Herpes Zoster Otikusta Oral Asiklovir Tedavisi Sonuçlarý

Transkript

1 OTOSKOP 2002; 1:19-23 RETROSPEKTÝF ÇALIÞMA Herpes Zoster Otikusta Oral Asiklovir Tedavisi Sonuçlarý Doç.Dr. Sertaç YETÝÞER Yrd.Doç.Dr. Fuat TOSUN Yrd.Doç.Dr. Bülent SATAR Prof.Dr. Yalçýn ÖZKAPTAN ÖZET Herpes zoster otikus a (Ramsay Hunt sendromu) baðlý fasial paralizinin görülme sýklýðý az ve steroid tedavisine verdiði cevap Bell paralizi kadar iyi deðildir. Bu çalýþmada son 6 yýl içinde kliniðimizde Herpes zoster otikus tanýsý konan 7 hastada acyclovir tedavisi ile elde edilen sonuçlar sunulmuþtur. Taný, tutulan kulak çevresinde þiddetli aðrý, kulak sayvanýnda veziküller ve ayný tarafta 1-2 gün içinde geliþen periferik fasial paralizinin varlýðý ile konmuþtur. Tedavi için, günlük dozu toplam 3.2 gram olacak þekilde oral (4x800 mg/gün) acyclovir 10 gün süre ile uygulanmýþtýr. Tedavinin baþlangýcýndan sonraki 4-5. günler içinde kulak çevresindeki veziküller iz býrakmadan kaybolmuþtur. Fasial paralizisi House-Brackmann evre-iii ve IV olan 5 hastada tam iyileþme izlenirken, evre-v düzeyinde fasial paralizisi olan iki hastadan birinde de önemli ölçüde düzelme görülmüþ (evre-ii), 1 olguda düzelme olmadýðýndan total fasial dekompresyon yapýlmýþtýr. Sonuç olarak acyclovir in Herpes zoster otikuslu hastalarda hem kulak çevresindeki aðrý ve veziküllerin iyileþmesinde, hem de fasial paralizinin düzelmesinde etkili olduðu görülmüþtür. Anahtar Kelimeler Herpes zoster otikus Asiklovir Key Words Herpes zoster oticus Acyclovir KBB ve Baþ Boyun Cerrahisi Anabilim Dalý, Gülhane Askeri Týp Fakültesi, ANKARA Results of Oral Acyclovir Treatment in Herpes Zoster Oticus Incidence of facial paralysis due to Herpes zoster oticus (Ramsay Hunt's syndrome) is not common and its response to steroid therapy is not as good as Bell's palsy. In this study the results of acyclovir treatment in 7 patients with Herpes zoster oticus were presented. Diagnosis was based upon severe pain and vesicles around the involved ear and the appearance of facial paralysis which developed on the same side on first or second days of disease. Oral acyclovir was administered as 4x800 mgr/per-day for ten days. Vesicles around the ear were disappeared on fourth or fifth days after the beginning of the treatment. In 5 patients facial paralysis with a pre-treatment level of House-Brackmann evre-iii and IV was completely improved after the treatment. One of the two patients who have evre-v facial paralysis demonstrated a significant improvement (evre-ii) and the other one underwent to total facial decompression due to proved no healing. In conclusion, acyclovir was seen to be effective for relief of pain and for resolution of the vesicles around the ear and improvement of the facial paralysis which results from Herpes zoster oticus. G R Herpes zoster sefalikus veya Herpes zoster otikus adý ile bilinen sendromu ilk olarak J. Ramsay Hunt tanýmlamýþtýr. 1 Kulak sayvanýnda ve dýþ kulak yolu giriþinde oldukça aðrýlý veziküllerin belirmesi ve bunun hemen ardýndan genellikle Bell's paralizideki tabloya göre daha þiddetli düzeyde ortaya çýkan fasial paralizi bu sendromun en önemli bulgularýný oluþturmaktadýr. Daha sonraki yýllarda fasial paraliziye eþlik eden iþitsel ve vestibüler bulgularýn, hatta çeþitli kranial nöropatilerin de bildirilmesiyle bu hastalarda lezyonun beyin sapýnda veya daha merkezi bir seviyede olduðu ileri sürülmüþtür. 2-4 Enfeksiyonun görülme sýklýðý açýsýndan cins, ýrk Makalenin geli tarihi: Yay na kabul tarihi:

2 YETÝÞER S, TOSUN F, SATAR B, ÖZKAPTAN Y. ve meslek farklýlýðý yoktur. Ancak görülme sýklýðýnýn yaþla birlikte arttýðý, yaþ arasýnda bu oranýn %2.6 olduðu ve tutulan olgularýn sadece %10'unun 20 yaþ altýnda olduðu bildirilmektedir. 5 Bunun nedeni yaþlýlarda baðýþýklýk sisteminin kýsmen baskýlanmasýdýr. Herpes zoster virüsü su çiçeðinin etkeni olan Varicella zoster virüsü ile ayný sýnýftan olup bu enfeksiyonun bir baþka formunu oluþturmaktadýr. Su çiçeði virüsü sonraki bir tarihte aktive olmak üzere, duyu siniri ganglionlarýnýn dorsal köklerine yerleþerek latent dönemdedir. Bir baþka ifadeyle virüsün primer enfeksiyonu su çiçeði, latent enfeksiyonu ise duyu sinirlerinin innerve ettiði cilt alanlarýnda izlenen zona zosterdir. Herpes zoster otikusta ise bu virüs fasial siniri tutar. Herpes zoster otikusa baðlý fasial paralizinin insidansý oldukça az olup, tüm fasial paralizi olgularýnýn %3-6'sý kadardýr. 6 Bu hastalýðýn tedavisi 1980'li yýllara kadar idiopatik fasial paralizi tedavisine benzer tarzda yüksek doz sistemik steroid uygulamasý ile yapýlmýþ ancak fasial foksiyonlar açýsýndan prognozun Bell's paraliziye oranla çok daha kötü olduðu görülmüþtür. 1 Son yýllarda bir DNA analoðu olan acyclovir uygulamalarý ile Herpes zoster otikusta olumlu sonuçlar elde edildiði bildirilmektedir Bu çalýþmada kliniðimizde Herpes zoster otikus tanýsý konarak oral acyclovir ile tedavi edilen 7 olguya ait klinik sonuçlar sunulmuþ ve ilgili literatür gözden geçirilerek tartýþýlmýþtýr. OLGULAR VE YÖNTEM Bu çalýþmaya 1995 ile 2001 yýllarý arasýnda kliniðimizde Herpes zoster otikus tanýsý konularak acyclovir ile tedavi edilen 7 olgu dahil edilmiþtir. Olgularýn 6'sý erkek, 1'i kadýn olup, yaþlarý 20 ile 42 arasýnda deðiþmektedir (ortalama 30.7). Hastalarýn tamamýndan detaylý anamnez alýnmýþ ve fizik muayeneleri yapýlmýþtýr. Herpes zoster otikus tanýsý klinik olarak kulak çevresinde baþlayan hassasiyet ve aðrý ile birlikte aurikülada veziküllerin belirmesi ve ayný tarafta kýsa süre içinde geliþen fasial paralizi ile konmuþtur. Fasial sinirin elektrofizyolojik durumunun tespiti için EMG ölçümleri semptomlarýn baþlangýcýndan itibaren 10. günden sonra yapýlarak kaydedilmiþtir. Taný konduktan sonra hastalar ayný gün yatýrýlarak ilaç tedavisi baþlanmýþtýr. Hastalarýn hepsine eþit doz ve sürede B vitamini kompleksi, aðrýyý azaltmak için analjezik ve nonsteroid anti-inflamatuvar etkisi olan naproxen sodium (275 mg x 2/ gün) ve günlük dozu toplam 3.2 gram (4x800 mg/gün) olacak þekilde oral acyclovir 10 gün süre ile uygulanmýþtýr. Tedavi süresince hastalarýn günlük KBB muayene bulgularý kaydedilmiþ, ilaç yan etkileri sistemik ve renal bulgular göz önünde tutularak takip edilmiþtir. Hasta takibi tedavi süresince günlük, daha sonraki 1. ayda haftalýk, fasial paralizisi devam edenlerde 3 ay boyunca aylýk olarak yapýlmýþtýr. Klinik iyileþme cerrahi dekompresyona giden 1 hasta haricinde hastalýðýn baþlangýcýndan 2 ay sonra yapýlan EMG tetkiklerinde de elektrofizyolojik olarak izlenmiþtir. BULGULAR Çalýþmaya dahil edilen 7 hastadan 4'ünde sol, 3'ünde sað kulak tutulumu görülmüþtür. Hastalardan 2'sinde Herpes zoster otikusun geliþmesini kolaylaþtýrabilecek predispozan faktöre rastlanmýþtýr. Bunlardan birinde aðýr emosyonel, diðerinde ise cerrahi stres mevcuttu. Bu son hastanýn bir kulaðýnýn kronik süpüratif otitis media nedeniyle opere edilmesinden 1 hafta sonra saðlýklý olan diðer kulaðýnda herpes enfeksiyonuna baðlý veziküller izlenmiþtir. Hastalarýn tamamý anamnezinde tutulan kulak çevresinde hassasiyet ve þiddetli aðrý tarif ediyordu. Klinik olarak bu olgularýn hepsinde tutulan kulak sayvanýnda veziküller ve ayný tarafta 1-2 gün içinde geliþen periferik fasial paralizi tespit edilmiþtir (Þekil 1). Ayrýca hastalarýn hepsi fasial paralizi öncesi deðiþen süre ve derecede yüzde seðirme, kulakta künt bir aðrý ve çýnlama tarzýnda prodromal belirtiler tarif etmiþlerdir. Fasial paralizinin 4 hastada House-Brackmann evre III derecesinde, 1 hastada evre-iv ve 2 hastada evre-v derecesinde olduðu görülmüþ ve bu son iki hastada EMG'de total, diðerlerinde ise parsiyel aksonal dejenerasyon tespit edilmiþtir (Tablo 1). Evre-V fasial paralizisi olan hastalardan birinde fasial paraliziye ilave olarak vertigo, diðerinde ise 4000 Hz'den sonra 90 db düzeyinde sensörinöral iþitme kaybý izlenmiþtir. Tedavi sonrasý vertigo düzelirken, sensörinöral iþitme kaybý devam etmiþtir. 20

3 HERPES ZOSTER OTÝKUSTA ORAL ASÝKLOVÝR TEDAVÝSÝ SONUÇLARI ÞEKÝL 1. Herpes zoster otikusta kulak çevresindeki veziküller. Hastalarýn hepsinde tedavinin baþlangýcýndan sonraki 4. ve 5. günler içinde aðrý ve kulak çevresindeki veziküller iz býrakmadan kaybolmuþtur. Fasial paralizisi evre-v derecesinde olan 2 olgudan birinde fasial paralizi evre-ii seviyesine gerilemiþ, fasial paralizisi evre-iii ve IV derecesinde olan diðer hastalarda ise rezidüel sinkinezi ve sekel býrakmaksýzýn 3 hafta içinde tam iyileþme görülmüþtür. Ýyileþme bu hastalarýn tamamýnda paralizinin baþlangýcýndan 2 ay sonra yapýlan EMG tetkiklerinde de elektrofizyolojik olarak gösterilmiþtir (Tablo 1). Fasial paralizisi evre-v derecesinde olan hastalardan birinde 1.5 aylýk takipte iyileþme görülmemiþ ve transmastoid-orta kafa çukuru yolu ile fasial sinire total cerrahi dekompresyon uygulanmýþ, cerrahi sýrasýnda timpanik segmentin çok ödemli olduðu görülmüþtür. Cerrahiden 3 ay sonra bu hastada yapýlan kontrolde fasial paralizinin evre- IV seviyesine gerilediði görülmüþtür. TARTIÞMA Polimeraz zincir reaksiyonu ile yapýlan çalýþmalarda taze kadavralarýn %44'ünün kranial sinir ganglionlarýnda Varicella zoster virüsünün DNA'sý bulunmuþtur. 11 Ancak zona zosterin klinik tablosu duyusal sinir ganglionlarýnda latent halde bulunan varicella zoster virüsünün aktive olmasý ile ortaya çýkmaktadýr. Genikulat ganglionun tutulmasý halinde ise Herpes zoster otikus görülür. Bu tutulum þekli oldukça nadirdir. 12 Latent virusun ortaya çýkmasýnda immün sistemin baskýlanmýþ olmasý önemli rol oynamaktadýr. Lokal travma, cerrahi, aðýr metal zehirlenmesi, stress, AIDS, lenfoma gibi faktörler bu hastalýða yatkýnlýk oluþturmaktadýr. 13 Bu çalýþmadaki 7 olgudan 2'sinde böyle bir hazýrlayýcý sebep (birinde aðýr emosyonel stres, diðerinde ise cerrahi travma) görülmüþtür. Herpes zoster otikus tanýsý kulak çevresindeki þiddetli aðrý, veziküller ve fasial paralizinin varlýðý ile kolayca konulabilir. Ýlave olarak baþ aðrýsý, ateþ, bulantý, kýrgýnlýk ve lenfadenopatiler de görülebilir. Hastalarýn bir kýsmýnda bu tabloya sensörinöral iþitme kaybý, vestibüler semptomlar ve viral ensefalit de eklenebilir. Fasial sinirle baðlantýsý olan V., IX., X. kranial sinirler ile II., III., ve IV. servikal sinirlerden kaynaklanan servikal fleksusun tutulmasý sonucunda, bu dermatomlarda veziküller görülebilir. 1 Bu nedenle vezikülleri kulakta, yüzde, boyunda, omuzda, dilde, larenkste ve bukkal mukozada da görmek mümkündür. Bu çalýþmadaki olgularýn hepsinde Herpes zoster otikusun klasik bulgularýnýn tamamý görülmüþtür. Ayrýca hastalar fasial paralizi ortaya çýkmadan önce tutulan kulakta künt aðrý, yüzde seðirme ve kulak çýnlamasý gibi prodromal belirtiler tarif etmiþlerdir. Klasik bulgulara ilave olarak fasial paralizi ile birlikte bir olguda vertigo izlenmiþtir. Herpes zoster otikus tanýsýnýn konulmasýnda laboratuvar testleri tanýyý desteklemek amacý ile kullanýlabilir. Maksimal stimülasyon veya uyarýlmýþ EMG cevaplarý genellikle hastalýðýn baþlangýcýndan itibaren 10. güne kadar normal kalabilir, hastalarýn %40'ýnda EMG'de azalmýþ cevap görülür. 1 Bizim çalýþmamýzda EMG cevaplarýnda 10. günden itibaren 5 hastada parsiyel, 2 hastada ise total aksonal dejenerasyon görülmüþtür. Bu hastalarýn %10'unda sensörinöral iþitme kaybý görülebilir. 1 Sensörinöral tipte olan iþitme kaybý genellikle hafif derecede ortaya çýkarken nadiren derin geri dönüþümsüz tipte de olabilir. 3,4 Bizim çalýþmamýzda hasta- 21

4 YETÝÞER S, TOSUN F, SATAR B, ÖZKAPTAN Y. TABLO 1. Hastalardaki fasial paraliziye ait klinik ve EMG bulgularý. PAD: parsiyel aksonal dejenerasyon, TAD: Total aksonal dejenerasyon Tedavi öncesi Tedavi sonrasý Hasta sayýsý Fasial paralizinin EMG bulgularý Fasial paralizinin EMG bulgularý derecesi (House-Brackman) derecesi (House-Brackman) 4 III PAD I Normal 1 IV PAD I Normal 1 V TAD II PAD 1 V TAD V TAD larýn sadece birinde yüksek tonlarý tutan derin sensörinöral iþitme kaybý görülmüþtür. Hastalarýn %68'inde horizontal, pozisyonel, saðlam tarafa vuran nistagmus bildirilmektedir. 3 Fasial paralizi görülen olgularda gadolinium verilerek yapýlan manyetik rezonans görüntülemede T-1 aðýrlýklý kesitlerde fasial sinirin tutulan bölümlerinde kontrast artýmý görülebilir. 9,14 Bu þekilde fasial paralizinin seyri ve tedaviye alýnan yanýtýn takip edilmesi mümkündür. Kompleman fiksasyon testi hastalýk hakkýnda fikir verse de hastalýðýn baþlangýcýndan haftalar sonra pozitif olmaktadýr. 15 Bu hastalarda auriküler sývýnýn PCR incelemesi yapýlarak veziküller ortaya çýkmadan önce taný koymak da mümkündür. 16 Herpes zoster otikusun klasik tedavisi steroid ile yapýlmaktadýr. 15,17 Steroidler enfeksiyona olan cevabýnýn hafifletilmesi ve doku hasarýnýn azaltýlmasý için önerilir. Ancak steroidin bu hastalardaki faydasý tartýþmalýdýr ve hastalýðýn yayýlmasýna da neden olabilir. 18 DNA analoðu bir ilaç olarak geliþtirilen acyclovir Herpes simplex, Varicella zoster ve EBV replikasyonunu önleyebilmektedir. 19 Bu ilaç ilk defa Stafford ve arkadaþlarý tarafýndan 1986'da Herpes zoster otikuslu 4 hastada intravenöz 5 mg/kg-gün olacak þekilde prednizone ile birlikte kullanýlmýþ ve olgularýn tamamýnda þifa izlenmiþtir. 7 Dickins ve arkadaþlarýnýn çalýþmasýnda Ramsay Hunt sendromlu 7 hasta, 7 gün boyunca 8 saate bir 10 mg/ kg intravenöz acyclovir ile tedavi edilmiþ ve komplet fasial paralizi 4 hastada House- Brackmann evre I'e, 1 hastada evre II'ye, 2 hastada evre III'e kadar iyileþme görülmüþ ve 2 hastada deðiþiklik olmamýþtýr. 8 Kuo ve arkadaþlarý Hose-Brackmann evre-iii fasial paralizisi olan Herpes zoster otikuslu bir hastada 800 mg/gün acyclovir kullanmýþ ve fasial paralizide tam þifa elde etmiþlerdir. 9 Çelikoyar ve arkadaþlarý Herpes zoster otikus ve fasial paralizisi olan 3 hastaya 15 gün süre ile oral 3x400 mg acyclovir vermiþ ve diðer semptomlara ilave olarak fasial paralizide tam þifa görülmüþtür. 10 Bizim çalýþmamýzda da Herpes zoster otikuslu hastalarda acyclovir in etkinliði ölçülmek istenmiþtir. Bu amaçla Herpes zoster otikuslu 7 hastada taný konulduktan sonra ayný gün acyclovir oral yoldan baþlanarak (4x800 mg/gün) 10 gün süreyle kullanýlmýþtýr. Hastalara ilave olarak B vitamini ve aðrýyý azaltmak amacý ile analjezik verilmiþtir. Hastalarýn hepsinde tedavinin baþlangýcýndan sonraki günler içinde aðrý ve kulak çevresindeki veziküller iz býrakmadan kaybolmuþtur. Fasial paralizisi evre-iii ve IV derecesinde olan 5 hastada rezidüel sinkinezi ve sekel kalmaksýzýn 3 hafta içinde tam iyileþme görülmüþ, evre-v fasial paralizisi olan 1 olguda ise fasial paralizi evre-ii seviyesine gerilemiþtir. Murakami ve arkadaþlarý Ramsay Hunt sendromuna baðlý fasial paralizinin tedavisinde acyclovir le prednizonu birlikte kullanmýþ, tedaviye ilk 3 gün içinde baþlanan hastalarda fasial paralizinin tam iyileþme oranýný %75, 7. günden sonra baþlananlarda ise %30 bulmuþlardýr. 20 Çalýþmalardaki olgu sayýsý kýsýtlý olmakla birlikte tek baþýna acyclovir tedavisi en az acyclovir + steroid tedavisi kadar etkili görülmektedir. Acyclovir tedavisinin hastalýðýn baþlangýcýndan itibaren ilk 48 saat içinde verilmesi, aðrý ve veziküllere karþý etkinliði bakýmýndan da son derece önemlidir. 20 Ýlacýn oral yoldan alýnmasýyla gastrointestinal emilimi düþüktür. Pozoloji intravenöz yoldan 7 gün süre 10 mg/kg olacak þekilde önerilmektedir. 8 Ancak bu þekilde uygulanmasýyla serum alkalen fosfataz düzeyinin art- 22

5 HERPES ZOSTER OTÝKUSTA ORAL ASÝKLOVÝR TEDAVÝSÝ SONUÇLARI masýna, bulantý kusmaya, böbreklerden atýldýðý için intraglomerüler kristalizasyonuna yol açabileceði için, ilaç 1 saatten daha uzun sürede yavaþ infüzyonla uygulanmalý ve serum kreatinin ile üre düzeyi izlenmelidir. 8,19 Bu nedenle intravenöz formu þiddetli hastalýk durumlarýnda hasta yatýrýlarak kullanýlmalýdýr. 19 Bu çalýþmada ilaç oral yoldan kullanýlmýþ ve hastalar yatýrýlarak ilaç yan etkileri ve klinik iyileþme yönünden tedavi süresince takip edilmiþ, hiçbir hastada ilaç yan etkisine rastlanmamýþtýr. Sonuç olarak oral yolla uygulanan acyclovir'in herpes zoster otikusun tedavisinde etkili olduðu görülmüþtür. Acyclovir'in etkinliðini gösteren literatürdeki çalýþmalar da bu çalýþmada olduðu gibi kýsýtlý sayýda olgu içermektedir. Hastalýðýn insidansýnýn düþük olmasý nedeniyle bu ilacýn etkisini daha kesin olarak belirleyebilmek için uzun süreli, çok sayýda olgu içeren çalýþmalara ihtiyaç vardýr. Yazýþma Adresi: Yrd.Doç.Dr. Fuat TOSUN, Gülhane Askeri Týp Fakültesi KBB Baþ ve Boyun Cerrahisi Anabilim Dalý Etlik - ANKARA Tel : KAYNAKLAR 1. May M, Shambough GE. Facial nerve paralysis, in Paprella MM, Schumrick DA, Gluckman JL, Meyerhaff WC (eds): Otolaryngology (ed 3). Philadelphia, WB Saunders Company, 1991, pp Aleksic SN, Budzilovich GN, Lieberman AN. Herpes zoster oticus and facial paralysis (Ramsay Hunt Syndrome). Clinico-pathological study and review of the literature. J Neurological Sciences 1973;20: Yagi T, Yamaguchi J, Nonaka M. Neurotological findings in Bell's Palsy and Hunt's Syndrome. Acta Otolaryngol (Stockh) 1988; Suppl. 446: Hýraýde F, Kakoý H, Mýyoshý S, Morýta M. Acute profound deafness in Ramsay Hunt Syndrome. Acta Otolaryngol (Stockh) 1988; Suppl.456: MC Kendrick MV, Raychoudhury SC. Herpes zoster in childhood. Scand J Infect Dis 1972;4: Mair I, Flugsrud LB. Peripheral facial palsy and herpes zoster infection. J Laryngol Otol 1976;90: Stafford FW, Welch AR. The use of acyclovir in Ramsay Hunt Syndrome. J Laryngol Otol 1986;100: Dickins JRE, Smith JT, Graham SS. Herpes zoster oticus: Treatment with intravenous acyclovir. Laryngoscope 1988;98: Kuo MJ, Drago PC, Proops DW, Chavda SV. Early diagnosis and treatment of Ramsay Hunt Syndrome: the role of magnetic resonance imaging. J Laryngol Otol 1995;109: Çelikoyar MM, Üneri C, Þehitoðlu MA. Ramsay Hunt sendromunda oral acyclovir tedavisi. Türk Otolarengoloji Arþivi 1989;27: Vrabec JT, Patne DA. Prevalence of Herpes viruses in cranial nerve ganglia. Acta Otolaryngol 2001;121: Ballenger JJ. Disease of the oropharynx, in Ballenger JJ (ed): Disease of the Nose Throat, Ear, Head and Neck (ed 14). Philadelphia, Lea & Febiger, 1991, pp Gyo K, Honda N. Delayed Facial palsy after middle ear surgery due to reactivation of Varicella zoster virus. L Laryngol Otol 1999;113: Dal T, Engin T, Özlüoðlu LN: Ýdiopatik periferik fasial paralizilerde gadolinium MR bulgularý: Preliminer rapor. Otoskop 2000;1: Adour KK. Paralysis of facial nerve, in Ballenger JJ (ed): Disease of the Nose Throat, Ear, Head and Neck (ed 14). Philadelphia, Lea & Febiger, 1991, pp Murakami S, Honda N, Mizobuchi M, Nakashiro Y, Hato N, Gyo K. Rapid diagnosis of varicella zoster virus infection in acute facial palsy. Neurology 1998;51: Þenocak F, Þekercioðlu N. Ramsay Hunt Sendromu. Türk Otolarengoloji Arþivi 1973;3-4: Peterslund NA. The treatment of herpes zoster infection. Scand Infect Dis Suppl.1985;47: Timbury MC. Acyclovir. Br Med J 1982;285: Murakami S, Hato N, Horiuchi J, Honda N, Gyo K, Yanagihara N. Treatment of ramsay Hunt Syndrome with acyclovir-prednisone: significance of early diagnosis and treatment. Ann Neurol 1997;41: