Çocuk Acil Servisine Başvuran 6 Ay-5 Yaş Arası Ateşli Hastalarda Aksiller, Rektal ve Timpanik Ateş Ölçümlerinin Karşılaştırılması

Transkript

1 ORIGINAL RESEARCH / ORİJİNAL ARAŞTIRMA 216 Çocuk Acil Servisine Başvuran 6 Ay-5 Yaş Arası Ateşli Hastalarda Aksiller, Rektal ve Timpanik Ateş Ölçümlerinin Karşılaştırılması Correspondence of Accuracy of Axillary, Rectal, Tympanic Temperature Measurements in Children Aged Between 6 Months and 5 Years Presented to Emergency Service with Fever AUTHORS / YAZARLAR Muhteşem Erol Yayla Aile Hekimliği Kliniği, Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Adana ÖZET Amaç: Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi çocuk acil polikliniği ne ateş şikayeti ile başvuran 6 ay 5 yaş arası çocuklarda; aksiller, rektal ve timpanik ateş ölçümlerine ait sonuçların karşılaştırılması ve ölçüm yerleri arasında fark olup olmadığının saptanması amaçlandı. Yöntemler: Çalışmamıza Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Acil Polikliniğine; ateş şikayeti ile başvuran, yaşları 6 ay-5 yaş arasında değişen 518 çocuk alındı. Hasta çocukların rutin fizik muayenelerinin bir parçası olarak dijital ve civalı ısı ölçerler kullanılarak aynı hastalarda rektal, ve aksiller ateşler alındı. Aynı hastalarda eş zamanlı olarak infrared timpanik ısıölçerler kullanılarak timpanik ateş ölçümleri de yapıldı. Hastalar stabilize edildikten sonra anne veya babalarına ekte verilmiş olan demografik verileri ve ateş ile ilgili soruları da içeren 17 sorulu anket uygulandı. Bulgular: Çalışmamıza dâhil ettiğimiz 518 hastamızın yaş ortalamaları 26,53±15,534 ay, ve ortancası 22. (6-6 ay), erkek/kız oranını 1,51/1 ve ortalama kardeş sayısını 1,2±1,1 (-11) olarak saptadık. Rektal dijital ölçümleri temel olarak aldığımızda rektal dijital ısı > timpanik ısı ve arasındaki farkın,4 C olduğunu, fakat rektal ölçümün dijital alet yerine civalı ısıölçer ile yapılması durumunda bu farkın bu kez,184 C olduğunu saptadık. Aksiller yol temel alınarak ölçüm yapıldığında ise timpanik ısı>aksiller dijital ısı farkının,413 C ve timpanik ısı>aksiller civalı ısı farkının ise,63 C olduğunu saptadık. Sonuç: Literatür gözden geçirildiğinde, literatürdeki sonuçlar da, elde edilen sonuçlar da tutarsız bulunmuştur. Klinik karar verirken, ateş ölçerlere daha az güvenmek gereklidir. Anahtar kelimeler: ateş, termometreler, çocuk, kızılötesi ışınları ABSTRACT Aim: We aimed to compare measurement of axillary, rectal, tympanic sites in children aged between 6 months and 5 years old, who presented to Emergency Service of Adana Numune Training and Research Hospital with fever. Methods: 518 children were enrolled in our study, aged between 6 months and 5 years old who presented to emergency service of Adana Numune Training and Research Hospital with complaints of fever. As a part of routine medical examination, digital and mercury glass thermometers used for detecting axillary and rectal temperatures. In the meantime, tympanic infrared thermometers were used for measurement of tympanic fever. Following the stabilization of patients, a questionnare was given to mothers or fathers of children which has 17 questions to answer about fever and demografic data. Results: Mean age of children enrolled in our study was 26.53± months, median 22., (6-6 months), female/male ratio 1,51/1 and mean number of siblings 1.2±1.1 (-11). As we used rectal digital measurement as a baseline of correspondance, the mean difference of rectal digital temperature was about.4 C higher than tympanic temperature, but the mean difference was about.184 C higher when we used mercury glass thermometer instead of digital one. When we compared axillary measurements with others, we observed that tympanic measurement s mean difference was.413 C higher than axillary digital measurement, and tympanic measurement is.63 C higher than mercury glass axillary thermometer measurement. Conclusion: As literature screened, both outcomes in the literature and outcomes that we obtain were found inconsistent. Thermometers need to be trusted less while establishing a clinical decision. Keywords: fever, thermometers, child, infrared rays Corresponding Author / İletişim için Uzm. Dr. Muhteşem Erol Yayla Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Aile Hekimliği Kliniği, Adana meyayla76@yahoo.com Date of submission: / Date of acceptance:

2 Yayla ME. 6 Ay-5 Yaş Arası Ateşli Hastalarda Aksiller, Rektal ve Timpanik Ateş Ölçümlerinin Karşılaştırılması Giriş Ateş anne babalarca çok korkulan ve sağlık kuruluşuna sık başvuru nedeni olan bir semptomdur. Acil servise başvuran çocukların %2 si ateş nedeniyle başvurur (1). Anne babalar ateşten ve ateşin çocukta yaratacağını düşündükleri ölümcül veya sakat bırakıcı etkilerinden çok korkmaktadırlar. Bu nedenle, ebeveynler çocuklarında ateş olduğunu hissettiklerinde gece ya da gündüz fark etmeksizin derhal bir sağlık kuruluşuna başvururlar. Çocukta ateşle seyreden hastalıkların çoğunun nedeni enfeksiyöz nedenlidir ve yine çoğu da kendi kendini sınırlayan tiptedir. Bu yüzden hastanın ateş düşürücü alması yeterli olacaktır. Ancak persistan ateş, kollagen doku hastalıkları, malignite gibi nedenlerle de oluşabilmektedir. Yine yeni doğan bebeklerde de ağır ve çok ciddi enfeksiyonlar da ateşin görülmeyebileceği de unutulmamalıdır (2). Ateş ölçüm yöntemleri çok çeşitlidir ve bu konuda birçok çalışma yapılmıştır. Kullanılan cihazlar ve bu cihazlarla ölçüm yöntemleri farklıdır. Bu çalışmada Adana Numune Hastanesi Çocuk Acil Servisine çeşitli nedenlerle başvuran 6 ay - 5 yaş arası ateşli hastalarda, başvuru sırasında ve tedavi sonrası eve gidiş öncesi üç farklı bölgenin (aksiller, rektal ve timpanik) ölçümler arası fark olup olmadığı araştırıldı. Yöntemler Çalışmaya tarih ve 1193 sayılı Etik Kurul kararı ile, Nisan 29 ile Nisan 21 tarihleri arasında Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk acil ünitesine ateş ve çocukluk çağı hastalıklarına özgü diğer şikayetler ile başvuran ve ateşi nedeni ile takibe aldığımız yaşları 6 ay- 5 yaş arasında değişen 518 çocuk alındı. Acil ünitemize gelen tüm hastalara değişik yol ve aletler kullanılarak ateş ölçümü yapıldı, ateşleri düşürüldükten sonra fizik muayeneleri (FM) yapıldı. Önceden hazırladığımız formlara hastaların demografik verileri (yaş, cinsiyet, anne ve baba eğitim düzeyleri, kardeş sayısı), semptomları, ateşinin ne zaman başladığı, acil servise gelmeden önce ateş düşürücü kullanıp kullanmadığı, kullanmış ise adı ve dozu, acil servise gelmeden önce ateşi düşürmek için başka bir yöntem kullanıp kullanmadığı, acil servise gelmeden önce ateş düşürücüden başka ilaç kullanıp kullanmadığı ve eğer kullanmış ise bu ilacın adı, dozu, süresi sorgulandı. Ayrıca hastanın özgeçmişi (aşıları, sistemik hastalığının olup olmadığı, düzenli kullandığı ilacının olup olmadığı) sorgulandı. İlk ateş değerleri ile birlikte diğer vital bulguları, FM sonucundaki muhtemel ön tanıları kayıt edildi. Hasta çocuklara rutin FM yapıldıktan sonra peş peşe dijital ve civalı ateş ölçerler kullanılarak aynı hastalarda rektal ve aksiller ateşler, infrared timpanik ateş ölçerler kullanılarak da kulaktan ateş ölçümleri yapıldı, elde edilen ateş değerleri her hasta için ayrı ayrı hazırlanmış olan forma kaydedildi. Aletler kutusundan çıkarılarak acil serviste bu çalışma için kullanılmaya başlandı. Bu nedenle kalibrasyona ihtiyaç duyulmadı. Tüm vakalar için aynı ve tek ateş ölçerler kullanıldı. Ateş ölçümlerinde referans değer olarak aksiller ölçümlerde tüm yaş gruplarında 37,2 C üstü ve rektal ölçümlerde ise 6 ay -1 yaş arası bebeklerde 38 C üstü, 1 yaş üzeri çocuklarda ise 38,2 C üstü ölçümler ateş olarak kabul edildi (3). Rektal ve aksiller ateş ölçümleri için, civalı ateş ölçer ve Gold Microlife MT 31 (Çin 29) dijital ateş ölçer, kulaktan ateş ölçümleri için ise Braun Thermoscan tip 622 (Almanya, 29) timpanik ateş ölçer kullanıldı. Braun Thermoscan tip 622 timpanik ateş ölçer ile her ölçüm öncesi yeni bir spekulum kullanıldı. Ölçüm sırasında 1 yaşından küçük çocukların, kulağı yukarı posteriora doğru çekilerek, 1 yaşından büyük çocukların kulağı ise aşağı geriye doğru çekilerek dış kulak yolu düzleştirildi ve spekulum yerleştirildi. Ölçüm 3 saniye sonra sesli uyarı sinyali ile sonlandırıldı. Civalı ve dijital termometreler, hem aksilla hem de rektum için ayrı ayrı kullanıldı. Ateş ölçerlere, her kullanım öncesi ve sonrası mekanik ve benzalkonyum ile kimyasal dezenfeksiyon uygulandı. Ayrıca civalı termometreler her ölçüm öncesi sallanarak ateşi gösteren civa çizgisi düşürüldü. Aksiller ölçümlerde ölçüm öncesi aksilla terli ise kuru havlu ile silindi. Dijital ve civalı termometreler, hasta yakınınca, çocuğun aksillasına, metal uç kısımları deriye temas edecek ve termometrenin yaklaşık toplam 1/3 kısmı koltuk altında kol ve gövde arasında sıkıca kalacak şekilde, kol aksilla orta hatta yere dikey ve ön kol, kola 9 derece olacak şekilde 14

3 Euras J Fam Med 216;5(3):13-8 tutması istendi. Civalı termometreler koltuk altında 3-5 dakika, dijital termometreler ise sesli uyarı sinyali duyulana kadar tutuldu. Rektal ölçümlerde ise civalı termometre rektuma, anal hattın 2-4 cm üstüne kadar nazikçe itilip, içeride 3 dakika, dijital termometreler ise sesli uyarı sinyali duyulana kadar rektumda (anal hattın 2-4 cm üstünde) tutulup ölçüm yapıldı. Verilerin analizinde SPSS 18. paket programı kullanıldı. Kategorize veriler yüzde ve oranlar şeklinde, numerik veriler sürekli ve kesikli veriler şeklinde yazıldı. Merkezi dağılım ölçütü olarak ortalama ve yaygınlık ölçütü olarak standart sapma ve minimum ve maksimum değerleri kullanıldı. Veriler ortalama±standart sapma (minimum-maksimum) şeklinde ifade edildi. Çalışma kısıtlılığı: Çalışmada elde edilen veriler, gruplar arası farklılık, numerik veriler de korelasyon açısından istatisksel analiz yapıldığında, anlamlı istatistiksel sonuçları ya da korelasyon değerleri elde edilemedi. Bu nedenle ölçüm bölgeleri arası farklar numerik ve yüzde değerler olarak belirtildi. Bulgular Ateş nedeniyle çocuk acil ünitemizde izlediğimiz 518 çocuğun demografik verileri Tablo 1 de verilmiştir. Tablo 1. Katılımcıların demografik veriler Demografik Veriler *Yaş (ay) 26,53 ± 15,534 ay, 22,, (6-6 ay) *Kardeş sayısı 1,2 ± 1,99 (-11) **Cinsiyet Erkek Kız 313 (% 6,2) 27 (% 39,8) *ortalama ± SD, medyan (min-maks), **Cinsiyet için sıklık (%) Katılımcıların anne baba eğitim düzeyleri Tablo 2 de verilmiştir. Tablo 2. Anne ve Baba Eğitim Düzeyleri. Eğitim düzeyleri Baba, n (%) Anne, n (%) İlköğretim 225 (%43,3) 27 (%51,9) Lise 193 (%37,1) 96 (%18,5) Okuryazar 79 (%15,2) 92 (%17,7) Üniversite-Yüksekokul 14 (%2,7) 8 (%1,5) Okuryazar değil 9 (%1,7) 54 (%1,4) Katılımcıların başvuru sırasındaki özellikleri Tablo 3 de verilmiştir. Tablo 3. Başvuru semptomları, acilde alınan tanılar ve başvuru öncesi ateş süreleri Başvuru Semptomları n (%) Ateş Ateş + Öksürük Ateş + Boğaz ağrısı Ateş + Döküntü Acilde Aldıkları Tanılar Akut tonsillofarenjit Tanımlanamayan viral enfeksiyon Akut bronkopnömoni İdrar yolu enfeksiyonu Başvuru Öncesi Ateş Süreleri > (67,3) 8 (15,4) 68 (13,1) 22 (4,2) 361 (%69,4) 86 (%16,5) 42 (%8,1) 31 (%6) 222 (%42,7) 119 (%22,9) 12 (%19,6) 7 (%1,3) 7 (%13,5) Katılımcıların ateş karşısında davranış özellikleri Tablo 4 de verilmiştir. Tablo 4. Ateş düşürücü ilaçlar, ilaç dışı ateş düşürme yöntemleri Ateş düşürücü ilaçlar n (%) İbuprofen Parasetamol Ateş düşürücü kullanmayan Adını bilmedikleri bir ateş düşürücü Asetilsalisilik asit Metamizol sodyum 23 (% 44,2) 178 (% 34,2) 84 (% 16,2) 12 (% 2,3) 8 (% 1,5) 8 (% 1,5) İlaç Dışı Ateş Düşürme Yöntemleri n (%) Ateş düşürmek için hiç bir yöntem kullanmayıp direkt acile başvurma Başa, koltuk altına ve kasıklara ıslak bez koyma Ilık duş aldırma Çocuğun kıyafetini soyup odayı soğutma Kolonya ile çocuğun vücudunun silinmesi Sirkeli su ile ıslatılmış bezler kullanılarak çocuğu silme Çocuğu vantilatör önünde tutma Çocuğu terletme 44 (%77,7) 37 (%7,1) 3 (%5,8) 22 (%4,2) 1 (%1,9) 8 (%1,5) 7 (%1,3) 2 (%,4) 15

4 Yayla ME. 6 Ay-5 Yaş Arası Ateşli Hastalarda Aksiller, Rektal ve Timpanik Ateş Ölçümlerinin Karşılaştırılması Hastalarımızın acil servise başvuruları sırasında, civalı ateş ölçer kullanılarak yaptığımız rektal ölçümlerde ortalama ve ortanca değerleri 38,766±,3677 C, 38,6 (38,4-39,9 C) iken, dijital ateş ölçer kullanarak aynı yoldan yaptığımız ölçümlerde ise bu değerleri 38,965 ±,3686 C, 38,8 (38,5-4,1 C) olarak saptandık. Farklı olarak aksiller yol ve civalı ateş ölçer ile bu değerleri 37,977±,3777 C, 37,8 (37,6-39,2 C), aksiller yol ve dijital ateş ölçer kullandığımızda ise bu değerleri 38,168±,3688 C, 38 (37,8-39,3 C) olarak saptadık. Ayrıca tüm hastalarımızda önceki ölçümler ile eş zamanlı olarak kızılötesi (infrared) timpanik termometreler kullanılarak timpanik ateşin ortalama ve ortanca değerlerini 38,581±,3768 C, 38,4, (38,2-39,8 C) olarak saptadık (Tablo 5). Tablo 5. Başvuru anındaki ateş değerleri Ateş ölçer tipi Ort ± SD C, Median, (Min - Mak C ) Rektal Civalı 38,766 ±,3677, 38,6 (38,4-39,9) Aksiller Civalı 37,977±,3777, 37,8 (37,6-39,2) Timpanik İnfrared 38,581 ±,3768, 38,4 (38,2-39,8) Tartışma Vücut ısısı denildiğinde vücudun iç ısısı anlaşılır (4). İç sıcaklık hipotalamusa dallar veren karotid arterin ısısına en yakın ısıyı ifade etmektedir. Diğer bir deyişle dış ortamdaki dalgalanmalara rağmen rölatif olarak sabit bir sıcaklığı temsil etmektedir (4,5). Çocuklarda iç ve dış ısı ayırımı yapılmaksızın yaşa göre normal vücut sıcaklıkları sabah ve akşam saatleri arasında farklılıklar gösterir. Sabah erken (4.-6.) saatlerde ölçülen vücut ısısı ile akşam ( ) saatlerinde ölçülen vücut ısısı, 6 ay-2 yaş arası,6 C, 2 yaş de ise 1 C daha yüksektir. Ayrıca genellikle oral ısı < rektal ısı (aradaki fark ise;,6 C (1, F) dır (6) Vücudun deri ve deri altı dokularını ilgilendiren yüzey ısısı çevre koşullarına bağlı olarak değişkenlik gösterebilmektedir (4). Aksiller ısı ölçümleri, rektal veya oral yönteme göre daha az yaralanma riski taşır ve yenidoğan, infant ile okul öncesi çocuk için daha uygun bir yöntemdir. Bu nedenle aileler, sağlık çalışanları ve çocuklar tarafından en çok tercih edilen yöntemdir. Fakat bu yol ile ısı ölçümleri deri perfüzyonundaki değişimlerden ve çevre ısısından kolayca etkilenebilir, bu yol ile iç sıcaklığın doğru olarak ölçülemediğini gösteren çalışmalar vardır (4-7). Özellikle hasta hipotermik olunca periferal vazokonstrüksiyon oluşur ve aksiller sıcaklık ölçümü; iç sıcaklığı göstermede güvenilmez bir duruma sokmaktadır. Fakat normotermik ya da hafif ateşli hastalarda, aksiller ateş iç ısı ile koreledir (8-11). Çalışmada ebebeynlerin eğitim seviyesinin düşük olduğu görülmektedir. Ancak ebeveynlerin ateş düşürücü kullanma konusunda çok da bilgisiz olmadıklarını, ancak çok azı da olsa hala birçok yan etkiye sahip metamizol sodyum (trombositopeni, agranülositozis, renal toksik etkiler, cilt döküntüleri vs.) ve asetilsalisilik asit gibi ilaçları kullanma alışkanlıkları mevcuttur. Çalışmamızda rektal dijital ölçümleri temel olarak aldığımızda rektal dijital ısı>timpanik ısı ve arasındaki farkın,4 C olduğu, fakat rektal ölçümün dijital alet yerine civalı ısıölçer ile yapılması durumunda bu farkın bu kez,184 C olduğunu saptadık. aksiller yol temel alınarak ölçüm yapıldığında ise timpanik ısı>aksiller dijital ısı farkını,413 C ve timpanik ısı>aksiller civalı ısı farkının ise,63 C olduğunu saptadık. Tablo 6 da literatürde yapılmış çalışmalar da paylaşılmıştır. Tablo 6. Ateş ölçerlerle yapılmış çalışmalarla ilgili literatür Çalışma Ölçüm bölgeleri Ölçümler arası fark Lanham ve ark. (12) Craig ve ark. (13) Kocoğlu ve ark. (14) Saxena ve ark. (15) Robb ve ark. (16) Falzon ve ark. (14) Khorshid ve ark. (17) El-Rahdi ve ark. (18) Rektal dijital > Timpanik ateş,6 C Rektal dijital >Timpanik,29 C Rektal civalı > Timpanik Timpanik > Aksiler civalı Rektal dijital> Aksiller dijital Rektal dijital > Timpanik,17 C,55 C 1,1 C,56 C Timpanik Aksiller C Oral > Rektal Rektal > Aksiller,18 C,38 C Timpanik > Aksiller civalı,12 C Rektal civalı > Timpanik Timpanik > Aksiller dijital,42 C,73 C 16

5 Euras J Fam Med 216;5(3):13-8 Periferik ateş ölçerler (oral, aksiller, timpanik) 215 yılında yapılan sistematik derleme ve meta- analize göre klinik seçimleri yaparken güvenilmez bulunmuştur (19). Sonuç Çalışmamızda elde ettiğimiz değerler, daha önce yapılmış çalışmalarla karşılaştırıldığında görülen tutarsızlıklar da bu sonucu destekler nitelikte olup, bizim çalışmamızda çıkan ateş ölçüm yöntemleri de literatürde yapılan ölçüm farklılıklarıyla uyumsuzdur. Klinik karar verirken periferik ısı ölçerlerin kullanımı pratik olsa da, tutarsız çalışma sonuçları bu ölçüm yöntemini güvenilmez kılmaktadır. Kaynaklar 1. Herzog L, Phillips SG. Addressing concerns about fever. Clin Pediatr 211;5(5): Freed GL, Fraley JK. Lack of agreement of tympanic membrane temparature assesments with conventional methods in a private practice setting. Pediatrics 1992;89(3): İnce E, Çiftçi E. Ateş. Cin Ş (editör). Çocuk sağlığı ve hastalıkları nda. Ankara: Antıp AŞ Yayınları; 24: Hooper VD, Andrews JO. Accuracy of noninvazive core temperature measurement in acutely ill adults: the state of science. Biol Res Nurs 26;8(1): Barkauskas V, Stoltenberg-Allen K, Baumann L, Darling-Fisher C. Health and physical assessment. In: Sawyer SS (Ed.). Pediatric physical examination & health assessment. St. Louis: Mosby; 1998: Romano MJ, Fortenberry JD, Autrey E, Harris S, Heyroth T, Parmeter P, et al. Infrared tympanic thermometry in the pediatric intensive care unit. Crit Care Med 1993;21(8): Jaffe DM. What s hot and what s not: the gold standard for thermometry in emergency medicine. Ann Emerg Med 1995;25(1): Holtzclaw BJ. Monitoring body temperature. AACN Clin Iss Crit Care Nurs 1993;4(1): Maxton FJC, Justin L, Gillies D. Estimating core temperature in infants and children after cardiac surgery: a comparison of six methods. J Adv Nurs 24;45(2): Giuliano KK, Scott SS, Elliot S, Giuliano AJ. Temperature measurement in critically ill orally intubated adults:a comparison of pulmaonary artery core, tympanic, and oral methods. Crit Care Med 1999;27(1): Muma BK, Treloar DJ, Wurmlinger K, Peterson E, Vitae A. Comparison of rectal, axillary, and tympanic membrane temperatures in infants and young children. Ann Emerg Med 1991;2(1): Lanham DM, Walker B, Kolcke E, Jennings M. Accuracy of tympanic temperature readings in children under 6 years of age. Pediatr Nurs 1999;25(1): Craig JV, Lancaster GA, Taylor S, Williamson PR, Smyth RL. Infrared ear thermometry compared with rectal thermometry in children: a systematic review. Lancet 22;36(9333): Falzon A, Grech V, Caruana B, Magro A, Attard-Montalto S. How reliable is axillary temperature measurement?. Acta Paediatr 17

6 Yayla ME. 6 Ay-5 Yaş Arası Ateşli Hastalarda Aksiller, Rektal ve Timpanik Ateş Ölçümlerinin Karşılaştırılması 23;92(3): Waggoner LA. Child care and communicable diseases In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB (Eds.). Nelson textbook of pediatrics.18th ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 27: Robb PJ, Shahab R. Infrared transtympanic temperature measurement and otitis media with effusion. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 21;59(3): Khorshid L, Eşer İ, Zaybak A, Yapucu U. Comparing mercury-in-glass, tympanic and disposable thermometers in measuring body temperature in healthy young people. J Clin Nurs 25;14(4): El-Rahdi AS, Patel S. An evaluation of tympanic thermometry in apediatric emergency department. Emerg Med J 26;23(1): Niven DJ, Gaudet JE, Laupland KB, Mrklas KJ, Roberts DJ, Stelfox HT. Accuracy of peripheral thermometers for estimating temperature: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 215;163(1):