Par kin son Has ta lı ğı nın Ayı rı cı Ta nı sı

Transkript

1 İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Nörolog Olmayanlar İçin Nöroloji Sempozyum Dizisi No: 42 Ocak 2005; s Par kin son Has ta lı ğı nın Ayı rı cı Ta nı sı Prof. Dr. Sibel Özekmekçi PARKİNSONİZM NEDİR? Parkinsonizm, genel olarak tremor, bradikinezi, rijidite ve postüral dengesizliğin de ği şik kombinasyonlarda bulundu ğu klinik sendromlara verilen isimdir. Genel olarak bu dört özellikten ikisinin olması parkinsonizm tanı sı için gereklidir. Parkinsonizm tabloları çok sa yıda farklı etyolojik faktörlere bağ lı ola rak ge lişmekte olup, bunların ara sın da en sık rast la nılanı idiyopatik Parkinson hastalı ğı dır (PH) (Tablo 1). PH na özgü radyolojik veya laboratuar bir belirleyici olmadı ğı için PH ta nı sı sıklıkla klinik olarak konulur. Benzer semptomları pay laşmaları nedeniyle PH ile di ğer nedenlere bağ lı olan parkinsonizmleri klinik olarak ayırt et mek ba zen ge nel nö ro log lar, hat ta özellikle Parkinson hastalı ğı konusunda deneyimli hekimler için dahi güç olabilmektedir. Bununla birlikte, başlangıçtaki semptom ve bulguların özel li ği, vücutta simetrik başlayıp başlamaması, hastalı ğın se yir hı zı ve levodopa yanıtı nın olması gi bi bir çok özel li ğe dayanarak klinik ayı rım ya pılmaya çalı şı lır. Bu nedenle hastalarda parkinsonizmlere özel ayrıntı lı anamnez bilgisi ve nörolojik muayenenin yanı sıra, belli aralık lar la PH için özel oluşturulmuş stan dart ölçeklerle puanlamaların ya pılması, gerekiyorsa radyolojik ve laboratuar incelemelerin yapılması önem ta şır. İdiyopatik Parkinson hastalı ğı nın başlangı cı ya vaş ve ted ri ci olup, progres yo nu da çok ya vaş t ır. Hastaların yak la şık % in de üst ekst remitede tek yan lı tre mor ile baş lar ve her has ta da fark lı zaman diliminde karşı be den yarı sında da semptomlar belirir. Böylece asimetrik başlayan hastalık za manla bilateral tutulmaya yol açar. Ancak hastalı ğın seyri boyunca, ilk başlayan tarafta daha ağır ol mak üze re semp tom ve bul gu lar da ki asi met ri he men her 255

2 Sibel Özekmekçi Tab lo 1. Parkinsonizmlerin sınıflandırılması İdyopatik Parkinson hastalığı Sporadik Ailevi Sekonder parkinsonizm İlaçlara bağlı Toksinlere bağlı İnfeksiyonlara bağlı (Creutzfeldt-Jakob hastalığı) Metabolik Yapısal lezyonlara bağlı (tümör, subdural hematom) Vasküler Diğer dejeneratif hastalıklar Progressif supranükleer felç Multi-sistem atrofi Kortikobazal dejenerasyon Lewy cisimcikli demans Spinoserebellar ataksiler Hallervorden-Spatz hastalığı Huntington hastalığı Nöroakantositoz Wilson hastalığı X-geçişli distoni-parkinsonizm (Lubag) (Parkinson hastalığının tipik klinik tablosu) hastada korunur. Parkinson hastalı ğında denge bozuklu ğu ve düşmelerin hastalı ğın oldukça geç dönemlerinde ortaya çıktı ğı da ha ön ce ay rıntı lı ola rak anlatılmış t ır. Par kin son Has ta lı ğı İle Ka rı şa bi le cek Tab lo lar Esansiyel tremor (ET): PH dan da ha sık rastlanır ve PH ile en sık ka rı şan hastalıklardan biridir. Tablo 2 de ET ile PH nın ayırt edilmesinde önem taşıyan esas özellikler görülmektedir. ET de PH da olduğu gi bi üst ekst re mi te ler de titremelerin yanı sıra, baş ve boyunda, hatta konu şurken seste de tremor olabilir. Ellerdeki tremor postüral özelliktedir. Ancak daha ağır ol gu lar da, PH da olduğu gi bi is ti ra hat ha lin de de tre mo run gö rül me si ta nı güç lü ğü yaratabilir. PH na ben zer şekilde bazı ET has ta la rında özellikle kar şı ekstremitenin sen- 256

3 Parkinson Hastalığının Ayırıcı Tanısı kinetik hareketleriyle diş li çark ri ji di te si sap ta na bi lir. Fa kat ET has ta la rında hiçbir zaman bradikinezi geliş mez. Uzun sü re ET öy kü sü olan has ta lar da rastlantı sal ola rak PH ge li şirse, tanı zor lu ğu ya şanabilir. Yapılan çok sayıdaki araş t ırmada, ET nin PH na dönüşme riski normal popülasyondakinden farklı bulunmamış t ır. Tab lo 2. Esansiyel tremoru Parkinson hastalığından ayırt eden temel özellikler Esansiyel tremor Parkinson hastalığı Etkilenen vücut bölümü Kollar>Baş>Ses>Bacaklar Kollar>Çene>Bacaklar İstirahat tremoru Postüral tremor Kinetik tremor +++ ± Tremorun frekansı 7-12 Hz 4-6 Hz Bradikinezi - ++ Dişli çark rijiditesi ± ++ Aile öyküsü ++ ± Beta blokerlere yanıt + - Levodopaya yanıt - ++ Postüral dengesizlik - + PAR KİN SO NİZ ME YOL AÇAN BA ZI TAB LO LAR İlaç la ra Bağ lı Ge li şen Par kin so nizm Antipsikotikler başta olmak üzere çeşitli ilaçların (Tab lo 3) kul la nı mına bağ lı olarak parkinsonizm semptomları ge li şebilir ve bu tablolara bazen distonik ka sılmalar eşlik eder. Söz konusu tablolar, ilaçların beyinde postsinaptik dopamin reseptörlerini bloke etmeleriyle ilişkilidir. Böyle hastaların PH ta nı sı ile yan lış yere dopaminerjik ilaç kullanmaları na pek de sey rek rast lan maz. Kadınlarda ve yaş l ılarda daha sık rastlanan yatrojenik parkinsonizm tabloları hafif derecede asimetrik olabilirse de sıklıkla simetriktir. Semptomlar PH na oldukça benzer ve kimi hastada bradikinezi, kimisinde ise tremor hakimdir. Tanı an la şı lın ca psi koz lu has ta lar da ti pik nö ro lep tik ilaç ke si le rek, ekst ra pi ramidal yan etki potansiyelleri dü şük olan klozapin veya ketiapin gibi atipik antipsikotiklere geçilmesi doğ ru dur. So rum lu ilaç ke si lin ce par kin son yen semptomlar genellikle düzelmekle birlikte, kalsiyum kanal blokeri olan sinarizin gi bi ba zı ilaçların yol aç tı ğı parkinsonizm bulguları, ilaç kesildikten sonra haftalarca, aylarca, hatta bir yıl ka dar sü re bil mek te dir. 257

4 Sibel Özekmekçi Tab lo 3. Parkinsonizm semptomlarına yol açma potansiyeli olan ilaçlar 1. Do pa min an ta go nist le ri (nö ro lep tik ler, an ti eme tik ler): ha lo pe ri dol, klorp ro ma zin, proklorperazin, metaklopramid vb. 2. Kal si yum ka nal blo ker le ri: si na ri zin, flu na ri zin vb. 3. Do pa mi nin de po lan ma sı nı en gel le yen ler: re zer pin, tet ra be na zin vb. 4. Di ğer le ri: ba zı se ro to nin ge ri alım blo ker le ri, dil ti azem, lit yum, amiodaron, am foterisin B, lovas tatin, sitosin arabinosid vb. Parkinson hastaları nın parkinsonyen semptom geliştirme potansiyeli ta şıyan ilaçları kullanmamaları gerekir, zira zaten mevcut olan semptomların şiddetleneceği açıktır. Tok sin le re Bağ lı Ge li şen Par kin so nizm Genel olarak bu hastalıklar seyrektir ve ayı rı cı ta nıda fazla sorun oluşturmazlar. En sık rastlanılanı manganez zehirlenmesi olup, ilgili endüstride çalı şanlarda, solunum maskesinin yeterli koruma sağlamadı ğı kaynakçılarda, uzun sü re pa renteral beslenenlerde ve bazen de ke yif verici madde olarak kullananlarda görülür. Bu hastalarda beyinde bazal ganglionlarda irreversibl dejeneratif deği şiklikler sonucunda, dopaminerjik ilaçlara yanıt vermeyen progressif parkinsonizm, distonik kasılmalar ve ayak parmakları üzerinde tipik horoz yürüyü şü dikkati çeker. Böyle hastaların kranyal MR tetkiklerinde bazal ganglionlarda metal birikimini yansıtan tipik simetrik paramanyetik sinyal de ği şiklikleri saptanır. Ya şamı tehdit eden akut karbonmonoksit zehirlenmesinde akut olarak ya da olaydan haftalar sonra parkinsonizm semptomları ge li şebilmektedir. Beraberinde konfüzyon, psikoz veya piramidal bulgular da eş lik ede bi lir. Parkinsonizme yol açan diğer tok sik maddeler arasında siyanür, karbon disülfür ve metanol sayılabilir. Toksik parkinsonizm tablolarında levodopa genellikle yarar sağlamadı ğı gibi, bunların semptomatik yakla şımlar dı şında özel bir tedavileri yoktur. De je ne ra tif Par kin so nizm ler Bu baş lık al tında bulunan hastalık lar, PH da ol du ğu gibi progressif nöron dejenerasyonuna yol açarlar, ancak PH dan daha seyrek görülürler. Multi- 258

5 Parkinson Hastalığının Ayırıcı Tanısı sistem atrofi, progressif supranükleer felç, kortikobazal dejenerasyon başta olmak üzere, çeşitli hastalık lar söz ko nusudur. Nöropatolojik sürecin PH dan farklı olarak sinir sisteminin daha fazla bölümünü etkilemesi sonucunda, parkinsonyen bulguların ya nı sıra, piramidal veya serebellar bulgular gibi çok daha zengin nörolojik semptomlar sergilerler. Bu geniş kapsamlı baş lık al tında yer alan has ta lıkların, PH dan fark lı olarak genel özellikleri şunlardır: Semptomların sıklık la si met rik ve iki yan lı başlaması Hastalı ğın erken dönemlerinde denge bozukluğu ve düşmelerin olması Erken dönemde ağır di zart rik ko nuşmanın ge lişmesi Tremorun olmaması ya da ha fif pos tü ral özel lik te ol ma sı Piramidal ve/veya serebellar bulguların eşlik etmesi Konjuge bakış felçlerinin bulunması Progresyonun hızlı ve sür vi nin 5-10 yıl gi bi kı sa olması Otonom bulguların çok da ha ağır seyretmesi Levodopa yanı t ı nın olmaması ve ya kısa sürede kaybı Ba zılarında erken dönemde hızlı progressif demans ve apraksinin eşlik etmesi Kran yal MR de stri ya tum ve ya be yin sa pı ya pılarında da patolojik bulguların bulunması. Genel olarak oldukça hızlı progresyon gösteren ve bir kaç yıl için de has ta ları özür lü, yar dıma muhtaç konuma getiren bu hastalıkların semptomatik ilaçlar dı şında özel tedavileri bulunmamaktadır. Ba zı hastalar erken dönemlerde yüksek doz levodopadan geçici olarak yarar görürler. Dejeneratif parkinsonizmlerin bir bölümü kalıtsal özellik gösterir. Bunlar arasında tedavisinin mümkün olması ve ta nı konulamadı ğı takdirde hayati önem ta şıması ba kı mından Wilson hastalı ğı önemlidir. Wilson hastalığı: Wilson hastalı ğı ba kır metabolizması bozuklu ğuna bağ lı olan, otozomal resesif geçişli kalıtsal bir hastalıktır. Ta nı konulduğunda tedavisi müm kün ol du ğundan dolayı, özellikle genç yaşlarda geli şen parkinsonizm tablolarında akılda tutulması gereken hastalıklardandır. Nörolojik olarak en sık tremor, distoni, rijidite, dizartri, siyalore ve atak siye yol açar. Parkinsonizm semptomları ile birlikte ataksi görüldü ğünde nörolojik Wilson hastalı ğı 259

6 Sibel Özekmekçi tanı sı dü şünülebilir. Tremor genellikle üst ekstremitelerde olup, bazen baş ta da görülebilir. Wilson hastalı ğında sık rastlanan kanat çırpma tremoru kolların ile ri doğru uzatıldı ğın da yük sek amp li tüd lü ve prok si mal kas lar da belirgin olan tremordur. Bu hastalarda yüz kasları nı etkileyen fokal distoniden dolayı yüzde anlamsız bir gü lümseme ifadesi sık gö rülür. Hastaların ço ğunda davranış bozuklukları, paranoid hezeyanlar, halüsinasyonlar, bellek bozuklukları gibi psikiyatrik semptomlar da sık tır. Korneada bakır birikimine bağ lı olu şan Kayser-Fleischer halkası her Wilson hastasında olmayabilir ve nadiren unilateral saptanır. Kran yal MR de T2-ağırlıklı kesitlerde bazal ganglionlarda simetrik, bilateral hipointens lezyonlar görülür. Bu pa tolojik sinyal deği şiklikleri çocuklarda daha çok putamende, erişkin yaşlarda ise globus palli dus ve subs tansiya nigradadır. Tanı için 24 sa at lik id rar da ba kır düzeyi ve oftalmologların Kay ser-fleischer halkası için özel muayeneleri gerekir. Serum seruloplazmin düzeyleri genellikle dü şük bulunmakla birlikte, nadiren normal saptanabilir. Karaci ğer biyopsisiyle dokudaki bakır konsantrasyonunun belirlenmesi tanı y ı ke sin olarak destekleyen özelliktedir (normalde μg/g, Wilson hastalı ğında >200 μg/g). Tedavide yaşam bo yu ba kır kelatör ajanların kullanılması öngörülür. Ancak Wilson hastalı ğı tedavisinde eskiden beri kelatör bir ilaç olarak kullanılan penisillaminin son yıllarda, bazı hastalarda semptomları iyi leştirece ğine, tam tersine ağırlaş t ırma potansiyeli ta şıması nedeniyle tedaviye trientin ile başlanılması önerilir. Par kin son Has ta lı ğı İçin Ta nı Kri ter le ri Parkinsonizm semptomları nın bulundu ğu bir çok has ta lı ğın PH ile ka rışabilmesi nedeniyle, PH nın ke sin ta nı sına ulaşmada 1992 yı lında klinikopatolojik araş t ırmalara dayanarak oluşturulan İngiltere Parkinson Hastalı ğı Derneği Beyin Bankası klinik tanı kriterleri (Tablo 4) günümüzde halen kullanılmaktadır. Bu standart kriterlere göre bradikineziye ek ola rak, rijidite, istirahat tremoru veya postüral dengesizlikten en az birinin bulunması, hastalı ğın asimetrik başlaması ve levodopa yanı t ı nın olması gereklidir. PH ta nı sında klinik yanılma payı genel nörologlar arasın da % ara sında de ği şir. PH konusunda deneyimli hekimler arasın da bu oran bi raz da ha 260

7 Parkinson Hastalığının Ayırıcı Tanısı Tab lo 4. İngiltere Parkinson Hastalığı Derneği Beyin Bankası klinik tanı kriterleri Dahil et me kri ter le ri Bradikinezi (istemli harekete başlamada yavaşlama, hareketin tek rar lan ma sın da hız ve amplitüdde progressif azal ma) Aşağıdakilerden en az bi ri: Rijidite 4-6 Hz is ti ra hat tremoru Postüral dengesizlik (vizüel, vestibüler, serebellar veya prop riosep tif disfonksiyona bağlı olmamalı) Dışlama kriterleri Parkinsonyen bulguların basamaklı ilerlemesi ile tekrarlayıcı stroke anamnezi Tekrarlayıcı kafa travması Öyküsü Kesin ansefalit öyküsü Okülojirik krizler Semptomların başlangıcında nöroleptik tedavi öyküsü Hastalığın birden fazla akrabada bulunması Sürekli remisyon 3 yıldan sonra bulguların hala ünilateral olması Supranükleer bakış felci Serebellar bulgular Erken evrede ağır otonomik tutulma Bellek, konuşma ve praksi bozukluklarıyla erken evrede ağır demans Babinski bulgusu BT de beyin tümörü veya komünikan hidrosefalus olması Yüksek dozda levodopaya negatif yanıt (eğer malabsopsiyon dışlandıysa) Destekleyici kriterler (Kesin PH tanısı için 3 veya daha fazlası gerekir) Unilateral başlangıç İstirahat tremoru varlığı Progressif seyir Başlayan tarafta belirgin olmak üzere kalıcı asimetri Levodopaya çok iyi yanıt (%70-100) Levodopaya bağlı ağır kore Levodopa yanıtının 5 yıl veya daha uzun sürmesi Klinik seyrin 10 yıl veya daha uzun sürmesi dü şüktür. Par kin son Has ta lı ğı nın Ta nı sın da Le vo do pa Ve ya Apo mor fin Tes ti Parkinsonizm semptomları ile baş vu ran bir has tada izlenmesi gereken en doğ ru yol, ön ce ta nı nın PH ya da di ğer nedenlere bağ lı parkinsonizm tablolarından biri olup olmadı ğı nın belirlenmesidir. Bunun için ayrıntı lı anam nez bilgisi ve nörolojik muayene, özel PH ölçekleri ile de ğerlendirme yapılması gerekmektedir. PH tanı sı genel olarak klinik özelliklere dayanarak konuldu ğu için bir çok has ta da yar dımcı tetkik yöntemlerine başvurulmaz. Ancak hasta- 261

8 Sibel Özekmekçi lı ğın klinik özelliklerinin heterojen olması ve ba zı de je ne ra tif par kin so nizm tablolarında, henüz bazı postsinaptik dopamin reseptörlerinin sağlam olduğu erken dönemlerde levodopadan yarar görülmesi nedeniyle, tanı zor lu ğu do ğabilmektedir. Bu takdirde hastalara aşa ğıdaki testler uygulanabilir: Levodopa testi*: Has ta ya aç kar nına (yemekten yarım-bir saat önce) mg levodopa verilir. İlacı al dıktan bir saat kadar sonra semptomlarda belirgin düzelme gözlenirse tanı PH lehinedir. Levodopa testi çok erken evredeki parkinson-artı sendromlarda semptomları kısmen düzeltebilmekle birlikte, bu yararlı et ki bir kaç ay-bir yıl için de kay bo lur. Apomorfin testi*: Hastaya sc apomorfin zerk edildikten sonra 10 dakika içinde semptomların düzelmesi PH tanı sı lehinedir. Söz konusu ilaçlar bulantı, kusma ve postüral hipotansiyona yol açabilece ği için, test doz la rın dan bir sa at ön ce has ta ya dom pe ri don (Mo ti li um mg) verilmesi uygundur. KAYNAKLAR 1. Boeve BF. Corticobasal degeneration. In: Adler CH, Ahlskog JE, eds. Parkinson s Disease and Movement Disorders: Di ag no sis and Tre at ment Gu ide li nes for the Prac ti cing Physi ci an. To to wa, New Jer sey: Hu ma na Pres. 2000, p: Bower JH. Multiple system atrophy. In: Ad ler CH, Ahls kog JE, eds. Par kinson s Disease and Movement Disorders: Di ag no sis and Tre at ment Gu ide li nes for the Prac ti cing Physi ci an. Totowa, New Jer sey: Humana Pres. 2000, p: Cersosimo MG, Koller WC. Essen tial tremor. In: Watts RL, Kol ler WC, eds. Movement Disor ders: Neurologic Prin cip les and Prac tice. 2nd ed. New York: McGraw-Hill. 2004, p: Hubble JP. Drug-induced parkinsonism. In: Watts RL, Koller WC, eds. Movement Disorders: Neurologic Princip les and Prac tice. 2nd ed. New York: McGraw-Hill. 2004, p: Hug hes AJ. Ben-Shlomo Y, Lees AJ. What features imp rove the ac curacy of clinical diag nosis in Par kin son s disease: a clinicopat hologic study. Neurology 1992;42: Jan kovic J. Treat ment of par kin sonian syndromes. In: Kur lan R, ed. Treat ment of Movement Disor ders. Philadelp hia: JB Lip pin cott Co. 1995, p: Lit van I, B hatia KP, Burn DJ, et al. SIC task for ce app raisal of clinical diag nos tic criteria for Par kin sonian disorders: Movement Disor ders Society Scien tific Is sues Com mit tee Report. Mov Disord 2003;18: Marti-Masso JF, Poza JJ. Cinnarizine-induced parkinsonism: ten years later. Mov Disord 1998;13: Mol ho ES, Fac tor SA. Wor sening of motor features of par kin sonism with olan zapine. Mov Disord 1999;14: Mol ho ES, Fac tor SA. Secon dary causes of par kin sonism. In: Ad ler CH, Ahls kog JE, eds. Par kin son s Disease and Movement Disor ders: Diag nosis and Treat ment Guidelines for the Prac ticing Physician. Totowa, New Jer sey: Humana Pres. 2000, p: Pah wa R. Toxin-in duced par kin sonian syndromes. In: Watts RL, Kol ler WC, eds. Movement Disor ders: Neurologic Prin cip les and Prac tice. 2nd ed. New York: McGraw-Hill. 2004, p: Pfeif fer RF. Wil son s diesease. In: Watts RL, Kol ler WC, eds. Movement Disor ders: Neurologic Prin ciples and Prac tice. 2nd ed. New York: McGraw-Hill. 2004, p: Set hi KD. Dif feren tial diag nosis of par kin sonism. In: Pah wa R, Lyons KE, Kol ler WC, eds. Hand book of Par kinson s disease. Third ed. New York: Mar cel Dek ker. 2003, p: Stacy M. Progressive supranuclear palsy. In: Adler CH, Ahlskog JE, eds. Par kin son s Disease and Movement Disor ders: Diag nosis and Treat ment Guidelines for the Prac ticing Physician. Totowa, New Jer sey: Humana Pres. 262