PERİODONTOLOJİDE LAZERLERİN KULLANIMI

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dalı PERİODONTOLOJİDE LAZERLERİN KULLANIMI BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi Kazım BAŞ Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Nurcan BUDUNELİ İZMİR-2012

2 ÖNSÖZ Periodontolojide Lazerlerin Kullanımı konulu tez çalışmamda bana yardımcı olan ve yol gösteren Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi öğretim üyesi Prof. Dr. Nurcan Buduneli ye teşekkür ederim. İZMİR-2012 Stj. Dt. Kazım BAŞ

3 İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ VE AMAÇ LAZERLERİN TANIMI VE MEKANİZMASI LAZERLERİN ÇEŞİTLERİ VE ÖZELLİKLERİ Lazer Işınının Karakteristik Özellikleri Lazer Çeşitleri CO 2 Lazer Nd: Yag Lazer Er: Yag Lazer Er: Ysgg Lazer Diode Lazer Argon Lazer Alexabdrite Lazer Excimer Lazer LAZERLERİN AĞIZİÇİ DOKULAR ÜZERİNE ETKİLERİ Lazer ve Ağıziçi Yumuşak Dokular Lazer ve Ağıziçi Sert Dokular LAZERLERİN BAKTERİ VE DİŞTAŞI ÜZERİNE ETKİLERİ PERİODONTOLOJİDE LAZER KULLANIM Başlangıç Periodontal Tedavide Lazer Kullanımı Periodontal Cerrahide Lazer Kullanımı.19

4 Yönlendirilmiş Doku Rejenerasyonu Deepitelizasyon Depigmentasyon Frenektomi Prekanseröz ve Malign Lezyonlar Mukogingival İşlemler İdame Tedavisi Kemik Cerrahisi LAZER DESTEKLİ İMPLANT TEDAVİSİ VE PERİİMLANTİTİSTE LAZER KULLANIMI LAZER KULLANIMININ OLUMLU ve OLUMSUZ YÖNLERİ Lazerlerin Olumlu Yönleri Lazerlerin Olumsuz Yönleri ÖZET KAYNAKÇA ÖZGEÇMİŞ...32

5 GİRİŞ VE AMAÇ Periodontal tedavinin amacı; dişi çevreleyen ve destekleyen alveol kemiği, periost, periodontal ligament, sement ve dişetinin yapısını, sağlığını korumak ve kaybedilen dokuların yeniden kazanılmasını sağlamaktır. Bunun için günümüzde pek çok yöntem uygulanmaktadır. Lazer de özellikle son dönemde dikkat çeken yöntemlerden biridir. Lazerlerin hızla gelişmesi ve lazerin biyolojik dokularla ilişkisinin daha iyi anlaşılmaya başlanması ile çeşitli lazer tipleri diş hekimliği alanlarında kullanılmaya başlanmıştır. Hem daha az zaman gerektirmesi hem de operasyon sonrası oluşan ağrıyı azaltması nedeniyle klinik kullanımda tercih edilmektedir. Bu derlemenin amacı diş hekimliği kliniğinde kullanılan lazerleri tanımak ve cerrahisiz periodontal tedavi ile periodontal cerrahi operasyonları sırasında kullanılan lazer tekniklerini incelemektir.

6

7 2. LAZERLERİN TANIMI VE MEKANİZMASI Radyasyonun uyarılmış emisyonu ile ışığın güçlendirilmesi anlamına gelen ve İngilizce Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation kelimelerinin baş harflerinden oluşan LASER (Lazer) kavramının temeli olan uyarılmış salınım, ilk olarak 1917 de Einstein tarafından ortaya atılmış (1), Lazer sözcüğünü ise ilk olarak Gould kullanmıştır (2). Normal şartlar altında evrende bulunmayan lazer ışını, teorik olarak atomik yapısına dışarıdan elektron eklenen bir atomun ortama yaydığı fotonlardan oluşan, tek dalga boyunda ve uniform hareket gösteren (koherent) foton parçacıklarından oluşan, saçılım göstermeyen (kolime) bir ışın demetidir. Evrende bulunan değişik ışık kaynaklarından oluşan fotonlar ise aynı ışın demeti içerisinde farklı dalga boylarında, birbirine paralel hareket etmeyen ve değişik yönlerde saçılan biçimlerdedir. Işımanın dalga teorisine göre, atomların çeşitli biçimlerde ortama yaydıkları enerji ve bu enerjinin elektrik ve manyetik alandan oluşan bileşenler eşliğindeki yayılımına elektromanyetik radyasyon adı verilir. Işın demetleri bu elektromanyetik saçılımın parçasıdır. Radyasyon adı verilen enerji salınımı, değişik dalga boylarında olup bunların tümü elektromanyetik spektrumu oluşturur. Elektromanyetik spektrumdaki dalga boylarının biyolojik dokular üzerinde farklı etkileri vardır. Örneğin çok kısa dalga boyunda ve çok yüksek frekanstaki gamma ve x ışınları biyolojik dokuların moleküler yapılarını iyonize ederek mutasyona yol açıp kanserojen etki gösterir. İyonize radyasyon dışında kalan morötesi (ultraviyole), gözle görünür ışık, kızılötesi (infrared), çeşitli dalga boylarındaki lazerler, mikrodalgalar ve radyo 2

8 dalgaları gibi non-iyonize radyasyon ise biyolojik dokular üzerinde uygulama süre ve şekillerine bağlı olarak olumlu ya da olumsuz farklı fiziksel etkilere yol açar. Örneğin, iyonize radyasyona benzer şekilde dalga boyu biraz daha büyük olsa da ultraviyole radyasyonun biyolojik dokulara etki süresi uzadıkça fiziksel zararları ortaya çıkar. İyonize radyasyon mutasyona neden olabilir ve kanserojen etki gösterebilir. Bununla birlikte, radyoterapi amacıyla kanser hücrelerine karşı da kullanılmaktadır. İyonize radyasyonun dışında kalan elektromanyetik radyasyon ise, biyolojik dokulara etki süresi ve biçimine göre yararlı-zararlı fizikokimyasal sonuçlara yol açar. Lazer radyasyonu da dokuyla etkileşimine bağlı olarak yararlı (biyoyönlendirici, biyouyarıcı) veya yok edici (ablatif) etkilere sahiptir. Lazer ışınının oluşması için gerekli düzenekte; bir optik rezonatör içine yerleştirilmiş pompalama kaynağı da denilen ışık kaynağı (flaş lambası gibi), bu ışığın etkidiği bir ortam (Karbondioksit gazı, Erbiyum kristali ya da mikroçip gibi), ortamın iki ucunda tam yansıtıcı ile yarı yansıtıcı aynalar ve lazer ışınının çıkış yaptığı bölmede mercekler bulunur. Işık kaynağının etkidiği ortamın gaz, katı, sıvı ya da yarı iletken oluşuna göre lazerler değişik isimler alır. Diğer bir deyişle lazer üretim ortamı lazer tipine adını veren özelliktir. Lazerin üretim ortamında organik solvent sıvı kullanılıyorsa Dye; asal gazlar (argon, kripton veya xenon) ile reaktif gazların (florin ya da klorin) karışımı kullanılıyorsa Eximer; gaz kullanılıyorsa onun ismi ile, örneğin karbondioksit gazı kullanılıyorsa karbondioksit lazeri (CO 2 ), argon gazı ile argon lazeri, helyum ve neon ile He-Ne lazeri; yarı iletken Aluminyum- Galyum-Arsenid (AlGaAs) levhalarından oluşan bir mikroçip kullanılıyorsa Diyod lazeri; katı ortam (solid-state) kristal kullanılan sistemlerde kristalin 3

9 optik özelliklerini arttırmak için düşük konsantrasyonlarda kristale katılan madde ismi (Neodimiyum, Holmiyum, Erbiyum, Erbiyum-Krom) ve kristal ismi olan İtriyum-Aluminyum-Garnet (YAG) ya da İtriyum-Skandiyum-Galyum- Garnet (YSGG) birlikte kullanılarak Nd:YAG, Ho:YAG, Er:YAG ve Er,Cr:YSGG gibi çeşitli isimler alır. Her lazer tipinin üretim ortamının optik özelliklerinden kaynaklanan özel bir dalga boyu vardır ve bu dalga boyları elektromanyetik radyasyon dalgalarında olduğu gibi optik kanunlar çerçevesinde biyolojik dokularda emilim, yansıma, içinden geçme ve dokuda saçılım gibi farklı etkiler yapar. Lazer ışınının hedef üzerindeki yansımasına spot denir. Spot boyutu büyüdükçe bölgedeki foton yoğunluğu artacağı için etki derinliği de artar. 3. LAZERLERİN ÇEŞİTLERİ VE ÖZELLİKLERİ 3.1. Lazer Işınının Karakteristik Özellikleri 1. Koliminasyon (Paralellik) : Lazer kavitesinden yayılan ışının boyut ve tipini tanımlar. Yayılan bütün dalgalar yaklaşık olarak paraleldir ve ışınların sapma olasılığı çok düşüktür. Bu özelliği, ulaşılan sisteme iyi bir geçiş için önemlidir. Bir dental x-ışını cihazı radyasyonu bu şekilde üretir. 2. Yapışma: Alette üretilen tüm ışın dalgalarının aynı olduğunu tanımlar. Tüm tepe ve tavan noktaları eşittir. 3. Etkinlik: Hekim için lazerlerin en önemli özelliğidir (3). Lazer enerjisinin esas etkisi fototermaldir. Dokular üzerindeki fototermal etki, ısı derecesine ve hücreler arası, hücre içi sıvının etkileşimine bağlıdır. Proteinlerin yapısı 60 C de bozulmaya başlar, doku beyazlaşır, C de yumuşak doku 4

10 kenarları kaynaşabilir, 100 C de ise buharlaşma olur. Katı ve sıvı bileşenler buharlaşır. Yumuşak doku fazla miktarda su içerdiğinden bu sıcaklıkta sert doku apatit kristalleri ve diğer mineraller ayrışmaz. Doku, suyunu 200 C de kaybeder, hava varlığında yanar. Karbon atomu tüm dalga boylarını emebilir. Lazer uygulanmaya devam edilirse yüzey karbonize olur (4). 3.2.Lazer Çeşitleri 1- Lazer aktif maddesine göre sınıflandırma - Katı madde içeren lazerler - Gaz içeren lazerler - Uyarılmış asal gaz halojenleri içeren lazerler - Boya tanecikleri içeren lazerler - Yarı iletken çubuklar içeren lazerler 2- Lazer ışını hareketlerine göre sınıflandırma - Devamlı ışın veren lazerler - Nabızsal ışın veren lazerler - Dalgalı akım şeklinde ışın veren lazerler 3- Dalga boylarına göre sınıflandırma - Morötesi - Kızılötesi - Görünen ışık 4- Klinik kullanım alanına göre -Tip 1 lazerler; Argon lazerler (rezin polimerizasyonu, diş beyazlatma) 5

11 -Tip 2 lazerler; Argon lazerler (rezin polimerizasyonu, diş beyazlatma, yumuşak doku lazeri) -Tip 3 lazerler; Nd:YAG, CO 2, Diode (yumuşak doku lazeri) -Tip 4 lazerler; Er:YAG (sert doku lazeri) -Tip 5 lazerler; ErCr;YSGG (sert doku, yumuşak doku, diş beyazlatma) CO 2 Lazer Dalga boyu nm dir. Dalga tipi olarak nabızsal veya devamlı dalgalı sistemlerin her ikisi de kullanılır (4). Su tarafından emilir. Yumuşak doku cerrahisinde kullanılır. Geleneksel cerrahiye göre avantajı güçlü hemostatik ve bakterisit etkidir, ayrıca skar dokusu oluşumunu azaltır. Yumuşak doku cerrahisinde 1970 yılından bu yana kullanılmaktadır (5). FDA (US Food and Drug Administration) 1976 yılında yumuşak doku cerrahisinde kullanımını onaylamıştır. CO 2 lazer, sert dokunun mineral bileşenleri, özellikle fosfat iyonları tarafından emilir (4,6). İnorganik bileşenlerde ısı toplanmasına yol açar ve organik bileşenlerde karbonizasyon oluşturur. CO 2 lazer doku yüzeyinde çok az saçılma veya penetrasyonla emilir (5). Ablasyon (ayırma, bir kesimin çıkarılması) ısı ile olur. Karbonizasyon ışık yaymayan yüzeylerde oluşur. CO 2 lazerin pıhtılaşmaya neden olduğu tabaka mikron kalınlığındadır. Doku penetrasyonu güce bağımlı olarak 0,5 mm derinliktedir (7). CO 2 lazerin dokulardaki emilim oranı; minede %96, dentinde %95, çürükte %95, yumuşak doku/kanda %98, yansıma oranı; mine, dentin ve çürükte %2, yumuşak doku/kanda %1, transmisyon oranı ise; minede %2, dentin ve çürükte %3 yumuşak doku/kanda %1 dir. 6

12 Nd:YAG Lazer Neodymium-doped:Yttrium, Aluminium and Garnet (Nd:YAG) lazerin dalga boyu 1064 nm dir. CO 2 ve Er:YAG lazere göre su moleküllerince daha az emilir. Enerji biyolojik dokulara saçılır ve penetre olur. Fototermal etkisi yumuşak doku cerrahisinde kullanışlı olmasını sağlar. Kalın bir pıhtı tabakası ve güçlü hemostaz oluşturur. Nd:YAG lazer potansiyel hemorajik yumuşak doku ablasyonunda etkilidir (5). FDA, Nd:YAG lazerlerin yumuşak doku cerrahisinde kullanımını 1990 yılında onaylamıştır. Yumuşak doku cerrahisi sırasında bistüriye oranla daha az kanama oluşur (8). FDA, Nd:YAG lazerlerin subgingival diştaşı temizliğinde kullanılabileceğini belirtmiştir. Nd:YAG lazer sert doku cerrahisi için çok uygun değildir, ancak FDA 1998 yılında, Nd:YAG lazerlerin mine çürüklerinde kullanılabileceğine karar vermiştir (4,9). Nd:YAG lazerlerin dokulardaki emilim oranı; minede %5, dentinde %30, çürükte %35, yumuşak doku/kanda %68, transmisyon oranı ise; minede %85, dentinde %50, çürükte %2, yumuşak doku/kanda %20 dir Er:YAG Lazer Erbium-doped: Yttrium, Aluminium and Garnet (Er:YAG) lazerin dalga boyu 2940 nm dir. İlk olarak 1974 yılında Zhakirov tarafından bulunmuştur. Suda en iyi emilen lazerdir. Suda emilme katsayısı CO 2 lazerden kat, Nd:YAG lazerden kat daha fazladır (4). FDA, 1997 yılında sert doku tedavilerinde, 1999 yılında subgingival diştaşı temizliğinde ve yumuşak doku cerrahisinde, 2004 yılında kemik cerrahisinde kullanımını onaylamıştır (5). Sert doku operasyonlarında kullanılırken bir miktar ısı oluşabilir, bunu önlemek için çalışma sırasında su ile soğutma yapılmalıdır. Erbium-doped: Yttrium, Aluminium and Garnet (Er:YAG) lazerin kullanımı sırasında su ile 7

13 soğutma, sement ve dentin yüzeyinde 5-15 mikron derinliğe kadar etki etmelidir (4,10). Er:YAG lazerlerde doku ablasyon mekanizması şöyledir: Er:YAG lazer enerjisi su molekülleri ve içerisinde su molekülleri bulunan organik bileşenler tarafından emilir, ısı etkisinden dolayı bu bileşenlerde buharlaşmaya neden olur. Buna fototermal buharlaşma denir (11), ancak sert dokuda, su buharı yapımı doku içi basıncı arttırır ve patlayıcı genişleme olur (5). Bu dinamik etkiler mekanik doku çöküşüne yol açar ve termomekanik ya da fotomekanik ablasyon ile sonuçlanır. Buna su aracılığı ile patlayıcı ablasyon da denir (11). Er:YAG lazerin ablasyon etkisi periodontal tedavi alanında fazla dikkat gerektirir. Er:YAG lazerin dokulardaki emilim oranı; minede %95, dentinde %96, çürükte %98, yumuşak doku/kanda %95; yansıma oranı; minede %4, dentinde %3, çürükte %1, yumuşak doku/kanda %3, transmisyon oranı ise; minede %1, dentinde ve çürükte %2, yumuşak doku/kanda %3 tür Er:YSGG Lazer Erbium- chromium:yttrium, Scandium, Gallium and Garner (Er:YSGG) lazerin dalga boyu 2.79 mikrondur. Suda emilimi güçlüdür ancak Er:YAG lazerin %55 i kadardır ve sadece sert dokularda kullanılır (12) Diode Lazer Dalga boyu nm arasındadır. Sert, yarı iletken lazerlerdir. Elektrik enerjisini ışık enerjisine dönüştürmek için Galyum, Arsenid, Alüminyum, Indiyum gibi elementlerin bileşimi kullanılır. Esnek fiberoptik sistem ile dokuya temas ettirilir (4,13). Hemoglobin ve diğer pigmentler tarafından yüksek oranda emilir. Yumuşak doku cerrahisinde kullanımı tercih edilir (5). 8

14 Gingivektomi, pıhtılaşma sağlamak, yumuşak doku küretajı ve subgingival diştaşı temizliği amacıyla kullanılır. FDA 1995 yılında yumuşak doku cerrahisinde, 1998 yılında subgingival diştaşı temizliğinde kullanılmasını onaylamıştır. Operasyon bölgesinde kalın bir pıhtı tabakası oluşur. Kullanımı elektrokoterizasyona benzer. Diode lazerin doku penetrasyonu Nd:YAG lazerden daha azken, ısı oluşum oranı daha yüksektir (5). Sığırlarda yapılan bir araştırmada, ağız yumuşak doku kesilerinde pıhtı tabakası 1 mm olarak gözlenmiştir (14). Fiyatı diğer lazerlere göre daha düşüktür, kullanım avantajları da daha azdır (4). Diode lazerin dokulardaki emilim oranı; minede %5, dentinde %30, çürükte %35, yumuşak doku/kanda %60, yansıma oranı; minede %15, dentinde %20, çürükte %3, yumuşak doku/kanda %20, transmisyon oranı ise minede %85, dentinde %50, çürükte %2, yumuşak doku/kanda %20 dir Argon Lazer İki dalga boyu vardır: 488 nm (mavi) ve 514 nm (mavi-yeşil). Melanin ve hemoglobin içeren pigmente dokular ve pigmente bakteriler tarafından iyi emilir. Periodontal tedavide kullanımı yaygın değildir. Argon lazerin 488 nm dalga boyunda olan çeşitleri yaygın olarak kompozit rezin dolgularda, diş beyazlatma ve çürüğe karşı koruma çalışmalarında kullanılmaktadır. FDA 1991 yılında ağız içi yumuşak doku ve kompozit dolgu uygulamalarında, 1995 yılında diş beyazlatmada kullanımını kabul etmiştir (5) Alexandrite Lazer Dalga boyu 337 nm dir. Sert (solid) lazerdir. Kromiyum-doed:Berilyum- Alüminyum-Oksit Krisoberil (Cr +3 ; BeAl 2 O 4 ) Alexandrite olarak isimlendirilir. 9

15 İlk olarak 1995 yılında Rechman ve Henning, çift frekanslı Alexandrite lazerin diştaşını uzaklaştırabildiğini bildirmiştir. Bu lazer morötesi spektrumda yer alır, mine veya sement yüzeyinde herhangi bir yıkıma sebep olmaz (5) Excimer Lazer Kimyasal içeriğine göre iki alt grubu vardır. Argon Florid (ArF) in dalga boyu 193 nm, Xenon Klorür (XeCl) ün dalga boyu 308 nm dir. Morötesi spektrumda yer alır. Dokularda hasar oluşturmadan etkili bir şekilde diştaşı temizliği yapabilir. Doku kesisi, fotoablasyonla ısı oluşmadan gerçekleşir (9). Ancak bu lazerin fiyatı ve boyutları klinik kullanımı engeller. Bu morötesi ışınların yumuşak dokularda hasara neden olması mümkündür (5). Günümüzde pek çok farklı alanda lazerlerin kullanıldığını görmekteyiz. Tıpta kullanılan lazerler bütün lazer çeşitlerinin yalnızca %4 ünü oluşturur. 10

16 TABLO 1. Lazer tipi ve dalga boyları Lazer Tipi Dalga Boyu Renk Excimer Lazer ArgonFluoride (ArF) 193Nm Morötesi XenonChloride (XeCl) 308Nm Morötesi Gaz Lazerler Argon 488Nm Mavi 514Nm 10600Nm Mavi-Yeşil Kızıl Ötesi Diode Lazer InGaAsP 655Nm Kırmızı GaAlAs Nm Kırmızı- KızılÖtesi GaAs 980Nm Kızıl Ötesi InGaAs 840Nm Kızıl Ötesi Sert Lazerler Alexandrite 337Nm Morötesi Nd:YAG 1064Nm Kızıl Ötesi Er,Cr:YSGG 2780Nm Kızıl Ötesi Er:YAG 2940Nm Kızıl Ötesi 4. LAZERLERİN AĞIZİÇİ YUMUŞAK ve SERT DOKULAR ÜZERİNE ETKİLERİ Lazerin hedef dokudaki etkisini belirleyen faktörler; - Işının dalga boyu - Enerji yoğunluğu - Etki süresi - Işının uygulama tarzı (nabızsal ya da sürekli olması) - Objenin uzaklığı - Dokunun karakteristik emilimi - Işınlanacak bölgenin boyutları - Hedefin pigmentasyonu - Dokunun yoğunluğu - Dokunun su içeriği 11

17 - Dokunun mineral içeriği - Dokunun kalınlığı 4.1. Lazer ve Ağıziçi Yumuşak Dokular Dokunun farklı elemanları tarafından lazer ışınının emilimi, ışının dalga boyuna bağlı olarak değişkenlik gösterir. Yumuşak dokunun esas bileşenlerinden olan su, 2 mikron veya daha fazla dalga boyuna sahip olan lazer ışınını kuvvetle emer. Böylece yumuşak dokuda ışının penetrasyonu azalır (4,5). Er:YAG ve CO 2 lazerlerin, yumuşak dokudaki penetrasyonları çok azdır. Bütün enerji 0.5 mm lik doku yüzeyince emilir. Bu yüksek emilim, düşük penetrasyon özelliği, bu tip lazerlerin yumuşak doku hasarı yaratmaksızın dokuyu kesmek için kullanılabilmesini sağlar (13). Diğer lazerler örneğin Nd:YAG lazer, 1.06 mm lik dalga boyu ile su tarafından daha az emilir, bu da CO 2 lazere göre daha derin dokulara penetre olabileceğini göstermektedir (15). Bunun yanında bu tip lazerlerin melanin ve hemoglobin gibi pigmente maddeler tarafından emilim özelliği kuvvetlidir. Bu da CO 2 lazere nazaran küçük kan damarlarında pıhtılaşmayı daha etkili sağlayabileceğini göstermektedir (4,6). Rutin kesi işlemlerinde CO 2 lazer kullanılsa da, kanama kontrolü sağlamak amacı ile Nd:YAG lazerler daha fazla tercih edilir (13). Yumuşak dokuyu kesmek için kullanılan lazerlerin bistüri ve elektrocerrahiye göre birçok avantajı vardır: 1. Dokuya temas etmeden uygulanan bir teknik olduğu için, kesi sırasında dokuda eğilip bükülme, biçim bozulması gibi durumlar çok azdır. 12

18 2. Kesi lazer sayesinde steril şartlarda gerçekleşir. 3. Lazerler, bistüri gibi zamanla keskinliğini kaybetmez. 4. Operasyon sonrası oluşan skar dokusu daha azdır (6). Bununla birlikte, lazer cerrahisi iyileşmenin çok hızlı olduğu veya cerrahi sonrası ağrının tamamen engellendiği bir teknik değildir. Yara bölgesinde oluşan skar dokusu diğer tekniklere göre daha azdır. Günümüzde cerrahlar 20 watt ve üzerinde enerjiye sahip lazerleri, özellikle kan kaybı ve skar dokusu oluşumunun çok olması beklenen olgularda kullanmaktadır. Yumuşak doku cerrahisi için watt lık enerji idealdir. Bu miktarın altına düşülmesi, kesi özelliğini ve bu tekniğin yararını azaltır (12). Lazer kullanımının sert dokulara zarar verme riski endişe yaratabilir, Er:YAG lazer bu açıdan daha güvenlidir (16) Lazer ve Ağıziçi Sert Dokular Lazerlerin dental sert dokular üzerine etkisi ilk olarak 1960 lı yıllarda araştırılmıştır. Birçok araştırmacı çeşitli avantajlarını göz önünde bulundurarak, lazerlerin dental frezler yerine kullanılması düşüncesini desteklemiştir (5). Bu avantajların başında; sert dokuya temas etmeden kullanıldıkları için, geleneksel freze göre daha az titreşim yapması gelir. Özellikle, Erbium lazerler gibi sert doku lazerlerinin kullanılması dental işlemler sırasında oluşan titreşimi azaltır hatta ortadan kaldırır. Mikrofraktür oluşumu engellenir ve hastanın yüksek devirli aletleri kullanırken oluşacak baskı ve sesten duyacağı rahatsızlığın da önüne geçilir. Kesme işlemi sırasında dokuların sterilize edilmesi de önemlidir. Lazerlerin diğer bir avantajı da, dentin dokusu içindeki boşlukları (mikrotübül) kapatmasıdır. Bu 13

19 özellik sayesinde, mikroorganizmalar için bir geçiş yolu oluşturabilecek dentin tübüllerinin kapatılmasıyla, olası postoperatif hassasiyetin ve enfeksiyonun da önüne geçilmiş olur (17,18). Sert diş dokuları üzerinde lazerin istenmeyen yan etkileri, işlem sırasında oluşan yüksek ısıdır. Isı etkisi sonucu tedavi uygulanan bölgeye komşu pulpa, periodontal ligament ve kemikte kalıcı hasar meydana gelebilir. Özellikle, mine dokusunda ısı nedeniyle çatlak oluşması oldukça sık görülür. Mikroskobik ve makroskobik çatlaklar mine ile sınırlı kalabildiği gibi dentin içine de uzanabilir (5). Dentin dokusunda ise, lazer tedavisi sonrasında şiddetli karbonizasyon bulguları görülür. Yüksek ısıya bağlı bu istenmeyen etkiler, lazerin kısa süreli, yüksek enerjili uygulanması ile önlenebilir (19). Sert doku lazer uygulamaları sırasında, etkili bir kullanım sağlamak için, ışının dalga boyu, doku tarafından emilebilecek şekilde ayarlanmalıdır. Bu durum, hidroksilapatit kristallerinin maksimum ışın emeceği dalga boyunda gerçekleşir (20). 5. LAZERLERİN BAKTERİ ve DİŞTAŞI ÜZERİNE ETKİLERİ Kronik periodontitiste dental lazer ile subgingival uygulamanın, lazer ile uyarılmış yeni ataşman oluşumu ve patojen subgingival bakteri sayısında azalma gibi yararlı etkileri gösterilmiştir. Mikrobiyal tabakanın kalınlığı, yoğunluk, hücrelerarası matriks kalınlığı, mikrobiyal birikimin renk ve su içeriği lazerin etkilerini değiştirir. Lazerlerin bakterisit etkisini araştıran pek çok çalışma doz-yanıt ilişkisine işaret etmektedir. Bunlara göre güç ya da enerji yoğunluğu artarsa, bakteri yıkımı da artar (34). 14

20 Lazerlerin antibakteriyel etkilerinden biri de, yara bölgesi sterilizasyonudur. Diode, Nd:YAG, CO 2 lazerler yara yüzeyinde sıcaklık artışı ile bunu gerçekleştirir. Son yıllarda, Er:YAG lazerlerin subgingival flora üzerine antibakteriyel etkisi üzerine çalışmalar yapılmış ve bu lazerlerin bakterisit etkilerinden, endotoksinleri yok ettiğinden ve smear tabakasını uzaklaştırdığından bahsedilmiştir. Yapılan çalışmalar, bu lazerin düşük enerji seviyesinde Porphyromonas gingivalis (Pg) ve Aggregatibacter actinomycetemcomitans (Aa) gibi bakteriler üzerine bakterisit etkisini göstermiştir (5). Mekanik olarak diştaşı temizliğinde furkasyon bölgeleri ve konkavitelere ulaşamama, ultrasonik aletlerin hastayı rahatsız eden ses ve titreşim oluşturması ve kullanımın zor olması gibi olumsuz yönleri vardır. Lazerle tedaviden beklenen, bu olumsuzlukları ortadan kaldırmaktır. Ancak, yapılan çalışmalar lazer uygulamasının, diştaşı temizliğinde mekanik yöntemler kadar etkili olamadığını göstermiştir (5). 6. PERİODONTOLOJİDE LAZER KULLANIMI Periodontal tedavi; cerrahi olmayan, cerrahi ve antimikrobiyal yaklaşımları içerir. Lazerlerin diş yüzeyi temizliği, kök yüzeyi düzleştirmesi, yumuşak doku küretajı ve yeni ataşman oluşumu gibi uygulamalar üzerine etkilerini incelemek için karşılaştırmalı klinik çalışmalar gereklidir. Lazer tedavisi mekanik periodontal tedaviye göre daha az zamanda tamamlanır. Tedavi sonrası 6 aylık dönemde lazer tedavisi, sondalamada kanama, cep derinliği ve klinik ataşman seviyesi bakımından iyi sonuçlar göstermiştir. Özellikle derin periodontal ceplerde daha etkili sonuçlar elde edilmiştir (4,6,21). Ancak, 15

21 kronik periodontitis tedavisinde lazer kullanımı için uzun dönemli klinik çalışmalara gereksinim vardır. 6.1 Başlangıç Periodontal Tedavide Lazer Kullanımı Periodontal hastalıkların tedavisinde antimikrobiyal etkinlik amaçlanır. Bakteri plağı, diştaşı ve cep eliminasyonu, periodontal rejenerasyon ve motivasyon amaçlı periodontal uygulamalarda kullanılan antiseptikler, antibiyotikler, el aletleri, sonik ve ultrasonik cihaz kullanımlarına ek olarak tedavinin çeşitli aşamalarında kullanılan lazerler tedavinin başarısına katkı sağlayabilir. Başlangıç periodontal tedavisi, hasta motivasyonu, ağız bakımı eğitimi, diş yüzeyi temizliği ve kök yüzeyi düzleştirilmesi işlemlerini içerir. Amaç, dişetindeki enflamasyonu ortadan kaldırmak ve biyolojik olarak kabul edilebilir, endotoksinden arındırılmış kök yüzeyi elde etmektir. Ancak, klasik mekanik işlemler ve kullanılan aletlerin bazı zorlukları vardır. Bu zorluklardan bazıları (16): - Teknik beceri gerektirir ve uygulama zaman alır. - Furkasyon, konkavite ve molarların distal bölgelerine ulaşmak güçtür. - Ultrasonik ve sonik aletler, oluşturdukları ses ve titreşim ile hastayı rahatsız edebilir. - Geleneksel mekanik tedavide kontrolsüz güç kullanımı ile kök yüzeyinde derin yarıklar ve smear tabakası oluşabilir. Bu nedenlerden dolayı, mekanik tedaviden sonra tetrasiklin, sitrik asit, EDTA gibi kimyasal ajanlar kullanılır. Bu uygulamaların amacı bakterisit etkinin 16

22 sağlanabilmesidir. CO 2 ve Nd:YAG lazerlerin çok iyi ablasyon, bakterisit ve hemostatik etkileri vardır. Periodontolojide lazer destekli tedavinin başarılı sonuçlarını ortaya koyam çalışmalar vardır (27,28). Lazer, mükemmel doku ablasyonu, güçlü bakterisit ve detoksifikasyon etkileri ile cerrahi olmayan periodontal tedavi için kullanılabilecek iyi bir teknik olabilir (5). Lazer ile periodontal ceplerdeki yumuşak doku duvarının epitel kısmı uzaklaştırılır. Bu işlemden sonra dokuların iyileşmesi daha iyi olur. İyileşmeyen ceplerin tedavisinde, tek başına mekanik tedaviye göre mekanik ve lazer tedavisi ile daha iyi sonuçlar da bildirilmiştir (22). Lazerlerin başka bir yararı da geleneksel mekanik tedavi ile ulaşılması güç yerlere ulaşmak olabilir. Ayrıca, mekanik işlemlerden sonra ortaya çıkan smear tabakasının, lazer tedavileri sonrasında oluşmadığı gözlenmiştir (5). Son yıllarda geliştirilen Er:YAG lazerler hem yumuşak hem sert dokuda kullanılabilir. Bu lazerlerin bakterisit etkisi çeşitli in vitro çalışmalar ile saptanmıştır. Deneysel çalışmalarda, lazerlerin kök yüzeyinde başarı ile kullanılabileceği gösterilmiştir (23, 24). 17

23 Resim 1: Er: YAG lazer ile dişş yüzeyi temizliği öncesi ve sonrası (5). Araştırmacılar, 1990 larda kök yüzeyi düzleştirilmesi amacıyla Nd:YAG lazer kullanımını araştırmışlardır. Nd:YAG lazerler, esnek fiberoptik dağıtım sistemi nedeniyle günümüzde de tercih edilen, rahat kullanımı olan bir sistemdir. Nd:YAG lazerler ile yeni ataşman kazancı, histolojik olarak gösterilmiştir (25). Ayrıca, mine matriks proteinleri ve düşük seviye lazer tedavisinin birlikte kullanımını n olumlu sonuçları bildirilmiştir (26). CO 2 lazerlerin devamlı dalga boylu çeşitleri, sement ve dentinde karbonizasyon, erime ve yanık oluşturabilir. Literatürde, geleneksel periodontal tedavininn lazerle ile desteklenmesinin olumlu sonuçları olmakla birlikte, randomize, klinik araştırmaların yetersizliği sebebi ile geleneksel tedaviye üstün olup olmadığı konusu henüz kesinlik kazanmamıştır (29,30). Deneysel çalışmalarda lazerlerin bakterisit etkisi gösterilmiş ve az sayıda klinik araştırmadaa olumlu 18

24 sonuçlar bildirilmiştir. Bununla birlikte, literatür değerlendirmelerinde, Erbiyum lazerlerin cerrahi olmayan periodontal tedavideki olumlu sonuçları dışında, randomize, klinik çalışmaların yetersizliği ve dolayısı ile lazer uygulamalarının tek başına veya kombine kullanımının tedavi açısından bir üstünlük sağlamadığı görüşü hakimdir (27,28,31,32). Lazer cihazlarının yüksek maliyeti de lazer destekli periodontal tedavinin rutin kullanıma girmesini engellemektedir. 6.2 Periodontal Cerrahide Lazer Kullanımı Yönlendirilmiş Doku Rejenerasyonu Kök yüzeyinde yeni ataşman oluşabilmesi için, yüzeyde bulunan nekrotik dokular ve smear tabakasının uzaklaştırılması gerekir. Er:YAG lazer kök yüzeyinden lipopolisakkaritleri, smear tabakasını, nekrotik sement ve diştaşlarını temizleyerek rejenerasyon için uygun ortamın oluşmasına yardımcı olur (33). CO 2 lazerler düşük güçte, nabızsal dalga ile kullanıldığında smear tabakasını uzaklaştırır. Nd:YAG lazer de diş dokularına zarar vermeden smear tabakasını uzaklaştırarak yeni ataşman oluşmasına yardımcı olur Flep Operasyonları Mevcut lazerler ile periodontoloji için ideal flep insizyonu yapılamaz. Erbium lazerler, flep operasyonları sırasında granülasyon dokusu temizliği ve kök yüzeyi hazırlığı işlemlerinde kullanılır (11). Lazerler pıhtılaşma sağlamak için de kullanılır. 19

25 Deepitelizasyon Cerrahi periodontal tedavide epitel hücrelerinin hızlı göçünü engellemek için bugüne kadar pek çok yöntem kullanılmıştır. CO 2 lazerlerin bu amaçla kullanımı söz konusu olabilir (5) Depigmentasyon Melanin, melanositler tarafından sentezlenen ve epitelin bazal tabakasında biriken pigment maddesidir. Ultraviyole ışının zararlı etkilerinden korunmak için gereklidir. Melanine bağlı dişeti renklenmelerinde mekanik aşındırma, gingivektomi gibi işlemler uygulanabilir. Günümüzde, Nd:YAG, diode, CO 2 ve erbium lazerler buharlaştırma ile yüzeyden doku kaldırarak şekillendirme yapabilmektedir (5). Erbium lazerler distile su ile birlikte kullanıldığında bistüriye benzer etki gösterir. Lazerle depigmente edilen dokularda bir miktar geriye dönüş olabilir. Nüksün önüne geçebilmek için serbest dişeti kenarı ve papildeki melanin pigmentasyonu tamamen kaldırılmalıdır. Nd:YAG lazerler kemiğe, CO 2 lazerler ise mine ve kök yüzeyine zarar verebilir. Lazerle yapılan bu işlemler sırasında dikkatli ve yavaş çalışmak gerekir. CO 2 lazer ve Er:YAG lazerlerin çalışma hızları birbirinden farklıdır. Er:YAG lazer yavaş olduğu için hassas çalışmaya izin verirken, CO 2 lazer hızlı olması nedeniyle hekimin tecrübeli olması başarılı sonuçlar için büyük önem taşır (6,22) Frenektomi Nd:YAG, Diode, CO 2, Erbium lazerlerin uygulama süresi kısa, kolay ve kanamasızdır (8). Bu nedenle, frenektomi sonrasında hasta konforu daha iyidir. 20

26 Prekanseröz ve Malign Lezyonlar Nd:YAG, CO 2 gibi termik etkili lazerler total eksizyon yapar ve kanserli hücrelerin kan yolu ile metastaz yapmasını engeller (6,8). Erbium lazerler, koagülasyon etkisi çok zayıf olduğu için kullanılmazlar Mukogingival İşlemler Serbest dişeti greftlerinde verici bölgenin koagülasyonu için termik etkili lazerler kullanılabilirken, greft alımında ve alıcı bölgenin hazırlanmasında lazer uygulaması uygun değildir İdame Tedavisi Erbium ve diode lazerler, tüm temel mekanik işlemlere antimikrobiyal destek olarak subgingival alana uygulanabilir (4,6) Kemik Cerrahisi Sert doku lazerleri kret ogmentasyonu amacıyla kullanılabilir (4,6). Er:YAG ve Er,Cr:YSGG lazerler kemikte en çok kullanılan lazerlerdir. Osteotomi ve/veya osteoktomi için en çok tercih edilen lazer Er,Cr: YSGG dir (34). 7. LAZER DESTEKLİ İMPLANT TEDAVİSİ ve PERİİMPLANTİTİSTE LAZER KULLANIMI İmplant uygulamalarında lazer, çekim sonrası soket dezenfeksiyonunu takiben immediyat implant yerleştirilmesinde, rond frez yerine implant kavite yerinin belirlenmesinde, periimplantitis tedavisi sırasında titanyum yüzeylerin detoksifikasyonunda ve keratinize mukoza kaybına sebep olabilmekle birlikte 21

27 ikinci cerrahide implant üstü açılmasında kullanılabilir (35). Ayrıca, rehber aparatlar eşliğinde implant kavitesinin hazırlanmasında da kullanılabilir. İmplant kavitesinin lazer ile hazırlanmasının büyüme faktörlerini uyararak iyileşmeyi hızlandırdığını gösteren çalışmalar vardır (37,38). Ancak, uzun zaman gerektiren bu işlem henüz rutin implant tedavisine girmemiştir. Bunun yanı sıra implant çevresinde yumuşak doku şekillendirmesi için de kullanılabilmektedir. İmplant yüzeyinde de doğal diş yüzeyinde olduğu gibi mikrobiyal dental plak birikir ve diştaşı oluşabilir. Ancak metal küretler ve ultrasonik aletler titanyum yüzeyine zarar verir. Bu nedenle, implant çevresi temizlikte lazer kullanımı düşünülmüştür. Lazerlerin titanyum üzerindeki etkisine bakacak olursak, Nd:YAG lazer implant yüzeyine uygulamak için uygun değildir, titanyum yüzeyine zarar verir. Ancak Er:YAG ve CO 2 lazerler daha kontrollü kullanılabildiği için implant yüzeyine zarar vermez. Bu nedenle, periimplantitis tedavisinde kullanılabilir. Matsuyama ve arkadaşları (39) yaptıkları bir çalışmada, 100 mj/atış gibi yüksek enerji seviyesindeki Er:YAG lazerin implant yüzeyine zarar verdiğini ancak, 50 mj/atış gibi düşük bir seviyede hiçbir yapısal değişiklik oluşturmadığını ve dikkat çekici bir ısı artışına neden olmadığını bildirmiştir. Kreisler ve arkadaşları (40,41) yaptıkları in vitro bir çalışmada CO 2 (enerji yoğunluğu 286 J/cm² ve 245 J/cm²) ya da Er:YAG (enerji yoğunluğu 26.2 veya 52.4 J/cm²) lazerin ısı artışı ve hiçbir yapısal değişiklik yapmaksızın implant yüzeyinde etkili temizlik sağladığını bildirmişlerdir. Periimplantitis tedavisinde en etkili lazerin Erbiyum lazer olduğu çeşitli çalışmalar ile gösterilmiştir (35). Bununla birlikte, implant idame tedavisinde 22

28 lazer uygulamalarının güvenilir olduğunun görülebilmesi için daha çok sayıda ve uzun süreli çalışmalar gereklidir (5). 8.DİŞ HEKİMLİĞİNDE LAZER KULLANIMININ OLUMLU ve OLUMSUZ YÖNLERİ 8.1. Lazerlerin Olumlu Yönleri - Çok az miktarda anestezi yeterlidir - Kanamayı azaltarak cerrahi operasyon için uygun görüş alanı sağlar - Yara ağızları primer olarak kapatılmak zorunda değildir - Lokalize yıkım yapan lazer ışını çevre dokulara çok az zarar verir - Mekanik olarak temas etmediği için, lezyonu işlem sırasında çevre dokulara yayma riski yoktur - Yara büzüşmesi az olur, skar dokusu az oluşur - Akut enfeksiyon olguları azdır - Cerrahi sonrası ağrı ve şişlik, diğer cerrahi işlemlere göre daha azdır - Uygulama sırasında oluşturduğu ısı ile uygulanan doku üzerinde sterilizasyon sağlar - Operasyon süresini kısaltır - Hem ağrı hem de ses oluşumu daha az olduğu için hastalar bu tedaviyi daha kolay kabul eder 23

29 - Kanama bozukluğu, kardiyak bozukluk, psikolojik sorunlu hastalar ya da çocuklarda hiçbir yan etkisi olmadan uygulanabilir (4,5,42) Lazerlerin Olumsuz Yönleri - Pahalı bir yöntemdir - İyileşme bistüri yarasına göre daha uzun sürebilir - Mukoza ve periostun uzaklaştırılması gereken operasyonlarda kemiğe zarar verme riski taşır - Kullanımı için deneyimli ve bilgili personel gerekir - CO 2 gibi ışını odaklanamayan lazerler ağızdaki her bölgeye ulaşamaz - Saçılma gösteren ışınlar komşu dokulara ve yardımcı personele zarar verebilir - Dokunma duyusu olmadan çalışma gerektirir - Uygulama sırasında önlem alınmazsa hasta, hekim ve yardımcı personelin retinasına zarar verebilir (4,6). 24

30 ÖZET Günlük hayatın her alanında birçok türde lazer ile karşılaşmaktayız. Elektronik ürünlerde, yazılım ve telekomünikasyonda, tıbbın diğer cerrahi bilimlerinde lazer kullanımı giderek artmaktadır. Tıpta lazer kullanımı, tüm lazer kullanımının %4 lük bir kısmını oluşturmaktadır. Yayınlanmış çalışmalar incelendiğinde, periodontal tedavilerde lazerin rutin kullanımının tartışmalı olduğu anlaşılmaktadır. Bakterisit etkisi vardır, kanama kontrolü iyidir, ancak mekanik etki yetersiz olduğu için tek başına lazer uygulamasının yeterli olamayacağı, klasik yöntemlere yardımcı olarak kullanılmasının daha uygun olacağı kabul edilmektedir. Lazerlerin periodontolojide kullanımının yaygınlaşabilmesi için bu konuda daha fazla klinik çalışma yapılması ve lazer cihazlarının maliyetinin de düşmesi gereklidir. Yapılan çalışmalarda incelenen olgulardaki periodontal hastalığın derecesi ve yayılımı, cep morfolojisindeki farklılıklar ile özellikle dalga boyu olmak üzere lazere ait değişkenlerdeki farklılıklar lazerlerin periodontolojideki kullanımının klasik mekanik yöntemler ile karşılaştırılmasını zorlaştırmaktadır. Sonuç olarak, lazer tıp ve diş hekimliğinin birçok alanında çeşitli amaçlarla kullanılan bir araçtır. Teknolojinin gelişmesiyle birlikte lazer, gelecekte daha çok tercih edilen bir yöntem haline gelebilir. Bu derlemenin 25

31 amacı günümüzde başlangıç periodontal tedavisi ve periodontal cerrahide lazer kullanımını incelemek ve olumlu-olumsuz yönlerini tartışmaktır. 26

32 KAYNAKÇA 1. Einstein A. Zur Quantentheori der Strahlung (On the Quantum Mechanics of Radiation). Physikalische Zeitschrift 1917: 18: Gould, R. (1959). The LASER, Ligth Amplification by Stimulated Emission of Radiation. in Franken, P.A. and Sands, R.H. (Eds). The Ann Arbor Conference on Optical Pumping, the University of Michigan, June Pp Convissar RA. The biological rationale for the use of lasers in dentistry. Lasers in clinical dentistry. Ed By T. Vassala, 4, WB Saunders Company 2004; , New York. 4. Academy Report. Lasers in Periodontics. J Periodontol 2002; Aoki A, Sasaki KM, Watanabe H, Ishikawa I. Lasers in nonsurgical periodontal therapy. Periodontol ; Kuru B, Yılmaz S. Lazer ve periodontoloji. Türk Diş Hekimleri Birliği Dergisi 2002; Rossmann JA, Gottlieb S, Koudelko BM, Mc Quade MJ. Effects of CO2 laser irradiation on gingiva. J Periodontol 1987; Gökçe M. Lazerlerin tarihi ve maksilofasiyal cerrahi uygulamaları. Türk Diş Hekimleri Birliği Dergisi 2006; Raffetto N. Lasers for initial periodontal therapy. Lasers in clinical dentistry Ed. by T. Vassala, 4, WB Saunders Company 2004; , New York. 27

33 10. Coleton S. Lasers in surgical periodontics and oral medicine. Lasers in clinical dentistry Ed. By T. Vassala, 4, WB Saunders Company 2004; , New York. 11. Watanabe H, Ishikawa I, Suzuki M, Hasegawa K. Clinical assessments of the Erbium: YAG laser for soft tissue surgery and scaling. J Clin Laser Med Surg 1996; Stock K, Hibst R, Keller U. Comparison of Er:YAG and Er:YSGG laser ablation of dental hard tissues. SPID Proc 1997; Position Paper. Lasers in periodontics. J Periodontol 1996; Hayek R, Araujo N, Gioso M, Ferreira J, Sabrinho Baptista J, Yamada A, Ribeiro M. Comparative study between the effects of the photodynamic therapy and conventional therapy on microbial reduction in ligature-induced peri-implantitis in dogs. J Periodontol 2005; Crespi R, Barone A, Covani U, Caiglia RN, Romanos GE. Effects of CO2 laser on fibroblast attachment to root surface. A scanning electron microscopy analysis. J Periodontol 2002; Ishikawa I, Sasaki KM, Aoki A, Watanabe H. Effects of Er:YAG laser on periodontal therapy. J Int Acad Periodontol 2003; Tokita Y, Sunakawa M, Suda H. The effects of pulsed Nd:YAG laser on the tooth pulp. Laser & Surg Med 1992;

34 18. Folwaczny M, Thiele L, Mehl A, Hickel R. The effects of working tip angulation on root substance removal using Er:YAG laser radiation: An in vitro study. J Clin Periodontol 2001; Mehl A, Kremers L, Salzman K, Hickel R. 3D Volume ablation rate and thermal side effects with the Er:YAG and Nd:YAG laser. Dent Mater 1997; Crespi R, Barone A, Covani U, Ciaglia RN, Romanos GE. Effects of CO2 laser treatment on fibroblast attachment to root surfaces. A scanning electron microscopy analysis. J Periodontol 2002; As GV. Erbium laser in dentistry. Lasers in clinical dentistry Ed. by T. Vassala, 4, WB Saunders Company 2004 ; , New York. 22. Tal H, Oegiesser D, Tal M. Gingival depigmentation by Er:YAG laser. Clinical observation and patient responses. J Periodontol 2003; Ting CC, Fukuda M, Watanabe T, Aoki T, Sanaoka A, Noguchi T. Effects of Er,Cr:YSGG laser irradiation on the root surface: morphologic analysis and efficiency of calculus removal. J Periodontol 2007 Nov;78(11): Derdilopoulou FV, Nonhoff J, Neumann K, Kielbassa AM. Microbiological findings after periodontal therapy using curettes, Er:YAG laser, sonic, and ultrasonic scalers. J Clin Periodontol 2007 Jul;34(7): Yukna RA, Carr RL, Evans GH. Histologic evaluation of an Nd:YAG laser-assisted new attachment procedure in humans. Int J Periodontics Restorative Dent 2007 Dec;27(6):

35 26. Ozcelik O, Cenk Haytac M, Seydaoglu G. Enamel matrix derivative and low-level laser therapy in the treatment of intra-bony defects: a randomized placebo-controlled clinical trial. J Clin Periodontol 2008 Feb;35(2): Crespi R, Capparè P, Toscanelli I, Gherlone E, Romanos GE. Effects of Er:YAG laser compared to ultrasonic scaler in periodontal treatment: a 2-year follow-up split-mouth clinical study. J Periodontol 2007 Jul;78(7): de Oliveira RR, Schwartz-Filho HO, Novaes AB, Garlet GP, de Souza RF, Taba M, Scombatti de Souza SL, Ribeiro FJ. Antimicrobial photodynamic therapy in the non-surgical treatment of aggressive periodontitis: cytokine profile in gingival crevicular fluid, preliminary results. J Periodontol 2009 Jan;80(1): Ishikawa I, Aoki A, Takasaki AA. Potential applications of Erbium:YAG laser in periodontics. J Periodontal Res 2004 Aug;39(4): Ishikawa I, Aoki A, Takasaki AA. Clinical application of erbium:yag laser in periodontology. J Int Acad Periodonto Jan;10(1): Schwarz F, Aoki A, Becker J, Sculean A. Laser application in nonsurgical periodontal therapy: a systematic review. J Clin Periodontol 2008 Sep;35(8 Suppl): Slot DE, Kranendonk AA, Paraskevas S, Van der Weijden F. The effect of a pulsed Nd:YAG laser in non-surgical periodontal therapy. J Periodontol 2009 Jul;80(7): Fiest SI, Micheli G, Carneiro S, Eduardo C, Miyagi S, Marques M. Adhesion and growth of cultured human gingival fibroblasts on periodontally involved root surfaces treated by Er: YAG laser. J Periodontol 2003;

36 34. Cobb CM. lasers in periodontics: A rewiew of the literature. J Periodontol 2006; 77: Kotsovilis S, Karoussis IK, Trianti M, Fourmousis I. Therapy of periimplantitis: a systematic review. J Clin Periodontol 2008 Jul;35(7): Kesler G, Romanos G, Koren R. Use of Er:YAG laser to improve osseointegration of titanium alloy implants-a comparison of bone healing. Int J Oral Maxillofac Implants 2006 May-Jun;21(3): Schwarz F, Olivier W, Herten M, Sager M, Chaker A, Becker J. Influence of implant bed preparation using an Er:YAG laser on the osseointegration of titanium implants: a histomorphometrical study in dogs. J Oral Rehabil 2007 Apr;34(4): Matsuyama T, Aoki A, Odo S, Yoneyama T, Ishikawa I. Effects of the Er: YAG laser irradiation on titanium implant materials and contaminated implant abutment surfaces. J Clinical Laser Med Surg 2003; Kreisler M, Al Haj H, d Hoedt B. Temparature changes at the implantbone interface during simulated surface decontamination with an Er:YAG laser. Int J Prosthodont 2002a; 15: Kreisler M, Kohnen W, Marinello C, Gotzh H, Duschner H, Jansen B, d Hoedt B. Bactericidal effect of the Er:YAG laser on dental implant surfaces: an in vitro study. J Periodontol 2002; 73: Weiner GP. Laser dentistry practice management. Lasers in clinical dentistry Ed. by T. Vassala, 4, WB. Saunders Company 2004; , New York. 31

37 ÖZGEÇMİŞ yılında Tokat ta doğdum. İlköğrenimimi Erbaa Fevzi Çakmak İlköğretim Okulu nda, ortaöğrenimimi Kayseri Özel Kılıçaslan Fen Lisesi nde tamamladım yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi ni kazandım. 32