Helicobacter Pylori ve Eradikasyon

Transkript

1 .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Gastrointestinal Sistem Hastal klar Sempozyumu Ocak 2001, stanbul, s Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu Helicobacter Pylori ve Eradikasyon Prof. Dr. Hülya Uzunismail Geçen yüzy l n bafl ndan beri zaman zaman mide mukozas nda spiral bakterilerin varl ve üreaz aktivitesi konusunda yay nlar yap lm flt r. Bunlar n baz lar otopsi verilerine dayanmaktad r. Baz lar nda da bakteriler kültüre edilememifltir. Bu nedenle bu bakterilerin saprofit olabilece i veya a z floras ndan kar flabilece i yorumlar ile de erlendirilmifl ve üzerinde durulmam flt r. 17 y l önce Avustralyal Marshall (gastroenterolog) ve Warren (patolog) taraf ndan gastritli olgular n antral biyopsilerinde gram (-) spiral bakteriler kültüre edilmifltir. Kullan lan besi yeri ve kültür tekni i nedeniyle bakteriye Campylobacter pylori ad verilmifl daha sonra bu bakterilerin Campylobacter grubundan farkl oldu u anlafl l nca ad Helicobacter pylori ye çevrilmifltir. 1 Yap lan çal flmalarla peptik ülser ve H.pylori iliflkisi anlafl lm fl ve ülser hastal n n tekrarlayan kronik hastal k fleklindeki seyri de iflmifltir. Bakterinin eradikasyonu ile hem ülser tekrar hem de komplikasyonlar nda belirgin azalma gözlenmifltir. Antrumda bafllayan yüzeyel gastritin zaman içersinde tüm mideye yay lmas n n (pangastrit) yan nda, inflamasyonun derinleflerek tam kat mukozal gastrite ve ard ndan da atrofi ve intestinal metaplazi ve displazi gibi daha ciddi histopatolojik de iflikliklere yol açabilece i anlafl lm fl ve H.pylori infeksiyonu 1994 de mide kanseri için 1. derecede risk faktörü olarak kabul edilmifltir. 2 Bakterinin eradikasyonu ile MALT lenfomalar n (low grade) iyileflmesi ise H.pylori ile mide MALT lenfoma iliflkisini kesinlefltirmifltir. H.pylori gastriti tedavi edilmedikçe sürüp gider. nfekte kiflilerin büyük bir grubu asemptomatiktir. Bir grubunda dispeptik yak nmalar bulunabilir ama bugün fonksiyonel dispepsi (nonülser dispepsi) ile H.pylori infeksiyonu iliflkisi hala tart flmal d r. Üst gastrointestinal sistemle ilgili pek çok patolojiden sorumlu tutulmas yan nda son y llarda demir eksikli i anemisi, migren, koroner kalp hastal gibi hastal klarla da iliflkisi oldu u konusunda çal flmalar yo unluk kazanmaktad r. 19

2 Hülya Uzunismail EP DEM YOLOJ H.pylori dünyan n en yayg n infeksiyonuna neden olmaktad r ve Dünya popülasyonunun %60 n n bu bakteri ile infekte oldu u hesaplanmaktad r. nfeksiyon s kl yafl, sosyoekonomik durum ve etnik farkl l klar gözetmeksizin geliflmifl ülkelerde %35, geliflmekte olan ülkelerde %75 dir. Geliflmifl ülkelerde prevalans çocuklukta düflüktür ve yaflla artar, 50 yafl civar nda %50 dir. Geliflmekte olan ülkelerde çocukluk, infeksiyonun en çok al nd devreyi oluflturur. Düflük sosyoekonomik durum, kötü su kaynaklar n n kullan m, kalabal k ailelerde yaflam prevalans yükseltir ve infeksiyonu alma yafl n düflürür. 3 Aradan geçen zamana karfl n, bugün hala bulaflman n ana flekli kesinlik kazanmam flt r. nfeksiyonun kayna insand r. Bulaflma yollar aras nda fekal oral yol ön planda gibi durmaktad r. Yap lan çal flmalarda infekte kiflilerin ancak bir bölümünde d flk dan bakteri izole edilebilmifltir. Bakterinin +4 C de 10 gün nehir suyunda kalabildi i gösterilmifltir. Ayr ca bakterinin bulaflmada önemli rol oynad san lan dirençli coccoid formlar mevcuttur. 4 Di er bir bulaflma yolu da oral oral yoldur. Dental plaklarda bulundu u konusunda çal flmalar farkl sonuçlar vermifltir. Güvenilir bir çal flmada 9 olgudan 1 inde tükrükten izole edilmifltir. yi steril edilmemifl endoskop ve ph problar ile olan iatrojenik bulaflma da söz konusudur. nfeksiyon s kl n n gastroenterologlarda, endoskopi hemflirelerinde ve hemflirelerde, difl hekimi veya yard mc lar na göre daha yüksek olmas bulaflman n gastrooral yol ile, kusulan müküs ile oldu unu akla getirmektedir. Sineklerin de bulaflmada etkili olabilece i üzerinde durulmaktad r. 4 PATOGENEZ H.pylori nin mide asidinden etkilenmeden geçebilmesi üreaz aktivitesi sonucudur. Bakteri üreyi hidrolize ederken amonyak ve karbondioksit oluflturur. Amonyak H2O ile birleflip amonyuma dönüflürken, H iyonlar n alarak çevresini alkalilefltirir ve bakteriyi mide asidinin zararl etkisinden korur. 5 Bu reaksiyonda OH iyonlar da oluflur. H.pylori nin spiral flekli ve flajelleri ise müküs tabakas n geçmesinde yard mc olurlar. Bakteri, oluflturdu u proteinlerden adezinler ile mide yüzey epiteline yap fl r, proteaz ile koruyucu müküsü parçalayarak, lipaz ile fosfolipidden zengin epitel yüzeyinde hasar yaparak H iyonlar n n geri diffüzyonunu ve zararl etkisini art r r. OH iyonlar n n da mide mukozas üzerinde toksik etkisi gösterilmifltir. H.pylori nin mukozaya yap flmas ile sald toksik proteinler aras nda mide epitel hücrelerinin büyümesini önleyen faktör de bulunmaktad r. Vac A proteininin mide epitel hücrelerinde vakuol yap c etkisi vard r. 6,7 Bakteri müküs ile epitel hücrelerinin aras nda kolonize olur, mide mukozas na invaze olmadan inflamasyon yapar. H.pylori platelet-activating factor salg lar, yüzey proteinleri ile mukozaya nötrofil ve monosit toplanmas n sa lar, monositleri aktive eder ve inflamasyonu bafllat r. 7 Bu kronik aktif gastrit- 20

3 Helicobacter Pylori ve Eradikasyon tir, mononükleer hücrelerin yan nda polimorf nüveli lökositler de bulunur. H.pylori infekte etti i tüm kiflilerde gastrit oluflturmaktad r. Ama burada aç klanmas gereken nas l oluyor da baz lar nda atrofi, intestinal metaplazi, displazi gibi premalin de ifliklere dönüflüyor. Veya büyük bir ço unlukta gastrit asemptomatik iken bir grubunda belirgin dispeptik yak nmalar oluyor veya duodenal veya gastrik ülser veya MALT lenfoma geliflebiliyor. Bugün bu sorular n tam olarak cevab n bulamam flt r; bakteri, konakç ve çevre faktörlerindeki farkl l klara ba lanmaktad r. Bakterinin virulan sufllar (caga ve vaca pozitif) ile ülser ve atrofik gastrit ve mide kanseri aras nda iliflki kurulmufltur. H.pylori genotipleri ile ilgili çal flmalar artt kça belki de ilerde infekte kiflilerin hangi hastal k riski ile karfl karfl ya olduklar anlafl labilecektir. 2,7 MALT lenfoma konakç ya ba l bir patoloji olarak gözükmektedir ve farkl lokal immünolojik cevaba ba l d r. Konakç ya ba l olarak, farkl mide asid sekresyonu veya kan gruplar ve immün cevapta rol oynayan HLA genotipleri üzerinde de durulmaktad r. 7 Çevresel faktörlerden düflük sosyoekonomik durum, infeksiyonun küçük yaflta al nmas, gastritin uzun süre devam etmesine neden olur ve atrofi intestinal metaplazi geliflmesini aç klar. Çevresel faktörler aras nda diyette antioksidanlar n (özellikle vit C) az al nmas ile atrofi ve intestinal metaplazi iliflkisi gösterilmifltir. 2 TANI YÖNTEMLER nvaziv ve invaziv olmayan testler olarak iki gruba ayr larak incelenir. nvaziv Testler Endoskopik inceleme s ras nda al nan biyopsilerle yap l r. Bunlar histoloji, kültür, h zl üreaz ve simir testleridir. Histoloji: Bu testler aras nda en de erli olan d r. Sadece bakterinin varl konusunda bilgi vermez, gastritin derecesini de bildirir. 9 Histopatolojik bugular ayn zamanda hastan n takibinde izleyece imiz yolu da belirler. Atrofi, intestinal metaplazi yayg n olmad kça endoskopik olarak tan namazlar. Bugüne kadar saptad m z MALT lenfomalarda hiperemi, ödem ve erozyon ve ülser endoskopik bulgular mevcuttu. E er sadece H.pylori varl n gösteren testler yap lm fl olsa idi bu hastalar tan mam z olanak d fl idi. Histolojik olarak yüzeyel gastrit veya tam kat mukozal gastrit saptanm fl olgularda bakterinin eradikasyonu tedavisinden sonra kontrole gerek olmayabilir. Ama atrofi, intestinal metaplazili olgular n H.pylori eradikasyonunun mutlaka yap lmas na ve hiç olmassa 1 y ll k aralarla takibine gerek vard r. Histolojik inceleme için biyopsi say s 2 antrum ve 1 korpus olmak en az 3 adet olmal d r. H.pylori hematoksilen eosin ile saptanabilirse de bakteriyi daha iyi gösteren özel boyamalar yap labilir (Warthin-Starry, modifiye Giemsa gibi). 21

4 Hülya Uzunismail Kültür: Biyopsilerin uygun tafl ma ortam na gerek vard r ve en k sa zamanda ekim yap lmal d r, beklenecekse +4 C de saklanmal d r. Kültür sadece bakterinin varl konusunda bilgi verir. O laboratuarda direnç testleri yap l - yorsa antibiyotik seçimi de yararl olmas avantaj d r. 9 H zl üreaz testleri: Ticari CLO veya Pyloritek kitleri ile veya kolayca her biyokimya labaratuar nda haz rlanabilen %10 üreli s v (indikatör olarak fenol k rm z s eklenmifl) yap labilir. Olgular n büyük bir ço unlu unda ilk saatte renk de iflimi oluflur (bakterinin üreaz aktivitesi ile ortam alkalilefltirmesi, indikatör fenol k rm z s n n portakal renginden eflatuna dönmesine neden olur). lk saatlerde renk de iflimi olmayabilir. 24 saat sonunda da de iflim olmam flsa negatif kabul edilir. 9 Simir: Biyopsinin ezilip lama yay lmas ve gram veya karbol füksin ile boyanarak yap lan simir testi de çabuk bilgi verir. 9 nvaziv Olmayan Testler Üre nefes testleri (C14 ve C13), seroloji, d flk da bakteri antijeni tayini dir Üre nefes testleri: Bakterinin üreaz aktivitesi ile oluflturdu u CO2 in solunum havas nda ölçülmesine dayan r. Bu amaçla karbonu (C) iflaretli üre solüsyonu içirilir. C 14 O2 nükleer t p laboratuarlar nda ölçülür. C 13 O2, özel ölçüm aleti gerektirir. Hastan n bazal ve C 13 üreli solüsyon içirildikten 30 dakika sonra özel tüplere solumas istenir. Sensitivitesi çok yüksek, uygulamas kolay bir testtir. Ülkemizde k sa bir süre içersinde yayg n olarak uygulanmas beklenmektedir. 9 Seroloji: Bakteriye karfl oluflmufl IgG antikorlar n n kanda ELISA ile saptanmas d r. Antikorlar tedavi sonras 4-6 ay yüksek kald için eradikasyonun baflar l olup olmad n anlama amac ile kullan lamaz. Toplanan tükrükte de antikor bak labilir ama kana göre daha az hassast r. 9 D flk da H.pylori antijeni: Immunassay olarak (HpSA) son 2 y ld r yap lmaktad r; çok merkezli bir çal flmada sensitivitesi %94.1, spesifitesi %91.8 olarak bildirilmektedir. Ülkemizde de uygulanmaktad r. 10 H.PYLORI VE PEPT K ÜLSER (PÜ) H.pylori gastriti duodenal ülserli (DÜ) olgular n % ünde, mide ülserli (MÜ) olgular n da %75-85 inde bulunmaktad r. MÜ lü olgular n %20 sinde ülser, H.pylori infeksiyonu olmadan sadece aspirin ve nonsteroidal antiinflamatuar ilaç (NSA ) kullan m sonucudur, bir bölümünde sadece H.pylori gastriti bulunur, bir bölümünde de H.pylori gastriti ve NSA kullan m birliktedir. H.pylori eradikasyonu ile PÜ iyileflme oranlar ve h z artar. 11 Ama H.pylori ve PÜ iliflkisini destekleyen en kuvvetli veri eradikasyondan sonra PÜ tekrar n n çok anlaml azalmas d r. 12 PÜ kronik tekrarlayan bir hastal kt r. Bugün elimizde bulunan asit sekres- 22

5 Helicobacter Pylori ve Eradikasyon yonunu inhibe eden ilaçlar, ülserin kapanmas n baflar ile sa lamaktad rlar. PÜ de H.pylori eradikasyonu, hastal n tekrarlamas n önlemek amac ile yap l r da yap lan The European Helicobacter Study Group (EHPSG) toplant s nda, tüm DÜ lü olgularda (yeni bafllayan, idame tedavisi alan veya semptomlar tekrarlayan) e er daha önce H.pylori eradikasyon tedavisi yap lmam flsa bakterinin araflt r lmas bile yap lmadan bu tedavinin uygulanmas kabul edilmifltir. 13 Ancak son zamanlarda H.pylori negatif DÜ konusunda yay nlar bafllam flt r. Bu nedenle DÜ de H.pylori tan testlerinin gereklili i gündeme gelebilir. Radyolojik olarak tan alan bir MÜ de mutlaka endoskopik inceleme yap lmas (tedavi öncesi ve sonras ) ve malin ülser olas l na karfl ülser kenar ndan mültipl biyopsiler al nmas gereklidir. Ayr ca H.pylori negatif MÜ olgular da bulundu u için H.pylori durumu da araflt r lmal ve antrum biyopsileri eklenmelidir. MÜ lü olgularda H.pylori pozitif bulunursa hasta NSA bile alsa bakterinin eradikasyonu yap lmal d r. PÜ nün en s k rastlanan komplikasyonu olan kanaman n tekrar da H.pylori eradikasyonu ile belirgin olarak azal r. 14 H.PYLORI VE M DE MALT LENFOMA Low grade mide MALT lenfoma da H.pylori infeksiyonu ile iliflkisi kesinleflen bir di er patolojidir. Normal mide mukozas lenfoid dokudan fakirdir. nfeksiyon sonucu lokal immunolojik cevap ile MALT (mucosa associated lymphoid tissue) geliflir. MALT lenfoman n MALT n malign transformas sonucu olufltu u, B hücre monoklonitesi gösterdi i bilinmektedir. H.pylori eradikasyonu ile MALT lenfomada sa lanan iyileflme oranlar %60-83 aras nda de iflmektedir hatta erken tan ile evre I deki olgularda bu oran %100 e ulaflmaktad r. 15,16 Bugün tedavinin etkinli inin uzun y llar sürüp sürmeyece i konusunda birfleyler söylemek için erkendir. Bu hastalarda kontrol endoskopik incelemelerle mütipl biyopsilerin al nmas gerekir. H.PYLORI VE FONKS YONEL D SPEPS (FD) FD veya nonülser dispepsi karn n üst bölümünde hissedilen a r ve fliflkinlik, ge irme, bulant, kusma, epigastrik yanma, erken doyma gibi semptomlar n hepsininin veya baz lar n n devaml veya aral kl olarak 3 aydan fazla sürmesine verilen add r. Toplumda çok yayg n oldu u için (%25-30) pratik hayatta da karfl m za ç kan önemli bir sorundur. Hastalar n bu tan y alabilmeleri için radyolojik veya endoskopik olarak PÜ veya mide kanseri gibi bir patolojilerinin olmamas veya parazitoz (giardia-lamblia), laktoz intolerans, alkol al m, pankreatobilyer hastal klar veya sistemik hastal klar (renal yetmezlik, koroner iskemi, diyabet) gibi dispeptik semptomlara neden olabilecek durumlar n bulunmamas gerekmektedir

6 Hülya Uzunismail H.pylori gastriti FD li olgular n %30-60 nda bulunmaktad r ve karfl laflt rmal çal flmalarda FD li olgularda asemptomatiklere göre H.pylori prevalans istatistiksel anlaml olan veya olmayan art fl göstermektedir. Bakterinin eradikasyonu ile semptomlarda düzelme olup olmad n araflt ran çal flmalarda ise birbirini tutmayan sonuçlar al nm flt r. Bu karmaflaya son vermek amac ile 1995 den itibaren çok merkezli hasta say lar çok, randomize ve karfl laflt rmal çal flmalar yap lm flt r ve 1998 ve 99 da yay nlanm flt r ama gene sonuçlar çeliflkilidir FD de H.pylori tan ve tedavisi konusu, EHPSG toplant s nda da farkl görüfller nedeni ile tart fl lm flt r. 13 Kat lanlar n bir grubu bu hastalarda semptomatik düzelme olmayacaksa H.pylori tan ve tedavisini gereksiz bulmufllard r. Bir grubu ise e er hastada alarm semptomlar (kilo kayb, tekrarlayan kusma, yutma güçlü ü, aflikar veya gizli kanama ve anemi) yoksa 45 yafl n alt nda ise H.pylori varl n n invaziv olmayan bir testle araflt r lmas n ve pozitifli inde de eradike edilmesini önermifllerdir. 45 yafl n üstündeki olgularda endoskopik inceleme (biyopsi) tüm kat lanlarca kabul edilmifltir (45 yafl USA da 50 dir). H.PYLORI VE M DE KANSER Bakterinin neden oldu u yüzeyel gastrit, y llar içerisinde atrofik gastrit ve gastrik atrofiye dönüflür. Bu iki gastritte de premalin de ifliklikler olarak kabul edilen yayg n intestinal metaplazi ve displazi görülebilir. Mide kanseri ile H.pylori iliflkisi 1989 y l ndan sonra gündeme gelmifltir. Bakterinin atrofi ve intestinal metaplazili mukozada ve kanserli dokuda kolonize olamamas nedeniyle bafllang çta yap lan histoloji a rl kl çal flmalarda bu iliflki saptanamam flt r. Mide kanseri ve H.pylori infeksiyonunun epidemiyolojik benzerli i, bu konuda serolojik çal flmalar n yo unlaflmas na neden olmufltur. Kanserli hastalarda, kontrol grubuna göre artm fl H.pylori insidensinin saptanmas konuyu destekleyen kan tlar n bafl nda gelmektedir. Baflka nedenlerle daha önce al n p saklanm fl serumlarda yap lan çal flmalar da ay n sonuçlar vermifltir. H.pylori antikoru pozitif olanlarda y llar sonra kanser geliflme olas l n n negatif olanlara göre belirgin artt gözlenmifltir. 3 Erken mide kanseri nedeni ile mukozektomi uygulayan Japon çal flmac lar, H.pylori eradikasyonu yapt klar hastalarda 1 y l içersinde kanser geliflmedi ini ama eradikasyon tedavisi uygulanmayan grupta kanser nüksünün artt n bildirmifllerdir. 2 Mide kanseri mültifaktöriyel bir hastal kt r ve bugün H.pylori infeksiyonu, mide kanseri için 1. derecede risk faktörü olarak kabul edilmektedir. ERAD KASYON Bugün hala %100 baflar l olabilen bir tedavi rejimi henüz oluflturulamam flt r. Bafllang çtan itibaren bir baflka büyük karmafla da tedavi konusunda sürüp gitmektedir. nvitro çal flmalarda bakterinin pek çok antibiyoti e hassas 24

7 Helicobacter Pylori ve Eradikasyon olmas na karfl n invivo sonuçlar farkl olmufltur. Bakterinin müküs tabakas - n n alt nda kolonize olmas antibiyoti in direkt etkisini azaltmaktad r. Bakteri mukozaya invaze olmad için de antibiyoti in kan yolu ile bakteriye ulaflmas güç olmaktad r. Gene mide asidinin antibiyotik etkisini azaltmas, bakterinin kolayca antibiyotiklere direnç oluflturmas tedavide baflar s zl klar n nedenleri aras nda say labilir. Tek antibiyotikle yap lan monoterapiler baflar s zd r ve bu yüzden çok çeflitli kombinasyonlar denenmifltir. Genelde baflar l olan kombinasyonlar 1 veya 2 antiyotikle birlikte Bi tuzlar veya proton pompa inhibitörlerinin verilmesi fleklinde olmufltur. Baz kombinasyonlarda al nacak ilaç miktar çok oldu u için hasta uyumu zor olmufl bu tedavinin baflar s n etkilemifltir. Metranidazol içeren nisbeten baflar - l kombinasyonlarda bu ilaca ait yan etkiler nedeni ile bir k s m hasta tedaviyi b rakmak zorunda kalm flt r; ayr ca metranidazole direnç de önemli bir sorundur. Bafllang çtan itibaren amoxicillin, son y llarda da clarithromycin tüm kombinasyonlara eklenen tedavinin baflar s n yükselten ilaçlar olarak kullan lmaktad r. Bugün yan etkisi az, baflar oran yüksek, 1 veya 2 hafta süre ile ve sabah akflam uygulanan proton pompa inhibitörü (omeprazol veya lansoprozol 2x1) + clarithromycin 2x500 mg ( uzun etkili olanlar kullan lmamal d r) + amoxicilline 2x1000 mg kombinasyonudur. Bu kombinasyonla (proton pompa inhibitörü olarak omeprazol kullan lm fl) hasta say s yüksek 3 çal flman n sonuçlar na göre eradikasyon oranlar 1 haftal k tedavide %79 18, % 85 19, iki haftal k tedavide ise %90 20 olarak bildirilmektedir. 1 ve 2 haftal k tedaviler karfl - laflt r ld nda, 2. ve 3. çal flma aras ndaki %5 lik fark, kullan m kolayl, maliyeti aç s ndan 1 haftal k tedaviyi gündeme getirse de, 1. ve 3. çal flma aras ndaki %11 lik fark 2 haftal k kullan m ön plana ç karmaktad r ve tercih edilmelidir. KAYNAKLAR 1. Marshall BJ, Warren JR. Unidentified curved bacilli in the stomach of patients with gastritis and peptic ulceration. Lancet 1984; i: Asaka M, Tekeda H, Sugiyama T, Kato M.What role does Helicobacter pylori play in gastric cancer? Gastroenterology 1997; 113:s Parsonnet J. Helicobacter pylori:the size of the problem. Gut 1998; 43: Cave DR. How is Helicobacter pylori transmitted? Gastroenterology 1997; 113:s Dunn BE, Campbell GP, Perez-Perez GI, Blaser MJ. Purification and characterisation of urease from Helicobacter pylori. J Biol Chem 1990; 265: Smoot DT, Resau JH, Naab T, Desbordes BC, Gilliam T. Adherence of Helicobacter pylori to cultured human gastric epithelial cells. Infect Immun 1993; 61: Smoot DT. How does Helicobacter pylori causes mucosal damage? Direct mechanisims. Gastroenterology 1997; 113:s Go MF.What are the host factors that place an individual at risk for Helicobacter pylori-associated disease? Gastroenterology 1997; 113:s Goodwin CS, Mendall MM, Northfield TC. Helicobacter pylori infection. Lancet 1997; 349: Vaira D, Malfertheiner P, Megraud F, Axon AT Deltenre M, Gasbarrini G, Garcia JMP, Tytgat NJ and HpSA European Study Group. Diagnosis of Helicobacter infection with a new non-invasive antigen-based assay. Lancet 1999; 354:

8 Hülya Uzunismail 11. Treiber G, Lambert JR. The the effect of Helicobacter pylori eradication on peptic ulcer healing. Am J Gastroenterol 1998; 93: Hopkins RJ, Girardi LS, Turney EA. Relationship between Helicobacter pylori eradication and reduced duodenal and gastric ulcer recurrence: a review. Gastroenterology 1996; 110: Lee J, O Morain C. Who should be treated for Helicobacter pylori infection? A review of concensus conference and guidelines. Gastroenterology 1997; 113:s Santander C, Gravalos RG, Gomez CA, Cantreo J, Pajares JM. Antimicrobial therapy for Helicobacter pylori infection versus long term maintenance antisecretion treatment in prevention of recurrent hemorrhage from peptic ulcer: prospective nonrandomised trial on 125 patients. Am J Gastroenterol 1996; 91: Stolte M. Helicobacter pylori and gastric MALT lymphoma. Lancet 1992; 339; Nobre-Leitao C, Crao M, Cabecadas J, Chaves P, Sqares J. Treatment of gastric MALT lymphoma by Helicobacter pylori eradication: a study controlled by endoscopic ultrasonography. Am J Gastroenterol 1998; 93: Mc Quaid K. Dyspepsia. In Gastrointestinal and liver disease. (Ed) Feldman M, Scharschmidt B, Sleisenger MH. WB Saunders Company, Philadelphia 1998; pp: Blum AL, Talley NJ, O Morain C, van Zanten SV, Labenz J, Stolte M, Louw JA. Stubberöd A. Lack of the effect of treating Helicobacter pylori infection in patients with nonulcer dyspepsia. N Engl J Med 1998; 339: Talley NJ, Janssens J, Lauritsen K, Racz I, Bolling E. Eradication of Helicobacter pylori in functional dyspepsia: randomised double blind placebo controlled trial with 12 month follow up. BMJ 1999; 318: Mc Coll K, Murray L, El-Omar E, Dickson A, El-Nujumi A, Wirz A, KelmanA, Christine P, Knill-Jones R, Hildicth T. Sympthomatic benefit from eradication eradication Helicobacter pylori infection in patients with nonulcer dyspepsia. N Engl J Med 1998; 339: