DOĞUM ŞEKLİNİN YENİDOĞAN ÜZERİNE ETKİLERİ

Transkript

1 DOĞUM ŞEKLİNİN YENİDOĞAN ÜZERİNE ETKİLERİ Doç. Dr. F. Emre CANPOLAT Zekai Tahir Burak Neonatoloji Kliniği

2 Sunum planı Hangi doğum şekli bebek için daha uygun Doğum şekli hangi sistemlere etki eder Elektif sezaryen nasıl, ne zaman Hangi anestezi şekli daha iyi Kordon ne zaman klemplenmeli Erken doğum neden önemli

3 NORMAL DOĞUM SEZARYEN

4 Doğum şekli Tüm dünyada sezaryen ile doğum oranları artmaktadır. Bazı durumlarda sezaryen ile doğum anne, fetus veya her ikisi için hayat kurtarıcı olabilir. Ancak anne ve bebeğin mortalite ve morbiditesinde azalma olmaksızın sezaryen oranlarının gün geçtikçe artması, bu girişimin endikasyon dışı kullanıldığını göstermektedir.

5 Doğum şekli Sezeryan ve vajinal doğumun kısa ve uzun dönemde anne ve bebek sağlığı üzerinde bazı komplikasyonları ve faydaları vardır. Çoğu hekim sezeryanı doğum travmalarını engellemek için tercih eder.

6 Doğum şekli Oysa vajinal doğumların % sinde omuz distozisi görülürken, sezaryenların %1-2 sinde bebeğin vücudunda kesiler görülür. Kırıklar hem sezaryen, hem de normal doğumlarda %1-2 oranında bildirilmiştir. Brakial pleksus zedelenmesi görülme oranı sezaryenda 2,1, vajinal doğumlarda 2-5 tir.

7

8 Sezaryen Solunum sıkıntısı, yoğun bakıma yatış, hematolojik problemler (daha düşük hematokrit, lökosit, monosit ve NK hücreleri, ilk 6 ayda fagosit aktivitesinde değişiklik), gastrointestinal sorunlar ve atopi bu bebeklerde daha fazla görülür

9

10 Doğum şeklinin bebeğe etkisi Doğum eylemi nötrofil yaşamını ve fonksiyonlarını etkiler, nötrofillerin antibakteriyel özelliklerini artırıp nötrofiliye yol açarak yenidoğan bebeğe immünolojik fayda sağlar Vajinal doğmuş bebeklerin GİS florası ile CS ile doğmuş bebekler karşılaştırıldığında farklı oldukları ortaya konmuştur

11 Doğum şeklinin bebekte kalp fonksiyonları üzerine etkisi Normal spontan doğumla doğan bebekler erken dönemde hemodinamik olarak daha avantajlı olmakla birlikte, yedinci günde bu fark kaybolmaktadır. Bu durum travay sırasında annedeki fizyolojik oksitosinin fetusa geçerek kardiyak reseptörleri etkilemesi ve/veya atrial natriüretik peptid salgılanmasını arttırması ile oluşan natriürezis ve diürezle hacim yükünü azaltması ile ilişkili olabilir.

12 Normal vajinal yol ile doğurmuş annelerin sütlerinde protein oranları sezaryen ile doğuranlardan anlamlı derecede yüksek bulunmuştur.

13 Sezaryen Sezaryen ile doğan bebeklerde solunum sıkıntısı riskinin 2,3 (%95 CI 2,1 2,6, P =0,02) kat arttığı gösterilmiştir. Sezaryen doğumları eylem başladıktan önce ve sonra olarak ikiye ayrıldığında, eylem başladıktan sonra uygulanan sezaryenların solunum sıkıntısını 1,9 (%95 CI 2,2 2,9) kat, eylem başlamadan uygulananların 2,6 (%95 CI 1,3 2,8) kat artırdığı bildirilmiştir

14 Sezaryen Sezaryen uygulanan geç prematüre ve term bebeklerde mortalite 2,09 (1,07 4,09, p= 0,031) kat, solunum sıkıntıları 1,80 (1,38 2,34, p=0,001) kat ve yoğun bakıma yatışı 1,41 (1,23 1,60, p=0,001) kat artmıştır Pediatrics 2009; 123: e

15 Sezaryen /7 gebelik haftalarında elektif sezaryen ile doğan yenidoğanlarda bile vajinal yolla doğan yenidoğanlara göre daha fazla geçici takipne (%6 vs %1,7, p=0,0009) ve yoğun bakım ünitesine yatış (%14,5 vs %4,1, p<0,001) tespit edilmiştir Elektif sezaryen ile doğan bebeklerde persistan pulmoner hipertansiyon insidansı vajinal doğan bebeklerin 5 katıdır Am J Obstet Gynecol 2005; 192:

16 Sezaryen Sezaryen ile doğumun epigenetiği de etkilediği ve beyaz kürelerdeki metilasyonun vajinal yoldan doğan bebeklerden anlamlı derecede yüksek olduğu saptanmıştır Hastanemizde yapılmış bir çalışmanın sonuçları henüz yayınlanmamış olsa da böyle bir ilişki gösterilememiştir

17 Sezaryen Sezaryenla doğan bebeklerde astım %20, tip 1 diyabet %23, Leg Calve Perthes hastalığı %36 oranında artmıştır. Allerjik rinit ve atopi riskinin arttığı, inek sütü ile karşılaştıklarında daha abartılı IgE aracılı sensitizasyon gösterdikleri bildirilmiştir

18 Asfiksi Sezeryanın vajinal doğuma tercih edilmesinin en önemli sebeplerinden olan asfiksi, doğumun en çok korkulan ve adli davalara konu olan komplikasyonudur.

19 Zamanında doğan bebeklerde ensefalopatinin intrapartum risk faktörlerini araştıran bir vaka kontrol çalışmasında Ensefalopati riskinin spontan vajinal doğumla karşılaştırıldığında, müdahaleli vajinal doğumda 2,34 (1,16-4,70), acil sezeryan ile doğumda 2,17 (1,01-4,64) kat arttığı, elektif sezeryan ile doğumda ise riskin azaldığı [OR: 0,17 (0,05 0,56)] bildirilmiştir

20 Asfiksi Ancak ensefalopatili vakaların %70 inde doğumda sorun olmadığı, sebeplerin heterojenliği ve antepartum dönem ile muhtemel ilişkileri gözönüne alındığında asfiksi riskini azaltmak için elektif sezaryen ile doğum önerilemez. Ayrıca artan sezaryen oranlarına rağmen serebral palsi oranlarında azalma görülmemesi de bu görüşü desteklemektedir

21 Elektif sezaryen ne zaman yapılmalı? Yeni tanıma göre 370/7 38 6/7 hafta arası erken term ve 39 0/7 41 6/7 arası term doğum olarak kabul edilmiştir haftada doğan bebeklerde yenidoğan mortalite hızı 0,8 iken, 38 haftada bu hız istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde artarak 1 e, 37 haftada 1,7 ye, 36 haftada 2,8 e yükselir ve bu yükseliş azalan her bir doğum haftası için istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde artarak devam eder

22 Elektif sezaryen ne zaman yapılmalı? En güvenli aralık 390/7 406/7 hafta arasıdır.

23 Elektif sezaryen ne zaman yapılmalı? Erken term (370/7 386/7) doğan bebeklerde solunum sorunları term (390/7 416/7) bebeklere göre 2 kat daha fazla görülür. Solunum ve solunum dışı morbidite 39 hafta ile karşılaştırıldığında 37. haftada 2,1 (%95 CI, 1,7-2,5), 38. haftada 1,5 (%95 CI, 1,3-1,7) kat artmıştır (18). Neonatal respiratory morbidity in the early term delivery. Am J Obstet Gynecol 2012; 207: 292.e1-4.

24 Elektif sezaryen ne zaman yapılmalı? Bu bağlamda birkaç günün bile önemi vardır. 38 4/7 haftada 38 6/7 haftaya göre 1,2 (%95 CI, 1,04-1,40) kat artmış risk ile karşılaşılır. 39 haftanın altında sezeryan ile doğumun bebeğe hiçbir faydası yoktur ve önerilmemektedir. N Engl J Med 2009; 360:

25 Anestezi; epidural mı? Genel mi? Genel anestezi uygulanarak sezeryan ile doğurtulan bebeklerin daha fazla entübe edildikleri, Apgar skorlarının ve kord ph larının daha düşük olduğu bildirilmiştir Regional block versus general anaesthesia for caesarean section and neonatal outcomes: a population-based study. BMC Med 2009; 7: 20. Fetal acid-base and neonatal status after general and neuraxial anesthesia for elective cesarean section. Int J Gynaecol Obstet 2007; 97:

26 Anestezi Epidural mı? Genel mi? Epidural anestezinin spinal ve genel anesteziye göre fetus ve yenidoğanda daha olumlu sonuçlara yol açtığı bildirilmiştir

27 Postnatal erken dönemde görülen tartı kaybında, çeşitli mekanizmaların rol aldığını, bunlar arasında, doğum şekli ve anestezi tipinin de bulunduğunu söyleyebiliriz. Epidural anestezili C/S doğumlarda, anneye uygulanan sıvı yüklemesi, fetusta da sıvı yüklenmesine, bu sıvının doğumdan sonra hızla kaybı da, yenidoğanda abartılı bir postnatal tartı kaybına neden olmaktadır.

28 Anestezi başlangıcından bebeğin çıkışına kadar geçen süre önemli mi? Genel anestezi uygulanması ile bebeğin çıkışı arasında geçen zaman 10 dakikanın üzerinde olmamalıdır Uterus insizyonu ile bebeğin doğumu arasında geçen süre de önemlidir. Bu sürenin saniye altında olması güvenli kabul edilir

29 Kordon ne zaman klemplenmeli? ACOG 2012 yılında özellikle gelişmiş ülkelerde zamanında doğan bebeklerde geç klemplenmenin önerilmesi için kanıtların yeterli olmadığını belirtmiştir. Cochrane 2013 yılında geç klemplemenin demir depolarını ve hemoglobin düzeylerini artırdığını ve fototerapi imkânı olan yerlerde faydalı olacağını bildirmiştir

30 Prematüre bebeklerde kordonun geç klemplenmesi Son dönemde yapılan 2 metaanalizde gerek sağarak gerekse geç klemplenerek yapılan plasental transfüzyonun mortalite, intraventriküler kanama, nekrotizan enterokolit, sepsis insidansını, kan transfüzyonu ve postkonsepsiyonel 36. haftada oksijen ihtiyacını azalttığı, postnatal ilk saatlerde yüksek kan basıncı sağlayarak hemodinamiyi olumlu yönde etkilediği, immunglobulinden ve kök hücreden zengin kanın transferiyle ek potansiyel faydalar sağladığı bildirilmiştir

31 2360 bebek hafta arası-epipage Study Preterm bebeklerde yapılmış bir çalışmada; Neonatal mortalite genel anestezi uygulanan bebeklerde %10, spinal anestezi uygulanan bebeklerde %12 iken epidural anestezi uygulanan bebeklerde %7,7 saptanmıştır Epipage Study Group. Anaesthesia mode for caesarean section and mortality in very preterm infants: an epidemiologic study in the EPIPAGE cohort. Int J Obstet Anesth 2009; 18:

32 32 haftanın altındaki bebeklerde sezaryen ile doğumun, ölüm, RDS, pnömotoraks ve İVK yı azaltan bağımsız bir etken olduğu bu çalışmada ortaya konmuştur

33 Erken Doğum Birçok etyolojiye bağlı ortaya çıkmaktadır. Bu nedenle tedavi seçenekleri değişiklik ve çeşitlilik göstermektedir Önerilen kesin bir tedavi şeması bulunmamaktadır. Tokolitik tedavinin amacı; Uzun dönemde gebeliği terme yaklaştırmaktır Hiçbir tedavi ile erken doğum klinik olarak anlamlı süre durdurulamamıştır Kısa dönemde Steroid tedavisi Gelişmiş yenidoğan bakım üniteleri olan merkezlere maternal transport için zaman kazanmak Hearne Clin Obstet Gynecol 2000

34 Erken Doğumun Başlıca Nedenleri

35 Erken Doğum YD mortalite ve morbiditenin en önemli sebebidir Bu sekeller yüksek tedavi masraflarına sebep olmaktadır. Preterm yenidoğan bakım masrafı 26 milyar $ /yıl (ABD) Erken doğumun bir hafta geciktirilmesi 3 milyar $ /yıl kazanç Jodie M et al.the role of progesterone in prevention of preterm birth International Journal of Women s Health 2009

36 Erken Doğum Erken doğum sıklığı günümüzde gittikçe artmaktadır (% 10 %14) Dünya genelinde erken doğum sayısı 13 milyon doğum/yıl Erken doğum neonatal morbidite, mortalite ve uzun dönem nörolojik sekel sıklığında artışa neden olur Spontan preterm doğum ile iatrojenik preterm doğumun da farklı pediatrik outcome ları mevcuttur Jodie M et al.the role of progesterone in prevention of preterm birth International Journal of Women s Health 2009

37 Sonuç-Özet Uygun doğum şekli, çok düşük doğum ağırlıklı bebekte farklı term bebekte farklıdır IU hayatta bir haftanın bile yenidoğan sağlığı için çok önemi vardır Preterm eylem olmaksızın iatrojenik prematüritenin sakıncaları bilinmektedir Asfiksi=NSVYD=CP DEĞİLDİR

38 SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜRLER