Dispepsiye Yaklaşım. Doç. Dr. Aykut Ferhat Çelik

Transkript

1 İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Gastroenterolojide Klinik Yaklaşım Sempozyum Dizisi No: 38 Mart 2004; s Dispepsiye Yaklaşım Doç. Dr. Aykut Ferhat Çelik DİS PEP Sİ Dispepsi karın bölgesindeki rahatsızlık hissi ve/veya ağ rı ola rak tanımlanır. Rahatsızlık his si ta nı mı gerçekte dispepsiyi daha iyi ta nımlar ve aralarında dolgunluk hissi, erken doyma, bulantı, şişkinli ğinde olduğu bir çok semptom dispepsi anlamına gelir (Tablo 1). Buna kar şın ağ rı nın subjektif karakteri, psikosomatik faktörlerden etkileni şi, ki şiden ki şiye de ği şen fark lı ağ rı eşi ği onu dis pep si ta nı mı içinde olmazsa olmaz olmaktan çıkarır. Tablo 1. Bu lan tı Kus ma Şiş kin lik Ge ğir me Er ken doy ma Pi ro zis Kramp Di ğer fonksiyonel hastalıklar gibi birkaç günde sonlanan dispepsinin batı lı toplumlardaki görülme oranı %25 civarında olduğu halde bunların % 50 sin den azı doktora başvurur. Bu başvuruda hastanın ve dok to run en önemli şüp he si alt ta ma lig ni te ol mak üze re cid di bir pa ta olo ji nin olup ol madı ğı dır. Bu nok ta sık lıkla gereksiz tedirginli ğe ve so nuç suz tet kik le re ne den olur. Özellikle endoskopi gibi kolay ve yaygın bir görüntüleme yönteminin olması, stresinde tetikledi ği doktoru ve hastayı ilk etap ta göz ile gö re bil me nin rahatlı ğı ve ko lay lı ğı na iter. An cak bi raz son ra gö receğimiz gibi endoskopinin ço ğukez negatif olması, ya anamneze geri dönme veya sonuçsuz endoskopiyi 27

2 Aykut Ferhat Çelik anlamlı kıl mak için alın mış gast rik bi yop si ile so nuç la nır. Görülmesi umulan organik lezyon bulunamadı ğında, histolojik seviyede görebilmeyi ummak ve anlamı nı tam bil me di ği miz suç lu HP yi bir kez da ha gös ter mek adına gastrik biyopsi yapı lır. Ancak organik olarak adlandırdı ğı mız peptik ulkus, özofajit gibi nedenler dispeptik semptomlar oluşturabilece ği gibi, endoskopik olarak neden bulunamayan fonksiyonel olarak adlandırdı ğı mız dispepsi sık bi linen is mi ile non-ül ser dis pep si (NUD) dis pep si nin en sık görülen nedenidir. Bu gün NUD ninde içinde bulunduğu fonksiyonel gastrointestinal hastalıkların muhtemel patolojisinin nöromediatör seviyesinde olduğu ve re sep tör dü zeyindeki algı, santral sinir sistemi yorumu gibi iki önemli noktadaki işlevsel bozukluklardan kaynklandı ğına ait önemli delillerimiz mevcuttur. Dispepsinin semptom spektrumu Tablo 1 de olduğu gi bi bu ka dar ge nişken, ref lü dü şündüren semptomlar ile dispepsiyi gastro-özofageal reflü hastalı ğı (GERH) dan ayı rım semptomatik bazda, heartburn ün ağırlıkta olması veya reflüyü dü şünüren diğer semptomların birlikteli ğinde mümkün olabilir. Bununla birlikte bu ayı rım ço ğukez biraz sonra değineceğimiz test terapötik tanı /tedavi ilişkisi ile daha belirgin ortaya konabilir. Gastrointestinal sistemin uzun bir tüp olmasından dolayı, abdominal alanda yan sıyan rahatsızlık his si ve ya ağ rı oluşturabilecek birçok lokalize patolojinin kaynaklandı ğı yer ol ma ola sı lı ğı artar. Bu nedenle dispepsi oluşturan hastalıklar başvuru kitaplarında mevcut major hastalıkların co ğunu kapsayacak uzun listeler oluştururlar. Ancak bu hastalıkların görülme sıklı ğı, eşlik eden bulgular, inisyal laboratuvar tetkikler ve özellikle hasta hikayesi dikkatle göz önüne alındı ğında dispepsi oluşturan hastalıkların listesi önemli ölçüde kısaltılabilir (Tablo 2). Hatta GERH, peptik ul kus ve gast rik kan seri kapsayacak kadar küçültülebilir. Tablo 2. Non-ül ser dis pep si Ir ri tabl bar sak send ro mu Gastro-özafageal reflü hastalığı / Özafajit Gastrik kanser veya lenfoma Saf ra ke se taş la rı Pank re atit Özofagus spazmı / akalazya An gi na / mi yo kar di al in fakt Pep tik Ul kus Dispeptik şikayetlerin primer veya yansıyan ağ rı lokalizasyonunda hasta tarafından daha kolaylıkla lokalize edilmesi, yemek yeme ile olan iliş kisi, anti- 28

3 Dispepsiye Yaklaşım asitler ile önmeli ölçüde azalması veya kaybolması, uzun epi zot lar ile oluşması, di ğer fonksiyonel semptomların rölatif olarak daha az birlikte olması ve NSA Iİ alı mı anamnezi ile birlikteli ği, peptik ülseri dü şündürür. Dispeptik yakınmaların % 15 ka da rı nın al tında peptik ülser saptanabilir. Ancak, peptik ülserin kendi kendine iyile şebilmesi, endoskopi sırasında ülser olmasada ağır makroskopik gastrit olabilmesi mukozal görüntünün peptik semptomlar ile birebir eşleşmesini engellemektedir. GERH Dispepsi, içerisinde heartburn ünde olduğu semptomlar kompleksinden oluşsada, özellikle heartburn ün GERH nın (ti pik dis pep si ile sey re den) ne rede ise olmazsa olmazı olması ve ona eşlik eden rejurgitasyonun bulunması % 90 la ra ya kın özgüllükle reflüyü dü şündürür. Bu yüzden herikisinin birlikteliğin de GERH ta nı sı ön planda olmalı dır. Gast rik Ma lig ni te Mide kanserinin dispepsi başvurulararı ara sındaki sıklı ğı % 1 ci va rında ise de 50 yaş al tında nadir görülmesi, hasta hikayesi (endemik bölge, aile anamnezi, dispepsinin intermittant olup olmadı ğı) gibi faktörler başvuruda dispepsinin maligniteyi atlama riskinin her dispepsiye endoskopinin ilk seçenek tetkik olamayaca ğı nı gösterecek kadar küçük olacaktır. Bununla birlikte, gatrik malignite dispepsi oluşturdu ğun da % 10 dan da ha azı 5 yıllık sür vi şansına sa hip tir ve de 1 den da ha kü çük bir oran la has ta tam te da vi ola bi le cek şansı yakalayabilir. En azından semptomları şidetli olmayan ve eski hikayesi olan has ta lar için yu ka rıda bahsetti ği miz özel lik ler göz önü ne alı narak teşhis ve tedavi süreci birinci basamakta endoskopi ile başlatılmaması uy gun olur. Ancak dispepsi kusma ile birlikte ise teşhise giden yolda endoskopi ile baş lamak da ha ko lay ola bi lir. Bu ko nu da ki kli nik ya yınlar dispepsinin % 50 den fazlası nın non-organik veya fonksiyonel orijinli oldu ğunu gösterir. Diğer Nedenler Özellikle nöropati ve/veya yüksek de ğişken kan şe keri seviyesi gösteren diabetiklerde, iskemik kalp hastalı ğı olanlarda, kollagen vasküler hastalı ğı bulunanlarda, amiloidoz gibi infiltrasyon ile sey reden hastalıklarda, kronik mezenter iskemisi olanlarda, malapsorpsiyon bulunanlarda dispeptik semptomlar olabilir. Non-Ülser Dispepsi (NUD) Dispeptik semptomlar için herhangi bir nedenin bulunmadı ğı, başlangı cı aylar veya yıl lar için de olan, fi zik muayene ve labaratuar tetkiklerde herhangi bir patolojinin saptanmadı ğı, üst gastrointestinal sistem endoskopisi normal sı nırlar içinde olan hastaların oluşturdu ğu dispepsi gurubudur. Dispepsinin % 60 tan faz lası nı fonksiyonel olarakta adlandı rı lan NUD oluşturur. 29

4 Aykut Ferhat Çelik Ağırlıklı üst gast rointestinal semptomların bulundu ğu NUD, gastrointestinal motor disfonksiyon, artmış viseral hipersensitivite, çevresel nedenler, psikosomatik yansımalar ve yeme alışkanlı ğı gibi parametreler açı sından IBS ile büyük ölçüde benzerlik göstererek örtü şür. Bu ne den le NUD ağırlıklı üst gastrointestinal semptomlar gösteren fonksiyonel hastalık olur ken, IBS ağırlıklı alt gastrointestinal semptomlar ile giden fonksiyonel hastalık ola rak anı lır. Bir çok IBS ay nı za man da NUD ta nı sıda alır. TA NI VE TE DA Vİ Hernekadar spesifiye edici anamnestik bulgular bazı vakalarda yardımcı olabilirsede, organik nedeni elimine edebilmek için hikaye çoğukez sı nırlı öneme sahiptir. Ancak dispeptik semptomlar ile başvurmuş hastalarda organik bir hastalıkla kar şıkar şıya olunduğunu işaret eden alarme edici faktörler (Tab lo 3) ola rak ad landırabilece ğimiz anamnestik ağırlıklı basit labaratuar ile desteklenmiş bulgulara dikkat etmek, başlangıçta bizi yönlendirecek en önemli ayı rı cı ta nı ara cı durumundadır. Alarme edici faktörlerin bulunduğu durumda ilk seçenek endoskopik tetkik olmalı dır. Alarme edici faktörler yok ise, has ta 40 yaş al tın da ise, ön ta nı is ter non-ül ser dis pep si, is ter pep tik ül ser isterse GERH olsun kısa süreli test terapötik asit blokasyonu, bize organik bir hastalık ile kar şı kar şıya olup olmadı ğı mız hak kında fikir verebilir. Proton pompa inhibitörleri (PPI) ile test terapötik asit blokasyonu (2x1 gibi yüksek doz ve kısa süreli olarak) GERH tanı sı nı or ta ya koy ma da gold stan dart ola rak kullanıldı ğı nı biliyoruz. Aynı man tık ile semptomların sıklı ğına göre trecihen 1-2 haftayı aşmayan ancak nadir olgularda 3-4 haftayada uzayabilen test terapötik PPI 2x1 uygulama hastalı ğın peptik kaynaklı olup ol ma dı ğı hak kında fikir vermesi, tanı yı kı sıtlama açı sından önemlidir. Kontrollü bir çalışma olmamakla beraber, test terapötik PPI uygulamanın dis pep si nin or ga nik / fonksiyonel orijinini tanımadaki değeri küçümsenmemelidir. Doğaldır ki pep tik hastalık veya GERH gibi hatta malign ülser gibi organik nedenlerde ağ rı nın veya dispepsinin %100 e yakın oranda gerilemiş ol du ğunu beklerdik. Cevap organik hastalık yö nün de ise, inis yal mu aye ne de ağırlıklı dü şünülen GERH veya peptik ülsere göre 4-12 hafta arasın da bir sü re ile PPI ile te da vi ve ri lir. Sonrasında ilaç kesildikten sonra nüks sürecinin değerlendirilmesi, geri dönüşüm lü ola rak, GERH ve ya pep tik ül ser ta nı sı nı doğrulayabilir. Peptik ülserin epizodik olduğu ve uzun ara lıklı periodlar ile tekrarladı ğı ger çe ği, GERH ise ço ğu has ta da PPI ü ke ser kes mez gün ler için de olan nük sü ile dis pep tik ya kınmalar açı ğa ka vu şa bi lir. Bu nok ta da ya pılan endoskopi en azın dan ge rek siz endoskopik giri şimleri engelleyecek, semptomatik nükslerde yapılmak üzere endoskopiyi kı sıtlayacaktır. Hatta bu sonuçlar ile peptik ül ser dü şünülen hastalar invaziv endoskopi olmaksı zın HP analizine ve eredikasyonuna alınabilirler. Ancak test terapötik ile %50 ler civarın da bir iyi leşme dispepsinin fonksiyonel olduğu yönünde önemli ölçüde ipucu olabilir. Bu noktada, plasebo etkisi iyi bi lin se de NUD için asit blo ke ri te da vi nin yi ne de dis pep si için bu gü ne 30

5 Dispepsiye Yaklaşım kadar bilinen en et kin semptomatik tedavi olduğu ger çe ğini unutmamak ve bu tedavinin yararı nı dü şünen hastalarda doz azaltı mına gidilerek asit blokeri te da vi ye izin ver mek kli nis ye nin has ta ya gö re yap ma sı ge re ken bir se çimidir. Labaratuar tetkik özellikle yaş üze rin de ki bi rey ler de tam kan sa yı mı, CRP, sedimantasyon, klinik düşün dü rü yor ise glu koz, TSH ve tam id rar da hil edilerek tamamlanabilir. Tablo 3. Alar me edi ci fak tör ler > yaş Ye ni semp tom lar Prog re sif ki lo kay bı Ateş Sedimantasyon artışı Yük sek CRP Ane mi Lö ko si toz Rek tal kan Ailede malignite anamnezi Ab nor mal fi zik mu aye ne semptomla uykudan uyanma HP ile dis pep si ilişkisi nadir görülen akut HP gastriti dı şında, HP pozitif bi rey ler de ül ser ve HP po zi tif ler de NSA Iİ kullanı mı ile da ha ko lay ve ya komplike ülser olu şumu yönünden ilişkilidir. NUD de ise HP eredikasyonunun dispepsiyi iyileştirdi ğine ait kanıt bulunamamış t ır. Bizim toplumumuzdaki ortalama HP pozitifli ği nin %60-80 ci va rında olması bu nok tayı dahada önemsiz kılar. Kontrollü yapılmış ça lışmalarda prokinetiklerin dispepsi üzerinde placeboya üstünlü ğü gösterilemezken, trisiklik antideprasanların altta psikiatrik patolojinin yattı ğı olgularda klinik yararına ait bulgular mecuttur. Kusmanın eşlik etti ği dispeptik yakınmalarda ise yukarıdaki labaratuvar tet kik le re ek ola rak en dos ko pi plor ste no zu, in filt ra tif has ta lık (amiloidoz, infiltratif tümör v.b.) gibi patolojileri elimine etmek için is tenmelidir. Kusmanın karakteri (yeme ile ilintisi, bulantı ile ilintisi v.b), süresi, zamanı, hastanın genel durumu fikir vericidir. Sabah kusmaları nın, üremi, intrakranial basınç artı şı, nasofarangial akıntı ve ha mileliklere olabilece ği, ye me ği ta kip eden - 1 saat içindeki kusmaların özellikle geçmiş ülser anamnezi ilede birlikte ise genellikle plor ste nozu düşündüreceği ve yer ye mez he men olan kus ma la rın 31

6 Aykut Ferhat Çelik özellikle psikosomatik kusmalarda görülebileceği ha tırlanmalı dır. Kusmanın ağırlıklı bulundu ğu has ta lar da; üre, kre ati nin, TSH, Ca, Na, K la ba ra tu ar tetkikler içine katılmalı dır. Kusmanın ön plan da ol du ğu hastalarda prokinetik özellikleride bulunan metokloropamid gibi antiemetiklerin bireysel olarak cevap farklı lı ğından dolayı denemesi önerilebilir. Diyare ile birlikte seyreden kusmalarda ise malabsorpsiyon gösteren hastalıklar ve özellikle Gluten enteropatisi hatırlanmalı dır. Post-pubertal neredeyse %100 e yak la şan oran da genç ka dında görülen non-organik kusmaların arkasında çoklukla ağır psikolojik stres olduğu ha tırlanmalı dır. Bu gu rup hastanın anamnezdeki yenilen her şeyi kusmasına rağmen genel durum iyiliği kusmanın sıklıkla öğür tü dü ze yin de olup az mik tar da ol ma sı ve hi kayenin hasta tarafından abartı sı ile açık lanabilir. Bulumik veya anoreksik hastaların özellikle bozulmuş beden algı sı nın ken di ka şektik görünümlerini hastalıklı ve sağ lıksız ola rak al gılamamaları buradaki dispepsinin ve kusmanın arkasında kuvvetle psikosomatik hastalık ol du ğuna işaret eder. Non-ülser dispepside tedavinin esası bütün fonksiyonel hastalıklarda etrafı çizildiği gi bi, iyi dok tor has ta ilişkisi ve hastaya şikayetlerinin kanser olmak gibi itiraf edemedi ği bir ola sı lık ile ilişkili olmadı ğı güvencesini verebilmektir. Buna ek ola rak dok to run en önem li ba şarı sı semptomların arkasında anksiyete, depresyon veya travmatik hadiselerin bulunup bulunmadı ğı nı ortaya koyup, gereken hastalarda psikiatrik komponenti uzman konsultasyon düzeyinde çözmeye çalışmaktır. KAYNAKLAR 1. Talley N et al: functional gastrointestinal disorders. Gut 1999; 45: II Heading R: Prevalance of upper gast ro in tes ti nal symptoms in the ge ne ral po pu la ti on: a syste ma tic re vi ew. Scand J Gastroenterol 1999; 34: Tal ley N et al: Ef fi cacy of Omep ra zo le in func tional dispepsia: a double-blind, randomised, placebo-controled trials. Aliment Pharmacol Ther 1998; 12: Blum A et al: Lack of ef fect of treating Helicobacter pylori infection in patients with non-ul cer dis pep sia. N Eng J Med 1988; 339: Veld huy zen van Zan ten S et al: Ef fi cacy of ci sap ri de and dom pe ri do ne in func ti onal dyspep sia: a me ta analy sis. Am J Gastroenterol 2001; 96: Jack son J et al: Tre at ment of func ti onal gast ro in tes ti nal di sor ders with an ti dep res sant me di ca ti ons: a meta analysis. Am J Med 2000;108: