Kalp Yetersizliği. Prof. Dr. Ba rış İle ri ge len

Transkript

1 İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Sık Görülen Kardiyolojik Sorunlarda Güncelleme Sempozyum Dizisi No: 40 Haziran 2004; s Kalp Yetersizliği Prof. Dr. Ba rış İle ri ge len Kalp yetersizli ği, rastlanma sıklı ğı gi de rek ar tan, mor ta li te si ve mor bi di tesi yüksek, önemli bir sağ lık so runudur. Buna karşın, günlük uygulamada tanı ve tedavisinde hata oranları oldukça yüksektir. Kalp yetersizli ği ventriküllerin sistolik ve/veya diyastolik fonksiyon bozuklu ğuna bağ lı olarak geli şir. Etiolojisinde sıklık sırasına göre koroner arter hastalı ğı, sistemik hipertansiyon, kardiyomiyopatiler, kapak hastalıkları ve di ğer ne den ler yer alır. Kalp yetersizli ğinin geli şiminde nörohormonal aktivasyon anahtar rol oynar. Tanıda kalp yetersizli ği semptom ve bulguları nın ya nı sıra objektif verilerin (ekokardiyografi bulguları gi bi) var lı ğı gereklidir. Tedavide genel önlemler, ilaç tedavisi ve girişim sel yön tem ler söz ko nu su dur. Kalp ye ter siz li ğinde mortaliteyi ve morbidiyeyi azalttı ğı ka nıtlanmış olan an jiyotensin dönüştürücü enzim (ACE) inhibitörleri, beta blokerler ve al dosteron reseptör blokerinin (spironolakton) kullanı mı bü yük önem ta şır. Anjiyotensin II reseptör blokerleri, ACE inhibitörlerini tolere edemeyen hastalarda veya ACE inhibitörlerine ek ola rak kul la nı lır. Di ji tal gli ko zid le ri ve di üre tik ler semp to ma tik ya rar sağlar, ancak mortaliteyi azaltmaz. Di ğer ilaçların kullanı mı sı nırlı dır. Kalp yetersizli ği hastaları nın ço ğunda sol ventrikül sistolik fonksiyonu bozuktur, ancak özellikle yaş lı hipertansiflerde izole diyastolik disfonksiyon söz konusu ola bi lir (di yas to lik kalp ye ter siz li ği). Diyastolik kalp yetersizli ği tedavisi ile ilgili bilgilerimiz sı nırlı dır. İleri evredeki kalp yetersizli ğinde giri şimsel yöntemler ile ilgili deneyimler giderek artmaktadır. Akut kalp ye tersizli ği ge nellikle koroner arter hastalı ğına bağ lı olarak ortaya çıkar, erken tanı ve tedavisi çok önemlidir. KALP YE TER SİZ Lİ Ğİ NİN ÖNE Mİ Kalp yetersizli ği önem li bir sağ lık sorunudur. Mortalitesi ve morbiditesi 9

2 Barış İlerigelen çok yüksektir. Mortalitesi dört yılda %50, dokuz yılda %75 civarındadır. Ağır kalp yetersizli ğinde bir yıl lık mortalite % 60 ın üzerindedir. İnsidansı (po pülasyondaki ki şide oluşma riski) ve prevalansı (popülasyonda belirli bir zaman dilimindeki olgu sayı sı) giderek artmaktadır. Bu nun baş lı ca iki ne de ni var dır: Birincisi; koroner arter hastalı ğı (özellikle akut miyokard infarktüsü) ve hipertansiyon tedavisinde giderek daha iyi sonuçların alınması ve ya şam süresi uza yan has ta lar da za man la kalp ye ter siz li ği ge lişme oranı nın artması dır. İkincisi; ekokardiyografinin daha yaygın kullanı mıyla kalp yetersizli ği ta nı sı konulan hasta sayı sındaki artış t ır. Kalp ye tersizli ği insidansı % 0.3, pre va lan sı % 2 ci va rındadır. Alt mış beş yaş üzerinde prevalans % 3 e ulaşmaktadır. Kalp yetersizli ği, hastaneye yatış nedenleri arasın da ön sıralarda yer almaktadır. Tanısal tetkiklerin, tedavinin ve hastaneye yatışların maliyeti yüksektir. Öte yandan günlük pratikte kalp yetersizli ğinin tanı ve te da vi sin de stan dart bir yakla şım söz ko nu su de ğildir. Kardiyologların, iç has ta lıkları uzmanları nın ve pratisyenlerin uygulamaları önem li fark lı lıklar göstermektedir. KALP YE TER SİZ Lİ Ğİ NİN TA NI MI Kalp yetersizli ği, ventriküllerin kanla dolma ve/veya kanı pompalama özelliğini bozan herhangi bir ya pısal ya da fonksiyonel kalp hastalı ğına bağ lı olarak oluşan, hemodinamik, renal, ve nörohormonal yanıtlarla karakterize kompleks bir klinik sendromdur. Konjestif kalp yetersizli ği, sı vı retansiyonu ve öde min ön plan da ol du ğu kronik kalp yetersizli ğini tanımlar. Tüm hastalarda vo lüm yük lenmesi bulguları görülmediğin den es ki bir te rim olan kon jestif kalp yetersizli ği ye ri ne kalp ye tersizli ği terimi seçilmelidir. Sol ventrikül yetersizli ği, sol ventrikül disfonksiyonuna bağ lı kalp yetersizli ğini tanımlar. Bu te rim ge nellikle akci ğer ödeminin temel bozukluk olduğu durumlarda kullanılmaktadır; oy sa ak ci ğer öde mi her za man sol vent rikül yetersizli ğine bağ lı de ğildir. Bu nedenle sol ventrikül yetersizli ği terimini kullanırken dikkatli olmak gerekir. Sağ ventrikül yetersizli ği, sağ ventrikül disfonksiyonuna bağ lı kalp yetersizli ği ni ve ço ğu za man da yan lış ola rak sı vı retansiyonuna bağ lı kalp yetersizli ğini tanımlamak için kullanı lır, oy sa sı vı retansiyonu genellikle sol ventrikül yetersizli ği nin yol aç tı ğı renal perfüzyon bozuklu ğunun sonucudur. Tek ba şına sağ ventrikül yetersizli ği çok na dir dir. Bu ne den le sağ ventrikül yetersizli ği terimi genellikle kullanılmaz. Kalp yetersizli ği hastaları nın ço ğunda sistolik fonksiyon bozuklu ğu söz konusudur. Kalp yetersizliği kli ni ği olan, sol ventrikül sistolik fonksiyonları nın normal olmasına kar şın diyastolik 10

3 Kalp Yetersizliği fonksiyon bozuklu ğu saptanan hastalarda diyastolik kalp yetersizli ğinden söz edilir. Kalp yetersizli ği hastaları nın yak la şık % 40 ında diyastolik kalp ye tersizliği söz konusudur. Diyastolik kalp yetersizli ği genç has ta lar da çok sey rek, yaş lı hipertansiflerde ise oldukça sık gö rü lür. KALP YE TER SİZ Lİ Ğİ NİN ET İO LO Jİ Sİ Kalp ye tersizli ğinin en sık rastlanan nedeni koroner arter hastalı ğı dır. Sistemik hipertansiyon, kapak hastalıkları, kardiyomiyopatiler, doğumsal kalp hastalıkları, miyokardit, tiroid hastalıkları ve kar di yo tok sik ilaç la rın kullanı mı di ğer baş lıca nedenlerdir. TURKAY çalışması nın sonuçlarına göre Türkiye de kalp yetersizli ği etyolojisinde koroner arter hastalı ğı % 54, hipertansiyon % 31.5, kardiyomiyopati % 13.5, kapak hastalıkları % 11.5, di ğer nedenler ise % 5.7 ora nında söz konusudur. KALP YE TER SİZ Lİ Ğİ NİN FİZ YO PA TO LO Jİ Sİ Kalp yetersizliğini başlatan nedenler ventrikül hipertrofisi ve/veya dilatasyonuna ve bu nun so nu cun da sis to lik ve/ve ya di yas to lik dis fonk si yo na yol açarlar. Koroner arter hastalı ğı sistolik disfonksiyonun, sistemik hipertansiyon ise diyastolik disfonksiyonun en sık rastlanan nedenidir. Sistolik ve diyastolik disfonksiyon genellikle birliktedir (Tablo 1). Kalp yetersizli ğinin geli şiminde nörohormonal aktivasyonun önemli rol oynadı ğı bilinmektedir. Kalp yetersizli ğini baş la tan ne den ler bir yan dan vent ri kü ler re mo de ling e (ye ni den yapılanma), öte yan dan nö ro hor mo nal ak ti vas yo na yol açar lar. Vent ri kü ler remodeling ventrikül disfonksiyonunun ortaya çıkmasına neden olurken nörohormonal aktivasyonu da uyarır. Ben zer şekilde sol ventrikül disfonksiyonu da nörohormonal aktivasyona yol açar. Nörohormonal aktivasyon bir yandan ventriküler remodeling i uya rarak ventrikül fonksiyonunda bozulmaya yol açar ken öte yan dan da kalp ye ter siz li ği semptom ve bulguları nın ortaya çıkması nı sağlar (Tablo 2). Nörohormonal aktivasyon ile kalp yetersizli ği semp tom ve bulguları ara sındaki ilişki Tablo 3 de özetlenmiştir. Kalp yetersizli ğinde nörohormonal aktivasyon başlangıçta kompansatuar (koruyucu) bir mekanizma ise de zamanla olumsuz etkiler gösterebilir. Nörohormonal aktivasyonun öğeleri iki grupta in celenebilir: 1-Vasokonstriktör / Antinatriüretik / Mitojenik (uzun va de de za rar lı) faktörler, 2-Vasodilatör / Natriüretik / Antimitoje- 11

4 Barış İlerigelen Tablo 1. Kalp yetersizliğinin gelişim süreci Balatan nedenler Anatomik Ventrikl dilatasyonu Fonksiyonel bozukluk Ventrikl dilatasyonu Koroner arter hastal Sistemik hipertansiyon Kapak hastalklar Kardiyomiyopatiler Dier nedenler Ventrikl hipertrofisi Ventrikl disfonksiyon Kalp yetersi Normal Remodeling Semptomsuz ventrikl disfonksiyonu Tab lo 2. Kalp ye ter siz li ğin de nö ro hor mo nal ak ti vas yon Balatan olay Koroner arter hastal Sistemik hipertansiyon Kardiyomiyopatiler Kapak hastalklar Dier nedenler Remodeling Hcre kayb Dilatasyon Ventrikl disfonksiyonu Kan basncnda progre d Dolaan kan volmnde azalma Anormal refleks kont Nrohormonal Periferik vasokonstriksiyon Sodyum ve su tutulumu Organ kan akmnda azalma Kalp yetersizl semptom 12

5 Kalp Yetersizliği Tab lo 3. Kalp ye ter siz li ğin de semp tom ve bul gu lar ile nö ro hor mo nal ak ti vas yon ara sın da ki iliş ki Semptom / bulgu Taşikardi Üçüncü kalp sesi Renal tuz ve su retansiyonu Kapiller permeabilite artışı (ödem gelişimi) Arteriyal konstriksiyon Venöz konstriksiyon İlişkili nörohormonal aktivasyon Sempatik sinir sistemi, (vagal uyarının geri çekilmesi) Sempatik sinir sistemi? RAAS, ADH, endotelin sempatik sinir sistemi, (ANP etkisine direnç) ANP RAAS, sempatik sinir sistemi, endotelin, vasodilatör sistemlerin (ANP, Pg, NO) yetersiz kalması) RAAS, sempatik sinir sistemi RA AS: Re nin-an ji yo ten sin-al dos te ron sis te mi, ADH: An ti di üre tik hor mon, ANP: At ri yal nat ri üre tik pep tid, Pg: Pros tog lan din, NO: Nit rik ok sit Tablo 4. Kalp yetersizliğinde nörohormonal aktivasyon Vazokonstriktör / Antinatriüretik / Mitojenik faktörler Renin-anjiyotensin-aldosteron sistemi Sempatik sinir sistemi Arginin-vasopressin Endotelin Sitokinler Vazodilatör / Natriüretik / Antimitojenik faktörler Natriüretik peptidler Adrenomodullin Bradikinin Vazodilatör prostoglandinler Dopamin NO (Nitrik Oksit) nik (yararlı) faktörler (Tablo 4). KALP YE TER SİZ Lİ Ğİ NİN EV RE LEN DİR ME Sİ Kalp yetersizli ğinin geli şim süreci incelendiğinde, başlatan nedenler, ventriküler remodeling, semptomsuz ventrikül disfonksiyonu ve klinik kalp yetersizliği dönemlerinin varlı ğı dik ka ti çek mek te dir (Tab lo 1). Bu ne den le kalp yetersizli ği dört ev reye ayrı la bi lir. Ev re A da kalp ye ter siz li ği ge lişme riski 13

6 Barış İlerigelen yüksek olan, kalp yetersizli ği semp tom ya da bul guları olmayan hastalar (sistemik hipertansiyon, koroner arter hastalı ğı, diyabet, kardiyotoksik ilaç tedavisi, aşı rı alkol kullanı mı, romatizmal ateş öy küsü ya da ailede kardiyomiyopati öyküsü) yer alır. Ev re B de ya pısal kalp hastalı ğı olan an cak kalp ye ter siz li ği semptom ya da bulguları olmayan hastalar söz konusudur. Evre C de halen ya da önceden kalp yetersizliği semptomları olan has ta lar yer alır. Ev re D de ise maksimal tıpsal tedaviye kar şın is ti ra hat te kalp ye ter siz li ği semptomları olan, refrakter kalp yetersizli ği hastaları söz konusudur. KALP YE TER SİZ Lİ ĞİN DE TA NI Kalp yetersizli ği ta nı sı için semp tom ve bul gu la rın var lı ğı esas tır. An cak yalnız ca semp tom ve bul gu la ra da ya na rak ta nıya varmak yanlış t ır. Kalp yetersizli ğini düşündüren semptom ve bulgulara diğer hastalıklarda da rastlanabilir. Ayrıca belirli bir semptomun ya da bulgunun olmaması kalp ye ter sizli ğinin olmadı ğı anlamına gelmez. Fizik muayene bulguları nın yorumlanmasında gözlemciler arasında önemli farkların olabileceği de unutulmamalı dır. Semptomların ve bul gu la rın skorlanması na da ya nan ve uzun yıllardır kullanılmakta olan Framingham tanı kriterleri gibi yöntemlerin de yeterli oldu ğu söyle ne mez. EKG ve gö ğüs röntgeni kalp yetersizli ği ta nı sında yardımcı olabilir. Özel lik le EKG ve gö ğüs röntgeninin normal bulunması durumunda semptom ve bulguların kalp yetersizli ği dı şı nedenlere bağ lı ol ma ola sı lı ğı yüksektir. An cak EKG ve gö ğüs röntgeni bulgularına dayanarak kalp yetersizli ği ta nı sına var mak doğru değildir, diğer hastalıklarda da aynı bulgulara rastlanabilir. Kalp yetersizli ği ta nı sında güncel yakla şım kli nik de ğerlendirmenin objektif verilerle desteklenmesine dayanmaktadır (Tab lo 5 ve 6). Semptomlar 1. Pulmoner konjesyona işaret eden semptomlar: efor dispnesi, ortopne, paroksismal gece dispnesi 2. Sistemik venöz konjesyona işaret eden semptomlar: periferik ödem, assit, karın ağ rı sı ve bu lan tı 3. Dü şük kalp debisine işaret eden semptomlar: yorgunluk, egzersiz toleransında azalma, mental durumda deği şiklik/konfüzyon, renal disfonksiyon Bulgular 1. Sol kalp yetersizliği ve pulmoner venöz konjesyon ile ilişkili bulgular: akciğerlerde staz ralleri, solunum seslerinde azalma, kalp perküsyonunda ma ti te, üçün cü kalp se si, kalp apeks vu ru su nun yer de ğiştirmesi 14

7 Kalp Yetersizliği 2. Dü şük kalp de bisi ile iliş kili bulgular: ta şikardi, pulsus alternans, dü şük na bız ba sıncı, hipotansiyon 3. Sağ kalp yetersizli ği ve sis temik venöz konjesyon ile iliş ki li bul gu lar: periferik ödem, jugular ven basıncı ar tı şı, belirgin v dalgaları ve dik y ini şi, hepatojugular reflu, hepatomegali, assit, sağ kalp kö ken li üçün cü kalp se si, palpasyonda sol parasternal kaldırma EKG 1. Akut ST-T de ği şiklikleri: miyokard iskemisine işaret eder 2. Atriyal fibrilasyon/di ğer ta şiaritmiler: tiroid hastalı ğı ya da yük sek ventrikül hı zına bağ lı kalp ye tersizli ğini düşündürür 3. Bradiaritmiler: düşük kalp hı zına bağ lı kalp ye tersizli ğini düşündürür 4. Q dalgaları: geçirilmiş miyokard infarktüsünü ve kasılma bozuklu ğuna bağ lı kalp yetersizli ğini düşündürür 5. Dü şük voltaj: perikard sı vı sı nı dü şündürür 6. Sol vent ri kül hi pert ro fi si bul gu la rı: diyastolik fonksiyon bozuklu ğunu dü şündürür Gö ğüs Rönt ge ni 1. Kardiyomegali 2. Ak ci ğerlerde intersitisyel dansiteler (Kerley B çizgileri) 3. Ak ci ğerlerde diffüz alveolar dansiteler 4. Plevral effüzyon Ekokardiyografi Kalp ye tersizli ği ta nı sında, istirahat sırasında kardiyak fonksiyon bozuklu ğunun objektif olarak ortaya konmasında (sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunun düşük olması, diyastolik fonksiyon bozuklu ğu) ekokardiyografi tercih edilen yöntemdir. Ayrıca etyolojinin saptanmasın da ve eşlik eden durumların (trombüs gibi) ortaya konmasında da ekokardiyografi yararlı dır. Nükleer Anjiyografi Özellikle sol ventrikül ve daha az oranda sağ ventrikül ejeksiyon fraksiyonunun ve kalp volümlerinin ölçümünde güvenilir sonuçlar verir. 15

8 Barış İlerigelen Man ye tik Re zo nans Eko kar di yog ra fi gi bi vent ri kül fonk si yon la rı n ın de ğer len di ril me sin de, yapısal bozuklukların saptanmasında yarar sağlar. Nat ri üre tik Pep tid ler Nat ri üre tik pep tid le rin (NP) plas ma dü zey le rin de ki yük sel me, özel lik le tedavi görmeyen hastalarda kalp yetersizli ği ta nı sında yararlı olabilir. Bu amaç la en sık kullanılanlar N terminal atriyal natriüretik peptid (NT ANP), brain natriüretik peptid (BNP) ve pre kür sö rü olan N ter mi nal pro BNP (NT pro BNP) dir. Di ğer Ta nı Yön tem le ri Tam kan sa yı mı, idrar tahlili, biyokimya tetkikleri, egzersiz testi, akci ğer fonksiyon testleri, tiroid fonksiyon testleri ve invazif inceleme yöntemleri kalp yetersizli ği ta nı sı için ge rek li de ğildir. Ancak bu yöntemler tanı y ı destekleyici ya da dışlayı cı yönde yarar sağlayabilirler ve alternatif ya da ek tanı y ı ortaya koymakta yardımcı olabilirler. Tablo 5. Kalp yetersizliğine tanısal yaklaşım Kalp yetersizliini dndren semptomlar-bulgular EKG, gs radyogram, yaplabiliyorsa plasma NP dzeyi lm Normal ise kalp yetersizlii olasl az Normal deil Normal ise kalp Ekokardiyografi, radyonklid ventriklografi, yetersizlii olasl az manyetik rezonans Tan kukuluysa kalp Normal deil yetersizlii tedavisine Kalp yetersizliinin etiolojisi, derecesi, Tan kukuluysa kalp presipite edenfaktrler (gerekirse ek tan yetersizlii tedavisine yntemleri) yant? Tedavi 16

9 Kalp Yetersizliği Tab lo 6. Kalp ye ter siz li ğin de ta nı sal de ğer len dir me Yak la şım Kalp ye ter siz li ği ta nı sı Ge rek li Des tek le yi ci Dış la yı cı Al ter na tif ya da ek ta nı Uyum lu semp tom lar (yok sa) Uyum lu bul gu lar (yok sa) Kar di yak fonk si yon bo zuk lu ğu (yok sa) (Ekokardiyografi/diğer) Te da vi ye ya nıt (yok sa) EKG +++ (nor mal ise) + (nor mal ise) Gö ğüs rad yog ra mı Pul mo ner kon jes yon Ak ci ğer hastalığı ya da he pa to me ga li Tam kan sa yı mı Ane mi/se kon der po li si te mi Bi yo kim ya ve id rar tah li li Böb rek/ka ra ciğer has ta lı ğı,di ya bet Plas ma NP dü zey le ri + (yük sek ise) +++ (nor mal ise) Eg zer siz tes ti + (bo zuk sa) ++ (nor mal ise) Ak ci ğer fonk si yon test le ri Ti ro id fonk si yon test le ri İnvazif tetkikler Ko ro ner an ji yog ra fi Kalp de bi si +++ (is ti ra hat te ++ (özel lik le dü şük ise) eg zer siz sı ra sın da nor mal ise) Sol at ri yum ba sın cı +++ (is ti ra hat te +++ (te da vi yük sek ise) gör me yen ler de nor mal ise) Akciğer hastalığı Ti ro id has ta lı ğı Ko ro ner ar ter has ta lı ğı,is ke mi KALP YE TER SİZ Lİ ĞİN DE TE DA Vİ PREN SİP LE Rİ Kalp yetersizli ği tedavisi ilgili temel prensipler aşa ğıda sıralanmış tır: 1. Kalp yetersizli ği var lı ğı nın belirlenmesi: Doğru tanı çok önem li dir. Kalp yetersizli ğinin ayı rı cı ta nı sında akciğer hastalıkları, böbrek hastalıkları, karaciğer hastalıkları, anemi, hipotiroidi, maligniteler, hipokalemi, psikojenik bozukluklar, bacaklarda varis gibi çok sayıda durum dikkate alınmalı dır. Uygun tanısal yakla şım yukarda özetlenmiştir. 17

10 Barış İlerigelen 2. Mevcut tablonun ortaya konması: Hastanın temel sorunları nın saptanması gerekir (pulmoner ödem, efor dispnesi, yorgunluk, periferik ödem gi bi). 3. Semptomların ağırlı ğı nın belirlenmesi: Bu amaçla, genellikle New York Heart Association (NYHA) sı nıflandırması kullanı lır (Tab lo 7). 4. Kalp yetersizli ği etiolojisinin saptanması: Anamnez, fizik muayene ve laboratuar yöntemleri etiolojinin saptanmasında yardımcı olur. 5. Presipite eden ve alevlendiren faktörlerin araş t ı rılması: Kalp yetersizliği ni pre si pi te eden ve alev len di ren baş lıca durumlar Tablo 8 de özetlenmiştir. 6. Kalp yetersizli ği tedavisini etkileyebilecek eşlik eden hastalıkların saptanması: Ak ci ğer has talıkları, böbrek hastalıkları, endokrin hastalıklar ve anemi gibi durumlar tedavi yakla şı mı nı de ğiştirebilir. 7. Prognoz tahmini: Kalp yetersizli ğinde baş lıca prognostik göstergeler Tablo 9 da özetlenmiştir. 8. Has ta ve has ta ya kınlarıyla işbirli ği: Kalp yetersizli ği tedavisine hastanın ve has ta ya kınları nın aktif katı lı mı çok önem li dir. Bu nu sağlamak amacıyla hastalı ğın niteli ği, tedavi ve izlem konularında ayrıntı lı bil gi vermek gerekir. Ayrıca hastaların vü cut ağırlıkları nı her gün ölçmeleri önem li dir. Üç gün için de 2 kg ar tış di üretik uygulama planında deği şikli ği gerektirebilir. 9. Uygun tedavinin seçimi: Kalp yetersizli ği etyolojisi, hastanın semp tomları ve sorunları dikkate alınarak uygun tedavi yöntemi belirlenir. 10. İlerlemenin izlenmesi ve buna göre te davi: Uygulanan tedaviye alınan yanıt izlenerek tedaviye aynen devam edilir ya da ge rekli de ği şiklikler yapı lır. Tab lo 7. New York He art As so ci ati on (NYHA) sı nıf lan dır ma sı Ola ğan fi zik sel ak ti vi te ler sı ra sın da semp tom yok Fi zik sel ak ti vi te ler de ha fif sı nır lan ma: ola ğan ak ti vi te sı ra sın da semp tom- Fiziksel aktivitelerde belirgin sınırlanma: olağan aktiviteden daha azın- semp tom lar NYHA I NYHA II lar NYHA III da 18

11 Kalp Yetersizliği Tablo 8. Kalp yetersizliğini presipite eden ve alevlendiren durumlar Akut mi yo kard is ke mi si Kontrol altına alınamamış hipertansiyon Obezite At ri yal fib ri las yon ve di ğer arit mi ler Ne ga tif inot ro pik ilaç la rın kul la nı mı Nonsteroidal anti-enflamatuar ilaçların kullanımı Aşı rı al kol kul la nı mı En dok rin bo zuk luk lar İlaç kullanımı ve tuz kısıtlaması konusunda hasta kompliyansının iyi olmaması ya da has ta ya ye ter li bil gi nin ve ril me me si Eşlik eden infeksiyonlar Tablo 9. Kalp yetersizliğinde prognostik göstergeler Klinik NYHA sı nı fı Uçün cü kalp se si Kardiyomegali Zirve egzersiz oksijen tüketimi EKG Vent ri kü ler arit mi ler At ri yum fib ri las yo nu Vent ri kül içi ile ti ge cik me si Biyokimya Hiponatremi Plasma natriüretik peptid düzeyi Plasma renin aktivitesi Plasma norepinefrin düzeyi Hemodinamik Sol vent ri kül ejek si yon frak si yo nu Sağ vent ri kül fonk si yo nu Sol vent ri kül do lum ba sın cı Sağ atriyum basıncı 19

12 Barış İlerigelen Kalp Ye ter siz li ğin de Te da vi nin Amaç la rı 1. Korunma: Kalp yetersizli ği ge lişme riski yüksek olan hastalarda (Evre A) risk fak tör le riy le mü ca de le (hi per tan si yon lu has ta lar da iyi kan ba sıncı kontrolu gibi), yapısal kalp hastalı ğı olan an cak kalp ye tersizli ği semp tom ve bulguları ge lişmemiş has ta lar da (Ev re B) kli nik kalp ye ter siz li ği (Ev re C) ge lişiminin önlenmesi (miyokard infarktüsü sonrası prog no zu iyi leştiren ilaçların kullanı mı gibi) önemlidir. 2. Mortaliteyi Azaltmak: Kalp yetersizli ği tedavisinin temel amacı dır. 3. Mor bi di te yi Azalt mak: Ya ta ğa ba ğımlı kal mak, sık sık hastaneye yatmak gibi ya şam kalitesini bozan durumların azal tılması önemlidir. 4. Semp tom la rı Azalt mak: Semptomatik tedavi, hastaların kendilerini daha iyi hissetmelerini sağladı ğın dan göz ar dı edil me me li dir. KALP YETERSİZLİĞİ TEDAVİSİ Tedavi yaklaşımları üç baş lık al tında toplanabilir: 1. Ge nel ön lem ler A. Di yet Öne ri le ri Tuz kısıtlaması: Ev re C den iti ba ren tuz alı mı nın sı nırlanması gerekir (4 gr/ gün, ileri evrelerde 2 gr/gün sodyum ile). Özellikle sol ventrikül sistolik fonksiyonları belirgin olarak bozulmuş (EF <0.20) ve re nal ye ter siz li ği olan has ta larda ya rar sağ lar. Bu nun la bir lik te sol vent ri kül fonk si yon la rında ciddi bozulma olmayan (EF >0.35) hastalarda, özellikle hiponatremi (serum sodyumu < 135 meq/l) de söz ko nu suy sa tuz kı sıtlamasında dikkatli olmak gerekir. Sıvı kısıtlaması: İleri evrelerdeki kalp yetersizli ği hastalarında hiponatremi söz ko nu su ol sun ya da ol ma sın sı vı alı mı lit re/gün ile sı nırlanmalı dır. Al kol kul la nı mı nın sı nır lan ma sı: Orta miktarda alkol alı mına (günde iki ölçüye kadar) izin verilir. Alkolik kardiyomiyopati dü şünülen hastalarda alkol kullanı mı na son ver mek gerekir. B- Faz la Ki lo la rın Ve ril me si : Faz la ki lo lu ya da obez ki şilerin (vücut kütle indeksi >30) kilo vermesi gerekir (Vücut kütle indeksi olmalıdır). C. Sigaranın Kesilmesi: Sigara önemli bir koroner arter hastalı ğı risk fak törüdür. Bu nedenle Evre A dan itibaren sigara kullanı mı nın sonlandı rılması 20

13 Kalp Yetersizliği gerekir. D. Düzenli Fiziksel Egzersiz: Gün aşı rı en az 30 da ki ka yü rü yüş gibi düzenli egzersiz yalnızca kardiyovasküler fonksiyonları düzeltmez, ayrıca dış k ılama dengesini sağlar, kas gücünü arttı rır, düşmeyi ve bu nedenle oluşabilecek yaralanmaları da önler. Fiziksel egzersiz yapamayan, ağır kalp yetersizli ği hastaları nın en azından oturur konumda bacak egzersizleri yapması tromboemboli riskini azaltabilir. E. Kalp Ye ter siz li ği ni Ağır laş tı ra bi len İlaç la rın Ke sil me si: Non-steroidal antienflamatuarlar, sı nıf! antiaritmikler, kalsiyum antagonistleri (amlodipin ve felodipin dı şın da), tri sik lik an ti dep res san lar, kor ti kos te ro id ler ve lit yum, kalp yetersizli ğini ağırlaş tırabilir. 2. İlaç Tedavisi ACE in hi bi tör le ri, an ji yo ten sin re sep tör blo ker le ri, be ta blo ker ler ve spi ronolaktonun (spironolactone-aldosteron reseptör blokeri) kalp yetersizli ğinde mortaliteyi ve morbiditeyi azalttı ğı ka nıtlanmış tır. Diüretikler ve dijital glikozidleri sempomatik yarar sağlarlar, ancak bu ilaçların prognoz üzerine olumlu etkileri gösterilmemiştir. Kalsiyum kanal blokerleri, vazodilatörler, pozitif inotropikler (dijital glikozidleri dı şında), antitrombotikler ve antiaritmiklerin kalp yetersizli ği tedavisindeki yeri sı nırlı dır. Diyastolik kalp yetersizli ği te davisi konusundaki klinik çalış ma ve ri le ri ise ye ter siz dir. A. Mor ta li te yi ve Mor bi di te yi Azalt tı ğı Ka nıt lan mış Olan İlaç lar ACE (An ji yo ten sin Dö nüş tü rü cü En zim) İn hi bi tör le ri Te da vi de ki ye ri: Hemodinamik düzelme, semptomlarda iyileşme, egzersiz kapasitesinde artış, mortalite ve morbiditede azalma sağlarlar. En di kas yon la rı: Tüm evrelerdeki kalp yetersizliği hastalarında, kontrendikasyon söz konusu olmadıkça kullanılmalı dırlar. Et ki me ka niz ma la rı: An ji yo ten sin I in an ji yo ten sin II ye en zi ma tik dö nü şümünü bloke ederler. Bunun sonucunda vazodilatasyon oluşur ve sı vı retansiyonu azalır, kaslara ve böbreklere kan akı mı düzelir, egzersiz kapasitesi artar, diüretik gereksinimi azalır. ACE inhibitörlerinin etkisinde bradikinin yı k ı mı nı azaltmaları nın da ro lü var dır. Bra di ki ni ne ait he mo di na mik ve an tiaritmik etki- 21

14 Barış İlerigelen lerin ACE inhibitörlerinden sağlanan yararda rol oynadı ğı dü şünülmektedir. Uygulama: Kalp yetersizli ğinde ACE inhibitörlerinden sağlanan yarar bu ilaçların grup etkisi olarak kabul edilmektedir. Tedaviye başlamadan önce hastanın kan ba sıncı, serum elektrolitleri ve renal fonksiyonları de ğerlendirilmelidir. ACE inhibitörlerine oral yoldan, çok düşük doz da baş lan ma lı, doz gi de rek arttı rı lıp he def do za ula şılmalı dır (Tab lo 10). He def do za ula şılamayan hastalar da to le re edi le bi len en yük sek doz uy gu lan ma lı dır. İz lem: Postural hipotansiyon semptomları de ğerlendirilmeli, üre, kreatinin, elektrolit düzeyleri tedaviye başladık tan 1-2 haf ta son ra ve ar dından periyodik olarak izlenmelidir. Kontrendikasyonları: Gebelik, hipotansiyon (sistolik kan basıncı < 80 mmhg ise), re nal dis fonk si yon (se rum kre ati ni ni > 3 mg/dl ise) ve hi perkalemi (se rum po tas yum dü zey le ri > 6 mmol/l ise) baş l ıca kontrendikasyonlardır. Anjiyoödem öyküsü olanlarda ve ağır ka pak dar lıkları nın var lı ğın da da ACE inhibitörü kullanı mından kaçı nılmalı dır. Yan et ki le ri: Öksürük (en sık rastlanan yan etki), hipotansiyon, hiperkale mi, an ji yo ödem, üre, kre ati nin ve po tas yum dü zey le rin de ar tış baş lıca yan etkileridir. An ji yo ten sin Re sep tör Blo ker le ri (ARB) Te da vi de ki ye ri: Hemodinamik düzelme, semptomlarda iyileşme, egzersiz Tab lo 10. Kalp ye ter siz li ğin de ACE in hi bi tö rü doz la rı ACE in hi bi tö rü Baş lan gıç do zu (gün) He def doz Tran do lap ril 1 mg 4 mg Be na zep ril 2-5 mg 2 X 5-10 mg Pe rin dop ril 2 mg 4 mg Si la zap ril (Ci la zap ril) 0.5 mg mg Kap top ril (Cap top ril) 3 X 6.25 mg 3 X mg Ena lap ril 2.5 mg 2 X 10 mg Fo si nop ril 10 mg 20 mg Li si nop ril 2.5 mg 5-20 mg Ki nap ril (Qu inap ril) mg 5-10 mg Ra mip ril mg 2 X mg 22

15 Kalp Yetersizliği kapasitesinde artış, mortalite ve morbiditede azalma (ACE inhibitörlerini tolere edemeyen hastalarda ya da ACE inhibitörleriyle birlikte) sağlarlar. En di kas yon la rı: ACE inhibitörlerini tolere edemeyen (genellikle inatçı ök sürük ve ba zen an jiyoödem nedeniyle) hastalarda ya da ACE inhibitörleriyle kombine edilerek kullanı lırlar. Et ki me ka niz ma la rı: Anjiyotensin II Tip 1 reseptörlerini bloke ederler. Böylece anjiyotensin II nin olumsuz etkilerini ortadan kaldı rırlar. Ayrı ca Tip II reseptörlerde aktivasyon sağlamaları nın olumlu etkilerinde rol oynadı ğı dü şünülmektedir. Sonuç olarak vazodilatasyon oluşur ve sı vı retansiyonu azalır, kaslara ve böbreklere kan akı mı düzelir ve böylece egzersiz kapasitesi artar. ARB nin ACE inhibitörlerinden farklı olarak bradikinin yı k ı mı üzerine etkileri yoktur. Uygulama: Kalp yetersizli ğin de ARB den sağlanan yararın bu ilaç ların grup et ki si olup ol ma dı ğı halen tartışmalı dır. Halen losartan, valsartan ve kandesartan (candesartan) ile yapılan büyük kapsamlı kli nik ça lışmaların sonuçları alınmış t ır. Tedaviye başlamadan önce hastanın kan ba sıncı, se rum elektrolitleri ve renal fonksiyonları de ğerlendirilmelidir. ARB ne oral yoldan, çok dü şük doz da başlanmalı, doz giderek arttı rı lıp hedef doza ulaşılmalı dır (Tablo 11). Hedef doza ulaşılamayan hastalarda tolere edilebilen en yüksek doz uygulanmalı dır. İz lem: Postural hipotansiyon semptomları de ğerlendirilmeli, üre, kreatinin, elektrolit düzeyleri tedaviye başladık tan 1-2 haf ta son ra ve ar dından periyodik olarak izlenmelidir. Kontrendikasyonları: Gebelik, hipotansiyon (sistolik kan ba sıncı < 80 mmhg ise), re nal dis fonksiyon (serum kreatinini > 3 mg/dl ise) ve hiperkale mi (se rum po tas yum dü zey le ri > 6 mmol/l ise) baş lıca kontrendikasyonlardır. Yan et ki le ri: Hipotansiyon, hiperkalemi, anjiyonörotik ödem, kan üre ve kreatinin düzeylerinde artış, öksürük (nadir) baş lıca yan etkilerdir. Tab lo 11. Kalp ye ter siz li ğin de An ji yo ten sin Re sep tör Blo ker le ri (ARB) doz la rı ARB Baş lan gıç do zu (gün) He def doz Lo sar tan 12.5 mg 50 mg Val sar tan 40 mg 160 mg Kan de sar tan 4-8 mg 32 mg 23

16 Barış İlerigelen Be ta Blo ker ler Te da vi de ki ye ri: Hemodinamik düzelme, semptomlarda iyileşme, egzersiz kapasitesinde artış, mortalite ve morbiditede azalma sağlarlar. En di kas yon la rı: Ev re B den iti ba ren, kli nik du ru mu den ge li olan tüm kalp yetersizli ği hastalarında (ağır kalp yetersizli ğinde uzmana danı şarak kullanılmalı), kontrendikasyon olmadıkça kullanılmalı dırlar. Et ki me ka niz ma la rı: Beta reseptörleri bloke ederler. Bunun sonucunda hemodinamik düzelme, antiaritmik yarar, miyokard hücre metabolizmasında iyileşme ve antioksidan etki sağlarlar. Karvedilol (Carvedilol) beta blokajın yanı sıra alfa blokaj etkisine de sahiptir. Uygulama: Te da vi ye oral yol dan, dü şük doz da başlanmalı, en az iki haftalık ara lık lar la doz iki ka tına çıkarı lıp he def do za ula şılmalı dır (Tab lo 12). Hedef doza ulaşılamayan hastalarda beta blokerler tolere edilebilen en yüksek dozda kullanılmalı dırlar. İz lem: Kalp hı zı nın, kan ba sıncı nın klinik durumu (semptomlar özellikle konjesyon bulguları- vü cut ağırlı ğı) izlenmelidir. Tedaviye başlandıktan 1-2 haf ta son ra ve doz tit rasyonu tamamlandıktan 1-2 hafta sonra kan biyokimya tetkikleri yapılmalı dır. Kontrendikasyonları: Tek kesin kontrendikasyon astımdır. Ağır kro nik obstrüktif akci ğer hastalı ğı, akut de kom pan se kalp ye ter siz li ği, semptomlu hi po tan si yon, kalp blo ku ve bra di kar di (kalp hı zı < 60/da ki ka) söz ko nu suysa, uz man des te ğiyle dikkatle kullanılmaları gerekir. Yan et ki le ri: Baş lıca yan etkileri hipotansiyon, dü şük kalp hı zı ve bron kospazmdır. Al dos te ron Re sep tör Blo ker le ri Te da vi de ki ye ri: Spironolakton un ileri evredeki kalp yetersizli ği hastaların- Tab lo 12. Kalp ye ter siz li ğin de be ta blo ker doz la rı Be ta Blo ker Baş lan gıç do zu He def doz Bi sop ro lol 1.25 mg 10 mg Kar ve di lol 1-2 X mg 2 X 25 mg Me top ro lol mg 200 mg (CR / XL)* *CR/XL metoprolol ün yavaş salınımlı ve uzun etkili formudur 24

17 Kalp Yetersizliği da mortaliteyi ve morbiditeyi azalttı ğı ka nıtlanmış tır. Di ğer aldosteron reseptör blokerleriyle ilgili henüz böyle bir kanıt yok tur. En di kas yon la rı: Spironolakton, ileri evredeki kalp yetersizli ğinde (NYHA III-IV), ACE inhibitörleri, beta blokerler ve di ğer diüretiklerle birlikte kullanılır. Et ki me ka niz ma la rı: Dis tal tu bu lus ta al dos te ron un kom pe ti tif in hi bi tö rüdürler. Spironolakton un kalp yetersizli ğindeki yararlı etkisinin diüretik özelliğinden değil (dü şük dozda uygulanıyor ve belirgin diürez sağlamıyor), aldosteron un olumsuz etkilerini önlemekten kaynaklandı ğı kabul edilmektedir. Uygulama: Serum potasyum ve kreatinin düzeyleri uygunsa spironolakton tedavisine oral olarak gün de 25 mg (tek doz) ile baş lanır. Bir ay son ra hastanın semptomları de vam edi yor sa ve se rum po tasyum düzeyleri normal ise doz 50 mg a yük seltilir. Bundan bir hafta sonra serum potasyum düzeyi yeniden değerlendirilmelidir. İz lem: Tedaviye başlandık tan 4-6 gün son ra se rum po tasyum ve kreatinin düzeyleri kontrol edilir. Periyodik kontrollarda serum potasyum düzeyi mmol/l ise doz ya rı ya in di ri lir, > 5,5 mmol/l ise ilaç ke si lir. Kontrendikasyonları: Renal fonksiyon bozuklu ğu (serum kreatinini > 2.5 mg/dl ise) ve hiperkalemi (serum potasyumu > 5 mmol/l ise) baş lıca kontrendikasyonları dır. Yan et ki le ri: Ağ rı lı jinekomasti ve hiperkalemi spironolakton un en sık rastlanan yan etkileridir. B. Semptomatik Yarar Sağlayan Ancak Prognoz Üzerine Olumlu Et ki si Gös te ril me miş Olan İlaç lar Diüretikler Tedavideki yeri: Konjesyona bağ lı semptomlarda düzelme sağlarlar, ödemi azaltırlar, egzersiz kapasitesini arttı rır lar ve ne fes dar lı ğı nı geriletirler. Prognoza na sıl etki ettikleri bilinmemektedir (spironolakton dı şında). En di kas yon la rı: Konjesyon bulguları nın (ödem, disp ne gi bi) var lı ğında kullanılmalı dırlar. Et ki me ka niz ma la rı: Renal tubular hücrelerde elektrolit pompası nı inhibe ederek su, klorid ve sodyum reabsorbsiyonunu azaltırlar. Böylece diürez sağlarlar. Uygulama: Ge nel lik le lup di üre tik le ri (fu ro se mid: fu ro se mi de gi bi), da ha seyrek olarak tiazaidler kullanı lır. Ba zen da po tasyum tutucu diüretiklerle 25

18 Barış İlerigelen (ami lo rid: ami lo ri de, tri am te ren:tri am te re ne) kom bi nas yon ya pı l ır. Su ve sodyum retansiyonunu düzelten en düşük dozda uygulanmalı dır lar. Bu doz genellikle her hasta için yavaş doz ar tı rı mı ya pılarak bulunur. Birkaç gün içinde yeterli sonuç alınamadı ğın da doz ar tı rı mı na gi di lir. Doz ar tı rı mı genellikle bir önceki dozun iki katına çıkartılması şeklinde yapı lır. Semp tom ve bul guların ağırlı ğı na gö re te da vi ye IV (fu ro se mid 2 X mg gi bi) ya da oral yoldan başlanır, daha sonra oral kullanım la de vam edi lir. Kalp ye ter siz li ğinde oral diüretik dozları Tab lo 13 de özet len miştir. İz lem: Postural hipotansiyon semptomları, vü cut ağırlı ğı, üre, kre ati nin, elektrolit düzeyleri yakından izlenmelidir. Kontrendikasyonları: Belirgin postural hipotansiyon varlı ğında diüretikler kontrendikedir. Yaş lı lar da ve böb rek has ta la rında dikkatle kullanılmaları gerekir. Yan et ki le ri: Elektrolit bozuklukları (hipopotasemi, hiperpotasemi, hiponatremi, hipomagnesemi), hipotansiyon, renal fonksiyon bozukluğu, metabolik bozukluklar (glukoz intoleransı, kan LDL kolesterol düzeyinde artış, hi perürisemi), asit/baz dengesi bozuklu ğu, allerjik raş, jinekomasti (furosemid ile), ototoksisite (yüksek dozda iv furosemid kullanı mı sırasında) baş lıca yan etkileridir. Di ji tal Gli ko zid le ri Te da vi de ki ye ri: Digoksin (Digoxin) in mortaliteyi azalttı ğı gösterilmemiş- Tablo 13. Kalp yetersizliğinde diüretik dozları (oral) Baş lan gıç do zu (gün) Mak si mum doz (gün) Lup di üre tik le ri Fu ro se mid (Fu ro se mi de) mg 400 mg Bu me ta nid (Bu me ta ni de) mg 10 mg Tor se mid (Tor se mi de) 5-10 mg 200 mg Ti azid di üre tik le ri Klo ro ti azid (Chlo rot hi azi de) mg 1000 mg Hid rok lo ro ti azid (Hydroch lo rot hi azi de) mg 100 mg Me to la zon (Me to la zo ne) mg 10 mg Potasyum tutucu Diüretikler* Ami lo rid (Ami lo ri de) mg 20 mg Tri am te ren (Tri am te re ne) mg 200 mg *Potasyum tutucu diüretiklerden spironolakton, yukarda ayrı bir başlık altında ele alınmıştır. 26

19 Kalp Yetersizliği tir, ancak semptomlarda ve egzersiz kapasitesinde düzelme, hastaneye yatışlarda azalma sağlar. Digitoksin (Digitoxine) in te davideki yeri konusunda yeterli veri yoktur. En di kas yon la rı: Atriyal fibrilasyonun eşlik etti ği kalp ye tersizli ği olgularında (kalp hı zı kontrolu) ve ACE inhibitörü, diiüretik, beta bloker kullanı mına kar şın semptomlu hastalarda kullanı lırlar. Et ki me ka niz ma la rı: Hücre membranındaki ATP-bağımlı sodyum/potasyum pompası nı inhibe ederek kalsiyumun ve böy lece kontraktilitenin artmasına yol açarlar. Vagal tonusu arttı rır, ventrikül hı zı nı azal tır, diyastol sırasında daha iyi doluma olanak tanırlar. Uygulama: Öne ri len di gok sin do zu oral yol dan, 0.25 mg/gün dür. Yaş lı hastalarda (70 yaş üs tü) mg/gün uy gundur. Renal fonksiyon bozuklu ğunun var lı ğında renal atı lı mı ol ma yan di gi tok sin mg/gün doz la rında kullanılabilir. İz lem: İstirahat kalp hı zı, kan di ji tal dü zey le ri (di gok sin in te ra pö tik serum düzeyleri 1-2 ng/ml) izlenmelidir. Kontrendikasyonları: Atriyoventriküler blok varlı ğında kullanılmamalıdırlar. Sinüs düğümünü baskılayan diğer ilaçlarla (beta blokerler ya da amiodaron: amiodarone) birlikte kullanımda dikkatli olmak gerekir. Elektrolit bozukluklarında (özellikle hipokalemi) dijital glikozidlerinin kullanı mından kaçı nılmalı dır (entoksikasyon riski artıyor). Ciddi ventriküler aritmilerin varlığı bir di ğer kontrendikasyondur. Yan et ki le ri: Dijital entoksikasyonu, anoreksi, bulantı, kus ma, da ire, ki lo kaybı, halüsinasyonlar, mental konfüzyon, psikoz, insomnia, baş dönmesi, halsizlik, mavi-yeşil-sarı görme, bulanık gör me, sko tom ve çe şitli ritm-iletim bozuklukları baş lıca yan etkileridir. C. Kalp ye ter siz li ğin de kul la nı mı sı nır lı olan ilaç lar Kal si yum Ka nal Blo ker le ri Sistolik disfonksiyona bağ lı kalp ye ter siz li ğinde genel olarak kullanılmazlar. Kalp yetersizli ğini ağırlaş t ırabilirler. Hipertansiyon ya da angina nın söz konusu olduğu olgularda ACE inhibitörleri ve beta blokerler etkisiz ise ya da iyi tolere edilemiyorsa sağkalıma etkisi nötr olan amlodipin (amlodipine) ve felodipin (felodipine) tedaviye eklenebilir. Vazo di la tör ler Kalp yetersizli ği tedavisinde spesifik rol oynamazlar, eş lik eden an gina ya 27

20 Barış İlerigelen da hipertansiyon tedavisinde kullanılabilirler. ACE inhibitörlerini tolere edemeyen hastalarda anjiyotensin reseptör blokerleriyle birlikte hidralazin-nitrat kombinasyonu tercih edilir. Po zi tif İnot ro pik ler Dijital dı şındaki oral pozitif inotopiklerin kalp yetersizli ğinde sürekli kullanı mı mortalitede artı şa neden olabilir. İnotropik ajanlar genellikle son dö nem kalp yetersizli ğinde transplantasyon öncesinde kullanı lırlar. Bununla birlikte tedaviye bağ lı komplikasyonlar oluşa bi lir ve prog noz üze ri ne et ki le ri iyi bi linmemektedir. Kalp ye ter siz li ğinde dopaminerjik ajanların kullanı mıyla ilgili halen yeterli ve ri yok tur. Antitrombotikler Atriyal fibrilasyonda antikoagülanlar, daha önce miyokard infarktüsü geçiren ler de as pi rin ya da an ti ko agü lan lar ya rar lı dır. Bu iki du rum dı şında kalp yetersizli ğinde antitrombotiklerin yararı ile il gili yeterli kanıt yok tur. Trombo-em bo lik olay ris ki yük sek, (de rin ven trom bo zu da da hil) yaş lı, mo bil ol mayan, ağır kalp yetersizli ği hastalarında oral antikoagülanlar uygun olabilir. Antiaritmikler Ge nel ola rak, kalp ye tersizli ğinde antiaritmiklerin kullanım endikasyonu yoktur. Atriyal fibrilasyonda, sürekli ya da süreksiz ventrikül ta şikardisinin varlı ğında kullanılabilirler (özellikle amiodaron). D. Diyastolik Kalp Yetersizliği Tedavisi Kalp yetersizli ğinde ilaç tedavisiyle ilgili, sonlanmış olan ge niş kap samlı kli nik ça lışmaların hemen hemen tümüne (yakın zamanda sonuçlanan CHARM ça lışması nın preserved kolu dı şında) sol ventrikül sistolik fonksiyon bozuklu ğu olan has talar alınmış tır. Bu ne den le di yas to lik kalp ye tersizliğinde uygun ilaç tedavisi ile ilgili bilgilerimiz sı nırlı dır. Diyastolik kalp yetersizli ğinin geli şiminde sistemik hipertansiyon ve sol ventrikül hipertrofisinin sıklık la söz ko nusu olduğu dikkate alı nır sa an ti hi per tan sif ve sol vent rikül hipertrofisini gerileten ilaç tedavisinin korunmadaki önemi ortaya çıkar. Di yas to lik kalp ye ter siz li ği tedavisinin teorik amacı vent ri kül re lak sas yo nu nu ve bu nun so nu cun da vent ri kül do lu mu nu dü zelt mek tir. Bu amaç la çe şitli ilaç 28

21 Kalp Yetersizliği grupları nın kullanı mı dü şünülebilir. Diüretikler Sı vı yüklenmesi bulguları nın var lı ğında yararlı olabilirler. Ancak yüksek dozda kullanılmaları önyükte azalmaya ve semptomlarda artı şa ne den olabilir. Hipertrofik ya da restriktif kardiyomiyopati, konstriktif perikardit söz konusuysa hipotansiyona ve klinik bozulmaya yol açabilirler. Diyastolik kalp yetersizli ğinde diüretik dozları sis to lik kalp ye ter siz li ğindeki dozun yarı sı kadar olmalı dır (bir kaç gün oral yol dan fu ro se mid 40 mg/gün, da ha son ra konjesyonun devam ettiği dö nem de 20 mg/gün, ar dından güna şı rı 20 mg gibi). Be ta Blo ker ler Kalp hı zı nı azaltarak diyastol dönemini uzatırlar ve vent rikülün dolumunu art tı rırlar. Ayrıca altta yatan miyokard iskemisi üzerine olumlu etkileri vardır. An cak sol vent rikülün gev şeme hı zı nı ya vaşlatarak diyastolik fonksiyon üzerine olumsuz etki de gösterebilirler. Diyastolik kalp yetersizli ğinde beta blokerler dü şük dozda (sistolik kalp yetersizli ğindeki dozun yarı sı ka dar) kullanılmalı dır. Diyastolik kalp yetersizli ğinde beta bloker kullanı mı nın mortalite ve kalp yetersizli ği nedeniyle hastaneye yatışlara etkisini araş t ıran, nebivo lol ile ya pılan SENIORS çalışması devam etmektedir. ACE İn hi bi tör le ri Sol ventrikülün gev şeme hı zı nı art tı rırlar, sol ventrikül hipertrofisinin geriletilmesi ve antihipertansif etkileriyle uzun dönemde yararlı olabilirler. Hipertrofik ya da restriktif kardiyomiyopati, konstriktif perikardit söz konusuysa hi po tan si yo na ve kli nik bo zul ma ya yol aça bilirler. Diyastolik kalp yetersizliğinde ACE inhibitörleri düşük dozda (sistolik kalp yetersizli ğindeki dozun yarı sı kadar) kullanılmalı dır. Diyastolik kalp yetersizli ğinde ACE inhibitörü kullanı mı nın mor ta li te ve kalp ye ter siz li ği nedeniyle hastaneye yatışlara etkisini araş tıran, perindopril ile yapı lan PEP-CHF ça lışması devam etmektedir. An ji yo ten sin Re sep tör Blo ker le ri (ARB) ACE inhibitörleri gibi gev şemeyi direkt olarak düzeltebilirler, sol ventrikül hipertrofisinin geriletilmesi ve antihipertansif etkileriyle uzun dönemde yararlı olabilirler. Hipertrofik ya da restriktif kardiyomiyopati, konstriktif perikardit söz konusuysa hipotansiyona ve klinik bozulmaya yol açabilirler. Yakın zamanda sonuçlanan CHARM çalışması nın preserved kolunda, kandesartan kullanı mı ile el de edi len so nuç lar her ne ka dar mor ta li te de azal ma yı 29

22 Barış İlerigelen gös ter me se de- son ra ki ça lışmalar için umut vericidir. Diyastolik kalp yetersizli ğinde ARB kullanı mı nın mortalite ve kardiyovasküler nedenlerle hastaneye yatışlara etkisini araş t ı ran, ir be sar tan ile ya pılan I-PRESERVE çalışması nın sonuçları merakla beklenmektedir. Kal si yum Ka nal Blo ker le ri Sol ventrikül hipertrofisinin geriletilmesi ve an tihipertansif etkileriyle uzun dönemde yararlı olabilirler. Altta yatan miyokard iskemisi üzerine olumlu etki gösterebilirler. Dihidropridin dı şı kalsiyum kanal blokerleri (özellikle verapamil) kalp hı zı nı azaltarak, diyastol dönemini uzatır. Ay rıca hipertrofik kardiyomiyopati söz konusuysa ventrikülün gev şemesini sağlayarak (özellikle verapamil) olumlu etki gösterebilirler. Al dos te ron Re sep tör Blo ker le ri Miyokardiyal kollajen üzerindeki etkileriyle fibrozu geriletebilirler. Spirono lak ton, oral yol dan 25mg/gün do zunda verilebilir. Va zo di la tör ler Nitratların miyokard iskemisi üzerinde olumlu etkileri varsa da önyükü azaltmaları hemodinamik ve klinik bozulmaya neden olabilir (özellikle hipertrofik veya restriktif kardiyomiyopati, konstriktif perikardit söz konusuysa). Di ji tal Gli ko zid le ri ve Di ğer Po zi tif İnot ro pik ler Diyastolik kalp yetersizli ği tedavisinde pozitif inotropik ilaçların yararı yoktur. Ayrıca altta yatan miyokard iskemisini kötüleştirebilirler. 3. Girişimsel Yöntemler İlaç tedavisi ile kalp yetersizli ği mortalite ve morbiditesinde azalma sağlanmasına kar şın yine de ek tedavi yöntemlerine gereksinim vardır. Ev re D kalp yetersizli ği hastalarında optimal tıpsal tedaviye kar şın mortalite çok yüksektir (birinci yıl da % 75, ikin ci yılda % 92). Tüm hastaların ilaçları iyi to le re ede meyeceği de dik ka te alı nırsa günlük pratikte ilaç tedavisiyle elde edilen sonuçların yeterli olamayaca ğı söylenebilir. Ayrıca kapak disfonksiyonu, devam eden iskemi ve ritm-iletim bozuklukların da ilaç te da vi sin de ilaç lar ba şarı lı de ğildir. Son yıllarda geliştirilen giri şimsel yöntemlerle ventrikül pompa fonksiyonu ve aritmiler üzerinde olumlu etkiler sağlanabilmektedir. Aşa ğıda bir kısmi cerrahi, bir kısmı ise cerrahi olmayan baş lıca giri şimsel yöntemler özetlenmektedir. Re vas kü la ri zas yon: Koroner arter hastalı ğına bağ lı kalp yetersizli ğinde reva- 30

23 Kalp Yetersizliği külarizasyon giri şimleri semptomlarda düzelme sağlayabilir. Baş lıca üç revaskülarizasyon yöntemi vardır: ko ro ner by-pass cer rahisi, perkütan koroner girişim (anjiyoplasti, stent uy gulaması) ve transmiyokardiyal lazer uygulaması. Ka pak Cer ra hi si: Ağır sol vent rikül disfonksiyonu ve ileri mitral yetersizli ği olan hastalarda mitral kapak cerrahisiyle semptomlarda azalma sağlanabilir. Aort dar lı ğı olan hastalarda ağır sol ventrikül disfonksiyonu gelişmeden önce cerrahi giri şim uygulanması önem ta şır. Kalp Transplantasyonu: Son dö nem kalp ye ter siz li ğinde en etkin tedavi yöntemidir. Uygun hasta seçimi koşuluyla sağkalı mı, egzersiz kapasitesini arttı rır, ya şam kalitesini iyileştirir, hastaların işlerine dönmelerini sağlar. En önemli sı nırlama donör organ bulmaktaki güçlüktür. Vent ri kü ler Des tek Alet le ri: Mekanik destek aletlerinin yardı mıyla fonksiyonları son de re ce azal mış sol ventrikülün yükünü azaltmak, kardiyak anatomi ve fizyolojiyi düzelterek yeterli kalp debisini sağlamak amaçlanmaktadır. Vent rikü ler des tek alet le ri transp lan tas yo na köp rü ola rak ve sü rek li he mo di na mik destek amacıyla kullanılabilirler. Son yıllarda takılabilir (implante edilebilir) destek aletlerinin gelişmesi kalp transplantasyonu uygulanamayan hastalarda alternatif bir tedavi yöntemi olarak kullanılabilmelerini sağlamış t ır. Yapay Kalp: Son yıllarda doğal kalbin yerine mekanik takılabilir (implante edilebilir) aletlerin kullanı mı gerçekleşmiştir. Kalp transplantasyonu uygulanamayan hastalarda tedavi seçeneğidir. Dinamik Kardiyomiyoplasti: İskelet kası nın kalbi çevreleyerek ventriküler duvar stresini azaltması, daha fazla dilatasyonu önlemesi sistolik ve özellikle diyastolik fonksiyonlarda düzelme sağlaması prensibine dayanır. Bu amaç la önce latissimus dorsi kası uzun süreli uyarıyla (pacing) kalp kası nın ya pısal ve fonksiyonel özelliklerine sahip hale getirilir, daha sonra kalbin çevresine sarı lır ve pa cemaker yardı mıyla kalple senkronize olarak çalışması sağlanır. Bu yön tem çok sı nırlı kullanım ala nına sahiptir. Kalp transplantasyonuna alternatif de ğildir. Pasif Ventriküler Duvar Stresini Azaltan Aletler: Ventriküllere blok ha linde dikilen polyester ağın ventriküllerin daha fazla genişlemesini önlemesi ve böylece diyastolik fonksiyonlarda iyileşme sağlaması prensibine dayanır. Bu yön tem henüz deneme aşamasındadır. Kıs mi (Par si yel) Sol Vent ri kü lek to mi (Ba tis ta Ope ras yo nu): Sol ventrikülün kıs- 31

24 Barış İlerigelen mi rezeksiyonunun duvar gerilimini azaltıp normale yakın kalp ana tomisi sağlayabilece ği teorisine dayanmaktadır. Bu amaç la sol ventrikülün papiller kaslar arasındaki serbest duvarı mitral annulusa 2 cm kalıncaya kadar çıkarı lır ve kalp tamir edilir. Beraberinde mitral kapak cerrahisi de uygulanabilir. Bu yöntem halen kalp yetersizli ği tedavisinde önerilmemektedir. En do vent ri kü ler Sir kü ler Patch Plas ti (Dor İş le mi): Ventrikül anevrizması ya da miyokard diskinezisi olan hastalarda infarktüse uğramış miyokard segmentinin çıkarılması prensibine dayanır. Böylece sol ventrikül çapı küçülür, duvar gerilimi azalır ve sol vent rikül sistolik fonksiyonlarında düzelme sağlanır. Dor işleminin komplikasyon oranı ve mortalitesi düşüktür. Geniş diskinetik ya da akinetik miyokard segmentleri olan hastalarda bu tedavi yöntem dü şünülmelidir. Sol Vent ri kü le Şe kil Ve ren Alet ler: Ventrikül çapı nı küçülterek duvar stresini azaltmak için ventrikülün özel aletlerle bölünmesi prensibine dayanır. Uy gulama epikardiyal ekokardiyografi kılavuzluğunda, atan kalpte (kardiyotomi uygulamadan) yapı lır. Bu aletlerin halen iki ör ne ği var dır: Myosp lint te üç po lietien çubuk, CardioCrasp da iki sert bar sistemi kullanılmaktadır. Bu yön tem henüz deneme aşamasındadır. Pacemaker (Kalp pili) Uygulaması: Klasik endikasyonlar (bradikardiler ile ilişkili) dı şında kalp yetersizli ği tedavisinde yeri yoktur. Resnkronizasyon tedavisi (her iki ventriküle birlikte pacemaker uygulanması ve eş zamanlı olarak uya rı verilmesi) semptomları ve egzersiz kapasitesini iyileştirebilir, ancak mortalite ve morbidite üzerine etkisi bilinmemektedir. Ta kı la bi len Kar di over ter De fib ri la tör ler (Imp lan tab le Car di over ter De fib ril la tors: ICD): Genellikle pektoral bölgeye, subkutan olarak yerleş ti ri len ve en do kar diyal lead sistemine bağlanan elektronik aletler (ICD) yardı mıyla kardiyoversiyon ve defibrilasyonun yanı sıra bradikardi ve ta şikardilerin baskılanması da mümkündür. Bu uygulamanın kalp yetersizli ği tedavisindeki yeri ile ilgili yeterli veri yoktur. Rad yof re kans Ka te ter Ab las yo nu: Bir elektrod kateteri yardı mıyla aritminin başlamasından ya da devamından sorumlu tutulan miyokard bölgesinde radyofrekans enerjisiyle termal hasar oluşturulması (ablasyon) prensibine dayanır. Kalp yetersizli ğinde resiprokal ta şikardilerin tedavisinde ya da seçilmiş atriyal fibrilasyonlu hastalarda kullanılabilir, sürekli ventriküler ta şikardilerdeki yeri konusunda yeterli veri yoktur. İntraaortik Balon Pompası: Torasik aortaya (genellikle femoral arter yoluyla) 32

25 Kalp Yetersizliği yerleştirilen bir balonun EKG veya basınç dalgasına göre diyastolde şi şirilip sistolde söndürülmesi prensibine dayanır. Balonun diyastolde şişmesi aort kökünde diyastolik basıncı art tı rır ve do la yı sıyla koroner perfüzyon da artar, sistol sırasında sönmesi ise aort içindeki volümün aniden düşmesine ve ard yükün azalması na yol açar. Bu yön tem son ev re kalp ye ter siz li ğinde transplantasyona köprü olarak uygulanabilir. Ultrafiltrasyon: Akciğer ödemi ve/veya ağır, refrakter (konjesyonlu) kalp yetersizli ği söz konusu ise uygulanabilir. Genellikle geçici yarar sağlar. Hüc re ve Gen Te da vi si: Bu yöntemin teorik temeli, infarktüs sonrasında fibröz bölgelere kontraktil hücrelerin implantasyonunun fonksiyonel olarak rejenere olan bölgeler oluşturması dır. Üç de ği şik yak la şım söz konusudur. Rezidü kardiyomiyositlerin mitotik siklusa girmeleri için uyarılması, skar dokusu fibroblastları nın kontraktil hücrelere transformasyonu ve egzojen kontraktil hücrelerin skar dokusuna direkt implantasyonu. Hücre ve gen tedavisi ile ilgili deneysel çalışmalar devam etmektedir. Bu yöntem yakın bir gelecekte ileri evre kalp yetersizli ği tedavisinde önemli yer alabilir. AKUT KALP YE TER SİZ LİĞİ Ağır kalp yetersizli ği semptomları nın dakikalar-saatler içinde gelişmesi akut kalp yetersizli ği olarak adlandı rı lır. Akut kalp ye ter siz li ği iki baş lık al tında ele alınabilir: 1. Akut Ak ci ğer Öde mi Akut ak ci ğer öde mi her za man kalp yetersizli ğine bağ lı de ğildir, kalp dı şı ne den ler le de ge li şe bi lir. Kalp kö ken li akut ak ci ğer ödeminden genellikle koroner arter hastalı ğı sorumludur ve akut miyokard iskemisi ya da infarktüsünün belirtisi olarak ortaya çıkabilir. Daha seyrek olarak hipertansiyon, kapak hastalıkları, arit mi ler ve vo lüm ya da sı vı yüklenmesine bağ lı dır. Kalp dı şı nedenlere bağ lı ak ci ğer öde mi ise erişkinin sı k ıntı lı so lu num send ro mu (adult res pi ratory dist ress syndro me: ARDS), aşı rı doz da ilaç ya da nar ko tik ajan kul lanı mı, ağır hi po al bu mi ne mi, üre mi, nö ro je nik ya da len fan ji tik kar si no ma to zis gi bi durumlarda ortaya çı ka bi lir. Kalp kö ken li akut ak ci ğer ödemi, pulmoner kapiller ba sıncın 20 mmhg yı aş ma sı sonucunda kapillerlerden interstisyuma aşı rı sı vı ge çi şiyle başlar (interstisyel ödem). İn terstisyumda giderek daha fazla sı vı birikimi interselüler membranlarda hasara yol açar ve pulmoner kapiller 33

26 Barış İlerigelen basıncın total onkotik basıncı aşmasıyla (genellikle 30 mmhg) sı vı al veollerde de birikir (alveolar ödem). TANI Akut ak ci ğer öde mi ge nel lik le dra ma tik bir kli nik tab loy la kar şı mıza çıkar. Hasta ileri derecede dispneik, ve taşipneiktir. Bo ğulma hissi, wheezing, anksiyete, öksürük, köpüklü ve bazen köpükle karı şık, kan lı bal gam (pem be renkte) çıkartma yakınmalarına sıkça rastlanır. Hasta siyanotik olabilir, bazen de bilinç bulanıklı ğı ya da kay bı göz le nir. Fi zik mu aye ne de ta şikardi, boyun ven dolgunluğu, S3 ga lo ve ak ci ğer alanlarında yaygın ral ler en sık rast la nan bulgulardır. Kalp ye tersizli ği ne ait di ğer semptom ve bulgular da mevcut olabilir. Akut kalp yetersizli ğinin nedeni miyokard iskemisi ya da infarktüsü ise hasta gö ğüs ağ rı sı ta nımlayabilir, ancak özellikle diyabetik ve yaş lı hastalarda göğüs ağ rı sı ya kınması olmayabilir. EKG de miyokard iskemisini ya da nekrozunu, sol ventrikül hipertrofisini dü şündüren bulgular ve aritmiler saptanabilir. Gö ğüs röntgeninde akci ğer alanlarında yaygın bulanıklık alveolar ödeme, Kerley B çizgileri ise interstisyel ödeme işaret eder. Akciğer bulguları tek ta raf lı olabilir ve yalancı tümör görünümü oluşturabilir. Kardiyomegali saptanabilir, ancak kronik kalp yetersizli ği nin ter si ne akut kalp ye ter siz li ğinde kardiyomegalinin olmaması na dir de ğildir. Kalp kö ken li akut ak ci ğer ödeminin ayı rı cı tanı sında özellikle ağır as tım, pnömoni, pnömotoraks ve pulmoner emboli gibi primer akci ğer problemleri dikkate alınmalı dır. Anamnezde özellikle kalp hastalı ğı (is ke mik, val vü ler, kon jes tif kalp ye ter siz li ği), ak ci ğer hastalı ğı, ilaç kullanı mı araş t ı rılmalı dır. Başlangıç laboratuar değerlendirmesinde arter kan gazları nın öl çü mü, kan sa yı mı, elektrolitler, üre, kreatinin ve miyokard nekrozu göstergeleri (CK-MB, tro ponin gibi) yer almalı dır. Ekokardiyografi ventrikül disfonksiyonunun ve eş lik eden kar diyak patolojilerin mevcut olup olmadı ğı nı ortaya koyarak tanıya önemli katkıda bulunur. Kalp kökenli akut akciğer öde mi ta nı sına, hızla yapılan bir de ğerlendirme sonrasında varmak gerekir. Altta yatan nedeni ortaya çıkartmak için gere ğinde stres testleri (egzersiz testi, stres ekokardiyografi, nükleer görüntüleme) ve kalp kateterizasyonu gi bi ek ta nı yöntemlerine başvurulur. Ancak bu yöntemleri hastanın kli nik du ru mu den ge li ha le gel dik ten son ra ya sak la mak ve alt ta ya tan ne deni ortaya çı kart mak için za man kay bet me den ag re sif te da vi ye başlamak gerekir. TE DA Vİ 34

27 Kalp Yetersizliği Akut kalp yetersizli ğinde erken tedavi ya şam kurtarı cı olabilir. Bu nedenle hastayla hangi ko şulda kar şılaşı lırsa karşılaşılsın derhal müdahele etmek gerekir. Klinik durum dengeli hale geldikten sonra tedavi planı ye ni den de ğerlendirilir. Eşlik eden durumlara göre farklı tedavi yöntemleri uygulanabilir. A. Acil Tedavi 1. Hastane Dışı Uygulamalar a. As pi ras yo nun ön len me si için has ta nın oturur pozisyonda olması ge rekir. Bu amaç la baş ve sırta yastıkla destek yapı lır. b. Tur nike uygulamasıyla venöz dönüş azal tılmaya çalı şı lır. Bu amaç la dört ekstremiteden üçü eşzamanlı ola rak çar şaf ya da las tik le sı k ış t ı rı lır. Her bir ekst re mi te sırayla, 15 dakika aralıklarla serbest bırakı lır. c. Sub lin gu al nit rat (nit rog li se rin: nit rogly ce ri ne 0.4 mg, ya da da ha ya vaş etkili olan isosorbid dinitrat: isosorbide dinitrate 5 mg, 5-10 dakika arayla tekrar edilerek) kullanı mı sol ventrikül dolum basıncı nı azal tıp kalp debisini arttırır ve da ki ka için de ne fes dar lı ğı nın azalması nı sağlayabilir. Beraberinde transdermal nitrogliserin (25-50 mg) uygulanır. d. Akut miyokard infarktüsü klini ği söz konusuysa hastaya düşük doz da as pi rin (325 mg oral ya da 160 mg çiğnetilerek) verilir. e. Oksijen inhalasyonuna başlanır. f. Has ta en ya kın acil sağ lık merkezine oturur konumda- hız la sevk edilir. 2. Hastanedeki Uygulamalar a. Venöz turnike uygulamasına hastanede nadiren başvurulur (diğer te davi yöntemlerine yanıt vermeyen hastalarda). b. Yüksek konsantrasyonda (%50-100) oksijen inhalasyonuyla PO2 nin uygun sı nırlarda ( mmhg) tutulması amaçlanır.damar yolu açı lır ve idrar sondası ta kı lır. c. Mor fin sül fat ın 1mg/ml lik dilüe solüsyonu 1mg/dakika hı zında, 3-5 mg dozunda kullanı lır. Gerekirse dakikalık aralarla toplam doz mg ola cak şe kil de tek rar la nır. Hastaların 24 saatlik morfin sülfat gereksinimi ortalama 30 mg dır. Mor fin, ve nöz göl len me yi azal tır ve böylece önyükü dü şürür, anksiyeteyi ve ta şipneyi azaltır, ventrikül fibrilasyonu eşi ğini arttı rır. Kusma ve aspirasyonu önlemek amacıyla morfin uygulamasından 15 dakika kadar önce antiemetik (metoklopramid:metoclopramide 5mg iv gibi) verilmesi yerinde olur. Morfin uygulamasına bağ lı olarak solunum depresyonu oluşursa nalokson (naloxo ne) 0.4 mg iv (mak si mum doz:1.2 mg) ve ri lir. d. Fu ro se mid mg IV yol la ya vaşca verilir. Semptomlar devam ediyor- 35

28 Barış İlerigelen sa ve kan ba sıncı dengeli ise 30 dakika sonra tekrarlanır. Hastanın kan vo lü mü nor mal ya da dü şükse furosemid kullanı mı -özellikle beraberinde morfin ya da nitratlar uygulanmışsa- ağır hi potansiyona yol açabilir. Furosemid kullanımından 10 dakika sonra, ilacın venodilatör etkisi nedeniyle genellikle dispne düzelir. İkinci doza yanıt alınamıyorsa önyük ve/veya ardyükü azaltan ilaçların kullanı mı gerekir. e. Sublingual ve transdermal nitrata ek olarak ağır akut kalp ye ter siz li ği hastalarında IV nitrat (nitrogliserin ya da isosorbid dinitrat, doz şemaları kullanılarak infüzyon halinde, ya da bolus şeklinde) kullanılmalı dır. Nitratlar sol ventrikülün yükünü azaltarak pulmoner konjesyonu azaltırlar. Düşük doz da (40 mg) furosemid kullanı mı nın ar dından yüksek dozda (3 mg) isosorbid dinitrat ın 5 da ki ka da bir IV bo lus şek linde uygulanması nın yüksek doz furosemid ile birlikte dü şük dozda isosorbid dinitrat kullanı mı na gö re da ha iyi so nuç verdiği gösterilmiştir. Sodyum nitroprussid (nitroprusside) infüzyonu bir di ğer seçenek olabilir, ancak nitratlar gibi antianginal özelli ğe sahip olmaması dezavantajı dır. f. ACE inhibitörlerinin (sublingual kaptopril ya da IV enalaprilat) kullanımı kalbin önyükünü ve ardyükünü azaltarak yarar sağlar. Morfin, furosemid ve nitrat tedavisine yanıt vermeyen, kan basıncı nor mal ya da yük sek olan hastalarda kaptopril mg çiğnetilmeli ya da enalaprilat 2 saat boyunca 1mg iv uygulanmalı dır. g. Başlangıç tedavisine iyi yanıt vermeyen hastalarda ve kan basıncı dü şük olanlarda IV pozitif inotrop ajanların kullanı mı dü şünülebilir. Bu amaçla optimal doza titre edilerek sürekli dobutamin (dobutamine)ya da dopamin (dopamine) infüzyonu uygulanır. h. Ami no fi lin in (Ami nophyl li ne) akut kalp ye ter siz li ği tedavisinde spesi fik bir ye ri yok tur ve ge re ğinden fazla kullanılmaktadır. Aritmilere neden olabilir, morfin ile bir likte kullanı mında bulantı, kus ma olu şabilir. Eğer bronkospazm ve diafragma yorgunluğu belirginse aminofilin denenmelidir. Yükleme do zu 2-5 mg/kg dır ve 20 dakikada yavaşça IV verilmelidir. Daha sonra mg/kg/saat dozunda devamlı infüzyon uygulanmalı dır. Yaş lılarda doz da ha dü şük ol ma lı dır. ı. Endotrakeal intübasyon ve mekanik ventilasyon, cid di solunum yetersizliği olan (PO2 < 50 mmhg, ya da PCO2 > 50 mmhg) hastalarda düşünülmelidir. Tedavinin izlenmesinde genellikle pulmoner arter (PA) kateterizasyonu önerilmektedir. 36

29 Kalp Yetersizliği B. Kli nik Du rum Den ge li Ha le Gel dik ten Son ra ki Te da vi 1. Nit rat ya da nit rop rus sid IV uy gu la ma sı na de vam edi lir, en di kas yon varsa daha sonra oral nitrata geçilir. 2. Kalp hı zı yüksekse ve sol ventrikül fonksiyonu uygunsa ya da akut miyokard infarktüsü tanı sı kesinleşmiş se te da vi ye oral be ta blo ker ek le nir. 3. Kan ba sıncı yüksek olmaya devam ediyorsa, oral antihipertansif tedaviye (ACE inhibitörü ve/veya ciddi sol ventrikül disfonksiyonu yoksa amlodipin gi bi bir kal siyum kanal blokeri) başlanır ve de vam edi lir. 4. Belirgin sol ventrikül disfonksiyonu varsa (EF < ), oral yoldan ACE inhibitörü kullanı lır. 5. Diüreti ğe IV ya da oral yol dan de vam edi lir. C. Eşlik Eden Durumlara Göre Tedavi 1. Akut Mi yo kard İs ke mi si: Nit rat IV, be ta blo ker oral ya da IV (dik kat le ve dü şük dozda), aspirin oral, heparin subkutan, glikoprotein IIB/IIIA reseptör blokeri infüzyon şeklinde uygulanır. 2. Akut Mi yo kard İn fark tü sü: Nit rat IV, be ta blo ker oral ya da IV (dik kat le ve dü şük doz da), as pi rin oral ya da çiğnetilerek, heparin iv ya da subkutan, ACE in hi bi tö rü oral, trom bo li tik IV bo lus ya da in füz yon şeklinde kullanı lır, pri mer anjiyoplasti düşünülür. 3. Hipertansiyon: Kan ba sıncı çok yüksekse nitroprussid (nitroprusside) infüzyonu ya da ACE inhibitörü sublingual ya da IV kullanı lır. 4. Hipotansiyon: Kan ba sıncı dü şükse dopamin (dopamine) ya da dobutamin (dobutamine) infüzyonu uygulanır, intra-aortik balon pompası nın kul lanı mı dü şünülür. 5. Ritm Bo zuk luk la rı: Ventrikül ta şikardisi için lidokain (lidocaine), iv bolusu takiben infüzyon şeklinde kullanı lır. Atriyal fibrilasyon (hızlı ventrikül yanıtlı) ya da supraventriküler ta şikardiler için digoksin, beta bloker ya da diltiazem IV yoldan uygulanır (sol ventrikül disfonksiyonu varsa son ikisi dikkatle kullanılmalı dır), genellikle elektriksel kardiyoversiyon gerekir. 6. Volüm ya da Sıvı Yüklenmesi: Furosemid iv kullanı mı na ek ola rak di yaliz ve ultrafiltrasyon dü şünülür. 7. Ka pak Has ta lık la rı: Mit ral ya da aort dar lı ğına ta şikardi ya da atriyum fibrilasyonu eşlik ediyorsa kalp hı zı nı azaltmak amaçlanır. Aort yetersizli ğinde di üre tik ler iv ya da oral kul la nı lır, kan ba sıncı nın kontrolu amaçlanır ve sol ventrikül disfonksiyonu eşlik ediyorsa ACE inhibitörü ve digoksin oral yoldan kullanı lır. Mitral yetersizli ğinde nitroprussid infüzyonu ya da nitrogliserin IV, 37

30 Barış İlerigelen ACE inhibitörü oral yol dan uygulanır, miyokard iskemisini azaltmaya yönelik di ğer yak la şımlar (gerekirse koroner revaskülarizasyon giri şimleri) denenir. Akut ak ci ğer ödeminde tanı ve te da vi yak la şı mı Tab lo 14 de özet len miştir. Tab lo 14. Akut akciğer ödeminde tanı ve tedavi stratejisi Akut akcier demi Anamnez Fizik muayene Laboratuar tetkikleri Radyolojik inceleme Tedavi giriimleri Hastann oturur konumda tutulmas Oksijen tedavisi IV diretik Dnlecekler: Sublingual nitrogliserid IV morfin Srekli taikardilerin sonlandrlmas Yeterli oksijenizasyon ve klinik yant Yetersiz oksijenizasyon ve klinik yant IV diretiklere iyi direz yant Yetersiz direz yant ntbe edin PA kateterizasyonunu dnn Dnlecekler: Daha agresif direz Ardyk azalmas IV inotroplar yi yant Yetersiz yant nhbe edin Nedeni aratrn 38

31 Kalp Yetersizliği Tab lo 14 (devamı). Akut akciğer ödeminde tanı ve tedavi stratejisi skemik (EKG deiiklikleri) Aritmik Miyokardiyal Geici aritmile Akut koroner iskemi tedavisi Antiaritmik tedavi Ekokardiyografi Tpsal tedavinin optimize edilmesi Valvuler (frmler) Kalp-d nedenle akcier demi (pulmoner kapille tkal basnc normal) Ekokardiyografi Ekokardiyografi Tpsal ya da cerrahi tedavi Tansal deil Tansal Dnlecekler: PA kateterizasyonu Holter izlenimi Stres testi (iskemi ya da aritmiyi provake etmek iin 2. Kardiyojenik Şok Şok doku perfüzyonunun ileri derecede bozulması durumudur; hipotansiyon, düşük kalp de bisi, oligüri, ekstremitelerde soğukluk ve serebral fonksiyonlarda bozulma ile karakterizedir. Kardiyojenik şok (pom pa ye ter siz li ği) kalp yetersizli ği nin ekst rem bir ör ne ğidir ve mortalitesi % 90 civarındadır. Kardiyojenik şo kun en sık rast la nan ne de ni mi yo kard in fark tü sü dür. Di ğer baş lı ca ne den le ri akut ma sif pul mo ner em bo li, kalp tam po na dı, ani ge li şen kapak yetersizli ği ve kalp-içi şantlardır. 39

32 Barış İlerigelen TANI Şo ka ait kli nik bul guların (hipotansiyon, oligüri, eksremitelerde soğukluk ve serebral fonksiyonlarda bozulma) özellikle akut miyokard infarktüsü sırasında gelişmesi kardiyojenik şoku düşündürür. Gö ğüs ağ rı sı nın ya nı sıra EKG bulguları ve mi yokard nekrozuna işa ret eden en zim de ği şikliklerinin saptanması akut miyokard infarktüsü tanı sında yardımcı olur. Ekokardiyografik inceleme kapak yetersizli ğini, kalp-içi şantları, ventrikül fonksiyonunu ve kalp tamponadı nı de ğerlendirmek için gereklidir. Pulmoner kapiller tıkalı konum basıncı nın nor mal ya da yük sek bu lun ma sı kardiyojenik şoku diğer şok tür le rin den (hi po vo le mik, anaf lak tik ve sep tik şok) ayırt et me de en önem li parametredir; zira diğer şok türlerinde pulmoner kapiller tıkalı ko num ba sıncı dü şüktür. TE DA Vİ Hastaların yo ğun ba kım ünitesinde hemodinamik izlem altında tutulması ve tedavi edilmesi gerekir. Tam yatak istirahati, sürekli oksijen (%60 lık) in halasyonu, ağ rı nın ve anksiyetenin giderilmesi esastır. Sol ve/ve ya sağ ventrikül disfonksiyonuna bağ lı kardiyojenik şokta pozitif inotropik ilaçların kullanı mı yararlı dır. Sistolik kan basıncı 80 mmhg dan ya da or ta la ma kan ba sıncı 60 mmhg dan da ha dü şük olan hastalarda yalnızca pozitif inotropik etkileri olan do bu ta min ve mil ri non (mil ri no ne) na di ren tek ba şına kullanı lır. Vazopressör ve pozitif inotropik özellikleri olan do bamin (5-15 mg/kg/dakika) genellikle gerekir. Bazı durumlarda uygun kan basıncı nı devam ettirmek için daha güçlü vazopressör etkisi olan norepinefrin (norepinephrine) mg/kg/dakika dozunda, pozitif inotropiklerle birlikte kullanı lır. Pulmoner kapiller tıkalı konum basıncı 18 mmhg nın al tındaysa sı vı in füz yo nu, 25 mmhg ya da üzerin dey se gi li se ril tri nit rat (glyceryl tri nit ra te) ya da nit roprussid gibi kısa etkili venöz dilatörler uygulanmalı dır. İntra-aortik balon pompası yer leştirilmesi ortalama arter basıncı nı, kalp de bi si ni ve ko roner perfüzyonu attı rır, ardyükü dü şürür. Bu uygulama ancak geçici düzelme sağlayabilir ve koroner revazkülarizasyona, mitral yetersizli ği nin ve kalp-içi şant ların cerrahi yöntemle düzeltilmesine ya da kalp transplantasyonuna köprü olarak uygulanır. Ağır aort yetersizli ği ya da aort dis sek si yo nu söz ko nu su olan has ta lar da int ra aor tik balon uygulaması kontrendikedir. Trombolitik tedaviye kıyasla tıkalı damara yönelik acil revaskülarizasyon giri şimleri daha yararlı dır. Agresif tıpsal tedaviye yanıt alınamı yor sa uzun ya da kısa dönemli ventriküler destek aletlerinin kullanı mı ya rar sağlayabilir. 40

33 Kalp Yetersizliği KAYNAKLAR 1. Cle land JGF, Co hen-so lal A, Co sin Agu ilar J, et al. Ma na ge ment of he art fa ilu re in pri mary ca re (the IMP RO VE- MENT of Heart Failure Programme): an international survey. Lan cet 2002; 360: ESC Task for ce Re port. Gu ide li nes for the di ag no sis and tre at ment of chro nic he art fa ilu re. Eur He art J 2001; 22: Kalp yetersizli ği ta nı ve tedavisiyle ilgili Avrupa Kardiyoloji Derneğinin son kılavuzu. 3. Hunt SA, Ba ker DW, Chin MH, et al. ACC/AHA gu ide li nes for the eva luation and management of chronic heart failure in adult: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart As so ci ati on Task For ce on Prac tice Guidelines (Com mit tee to revise the 1995 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure). J Am Coll Car diol 2001; 38: İlerigelen B ed. Kalp yeter sizliği özel sayısı. T Klin Kar diyoloji 2004; 17: Jes sup M, Brozena S. Medical Prog ress: Heart failure. N Engl J Med 2003;348: Kahn MG ed. Car diac Drug Therapy. Philadelp hia. Saun ders, Mc Mur ray JJV, Cleland JGF ed. Heart Failure in Clinical Prac tice. Lon don. Mar tin Dunitz, Mc Mur ray JJV, Pfef fer MA ed. Heart Failure Up dates. Lon don. Mar tin Dunitz,