EVDE SAĞLIK HİZMETLERİNDE ÖDEME POLİTİKALARI Dr. Bahattin İLTER 3.SAĞLIK YÖNETİMİ KONGRESİ 14 NİSAN 2015 ANKARA

Transkript

1 EVDE SAĞLIK HİZMETLERİNDE ÖDEME POLİTİKALARI Dr. Bahattin İLTER 3.SAĞLIK YÖNETİMİ KONGRESİ 14 NİSAN 2015 ANKARA

2 SUNUM İÇERİĞİ Sağlık finansmanı Evde sağlık hizmetlerinin beklenen fotoğrafı Evde sağlık hizmetlerinin finansmanı Evde sağlık hizmetleri finansman örnekleri Evde sağlık hizmetlerinin maliyetleri

3 Sağlık Finansmanının İşlevleri İle İlgili Politikalar (1) Finansman İşlevi Gelir Oluşturma Fon havuzlama Ödeme Yapma İlgili Politika Para toplamada ölçüt ne olmalı? Kimleri ve neleri kapsamalı? Kaynakları nasıl havuzlamalı? Hizmetler kimden alınmalı ve nasıl ödenmeli? Hangi fiyatla ödenmeli ve denetim nasıl olmalı?

4 Günümüzde bütün dünyada sağlık hizmetlerinin finansmanında ağırlıklı olarak üç ana mekanizma kullanılmaktadır. Bunlar; Genel vergiler (Bütçeden/Beveridge modeli), Sağlık Sosyal sigortası (Pirimler yoluyla/bismarck Modeli) Cepten yapılan harcamalar ya da Özel Sigortalardır

5 Kamu mali kaynaklı Beveridge modelinde sağlık giderleri bütünüyle devlet bütçesinden karşılanır. Hizmeti kullananlardan herhangi bir katkı payı alınmaz. Bu modelde devlet hizmeti sunan, finanse eden ve düzenleyen konumundadır. Prim gelirlerine dayalı sosyal sigorta sistemi olarak bilinen Bismarck modelinde bireyler gelirlerinden belirli bir miktar pirim öderler ve toplanan bu paralardan sağlık giderleri karşılanır. Devlet bu modelde sağlık politikasını belirleyen ve uygulayan konumundadır. Cepten ödeme olarak bilinen modelde ise bireyler ihtiyaç duydukları sağlık hizmetini kendi ceplerinden ödeyerek satın alırlar. Burada hizmetin fiyatı serbest piyasa koşulları içinde arz-talep doğrultusunda oluşur Farklı ülkelerde sayılan bu yöntemlerden sadece biri değil genellikle bu yöntemlerin bir karması kullanılmaktadır

6 Sağlık Hizmeti Sunucularına Ödeme Yapan Kuruluş Örnekleri Sağlık Bakanlığı Merkez Yerel birimler (il veya bölge sağlık idareleri) Yerel kamu sağlık otoritesi Bölge sağlık kurulları Sosyal sağlık sigortası fonları Özel sigorta fonları Sağlık planları İşverenler Üyelerinin-sahip olduğu karşılıklı sigortacılar (member-owned mutual insurers) Fon sahibi sunucular

7 Sağlık Hizmeti Sunucularına Ödeme Yöntemleri ve Güdüler

8 Evde Sağlık Hizmetleri?

9 Dünyada yılları arasında uzun dönem bakım hizmeti oranlarının artmakta olduğunu görmekteyiz (2) Soru: Ortalama yaşam süresi mi artıyor? Uzun dönem bakım ihtiyacı olan hasta sayısı mı artıyor? İleri yaştaki nüfusa daha mı fazla bakım yapmaya başladık?

10 Uzun dönem bakım hizmetlerinin evde veya bir kuruluşta olması durumuna bakıldığında ; Evde bakım hizmetlerinin çok daha fazla farkla artmakta olduğunu görmekteyiz. Soru 1: Kurumda bakım maliyetleri mi yüksek veya evde bakım daha mı ekonomik? Soru 2: İnsanlar evde bakımı daha fazla mı tercih ediyor?

11 13,1 13,0 12,8 12,7 12,3 11, Population aged 65 years and over receiving long-term care, 2011 (or nearest year) % of population aged 65 years and over 25 22,1 20, ,1 17,6 17,4 16,7 16,3 Institutions Home 15 14, , ,4 6,4 6,4 5,9 4,1 3,7 3,4 3,2 0,8 0 Source: OECD Health Statistics 2013,

12 Ülkeler, evde bakım hizmetleri finansman politikalarının oluşturulmasında beş temel soru üzerinde durmaktadır : 1. Bakım hizmetlerinden kimler yararlanacak? 2. Hizmetlerden yararlanma hakkı nasıl belirlenecek? 3. Finansmanı hangi kaynaklardan sağlanacak? 4. Bu hizmetler nasıl sunulacak (Hizmet sunum stratejileri ve yöntemleri)? 5. Bakım hizmetleri sistemi içinde sağlık ve sosyal hizmetlerin entegrasyonu nasıl sağlanacak? (3)

13

14 WHO tarafından evde uzun süreli bakımın finansmanı ile ilgili olarak aşağıdaki beş yaklaşım belirtilmektedir; Genel vergilendirme Sosyal veya sağlık sigortası Kullanıcı ücretleri, gönüllü veya hükümet tarafından zorlamayla, kapsamı değişebilen değerlendirme oranlarında (pesin veya takasla ödeme) Özel sigorta Ücretsiz personel kullanımı

15 Bu yaklaşımlar genel ya da spesifik olabilmektedir. Örneğin; uzun süreli bakım genel sağlık sigortasının kapsamında olabilir veya spesifik olarak uzun süreli bakımı sağlayan bir sigorta programı olabilir. Ülkeler ve hatta toplumlar bu yaklaşımların kombinasyonlarını kullanabilirler veya farklı uzun süreli bakım hizmetleri için farklı finansman mekanizmaları geliştirebilirler (4)

16 Bugünkü nüfus verilerine göre ülkelerin gelecekteki 65 yaş üzeri demografisi evde bakım ve sağlık hizmetlerinin önemini çok daha fazla hissettirmektedir. Source: OECD Historical Population Data and Projections Database, Japan Korea Spain Italy Germany Greece Portugal Czech Rep. Slovenia Poland Slovak Rep. Austria Switzerland OECD34 Hungary Netherlands Finland Canada Ireland France New Zealand China Sweden Belgium United Kingdom Denmark Estonia Iceland Norway Russian Fed. Turkey Brazil Australia Luxembourg Chile Mexico United States Indonesia Israel India South Africa Population aged 65 years and over %

17 Bugünkü nüfus verilerine göre ülkelerin gelecekteki beklenen 80 yaş ve üstü demografisi evde bakım ve sağlık hizmetlerinin, geriatrinin, geleceğin önemli bir sağlık sektörü kolu olacağını ve sağlık finansmanında sarsıcı etkileri olacağını göstermektedir. Source: OECD Historical Population Data and Projections Database, Japan Spain Germany Korea Italy Switzerland Austria Netherlands Finland France Portugal Slovenia New Zealand Greece Czech Rep. United Kingdom OECD33 Canada Sweden Belgium Poland Denmark Norway Iceland Luxembourg Slovak Rep. Ireland Australia United States China Hungary Chile Estonia Brazil Russian Fed. Israel Mexico Indonesia India South Africa Turkey Population aged 80 years and over %

18 Netherlands Norway Denmark Czech Republic Luxembourg United Kingdom ¹ New Zealand Japan Sweden Iceland Estonia Italy ¹ Austria France Germany Belgium Finland Slovak Republic Slovenia Spain Turkey OECD34 Poland Canada Australia Ireland ¹ Greece Portugal Switzerland Hungary Israel Korea United States Mexico ¹ Chile % of current expenditure Expenditure on health by type of financing, 2011 (or nearest year) General Government Social Security Private out-of-pocket Private insurance Other Source: OECD Health Statistics 2013,

19 Evde bakım hizmetlerinin finansmanına ilişkin temel hususlar, neyin, kime verileceği ve bunun nasıl finanse edileceğiyle ilgilidir. Evde bakım hizmetleri için kaynak yaratma ve bu hizmetlerin alımı, sağlık ve sosyal hizmetlere uygunluk kriterleriyle yakından ilişkilidir: evrensellik veya hedefleme, hak etme ve/veya bütçe kısıtlamaları, değerlendirme sistemleri, sınır koyma ve maliyet tasarrufu gibi kriterler. (5)

20 Evde sağlık hizmetlerinin finansmanına dair devlet müdahalesi, piyasa alımları, aile bireylerinin katkıları ve sivil toplumun kaynakları sayesinde çeşitli evde bakım hizmetlerini finanse eden mekanizmalar mevcuttur. Özellikle Avrupa bölgesinde evde bakım için yapılan katkı payı ödemeleri ve diğer girdiler, bireysel sistemlere hizmet sağlanması veya bakım hizmetlerinden yararlananlar ile enformel bakıcılara yapılan nakit ödemeleri gibi çeşitli finansal kaynaklar olarak yansımaktadır (6)

21 Avrupa bölgesinde evde bakım hizmeti alan bireylerin seçim gücünü arttırmak için birkaç farklı düzenleme mevcuttur: kişisel bütçeler, kullanıcının yönlendirmesiyle seçilen bireysel yardımcılar, bakıma ihtiyacı olan kişinin kendisine istediği gibi harcayabileceği şekilde yapılan para yardımları ve enformel bakıcılara yapılan gelir desteği gibi. Sabit oranlı ücretler veya ortalama testleri gibi, ortak ödemeleri toplamanın çeşitli yolları vardır. (4)

22 Pek çok OECD ülkesinde, uzun süreli bakım hizmetlerine harcanan kaynakların %30 dan fazlasını evde bakım hizmetleri için yapılan kamu harcamaları oluşturmaktadır. Bu harcamalar İspanya da gayri safi milli hasılatın %0.2 sine tekabül ederken, İsveç te bu oran %2.75 tir (7)

23 Projeksiyonlar özellikle Avrupa nın güney ülkelerinde uzun süreli bakım harcamalarında önümüzdeki yıllarda güçlü bir artış beklendiğini göstermektedir.

24 Avrupa ülkelerinde finansmanı desteklenen bazı uygulamalar (8) Evde bakım kısmen finanse edilir özel sektörden hizmet alımı Sosyal yardımlar Ev işleri yönetimine destek Temizlik yardımı Giyim yardımı Transfer yardımı Yiyecek yardımı İdrar sondası ve kateter vb değişimi desteği Cilt bakımı, enfeksiyon ve yatak yaraları bakımı İlaç kullanılması desteği Yürüme ftr desteği Baston ve koltuk değneği yardımı Ortopedik yatak, tekerlekli sandalye vb yardımı Hasta transportu Süreli hasta bakımı Akrabalara rehberlik ve danışmanlık 25 ülke 22 ülke 20 ülke 17 ülke 25 ülke 26 ülke 26 ülke 25 ülke 26 ülke 26 ülke 25 ülke 24 ülke 25 ülke 22 ülke 21 ülke 18 ülke 17 ülke

25 ÜLKE Sosyal finans mekanizması Özel finans mekanizması Avrupa Bölgesinde Evde Bakım Hizmetlerinin Finansman Şekilleri Kaynak: data/assets/pd f_file/0008/181799/e96757.pdf Avusturya Belçika Bulgaristan Vergiler Ulusal, Bölgesel, Belediyeler Evde sosyal bakım Ulusal,Bölge sel,belediyel er Bölgesel Belediyeler Ulusal, Kısmen belediyeler Evde sağlık hizmeti Ulusal, Kısmen belediyeler Sigorta Tip; Sosyal, Sağlık, Bakım Evde sosyal bakım Evde sağlık hizmeti Evde Sağlık hizmeti Ek kaynak desteği Evet/hayır Katkı veya özel finansman; Ortalama ölçüsü var/kısmen/yok Evde sosyal bakım Yok Evde sağlık hizmeti Yok Sosyal sağlık evet Var Var sağlık Evet Var Var Hırvatistan Ulusal Ulusal sağlık var Yok Kıbrıs Ulusal Ulusal Sosyal Evet Kısmen Kısmen Çek cumhuriyeti Ulusal, bölgesel, belediyeler Ulusal, belediyeler Ulusal, belediyeler Sağlık Kısmen Danimarka Ulusal, Yok belediyeler İngiltere Ulusal, Var Kısmen belediyeler Estonya Belediyeler Ulusal Sağlık Kısmen Finlandiya Ulusal, belediyeler Ulusal, belediyeler Sosyal Sosyal Var var

26 ÜLKE Sosyal finans mekanizması Özel finans mekanizması Avrupa Bölgesinde Evde Bakım Hizmetlerinin Finansman Şekilleri Fransa Vergiler Ulusal, Bölgesel, Belediyeler Evde sosyal bakım Ulusal, bölgesel Evde sağlık hizmeti Sigorta Tip; Sosyal, Sağlık, Bakım Evde sosyal bakım Evde sağlık hizmeti Ek kaynak desteği Evet/hayır Katkı veya özel finansman; Ortalama ölçüsü var/kısmen/yok Evde sosyal bakım ulusal Sosyal Sosyal var Yok Almanya Bölgesel bakım sağlık Yok Belediyeler Yunanistan Ulusal Ulusal sağlık Evet Var Var Evde sağlık hizmeti Macaristan Belediyeler sağlık var İzlanda Ulusal Ulusal Var Var Kaynak: data/assets/pd f_file/0008/181799/e96757.pdf İrlanda Ulusal ulusal Var Var İtalya Ulusal, bölgesel, belediyeler Ulusal, bölgesel, belediyeler Letonya belediyeler Sağlık Var Yok Litvanya Ulusal, Belediyeler Lüksemburg Ulusal, belediyeler İsviçre bölgesel, belediyeler Ulusal Sağlık Evet Yok Ulusal, Bakım Sosyal Kısmen Yok ulusal sağlık var Yok var var

27 ÜLKE Sosyal finans mekanizması Özel finans mekanizması Avrupa Bölgesinde Evde Bakım Hizmetlerinin Finansman Şekilleri Vergiler Ulusal, Bölgesel, Belediyeler Evde sosyal bakım Evde sağlık hizmeti Sigorta Tip; Sosyal, Sağlık, Bakım Evde sosyal bakım Evde sağlık hizmeti Ek kaynak desteği Evet/hayır Katkı veya özel finansman; Ortalama ölçüsü var/kısmen/yok Evde sosyal bakım Malta Ulusal, ulusal Yok Yok Hollanda Norveç Ulusal, Belediyeler Ulusal, belediyeler ulusal bakım bakım Kısmen Yok Ulusal, belediyeler Polonya Ulusal, Ulusal Sosyal sağlık var bölgesel, Belediyeler Portekiz Ulusal Sosyal Evet Var Romanya Ulusal, belediyeler ulusal Sağlık Evet Var Slovakya Ulusal, Ulusal, sağlık var belediyeler Slovenya belediyeler Belediyeler Sağlık Evet Var Kısmen Evde sağlık hizmeti Kaynak: data/assets/pd f_file/0008/181799/e96757.pdf İspanya Ulusal, Bölgesel, Belediyeler Ulusal İsveç belediyeler Belediyeler, bölgesel var Sosyal Kısmen Yok

28 Avrupa da evde bakım hizmetlerinin finansmanının tutarlılığı ve sürdürülebilirliği ülkeden ülkeye değişiklik göstermektedir; özellikle hizmetlerin finansmanı, dağıtımı, erişilebilirliği, kalitesi, ödeme mekanizmaları, kamu tarafından mı özel sektör tarafından mı sağlanacağı, nüfus kapsama oranı ve memnuniyeti hususunda belirgin farklılıklar mevcuttur. Fakat Avrupa daki finansman düzenlemeleri birbirinden faklı olsa da, yükselen talebe paralel olarak daha fazla sürdürülebilirlik arayışı gibi yaygın bir eğilim de mevcuttur.

29 Danimarka da belediyenin vergilendirmesi ile oluşan tek bir kaynak akışı, evde hemşirelik ve diğer kişisel bakım hizmetleri için yeterli maddi kaynakları oluşturmaktadır. Bu hizmetler hem yaşlı insanların evlerinde, hem de bakım evlerinde verilmektedir. Toplum sağlık merkezleri, evde bakım ve hemşirelik hizmetlerinin temelini oluşturmakta ve entegre ekipler halinde çalışarak hem yaşlı ve zayıf kimselerin bakımını sağlamakta hem de toplum içinde yalnız yaşayan kişilerle ilgilenmektedir (4).

30 Almanya daki uzun vadeli bakım sigortasının temel hedefi sosyal desteğe olan bağımlılığı azaltmaktır. Bir kişi yapılan uygunluk değerlendirmesinin sonucu olarak uzun süreli bakım sigortasına uygun görüldüğünde, bu kişi dilerse bu hizmetleri nakit ödemesi şeklinde, dilerse kendisine sağlanacak bakım hizmetleri olarak dilerse de kendi seçimine göre bu ikisinin bir kombinasyonu olarak alabilir

31 Hollanda, yaşlı insanların listede sıraları gelene kadar zaten az miktarda sunula hizmetleri almak için sıra beklemesini engellemek adına, İngiltere deki doğrudan ödemelerin bir benzeri olan kişisel bütçe programının kapsamını genişletmiştir (4).

32 Avusturya, İngiltere, Almanya, Hollanda ve İspanya gibi pek çok ülkede, geleneksel olarak hizmet sağlayan gerek kamu olsun gerekse özel sektör tekelci piyasa ile rekabeti arttırmak, kaliteyi ve kullanıcı geri bildirimlerini yükseltmek, arzı tetiklemek ve en nihayetinde maliyetleri düşürmek amacıyla yarı-piyasa mekanizmaları uygulamaya konmuştur (9)

33 Bu yarı piyasa mekanizmaları şunları içermektedir; Mikro satın alıcılar olarak hareket eden bakım müdürleri (İngiltere de) Hizmetleri kullanan bireylere yapılan nakit ödemeler (Avusturya, İngiltere, Hollanda ve İspanya da) Kupon tipi düzenlemeler (Almanya da ve İtalya nın Lombardy Bölgesi nde kullanılan hizmet alma hakkı uygulamaları)

34 Geleneksel olarak, İngiltere, İskoçya, Galler ve Kuzey İrlanda daki yerel otoriteler evde bakım hizmetleri için farklı ücretlendirme politikaları uygulamaktadır. Bazıları bu hizmetleri ücretsiz olarak sunarken diğerleri sabit oranlı ücretlerle veya karmaşık ortalama testleriyle bu hizmetleri sağlamaktadır (10).

35 İrlanda da devlet, evde bakım hizmetlerinin tamamını ödemektedir. İzlanda, İsveç, Macaristan da belediyeler geri ödeme yapmakta ve tıbbi hizmetlerin hepsini vermektedir.

36 Norveç ve Danimarka da sadece evlere yapılan sağlık amaçlı ziyaretlerin bedeli ödenmekte ve refakat hizmetleri de ödeme kapsamında değerlendirilmektedir. İsveç te 2020 yılında 60 yaş üstü nüfusun oranı %27 olarak tahmin edilmiş ve yaşlı nüfus nedeniyle artan bakım ihtiyacının kurumsal çözümlerle karşılanamayacağı düşünülerek, aile fertlerince evde bakımın gerekliliği üzerinde durulmuştur (11).

37 ABD de evde bakım hizmetlerinin finansmanı sekiz farklı yöntemle karsılanmaktadır. Bunlar; Medicare Medicaid Çalışanların desteği Çeşitli programlar Diğer devlet ödemeleri Özel sigorta Cepten ödeme Diğer

38 Medicare; yaklaşık olarak 40 milyon kişilik 65 yas ve üstü tüm yaslı nüfusu ve bedensel engellileri kapsayan bir kamu sigorta programıdır; işveren ve isçilerden kesilen gelir vergisi ve üyelerinin ödediği primlerle finanse edilmektedir. Medicare iki bölüme ayrılmaktadır; A bölümü (hastane sigortası) yatan hasta hizmetlerini kapsamakta, işveren ve çalışanların gelir vergisinin yarısından karşılanmakta ve hastane sigortasını finanse etmektedir. B bölümü (tıbbi sigorta) ise hekimlik hizmetleri, laboratuvar hizmetleri, tıbbi malzemeler ve aylık primlerle sübvanse edilen hizmetleri kapsamaktadır. Yüzde 75 oranında genel vergi gelirlerinden ve primlerden finanse edilmektedir

39 ABD de sosyal güvenlik sisteminde, Medicare tarafından evde bakım hizmetinin finansmanının sağlanması için bir takım kriterler vardır. Bunlar; Hekim tarafından evde tedavinin gerektiğine karar verilmeli ve tedavi planı hazırlanmalıdır Hastalık aralıklı veya sürekli olarak profesyonel bakımı gerektirmelidir Hastanın eve bağımlı olması veya hastanın evinden çok kısa bir süre için ayrılabilecek kadar gücünün olması gerekmektedir Evde bakım hizmeti verecek olan birimin Medicare tarafından onaylanmış olması gerekmektedir (12).

40 Medicaid ise; yoksul ve yoksulluk sınırında çocuklu aileleri, düşük gelire sahip yaslı kimseleri ve bedensel engellileri kapsayan kamu sigorta programıdır. Her eyalet kendi programını yürütmekte ve finansmanı da eyalet gelirlerinden sağlanmaktadır(13).

41 ABD de 2013 yılı içerisinde yaklaşık 3.5 milyon Medicare sigortalısı evde sağlık hizmeti almış ve $17.9 milyar$ harcanmıştır yılında evde sağlık hizmeti veren özel sağlık birimi sayısı 12,613 e ulaşmıştır yılları arasında evde sağlık hizmetleri için 111 milyar$ harcanmıştır (14). Dünyadaki genel durumu incelendiğinde evde bakım sektörünün ne denli rağbet edilen bir hizmet alanı olduğu görülmektedir Soru 1: Artan gelir, beklenti ve talebi de artıracağından, sürekli artan maliyetler nasıl finanse edilecektir? Soru 2: Evde sağlık hizmeti maliyetleri artarken toplam sağlık hizmeti maliyetleri neden azalmamaktadır?

42 Bugün evde bakım sektörünün büyüklüğü 170 milyar dolar civarında olup taburcu olan hastaların yüzde si de evde bakım hizmetlerine yönlendirilmektedir. Bu hizmetlerin tüm sağlık harcamaları içindeki payı ise yüzde 7,8 dir(15) Soru: Eğer mevcut hastanelerimizin doluluk oranları zaten maksimum seviyede değilse bu hastaları farklı bir ücret politikası ile hastanede bakımı yapılarak tedavi etsek daha mı ekonomik olur? Beşeri sermayenin efektif kullanımı açısından nasıl değerlendirilebilir?

43 Türkiye de Sağlık Bakanlığı birimlerince verilen evde sağlık hizmetleri günübirlik tedavi kapsamında SGK tarafından ödenmektedir. Bugün evde sağlık hizmetleri hastaneye gitme imkanı olmayan kişilere bir ön değerlendirme sonrasında maddi durum ayrımı yapılmaksızın devlet tarafından hem birinci hem de ikinci basamak sağlık kuruluşları eliyle, bazı istisnalarla da belediyeler tarafından ücretsiz sunulmaktadır.

44 Türkiye de evde sağlık hizmetleri kapsamına alınan hastalara yapılacak olan harcamalar (serum, ilaç, enjeksiyon, enjektör, pansuman, pansuman malzemeleri vb.) SGK tarafından ödenmektedir. Verilen evde sağlık hizmeti için hastanın muayene, tedavi ve kullanılacak malzemeye (örn. serum, enjektör, spanç vb. gibi) para ödememesi için bu hizmeti kamu evde sağlık birimlerinden alması gerekmektedir Hastalar evde sağlık hizmetine birçok yollarla kendileri başvurabilirler

45 Kaynaklar 1. Dixon, Langenbrunner ve Mossialos, OECD Health Statistics, Oğlak S. Uzun Süreli Evde Bakım Hizmetleri ve Bakım Sigortası, Turkish Journal of Geriatrics, World Health Organization Technical Report Series, 898. WHO, Geneva. Home Care 5. Levy J. Home dialysis can improve quality of life. Practitioner, Glendinning C et al. Funding long-term care for older people: lessons from other countries.glendinning C et al. Funding long-term care for older people: lessons from other countries.york, Joseph Rowntree Foundation, Long-term care for older people. Paris, Organisation for Economic Co-operation and Development 8. data/assets/pdf_file/0008/181799/e96757.pdf 9. Home Care Across Europe, Current structure and future challenges, World Health Organization Wanless D. Securing good care for older people: taking a long-term view. London, King s Fund, Stoltz P, Udén G, Willman A. Support for family carers who care for an elderly person at home - a systematic literature review. Scand J Caring Sci Özlem Özer, Fatih Şantaş,Kamunun Sunduğu Evde Bakım Hizmetleri ve Finansmanı,Acıbadem Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi,Cilt: 3 Sayı: 2 Nisan KISA, Adnan and K. ERSOY,2005, Physicians Concerns About Home Health Care in Turkey: How Supportive Are They?, Home Health Care Management & Practice, 17: Home health standard analytical file 2013; Health Care Financing Review 15. Karadağ, Mehmet,"Akciğer Hastalarına Evde Sağlık Hizmeti Sunumu",2013

46 TEŞEKKÜRLER Dr. Bahattin İLTER