Marmara Medical Journal

Transkript

1 2010, Cilt 23, Sayı 3 Marmara Medical Journal Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi ISSN:

2 Marmara Medical Journal Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi Sahibi Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi adına Dekan Prof. Dr. Hasan Fevzi Batırel Editör Doç. Dr. Dilek Gogas Yavuz Editör Yardımcıları Doç. Dr. Asım Cingi Dr. Evrim Karadağ Saygı İstatistik Editörü Doç. Dr. Nural Bekiroğlu Seza Arbay, MA Koordinatörler Dr. Vera Bulgurlu Editörler Kurulu Ahmet Toprak New Orleans USA Ali Emin Denktaş, Houston USA Alex Würtz İstanbul Türkiye Ayşegül Atmaca Samsun Türkiye Arzu Denizbaşı, İstanbul, Tükiye Azra Bihorach, Florida, USA Berrak Yeğen, İstanbul, Türkiye Beste Atasoy İstanbul Türkiye Deniz Konya, İstanbul, Türkiye Esen Akpek,Baltimore,USA Fatih Durmuşoğlu İstanbul Türkiye Fahrettin Keleştimur Kayseri,Türkiye Gül Başaran, İstanbul, Türkiye Handan Kaya, İstanbul, Türkiye Hande Harmancı,Zürih İsviçre Haner Direskeneli, İstanbul, Türkiye Hülya Bilgen İstanbul Türkiye Işıl Barlan İstanbul Türkiye İpek Akman, İstanbul, Türkiye Levent Türkeri İstanbul Türkiye Mithat Erenus, İstanbul, Türkiye Murat Sungur Kayseri Türkiye Önder Ergönül, İstanbul, Türkiye Rainer W. Guillery, Londra, İngiltere Roger Lawrence Londra İngiltere Safiye Çavdar,,İstanbul Türkiye Serdar Turhal, İstanbul, Türkiye Sibel Kalaça, İstanbul, Türkiye Şule Çetinel, İstanbul, Türkiye Tufan Tarcan, İstanbul, Türkiye Volkan Topçuoğlu İstanbul Türkiye Yalçın İlker, İstanbul, Türkiye Zeynep Eti İstanbul, Türkiye

3 Marmara Medical Journal Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi DERGİ HAKKINDA Marmara Medical Journal, Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi tarafından yayımlanan multidisipliner ulusal ve uluslararası tüm tıbbi kurum ve personele ulaşmayı hedefleyen bilimsel bir dergidir. Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi, tıbbın her alanını içeren özgün klinik ve deneysel çalışmaları, ilginç olgu bildirimlerini, derlemeleri, davet edilmiş derlemeleri, Editöre mektupları, toplantı, haber ve duyuruları, klinik haberleri ve ilginç araştırmaların özetlerini, ayırıcı tanı, tanınız nedir başlıklı olgu sunumlarını,, ilginç, fotoğraflı soru-cevap yazıları (photo-quiz),toplantı, haber ve duyuruları, klinik haberleri ve tıp gündemini belirleyen güncel konuları yayınlar. Periyodu: Marmara Medical Journal -Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi yılda 3 sayı olarak OCAK,MAYIS VE EKİM AYLARINDA yayınlanmaktadır. Yayına başlama tarihi: Yılından itibaren yanlızca elektronik olarak yayınlanmaktadır Yayın Dili: Türkçe, İngilizce eissn: Temel Hedef Kitlesi: Tıp alanında tüm branşlardaki hekimler, uzman ve öğretim üyeleri, tıp öğrencileri İndekslendiği dizinler: EMBASE - Excerpta Medica,TUBITAK - Türkiye Bilimsel ve Teknik Araştırma Kurumu, Türk Sağlık Bilimleri İndeksi, Turk Medline,Türkiye Makaleler Bibliyografyası,DOAJ (Directory of Open Access Journals) Makalelerin ortalama değerlendirme süresi: 8 haftadır Makale takibi -iletişim Seza Arbay Marmara Medical Journal (Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi) Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı, Tıbbiye cad No:.49 Haydarpaşa 34668, İSTANBUL Tel: Faks: +90 O e-posta: [email protected] Yayıncı Plexus BilişimTeknolojileri A.Ş. Tahran Caddesi. No:6/8, Kavaklıdere, Ankara Tel: Faks: Yayın Hakları: Marmara Medical Journal in basılı ve web ortamında yayınlanan yazı, resim, şekil, tablo ve uygulamalar yazılı izin alınmadan kısmen veya tamamen herhangi bir vasıtayla basılamaz. Bilimsel amaçlarla kaynak göstermek kaydıyla özetleme ve alıntı yapılabilir.

4 Marmara Medical Journal Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi YAZARLARA BİLGİ Marmara Medical Journal Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisine ilginize teşekkür ederiz. Derginin elektronik ortamdaki yayınına erişim adresinden serbesttir. Marmara Medical Journal tıbbın klinik ve deneysel alanlarında özgün araştırmalar, olgu sunumları, derlemeler, davet edilmiş derlemeler, mektuplar, ilginç, fotoğraflı soru-cevap yazıları (photo-quiz), editöre mektup, toplantı, haber ve duyuruları, klinik haberleri ve ilginç araştırmaların özetlerini yayınlamaktadır. Yılda 3 sayı olarak Ocak, Mayıs ve Ekim aylarında yayınlanan Marmara Medical Journal hakemli ve multidisipliner bir dergidir.gönderilen yazılar Türkçe veya İngilizce olabilir. Değerlendirme süreci Dergiye gönderilen yazılar, ilk olarak dergi standartları açısından incelenir. Derginin istediği forma uymayan yazılar, daha ileri bir incelemeye gerek görülmeksizin yazarlarına iade edilir. Zaman ve emek kaybına yol açılmaması için, yazarlar dergi kurallarını dikkatli incelemeleri önerilir. Dergi kurallarına uygunluğuna karar verilen yazılar Editörler Kurulu tarafından incelenir ve en az biri başka kurumdan olmak üzere iki ya da daha fazla hakeme gönderilir. Editör, Kurulu yazıyı reddetme ya da yazara(lara) ek değişiklikler için gönderme veya yazarları bilgilendirerek kısaltma yapmak hakkına sahiptir. Yazarlardan istenen değişiklik ve düzeltmeler yapılana kadar, yazılar yayın programına alınmamaktadır. Marmara Medical Journal gönderilen yazıları sadece online olarak adresinden kabul etmektedir. Yazıların bilimsel sorumluluğu yazarlara aittir. Marmara Medical Journal yazıların bilimsel sorumluluğunu kabul etmez. Makale yayına kabul edildiği takdirde Yayın Hakkı Devir Formu imzalanıp dergiye iletilmelidir. Gönderilen yazıların dergide yayınlanabilmesi için daha önce başka bir bilimsel yayın organında yayınlanmamış olması gerekir. Daha önce sözlü ya da poster olarak sunulmuş çalışmalar, yazının başlık sayfasında tarihi ve yeri ile birlikte belirtilmelidir. Yayınlanması için başvuruda bulunulan makalelerin, adı geçen tüm yazarlar tarafından onaylanmış olması ve çalışmanın başka bir yerde yayınlanmamış olması ya da yayınlanmak üzere değerlendirmede olmaması gerekmektedir. Yazının son halinin bütün yazarlar tarafından onaylandığı ve çalışmanın yürtüldüğü kurum sorumluları tarafından onaylandığı belirtilmelidir.yazarlar tarafından imzalanarak onaylanan üst yazıda ayrıca tüm yazarların makale ile ilgili bilimsel katkı ve sorumlulukları yer almalı, çalışma ile ilgili herhangi bir mali ya da diğer çıkar çatışması var ise bildirilmelidir.( * ) ( * ) Orijinal araştırma makalesi veya vaka sunumu ile başvuran yazarlar için üst yazı örneği: "Marmara Medical Journal'de yayımlanmak üzere sunduğum (sunduğumuz) " -" başlıklı makale, çalışmanın yapıldığı laboratuvar/kurum yetkilileri tarafından onaylanmıştır. Bu çalışma daha önce başka bir dergide yayımlanmamıştır (400 sözcük ya da daha az özet şekli hariç) veya yayınlanmak üzere başka bir dergide değerlendirmede bulunmamaktadır. Yazıların hazırlanması Derginin yayın dili İngilizce veya Türkçe dir. Türkçe yazılarda Türk Dil Kurumu Türkçe Sözlüğü ( esas alınmalıdır. Anatomik terimlerin ve diğer tıp terimlerinin adları Latince olmalıdır. Gönderilen yazılar, yazım kuralları açısından Uluslararası Tıp Editörleri Komitesi tarafından hazırlanan Biomedikal Dergilere Gönderilen Makalelerde Bulunması Gereken Standartlar a ( Uniform Requirements For Manuscripts Submittted to Biomedical Journals ) uygun olarak hazırlanmalıdır. ( ulakbim.gov.tr /cabim/vt) Makale içinde kullanılan kısaltmalar Uluslararası kabul edilen şeklide olmalıdır (http..//

5 knasyaz/) kaynağına başvurulabilir. Birimler, Ağırlıklar ve Ölçüler 11. Genel Konferansı'nda kabul edildiği şekilde Uluslararası Sistem (SI) ile uyumlu olmalıdır. Makaleler Word, WordPerfect, EPS, LaTeX, text, Postscript veya RTF formatında hazırlanmalı, şekil ve fotoğraflar ayrı dosyalar halinde TIFF, GIF, JPG, BMP, Postscript, veya EPS formatında kabul edilmektedir. Yazı kategorileri Yazının gönderildiği metin dosyasının içinde sırasıyla, Türkçe başlık, özet, anahtar sözcükler, İngilizce başlık, özet, İngilizce anahtar sözcükler, makalenin metini, kaynaklar, her sayfaya bir tablo olmak üzere tablolar ve son sayfada şekillerin (varsa) alt yazıları şeklinde olmalıdır. Metin dosyanızın içinde, yazar isimleri ve kurumlara ait bilgi, makalede kullanılan şekil ve resimler olmamalıdır. Özgün Araştırma Makaleleri Türkçe ve İngilizce özetler yazı başlığı ile birlikte verilmelidir. (i)özetler: Amaç (Objectives), Gereç ve Yöntem (Materials and Methods) ya da Hastalar ve Yöntemler (Patients and Methods), Bulgular (Results) ve Sonuç (Conclusion) bölümlerine ayrılmalı ve 200 sözcüğü geçmemelidir. (ii) Anahtar Sözcükler Index Medicus Medical Subject Headings (MeSH) e uygun seçilmelidir. Yazının diğer bölümleri, (iii) Giriş, (iv) Gereç ve Yöntem / Hastalar ve Yöntemler, (v) Bulgular, (vi) Tartışma ve (vii) Kaynaklar'dır. Başlık sayfası dışında yazının hiçbir bölümünün ayrı sayfalarda başlatılması zorunluluğu yoktur. Maddi kaynak, çalışmayı destekleyen burslar, kuruluşlar, fonlar, metnin sonunda teşekkürler kısmında belirtilmelidir. Olgu sunumları İngilizce ve Türkçe özetleri kısa ve tek paragraflık olmalıdır. Olgu sunumu özetleri ağırlıklı olarak mutlaka olgu hakkında bilgileri içermektedir. Anahtar sözcüklerinden sonra giriş, olgu(lar) tartışma ve kaynaklar şeklinde düzenlenmelidir. Derleme yazıları İngilizce ve Türkçe başlık, İngilizce ve Türkçe özet ve İngilizce ve Türkçe anahtar kelimeler yer almalıdır. Kaynak sayısı 50 ile sınırlanması önerilmektedir. Kaynaklar Kaynaklar yazıda kullanılış sırasına göre numaralanmalıdır. Kaynaklarda verilen makale yazarlarının sayısı 6 dan fazla ise ilk 3 yazar belirtilmeli ve İngilizce kaynaklarda ilk 3 yazar isminden sonra et al., Türkçe kaynaklarda ise ilk 3 yazar isminden sonra ve ark. ibaresi kullanılmalıdır. Noktalamalara birden çok yazarlı bir çalışmayı tek yazar adıyla kısaltmamaya ve kaynak sayfalarının başlangıç ve bitimlerinin belirtilmesine dikkat edilmelidir. Kaynaklarda verilen dergi isimleri Index Medicus'a ( ery.fcgi?db=nlmcatalog) veya Ulakbim/Türk Tıp Dizini ne uygun olarak kısaltılmalıdır. Makale: Tuna H, Avcı Ş, Tükenmez Ö, Kokino S. İnmeli olguların sublukse omuzlarında kas-sinir elektrik uyarımının etkinliği. Trakya Univ Tıp Fak Derg 2005;22:70-5. Kitap: Norman IJ, Redfern SJ, (editors). Mental health care for elderly people. New York: Churchill Livingstone, Kitaptan Bölüm: Phillips SJ, Whisnant JP Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, editors. Hypertension: Pathophysiology, Diagnosis, and Management. 2nd ed. New York: Raven Pres, 1995: Kaynak web sitesi ise: Kaynak makalerdeki gibi istenilen bilgiler verildikten sonra erişim olarak web sitesi adresi ve erişim tarihi bildirilmelidir. Kaynak internet ortamında basılan bir dergi ise: Kaynak makaledeki gibi istenilen bilgiler verildikten sonra erişim olarak URL adresi ve erişim tarihi verilmelidir. Kongre Bildirileri: Bengtsson S, Solheim BG. Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. In: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, editors. MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 1992 Sep 6-10; Geneva, Switzerland. Amsterdam: North-Holland; 1992: Tablo, şekil, grafik ve fotoğraf Tablo, şekil grafik ve fotoğraflar yazının içine yerleştirilmiş halde gönderilmemeli. Tablolar, her sayfaya bir tablo olmak üzere yazının gönderildiği dosya içinde olmalı ancak yazıya ait şekil, grafik ve fotografların her biri ayrı bir imaj dosyası (jpeg yada gif) olarak gönderilmelidir.

6 Tablo başlıkları ve şekil altyazıları eksik bırakılmamalıdır. Şekillere ait açıklamalar yazının gönderildiği dosyanın en sonuna yazılmalıdır. Tablo, şekil ve grafiklerin numaralanarak yazı içinde yerleri belirtilmelidir. Tablolar yazı içindeki bilginin tekrarı olmamalıdır. Makale yazarlarının, makalede eğer daha önce yayınlanmış alıntı yazı, tablo, şekil, grafik, resim vb var ise yayın hakkı sahibi ve yazarlardan yazılı izin almaları ve makale üst yazısına ekleyerek dergiye ulaştırmaları gerekmektedir. Tablolar Metin içinde atıfta bulunulan sıraya göre romen rakkamı ile numaralanmalıdır. Her tablo ayrı bir sayfaya ve tablonun üst kısmına kısa ancak anlaşılır bir başlık verilerek hazırlanmalıdır. Başlık ve dipnot açıklayıcı olmalıdır. Sütun başlıkları kısa ve ölçüm değerleri parantez içinde verilmelidir. Bütün kısaltmalar ve semboller dipnotta açıklanmalıdır. Dipnotlarda şu semboller: ( ) ve P değerleri için ise *, **, *** kullanılmalıdır. SD veya SEM gibi istatistiksel değerler tablo veya şekildin altında not olarak belirtilmelidir. Grafik, fotoğraf ve çizimler ŞEKİL olarak adlandırılmalı, makalede geçtiği sıraya gore numaralanmalı ve açıklamaları şekil altına yazılmalıdır Şekil alt yazıları, ayrıca metinin son sayfasına da eklenmelidir. Büyütmeler, şekilde uzunluk birimi (bar çubuğu içinde) ile belirtilmelidir. Mikroskopik resimlerde büyütme oranı ve boyama tekniği açıklanmalıdır. Etik Marmara Medical Journal a yayınlanması amacı ile gönderilen yazılar Helsinki Bildirgesi, İyi Klinik Uygulamalar Kılavuzu,İyi Laboratuar Uygulamaları Kılavuzu esaslarına uymalıdır. Gerek insanlar gerekse hayvanlar açısından etik koşullara uygun olmayan yazılar yayınlanmak üzere kabul edilemez. Marmara Medical Journal, insanlar üzerinde yapılan araştırmaların önceden Araştırma Etik Kurulu tarafından onayının alınması şartını arar. Yazarlardan, yazının detaylarını ve tarihini bildirecek şekilde imzalı bir beyan ile başvurmaları istenir. Çalışmalar deney hayvanı kullanımını içeriyorsa, hayvan bakımı ve kullanımında yapılan işlemler yazı içinde kısaca tanımlanmalıdır. Deney hayvanlarında özel derişimlerde ilaç kullanıldıysa, yazar bu derişimin kullanılma mantığını belirtmelidir. İnsanlar üzerinde yapılan deneysel çalışmaların sonuçlarını bildiren yazılarda, Kurumsal Etik Kurul onayı alındığını ve bu çalışmanın yapıldığı gönüllü ya da hastalara uygulanacak prosedürlerin özelliği tümüyle kendilerine anlatıldıktan sonra, onaylarının alındığını gösterir cümleler yer almalıdır. Yazarlar, bu tür bir çalışma söz konusu olduğunda, uluslararası alanda kabul edilen kılavuzlara ve TC. Sağlık Bakanlığı tarafından getirilen ve 28 Aralık 2008 tarih ve sayılı Resmi Gazete'de yayınlanan "Klinik araştırmaları Hakkında Yönetmelik" ve daha sonra yayınlanan 11 Mart 2010 tarihli resmi gazete ve sayılı Klinik Araştırmalar Hakkında Yönetmelikte Değişiklik Yapıldığına Dair Yönetmelik hükümlerine uyulduğunu belirtmeli ve kurumdan aldıkları Etik Komitesi onayını göndermelidir. Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalar için de gereken izin alınmalı; yazıda deneklere ağrı, acı ve rahatsızlık verilmemesi için neler yapıldığı açık bir şekilde belirtilmelidir. Hasta kimliğini tanıtacak fotoğraf kullanıldığında, hastanın yazılı onayı gönderilmelidir. Yazı takip ve sorularınız için iletişim: Seza Arbay Marmara Universitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı, Tıbbiye Caddesi, No: 49, Haydarpaşa 34668, İstanbul Tel: Faks: e-posta: [email protected]

7 İÇİNDEKİLER Orijinal Araştırma CAN MAGNETIC RESONANCE SPECTROSCOPY ADEQUATELY DIFFERENTIATE NEOPLASTIC FROM NON-NEOPLASTIC AND LOW-GRADE FROM HIGH-GRADE LESIONS IN BRAIN MASSES? Ozan Karatağ, Gülden Yenice Karatağ, Ender Uysal, S.Meltem Can, Mehmet Ertürk, Muzaffer Başak ANALYSIS OF THE PATIENTS ADMITTED TO MARMARA UNIVERSITY HOSPITAL WITH NON-VARICEAL UPPER GASTROINTESTINAL BLEEDING Türkay Akbaş, Neşe İmeryüz, Aysun Kocabaş, Nurdan Tözün DEVLET HASTANESİNDE BİR YILLIK TOXOPLASMA SEROPOZİTİFLİĞİ Leyla Beytur, Meryem Iraz, Mesut Karadan, Erdal Karcı, Pınar Yüce Fırat, Ayşe Turan, Fehime Depecik, Ülkü Karaman AKDENİZ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİNDE UYGULANAN ÖZEL ÇALIŞMA MODÜLLERİ İLE İLGİLİ ÖĞRETİM ÜYESİ VE ÖĞRENCİLERİN GÖRÜŞLERİ: İLK SONUÇLAR Yeşim Şenol, Erol Gürpınar, Çiler Özenci, Nilüfer Balcı, Utku Şenol BİR TIP FAKÜLTESİNDEKİ ÖĞRETİM ÜYESİ, UZMAN VE ASİSTAN DOKTORLARIN SÜREKLİ MESLEKİ GELİŞİM KAVRAMINA BAKIŞ AÇILARININ DEĞERLENDİRİLMESİ Seyhan Hıdıroğlu, Muhammed Fatih Önsüz, Ahmet Topuzoğlu, Melda Karavuş.360 YAZILI BASINDA ÇIKAN SAĞLIK HABERLERİNİN İNCELENMESİ Kübra Kaytaz, M. Fatih Tütüncü, N. Hale Erbatur, Cengiz Ertekin, Ahmet Özdemir Aktan Olgu Sunumu PALMAR BÖLGE VE İKİNCİ PARMAK VOLAR YÜZÜ TUTAN TENDON KILIFININ DEV HÜCRELİ TÜMÖRÜ: OLGU SUNUMU Yakup Çil KONTROLSÜZ WARFARİN KULLANIMINA BAĞLI GELİŞEN İNTRAABDOMİNAL KANAMA: İKİ OLGU SUNUMU Haldun Kar, Yasin Peker, Necat Cin, Mehmet Cemal Kahya, Okay Koç, Türker Karabuğa, Fatma Tatar. 377 BİLATERAL ÜRETER OBSTRÜKSİYONUNUN NADİR BİR SEBEBİ: FİBROEPİTELYAL POLİP Mustafa Güneş, Muzaffer Oğuz Keleş, Orhan Koca, Ömer Yılmaz, Cevdet Kaya 382 A 59-YEAR OLD MAN WITH PORTAL-SPLENIC AND SUPERIOR MESENTERIC VEIN THROMBOSIS Payman Moharramzadeh, Samad Shams Vahdati, Parastou Hoseini, Mahboob Pouraghaei..386 Derleme SİMÜLASYONA DAYALI TIP EĞİTİMİ Özlem Mıdık, Mehtap Kartal...389

8 DENTAL GİRİŞİMLERDE GENEL ANESTEZİ UYGULAMALARI Serap Karacalar, Bora Aykaç 400 Photo Quiz A 93 YEAR OLD WOMAN WITH ACUTE CHANGES IN THE CENTRAL NERVOUS SYSTEM Vitorino M. Santos, Fabio H. B. Santos, Cristina T. Leal, Amanda D. Prates, Leonardo R. Cruz

9 ORIGINAL RESEARCH CAN MAGNETIC RESONANCE SPECTROSCOPY ADEQUATELY DIFFERENTIATE NEOPLASTIC FROM NON-NEOPLASTIC AND LOW-GRADE FROM HIGH-GRADE LESIONS IN BRAIN MASSES? Ozan Karatağ 1, Gülden Yenice Karatağ 2, Ender Uysal 3, S.Meltem Can 4, Mehmet Ertürk 3, Muzaffer Başak 3 1 Çanakkale Onsekiz Mart Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Radyodiagnostik, Çanakkale, Türkiye 2 Çanakkale Devlet Hastanesi, Radyodiagnostik, Çanakkale, Türkiye 3 Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Radyodiagnostik, İstanbul, Türkiye 4 Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroşirurji,İstanbul, Türkiye ABSTRACT Objective: The aim of this study was to evaluate the usefulness of Magnetic Resonance Spectroscopy in the differential diagnosis of brain lesions. Materials and Methods: Forty-six patients with cerebral lesions were examined by Magnetic Resonance Spectroscopy. Choline, creatine, N-acetyl aspartate and lipid-lactate peaks were evaluated. Forty of the 46 patients underwent stereotactic biopsy or surgery. Histopathological results were compared with the Magnetic Resonance Spectroscopy results. Results: The Choline / N- acetyl aspartate ratio had the highest sensitivity (87.2%) in neoplastic versus nonneoplastic differentiation and the specificities of the Choline / Creatine, Choline / N-acetyl aspartate and Choline+Creatine / N-acetyl aspartate ratios were found to be 100%. Choline / Creatine ratios showed the highest sensitivity (95.7%) in low-grade versus high-grade differentiation and specificities of Choline / N- acetyl aspartate, Choline+Creatine / N- acetyl aspartate ratios and lipid-lactate levels were found to be 100%. Consequently, a value of Choline / Creatine > 2.2 and an accompanying lipid-lactate peak differentiated neoplasms as low-grade versus high-grade with a sensitivity of 100% ( %) and a specificity of 100% ( %). Conclusion: The presence of elevated Choline and decreased N-acetyl aspartate levels are effective in the differetiation of neoplastic versus non-neoplastic lesions with high sensitivity and specificity. A proposed ratio of Choline / Creatine > 2.2 and an accompanying lipid-lactate peak provide valuable information in differentiating low-grade from high-grade lesions. Keywords: Brain neoplasms, Magnetic resonance imaging, Magnetic resonance spectroscopy, Stereotactic biopsy İletişim Bilgileri: Ozan Karatağ, M.D. Çanakkale Onsekiz Mart Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Radyodiagnostik, Çanakkale, Türkiye [email protected] Marmara Medical Journal 2010;23(3);

10 Marmara Medical Journal 2010;23(3); Ozan Karatağ, et al. Can magnetic resonance spectroscopy adequately differentiate neoplastic from non-neoplastic and low-grade from highgrade lesions in brain masses? BEYİN KİTLELERİNDE NEOPLASTİK / NEOPLASTİK OLMAYAN VE YÜKSEK EVRE / DÜŞÜK EVRE AYRIMINDA MR SPEKTROSKOPİNİN YERİ ÖZET Amaç: Bu çalışmanın amacı serebral lezyonların ayırıcı tanısında Manyetik Rezonans Spektroskopinin etkinliğini araştırmaktır. Yöntem: Serebral lezyonu olan 46 olgu Manyetik Rezonans Spektroskopi ile incelendi. Kolin, kreatin, N- asetil aspartat ve lipid-laktat pikleri değerlendirildi. Kırk altı olgunun 40'ına stereotaktik biopsi ya da operasyon uygulandı. Histopatolojik sonuçlar ile Manyetik Rezonans Spektroskopi sonuçları karşılaştırıldı. Bulgular: Lezyonların neoplastik/neoplastik olmayan ayrımında Kolin/N-asetil aspartat en yüksek duyarlılığa sahipti (%87.2) ve Kolin/Kreatin, Kolin/N-asetil aspartat, Kolin+Kreatin/N-asetil aspartat oranlarının özgüllük değerleri %100 olarak hesaplandı. Düşük/yüksek evre ayrımında Kolin/Kreatin en yüksek duyarlılığa sahipti (%95.7) ve Kolin/N-asetil aspartat, Kolin+Kreatin/N-asetil aspartat, lipid-laktat oranlarının özgüllüğü %100 olarak hesaplandı. Sonuç olarak Kolin/Kreatin oranının 2.2'den yüksek olması ve eşlik eden lipid-laktat pikinin neoplastik lezyonların düşük/yüksek evre ayrımında %100 (% ) duyarlılık ve %100 (% ) özgüllüğe sahip olduğu görüldü. Sonuç: Yüksek Kolin ve düşük N-asetil aspartat piklerinin lezyonların neoplastik/neoplastik olmayan ayrımında etkili olduğu görüldü. Neoplastik lezyonların yüksek/düşük evre ayrımında ise 2.2'den yüksek Kolin/Kreatin oranı ve eşlik eden lipid-laktat pikinin değerli bilgiler verdiği sonucuna varıldı. Anahtar Kelimeler: Beyin neoplazmları, Manyetik rezonans görüntüleme, Manyetik rezonans spektroskopi, Stereotaktik biyopsi INTRODUCTION Magnetic resonance imaging (MRI) is considered to be the gold standard for preoperative diagnosis, local staging and posttherapeutic monitoring for brain tumors 1-3. In many instances, reliable differentiation of neoplastic from non-neoplastic brain masses, or of high-grade from low-grade tumors, is difficult with conventional MRI 2,4. Non-invasive and accurate differentiation between neoplastic and non-neoplastic brain lesions is important in determining the correct treatment and, in some cases, may avoid the necessity of performing a biopsy 2. Several types of non-neoplastic brain lesions (abscess, vasculitis, etc.) can be misdiagnosed as brain tumors. As a result, some patients with benign lesions may undergo unnecessary brain biopsies 2. Stereotactic biopsies are often used for histopathological diagnosis and tumor grading. This invasive technique has a morbidity of up to 3.6%, a hemorrhage rate of up to 8%, and a mortality of up to 1.7%, as assessed over a large number of studies 3,5-9. The classification and grading of gliomas with conventional MRI is sometimes unreliable, with the sensitivity for glioma grading, ranging from 55.1% to 83.3% 10. Conventional MRI provides evidence of contrast material enhancement which is often associated with a higher tumor grade. However, any pathological process associated with disruption of the blood-brain barrier can result in enhancement on MRI 2. Thus, there is a need for additional imaging modalities, such as proton magnetic resonance spectroscopy (MRS) which may aid in improving the diagnosis of unknown brain lesions 2,11. MRS imaging is a non-invasive tool for investigating the spatial distribution of metabolic changes in brain lesions 3. It is becoming an accurate non-invasive complement to MRI for initial diagnosis of brain masses, since it provides useful chemical information about metabolites for characterizing brain tumors 12. Also MRS is useful in the differential diagnosis of brain tumors and the characterization of metabolic changes associated with tumor progression, degree of malignancy, and response to treatment 4. The aim of this study was to provide objective data on the clinical utility of MRS in differential diagnosis of brain lesions and also 327

11 Marmara Medical Journal 2010;23(3); Ozan Karatağ, et al. Can magnetic resonance spectroscopy adequately differentiate neoplastic from non-neoplastic and low-grade from highgrade lesions in brain masses? to provide some quantitative guidelines for distinguishing neoplastic from non-neopastic lesions and low-grade from high-grade neoplasms. MATERIAL AND METHOD Forty-six patients (28 male, 18 female; age range 6-75 years) who were found to have cerebral mass lesions by computed tomography (CT) and conventional MRI and from whom high quality MRS imaging data were obtained, were retrospectively assessed and included in this study. The interpreters were blinded to the final diagnosis, to clinical information regarding presentation and to the laboratory tests and the demographics. Some cases, for which we could not obtain a good quality diagnostic spectrum due to the patient s non-cooperation, with masses close to the calvarium or paranasal sinuses were excluded from the study. Forty of the 46 cases underwent stereotactic biopsy or surgery. All specimens were histologically examined by a neuropathologist and graded according to the World Health Organization (WHO) classification. Histopathological results were compared with MRS results. MRI and MRS imaging were performed by a 1.5T clinical whole-body imager (Signa; software GE Medical Systems, Milwaukee, WI) equipped with the standard head coil. Routine brain MRI was performed in 3 orthogonal planes, including at least T1, T2, and fluid-attenuated inversion recovery (FLAIR) weighted images. T1-weighted images after intravenous gadolinium-based contrast material administration (0.1 mmol/kg) were obtained in at least 2 planes. In all cases, single-voxel or two dimensional (2D) multivoxel MRS was performed regarding the numerical and volumetric features of the lesions after administration of gadolinium. Some published results show that gadolinium has a negligible effect on metabolite ratios and peak areas Spectroscopic information was obtained from mainly contrast-enhanced areas of lesions by using a double-se point-resolved spectroscopy (PRESS) sequence with onepulse water signal suppression and with 1500/144 ms repetition time/echo time (TR/TE). The volume of interest (VOI) was selected as the lesion identified on MRI, and compared with the contralateral hemisphere having a normal MRI appearance. The VOI was positioned to exclude lipids of the skull and subcutaneous fat. Appropriate automatic shimming and water suppression were achieved by automated software developed by the manufacturer. Spectroscopic data from cubic volumes of 1 x 1 x 1 2 x 2 x 2 cm 3 were obtained depending on the size of the lesion. We fitted the signals of choline (Cho), creatine (Cr), N-acetyl aspartate (NAA), and lactate-lipid (LL) to a Gaussian line shape using a simplex routine. The peak area ratios of Cho/Cr, Cho/NAA, Cho+Cr/NAA and NAA/Cr were calculated from the peak areas of the respective signals. To ensure quality control and acceptable quality of spectroscopic data, normal values for Cho/Cr, Cho/NAA and NAA/Cr were obtained in normal-appearing parenchyma in the contralateral hemisphere. The metabolite peaks were assigned as follows: Cho, 3.22 ppm; Cr, 3.02 ppm; NAA, 2.02 ppm; mobile lipids, ppm. Lactate was identified at 1.33 ppm by its characteristic doublet and inverted at TE of 144 ms. On the basis of radiological evaluation, we made a preliminary differentiation of the lesions into neoplastic or non-neoplastic and then subcategorized the neoplastic group into low- or high-grade tumors. The association between the spectroscopic metabolite ratios and histopathological results were assessed by a Receiver Operating Characteristic (ROC) curve analysis. The area under the curve (AUC) was used to calculate the optimal cutoff values for differentiating low- grade versus high-grade neoplasms and neoplastic versus non-neoplastic lesions. This statistical technique allows determination of specificity and sensitivity as a function of a threshold value for identification of neoplastic lesions and high grade tumors. 328

12 Marmara Medical Journal 2010;23(3); Ozan Karatağ, et al. Can magnetic resonance spectroscopy adequately differentiate neoplastic from non-neoplastic and low-grade from highgrade lesions in brain masses? RESULTS Forty-six high-quality MRI and MRS examinations with 40 histological diagnoses were available for the evaluation. Forty-one of the 46 patiens were found to have intracranial mass lesions. The variety of these lesions are shown in Table I. Forty of these 41 cases underwent stereotactic biopsy or surgery and were diagnosed histopathologically. One case with a tectal glioma had no biopsy or surgery and was followed-up clinically and radiologically. The remaining 5 cases were diagnosed with vasculitis based on a clinical and radiological follow-up. In all of the cases, except for 2 abscess cases, Cho/Cr, Cho/NAA, Cho+Cr/NAA and NAA/Cr ratios obtained from the pathological and contralateral normal parenchyma showed statistically significant difference. In abscess cases no NAA was recorded. Therefore, Cho/NAA, Cho+Cr/NAA and NAA/Cr ratios could not be calculated. The metabolite peak ratio intervals of the lesions are given in Table II. The statistical results of ROC curve analysis: The Cho/Cr, Cho/NAA, NAA/Cr and Cho+Cr/NAA ratios revealed valuable results for the differentiation of neoplastic versus non-neoplastic lesions (Table III). Because the LL peak was not detected in any of the low-grade neoplastic lesions and was only detected in two of the non-neoplastic lesions (abscess cases), it was not used for the neoplastic versus non-neoplastic differentiation. The Cho/Cr, Cho/NAA and Cho+Cr/NAA ratios revealed valuable results in the differentiation of low-grade versus high-grade neoplastic lesions. The AUC value for NAA/Cr was found to be very low so that the sensitivity and specificity could not be calculated. The NAA/Cr ratio was not useful in differentiation of low-grade versus highgrade neoplastic lesions (Table IV). The LL peak was evaluated as positive or negative in all cases and because we could not obtain a numerical value, the ROC curve analysis could not be applied and only the sensitivity and specificity were calculated. In the differentiation of low-grade versus highgrade neoplastic lesions, the sensitivity and specificity of LL were calculated as 69.6% and 100% respectively (Table III). According to the statistical results of our study Cho/NAA has the highest sensitivity (87.2%) for the differentiation of neoplastic versus non-neoplastic lesions. The specificities of the Cho/Cr, Cho/NAA and Cho+Cr/NAA ratios were 100% for the neoplastic versus non-neoplastic differentiation. Cho/Cr showed the highest sensitivity (95.7%) for the differentiation of low-grade versus high-grade neoplastic lesions; but in one of the cases this finding was discordant with the statistical results. The specificities of the Cho/NAA, Cho+Cr/NAA ratios and LL values were 100% in the differentiation of low-grade versus high-grade neoplastic lesions. The case with the discordant Cho/Cr ratio showed an LL peak. Thus, the Cho/Cr ratio and the LL peak together have a sensitivity of 100% for the differentiation of low-grade versus high-grade neoplastic lesions. Consequently, Cho/Cr > 2.2 and an accompanying LL peak differentiates neoplastic lesions as low-grade versus high-grade with a sensitivity of 100% ( ) and a specificity of 100% ( ). 329

13 Marmara Medical Journal 2010;23(3); Ozan Karatağ, et al. Can magnetic resonance spectroscopy adequately differentiate neoplastic from non-neoplastic and low-grade from highgrade lesions in brain masses? Table I. Distribution of patients according to histopathological results Nonneoplastic Diagnosis Number of patients Vasculitic process 5 Abscess 2 Neoplastic High-grade astrocytoma 15 Low-grade astrocytoma 4 Gliomatosis cerebri 3 Metastasis 3 High-grade oligodendroglioma 2 Low-grade oligodendroglioma 2 Medulloblastoma 2 Malignant B-cell lymphoma 2 Tectal glioma 1 Ependymoma 1 Central neurocytoma 1 DNET 1 Ganglioglioma 1 Gliosarcoma 1 Table II. The metabolite peak ratio intervals of the brain lesions. Cho/Cr Cho/NAA NAA/Cr Cho+Cr/NAA Benign Low-grade High-grade

14 Marmara Medical Journal 2010;23(3); Ozan Karatağ, et al. Can magnetic resonance spectroscopy adequately differentiate neoplastic from non-neoplastic and low-grade from highgrade lesions in brain masses? Table III ROC curve analysis results for metabolite ratios in neoplastic versus non-neoplastic differentiation of intracranial lesions AUC cut-off sensitivity(%) specificity(%) Cho/Cr 0.883* ( ) > ( ) 100 ( ) Cho/NAA 0.96* ( ) > ( ) 100 ( ) NAA/Cr 0.67 ( ) <= ( ) 57.1 ( ) Cho+Cr/NAA 0.952* ( ) > ( ) 100 ( ) Table IV. ROC curve analysis results for metabolite ratios in low-grade versus high-grade differentiation of neoplastic intracranial lesions AUC Cut-off sensitivity(%) specificity(%) Cho/Cr 0.931* ( ) > ( ) 84.6 ( ) Cho/NAA 0.923* ( ) > ( ) 100 ( ) NAA/Cr ( ) ** ** ** Cho+Cr/NAA 0.89* ( ) > ( ) 100 ( ) LL *** *** 69.6 ( ) 100 ( ) * AUC is the area under curve. Values grater than 0.85 are assumed to be significant in statistical tests. ** Could not be calculated because of very low values of AUC, cut-off, sensitivity and specificity. *** ROC curve analysis could not be applied because of lack of a numerical value; only sensitivity and specificity were calculated. Note: The values written in paranthesis are 95% confidence intervals for both AUC values and sensitivity/specificities; this means that if the experiment is repeated endless times the results will be between these intervals 95% of the time. DISCUSSION Single-voxel and multivoxel proton MRS have been used for the assessment and grading of brain tumors 16. Previously reported MRS findings in brain tumors included a decrease in NAA, a marker of neuronal integrity, an increase in Cho involved in increased cell membrane and myelin turnover; and a decrease in Cr, which provides inorganic phosphates for adenosine triphosphate production involved in cellular energetics and osmotic balance 4, The presence of the LL peak was usually consistent with aggressive tumors, reflecting 331

15 Marmara Medical Journal 2010;23(3); Ozan Karatağ, et al. Can magnetic resonance spectroscopy adequately differentiate neoplastic from non-neoplastic and low-grade from highgrade lesions in brain masses? increased anaerobic metabolism and cellular necrosis 4,17,18,20,21. The diagnostic accuracy of MRS in differentiating neoplastic from nonneoplastic lesions was found to be 0.96 and ,22. The majority of the previous reports failed to find spectroscopic parameters that characterize the tumor type or malignancy 21, Using the single-voxel method, Kugel et al. found a clear difference in spectra between gliomas and meningiomas. However, these researchers concluded that the malignancy of gliomas could not be estimated 26,27. One study suggested a statistically significant dependence of Cho levels on the malignancy of gliomas 26,28. The ratio of the Cho level of tumors to that of the contralateral hemisphere was significantly higher in high-grade gliomas than in lowgrade gliomas. Also some literature reports have shown increased Cho/Cr and Cho/NAA ratios in the tumor region compared to the normal parenchyma and this increase has been related to a decrease in NAA due to neuronal loss and increase in Cho due to cell membrane destruction 28. In contrast to this, Kinoshita et al. reported that MRS can indicate the types of tumors and the degree of malignancy by showing the changes in metabolite concentrations. For example, highgrade tumors had lower NAA and Cr concentrations and higher Cho concentrations than did low-grade tumors 26,29. Tien et al. found NAA to be decreased in all grades of gliomas, with the high-grade gliomas having the lowest levels of NAA. They also reported that high-grade gliomas tend to have an LL peak 30. In our study, the Cho/Cr, Cho/NAA and Cho+Cr/NAA ratios showed higher values in high-grade neoplastic lesions than in nonneoplastic and low-grade neoplastic lesions. We detected increased Cho levels in all neoplastic lesions. These results were consistent with the literature 4,31,32. We did not detect any LL peak in the benign lesions except for the abscess cases in which the presence of an LL peak was due to nonfunctioning normal oxidative respiration and increased anaerobic glycolysis 4,33 and it was represented as a loss of normal brain parenchyma and necrosis on MRI 4,21. In one study, Poptani et al. compared highgrade and low-grade neoplastic lesions and found that high-grade neoplastic lesions showed higher values of Cho/NAA and Cho/Cr ratios than did low-grade lesions. These authors also reported that the LL peak is an indicator of a higher grade malignancy. As a consequence they explained that MRS helps the tissue characterization of lesions; the combination of Cho/Cr and Cho/NAA ratios with LL peak positivity is reliable in grading of neoplastic lesions 34. In our study all neoplastic lesions showed increased Cho and decreased NAA and this was more prominent in high-grade neopasms. While we did not detect any LL peak in 13 low-grade neoplasms, 19 of 26 high-grade neoplasms showed an LL peak (Figs. 1, 2). Some reports state that increased Cho levels with an LL peak indicate high-grade malignancy 23,26,35. Martin et al., found that the Cho/NAA ratio shows the most significant difference between high-grade and low-grade tumors 36. In our study, we found that an increased Cho/Cr ( >2.2) ratio associated with an LL peak together have a sensitivity and specificity of 100% in the differentiation of high-grade versus low-grade neoplastic lesions. Two of our cases diagnosed with B-cell lymphoma showed increased Cho/Cr, Cho/NAA and Cho+Cr/NAA ratios while one showed a lipid peak consistent with the literature findings 37. In 3 metastasis cases, we found high Cho/Cr, Cho/NAA and Cho+Cr/NAA ratios with LL peaks. The metabolite ratios obtained from the peripheral T2 hyperintense areas of these lesions were all within normal limits in accord with the literature findings 38 (Fig. 3). 332

16 Marmara Medical Journal 2010;23(3); Ozan Karatağ, et al. Can magnetic resonance spectroscopy adequately differentiate neoplastic from non-neoplastic and low-grade from highgrade lesions in brain masses? Figure 1: Thirty-five year old male; glioblastome multiforme. A. T2-weighted axial image shows a hyperintense mass lesion and surrounding edema area. B. Multivoxel MRS obtained with TE 144 ms shows a prominent Cho peak; Cr is not well-assessed and there is significant decrease in the NAA peak. There is also a lactate peak (arrow). Figure 2: Forty-nine year old female; glioblastome multiforme. A. Contrast enhanced T1 weighted axial image shows a mass lesion passing across the midline which was enhanced heterogeneously due to central necrotic areas. B. Multivoxel MRS shows increase in Cho, decrease in Cr and NAA as well as a lipid peak. 333

17 Marmara Medical Journal 2010;23(3); Ozan Karatağ, et al. Can magnetic resonance spectroscopy adequately differentiate neoplastic from non-neoplastic and low-grade from highgrade lesions in brain masses? Figure 3: Fifty-three year old female; metastases from lung cancer. A. T2 weighted axial image shows two mildly hyperintense lesions and surrounding edema. B. Multivoxel MRS obtained from the bigger lesion shows an increased Cho peak and a lipid peak. C-D. MRS obtained from the peripheral edema area of the lesion shows that metabolite values are nearly within normal limits. Several studies have reported increased Cho/Cr and Cho/NAA ratios in gliomatosis cerebri Also Bendszus et al., have stated that Cho/Cr and Cho/NAA ratios are mildly elevated in low-grade gliomatosis cerebri while elevation is much more prominent in higher grades 39. There were 3 gliomatosis cerebri cases in our study with increased Cho/Cr, Cho/NAA and Cho+Cr/NAA ratios. In two of them with low-grade gliomatosis cerebri (WHO grade II) the elevation of Cho/Cr and Cho/NAA ratios was mild relative to the third case with high-grade gliomatosis cerebri (WHO grade IV). The measurements of Cho/Cr and Cho/NAA ratios in 2 low-grade lesions were 1.35 ; 2.92 and 1.22 ; 2.73 respectively. In the high-grade one these values were 5.15 ; 4.79 respectively and an LL peak was present. In brain abscesses, MRS shows an elevation of acetate, succinate, and some amino acids, as well as lactate and lipid, which appear 334

18 Marmara Medical Journal 2010;23(3); Ozan Karatağ, et al. Can magnetic resonance spectroscopy adequately differentiate neoplastic from non-neoplastic and low-grade from highgrade lesions in brain masses? significantly different from the spectra of cystic or necrotic brain tumors. Detection of resonance peaks from acetate, succinate, and such amino acids as valine and leucine has not been reported in MRS of brain tumors. Therefore, if there are resonance peaks at around 0.9 to 1.5 ppm on MRS, an additional spectrum obtained at an echo time of 135 or 144 ms would be necessary to discriminate lactate or amino acid signals from a lipid signal. With an echo time of ms, phase inversion occurs as a result of J- coupling in lactate and amino acids, but not in lipid, which may be helpful, along with the presence or absence of acetate or succinate, in differentiating a brain abscess from a tumor 42. In our abscess cases the spectrum showed a high lactate peak as well as amino acid peaks at about 0.9 ppm consistent with the literature findings. In our study, in one central neurocytoma case MRS showed high Cho/Cr and Cho/NAA as well as another peak at about 3.55 ppm representing inositol or glycine. This was consistent with a previous report 43. In our study, the dysembryo- plastic neuroepithelial tumor (DNET) case was easily discriminated from other benign tumors because it showed normal spectra, and this finding was consistent with that of a previous report 4,44. MRS data of our tectal glioma case showed a Cho/Cr ratio of 1.87 and a Cho/NAA ratio of According to Law et al. s study 10 these findings were compatible with a low-grade glioma. When the treshold values of Cho/NAA ratio are considered in the same study 10 our findings were in accord with the values for high-grade gliomas. Control conventional MRI following radiotherapy did not show any significant difference, whereas MRS showed decreased Cho/Cr and Cho/NAA ratios obtained from the same tumor region. Following radiotherapy; the values were 1.36 and 1.46 respectively. This decrease was evaluated as an indicator of regression. In the literature there are few reports about MRS findings for vasculitis. In one study Sener RN found no abnormal MRS findings in neuro-behcet s disease 45. Baysal et al., stated that patients with neuro-behcet s disease had significantly higher NAA/Cr and Cho/Cr ratios for the basal ganglia and an elevated Cho/Cr ratio in the periventricular white matter. In their study MRS enabled a clear discrimination of patients from controls and also revealed spectral differences between non-neuro-behcet's disease and neuro- Behcet's disease in the basal ganglia. They concluded that MRS can be used to assess brain involvement in Behcet s Disease even if structural changes are absent 46. In another study Appenzeller et al. reported that systemic lupus erythematosus (SLE) patients had an increased Cho/Cr ratio compared with a control group. In addition, there was an increase in the Cho/Cr ratio when patients' baseline and follow-up MRS examinations were considered. They concluded that increased Cho/Cr in normal appearing white matter may be indicative of the future appearance of hyperintense T2-weighted MRI lesions in SLE patients 47. In our study, five cases were evaluated as vasculitis based on clinical and radiological findings and one of them was Neuro-Behcet s disease. These 5 cases were found to have T2-weighted hyperintense MRI lesions without any mass effect. MRS showed no abnormality (Fig. 4). These MRS findings were not consistent with the limited literature reports available. The retrospective design of this study was the first limitation to be considered. Another limitation was the small number of cases and the variety of intracranial lesions. We think that this was the main reason why our study came to a conclusion with very high sensitivity and specificity values of different metabolite ratios. Further prospective studies with larger groups of patients including a larger variety of non-neoplastic lesions in the control group and better statistical data obtained from similar types of lesions are desirable to support or contradict our results and to determine the accuracy of MRS in differential diagnosis and grading of intracranial space occupying lesions. 335

19 Marmara Medical Journal 2010;23(3); Ozan Karatağ, et al. Can magnetic resonance spectroscopy adequately differentiate neoplastic from non-neoplastic and low-grade from highgrade lesions in brain masses? Figure 4: Twenty-nine year old female; vasculitic process. A-B. Multivoxel MRS obtained from the lesion area on the left hemisphere and, C-D. Spectra obtained from contralateral normal parenchyma both show normal metabolite values. This study has shown that tissues appearing similar on conventional MRI may have different spectral characteristics. We concluded that the presence of elevated Cho and decreased NAA is effective in differetiation of neoplastic versus nonneoplastic lesions with high sensitivity and specificity. Also we showed that the accompanying LL peak provides useful information in non-invasive grading of neoplastic lesions preoperatively or before biopsy. We have suggested a resonance intensity ratio (Cho/Cr ratio > 2.2 and the accompanying LL peak positivity) can be used to differentiate low-grade from highgrade neoplastic lesions. This data differentiates neoplastic lesions as low-grade versus high-grade with a sensitivity of 100% ( %) and specificity of 100% ( %) and can be used in daily clinical practice to improve accuracy and the neuroradiologists confidence in differential diagnosis and grading of cerebral lesions. Stereotactic biopsy and even resection may reflect sampling errors of the tumor that can be removed. Histology is not always 336

20 Marmara Medical Journal 2010;23(3); Ozan Karatağ, et al. Can magnetic resonance spectroscopy adequately differentiate neoplastic from non-neoplastic and low-grade from highgrade lesions in brain masses? reflective of the actual tumor grade and therefore MRS can be helpful. As a result we believe that MRS plays a critical role in pre-operative or preinterventional differential diagnosis of cerebral mass lesions by distinguishing neoplastic from non-neoplastic lesions, by grading neoplastic lesions and by improving the accuracy and confidence level of neuroradiologists in their diagnoses. It is also an effective method complementing conventional MRI in following response to therapy. REFERENCES 1. Dowling C, Bollen AW, Noworolski SM, et al. Preoperative proton MR spectroscopic imaging of brain tumors: correlation with histopathologic analysis of resection specimens specimens. AJNR Am J Neuroradiol 2001; 22: Hourani R, Brant LJ, Rizk T, Weingart JD, Barker PB, Horská A. Can proton MR spectroscopic and perfusion imaging differentiate between neoplastic and nonneoplastic brain lesions in adults? AJNR Am J Neuroradiol 2008; 29: Stadlbauer A, Gruber S, Nimsky C, et al. Preoperative grading of gliomas by using metabolite quantification with high-spatial-resolution proton MR spectroscopic imaging. Radiology 2006; 238: Bulakbasi N, Kocaoglu M, Ors F, Tayfun C, Ucoz T. Combination of single-voxel proton MR spectroscopy and apparent diffusion coefficient calculation in the evaluation of common brain tumors. AJNR Am J Neuroradiol 2003; 24: Bernstein M, Parrent AG. Complications of CT-guided stereotactic biopsy of intra-axial brain lesions. J Neurosurg 1994; 81: Field M, Witham TF, Flickinger JC, Kondziolka D, Lunsford LD. Comprehensive assessment of hemorrhage risks and outcomes after stereotactic brain biopsy. J Neurosurg 2001; 94: Kreth FW, Muacevic A, Medele R, Bise K, Meyer T, Reulen HJ. The risk of haemorrhage after image guided stereotactic biopsy of intra-axial brain tumours: a prospective study. Acta Neurochir (Wien) 2001; 143: Sawin PD, Hitchon PW, Follett KA, Torner JC. Computed imaging-assisted stereotactic brain biopsy: a risk analysis of 225 consecutive cases. Surg Neurol 1998; 49: Yu X, Liu Z, Tian Z, Li S, Huang H, et al. Stereotactic biopsy for intracranial space-occupying lesions: clinical analysis of 550 cases. Stereotact Funct Neurosurg 2000; 75: Law M, Yang S, Wang H, et al. Glioma grading: sensitivity, specificity, and predictive values of perfusion MR imaging and proton MR spectroscopic imaging compared with conventional MR imaging. AJNR Am J Neuroradiol 2003; 24: Al-Okaili RN, Krejza J, Woo JH, Wolf RL, O'Rourke DM, Judy KD, et al. Intraaxial brain masses: MR imagingbased diagnostic strategy initial experience. Radiology 2007; 243: García-Gómez JM, Luts J, Julià-Sapé M, et al. Multiproject-multicenter evaluation of automatic brain tumor classification by magnetic resonance spectroscopy. MAGMA 2009; 22: Lin AP, Ross BD. Short-echo time proton MR spectroscopy in the presence of gadolinium. J Comput Assist Tomogr 2001; 25: Murphy PS, Dzik-Jurasz AS, Leach MO, Rowland IJ. The effect of Gd-DTPA on T(1)-weighted choline signal in human brain tumours. Magn Reson Imaging 2002; 20: Smith JK, Kwock L, Castillo M. Effects of contrast material on single-volume proton MR spectroscopy. AJNR Am J Neuroradiol 2000; 21: Spampinato MV, Smith JK, Kwock L, et al. Cerebral blood volume measurements and proton MR spectroscopy in grading of oligodendroglial tumors. AJR Am J Roentgenol 2007; 188: Bruhn H, Frahm J, Gyngell ML, et al. Noninvasive differentiation of tumors with use of localized H-1 MR spectroscopy in vivo: initial experience in patients with cerebral tumors. Radiology 1989; 172: Castillo M, Kwock L, Mukherji SK. Clinical applications of MR spectroscopy. AJNR Am J Neuroradiol 1996; 17: Krouwer HG, Kim TA, Rand SD, et al. Single-voxel proton MR spectroscopy of nonneoplastic brain lesions suggestive of a neoplasm. AJNR Am J Neuroradiol 1998; 19: Poptani H, Gupta RK, Roy R, Pandey R, Jain VK, Chhabra DK. Characterization of intracranial mass lesions with in vivo proton MR spectroscopy. AJNR Am J Neuroradiol 1995; 16: Segebarth CM, Baleriaux DF, Luyten PR, den Hollander JA. Detection of metabolic heterogeneity of human intracranial tumors in vivo by H-1 NMR spectroscopic imaging. Magn Reson Med 1990; 13: Rand SD, Prost R, Haughton V, et al. Accuracy of single-voxel proton MR spectroscopy in distinguishing neoplastic from nonneoplastic brain lesions. AJNR Am J Neuroradiol 1997; 18: Demaerel P, Johannik K, van Hecke P, et al. Localized 1H NMR spectroscopy in fifty cases of newly diagnosed intracranial tumors. J Comput Assist Tomogr 1991; 15: Herholz K, Heindel W, Luyten PR, et al. In vivo imaging of glucoseconsumption and lactate concentration in human gliomas. Ann Neurol 1992; 31: Ott D, Hennig J, Ernst T. Human brain tumors: assessment with in vivo proton MR spectroscopy. Radiology 1993; 186: Shimizu H, Kumabe T, Tominaga T, et al. Noninvasive evaluation of malignancy of brain tumors with proton MR spectroscopy. AJNR Am J Neuroradiol 1996; 17: Kugel H, Heindel W, Ernestus R-I, Bunke J, du Mensil R, Friedmann G. Human brain tumors: spectral patterns detected with localized H-1 MR spectroscopy. Radiology 1992; 183: Fulham MJ, Bizzi A, Dietz MJ, et al. Mapping of brain tumor metabolites with proton MR spectroscopic imaging: clinical relevance. Radiology 1992; 185:

21 Marmara Medical Journal 2010;23(3); Ozan Karatağ, et al. Can magnetic resonance spectroscopy adequately differentiate neoplastic from non-neoplastic and low-grade from highgrade lesions in brain masses? 29. Kinoshita Y, Kajiwara H, Yokota A, Koga Y. Proton magnetic resonance spectroscopy of brain tumors: an in vitro study. Neurosurgery 1994; 35: Tien RD, Lai PH, Smith JS, Lazeyras F. Single-voxel proton brain spectroscopy exam (PROBE/SV) in patients with primary brain tumors. AJR Am J Roentgenol 1996; 167: Meyerand ME, Pipas JM, Mamourian A, Tosteson TD, Dunn JF. Classification of biopsy-confirmed brain tumors using single-voxel MR spectroscopy. AJNR Am J Neuroradiol 1999; 20: Moller-Hartmann W, Herminghaus S, Krings T, et al. Clinical application of proton magnetic resonance spectroscopy in the diagnosis of intracranial mass lesions. Neuroradiology 2002; 44: Kimura T, Sako K, Gotoh T, Tanaka K, Tanaka T. In vivo singlevoxel proton MR spectroscopy in brain lesions with ring-like enhancement. NMR Biomed 2001; 14: Poptani H, Gupta RK, Jain VK, Roy R, Pandey R. Cystic intracranial mass lesions: possible role of in vivo MR spectroscopy in its differential diagnosis. Magn Reson Imaging 1995; 13: Luyten PR, Marien AJ, Heindel W,, et al. Metabolic imaging of patients with intracranial tumors: 1H MR spectroscopic imaging and PET. Radiology 1990; 176: Martin AJ, Liu H, Hall WA, Truwit CL. Preliminary assessment of turbo spectroscopic imaging for targeting in brain biopsy. AJNR Am J Neuroradiol 2001; 22: Bizzi A, Movsas B, Tedeschi G, et al. Response of non- Hodgkin lymphoma to radiation therapy: early and longterm assessment with H-1 MR spectroscopic imaging. Radiology 1995; 194: Law M, Cha S, Knopp EA, Johnson G, Arnett J, Litt AW. High-grade gliomas and solitary metastases: differentiation by using perfusion and proton spectroscopic MR imaging. Radiology 2002; 222: Bendszus M, Warmuth-Metz M, Klein R. MR spectroscopy in gliomatosis cerebri. Am J Neuroradiol 2000; 21: Pyhtinen J. Proton MR spectroscopy in gliomatosis cerebri. Neuroradiology 2000; 42: Uysal E, Erturk M, Yildirim H, et al. Multivoxel magnetic resonance spectroscopy in gliomatosis cerebri. Acta Radiol 2005; 46: Garg M, Gupta RK, Husain M, et al. Brain abscesses: etiologic categorization with in vivo proton MR spectroscopy. Radiology 2004; 230: Kim DG, Choe WJ, Chang KH, et al. In vivo proton magnetic resonance spectroscopy of central neurocytomas. Neurosurgery 2000; 46: Lee DY, Chung CK, Hwang YS, et al. Dysembryoplastic neuroepithelial tumor: radiological findings (including PET, SPECT, and MRS) and surgical strategy. J Neurooncol 2000; 47: Sener RN. Neuro-Behcet's disease: diffusion MR imaging and proton MR spectroscopy. AJNR Am J Neuroradiol 2003; 24: Baysal T, Ozisik HI, Karlidag R, et al. Proton MRS in Behcet s disease with and without neurological findings. Neuroradiol 2003; 45: Appenzeller S, Li LM, Costallat LT, Cendes F. Neurometabolic changes in normal white matter may predict appearance of hyperintense lesions in systemic lupus erythematosus. Lupus 2007; 16:

22 ORIGINAL RESEARCH ANALYSIS OF THE PATIENTS ADMITTED TO MARMARA UNIVERSITY HOSPITAL WITH NON-VARICEAL UPPER GASTROINTESTINAL BLEEDING Türkay Akbaş 1, Neşe İmeryüz 2, Aysun Kocabaş 2, Nurdan Tözün 3 1 Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç hastalıkları ABD, İstanbul, Türkiye 2 Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Gastroenteroloji BD, İstanbul, Türkiye 3 Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi, Gastroenteroloji BD, İstanbul, Türkiye ABSTRACT Objective: Non-variceal upper gastrointestinal bleeding (NVUGIB) remains an important cause of morbidity and mortality despite the availability of advanced endoscopic techniques for haemostasis. We have described clinical and endoscopic features of the patients with NVUGIB in a teaching hospital. Method: Two hundred and fifty patients admitted between 1996 and 2001 with acute NVUGIB have been evaluated retrospectively. Results: Mean age was 59 and 34.4% were women. Ingestion of aspirin/non-steroidal anti-inflammatory drugs, steroid or warfarin during the previous week was reported for 59.6%, 2.8%, 9.6% of the patients, respectively. Previous upper gastrointestinal bleeding was reported for 31.8% of the patients. The leading cause of bleeding was peptic ulcer (49.2%), followed by erosions (19.2%) and stomach tumors (10.8%). Lesions were located in the stomach (40%), duodenum (33.6%), at the gastrojejunostomy line (4.4%) and esophagus (4.4%). H. pyloric region was positive in 79.2% of the 48 patients investigated. Endoscopic treatment was applied to 33 patients. Seven cases (2.8%) including 3 which had failed endoscopic therapy had a surgical intervention. Six patients (2.4%) died. Conclusion: The main cause of bleeding was peptic ulcer. The majority of patients had either an H. pylori infection or an offending drug use. Since the etiology of bleeding was amenable to treatment, the rate of endoscopic and surgical treatment and mortality were low in our patients. Keywords: NSAID, aspirin, therapeutic endoscopy, mortality and morbidity MARMARA ÜNİVERSİTESİ HASTANESİNE VARİS DIŞI ÜST GASTROİNTESTİNAL KANAMA İLE BAŞVURAN HASTALARIN DEĞERLENDİRİLMESİ ÖZET Amaç: Endoskopik tedavi çağında, varis dışı üst gastrointestinal kanama hala önemli bir mortalite ve morbidite nedenidir. Bu çalışmanın amacı, bir eğitim hastanesine varis dışı üst gastrointestinal kanamayla başvuran hastaları klinik ve endoskopik özellikleri açısından araştırmaktır. Metod: Varis dışı üst gastrointestinal kanamayla tarihleri arasında başvuran 250 hasta retrospektif olarak incelendi. Bulgular: Hastaların ortalama yaşı 59 olup %34.4'ü kadındı. Hastaların %59.6'sında aspirin/non-steroidal anti-inflamatuar ilaç (NSAİİ), %2.8'inde steroid ve %9.6'sınde varfarin kullanımı vardı. Vakaların %31.8'i daha önce de gastrointestinal sistem kanaması geçirmişti. En sık görülen lezyon peptik ülserdi (%49.2), bunu duodenal ve gastrik erozyonlar (%19.2) ile mide tümörleri (%10.8) izliyordu. Lezyonlar mide (%40), duodenum (%33.6), gastrojejunal bileşke (%4.4) ve özofagus (%4.4) yerleşimliydi. H. pylori varlığı 48 olguda araştırıldı, bunların %79.2'sinde pozitif bulundu. Aktif kanama belirtisi olan 33 hastaya endoskopik tedavi uygulandı. Endoskopik tedavisi başarısız olan 3 hastayla beraber 7 hastaya (%2.8) cerrahi işlem uygulandı. Hastaların 6'sı (%2.4) kaybedildi. Sonuç: Çalışmamızda en önemli kanama nedeni peptik ülserdi. Hastaların büyük bir çoğunluğunda kanamaya neden olacak en az bir risk faktörü vardı (H. pilori veya ilaç kullanımı). Kanama nedenleri kolay tedavi edilebildiğinden, hasta grubumuzda endoskopik ve cerrahi tedavi oranı ile mortalite düşük bulundu. Anahtar Kelimeler: NSAİİ, aspirin, endoskopik tedavi, morbidite ve mortalite İletişim Bilgileri: Türkay Akbaş, M.D. Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç hastalıkları ABD, İstanbul, Türkiye [email protected] Marmara Medical Journal 2010;23(3);

23 Marmara Medical Journal 2010;23(3); Türkay Akbaş, et al. Analysis of the patients admitted to Marmara University Hospital with non-variceal upper gastrointestinal bleeding INTRODUCTION While potent acid suppressing medications have considerably decreased hospital admissions due to uncomplicated peptic ulcer disease, endoscopic therapies, on the other hand, have reduced hospital stays, the need for surgery and the number of blood transfusions for bleeding peptic ulcers. However, mortality rates of upper gastrointestinal bleeding (UGIB) have remained constant at 4-14 %. 1-5 High risk patients are elderly people with multisystemic diseases, using multiple medications (anti-inflammatory drugs, aspirin, corticosteroids, warfarin, etc), who experience hemorrhagic episodes during hospitalization for other disorders (esp. ICU patients) or persistent bleeding/rebleeding during a hospital stay, and who are hemodynamically compromised upon their admission to the hospital. 1,4-7 The mortality rate due to bleeding among patients under 60 years and without an underlying disease is < 1 % whereas it ranges from 16 % to 42 % among high risk patients. 3-9 Therefore, an organized and aggressive approach to diagnose and treat patients with UGIB, especially those at the high risk category, is mandatory. The aim of this study was to describe demographical, clinical and endoscopical features of the patients presenting with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding (NVUGIB) in a teaching hospital in Istanbul. MATERIAL AND METHOD The databases of upper gastrointestinal (GI) endoscopies done between 1996 and 2001 at Marmara University Hospital were reviewed retrospectively. Patients who had a history of GI bleeding and/or had endoscopically diagnosed NVUGIB lesions were enrolled into the study. Clinical data related to the endoscopic procedures were obtained from the patient registry and in cases of missing data, a telephone interview was done with the patient regarding the previous history of bleeding, medications, clinical course and outcomes of the bleeding episode. Two hundred and fifty patients [86 of whom were women with a mean age of 59 ± 17 years (range years)] having UGIB were evaluated retrospectively. Since the reports of endoscopies did not mention explicitly whether the patients were referred as outpatients or inpatients, risk factors of hospitalization on bleeding, especially stress ulcers of critically ill patients, were not assessed. The presence of H. pylori was investigated in modified Giemsa stained slices if any biopsy had been taken during the upper GI endoscopy. Data were processed and analyzed by SPSS version RESULTS The main complaint on hospital admission was melena in about half of the patients and this was followed by hematemesis in onethird, hypotension, anaemia and hematochezia in the rest (Fig.1). Drugs assumed to cause bleeding were reported in 61.2 % of all patients. Ingestion of aspirin and/or nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), steroids or warfarin during the previous week was reported in 59.6 %, 2.8 %, and 9.6 % of the patients, respectively. All steroid and 83.3 % of warfarin using patients were also taking either aspirin or NSAIDs or both. Ninetyseven patients (38.8 %) did not report any drug ingestion. The main reasons for NSAIDs and aspirin use were cardiac or cerebrovascular diseases (42.3 %), alleviation of chronic pain (37.6 %) or a combination of both analgesia and anti-aggregation (8.7 %). The medical history was not clear regarding the rationale for NSAIDs/aspirin prescription in 11.4 %. Seventy-one of 223 patients (31.8 %) had experienced previous upper GI bleeding and 51 of them had had endoscopy, with the diagnosis of peptic ulcers in 40 patients. Co-morbidities were reported in 109 patients (43.6 %) and the most commonly encountered ones were malignancy of any origin, cardiac or cerebro-vascular diseases and musculo-skeletal diseases (Table I). 340

24 Marmara Medical Journal 2010;23(3); Türkay Akbaş, et al. Analysis of the patients admitted to Marmara University Hospital with non-variceal upper gastrointestinal bleeding Figure I: Clinical presentations of gastrointestinal bleeding on hospital admission. % denotes percentage of the patients with clinical presentations Table I: Comorbidities of the patients presenting with non-variceal upper gastrointestinal bleeding. Comorbidities number % None Malignancy of any origin Cardiac/cerebro-vascular diseases Musculo-skeletal diseases Acute or chronic renal failure Migraine Others* Total *includes diabetes mellitus, trauma, bone marrow transplantation and cirrhosis, one patient for each disease. All patients underwent upper GI endoscopy. The leading cause of bleeding was peptic ulcer (49.2 %). Other common lesions were gastric or bulbar erosions (19.2 %), tumors of the stomach (10.8 %) and Mallory Weiss tears (1.6 %) (Fig.2). Dual lesions were seen in 11.2 %. The origin of the bleeding could not be identified at endoscopy in 2 patients because of massive amount of fresh blood in the stomach and duodenum. The bleeding lesions were located within the stomach (40.0 %), duodenum (33.6 %), gastrojejunostomy line (4.4 %) and esophagus (4.4 %) (Table II). In 18.0% of the patients, lesions were located in more than one region of the upper GI tract. Fifty-one patients had malignancy of any origin, of which 32 were located within the stomach and only 27 of them were diagnosed as the source of the bleeding. The H. pylori status was investigated in biopsy specimens of only 48 patients, with positive results in 38 patients (79.2 %). Twenty-three (60.5 %) of H. pylori positive patients also reported ingestion of one of the drugs mentioned above. Of 10 patients having a negative H. pylori test, seven patients had no history of drug use while remaining three patients mentioned drug use. 341

25 Marmara Medical Journal 2010;23(3); Türkay Akbaş, et al. Analysis of the patients admitted to Marmara University Hospital with non-variceal upper gastrointestinal bleeding Figure II: Endoscopic diagnosis of the lesions causing bleeding *Others include mucosal hyperemia, mucosal petechias, mucosal edema, salt pepper appearance of the mucosa localized either in the stomach or in the duodenum ** Dual lesion denotes two types of lesions at the same time: erosion-esophagitis, erosion-ulcer. Tablo II: Location of the lesions seen during upper GI endoscopy Location of lesions Number % Stomach Duodenum Gastrojejunostomy line Esophagus Dual lesions* Unknown Total *denotes lesions affecting 2 parts of upper gastrointestinal system: stomach-duodenum, stomach-esophagus, esophagus-duodenum. Thirty-four patients (13.6 %) had stigmata of active bleeding (visible vessel, adherent cloth or oozing) and all of them underwent endoscopic therapy except one patient who had massive active bleeding. Endoscopic therapies were heater probe in 27 cases, injection sclerotherapy in 4 cases and both in 2 cases. Seven cases (2.8 %) had urgent surgical intervention including 3 patients whose endoscopic therapies had failed. Two patients had iatrogenic bleeding triggered during endoscopic intervention which stopped spontaneously. 342

26 Marmara Medical Journal 2010;23(3); Türkay Akbaş, et al. Analysis of the patients admitted to Marmara University Hospital with non-variceal upper gastrointestinal bleeding Six patients (2.4 %) died during the hospital stay; the reasons for death were malignancy related disseminated intravascular coagulation (2), ongoing GI bleeding (2), cardiac failure (1) and lympho-reticular malignancy (1). Bleeding related mortality was seen only in 2 patients (0.8 %); one had carcinoma of the stomach and bled postoperatively and the other had chronic renal failure. Advised prescriptions on hospital discharge were found for 215 of 250 patients (86 %). H. pylori eradication and acid suppression with proton pump inhibitors or H2 blockers were prescribed in 65.1 %, 33.5 % and 1.4 % of the patients, respectively. DISCUSSION The present study, based on 250 patients who had been referred to a university hosptai in İstanbul during five years period, reemphasizes that the leading cause of NVUGIB is peptic ulcer disease and the main localization of the lesions is the stomach. The most prevalent clinical presentation of NUUGIB, serious enough to require hospital admission, was melena followed by hematemesis. NSAIDs and/or aspirin use was detected in 59.6 % of the patients. Thirtythree patients needed endoscopic therapy and only 7 necessitated surgical interventions to control bleeding. The total mortality rate and the disease related mortality rate were 2.4 % and 0.8 %. In the present study, 61.2 % of the patients were on some medication that can cause gastrointestinal bleeding and 59.6 % of the drug users took NSAIDs and/or aspirin during the week preceeding onset of the bleeding and this is comparable to the reports in the literature. NSAID users have a 3-10 times greater relative risk of developing serious adverse GI events, bleeding being the most important one. 1 The prevalence of NSAID use was reported to be between 38 % and 69 % in patients with UGIB The relative risk of UGIB among users of NSAIDs was documented as between 3.6 and The risk of GI bleeding in aspirin users is high and dose dependent as in NSAIDs users. It has been reported that daily use of 75 mg, 300 mg q.d., 600 mg b.i.d aspirin was associated with the relative risk of UGIB of 2.8, 3.3, and 6.4, respectively. 18,19 Doses as low as 10 mg / day of aspirin were shown to cause significant inhibition of gastric prostaglandin production to levels seen in patients taking 81 mg and 325 mg aspirin. 20 These data suggests that any dose of aspirin has the potential for inducing gastric lesions and GI complications. In our study, ingestion of warfarin and corticosteroids was reported in 9.3 % and 2.8 % of the patients. All steroid and 83.3 % of warfarin using patients were also taking either NSAIDs or aspirin or both. Polypharmacy is one of the well-known risk factors for GI bleeding. In a case-control study of patients over 65, the relative risk for bleeding from ulcer in patients under anticoagulants was reported as 3.3 and the risk increased to 12.7 when patients were taking oral anticoagulants and NSAIDs concomitantly. 17 Likewise, in the study of Mellemkjaer et al., the risk of GI bleeding increased from 3.6 to 11.5 when NSAIDs were combined with anticoagulants. 14 Corticosteroid usage alone causes GI bleeding with a relative risk of and concurrent use of corticosteroids with NSAIDs raises the risk to ,15 Similarly, the risk of bleeding which is 3.6 in NSAIDs monotherapy increases to 5.5 with NSAIDs and aspirin combination. 14 Our finding that peptic ulcer is the major cause of bleeding (49.2%) is compatible with the results of other studies. Literally, peptic ulcer has been shown to account for % of acute NVUGIB. 1,2,9,10,21,22 Although the incidence of peptic ulcer has decreased worldwide, probably due to the extensive use of potent acid suppressants, the incidence of bleeding from peptic ulcer disease has not changed. 23 This constant rate of bleeding may be explained by an increasing rate of NSAIDs, aspirin and warfarin usage which are all major predisposing risk factors. 1,14 Other risk factors associated with bleeding are 343

27 Marmara Medical Journal 2010;23(3); Türkay Akbaş, et al. Analysis of the patients admitted to Marmara University Hospital with non-variceal upper gastrointestinal bleeding a previous history of ulcer disease or its complications, concomitant use of corticosteroids, major comorbidities and old age. 1 Due to comorbidities and extensive prescription of risky medications, elderly people are more susceptible to bleeding and its major complications. 1,24,25 It has been shown that the age of patients who presented with GI bleeding has increased over the years; it was 56.5±16,9 years between and became 62.9±17,5 in After 2000, 47.2 % of patients who presented with GI bleeding were aged over Corroborating those figures, the mean age of our population in Turkey was 59 years and a previous UGIB history, the use of an offending drug and co-morbidities were reported for 31.8 %, 61.2 %, and 43.6 % of the patients, respectively. The next common lesions were gastric or bulbar erosions. Gastric/bulbar erosion and hemorrhagic gastritis are well-known complications of NSAIDs and aspirin. 8,26 In the present study, 59.6 % of the patients reported NSAIDs/aspirin use. Not having enough information about the severely ill patients, we could not report the contribution of stress ulcers which are among the most common risk factors leading gastro-duodenal lesions. 8 Erosions were followed by malignancy of the stomach and Mallory Weiss tears as causes of bleeding. In the literature, gastro-duodenal erosions, esophagitis or Mallory Weiss tears were reported in respectively %, 22,25, % 10,28 and 5-11% 10,27 of the patients who had undergone endoscopy to detect the source of bleeding. The lower prevalence of Mallory Weiss tears (1.6 %) and esophagitis (0.4 %) in our series when compared to similar studies conducted in western countries may be explained by the consumption of less alcohol in our society. Two other studies performed in Turkey revealed a similar order for the frequency of occurrence of lesions; peptic ulcer followed by erosions, tumors of the stomach, Mallory Weiss tears and esophagitis. 29,30 The frequency of Mallory Weiss tears in those studies was % and of esophagitis was %. In this study, the number of malignant lesions of the stomach (10.8 %) was higher than figures reported in the literature which are between 1 % and 4 %. 8,24 The exact prevalence of stomach cancer in Turkey is not known, but various studies performed in gastroenterology clinics and endoscopy units suggest that it is more frequently observed in the Turkish population (between 2.2 % and 22 %) than in those who live in western countries The occurrence rate increases towards the eastern parts of the country as seen in Europe, probably, because of the poor environmental sanitation, increased prevalence of H. pylori infection, poor conservation and refrigeration of food, dietary habits, cooking style, consumption of salted food and genetic predisposition In our study, the H. pylori status was investigated in only 48 patients and 38 of them (79.2%) were positive. This figure does not represent all participitants, but it is still high. The prevalence of H. pylori infection in developing countries may reach 90 % which is higher than the figures reported in developed countries (40 % or less). 35 Considering the prevalence of H. pylori infection in Turkey 36 which is 82.5 % as shown by urea breath test, the high incidence of H. pylori among patients who bled is not a surprise. The mortality rate of the study (2.4 %) was lesser than the figures reported in the literature. 1-4 Since all patients had undergone immediate diagnostic endoscopy and the ones who had stigmata of active bleeding had endoscopic treatment, the mortality rate was low. If we could have used clips, a new treatment modality for upper gastrointestinal bleeding which was not available at our institution at that time, our mortality rate could be half of the current figure. 37 Lower mortality rates between 0.8 % and 3.1 % were also reported from other studies. 10,13,38 In a Greek study, the overall mortality rate in patients who bled was reduced from 5.2 % 344

28 Marmara Medical Journal 2010;23(3); Türkay Akbaş, et al. Analysis of the patients admitted to Marmara University Hospital with non-variceal upper gastrointestinal bleeding between to 3.1 % in when therapeutic endoscopy had flourished. 13 Another risk factor for bleeding related mortality is advancing age. Mortality rate of UGIB increases with age; e.g, %, 2-6 % and 11 % among patients < 60, 60-79, and 80 years old, respectively. 24 The mean age of our patients was lower than those of the studies reporting higher mortality rates. 2,3,9 The percentage of deaths (0.8 %) directly attributable to GI bleeding was quite low in our study. Both cases who died from GI bleeding had co-morbidities. Previous studies showed that death in bleeding patients is caused generally by underlying diseases such as cancer, sepsis, pneumonia or organ failure and bleeding related mortality was reported in less than 50 % of all causes of mortality. 2,27 In our study, complications related to endoscopic treatment were 0.8 % which is very close to the reported figures of 1 % and 2%. 39 In conclusion, the most common cause of non-variceal upper GI bleeding was peptic ulcer in our series. The majority of the patients with GI bleeding had at least one of the risk factors; either H. pylori infection or ingestion of NSAIDs and aspirin or both. Probably, because the bleeding lesions were amenable to treatment, the rates of endoscopic intervention, surgical therapy and mortality were lower in our patients compared to the reports coming from western countries. REFERENCES 1. Van Leerdam ME, Tygat GN. Review article: Halicobacter pylori infection in peptic ulcer hemorrhage. Aliment Pharmacol Ther 2002;16 (suppl 1): Vreeburg EM, Snel P, de Bruijne JW, Bartelsman JF, Rauws EA, Tytgat GN. Acute upper gastrointestinal bleeding in the Amsterdam area: incidence, diagnosis and clinical outcome. Am J Gastroenterol 1997;92: Brullet E, Campo R, Calvet X, Coroleu D, Rivero E, Simo Deu J. Factors related to the failure of endoscopic injection therapy for bleeding gastric ulcer. Gut 1996;39: Blatchford O, Davidson LA, Murray WR, Blatchford M, Pell J. Acute upper gastrointestinal haemorrhage in west of Scotland: case ascertainment study. BMJ 1997;315: Marmo R, Koch M, Cipolletta L, et al. Predictive factors of mortality from nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: a multicenter study. Am J Gastroenterol 2008;103: Laine L, Peterson WL. Bleeding peptic ulcer. N Engl J Med 1994;331: Cohen M, Sapoznikov B, Niv Y. Primary and secondary nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. J Clin Gastroenterol 2007;41: Laine L. Gastrointestinal bleeding. In: Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J, eds. Harrision's Principles of Internal Medicine. 17 th ed. New York: McGraw-Hill Companies, 2008: Pilotto A, Ferrucci L, Scarcelli C, et al. Usefulness of the comprehensive geriatric assesment in older patients with upper gastrointestinal bleeding: a two-year followup study. Dig Dis 2007;25: Marshall JK, Collins SM, Gafni A. Prediction of resource utilization and case cost for acute nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage at a Canadian community hospital. Am J Gastroenterol 1999;94: Ong TZ, Hawkey CJ, Ho KY. Nonsteroidal antiinflammatory drug use is a significant cause of peptic ulcer disease in a tertiary hospital in Singapore: a prospective study. J Clin Gastroenterol 2006;40: Vreeburg EM, de Bruijne HW, Snel P, Bartelsman JW, Rauws EA, Tytgat GN. Previous use of non-steroidal anti-inflammatory drugs and anticoagulants: the influence on clinical outcome of bleeding gastroduodenal ulcers. Eur J Gastroenterol Hepatol 1997;9: Thomopoulos KC, Vagenas KA, Vagianos CE, et al. Changes in etiology and clinical outcome of acute upper gastrointestinal bleeding during the last 15 years. Eur J Gastroenterol Hepatol 2004;16: Mellemkjaer L, Blot WJ, Sørensen HT, et al. Upper gastrointestinal bleeding among users of NSAIDs: a population-based cohort study in Denmark. Br J Clin Pharmacol 2002;53: Weil J, Langman MJS, Wainwright P, et al. Peptic ulcer bleeding: accessory risk factors and interactions with non-steroidal anti-inflammatory drugs. Gut 2000;46: Langman MJ, Weil J, Wainwright P, et al. Risks of bleeding peptic ulcer associated with individual nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Lancet 1994;343: Shorr RI, Ray WA, Daugherty JR, Griffin MR. Concurrent use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs and oral anticoagulants places elderly persons at high risk for hemorrhagic peptic ulcer disease. Arch Intern Med 1993;153: Slattery J, Warlow CP, Shorrock CJ, Langman MJ. Risks of gastrointestinal bleeding during secondary prevention of vascular events with aspirin - analysis of gastrointestinal bleeding during the UK-TIA trial. Gut 1995;37: Swedish Aspirin Low-Dose Trial (SALT) of 75 mg aspirin as secondary prophylaxis after cerebrovascular ischaemic events. The SALT Collaborative Group. Lancet 1991;338:

29 Marmara Medical Journal 2010;23(3); Türkay Akbaş, et al. Analysis of the patients admitted to Marmara University Hospital with non-variceal upper gastrointestinal bleeding 20. Cryer B, Feldman M. Effects of very low dose daily, long-term aspirin therapy on gastric, duodenal, and rectal prostaglandin levels and on mucosal injury in healthy humans. Gastroenterol 1999;117: Lanas A, Rodrigo L, Marquez JL, et al; EMPHASYS Study Group. Low frequency of upper gastrointestinal complications in a cohort of high-risk patients taking low-dose aspirin or NSAIDS and omeprazole. Scand J Gastroenterol 2003;38: Longstreth GF. Epidemiology of hospitalization for acute upper gastrointestinal hemorrhage: a populationbased study. Am J Gastroenterol 1995;90: Wong SN, Sollano JD, Chan MM, et al. Changing trends in peptic ulcer prevalence in a tertiary care setting in the Philippines: a seven-year study. J Gastroenterol Hepatol 2005;20: Yachimski PS, Friedman LS. Gastrointestinal bleeding in the elderly. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2008;5: Skok P. The epidemiology of hemorrhage from the upper gastrointestinal tract in the mid-nineties--has anything changed? Hepatogastroenterology 1998;45: Lanas A, Hirschowitz BI. Toxicity of NSAIDs in the stomach and duodenal. Eur J Gastroenterol Hepatol 1999;11: Sugawa C, Steffes CP, Nakamura R, et al. Upper GI bleeding in an urban hospital. Etiology, recurrence and prognosis. Ann Surg 1990;212: Segal WN, Cello JP. Hemorrhage in the upper gastrointestinal tract in the older patient. Am J Gastroenterol 1997;92: Koruk M, Polat G, Balık A, Onuk MD, Yılmaz A. Acute upper gastrointestinal bleeding in the region of Erzurum: frequency, cause and clinical features (abstract). Turkish J Gastroenterol 1999;10 (suppl 2):A123 (Turkish). 30. Osmanoglu S, Bayramicli OU, Kılıc D, Kavaklı B, Yayla A. The evaluation of endoscopic and pathological findings in patients with upper gastrointestinal bleeding (abstract). Turkish J Gastroenterol 1999;10 (suppl 2):A125 (Turkish). 31. Simsek Z, Arslan G, Yoruk O, Yıldırım IS. The evaluation of 161 cases with upper gastrointestinal system bleeding (abstract). Turkish J Gastroenterol 1999;10 (suppl 2):A121 (Turkish). 32. Yalcın B, Zengin N, Aydın, et al. The clinical and pathological features of patients with gastric cancer in Turkey: A Turkish Oncology Group Study. Turk J Cancer 2006;36: Demirer T, Icli F, Uzunalimoglu O, Kucuk O. Diet and stomach cancer incidence. A case-control study in Turkey. Cancer 2006; 65: Yurdaydin C, Krastev Z, Bulajic M, et al. Gastrointestinal tract cancer in Southeastern Europe: a multinational study with the participation of seven countries (abstract). Gut 2002;51 (suppl 3):A Brown LM. Helicobacter pylori: epidemiology and routes of transmission. Epidemiol Rev 2000;22: Ozaydın ANG, Calı S, Turkyılmaz AS, Hancıoglu A. TURHEP: Turkey Helicobacter Pilory Prevalence Survey ISBN , Istanbul Yuan Y, Wang C, Hunt RH. Endoscopic clipping for acute nonvariceal upper-gi bleeding: a meta-analysis and critical appraisal of randomized controlled trials. Gastrointest Endosc 2008;68: Longstreth GF, Feitelberg SP. Hospital care of acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding:1991 versus J Clin Gastroenterol 1994;19: Blocksom JM, Tokioka S, Sugawa C. Current therapy for nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Surg Endosc 2004;18:

30 ARAŞTIRMA YAZISI DEVLET HASTANESİNDE BİR YILLIK TOKSOPLAZMA SEROPOZİTİFLİĞİ Leyla Beytur 1, Meryem Iraz 2, Mesut Karadan 3, Erdal Karcı 3, Pınar Yüce Fırat 4, Ayşe Turan 5, Fehime Depecik 6, Ülkü Karaman 7 1 Gözde Hastanesi, Kadın Doğum, Malatya, Türkiye 2 Devlet Hastanesi, Mikrobiyoloji, Malatya, Türkiye 3 Devlet Hastanesi, Parazitoloji, Malatya, Türkiye 4 Devlet Hastanesi, İntaniye, Malatya, Türkiye 5 Fırat Üniversitesi, İstatistik, Elazığ, Türkiye 6 Devlet Hastanesi Halk Sağlığı, Malatya, Türkiye 7 Ordu Üniversitesi, Parazitoloji, Ordu, Türkiye ÖZET Amaç: Toxoplasma gondii zorunlu hücre içi paraziti olup, sık görülen toksoplazmoz enfeksiyonuna neden olur. Toksoplazmoz genellikle asemptomatik seyreden bir enfeksiyondur ve gebelik döneminde geçirildiğinde düşük, ölü doğum, erken doğum ve konjenital anomalili doğumlara neden olabilmektedir. Çalışmada yılları arasında devlet hastanesine gelen hastalarda Toxoplasma IgG ve IgM prevalansının saptanması amaçlanmıştır. Yöntem: Araştırmada 205 örnekte IgM ve IgG çalışılmış, 27 hastada ise sadece IgM çalışılmıştır. Hastaların yaş ortalaması 40,48±20,14 olarak bulunmuştur. Verilerin analizinde Pearson Ki-kare, Yates in düzeltilmiş Ki-kare ve Fisher in Kesin Ki-kare testleri kullanılmıştır. İstatistiksel olarak P<0.05 değerleri önemli kabul edilmiştir. Bulgular: Araştırmada %0.9 oranında IgM pozitifliği ve %30.7 oranında ise IgG seropozitifliği saptanmış olup cinsiyet ve yaş arasında anlamlı bir ilişki gözlenmemiştir. Sonuç: Çalışmada bölgede parazitin seropozitifliğinin dikkate değer düzeyde olduğu gözlenmiş olup özellikle gebeliği düşünen ve gebe kadınların rutin olarak parazit pozitifliği açısından değerlendirilmesi gerektiği sonucuna varılmıştır. Anahtar sözcükler: Toxoplasma gondii, IgG, IgM, Seropozitiflik ABSTRACT TOXOPLASMA SEROPOSITIVITY IN A STATE HOSPITAL FOR A YEAR Objective: Toxoplasma gondii is an obligate intracellular protozoan parasite, which causes a common infection called toxoplasmosis. Toxoplasmosis is generally an asymptomatic infection and, if it develops during pregnancy, it can cause abortus, still birth, preterm birth, or congenital anomalies. The purpose of the study was to find the prevalence of the Toxoplasma IgG, and IgM among patients admitted to our hospital between Methods: In the study 205 subjects were examined for IgM and IgG and 27 subjects were examined only for IgM. The subjects were 40,48±20,14 years of age. The data were analyzed using the Pearson Chi-Square, Yates s corrected Chi-square and Fisher s Exact Chi-Square tests. Results: The analyses revealed a IgM positivity rate of 0.9 % and IgG seropositivity rate of 30.7% and no significant correlation was found between gender and age. Conclusion: It was concluded that, the level of parasite seropositivity in the region was significantly high, indicating that particularly pregnant women or women planning a possible pregnancy should receive regular medical examination for parasite positivity. Keywords: Toxoplasma gondii, IgG, IgM Seropositivity İletişim Bilgileri: Dr. Ülkü Karaman Ordu Üniversitesi, Parazitoloji, Ordu, Türkiye [email protected] Marmara Medical Journal 2010;23(3);

31 Marmara Medical Journal 2009;22(1); Leyla Beytur, ark. Devlet hastanesinde bir yıllık toxoplazma seropozitifliği GİRİŞ Toksoplazmoz, primer enfeksiyonda, sağlıklı erişkinlerde asemptomatiktir. Fakat nadiren ateş, halsizlik, boğaz ağrısı, baş ağrısı, makülopapüler döküntü ve lenfadenopati ile karakterize bir tabloda oluşturabilir. İnsana bulaşım enfekte kedi dışkısı ile kontamine yiyecekler, içecekler, pişmemiş veya az pişmiş kistli etlerin yenmesi, çiğ yumurta ve çiğ süt içilmesi ile olduğu gibi kan transfüzyonu, organ transplantasyonu ve transplasental yolla da olmaktadır 1-5. Primer toxoplasmosisin gebeliğin ilk trimestirinde fetüse geçiş riski ortalama %25, son trimestirde %65 dir 4,5. Fetal enfeksiyon riski ise gebelik ilerledikçe artmakta olup doğuma yakın % leri bulabildiği bildirilmiştir 6. Fakat gebeliğin erken dönemlerindeki enfeksiyonlarında düşük, ölü doğum, erken doğum ve konjenital anomalili doğumlara neden olabilmektedir. Klinik bulguları enfeksiyona spesifik olmadığından tanıda serolojik testlerin önemli olduğu bildirilmiştir 1-3. Hastalığın tanısında, Sabin-Feldman Dye, İmmun Floresan Antikor (IFA), İndirekt Hemaglütinasyon (IHA), Kompleman Birleşmesi ve Enzyme Linked Immuno- Sorbant Assay (ELISA) gibi farklı testler kullanılmaktadır. Sabin-Feldman Dye testi son derece duyarlı ve özgül olmasına karşın, günümüzde laboratuvarlarda ekonomik, güvenilir ve kolay bir yöntem olması sebebiyle daha çok ELISA tercih edilmektedir 7. Yine Anti T. gondii antikorlarının avidite değerlerinin hamileliğin ilk trimestirinde eski ya da yeni enfeksiyon ayırımının yapılmasında etkili olduğu bildirilmiştir 5,8,9. Toksoplazmoz seropozitifliğinin de dünyada ve ülkemizde bölgelere, yöresel beslenme alışkanlıklarına, sosyoekonomik düzeye, iklim ve çevre koşullarına, kedilerle temasın yaygınlığına ve meslek gruplarına göre değiştiği belirtilmiştir 1-4. Çalışmada yılları arasında devlet hastanesi kadın doğum polikliniğine gelen gebelerde ve farklı polikliniklere başvuran hastalarda toxoplasma IgG ve IgM seroprevalansının saptanarak elde edilen değerlerin yaş ve cinsiyetle ilişkileri karşılaştırılmaları amaçlanmıştır. GEREÇ-YÖNTEM Araşırmada yılları arasında Malatya Devlet Hastanesi Kadın Doğum Polikliniği ne başvuran gebeler ile Çocuk, Göğüs Cerrahisi, Genel Cerrahi, Üroloji, Plastik Cerrahi ve Ortopedi polikliniğine gelen hastalar denek grubunu oluşturmuş olup retrospektif bir değerlendirme yapılmıştır. Çalışmada Abbott firmasının Axsym Toxo- IgG ve IgM ticari kitleri kullanılmıştır. Alınan örnekler bekletilmeden mikropartikül Enzim Immunoassay yöntemi (Axsym Plus immünoanalizör, USA) ile değerlendirilmiştir. Sonuçlar kitin değerlendirme kriterlerine uygun olarak anti-toxoplasma gondii IgG için değerler negatif, arası değerler ara değer, 3 değerler pozitif olarak kabul edilmiştir. Anti-toxoplasma gondii IgM için değerler negatif, arası değerler ara değer, değerler ise pozitif olarak kabul edilmiştir. Kullanılan kitin değerlendirmesinde araştırıcılar retrospektif olarak IgG pozitif prediktif değerini %99.0, negatif presiktif değerini %100, IgM pozitif prediktif değerini %98.0 ve negatif presiktif değerini %98.4 olarak bulduklarını bildirmişlerdir 10. Araştırmada 205 örnekte ELISA IgM ve IgG çalışılmış, 27 hastada ise sadece IgM çalışılmış olup IgM pozitifliği tespit edilmiş hastalar rutin olarak ileri tetkikler için araştırma hastanesine sevk edildiğinden kontrolleri yapılamamıştır. Ayrıca IgG pozitifliği olan hastaların Toxoplasma avidite testi yaptırması önerisi hastayı gönderen kliniğe bildirilmiştir. Verilerin analizinde Pearson Ki-kare, Yates in düzeltilmiş Ki-kare ve Fisher in Kesin Kikare testleri kullanılmıştır. İstatistiksel olarak P<0.05 değerleri önemli kabul edilmiştir. Analizler SPSS 15.0 for Windows ile gerçekleştirilmiştir. BULGULAR Çalışmada Toksoplasma ön tanılı hastaların yaş ortalaması 40,48±20,14 olarak bulunmuş olup %0.9 oranında IgM pozitifliği ve %

32 Marmara Medical Journal 2010;23(3); Leyla Beytur, ark. Devlet hastanesinde bir yıllık toxoplasma seropozitifliği oranında ise IgG seropozitifliği saptanmıştır (Tablo I). Cinsiyete göre görülme yüzdesinin dağılımı Tablo II de verilmiş olup Anti toksoplasma lgm ile cinsiyet arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamıştır (P=0,90). Anti toksoplasma lgg ile cinsiyete göre görülme yüzdesi (Tablo III) arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanamamıştır (P=0.609). Anti toksoplasma lgm ile yaşa göre görülme yüzdesinin dağılımı Tablo IV de verilmiş olup istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamıştır (P=0,607). Anti toksoplasma lgg ile yaşa göre görülme yüzdesinin dağılımı Tablo V de verilmiş olup IgG ile yaş arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmuştur (P<0,001). Tablo I. ELISA Sonuçlara Göre Görülme Yüzdeleri Tetkik Anti toksoplasma lgm Anti toksoplasma lgg Sonuç Toplam Negatif Pozitif n % n % n % Tablo II. Anti toksoplasma lgm nin Çıkan Sonucunun Cinsiyete Göre Görülme Yüzdesinin Dağılımı Cinsiyet Toplam Anti toks. lgm Kadın Erkek Sonucu n % n % n % Negatif Pozitif ,3 0, ,8 0, ,1 0,9 Toplam ,2 * Fisher in Kesin Ki-kare testi kullanılmıştır (P=0,90) , Tablo III. Anti toksoplasma lgg nin Çıkan Sonucunun Cinsiyete Göre Görülme Yüzdesinin Dağılımı Cinsiyet Toplam Anti toks. lgg Kadın Erkek Sonucu n % n % n % Negatif Pozitif ,7 22, ,6 8, ,3 30,7 Toplam ,1 * Yates in düzeltilmiş Ki-kare testi kullanılmıştır (P=0.609) ,

33 Marmara Medical Journal 2010;23(3); Leyla Beytur, ark. Devlet hastanesinde bir yıllık toxoplasma seropozitifliği Tablo IV: Anti toksoplasma IgM nin Çıkan Sonucunun Yaşa Göre Görülme Yüzdesinin Dağılımı Yaş Grubu ve üzeri Toplam Anti toksoplasma IgM Sonucu Toplam Negatif Pozitif n % n % n % 49 21, , ,5 10 4,3 2 0, ,1 *Pearson Ki-kare testi kullanılmıştır (P=0,607). 0 0,0 1 0,4 1 0,4 0 0,0 0 0,0 2 0, , , ,9 10 4,3 2 0, Tablo V: Anti toksoplasma IgG nin Çıkan Sonucunun Yaşa Göre Görülme Yüzdesinin Dağılımı (P<0,001). Yaş Grubu ve üzeri Toplam Anti toksoplasma IgG Sonucu Toplam Negatif Pozitif n % n % n % 41 20,0 2 1, , , , ,5 15 7,3 12 5, ,2 1 0,5 8 3,9 9 4,4 2 1,0 0 0,0 2 1, , , TARTIŞMA Toksoplazmozda bulaşım ookistli kedi dışkısı ile kontamine olmuş yiyecekler, enfekte etlerin pişmemiş veya az pişmiş olarak tüketilmesi, transfüzyon veya transplantasyon ile gerçekleşebileceği bildirilmiştir 4,11. Parazitin bulguları enfeksiyona spesifik olmadığından tanıda Sabin-Feldman Dyetest, IHA, IFAT, CFT, ELISA, LAT, ISAGA ve İmmunoblotting gibi serolojik testlerden yararlanılır 2,3. Çalışmada da ELISA yöntemi kullanılmıştır. Toksoplazmoz seropozitivitesinin beslenme alışkanlıklarına, sosyoekonomik düzeye, iklim ve çevre koşullarına, kedilerle temasın yaygınlığına ve özellikle ilgili meslek gruplarına göre değişebildiği bildirilmiştir 4,11. Toksoplazmoz ile ilgili yapılan çalışmalarda Gül ve ark 12 IgG %32.95, IgM %8.16, Poyraz ve ark 13 IgG %67.40, IgM %6.10, Doğan ve ark 14 IgG 28.70, IgM %3.40, Yazar ve ark 15 IgG %36.405, IgM %0.8 ve Kuk ve Özden 16 IgG %31.0, IgM %0.7 oranında seropozitiflik bildirmişlerdir. Ayrıca Babür ve arkadaşları da 17 Sabin-Feldman Dye test ile 1634 olguda Toxoplasma gondii antikorlarını %37 olarak bildirmişlerdir. Yine Kayseri de İnci ve arkadaşları kadın hastadan alınan kan örneğinde Mikropartikül Enzim Immunoassay (MEIA) yöntemi ile anti-toxoplasma gondii IgG ve IgM antikorları araştırmış olup Toxoplasma seropozitifliğini %33,42 olarak bulmuşlardır ve bu pozitifliğin yaşla birlikte arttığını saptamışlardır. Malatya bölgesinde yapılan çalışmalarda ise Bulut ve ark yılında %39. 6, Durmaz ve arkadaşları yılında %39.6 ve Aycan ve ark. 21 IgG %37.1 bildirmişlerdir. Aycan ve ark. 21 Aynı çalışmada IgM%1.3 seropozitiflikde bildirmişlerdir. Pala ve arkadaşları da 22 hiç gebe olmamış yaş arasında ki kadınlarda IgG pozitifliğini ELISA yöntemi ile %32.5, IFAT yöntemi ile %23.6 olarak saptamışlar fakat IgM pozitifliğine 350

34 Marmara Medical Journal 2010;23(3); Leyla Beytur, ark. Devlet hastanesinde bir yıllık toxoplasma seropozitifliği rastlamadıklarını bildirmişlerdir. Çalışmada da benzer olarak %0.9 oranında IgM pozitifliği ve %30.7 oranında ise IgG seropozitifliği saptanmıştır. Bu durum parazitin seropozitifliğinde eski yıllara göre yüzdesinde azalma görülmesine rağmen halen önemini koruduğu ve halkın parazitten korunma yolları konusunda bilgilendirme çalışmalarının yeterli seviyeye ulaşmadığı şeklinde açıklanabilir. Pozitif IgG titresi, hastanın T. gondii ile temasını gösterir. Ancak tek bir pozitiflik enfeksiyonun akut veya kronik olduğunu göstermez. Akut enfeksiyonu tanımlamada spesifik IgM pozitifligi önemlidir. Fakat akut enfeksiyonu takiben bir yıl veya daha uzun sure pozitif kalabildiği rapor edilmiştir. Bu nedenle IgM pozitifliginin yaninda 3 hafta ara ile alınan serum örneginde IgG antikor titrelerindeki artış ya da aynı dönemde çalışılan spesifik IgA'nın pozitifligi akut enfeksiyon tanımlamasında etkili olabileceği saptanmıştır 23,24. Spesifik IgA antikorları IgM antikorlarına paralel seyreder, IgA antikorlarının pik konsantrasyonu, IgM'ye göre daha geç ortaya çıkmakta ve enfeksiyonu takiben 3-4 ay pozitif kalmaktadır. Parazitin tanısında özellikle riskli durumlarda gecikmeye neden olunmaması için T. gondii IgG avidité testi de önerilmektedir. Bu test, özgül IgG'nin, multivalan T. gondii antijenine bağlanma gücünü ölçerek, primer toksoplazmosis ile daha önce geçirilmiş enfeksiyonun ayırt edilmesini sağlayabilmektedir 24. ABD, Hollanda, Japonya, Kenya, Brezilya ve Fransa da yaşla birlikte prevalansın arttığı da bildirilmektedir 18,25. Çalışmada da Toksoplasma seropozitifliğinin orta yaşta istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde arttığı gözlenmiştir. Çalışmada bölgede parazitin seropozitifliğinin azımsanmayacak düzeyde olduğu gözlenmiş olup ülkemizde de yaygın olan toxoplasmosisin bölgesel ve ulusal seroprevalansının bilinmesinin gerekli olduğu kanısına varılmıştır. Ayrıca parazitin seroprevalansının belirlenmesine yönelik çalışmaların planlanması ve özellikle prevalansın yüksek olduğu bölgelerde gebeliği düşünen ve gebe kadınların rutin olarak Toxoplasma gondii pozitifliği açısından değerlendirilmesi gerektiği sonucuna varılmıştır. Çalışmada parazitten korunma yolları ile ilgili halk sağlığı eğitimlerinin yapılması ve gebe eğitimleri sırasında bir plan dahilinde parazit ile ilgili bilgilerin verilmesi önerisi sunulmuştur. Araştırmada yine devlet hastaneleri ve üniversite hastanelerinin işbirliği içinde çalışarak Toksoplazmozun bölgesel ve ulusal seropozitifliğinin doğru olarak saptanmasına katkıda bulunacağı düşünülmüş olup böylece parazit hakkında elde edilen verilerin değerlendirilmesi ve yorumu hakkında araştırmacılara yol göstereceği kanısına varılmıştır. KAYNAKLAR 1. Altıntaş N, Yolasığmaz A, Yazar S, Şakru N, Kitapcıoğlu, G. İzmir ve çevresindeki yerleşim bölgelerinde yaşayan insanlarda Toxoplasma antikorlarının araştırılması. T Parazitol Derg 1998;22: Barker KF, Holliman RE. Laboratory techniques in the investigation of toxoplasmosis. Genitounin Med 1992;68: Wailand G. Serology and immunodiagnostic methods. Mehlhorn H. Ed.Parasitology in Focus. Springer-Verlag, 1998: Unat E. K, Yücel A, Altaş K, Samastı M. Toxoplasma gondii ve parazitliği. Unat ın Tıp Parazitolojisi. 5. baskı. İstanbul: Cerrahpaşa Tıp Fak. Vakfı Yay., 1995; Yazar S, Yaman O, Şahin İ. Toxoplasma gondii seropozitif gebelerde IgG-Avidite sonuçlarının değerlendirilmesi. T Parazitol Derg 2005;29(4): Bayhan G, Suay A, Atmaca S, Yayla M. Gebelerde toksoplazma sero-pozitifliği. T Parazitol Derg 1998;22(4): Mete M, Toxoplasma gondii. Mete Ö. ed. Temel ve Klinik Mikrobiyoloji. 1.Baskı. Ankara: Güneş Kitabevi. 1999; Wong SY, Remington JS. Toxoplasmosis in pregnancy. Clin Infect Dis 1994;18: Kaleli B, Kaleli İ, Aktan E, Akalın H, Akşit F, Gebelerde Toksoplasma IgG ve IgM Seropozitifliği. T Parazitol Derg 1997;21(3): Lıesenfeld O, Press C, Flanders R, Ramırez R, Jack S. Remıngton JS. Study of Abbott Toxo IMx System for detection of Immunoglobulin G and Immunoglobulin M toxoplasma antibodies: Value of confirmatory testing for diagnosis of acute toxoplasmosis. J Clinic Microbiol 1996;34(10): Kuman HA, Altıntaş N, Üstün Ş, Gürüz AY. İmmün yetmezlikte önemi artan parazit hastalıkları. Türkiye Parazitoloji Derneği Yayınları No. 12, Ege Üniv. Basımevi Bornova-İzmir, 1995;

35 Marmara Medical Journal 2010;23(3); Leyla Beytur, ark. Devlet hastanesinde bir yıllık toxoplasma seropozitifliği 12. Gül K, Dağ MN, Şuay A, Mete M, Mete Ö. D.Ü, Tıp Fakültesinin değişik bölümlerine başvuran ve toksoplazma ön tanısı konmuş hastalarda toksoplazma antikorlarının dağılımı. T Parazitol Derg 1994;18: Poyraz Ö, Özçelik S, Gökoğlu M. Toksoplazmosis ön tanılı hastalarda bir yıllık T. gondii IgG ve IgM bulguları. T Parazitol Derg 1993;17: Doğan N, Akgün Y. Toksoplazmosis ön tanılı hastalarda anti toksoplazma antikorlarının dağılımı. T Parazitol Derg 1996;20: Yazar S, Karagöz S, Altunoluk B, Kılıç H, Toksoplazmosis ön tanılı hastalarda anti toksoplazma antikorlarının araştırılması. T Parazitol Derg. 2000; 24(1): Kuk S, Özden M. Hastanemizde dört yıllık Toxoplasma gondii seropozitifliğinin araştırılması. T Parazitol Derg 2000;31: Babür C, Kılıç S, Özkan AT, Esen B. Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığında yılları arasında çalışılmış sabin-feldman dye test sonuçlarının değerlendirilmesi. T Parazitol Derg 2002; 26: İnci M, Yağmur G, Aksebzeci T, Kaya E, Yazar S. Kayseri'de Kadınlarda Toxoplasma gondii seropozitifliğinin araştırılması. T Parazitol Derg 2009;33(3): Bulut Y, Tekerekoğlu M.S, Ağel H.S, Otlu B, Direkel Ş, Durmaz B. Malatya yöresinde dört yıllık sürede toxoplasma antikorlarının dağılımı. T Parazitol Derg 2000;24(2): Durmaz R, Durmaz B, Tas I, Rafiq M. Seropositivity of toxoplasmosis among reproductive-age women in Malatya, Turkey. J Egypt Soc Parasitol 1995;25(3): Aycan ÖM, Miman O, Atambay M, Karaman Ü, Çelik T, Daldal N. Hastanemizde son yedi yıllık Toxoplasma gondii seropozitifliğinin araştırılması. İnönü Üniv Tıp Fak Derg 2008;15: Pala M, Karaman U, Atambay M, Daldal N. Hiç gebe olmayan kadınlarda (18-25 yaş grubu) tokzoplazmoz seroprevalansı. İnönü Ünive Tıp Fak Derg 2008;15: Decoster A, Darcy F, Caron A. AntiP30 IgA antibodies as perinatal markers of congenital T. gondii infection. Clin Exp Immunol 1992;87: Altındiş M, Tanır HM. Gebe kadınlarda Toxoplasma gondii ve sitomegalovirus antikorları sıklığı. Genel Tıp Derg 2002;12(1): Hökelek M, Açıcı M. Toxoplasmosis. Doğanay M, Altıntaş N., ed. Zoonozlar. Ankara: Bilimsel Tıp Yayınevi. 2009;

36 ARAŞTIRMA YAZISI AKDENİZ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİNDE UYGULANAN ÖZEL ÇALIŞMA MODÜLLERİ İLE İLGİLİ ÖĞRETİM ÜYESİ VE ÖĞRENCİLERİN GÖRÜŞLERİ: İLK SONUÇLAR Yeşim Şenol 1, Erol Gürpınar 1, Çiler Özenci 2, Nilüfer Balcı 3, Utku Şenol 4 1 Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıp Eğitimi Anabilim Dalı, Antalya, Türkiye 2 Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Histoloji ve Embriyoloji Anabilim Dalı, Antalya, Türkiye 3 Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı, Antalya, Türkiye 4 Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı, Antalya, Türkiye ÖZET Giriş: Özel Çalışma Modülleri öğrencilere öğrenme becerileri ve ilgi alanlarını geliştirmek için olanaklar sağlar. Özel Çalışma Modülleri Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi nde eğitim öğretim yılında uygulanmaya başlanmıştır. Bu çalışmanın amacı özel çalışma modülleri hakkında öğrenci ve öğretim üyelerinin görüşlerinin alınmasıdır. Yöntem: Tanımlayıcı tipteki bu çalışmanın verileri Özel Çalışma Modüllerine katılan öğrenci ve öğretim üyelerinden toplanmıştır. Toplam 106 öğrenci ve 19 öğretim üyesi Özel Çalışma Modülleri ile ilgili geribildirim vermişlerdir. Öğrenci anketi 11 sorudan oluşmaktadır. Öğretim üyelerinin verileri açık uçlu sorulardan oluşan bir anket yoluyla toplanmıştır. Bulgular: Öğrencilerin %73.6 sı ve öğretim üyelerinin %81.1 i özel çalışma modüllerini yararlı bulmuşlardır. Öğrencilerin büyük çoğunluğunun Özel Çalışma Modüllerinin özellikle internet kullanımına katkı sağladığını düşünmektedir. Sonuç: Araştırma sonuçlarına göre öğrenci ve öğretim üyeleri özel çalışma modüllerinin yararlı olduğunu belirtmiştir. Öğretim üyelerinden elde edilen sonuçlara göre özel çalışma modülleri başarılı bulunmuştur. Anahtar sözcükler: Özel çalışma modülü, Mezuniyet öncesi tıp eğitimi, Tıp öğrencisi, Eğitim programı OPINIONS OF STUDENTS AND FACULTY MEMBERS ABOUT SPECIAL STUDY MODULES IN THE FACULTY OF MEDICINE OF AKDENIZ UNIVERSITY: FIRST RESULTS ABSTRACT Objective: Special Study Modules provide opportunities for students to develop their learning skills and areas of interest. Special Study Modules were first introduced at the Akdeniz University Faculty of Medicine in the academic year. The aim of this study was to evaluate the opinions of students and faculty members about Special Study Modules. Methods: This study was a descriptive study. Data were collected from students and faculty members who have participated in Special Study Modules. A total of 106 students and 19 faculty members gave feedbacks about the effectiveness of Special Study Modules. The students questionnaire form consisted of 11 questions. Data from faculty members were collected through a questionnaire composed of open-ended questions. Results: Both the students (73.6%) and the faculty members ( 81.1%) stated that Special Study Modules were very beneficial. Most of the students had positive thoughts about the benefits of Special Study Modules especially for using the internet. Conclusion: Students and faculty members have stated that Special Study Modules were very beneficial. As for the quantitative results of the faculty members opinions, it has been found that Specail Study Modules were successful. Keywords: Special study module, Undergraduate medical education, Medical student, Educational programme İletişim Bilgileri: Dr. Yeşim Şenol Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıp Eğitimi Anabilim Dalı, Antalya, Türkiye [email protected] Marmara Medical Journal 2010;23(3);

37 Marmara Medical Journal 2010;23(3); Yeşim Şenol, ark. Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesinde uygulanan Özel Çalışma Modülleri ile ilgili öğretim üyesi ve öğrencilerin görüşleri: ilk sonuçlar GİRİŞ Tıp alanında son elli yılda bilgi hızla artmıştır. Yeni beceriler uygulamaların bir parçası olurken, bazı eski uygulamalar eğitim programından çıkarılmıştır yılında İngiltere de Genel Tıp Birliği (General Medical Council) yarının Doktorları (Tomorrow s Doctors) raporunda temel ve klinik çekirdek eğitim programının yanında seçmeli uygulamaların artırılmasını tavsiye etmiştir. Bu öneriler ışığında bazı İngiliz Tıp Fakülteleri seçmeli özel çalışma modüllerini programlarının içine yerleştirmişlerdir. 1 Özel Çalışma Modülleri (ÖÇM), öğrencilerin çekirdek müfredat dışında ilgi duydukları alanlarda çalışma olanağı sağlayan bir programdır. Mezuniyet öncesi tıp eğitiminde bilgi, beceri, tutum ve davranış hedeflerinin gerçekleştirilmesinde önemli rolleri bulunmaktadır. ÖÇM ler öğrencilere seçtiği alanda derinlemesine çalışma olanağı sağlaması, eğitim programına entegre olması, multidisipliner olması, yaşam boyu öğrenmenin yerleştirilmesi, öğrencilerin değişik ilgi alanlarına yanıt vermesi, farklı öğrenme tekniklerinin ve kaynaklarının kullanılması gibi avantajlara sahiptir. 2 Eğitim programında ÖÇM lerin ve çekirdek programın yerleştirilmesinde dört yaklaşım bulunmaktadır. Bu uygulamalar, çekirdek eğitim programı ile birlikte (entegre); çekirdek eğitim programı ile paralel yürütülmesine karşın eğitim programından bağımsız olan (birlikte); belirli zaman dilimlerine yerleştirilen (aralıklı) ve çekirdek eğitim programını takip eden (ardışık) programlar şeklinde yürütülmektedir. 2 ÖÇM ler ülkemizde 2000 li yılların başından itibaren bazı tıp fakültelerinde uygulanmaya başlamıştır. 3,4 Akdeniz üniversitesi Tıp Fakültesi nde ise eğitim öğretim yılında ilk uygulamalar yapılmıştır. Fakültemizde ÖÇM ler temel bilimler dönemi olan Dönem 2 de uygulanmaktadır. Ders programı içinde yıl boyunca iki saatlik oturumlar şeklinde yer almaktadır. Fakültemizde uygulanan ÖÇM lerin amacı, öğrencilerin ilgi duydukları alanlarda bağımsız öğrenme becerilerini kazanmaları, bilimsel yöntem temel ilkelerini öğrenmeleri ve uygulamaları, bilimsel çalışmaları yazılı, sözlü sunma becerilerini geliştirmeleridir. Eğitmenler gönüllü öğretim üyelerinden oluşmaktadır. Öğretim üyeleri kendi çalıştıkları konularda ya da ilgi duydukları alanlarda ÖÇM ler açabilmektedir. Öğretim üyelerinden eğitim-öğretim dönemi başlamadan önce yapılandırılmış bir form ile ÖÇM önerileri alınmaktadır. Formda öğretim üyesinin açacağı ÖÇM nin hedefleri, modül için alacağı öğrenci sayısı, öğrenciden beklenen özellikler gibi seçenekler bulunmaktadır. Eğitim yılı başlangıcında öğretim üyelerinin açtığı ÖÇM ler öğrencilere duyurulmakta ve öğrencilerden istedikleri beş tercihi yapmaları istenmektedir. ÖÇM lerin değerlendirilmesi yüz puan üzerinden yapılmaktadır. ÖÇM den alınan not öğrencinin yıl içi başarı notuna %5 oranında yansıtılmaktadır. Puanlandırma yanı sıra öğrencilerin yapmış oldukları çalışmalarla kongrelere katılımları desteklenmektedir. Bu çalışmanın amacı, Fakültemizde uygulanan ÖÇM leri tanıtmak ve ÖÇM uygulamalarına ilişkin öğretim üyesi ve öğrenci geribildirimlerinin değerlendirilmesi ve uygulamaların etkinliğinin arttırılmasına yönelik önerilerin paylaşılmasıdır. GEREÇ-YÖNTEM Geribildirimler eğitim döneminde yürütülen ÖÇM lere katılan öğrenci ve ÖÇM lerde yönlendiricilik yapan öğretim üyelerinden alınmıştır. Fakültemizde ikinci yıl öğrencilere yönelik olarak 24 ÖÇM açılmıştır. Bu ÖÇM lerin 18 tanesi öğrenciler tarafından seçilmiştir (Tablo I). Veriler öğrencilerden soru formu ile öğretim üyelerinden ise karşılıklı görüşme tekniği ile alınmıştır. Soru formu 106 öğrenci tarafından doldurulmuştur. Öğrenci soru formu 11 sorudan oluşmaktadır. İçeriğinde; modül seçiminde etkili olan etmenler, yeniden aynı modülü seçme isteği, yararlı bulup bulmadığı ve kazandırdıkları ile ilgili sorular bulunmaktadır. Ayrıca ÖÇM uygulaması ile ilgili olumlu ve geliştirilmesi gerekli noktalar 354

38 Marmara Medical Journal 2010;23(3); Yeşim Şenol, ark. Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesinde uygulanan Özel Çalışma Modülleri ile ilgili öğretim üyesi ve öğrencilerin görüşleri: ilk sonuçlar açık uçlu sorularla alınmıştır. Veriler ÖÇM ler bittikten sonra ders programında yer alan bir uygulama esnasında tüm öğrencilere uygulanmıştır. Doldurmak istemeyen ve ÖÇM lere katılmayan 25 öğrencinin formu çalışma dışı bırakılmıştır. Öğretim üyelerinden veriler açık uçlu sorulardan oluşan bir form yoluyla toplanmıştır. Öğretim üyesi formunda, ÖÇM lerin olumlu özellikleri, geliştirilmesi gerekli alanları ve yararlı bulunup bulunmadığı ile ilgili sorular bulunmaktadır. Açık uçlu sorular için analizlerde iki veri çözümleme aşaması izlenmiştir. Birinci aşamada, öğretim üyelerinin ve öğrencilerin görüşleri aynı biçimi ile elektronik ortama aktarılarak bir metin belgesi haline getirilmiştir. İkinci aşamada, bu metinden yararlanılarak ortak kodlar saptanmıştır. Tablo I: Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi nde açılan özel çalışma modüllerinin listesi Açılan ÖÇM ler Dövme, piercing gibi deri süslemeleri Farmakovijilans (ilaç yan etkisi) Hücre ve dokularda protein miktarını tespit etme yöntemleri Deneysel modellerde kanser patogenezinin incelenmesi; sinir sisteminin rolü Genç Araştırmacılar Besin maddelerinin sağlık üzerine etkileri Bir Kanıta Dayalı Tıp Uygulaması: Tanısal soruna ve tetkik seçimine ilişkin bir senaryo üzerinde çalışma Sağlıklı yaşam ve egzersiz Yürüme analizi Lazer doku etkileşmesi Egzersizi ölçebilir miyiz? Horlamanın Anatomisi Geçmişten geleceğe organ nakli Bilim felsefesi ve tıp Ağrıda Opioid Kullanımı Klinik Gen Tedavisi Uygulamaları ve Sonuçları Fotoğraf ve Tıpta kullanımı Yanlış anatomik terimler BULGULAR Çalışmaya katılan öğrencilerin %55.2 si kadın, %44.8 i erkektir. Öğrencilerin modülleri tercih etmelerinde etkili olan etmeler Tablo II de sunulmuştur. Modül tercihlerinde ilk sırada modülün konusu (%38.9) etkili olurken, ikinci sırada eğitimci yer almaktadır. Öğrencilerin %69.8 i yeniden seçme şansı olsa tekrar aynı modülü tercih edeceklerini belirtmiştir. (Grafik 1). 355

39 Marmara Medical Journal 2010;23(3); Yeşim Şenol, ark. Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesinde uygulanan Özel Çalışma Modülleri ile ilgili öğretim üyesi ve öğrencilerin görüşleri: ilk sonuçlar Grafik 2 de öğrencilerin ÖÇM yi yararlı bulup bulmadıklarına ilişkin görüşleri bulunmaktadır. Öğrencilerin %73.6 sı, öğretim üyelerinin %81.1 i uygulamayı yararlı bulmuştur. ÖÇM lerin geliştirdiği beceriler listesinde öğrenciler en çok internetten yararlanma, bilimsel makale okuma, sözel sunum yapma seçeneklerini işaretlemişlerdir (Tablo III). Öğrenci ve öğretim üyelerinin geri bildirimlerde vermiş oldukları yanıtlar içinde bulunan ortak ifadelerin sınıflandırılmış listesi Tablo IV ve V de sunulmuştur. Öğrenciler, ÖÇM nin amaçları içinde de yer alan temel ve klinik bilim entegrasyonundan, araştırmanın nasıl yapıldığını ve bilgiye nasıl ulaşacaklarını öğrenmekten memnun olduklarını belirtmişlerdir. Geliştirilmesi gerekli alanlar arasında daha çok eğitim ortamı ve materyallerine ilişkin ifadeler bulunmaktadır (Tablo IV). Öğretim üyelerinin verdikleri yanıtlarda bulunan ortak ifadelerden en sık tekrarlanan görüş, öğrencilerin beklediklerinden daha çok istekli olmalarıdır (Tablo V). Tablo II: Öğrencilerin modül tercihlerinde etkili olan etmenler Sayı* Yüzde (%) Konu Eğitimci Arkadaşlardan etkilenme İleri çalışmalara temel olduğunu düşünme Kolay olduğunu düşünme Kendisi seçmeyenler Toplam * Birden fazla seçenek işaretlenmiştir. Tablo III: ÖÇM nin geliştirdiği becerilerin dağılımı Geliştirdi Kararsızım Geliştirmedi % % % 1. İnternet ten yararlanma Sözel sunum yapma Bilimsel makale okuma Çalışma planı ve/veya takvimi yapma İngilizce kaynaklardan yararlanma Poster hazırlama Kütüphanelerdeki makalelere ulaşma *satır yüzdesi alınmıştır 356

40 Marmara Medical Journal 2010;23(3); Yeşim Şenol, ark. Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesinde uygulanan Özel Çalışma Modülleri ile ilgili öğretim üyesi ve öğrencilerin görüşleri: ilk sonuçlar Tablo IV: Açık uçlu sorulara göre öğrencilerin yazdıkları olumlu ve geliştirilmesi gereken özellikler Olumlu 1. Konuyu klinikle birlikte gördüğümüz için yararlı bir deneyim oldu 2. Eğiticilerimiz çok iyiydi 3. Grup çalışması öğrenmemizi kolaylaştırdı 4. Araştırmayı öğrendik 5. Öğrendiklerimizi uygulama şansı yakaladık 6. Eğlenirken öğrendik 7. Bilgiye nasıl ulaşacağımızı gösterdi 8. İngilizce makalelerden yararlanmama yardımcı oldu 9. Beraber olduğumuzda çok güzel vakit geçiriyorduk 10. Dersler dışında ortak bir aktivitemiz oldu 11. İlgi duyduğum konunun ayrıntılarını öğrendim 12. Konulara farklı bakış açısı kazanmamıza katkı sağladı 13. Ufkum genişledi, kişisel gelişimime katkı sağladı 14. Sistematik çalışma, parçaları bütüne ulaştırma yeteneği kazandım Geliştirilmesi gerekli 1. Sınavlara göre tarihler hazırlanmalı 2. Yeni başladığımız için her şeyi tamamlayamadık seneye devam ettirmeyi düşünüyoruz 3. Bizlere biraz ödenek ayrılmalı 4. Daha organize olabilirdi, günleri ve saatleri iyi belirlenmeli 5. Grupları kendimiz belirlemeliyiz. Grupta herkes istekli olmuyor 6. Güzel bir odada da yapılabilirdi. Materyal arttırılmalı 7. Teorikten çok pratik yapılmalı, klinik ağırlıklı olmasını istiyorum Tablo V: Öğretim üyelerinin ÖÇM lere ilişkin görüşleri Olumlu 1.Öğrenciler çok istekliydi. Grup ile hem ders hem de sosyal olarak dışarıda paylaşım gerçekleştirdik 2. Öğrencilerin bilimsel konulara ve araştırmaya karşı ne kadar istekli olduklarını gördüm 3. Küçük grup çalışması ile bilgiyi daha kolay paylaştık ve tartıştık 4. Öğrencilerin bazı becerilerin geliştiğini düşünüyorum (sözel sunu yapma, bir makaleyi okuma gibi) Geliştirilmesi gerekli 1. Yaptırım olmadığı için devam sorunu var 2. Bazı öğrenciler isteksiz ve motivasyonu düşük 3. Ders havasına bürünüyor 4. Programda belirlenen saatler uygun değil (sınav öncesi saatler, çok geç saatler gibi) 5. Malzeme ve ödenek ayrılması gerekli 357

41 Marmara Medical Journal 2010;23(3); Yeşim Şenol, ark. Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesinde uygulanan Özel Çalışma Modülleri ile ilgili öğretim üyesi ve öğrencilerin görüşleri: ilk sonuçlar Grafik 1: Öğrencilerin yeniden seçme şansları olsa aynı modülü seçme istekleri Grafik 2: Öğrencilerin ÖÇM lerin yararlı bir uygulama olup olmadığına ilişkin görüşleri TARTIŞMA Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesinde pilot uygulama olarak başlayan ÖÇM ler genel olarak öğrenci ve öğretim üyeleri tarafından memnuniyetle karşılanmıştır. Fakültemizde 2009/2010 yılından itibaren ÖÇM lerin ikinci sınıflarda devam edilmesine karar verilmiştir. Genelde ülkemizde ve dünyada tıp fakültelerinde ilk üç yıl içinde uygulandığı gibi diğer sınıflarda uygulama örneklerinin olduğu görülmektedir 3-6. Gelecek yıllarda bu ve benzer uygulamanın beş yıllık eğitim süresine yaygınlaştırılması planlanmaktadır. ÖÇM ler tıp ve tıp ile ilişkili olmak üzere iki kategoride açılmıştır. Ülkemizde ve dünya da da benzer dağılımın, olduğu gözlenmektedir Öğrencilerin ve öğretim üyelerinin büyük çoğunluğu uygulamadan memnundur. Hem öğrenciler hem de öğretim üyeleri ÖÇM lerin araştırma için fırsat yaratma, makale okuma, derinlemesine öğrenme, sunum becerisini geliştirme, küçük gruplarda çalışma gibi bilinen kazanımlarının yanı sıra sosyal aktivite, kişisel gelişim alanlarında da katkıda bulunduğunu belirtmiştir. Örneğin bazı öğrenciler ÖÇM lerden sonra egzersize başladığını, sağlıklı yemek alışkanlığı 358

42 Marmara Medical Journal 2010;23(3); Yeşim Şenol, ark. Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesinde uygulanan Özel Çalışma Modülleri ile ilgili öğretim üyesi ve öğrencilerin görüşleri: ilk sonuçlar kazandığını ya da sigarayı bıraktığını belirtmiştir. Benzer sonuçlar Yates ve arkadaşlarının yapmış olduğu çalışmalarda da bulunmuştur 5,11. Öğrenciler ÖÇM lerin profesyonel gelişimlerine katkıda bulunduğunu belirtmektedir. İkinci sınıfın geçerli bir profesyonel kararın verilmesi için erken olduğu söylenebilir. Ancak öğrenciler açık uçlu sorulara verdikleri yanıtlarda mesleki gelişimlerine yönelik kararlarında ÖÇM lerin yararlı olduğunu ve ufuklarını açtığını belirtmiştir. Hatta doğrudan tıpla ilişkili olmayan ÖÇM lere katılan öğrenciler mesleğin farklı boyutlarını görmekten mutlu olduklarını söylemişlerdir. Yates ve arkadaşlarının yapmış olduğu çalışmada da öğrenciler tıpla doğrudan ilişkili olmayan bir ÖÇM konusunun eğitim programına alınması gerektiğini belirtmiştir 11. Öğretim üyelerinin ve öğrencilerin birlikte geliştirilmesi gerekli olarak belirttiği alanlar ise zaman kullanımı ve ÖÇM organizasyonudur. Zaman kullanımında bazı grupların sorunları olmuştur. Aynı şekilde sınavlardan önce ÖÇM saatlerinin olması bazı dönemlerde de devamsızlıkları arttırmıştır. Öğretim üyeleri bazı öğrencilerde motivasyon azlığı olduğunu belirtmiştir. Motivasyon azlığı sınav öncesinde yapılan uygulamalardan kaynaklanabilir. Pilot çalışma sonucunda elde edilen bu geribildirimler ile bu sorunlar çözülmeye çalışılmaktadır. Belirtilen sorunlardan bir tanesi de bazı grupların diğer gruplara göre daha yoğun çalışmalarıdır. Eğitim yönlendiricilerinin öğrenciler üzerinde yarattığı baskı farklıdır. Bu durum bazı öğrencilerde anksiyete ve stres yaratmıştır. Geçtiğimiz sene yapılan çalışmalarda planlama ve ÖÇM bilgilenme için yetersiz zaman ayrılmasının bu duruma neden olduğu düşünülmüştür. Gelecek yıl uygulamalarda gerekli düzenlemelerin yapılması için çalışmalar sürmektedir. Bu araştırmadan elde edilen veriler ileri yıllarda fakültemizde eğitim programında yeni öğrenci uygulamalarının yapılandırması açısından yol gösterici olacaktır. Program geliştirme çalışmaları sürecinde öğrencilerin ilgi duydukları alanlarda kendi kendine öğrenme becerilerini geliştiren ve bu becerileri sürdürebilme yeteneğini kazandıran ÖÇM lere yer verilmesi yararlı olabilecek uygulamalardır. KAYNAKLAR 1. General Medical Council. Tomorrow s Doctorsrecommendations on undergraduate medical education. London: General Medical Council, 1993:5. 2. Harden RM. The core curriculum with options or special modules. AMEE Medical Education Guide No. 5, 1995:17(2): Şahin H, Karabilgin ÖS. Ege Üniversitesinde uygulanan özel çalışma modülleri ile ilgili öğrenci ve öğretim üyesi görüşleri. Tıp Eğitimi Dünyası 2005;20: Küme T, Resmi H, Yener N, Güner G. Tıp Öğrencilerine özel çalışma modülü uygulaması örneği. Tıp Eğitimi Dünyası 2005;18: Lancester T, Hart R, Gardner S. Literature and medicine: evaluating a special study module using the nominal group technique. Med Educ 2002;36: Whittle SR, Murdoch- Eaton DG. Student selected Projects: can they enhance lifelong Learning skills? Med Teach 2002;24: Bryne PA, Lewis SEM, Thompson W. Special Study Modules: A student s perspective. Med Teach 1999;21: Vikram JHA, Duffy S, Murdoch- Eaton DG. Development transferable skills during short special study modules: students self appraisal. Med Teach 2002;24: Kirklin D, Meakin R, Singh S. Living with and dying from cancer: a humanities special study module. J Med Ethics: Medical Humanities 2000;26: Bardes CL, Gillers D, Herman AE. Learning to look: developing clinical observational skills at an art museum. Med Educ 2001;35: Yates MS, Drewery S, Murdoch Eaton DG. Alternative learning environments: what do they contribute professional development of medical students? Med Teach 2002;24:

43 ARAŞTIRMA YAZISI BİR TIP FAKÜLTESİNDEKİ ÖĞRETİM ÜYESİ, UZMAN VE ASİSTAN DOKTORLARIN SÜREKLİ MESLEKİ GELİŞİM KAVRAMINA BAKIŞ AÇILARININ DEĞERLENDİRİLMESİ Seyhan Hıdıroğlu 1, Muhammed Fatih Önsüz 2, Ahmet Topuzoğlu 1, Melda Karavuş 1 1 Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Halk Sağlığı, İstanbul, Türkiye 2 Sakarya İl Sağlık Müdürlüğü, Bulaşıcı Hastalıklar Şubesi, Sakarya, Türkiye ÖZET Amaç: Araştırmanın amacı, bir tıp fakültesinde çalışan öğretim üyesi, uzman ve asistan doktorların sürekli meslek gelişim kavramına bakış açılarının değerlendirilmesidir. Yöntem: Tanımlayıcı tipteki bu araştırma, Ağustos 2007 tarihinde Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi nde görevli olan ve araştırmaya katılmayı kabul eden 152 öğretim üyesi, uzman ve asistan doktorla yürütüldü. Veriler 40 soru ve 3 bölümden oluşan Sürekli Mesleki Gelişim Anketi nin yüzyüze görüşme tekniği uygulanması yoluyla toplandı. Bulgular: Katılımcıların %67.8 inin sürekli tıp eğitimi, %9.7 sinin de sürekli meslek gelişimi ile ilgili bilgisi vardı. Katılımcıların %45.4 ü sürekli tıp eğitimi etkinliklerine katıldıklarını bildirmişti ve sürekli meslek gelişimi etkinliklerine katılamama nedeni olarak en çok (%44.7) etkinliklerden haberlerinin olmamasını belirtmişlerdi. En çok katılımda bulunulan etkinlik %66.4 ile bölüm içi eğitim etkinlikleri iken, en çok (%49.2) kongre içerisindeki kurslar başarılı eğitim etkinlikleri olarak değerlendirildi. Sonuç: Araştırmamıza katılanların sürekli tıp eğitimi bilgi düzeyleri yüksek iken sürekli meslek gelişimi bilgi düzeyleri düşüktür. Sürekli meslek gelişimi etkinliklerine katılım açısından hekimlerin desteklenmesi ve motive edilmesi hekimlerin kendileri ve sağlık sistemi açısından önem taşımaktadır. Anahtar sözcükler: Mesleki gelişim, Tıp fakültesi, Öğretim üyesi, Doktor EVALUATION OF THE PERSPECTIVES OF THE ACADEMIC MEDICAL STAFF AND RESIDENTS CONCERNING CONTINUING PROFESSIONAL DEVELOPMENT IN A MEDICAL FACULTY ABSTRACT Objective: The aim of the study was to evaluate the perspectives of the academic medical staff and residents concerning continuing professional development in a medical faculty. Method: This descriptive research was performed on 152 academic medical staff and residents who was accepted to participate in the study in a medical faculty in August Study data was collected through face to face interviews by a questionnaire made up of three parts and 40 questions. Results: Sixty-seven point eight percent of the participants were informed about the continuing medical education and 9.7% of them were informed about continuing professional development. 45.4% participated in activities concerning continuing medical education. The factor negatively affecting participation in activities was lack of information (44.7%). Educational activities inside the department were found as the activities most frequented, 66.4% and courses in the congresses were found as the most effective educational activities (49.2%). Conclusion: The participants were well-informed about continuing medical education, while their knowledge about continuing professional development was low. Inducing and motivating doctors for participating in continuing professional development activities is critically important for both doctors and health care system. Keywords: Professional development, Medical Faculty, Academic medical staff, Doctor İletişim Bilgileri: Dr. Muhammed Fatih Önsüz Sakarya İl Sağlık Müdürlüğü, Bulaşıcı Hastalıklar Şubesi, Sakarya, Türkiye [email protected] Marmara Medical Journal 2010;23(3);

44 Marmara Medical Journal 2010;23(3); Seyhan Hıdıroğlu, ark. Bir tıp fakültesindeki öğretim üyesi, uzman ve asistan doktorların sürekli mesleki gelişim kavramına bakış açılarının değerlendirilmesi GİRİŞ Sürekli mesleki gelişim (SMG) sağlığın geliştirilmesi için önemli bir stratejik araçtır 1. SMG temel tıp eğitimini ve mezuniyet sonrası eğitimini tamamlamış olan doktorların, bütün meslek yaşamları boyunca devam edecek olan eğitim sürecini tanımlar. Ancak SMG yalnızca tıp eğitimi kapsamındaki konu ve etkinlikleri değil, bunun daha ötesindeki etkinlikleri de içerir 2. Bu nedenle SMG her hekim için mesleki bir zorunluluk olduğu gibi sağlık hizmetinin niteliğinin arttırılması için de bir ön şarttır 3. Daha önce kullanılan sürekli tıp eğitimi (STE) terimi, sürekli mesleki gelişim terimiyle yer değiştirmiştir. Bu yeni terim hem tıp eğitiminin mezuniyet sonrası fazında daha geniş bir kapsamı yansıtır hem de SMG ile ilgili sorumluluğu hekime bırakır 4. SMG bir tanım olarak İngiltere, Avustralya, Kanada ve Amerika Birleşik Devletleri (ABD) nin bir kısmında ortaya çıkmıştır. SMG, sürekli tıp eğitimi ve sürekli mesleki eğitimin bir bileşimidir, didaktik öğrenmenin ötesinde, kişinin kendinin yönetiminde öğrenmesi ve kişisel gelişimini, örgütsel ve sistem faktörlerinin göz önünde bulundurulduğu bir ortamda sağlamasıdır 5. SMG kişinin kendisinin yönettiği öğrenme süreci, profesyonel farkındalık, olayların içinde öğrenmeyi geliştirme, çok disiplinli, birden fazla düzeyde, öğrenme gereksinimleri belirlenmiş kişi ve organizasyonlarla ve yeni şeyler öğrenmeye odaklı profesyonel yaklaşımı kapsar. Üstelik SMG hasta, toplum ve sağlık yöneticileri için çok geniş bir şeffaflık sunar. Bu açıdan akademik ve dışsal olmaktan çok, içsel, katılımcı işbirliğine açık bir yapısı vardır 6. Hekimlerin SMG hakkında bilgi, tutum ve davranışlarını inceleyen çalışmalar daha çok İngiltere kaynaklı olup genel pratisyenlerin (GP) mesleki gelişim ile ilgili tutum ve algılarını değerlendirmektedir. Bu durum alanda çalışanların eğitim gereksinimlerinin daha ön planda olmasından kaynaklanmaktadır. Bu ülkede GP lerin davranış değiştirmede sürekli tıp eğitiminin rolüne yönelik algıları değerlendirildiğinde, bir tek etkinlikten çok; sürekli tıp eğitimi kaynaklarından okuma, internet, uzman mektupları, meslektaşlarla görüşme, kalite güvence geri bildirimleri ve geleneksel toplantılardan öğrenmenin daha etkili davranış değiştiriciler olduğu vurgulanmaktadır 7. Hemşireler üzerinde yapılan niteliksel bir araştırmada ise SMG için olumlu bir algı olduğu gözlenmiş ve SMG algısının yöneticilerin liderlik stillerinin ve hemşirelerin SMG ye verdikleri değer üzerine etkili olduğu saptanmıştır. Liderin değişime açıklığı hemşirenin etkinliklerini yansıtabilmesi diğer etkenler olarak ön plana çıkmaktadır 8. Ülkemizde SMG nin özellikle doktorlar tarafından bakış açılarıyla ilgili literatürde yeterli düzeyde araştırma yapılmamıştır. Bu araştırmada bir tıp fakültesinde çalışan öğretim üyesi, uzman ve asistan doktorların SMG kavramına bakış açılarının değerlendirilmesi amaçlanmıştır. GEREÇ-YÖNTEM Tanımlayıcı tipteki bu araştırma Ağustos 2007 tarihinde Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi nde gerçekleştirildi. Araştırmamızda örneklem seçilmedi ve toplam 460 öğretim görevlisi, uzman doktor ve asistandan araştırma tarihi içerisinde kendisine ulaşılan ve araştırmaya katılmayı kabul eden 152 öğretim üyesi, uzman ve asistan doktorla araştırma yürütüldü. Veriler Türk Tabipler Birliği tarafından hazırlanan ve 40 soru ile 3 bölümden oluşan Sürekli Mesleki Gelişim Anketi nin yüzyüze görüşme tekniği ile uygulanması yoluyla toplandı. Verilerin toplanmasında kullanılan anketin ilk bölümü doktorların sosyodemografik özellikleriyle ilgili sorulardan, ikinci bölümü SMG hakkında bilgi düzeyi ve katılımı ile ilgili sorulardan ve üçüncü bölümü de SMG kavramı hakkındaki tutum ve beklentileriyle ilgili sorulardan oluşmaktaydı. Araştırma için Etik Kurul Onayı alınmıştır. Verilerin istatistik analizlerinde tanımlayıcı istatistikler kullanıldı. 361

45 Marmara Medical Journal 2010;23(3); Seyhan Hıdıroğlu, ark. Bir tıp fakültesindeki öğretim üyesi, uzman ve asistan doktorların sürekli mesleki gelişim kavramına bakış açılarının değerlendirilmesi BULGULAR Araştırmamıza katılanların %55.9 u erkek, %44.1 i kadındı. Katılımcıların %24.3 ü öğretim üyesi, %13.2 si uzman doktor ve %62.5 i asistandı. Araştırmaya katılanların %60.5 i dahili bilimlerde, %23.7 si cerrahi bilimlerde ve %15.8 i temel bilimlerde görev yapıyordu. Araştırmamıza katılanların STE/SMG bilgilerinin ve farklı uygulamalara katılımlarının dağılımı Tablo I de gösterilmiştir. Araştırmaya katılanların %67.8 i STE ile ilgili bilgisi olduğunu belirtirken, sadece %40.8 i STE tanımlamasını doğru olarak yapmıştı. Ayrıca katılımcıların %7.9 u SMG ile ilgili bilgisi olduğunu belirtmişti. Araştırmaya katılanların %45.4 ü STE etkinliklerine katıldıklarını bildirmişti ve STE etkinliklerine katılamama nedeni olarak en çok (%44.7) etkinliklerden haberlerinin olmamasını belirtmişlerdi. Tablo I: Araştırmaya katılanların Sürekli Tıp Eğitimi (STE) ve Sürekli Mesleki Gelişim (SMG) bilgilerinin ve farklı uygulamalara katılımlarının dağılımı STE bilgisi Var Yok STE doğru tanımlama Evet Hayır STE etkinliklerine katılım Evet Hayır STE etkinliklerine katılamama nedeni Haberi olmaması Ekonomik nedenler Ulaşım zorlukları nedeniyle İlgilenmiyor Gereksinim duymaması Diğer SMG bilgisi Var Yok Katılımda bulunulan etkinlikler* Sunum Kurs (kongre içerisinde) Mesleki kurslar Spesifik konularda seminerler Mesleki uygulama sırasında verilen eğitimler Multimedya CD leri ile eğitim Bölüm içi eğitim etkinlikleri Uzmanlık derneklerinin eğitim etkinlikleri Kısa süreli yurt içi rotasyonlar Video gösterimleri İnternet üzerinden eğitim Beceri eğitimleri Kısa süreli yurt dışı rotasyonlar Etkileşimli eğitimler * Araştırmaya katılanlar birden çok cevap vermiştir. n %

46 Marmara Medical Journal 2010;23(3); Seyhan Hıdıroğlu, ark. Bir tıp fakültesindeki öğretim üyesi, uzman ve asistan doktorların sürekli mesleki gelişim kavramına bakış açılarının değerlendirilmesi Ayrıca %21.1 i ekonomik nedenleri, %17.7 si ulaşım zorluklarını ve %8.6 sı da diğer nedenleri katılamama sebebi olarak belirtmişti. Katılımcıların diğer olarak belirttikleri sebepler ise; yeterli zamanın olmaması, etkinlikler için gerekli iznin alınamaması ve etkinlikleri yeterli görmemeleri idi. Araştırmaya katılanların %5.3 ü STE etkinlikleri ile ilgilenmediğini, %2.6 sı ise gereksinim duymadığını bildirmişti. Araştırmaya katılanların en çok katılımda bulundukları etkinlik %66.4 ile bölüm içi eğitim etkinlikleri idi. Bu etkinliği %46.7 ile kongre içerisindeki kurslar, %40.1 ile spesifik konularda seminerler ve %38.2 ile sunumlar takip etmekteydi. Katılımcılar tarafından en az ilgi gösterilen etkinlikler video gösterimleri (%11.2), kısa süreli yurtiçi rotasyonlar (%11.8) ve etkileşimli eğitimler (%16.4) idi. Katılımcılar en çok kongre içerisindeki kursları (%49.2) başarılı eğitim etkinlikleri olarak değerlendirdi. Ayrıca kısa süreli yurt dışı rotasyonlar (%42.1), sunumlar (%38.2) ve mesleki uygulama sırasında verilen eğitimler (%21.7) izlemekte idi. Araştırmaya katılanların STE/SMG kavramları ile ilgili tutumlarına göre dağılımları Tablo II de verildi. Araştırmaya katılanların %42.7 si SMG nin yaşam boyu öğrenme uygulamalarının bütününü kapsadığı tanımına tamamen katılıyorum yada katılıyorum yanıtını vermişti. Katılımcıların %43.4 ü bir tıp uygulayıcısının zaman içinde bilgi ve becerilerinin yeniden değerlendirilip yeniden sertifikalandırılması gerektiğine tamamen katılırken, %40.8 i katılıyorum cevabı vermişti. SMG uygulamalarına katılım gönüllü olmalıdır önermesine katılımcılar en çok (%37.5) katılıyorum cevabını verirken, aynı şekilde SMG uygulamalarının değerlendirilmesi için bir dış değerlendirici ya da akran değerlendiriciler olmalıdır önermesine (%55.3) ve belgelendirme sınavlara bağlı olmalıdır önermesine en çok (%45.4) katılıyorum cevabını vermişlerdi. Katılımcılar çoğunlukla başarılı olanların ücretlerinde artış olmalıdır önermesine (%38.2), başarılı olanların kariyer gelişimlerine somut katkı olmalıdır önermesine (%51.4) ve belgelendirme ile ödüllendirme olmalıdır önermesine (%53.9) katılıyorum demişlerdi. Ancak katılımcılar başarılı olanların kamuya bir liste ile açıklanması önermesine çoğunlukla (%38.2) katılmıyorum cevabını vermişlerdi. Aynı şekilde başarısız olanların uygulama yapma hakkı elinden alınmalıdır (%42.7) ve başarısız olanların ücretlerinde düşüş olmalıdır (%49.3) önermelerine de çoğunlukla katılmıyorum cevabı verilmişti. Araştırmaya katılanlar çoğunlukla (%52.7) yaşam boyu öğrenme ile ilgili araçlarının neler olduğunu bildiklerini beyan ederken, yine çoğunluğu (%38.8) yaşam boyu öğrenme etkinlikleri ile ilgili araçlara ulaşabildiklerini beyan etmişlerdi. Katılımcıların %52.0 si SMG etkinlikleri için hekim kendi sorumluluğunda yaptıklarını yansıtan bir karne doldurmalıdır önermesine katılıyorum derken, %59.9 u da STE ve SMG in amacının bir hekimin işindeki performansını her açıdan geliştirmek olmalıdır önermesine katıldıklarını belirtmişti. Araştırmaya katılanların SMG etkinliklerinin maliyetinin karşılanma biçimi ve eğitim sınırlarının belirlenmesinde yetkinin kimde olması gerektiği ile ilgili görüşlerinin dağılımı Tablo III te gösterilmişti. Araştırmaya katılanların SMG etkinliklerinin maliyetinin karşılanması konusunda en çok önerdikleri çözüm kamu finansmanı olmuştur (%48.7), bunu karma finansman (%36.8), ilaç firması (%24.3) ve hekim (%15.1) izlemekte idi. En az (%8.6) önerilen ise işveren olmuştu. SMG sürecinde eğitim sınırlarının belirlenmesinde en çok (%44.7) TTB- Uzmanlık dernekleri eşgüdüm kurulunun rol oynaması önerilmişti. Bunu uzmanlık dernekleri (%40.1), Sağlık Bakanlığı (%23.7) ve hekim (%23.0) izlemekte idi. Bu konuda en az (%18.4) önerilen ise uluslararası kuruluşlar idi. Katılımcıların sadece %35.5 i TTB-Sürekli Tıp Eğitimi kredilendirme formlarını doldurduklarını bildirdi. 363

47 Marmara Medical Journal 2010;23(3); Seyhan Hıdıroğlu, ark. Bir tıp fakültesindeki öğretim üyesi, uzman ve asistan doktorların sürekli mesleki gelişim kavramına bakış açılarının değerlendirilmesi Tablo II: Araştırmaya katılanların Sürekli Tıp Eğitimi (STE) ve Sürekli Mesleki Gelişim (SMG) kavramları ile ilgili tutumlarına göre dağılımları Tamamen katılmıyorum (%) Katılmıyorum (%) Kararsızım (%) Katılıyorum (%) Tamamen katılıyorum (%) SMG yaşam boyu öğrenme uygulamalarının bütününü kapsar Bir tıp uygulayıcısının zaman içinde bilgi ve becerilerinin yeniden değerlendirilip yeniden sertifikalandırılması gerekir SMG uygulamalarına katılım gönüllü olmalıdır SMG uygulamalarının değerlendirilmesi için bir dış değerlendirici yada akran değerlendiriciler olmalıdır Belgelendirme sınavlara dayalı olmalıdır Başarılı olanların ücretlerinde artış olmalıdır Başarılı olanların kariyer gelişimlerine somut katkı olmalıdır Belgelendirme ile ödüllendirme olmalıdır Başarılı olanlar kamuya bir liste ile açıklanmalıdır Başarısız olanların uygulama yapma hakkı elinden alınmalıdır Başarısız olanların ücretlerinde düşüş olmalıdır Yaşam boyu öğrenme ile ilgili araçlarımın neler olduğunu biliyorum Yaşam boyu öğrenme etkinlikleri ile ilgili araçlara ulaşabiliyorum SMG etkinlikleri için hekim kendi sorumluluğunda yaptıklarını yansıtan bir karne doldurmalıdır STE ve SMG in amacı bir hekimin işindeki performansını her açıdan geliştirmek olmalıdır Tablo III: Araştırmaya katılanların Sürekli Mesleki Gelişim etkinliklerinin maliyetinin karşılanma biçimleri ve eğitim sınırlarının belirlenmesinde yetkinin kimde olması gerektiği ile ilgili görüşlerinin dağılımı* n % Finans biçimleri Hekim tarafından İlaç firması İşvereni Kamu finansmanı Karma finansman Eğitim sınırlarının belirlenmesi Hekim Sağlık Bakanlığı TTB-Uzmanlık dernekleri eşgüdüm kurulu Uluslararası kuruluşlar Uzmanlık derneği * Araştırmaya katılanlar birden çok cevap vermiştir

48 Marmara Medical Journal 2010;23(3); Seyhan Hıdıroğlu, ark. Bir tıp fakültesindeki öğretim üyesi, uzman ve asistan doktorların sürekli mesleki gelişim kavramına bakış açılarının değerlendirilmesi TARTIŞMA Bir tıp fakültesinde çalışan öğretim üyesi, uzman ve asistan doktorların SMG kavramına bakış açılarının değerlendirilmesi amaçlanan araştırmamızın kısıtlılıkları mevcuttur. Öncelikle katılımcı sayısının düşük olması nedeniyle araştırmanın kapsayıcılığı düşüktür. Ayrıca araştırmamızda temsil yeteneği olan bir örneklem seçilmemiştir. Bu nedenle araştırmamızın bir temsil niteliği yoktur ve araştırmanın yapıldığı topluluğa genellenemez. Yine katılımcıların gönüllülük esasına göre araştırmamıza katılmıştır. Bu nedenle de konuya ilgi duyan ya da bu konuda daha bilgili olan kişiler araştırmamıza katılmış olabilir. Bu da araştırmamızın sonuçlarına yansımış olabilir. Ancak kısıtlılıklarına rağmen konunun ülkemizde çok fazla araştırılmamış olması konuyla ilgili literatüre katkı sağlayacaktır. Ayrıca konu ile ilgili özellikle tıp fakültelerinde bir farkındalık oluşturmaya yardımcı olabilir. Araştırmamız da katılımcıların çoğu (%67.8) STE ile ilgili bilgi sahibi olduğunu belirttiği halde yalnızca %40.8 i STE tanımlamasını doğru yapabilmişti. İstanbul da Tabip Odası hekimlerinde yapılan bir çalışmada STE hakkında bilgi sahibi olma oranı yüksek (%84.6) bulunmuştu 5. Bu sonuç araştırma sonucumuzu desteklemektedir. Ancak araştırmamızda bilgi sahibi olduğunu belirtenlerin oranının yüksek olmasına rağmen tanımlamayı doğru yapanların katılımcıların yarısından daha az olması bize aslında STE konusunda bilgi düzeyinin eksik olduğunu ve var olduğu düşünülen bilginin de çoğunlukla yanlış olduğunu düşündürmektedir. STE konusunda hekimlerin doğru bilgilendirilmesi ve bu konuda yapılacak çalışmalar hem hekimlerin bilgi ve bilinç düzeylerini yükseltecek hem de STE etkinliklerine katılımlarını arttıracaktır. Araştırmamızda SMG ile ilgili bilgi sahibi olma oranı ise %7.9 idi. İstanbul da yapılan çalışmada ise katılımcıların yaklaşık dörtte üçü SMG ile ilgili bilgi sahibiydi 5. Araştırmamızdaki SMG bilgi oranı çok düşüktür. Bunun en önemli nedeni katılımcıların SMG ile STE konularındaki bilgi karışıklıkları olabilir. SMG klinik deneyimler ya da kişinin klinik uygulamalarını izleme ve geliştirme girişimleriyle harekete geçirilen öz-yönetimle öğrenme kadar STE etkinliklerini de içerir 9. Tüm bu nedenlerle SMG STE nin geleneksel yapısı genişletilmiş şeklidir, yani STE ni de kapsar. Katılımcıların çoğunlukla asistanlar olduğu düşünüldüğünde bu ayrımın tam yapılamadığı konusundaki düşüncemiz daha önemli hale gelmektedir. Bu konuda tüm hekimlere gerekli bilincin kazandırılması ve yeni bir düşünce tarzı olan SMG hakkında bilgi verilmesi gerekmektedir. Bu hem hekimin kendisi hem de çalıştığı kurum açısından önemlidir ve hekimin hastalarına da mutlaka etkisi olacaktır. Araştırmamıza katılanların %45.4 ü STE etkinliklerine katılmıştı. İstanbul da yapılan çalışmada da STE etkinliklerine katılım oranı araştırmamızla benzerdi 5. Her iki araştırmada da STE etkinliklerine katılımın yarıdan az olması düşündürücüdür. Araştırmamızda STE etkinliklerine katılamamanın en önemli nedeni olarak etkinliklerden haberdar olunmaması gösterilmişti. Bunu ekonomik nedenleri ve ulaşım zorlukları takip etmekteydi. İstanbul da yapılan çalışmada da etkinliklere katılımı azaltan en önemli nedenler, duyuruların ulaşmaması, ekonomik nedenler ve ulaşım zorlukları idi 5. İzmir de yapılan iki ayrı çalışmada da sağlık personelinin eğitimleri açısından en önemli engelin ekonomik nedenler ve buna bağlı motivasyon eksikliği olduğu belirlenmişti 10,11. Ülkemizdeki çalışmalarla bizim çalışmamızın sonuçları benzerdir ve ülkemizde STE etkinliklerine katılma konusunda hekimlerimizin sorunları konusunda çok açık bilgiler vermektedir. Ülkemizde özellikle etkinliklerin duyurulmasında yetersizlikler olması iletişimin daha iyi kurulmasını ve bunun için tüm olanakların etkin bir biçimde kullanılması gerekliliğini ortaya koymaktadır. Ekonomik nedenlerin ortadan kaldırılması içinde sağlık çalışanlarının ekonomik durumlarının düzeltilmesi gerekmektedir. Araştırmamızda en çok katılımda bulunulan etkinlik bölüm içi eğitim etkinlikleri idi. Bunu 365

49 Marmara Medical Journal 2010;23(3); Seyhan Hıdıroğlu, ark. Bir tıp fakültesindeki öğretim üyesi, uzman ve asistan doktorların sürekli mesleki gelişim kavramına bakış açılarının değerlendirilmesi kongrelerdeki kurslar, spesifik konularda seminerler ve sunumlar takip etmekteydi. En başarılı bulunan etkinlik ise kongre içerisindeki kurslar idi. İstanbul da yapılan çalışmada hekimlerin en çok katıldıkları etkinlikler sunumlar, spesifik konularda seminerler ve kongrelerdeki kurslar izlemekteydi. Aynı çalışmada en başarılı bulunan etkinlikler spesifik kurslar ve mesleki kurslardı 5. İzmir de yapılan bir araştırmada da katılımcıların en başarılı buldukları etkinlikler kurs programları, rotasyonlar ve seminerler olarak tespit edilmişti. En az etkili bulunanlar ise kongreler ve yazılı yayınlar yoluyla alınan eğitimlerdi 11. Yurt dışında yapılan bazı çalışmalarda yapılan detaylı analizler sonucu STE de en sık tercih edilen konferans yönteminin etkisi çok az bulunmuş ve uygulamaya dayalı eğitimler veya doğrudan kuruma ziyaretler daha etkili yöntemler olarak tespit edilmişti 3,12. Konu ile ilgili yapılan bir meta-analizde, STE ile ilgili ele alınan 31 çalışmadaki 61 uygulamada, aktif ve karışık yöntemler orta derecede etkili bulunmuş, pasif yöntemler ise çok az etkili olarak saptanmıştı. Etkinlikle uygulama süresi, uygulama sayısı arasında pozitif bir etki bulunurken, etkinlikle birden fazla disiplinin ele alındığı programlar ve katılımcı sayısı arasında negatif bir etki saptanmıştır. Bu meta-analizin sonucunda STE programlarının etkileşimli olduğu, çoklu yöntemlerin kullanıldığı, tek disiplinden küçük gruplara uygulandığı zaman etkili olduğu tespit edilmişti 13. Araştırmamızdaki sonuç yerli çalışmaları desteklemektedir. Araştırmamızda asistanların katılım oranının yüksek olması bölüm içi eğitim etkinliklerinin daha başarılı bulunmasında önemli bir etken olabilir. Spesifik konulardaki seminerlerin ve kongrelerdeki kursların da etkili olarak değerlendirilmesi de ülkemiz şartları düşünüldüğünde daha kolay ulaşılabilmesi ve ülkemizdeki tıp eğitiminin şekli ile ilişkili olabilir. Bu nedenle STE etkinlikleri planlanırken erişkin gereksinimleri mutlaka göz önünde bulundurulmalı, katılımcıların kendilerine uygun yöntemi seçebilmeleri sağlanmalıdır. Yine ülkemizde etkin olarak değerlendirilen seminer ve kurslarda geleneksel yöntemler haricinde değişik yöntemler kullanılmalıdır. Bu yöntemler etkinliklerin içerisine beceri eğitimlerinin konması ve interaktif tekniklerin kullanılması olabilir. Bu şekilde hekimlerin bu tür STE etkinliklerinden daha fazla yararlanmalarını sağlayabilir. STE etkinliklerinde teknolojik olanakların daha sıklıkla kullanılması hem katılımın hem de etkinliğin artırılmasında yardımcı olabilir. Araştırmamızda internet üzerinden öğrenme ve multimedya olanaklarının kullanımı çok yaygın olmamakla birlikte tercih edilen yöntemler olarak bulunmuştu. İstanbul daki çalışmanın sonuçları da bizimkine benzerdi 5. Yabancı literatürde internet aracılığı ile, telekonferans yöntemiyle, CD-ROM ve multimedya kaynakları aracılığıyla tıp eğitiminin planlanmasının yararlı olabileceği belirtilmişti 14,15. Yeni Zelanda da kırsal bölgede çalışan hekimlerde yapılan bir araştırmada daha fazla teknoloji kullanma gereksinimi dile getirilmişti. Bunun nedeni olarak çabuk, esnek, ulaşım ve şehirde eğitim için para harcamaktan daha ucuz bir yöntem sunması gösterilmişti 16. Tüm bu sonuçlar SMG açısından teknolojik gelişmelerin, elektronik kütüphanelerin, multimedya ortamlarının, tele konferans ve uydu destekli iletişim yollarının, SMG lerin uzaktan öğrenme programları şeklinde oluşturulmasına olanak tanıyan çok önemli gelişimler olduğunu göstermektedir. Ancak bunlar için yeterli parasal kaynak oluşturulmazsa bir öğrenme aracı olarak pek çok materyale ulaşımı kolaylaştıracak olan teknoloji kullanımı sınırlı kalacaktır 4. Tüm bu sonuçlar teknolojinin sunduğu olanaklardan ülkemizde daha fazla yararlanılması gerektiğini göstermektedir. Araştırmamıza katılanlar SMG nin yaşam boyu öğrenme uygulamalarının bütününü kapsadığını ve SMG uygulamalarına katılımın gönüllü olması gerektiğini belirtmişlerdi. İstanbul da yapılan çalışmada da benzer sonuçlar bulunmuşken, İzmir deki çalışmada 1. basamaktaki hekimler çoğunlukla etkinliklere katılımın zorunlu olması gerektiğini bildirmişlerdi 5,11. Avrupa da aralarında Avusturya, Belçika, Danimarka, 366

50 Marmara Medical Journal 2010;23(3); Seyhan Hıdıroğlu, ark. Bir tıp fakültesindeki öğretim üyesi, uzman ve asistan doktorların sürekli mesleki gelişim kavramına bakış açılarının değerlendirilmesi Finlandiya, Fransa, Almanya, Yunanistan, İzlanda, İrlanda, İtalya, İngiltere, Lüksemburg, Hollanda, Norveç, Portekiz, İspanya, İsveç, ve İsviçre nin bulunduğu 18 farklı ülkede yapılan çalışmada da SMG nin 17 ülkede gerekli olarak görüldüğü, 12 ülkede SMG etkinliklerine katılımın gönüllü olması gerektiği, 6 ülkede ise SMG etkinliklerine katılımın zorunlu olması gerektiği sonuçları bulunmuştu 17. Araştırma sonucumuz literatürle benzerdir. SMG nin kişinin kendi isteğine dayanan ve çalışma hayatı boyunca öğrenmeye dayanan bir sistem olduğu da bilinmektedir 18. Bu sonuç araştırmamızın üniversitede yapılmış olması ve tıp eğitiminin yapıldığı bu kurumdaki hekimlerin daha bilinçli olması ile ilişkili olabilir. Avrupa ülkelerinde yapılan çalışmalarda SMG uygulamalarındaki belgelendirmenin sınava dayalı olmaması gerektiği sonucu ortaya çıkmıştı. Yurt dışında yapılmış bir çalışmada Avrupa ülkelerinden Belçika ve İngiltere de sertifika alan doktorların ücretlerinde artış uygulandığı, diğer Avrupa ülkelerinde ise bu tür uygulamaların olmadığı, yine Avrupa ülkelerinde etkinlikler sonucu başarılı olanların kariyerlerine somut katkıda bulunan iki eğitim sistemi bulunduğu ve SMG uygulamalarında başarılı olamayan hekimlerin Hollanda da hasta bakma yetkisinin elinden alındığı, Norveç te yeterli başarı gösteremeyen pratisyen hekimlerin maaşlarından % 20 kesinti yapıldığı belirlenmişti. Aynı çalışmada Avrupa da bazı ülkelerde gereklilikleri yerine getirmiş doktorların listesinin açıklandığı, sekiz ülkede ise herhangi bir yaptırım olmadığı belirtilmişti 17. Sonuçlar ülkemizde hekimlerin SMG etkinliklerinin sınava dayalı olarak belgelendirilmesini uygun bulduklarını göstermektedir. Ayrıca bir dış değerlendirici ya da akran değerlendiricinin uygun görülmesi de değerlendirmenin tarafsız ve objektif yapılmasını istediklerini düşündürmektedir. Hekimlerimiz belgelendirmeyi bir ödüllendirme yolu olarak görmektedirler. SMG eğitimlerinin belgelendirilmesi hekimlerin ödüllendirilmesi açısından önemlidir. İstanbul da yapılan çalışmada ödül, yaptırım, bilgiye ulaşma ve gönüllük faktörleri SMG ile ilgili hekim tutumunu belirleyici faktörler olarak tespit edilmişti 5. Avrupa da SMG ye katılımın ödüllendirme ile teşvik edildiği ve bazı ülkelerde de bu ödüllendirmenin sertifika ile yapıldığı bildirilmişti 17. Araştırmamızda hekimler SMG ile ilgili daha çok ödüllendirme tutumlarını desteklenmiş, yaptırımları ise daha az onaylanmıştır. Ülkemizde hekimlerimizin zor çalışma koşulları göz önünde bulundurulduğunda ödüllendirmenin ülkemizde yürütülecek SMG etkinlikleri açısından önemli bir motivasyon olacağı görülmektedir. Sonuçlarımızda bu düşünceyi destekler niteliktedir. Araştırmamıza katılan hekimlerin SMG etkinliklerinin finansmanında en çok tercih ettikleri finansman biçimi kamu finansmanı idi. Bunu karma finansman ve ilaç firması takip ediyordu. İstanbul da yapılan çalışmada ise hekimlerin en çok karma finansmanı tercih ettikleri ve bunu kamu finansmanı ile işverenin takip ettiği bulunmuştu 5. Avrupa da bazı ülkelerin değerlendirildiği çalışmada SMG etkinliklerinin finansmanında, iki ülkede hekimin kendisi, dört ülkede çalıştığı kurum/işveren, dört ülkede ilaç şirketleri ve iki ülkede karma yöntemin kullanıldığı tespit edilmişti 17. Araştırmamızda SMG nin finansmanı ile ilgili sonuçlar diğer çalışmalarla en çok tercih edilen yöntem açısından farklılık göstermekle birlikte daha çok tercih edilen yöntemler dikkate alındığında benzerlikler göstermektedir. Araştırmamızda asistan hekimlerin daha yüksek oranda olması en çok tercih edilen finansman yöntemi ile ilgili sonucu etkilemiş olabilir. Bu konuda farklı düşünceler olsa da finansman konusunun bir bütün olarak ele alınıp her kurum ve kuruluşun bu konuda üstüne düşen görevi yapması hekimlerin SMG etkinliklerine katılımının teşviki ve etkinliklerin yararlı olabilmesi açısından önem taşımaktadır. Çünkü SMG nin etkin bir şekilde yürütülmesi için eğitici, para, araçgereç ve zaman gereklidir. SMG etkinliklerinin yapılamaması, sağlık bakımını olumsuz olarak etkiler ve bu nedenle de SMG yapmamanın maliyeti, SMG nin maliyetinden fazla hale gelir. Bunun için bütün tarafların 367

51 Marmara Medical Journal 2010;23(3); Seyhan Hıdıroğlu, ark. Bir tıp fakültesindeki öğretim üyesi, uzman ve asistan doktorların sürekli mesleki gelişim kavramına bakış açılarının değerlendirilmesi (kişi-hekim, işveren, kamu ve meslek örgütleri) gerekli kaynakların sağlanması için sorumluluk üstlenmesi gerektiği belirtilmektedir. Dünya Tıp Eğitimi Birliği Hekimler için SMG-Kalite Geliştirme için Küresel Standartlar başlıklı raporunda; SMG etkinliklerinin finansmanının sağlık hizmetleri harcamalarının bir parçası olması gerektiğini bildirmektedir. Aynı raporda hekimlerin SMG etkinliklerine katılım konusunda olanak sağlanması gerektiği önemle vurgulanmış ve SMG nin finansmanının SMG etkinliklerinin seçiminde hekimin bağımsızlığını garanti altına alması gerektiği belirtilmiştir 2. Araştırmaya katılan hekimler SMG sürecinde eğitim sınırlarının belirlenmesinde en çok TTB-Uzmanlık dernekleri eşgüdüm kurulunun rol oynamasını önerdi. Bunu uzmanlık dernekleri, Sağlık Bakanlığı ve hekimin kendisi izlemekte idi. İstanbul da yapılan çalışmada da aynı sonuçlar bulunmuştu 5. Araştırmamızın bir tıp fakültesinde yapılmış olması ve pratisyen hekimlerin katılımcı grupta olmaması sonucumuzu etkilemiş olabilir. Araştırmamıza katılan hekimler STE konusunda yeterli bilgiye sahip iken SMG konusunda kavram kargaşası yaşadıkları görülmektedir. SMG etkinlerinin yeterince duyurulamaması ve ekonomik sıkıntılar bu etkinliklere katılımın önündeki en büyük engeller olarak saptanmıştır. Hekimler ekonomik kısıtlılıkları aşabilmenin yolu olarak da en çok kamu finansmanını tercih etmektedirler. SMG ile ilgili tutumları açısından ise, hekimler ödüllendirmeyi yaptırımlardan daha çok tercih etmektedirler. SMG mesleki mükemmelliğe ulaşabilmek, sağlık hizmetlerinde özlenen kaliteyi sağlayabilmek için hem mesleğin kendisi hem de halkın sağlığı açısından çok büyük bir öneme sahiptir. SMG etkinlikleri ile hem hekimin kendisi hem de çalıştığı kurum çok büyük faydalar görebilecektir. Bu nedenle SMG konusunda hekimlerimiz bilgilendirilerek farkındalıkları arttırılmalıdır. Aynı zamanda hekimlerimiz SMG etkinliklerine katılım konusunda teşvik edilmeli ve katılımlarının önündeki engeller mümkün olduğunca düzeltilmelidir. KAYNAKLAR 1. Brown CA, Belfield CR, Field SJ. Cost effectiveness of continuing professional development in health care: a critical review of the evidence. BMJ 2002; 324; World Federation for Medical Education. Continuing Professional Development (CPD) of Medical Doctors WFME Global Standards for Quality Improvement. WFME Office: University of Copenhagen, Denmark Davies DA, Thomson MA, Oxman AD, Haynes RB. Changing physician performance: a systematic review of the effect of continuing medical education strategies. JAMA 1995; 274: Ünalan P, Kalaça S. Sürekli mesleki gelişim. Türkiye için fırsatlar, engeller ve finansman. Klinik Gelişim 2007; Sürekli Mesleki Gelişim Özel Sayısı: Topuzoğlu A. Hekimlerin bakış açısıyla STE/SMG kavramı. Klinik Gelişim 2007; Sürekli Mesleki Gelişim Özel Sayısı: Brigley S, Young Y, Littlejohns P, McEwen J. Continuing education for medical professionals: a reflective model. Postgrad Med J 1997; 73: Goodyear-Smith F, Whitehorn M, McCormick R. General practitioners' perceptions of continuing medical education's role in changing behaviour. Educ Health 2003; 16: Hughes E. Nurses perceptions of continuing professional development. Nurs Stand 2005; Sectish TC, Floriani V, Badat MC, Perelman R, Bernstein HH. Continuous Professional development: raising the bar for pediatricians. Pediatrics 2002; 110: Akalın S. Birinci basamakta sürekli eğitimin geliştirilmesi: Deneyim paylaşımı. STED 2002; 6: Velipaşaoğlu S, Kılıç B, Aksakoğlu G. Urla Sağlık Grup Başkanlığı Bölgesi nde birinci basamak sağlık personelinin hizmet içi eğitimleri ve etkileyen etmenler. STED 2005; 14: Davis DA, Thomson MA, Oxman AD, Haynes RB. Evidence for the effectiveness of CME: a review of 50 randomized controlled trials. JAMA 1992; 268: Mansouri M, Lockyer J. A Meta-Analysis of Continuing Medical Education Effectiveness. J Contin Educ Health Prof 2007; 27: Malassagne B, Mutter D, Leroy L, Smith M, Soler L, Marescaux J. Teleeducation in surgery: European Institute for TeleSurgery Experience. World J Surg 2001; 25: McKimm J, Jollie C, Cantillon P. ABC of learning: Web based learning. BMJ 2003; 326; Janes R, Arroll B, Buetow S, Coster G, McCormik R, Hague I. Rural New Zealand health professionals' perceived barriers to greater use of the internet for learning. Rural Remote Health 2005; 5: Peck C, McCall M, McLaren B, Rotem T. Continuing medical education and continuing professional development: international compararisons. BMJ 2000; 320; Anak S. Sürekli tıp eğitimi (STE)/Sürekli mesleki gelişim (SMG) tarihçe ve kavramlar. Klinik Gelişim 2007; Sürekli Mesleki Gelişim Özel Sayısı:

52 ARAŞTIRMA YAZISI YAZILI BASINDA ÇIKAN SAĞLIK HABERLERİNİN İNCELENMESİ Kübra Kaytaz 1, M. Fatih Tütüncü 1, N. Hale Erbatur 1, Cengiz Ertekin 1, Ahmet Özdemir Aktan 2 1 Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Öğrencisi, İstanbul, Türkiye 2 Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye ÖZET Amaç: Yazılı basında sağlık haberleri sıklıkla yayınlanmakta ancak bilimsel kalitesi tartışılmaktadır. Ayrıca hekimler, yazılı basında çıkan hekimlerle ilgili olumsuz haberlerin, hekim imajını olumsuz etkilediğini düşünmektedirler. Gereç-Yöntem: Bu çalışmada, ülkemizde 2006 yılının Mayıs, Haziran aylarıyla 2008 yılının Mayıs, Haziran aylarında çıkan sağlıkla ilgili yazılı basın haberleri incelendi. Bu haberler sağlık politikasıyla ilgili, hekimlerle ilgili ve bilgilendirme haberleri olarak sınıflandırıldı. Bu kategorilere uymayan haberlerse diğer haberler olarak değerlendirildi. Hekimlerle ilgili haberler olumlu ve olumsuz olarak, sağlıkla ilgili bilgilendirme haberleriyse kaynağı olan ve olmayan haberler olarak sınıflandırıldı. Bulgular: 2006 yılı iki ayında sağlıkla ilgili toplam 3155 haber bulundu. 913 haber sağlık politikalarıyla ilgili (%28,9), 1126 haber sağlık bilgilendirme (%35,6), 112 tanesi hekimler ile ilgili (%3,5) ve 1004 tanesi (%31.8)diğer haberlerdi. Sağlık bilgilendirme haberlerinin % 81,4 ünde kaynak bildirilmiş, %18,6 da gösterilmemişti. Hekimlerle ilgili haberlerin %83.9 u olumlu olarak değerlendirilirken, %16.1 olumsuz haberlerden oluşmaktaydı yılında ise sağlıkla ilgili toplam 3543 haber bulundu. 699 (%19.7) sağlık politikaları ile ilgili, 1824 (%51.4) sağlık bilgilendirme, 122 (%3.4) hekimlerle ilgili haberler ve 898(%25.3) ise diğer haberler idi. Hekimlerle ilgili haberlerin %45.9 olumluyken, %54.1 olumsuz haberlerden oluşmaktaydı. Sonuç: 2008 yılında, 2006 yılının aynı aylarına göre yazılı basında çıkan sağlık haberi sayısı daha fazladır. Ayrıca hekimlerle ilgili olumsuz haberlerde ciddi bir artış varken sağlık politikası haberlerinde azalma söz konusudur. Anahtar sözcükler: Sağlık haberleri, Doktorlar, Yazılı basın ABSTRACT HEALTH RELATED NEWS IN THE PRINTED MEDIA Objectives: Health news that appears in the press is of controvertial scientific quality. Moreover, many physicians believe that the press coverage of physicians, negatively affects their image. Methods: In this study press reports of health news reports for May and June of 2006 and 2008 were investigated. These news items were classified as health policy news, health information news, and news about physicians. News about physicians was further classified as positive or negative and health information news as with or without references. Results: In May and June of 2006 a total 3155 health-related news items were found. 913 (28.9%) were about health policies, 1126 were health information news (35.6%) and 112 (3.5%) were about physicians. Of the health information news 81.4% of the items had references while 18.6% did not. 83.9% of news items about doctors were regarded as positive, whereas 16.1% consisted of negative news. In 2008, 3543 health news items were found. 699 (19.7%) were related to health policies, 1824 (51.4%) were health information news and 122 (3.4%) were about physicians. 45.9% of the news items about physicians were positive whereas 54.1% were negative. Conclusion: The number of health-related news items are increasing in the two years studied here and show a significant increase in negative news about the physicians while health policy news items are declining. Keywords: Health news, Physicians, Printed press İletişim Bilgileri: Dr. Ahmet Özdemir Aktan Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye [email protected] Marmara Medical Journal 2010;23(3);

53 Marmara Medical Journal 2010;23(3); Kübra Kaytaz, ark. Yazılı basında çıkan sağlık haberlerinin incelenmesi GİRİŞ Sağlık haberleri yazılı da, görsel de olsa, medyada çok ilgi toplayan ve bu nedenle de sıklıkla yer alan haberler arasındadır. Sağlıkla ilgili çeşitli haberler yayınlanmaktır 1. Bunlardan bir bölümü, magazinsel sağlık haberleri, bir hastalığın tanı ve tedavi yöntemlerinin anlatılması, yeni tedavi yöntemlerinin kamuoyuna duyurulması, tıbbi uygulamalar karşısında mağdur duruma düşen hastalara dikkat çekilmesi olarak karşımıza çıkmaktadır. Ancak sağlıkla ilgili haberlerin bilimsel açıdan kaliteli olup olmadığı tartışılmaktadır. Sağlık haberlerinin üzerinde titizlikle durulmadan, gerçekliği ve bilime uygunluğu yeterince araştırılmadan ve sorgulanmadan verildiği iddia edilmektedir 2. Ayrıca hekimler yazılı basının hekim ihmallerinin üzerinde çok fazla durduğunu iddia ederek bunun hekim imajını olumsuz etkilediğini düşünmektedirler. Bu durum güven üstüne kurulu hekim-hasta ilişkisini zedeleyebilir. GEREÇ-YÖNTEM Bu çalışmada ülkemizde sağlıkla ilgili yazılı basın haberleri incelendi yılının Mayıs, Haziran aylarıyla 2008 yılının Mayıs, Haziran aylarında çıkan sağlık haberleri Interpress Haber İzleme Ajansının İstanbul Tabip Odası adına yapmış olduğu sağlık haberleri veritabanı kullanılarak değerlendirilmiştir. Interpress 412 ulusal gazete ve eklerini, 59 bölgesel gazeteyi, 322 yerel gazete ve eklerini ve 1101 dergi ve eklerini sağlık haberleri alanında taramaktadır. Haberler, araştırmayı gerçekleştiren dört kişi tarafından okunmuştur. Bu haberler sağlık politikasıyla ilgili, hekimlerle ilgili ve bilgilendirme haberleri olarak sınıflandırıldı. Bu kategorilere uymayan haberlerse diğer haberler olarak değerlendirildi. Hekimlerle ilgili haberler olumlu ve olumsuz olarak, sağlıkla ilgili bilgilendirme haberleri ise kaynağı olan ve olmayan haberler olarak sınıflandırıldı. Hekimlerle ilgili haberlerin olumlu olup olmadığı araştırıcılar tarafından subjektif olarak değerlendirildi. BULGULAR Araştırmada toplam 6698 haber bulunmaktadır. Bunların 3155 tanesi 2006 yılının Mayıs ve Haziran ayları toplam haberi olup, 3543 tanesi ise 2008 yılının Mayıs ve Haziran aylarının toplam haber sayısıdır yılında çıkan 3155 tane haberin 913 tanesi sağlık politikalarıyla ilgili (%28,9), 1126 tanesi sağlık bilgilendirme haberleri (%35,6), 112 tanesi hekimler ile ilgili haberler (%3,5) ve 1004 tanesi diğer haberlerdi (%31,8) yılında çıkan 3543 tane haberin 699 tanesi sağlık politikaları ile ilgili (%19,7), 1824 tanesi sağlık bilgilendirme haberleri (%51,4),122 tanesi hekimlerle ilgili haberler (%3,4) ve 898 tanesi ise diğer haberlerdi (%25,3 ) (Tablo I) yılında çıkan hekimlerle ilgili haberlerin 94 tanesi olumlu olarak değerlendirilirken (%83,9), 18 tanesi olumsuz haberlerden oluşmaktaydı (%16,1) yılında çıkan hekimlerle ilgili haberlerden 56 tanesi olumluyken (%45,9), 66 tanesi olumsuz haberlerden oluşmaktaydı (%54,1) (Şekil 1) yılında çıkan sağlık bilgilendirme haberlerinin 917 tanesinde kaynak bulunurken (%81,4), 209 tanesinde kaynak gösterilmemişti (%18,6) yılında çıkan sağlık bilgilendirme haberlerinde ise 1475 tanesinde kaynak bulunurken (%80,8), 349 tanesinde kaynak gösterilmemişti (%19,2) (Şekil 2). 370

54 Marmara Medical Journal 2010;23(3); Kübra Kaytaz, ark. Yazılı basında çıkan sağlık haberlerinin incelenmesi Tablo I: 2006 ve 2008 yıllarında yazılı basında çıkan sağlık haberlerinin konularına göre dağılımı 2006 YILI 2008 YILI SAĞ LIKLA İ LGİ L İ Bİ LGİ LENDİ RME HABERLERİ 1126 (%35,6) 1824 (%51,4) SAĞ LIK POLİ T İ KASI İ LE İ LGİ L İ HABERLER 913 (%28,9) 699 (%19,7) HEKİ MLERLE İ LGİ L İ HABERLER 112 (%3,5) 122 (%3,4) D İĞER 1004 (%31,8) 898 (%25,3) TOPLAM Şekil 1: Yazılı basında hekimlerle ilgili olumlu ve olumsuz haberlerin 2006 ve 2008 yıllarına göre dağılımı Şekil 2: Yazılı basında sağlıkla ilgili bilgilendirme haberlerinin kaynak bulundurma durumuna göre 2006 ve 2008 yıllarına göre dağılımı 371

55 Marmara Medical Journal 2010;23(3); Kübra Kaytaz, ark. Yazılı basında çıkan sağlık haberlerinin incelenmesi TARTIŞMA 2006 yılında çıkan haberlerde sağlık bilgilendirme haberlerinin oranı %35,6 iken 2008 yılında bu oran %51,4 e yükselmiştir, ayrıca sağlık politikaları ile ilgili haberler 2006 yılında %28,9 iken 2008 yılında bu oran %19,7 ye düşmüştür. Bu verilere dayanarak incelendiğinde sağlık bilgilendirme haberleri oranında artış, sağlık politika haberleri oranında ise düşüş olduğu çok açıktır. Hekimlerle ilgili haberler ise 2006 yılında sağlık haberlerinin %3,5 ini 2008 yılında ise %3,4 ini oluşturmuştur. Bu yakın değerlere bakıldığında iki yılın oranlarının fazla bir değişim göstermemiş olmasına rağmen, hekimlerle ilgili yapılan haberlerde olumsuz haberler 2006 yılındaki sağlık haberlerinin % 16,1 ini oluştururken 2008 yılında bu oran %54,1 e yükselmiştir. Yapılan araştırma iki önemli sonuç ortaya çıkarmıştır. Bunlardan biri sağlık haberlerinin sayısında artış olması, bir diğeri ise hekimlerle ilgili olumsuz haberlerin sayısında dikkate değer artış olmasıdır. Sağlık haberleri sayısında artış olması şaşırtıcı değildir. Sağlık toplumun her kesimini yakından ilgilendirdiğinden artan talep üzerine gazeteler sağlık sayfaları ve ekleri oluştururken, görsel medyada sağlık ile ilgili programlar artmakta ve ilgi görmektedir. Ancak bu bilgilerin güvenilirliği tartışmalıdır 3. Sağlık bilgilendirme haberleri göz önüne alındığında 2006 ve 2008 yıllarında yaklaşık %80 lik bir kaynak gösterme oranı ortaya çıkmıştır. Geri kalan %20 lik kısım haberde ise hiçbir kaynak yoktur. Çalışmada İsviçrede yapılan bir çalışmaya göre gibi açık olmayan kaynaklar da kaynak sayıldığından, kaynak olması da bilginin güvenilirliğini sağlamamaktadır. Özellikle bitkisel tedavilerin neredeyse tamamı bilimsel olmaktan uzaktır. Genelde pek sorgulamayan ve gazete ve televizyondan duyduklarımızı güvenilir bir bilgi olarak algılayan bir toplum olduğumuzdan medyada sağlık haberleri yapanların bu konuda çok hassas ve dikkatli olmaları gerekmektedir. Yazılı basında çıkan hekimlerle ilgili olumsuz haberler, hekimlerin kamuoyunda ki saygınlığını azaltmaktadır. Bu bakımdan olumsuz haberlerde bu derece artış olması araştırmamızın en dikkate değer sonuçlarından biri olmuştur. Basında bir cerrahın 30 yıl çok başarılı ameliyatlar yapmış olması haber değeri kazanmazken aynı cerrahın yapacağı tek hata manşetlere taşınabilmektedir. Son yıllarda toplumun hekimlere bakış açısında da değişimler gözlenmektedir. Eskiden paternalist hekim olarak tanımlanan ve hastası için her zaman en iyiyi isteyen ve yapan ve bu nedenle de pek sorgulanmayan babacan hekim yerine, yaptığı sorgulanan, çok güvenilmeyen ve sıklıkla şikayet edilen bir hekim görüntüsü ön plana çıkmaktadır. Sağlık hizmetlerinde karşılıklı saygı, sevgi ve güven olmadığında başarılı bir sonuç alınması çok güçtür. Bu ortamın çıkan olumsuz haberler ile zarar göreceği öngörülebilir. Araştırmamız sonucunda dikkat çeken bir başka durum ise sağlık politika haberlerinde görülen kayda değer düşüş olmuştur da %28,9 olan oran, 2008 de %19,7 ye düşmektedir. Medyada artan magazinsel düşünce göz önüne alındığında daha ciddi olan sağlık politika haberlerinin yazılı basında daha az yer alması da şaşırtıcı olmamalıdır. Sonuç olarak, yazılı basında çıkan sağlık haberlerinin yıllara göre bir artış gösterdiği, hekimlerle ilgili olumsuz haberlerde ciddi bir artış olduğu ve sağlık politikası haberlerinde azalmanın söz konusu olduğu görülmüştür. Medyada çıkan haberlerin toplumu yeterli kalitede bilgilendirmediği ve çıkan haberlerin hekim imajına olumsuz katkıda bulunduğu gözlenmektedir. KAYNAKLAR 1. Trustin N. The role of patient satisfaction in online health information seeking. J Health Commun 2010; 15(1), Chen X, Sin LL. Impact of media and the internet on oncology. J Clin Oncol 2001; 19(23), Cline RJ, Haynes KM. Consumer health information seeking in the internet. Health Educ Res 2001; 16(6),

56 OLGU SUNUMU PALMAR BÖLGE VE İKİNCİ PARMAK VOLAR YÜZÜ TUTAN TENDON KILIFININ DEV HÜCRELİ TÜMÖRÜ: OLGU SUNUMU ÖZET Yakup Çil Eskişehir Asker Hastanesi, Plastik Cerrahi, Eskişehir, Türkiye Dev hücreli tümör elin en sık rastlanan ikinci tümörüdür. El bölgesinde lokalize yerleşimli, yavaş büyüme özelliğine sahip, iyi huylu bir tümördür. Parmakta görülen tendon kılıfının dev hücreli tümörü parmakta yerleşimli olup; palmar bölgeye ilerleme göstermez. Burada 20 yaşında erkek hastanın sağ el ikinci parmak volar yüzünü tutan ve palmar bölgeye invazyon gösteren nadir bir tendon kılıfı dev hücreli tümör olgusu sunuldu. Anahtar Kelimeler: Tendon kılıfı, Dev hücreli tümör, Parmak GIANT CELL TUMOR OF THE TENDON SHEATH IN THE PALMAR REGION AND SECOND FINGER OF THE VOLAR SURFACE: A CASE REPORT ABSTRACT Giant cell tumor of the tendon sheath is the second most common tumor of the hand. Giant cell tumor is placed locally and characterized by slow growth and benign nature. Giant cell tumor of the finger is usually localized and not diffuse in the palmar area. We present here a 20-year-old man with a rare case of tendon sheath s giant cell tumor in the second finger volar surface of the right hand with palmar area invasion. Keywords: Tendon sheath, Giant cell tumor, Finger GİRİŞ Tendon kılıfından köken alan dev hücreli tümör (DHT) etiyolojisi aydınlatılamamış bir tümör olup, en sık el bölgesinde yerleşim gösterir 1,2. El bölgesi dışında el bileği, dirsek, ayak parmakları, ayak bileği, diz, kalça, omurgada da görülebilmektedir 1,2. Yavaş büyüme özelliğine sahip, iyi huylu, soliter bir tümör olarak karşımıza çıkmaktadır 3. DHT ünün tedavisi cerrahi olup; cerrahiden sonra % 40 lara varan oranlarda tümör nüksü görülebilmektedir 4. Parmakta görülen tendon kılıfı DHT ü; parmakta lokalize olup el palmar bölgesine uzanım göstermemektedir 3. DHT ün palmar bölgeye uzanım göstermesi oldukça enderdir 3. Burada sağ el ikinci parmağın tüm volar yüzü ile birlikte el palmar bölgesine uzanım gösteren ender bir tendon kılıfı DHT olgusu sunuldu. OLGU SUNUMU 20 yaşında erkek hasta sağ el ikinci parmak ve palmar bölgede şişlik ile müracat etti (Resim-1). Hasta şişliğin 7 aydır var olduğunu; ağrı oluşturmadığını, bu süre zarfında parmaktaki şişliğin arttığını ifade etmekteydi. Fizik muayenede hastanın sağ el ikinci parmak volar yüzü distal interfalangeal bölgesinden başlayıp el distal palmar kriz hattına kadar uzanım gösteren yumuşak kıvamlı bir kitle tespit edildi. Kitle el-parmak aktif ve pasif hareketlerinde fonksiyon bozukluğu yapmamaktaydı. El parmak grafisinde kemik yapıların etkilenmediği izlendi. Yumuşak doku ultrasonografisinde distal interfalangeal bölgeden distal palmar krize kadar uzanım gösteren nodüler kitle lezyonu rapore edildi. Hasta aksiller anestezi İletişim Bilgileri: Dr. Yakup Çil, Eskişehir Asker Hastanesi, Plastik Cerrahi, Eskişehir, Türkiye [email protected] Marmara Medical Journal 2010;23(3);

57 Marmara Medical Journal 2010;23(3); Yakup Çil Palmar bölge ve ikinci parmak volar yüzü tutan tendon kılıfının dev hücreli tümörü: olgu sunumu altında ameliyata alındı. Sağ kol bölgesine uygulanan turnike altında; el distal palmar krizinden distal interfalangeal bölgeye kadar zig-zag cilt kesisi ile tümoral kitle ortaya konuldu (Resim-2). Kitlenin makroskobik olarak tendon kılıfından köken alan DHT uyduğu görüldü. Distal interfalangeal bölgeden distal palmar krize kadar parmak nerovasküler yapıları, fleksör tendonlar ve parmak pulley sistemleri korunarak, altı kat büyütmeli cerrahi loop yardımıyla total tümör eksizyonu gerçekleştirildi (Resim-3). Cerrahi spesimen rutin patolojik incelemeye gönderildi. Turnike çözülerek kanama denetimi yapıldı ve cilt kapatıldı. El istirahat ateline alındı ve atel uygulaması 1 hafta sonra sonlandırıldı. Hastaya ameliyat sonrası ilk 3 gün birinci kuşak sefalosporin sabah-akşam intravenöz yolla verildi Cilt sütürleri 10. günde alınan hastada cerrahi komplikasyon gelişmedi. Patoloji sonucu tendosinoviyal DHT olarak bildirildi. Hasta taburcu edilerek ayaktan takibe alındı. Hastanın 12 aylık takibinde tümör nüksü ile karşılaşılmadı (Resim-1). Resim 2: Sağ el ikinci parmak distal interfalangeal hattan distal palmar krize kadar yapılan zig-zag kesi ile tendon kılıfı DHT ünün ortaya konulmuş hali görülmekte. Resim 1: Ameliyat öncesi her iki elin görünümü (A). Sağ el ikinci parmağının sol el ikinci parmağına oranla oldukça genişlemiş olduğu dikkati çekmektedir (A). Ameliyat sonrası geç dönemde her iki el ikinci parmak büyüklüklerinin birbirine yakın olduğu görülmekte (B). Resim 3: DHT nörovasküler yapılar, fleksör tendonlar ve pulley sistemleri korunarak ikinci parmaktan çıkarıldıktan sonra parmak yapılarının ameliyat içi görünümü izlenmekte. 374

58 Marmara Medical Journal 2010;23(3); Yakup Çil Palmar bölge ve ikinci parmak volar yüzü tutan tendon kılıfının dev hücreli tümörü: olgu sunumu TARTIŞMA Tendon kılıfından köken alan DHT elin ikinci sıklıkta görülen subkutan yerleşimli tümörüdür 5. Tendon kılıfı DHT nün etiyolojisi halen aydınlatılamamıştır 3. Bazı yazarlar tendon kılıfından köken alan DHT ün yumuşak dokuda tekrarlayan travmalara sekonder gelişen inflamatuar yanıtın ürünü olduğunu iddia etmektedir 3. DHT ün gerçek bir neoplazma olduğunu savunanların sayısı çok fazla olup; lezyonun nüks etmesi neoplazma kanısını güçlendirmektedir 6. Sinoviyal membrandan köken aldığı düşünülen DHT ün; kesin sınırlar ayrımı yapılamamış 3 farklı makroskobik alt tipi tarif edilmiştir. Bunlar tendon kılıfından köken alan izole DHT (tendon kılıfının DHT ü), solüter intraartiküler nodül (lokalize nodüler sinovit) ve yaygın sinoviyal dokuyu ilgilendiren villöz ve pigmente lezyonlardır (pigmente villonodüler sinovit) 5. Olgumuzun makroskobik görünüm olarak üçüncü tipe (pigmente villonodüler sinovit) uymaktadır. DHT ün histolojik incelemesinde fibröz doku elemanları, çok çekirdekli dev hücreler ve hemosiderin görülmüştür 7. DHT ismi histolojik incelemede görülen çok çekirdekli dev hücrelerden gelmektedir. DHT de mitoz oranları arttığından malign tümörler ile karıştırılabilmektedir ve tanıda çok dikkatli olunması gerekir 8. Tendon kılıfı DHT ünün fizik muayenesinde yumuşak kıvamlı nodüler lezyonlar palpe edilebilmektedir. Ayırıcı tanıda yaşlarındaki bayanların el bölgesinde ağrısız, sabit bir kitle lezyonu olarak ortaya çıkan ksantomlar akılda bulundurulmalıdır 7. Ksantomların fizik muayenesinde DHT de hissedilen yumuşak kıvamlı nodül yerine solid kitle hissi veren lezyonlar palpe edilir 7. Tendon kılıfının DHT kesin tanısı tüm lezyonlarda olduğu gibi histolojik incelemedir. Ameliyat öncesi kesin teşhis koydurmayan bazı tanı yöntemleri uygulanabilir. Direk grafide % 10 oranında kemikte bası izi, kortikal erozyon izlendiği bildirilmiş olup 9 olgumuzda belirtilen bulgular gözlenmemiştir. Tanıyı güçlendirmek için magnetik rezonans (MR) ve/veya ultrasonografik (USG) 10 inceleme önerilmektedir. MR görüntülemede T1 ve T2 ağırlıklı görüntülerde hipointensite izlenmektedir 11. Hastamızda USG inceleme yapılmış olup USG de tendon kılıfı DHT ünde görülen nodüler kitle lezyonu olduğu bildirilmiş olup; preoperatif klinik DHT tanısı konulmasında yararlı olmuştur. Tendon kılıfının DHT ü, yaşlarında zirve yapan, daha çok bayanlarda görülen bir tümördür 12. Parmak yerleşimli lezyon bazı çalışmalarda daha çok dorsal yerleşimli 7,13, bazı çalışmalarda volar yerleşimli 4 olarak bildirilmiştir. Parmak yerleşimli DHT ün parmak dışına uzanım göstermesi ender olarak görülür 9. Olgumuz, 20 yaşında erkek hasta olup; yerleşim bölgesi parmak volar yüzünü tutan ve palmar bölgeyi invazyon gösteren nadir bir DHT örneğidir. Tendon kılıfı DHT ünün tedavisi cerrahidir. Cerrahide nörovasküler vital yapılar korunarak lezyonun tam olarak çıkarılması temel prensiptir. Cerrahi tedaviden sonra tendon kılıfı DHT de % 40 varan oranlarda tümör nüksü bildirilmiş olup ilk 4-6 ayda artan nüks ihtimali zaman uzadıkça azalmaktadır 14. Tendon kılıfının DHT iyi huylu bir tümör olarak bilinsede, ender bazı vakalarda malign transformasyon bildirilmiş olduğundan, nüks görülen hastalarda bu durum hatırlanmalıdır 14. Ameliyat sırasında vital yapılara zarar vermemek ve DHT nüks ünü azaltabilmek için ameliyat mikroskobu veya cerrahi loop kullanılmalıdır. Olgumuzun ameliyatında altı büyütmeli cerrahi loop kullanılarak yapıldı. Tendon kılıfının DHT ilk 4-6 ayda nüks oranı daha yüksek olarak bildirildiğinden bu aylarda hastanın daha yakın takip edilmesi uygun olacaktır. Olgumuzda 12 aylık takipte tümör nüksü görülmemiş olup hastanın takibi devam etmektedir. Sonuç olarak; Parmak tutulumlu tendon kılıfından köken alan DHT ü ender olarak palmar bölgeyede uzanım göstermekte olup, 375

59 Marmara Medical Journal 2010;23(3); Yakup Çil Palmar bölge ve ikinci parmak volar yüzü tutan tendon kılıfının dev hücreli tümörü: olgu sunumu tedavisi cerrahidir. Tendon kılıfı DHT de dikkatli ve titiz bir cerrahi işlemin yanı sıra yakın takip ile ilk aylarda bildirilen yüksek nüks oranının azaltılabileceği kanısındayız. KAYNAKLAR 1. Gibbons CL, Khwaja HA, Cole AS, Cooke PH, Athanasou NA. Giant-cell tumour of the tendon sheath in the foot and ankle. J Bone Joint Surg Br 2002; 84(7): Budny PG, Regan PJ, Roberts AH. Localized nodular synovitis: a rare cause of ulnar nerve compression in Guyon's canal. J Hand Surg [Am] 1992;17(4): Agarwal PK, Gupta M, Srivastava A, Agarwal S. Cytomorphology of giant cell tumor of tendon sheath. A report of two cases. Acta Cytol 1997;41(2): Reilly KE, Stern PJ, Dale JA. Recurrent giant cell tumors of the tendon sheath. J Hand Surg [Am] 1999;24(6): Rao AS, Vigorita VJ. Pigmented villonodular synovitis (giant-cell tumor of the tendon sheath and synovial membrane). A review of eighty-one cases. J Bone Joint Surg Am 1984 ;66(1): Rankin EA, Reid B. An unusual etiology of trigger finger: a case report. J Hand Surg [Am] 1985;10(6 Pt 1): Glowacki KA, Weiss AP. Giant cell tumors of tendon sheath.hand Clin.1995;11(2): Johnston JO, Steinbach LS, Gelb AB. Soft tissue mass in the foot of a 39-year-old woman. Clin Orthop Relat Res 1997;(338): Booth KC, Campbell GS, Chase DR. Giant cell tumor of tendon sheath with intraosseous invasion: a case report. J Hand Surg [Am] 1995;20(6): Wang Y, Tang J, Luo Y. The value of sonography in diagnosing giant cell tumors of the tendon sheath.j Ultrasound Med 2007;26(10): Jelinek JS, Kransdorf MJ, Shmookler BM, Aboulafia AA, Malawer MM. Giant cell tumor of the tendon sheath: MR findings in nine cases. AJR Am J Roentgenol 1994;162(4): Weiss SW, Goldblum JR, editors. Benign tumors and tumor-like lesions of synovial tissue. In: Enzinger and Weiss s Soft Tissue Tumors. 4th ed. St.Louis: Mosby; 2001: Sawmiller CJ, Turowski GA, Sterling AP, Dudrick SJ. Extraarticular pigmented villonodular synovitis of the shoulder: a case report. Clin Orthop Relat Res 1997;335: Noordanus RP, Hage JJ, van der Valk P. "Borderline" giant cell tumor of the tendon sheath in the hand: to amputate or not? Case report. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 1995;29(1):

60 OLGU SUNUMU KONTROLSÜZ WARFARİN KULLANIMINA BAĞLI GELİŞEN İNTRAABDOMİNAL KANAMA: İKİ OLGU SUNUMU ÖZET Haldun Kar, Yasin Peker, Necat Cin, Mehmet Cemal Kahya, Okay Koç, Türker Karabuğa, Fatma Tatar İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 3. Genel Cerrahi Servisi, İzmir, Türkiye Warfarin, K vitaminine bağımlı koagülasyon faktörlerini inhibe ederek etki gösteren antikoagülan bir ajandır. Warfarin tedavisinin en ciddi yan etkisi kanamadır. Antikoagülan tedaviye bağlı intraabdominal kanama nadir görülen ve hayatı tehdit eden bir komplikasyondur. Üreme çağında olan ve uzun süreli warfarin sodyum kullanımı olan kadınlarda overian kaynaklı kanamalar intraabdominal hemorajinin önemli bir nedeni olup, akut batın tablosu oluşturabilirler. Bu olgu sunumunda kontrolsüz warfarin sodyum kullanımının bir komplikasyonu olarak ortaya çıkan yaygın intraabdominal hemorajiye bağlı akut karın tablosu gelişen ve konservatif olarak tedavi edilen iki hastayı sunmayı amaçladık. Anahtar Kelimeler: Warfarin, İntraabdominal, Kanama INTRA-ABDOMINAL HEMORRHAGE DUE TO UNCONTROLLED WARFARIN THERAPY: TWO CASE REPORTS ABSTRACT Warfarin is an anticoagulant which acts by inhibiting synthesis of vitamin K-dependent coagulation factors. The most important adverse effect is hemorrhage. Intra-abdominal hemorrhage due to anticoagulants is a rare clinical entity and a life threatening complication. Among women of reproductive age who are receiving long-term warfarin therapy, an ovarian source of hemorrhage is a major cause of intra-abdominal hemorrhage and may produce an acute abdomen. We present two patients with intra-abdominal hemorrhage as a complication of uncontrolled warfarin therapy who had been treated conservatively. Keywords: Warfarine, Intra-abdominal, Hemorrhage GİRİŞ Warfarin, tedavi ve profilaksi amacıyla yaygın olarak kullanılan antikoagülan bir ilaçtır 1. Antikoagülan tedavi alan hastalarda intraabdominal hemoraji nadir görülen ve hayatı tehdit eden bir komplikasyondur. Üreme çağında olan ve uzun süreli warfarin kullanımı olan kadınlarda overian kaynaklı kanamalar intraabdominal hemorajinin önemli bir nedeni olup, akut batın tablosu oluşturabilirler 2. Tedavide cerrahi ve konservatif yaklaşım seçenekleri mevcuttur 3. Bu çalışmada kronik warfarin kullanımı olan ve yaygın intraabdominal hemorajiye bağlı akut karın tablosu gelişen konservatif olarak tedavi edilen iki hastayı sunmayı amaçladık. OLGU SUNUMU Olgu 1: 32 yaşında bayan hasta, nullipar. 12 saat önce aniden başlayan karın ağrısı, baş dönmesi ve çarpıntı şikayetleri ile hastanemiz acil servisine başvurdu. Travma hikayesi olmayan hastanın özgeçmişinde 4 yıl önce mitral ve aort kapak replasmanı yapıldığı ve düzenli olarak 10 mg/gün warfarin kullandığı İletişim Bilgileri: Dr. Haldun Kar, İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 3. Genel Cerrahi Servisi, İzmir, Türkiye [email protected] Marmara Medical Journal 2010;23(3);

61 Marmara Medical Journal 2010;23(3); Haldun Kar, Ark. Kontrolsüz warfarin kullanımına bağlı gelişen intraabdominal kanama: iki olgu sunumu saptandı. Yapılan fizik muayenesinde TA:90/60mmHg, nabız:110/dk batın alt kadranlarda daha belirgin olarak tüm batında hassasiyet, rebaund mevcuttu. Laboratuvar incelemelerinde Hg:6.4gr/dl, Hct: %24.1, lökosit:18500/mm 3, trombosit:258000/mm 3, PTZ:85.9 (N 10-14) sn, APTT:74 (N 21-36) sn, INR:7.95 ( ), gebelik testi negatif bulundu. Batın ultrasonografisinde yaygın batın içi serbest sıvı; batın bilgisayarlı tomografisinde (BT) tüm kadranlarda yaygın batın içi serbest sıvı ve uterusun sol üst komşuluğunda 6 cm boyutunda overian kistik lezyon izlendi (Resim 1,2). Batın ponksiyonunda hemorajik sıvı aspire edildi. Hasta warfarin aşırı dozuna bağlı over kaynaklı olduğu düşünülen intraabdominal hemoraji ön tanısıyla kliniğe yatırıldı. Warfarin tedavisi kesildi. Düşük molekül ağırlıklı heparin (Enoxiparin sodyum 0.8 ml) ve K vitamini (20 mg/gün) intravenöz başlandı. Üç ünite eritrosit süspansiyonu, üç ünite taze donmuş plazma transfüzyonu yapıldı. Takibinde vital bulguları stabil seyretti. Kontrol Hg: 9,6 gr/dl, Hct: %29.8, PTZ: 18.6 (N 10-14) sn, APTT: 30.4 (N 21-36) sn, INR: 1.65 ( ) olan hastaya warfarin 5mg/gün başlandı. Yatışının 6. günü taburcu edildi. Hastanın iki ay sonra yapılan kontrol batın BT sinde batın içi serbest sıvı saptanmadı, her iki over normal boyutlarda izlendi. Resim 1: Karaciğer ile lateral abdominal duvar arasında batın içi serbest sıvı Resim 2: Uterusun sol üst komşuluğunda 6 cm boyutunda overyan kistik lezyon 378

62 Marmara Medical Journal 2010;23(3); Haldun Kar, Ark. Kontrolsüz warfarin kullanımına bağlı gelişen intraabdominal kanama: iki olgu sunumu Olgu 2: 44 yaşında bayan hasta, multipar. 6 saat önce aniden başlayan karın ağrısı, bulantı-kusma şikayetleri ile hastanemiz acil servisine başvurdu. Düzenli olarak warfarin, digoksin ve antiaritmik ilaç kullandığını ifade eden hastanın özgeçmişinde 10 yıl önce aort kapak replasmanı, mitral komissürotomi, 2 yıl önce laparaskopik kolesistektomi operasyonu geçirdiği tespit edildi. Fizik muayenesinde TA:90/50 mmhg, Nabız:100/dk, batın sağ alt kadranda daha belirgin olmak üzere tüm batında hassasiyet, rebaund mevcuttu. Laboratuvar incelemelerinde Hg: 9.58 gr/dl, Hct: %28, lökosit: /mm 3, trombosit: /mm 3, PTZ: 92.2 (N 10-14) sn, APTT: (N 21-36) sn, INR: 5.81 ( ), gebelik testi negatif bulundu. Batın ultrasonografisinde yaygın batın içi serbest sıvı; batın BT sinde yaygın batın içi serbest sıvı, alt batında yer yer yüksek dansiteli intraperitoneal sıvı izlenmekte olup hemorajik sıvı olarak değerlendirilmişti (Resim 3). Ancak bu sıvıdan ayırt edilebilecek adneksiyal bir kitle net olarak seçilememişti. Hasta warfarin aşırı dozuna bağlı intraabdominal hemoraji ön tanısıyla interne edildi. Warfarin sodyum tedavisi kesildi. Düşük molekül ağırlıklı heparin (Enoxiparin sodyum 0.8 ml) ve K vitamini (20 mg/gün) intravenöz başlandı. Dört ünite eritrosit süspansiyonu, üç ünite taze donmuş plazma transfüzyonu yapıldı. Kanama odağının tespiti ve overian kistik kitle şüphesi nedeniyle yatışının 5. gününde çekilen kontrol alt batın BT de uterusun sağ komşuluğunda overian kaynaklı yaklaşık 6x7 cm boyutlu oval şekilli, yoğun içerikli kistik yapı izlendi (Resim 4). Takibinde vital bulguları stabil seyretti. Kontrol Hg : 12.3 gr/dl, Hct: %35.8, PTZ:17.3 (N 10-14) sn, APTT: 28.4 (N 21-36) sn, INR: 1.37 ( ) olan hastaya warfarin 5mg/gün yeniden başlandı. Yatışının 10. günü taburcu edildi. Resim 3: Karaciğer ile lateral abdominal duvar arasında batın içi serbest sıvı Resim 4: Uterusun sağ komşuluğunda 7 cm boyutlu oval şekilli yoğun içerikli kistik yapı 379

63 Marmara Medical Journal 2010;23(3); Haldun Kar, Ark. Kontrolsüz warfarin kullanımına bağlı gelişen intraabdominal kanama: iki olgu sunumu TARTIŞMA Warfarin, K vitaminine bağımlı koagülasyon faktörlerini inhibe ederek etki gösteren antikoagülan bir ajandır. Derin ven trombozu, pulmoner emboli, kalp kapak hastalığı, atriyal fibrilasyon, tekrarlayan sistemik emboli, myokard enfarktüsünü içeren çeşitli klinik durumlarda profilaksi ve tedavi amacıyla yaygın olarak kullanılmaktadır. Warfarin tedavisi alan hastalarda gelişebilecek en ciddi yan etki organ ve dokularda oluşabilecek kanamalardır. Kanama riski genellikle warfarin tedavisinin süresi ve dozajı ile ilişkilidir 1. Warfarin tedavisi alan hastalarda travma dışı intraabdominal kanamanın en önemli sebepleri spontan retroperitoneal hematom, batın ön duvarında gelişen rektus hematomu, ince barsaklarda gelişen intramural hematomdan batın içine olabilecek kanamalar ve jinekolojik kaynaklı kanamalardır. Overian kanamalar, uzun süreli antikoagülan kullanan üreme çağındaki kadınlarda etyolojide ilk olarak akla getirilmelidir 2. Normal ovülasyon sırasında over kapsülünün yırtılmasına bağlı olarak rüptürle beraber çok az miktarda kanama olabilir. Antikoagülan tedavi bu doğal olayın yoğunluğunu artırarak patolojik hale getirebilir. Hemorajik overian kist olan korpus luteal kistler hipervasküler bir duvara sahiptir bu da ciddi kanamalara sebep olabilir 4. Hastaların çoğunda akut batın tablosu oluşabilir. Koagülasyon paneli çoğunlukla bozulmuştur. Fakat normal değerlerde de intraabdominal hemoraji görülebilir 5. Aynı bulguları veren ve farklı tedavi yaklaşımlarını ihtiyaç duyulan ektopik gebelik rüptürlerini saptamak için erken istenecek gebelik testi çok önemlidir 4. Ayırıcı tanıda bilgisayarlı tomografinin önemli yeri vardır. BT de kist duvarında artmış kontrast tutulumu ve kalınlaşma ile kist içersinde peritoneal sıvı benzeri yoğun içerik izlenen overian kist varlığında rupture korpus luteal kistden şüphenilmelidir. Ayrıca pelvis içerisinde hematomla uyumlu yoğun içerikli sıvı varlığı, kist duvarının bütünlüğünde bozulma, yine pelvis içerisinde küçük koleksiyonlar şeklinde kontrast materyalin izlenmesi de ruptüre overian kist lehine değerlendirilebilir 6. Tedavisinde cerrahi ve konservatif yaklaşımlar literatürde tarif edilmiştir. Tedavi seçiminde hastanın hemodinamik durumu göz önünde bulundurulmalıdır 3. Konservatif yaklaşımda ilk basamak antikoagülan ajanın kesilmesi ve taze donmuş plazma ile K vitamini tedavisine başlanıp koagülasyon parametrelerinin düzeltilmesidir. Bu hastalarda kan transfüzyonu çoğunlukla gerekmektedir. Konservatif yaklaşım ile over fonksiyonlarının korunması mümkündür. Destek tedavisine rağmen devam eden kanama veya peritonit durumlarında cerrahi tedavi gerekebilir 7,8. Cerrahi yaklaşım birçok vakada ooferektomi ile sonuçlanmaktadır. Olguların %25 inde rekürren kanama, %3 ünde mortalite görülmüştür. Tekrarlayan kanama olan olgularda ovulasyon supresyonu önerilmektedir 4,9,10. Sonuç olarak warfarin tedavisi alan üretken çağdaki kadınlarda, ani gelişen karın ağrısı, akut batın tablosu, batın ultrasonunda ve BT de yaygın intraperitoneal sıvı varlığında over kaynaklı intraabdominal kanama olabileceği göz önünde bulundurulmalıdır. Hemodinamisi stabil olan hastalar vital bulguları yakın takip edilerek, uygun destek tedavisi ile cerrahi müdahaleye gerek kalmadan konservatif olarak tedavi edilebilir. KAYNAKLAR 1. Levine MN, Raskob G, Beyth RJ, Kearon C, Schulman S. Hemorrhagic complications of anticoagulant treatment. Chest 2004;126: Wong KP, Gillett PG. Recurrent hemorrhage from corpus luteum during anticoagulant therapy. Can Med Assoc J 1977;116: Gupta N, Aggarwal S, Deka D, Mittal S. Haemoperitoneum from corpus luteal rupture in a patient with protein S deficiency receiving anticoagulant therapy. Arch Gynecol Obstet. 2007;276: Payne JH, Maclean RM, Hampton KK, Baxter AJ, Makris M Haemoperitoneum associated with ovulation in women with bleeding disorders: the case for 380

64 Marmara Medical Journal 2010;23(3); Haldun Kar, Ark. Kontrolsüz warfarin kullanımına bağlı gelişen intraabdominal kanama: iki olgu sunumu conservative management and the role of the contraceptive pill. Haemophilia. 2007;13: Sagar J, Kumar V, Shah DK, Bhatnagar A. Spontaneous intra-peritoneal bleeding secondary to warfarin, presenting as an acute appendicitis: a case report and review of literature. BMC Blood Disord. 2006;6: Choi HJ, Kim SH, Kim SH, et al. Ruptured corpus luteal cyst: CT findings. Korean J Radiol. 2003;4: Uzun MA, Koksal N, Gunerhan Y, Sahin UY, Onur E, Ozkan OF. Intestinal obstruction due to spontaneous intramural hematoma of the small intestine during warfarin use: a report of two cases. Eur J Emerg Med 2007;14: Tarim A, Yildirim S, Nursal TZ, Noyan T. Intraabdominal and intramural hemorrhage due to warfarin therapy. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2003;9: Tarım E, Bağış T, Kıllıcadağ E, Hayderdedeoğlu B. Antikoagülan tedavi almakta olan hastalarda over kaynaklı intraabdominal kanamalar: İki olgu sunumu. T Klin Jinekol Obst 2002;12: Crétel E, Cacoub P, Gompel A, Durand JM, Piette JC. Hemoperitoneum of ovarian origin complicating antivitamin K treatment. Rev Med Interne 2000;21:

65 OLGU SUNUMU BİLATERAL ÜRETER OBSTRÜKSİYONUNUN NADİR BİR SEBEBİ: FİBROEPİTELYAL POLİP Mustafa Güneş 1, Muzaffer Oğuz Keleş 1, Orhan Koca 1, Ömer Yılmaz 2, Cevdet Kaya 1 1 Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 2.Üroloji Kliniği, İstanbul, Türkiye 2 Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Radyoloji Kliniği, Ankara, Türkiye ÖZET Fibroepitelyal polipler, üriner sistemin nadir görülen, selim, epitelyal olmayan tümörleridir. Renal pelvis, üreter, mesane ve üretra tutulumu gösterebilirler. Mezoderm ve normal transizyonel epitel hücrelerinden bir araya gelmiş stromadan oluşurlar. Tümörlerin epitelyal kökenli olmalarının aksine, fibroepitelyal poliplerde maligniteye dönüşüm bildirilmemiştir. Fibroepitelyal polipler yeterince büyük ise, hematürinin eşlik ettiği ya da etmediği en yaygın başvuru semptomu olan tek taraflı böğür ağrısı ile üriner obstrüksiyona neden olabilirler. Kliniğimize bilateral böğür ağrısı ve makroskopik hematüri şikayeti ile başvuran 23 yaşındaki bir olguyu bildirdik. Anahtar Kelimeler: Bilateral fibroepitelyal polip, Bilateral hidronefroz, Üreteroüreterostomi ABSTRACT AN UNUSUAL CAUSE OF BILATERAL URETERAL OBSTRUCTION: FIBROEPITHELIAL POLYP Fibroepithelial polyps of the urinary tract are rare, benign, non-epithelial tumors. They may involve the renal pelvis, ureter, bladder or urethra. They are composed of a stroma derived from mesoderm and covered by a layer of normal transitional epithelial cells. In contrast to tumors of epithelial origin, malignant degeneration of fibroepithelial polyps has not been reported. Fibroepithelial polyps can cause urinary obstruction with the most common presenting symptom being ipsilateral flank pain with or without hematuria. We report a 23- year-old woman who presented to our clinic with bilateral flank pain and macroscopic hematuria. Keywords: Bilateral fibroepithelial polyp, Bilateral hydronephrosis, Ureteroureterostomy GİRİŞ Fibroepitelial polipler (FEP), üriner sistemin nadir görülen, benign, epitelyal olmayan tümörleridir. Mezoderm ve normal transizyonel epitel hücrelerinden bir araya gelmiş stromadan oluşurlar. Tipik olarak genç hastalarda üst üriner sistemin düz, mobil, pediküllü kitlesel lezyonu olarak görülürler. FEP lerin çoğu üreterde görülürken %15 lik bir kısmı renal pelvis ve daha az oranda üretra ve mesanede görülür. 1 FEP ler üretelyum boyunca herhangi bir lokalizasyonda görülebilirler ancak sıklıkla üreterin proksimal kısmı tutulur. Genelde tek taraflı olarak görülürler. Sol üreter tutulumu sağdan iki kat daha fazladır. 2 İntravenöz pyelografi (İVP) ya da retrograd üreterografide proksimal üreterden köken alan radyolusen dolum defekti ve negatif sitoloji mevcutsa FEP ten şüphelenilmelidir. 3 FEP ler genelde üreteropelvik bileşke (ÜPB) de yerleştiği için, çoğu olgu çocukluk çağında hidronefroz nedeni olan konjenital ÜPB darlığı tanısı alarak takip edilebilir. 2 Bu makalede üreteropelvik bileşke obstrüksiyonu ön tanısıyla uzun süre takip edilen bilateral üreteral FEP li bayan hastayı sunduk. İletişim Bilgileri: Dr. Mustafa Güneş, Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 2.Üroloji Kliniği, İstanbul, Türkiye [email protected] Marmara Medical Journal 2010;23(3);

66 Marmara Medical Journal 2010;23(3); Mustafa Güneş, Ark. Bilateral üreter obstrüksiyonunun nadir bir sebebi: fibroepitelyal polip OLGU SUNUMU 24 yaşında bayan hasta ilk olarak 4 yıl önce ateş, bulantı, kusma ve sol yan ağrısı şikayetleri ile sağlık merkezine başvurmuş. Bu dönemde yapılan tam idrar tetkikinde mikroskopik hematüri, ultrasonografide (USG) her iki böbrek pelvikalisyel sistemde sağda grade 2, solda grade 3 ektazi ve sol böbrek üst ve orta zonda parankim kalınlığında incelme tespit edildi. İVP ve multislice bilgisayarlı tomografide (BT) de sol üreter proksimalinde dolum defekti dikkati çekmiştir (Resim 1 ve 2). Diüretikli renal sintigrafide sol böbrek için yarılanma zamanı 22.4, sağ için 13 dakika olarak gösterildi. Ayrıca hastada 3 idrar kültüründe asidorezistan bakteri incelemesi negatif olarak raporlandı. Laboratuar tetkikinde kan kreatinini 0.7 mg/dl idi ve özgeçmişinde hipotiroidi dışında özellik saptanmadı. Hasta mevcut bulgularla solda daha belirgin olmak üzere bilateral üreteropelvik darlık ön tanısıyla dört yıl takip edilmiş. Şubat 2010 da bilateral üreterorenoskopi eşliğinde intraüreteral papiller yapılardan alınan punch biopsi sonucu fibroanjiomatöz papillomatöz doku olarak rapor edildi. Daha sonra sağ üreterde izlenen poliplere üreterorenoskopi eşliğinde Ho:YAG lazer ile ablasyon uygulandı. Sol üreterdeki polipoid yapı üreterorenoskobun geçişine izin vermemesi üzerine operasyon sonlandırıldı. Hasta kliniğimizce tekrar değerlendirildi ve bilgilendirilmiş onayı alındı. Öncelikle sağ üreterorenoskopide üst üreterde ablasyon bölgesinde false road izlendi ve bu bölge geçilerek kılavuz tel eşliğinde sağ üretere J stent yerleştirildi. Açık operasyonda sol üreterde 6 cm uzunluğunda polip orjin aldığı 1 cm lik üreter duvarı ile birlikte eksize edildi (Resim 3). Üreter spatüle edilerek J stent üzerinden üreteroüreterostomi gerçekleştirildi. Birinci ay kontrol vizitinde bilateral J stent alınarak yapılan İVP de sol böbrekte hidronefrozun düzeldiği ve üreterdeki kontrast geçişi görüntülendi (Resim 4). Sağ böbrekte ise hidronefrozun belirgin derecede arttığı ve kontrast maddenin 18. saatte boşaldığı görüldü. Endoskopik lazer ablasyonunun başarısız olduğu düşünülerek definitif tedavi zamanına kadar sağ üretere tekrar J stent yerleştirildi. Resim 1: Sol böbrekte üreterohidronefroz ve kontrast geçişi izlenmeyen üreter segmenti. Lazer ablasyon öncesi sağ üreter proksimal kısımda küçük polipler için dolum defektleri. Resim 2: volume rendering yöntemiyle gerçekleştirilen BT ürografi görüntüsünde sol ÜPB distalinde izlenen anormal dolum defekti. 383

67 Marmara Medical Journal 2010;23(3); Mustafa Güneş, Ark. Bilateral üreter obstrüksiyonunun nadir bir sebebi: fibroepitelyal polip Resim 3: Proksimal üreterden çıkarılan 6 cm uzunluğunda FEP görüntüsü. Resim 4: Kontrol İVP de cerrahi düzeltme sonrası kontrast geçişi izlenen sol üreter, endoskopik lazer tedavisi sonrası üreterohidronefrozu artan sağ böbrek. TARTIŞMA Benign üreteral poliplerin etyolojisi net değildir. Anormal gelişime sahip konjenital olarak ya da enfeksiyon, kronik irritasyon, obstrüksiyon ve travma gibi edinsel nedenlerden geliştiğine inanılır. 3 Epitelyal kökenli tümör olmalarına karşın, FEP lerde malign dönüşüm bildirilmemiştir. Diğer benign üreteral neoplaziler leiyomyom, papillom, hemanjiyom, lenfanjiyom, granülom ve fibromaları içerir. FEP lerin yaklaşık %62 lik kısmı ÜPB ya da üst üriner sistemde görülür. 4 Çocuklarda konjenital nedenler ön plandayken erişkinlerde daha çok inflamatuar ya da enfeksiyöz sebepler ön plandadır. FEP ler taş oluşumu ve obstrüksiyon ile ilişkili olabildikleri gibi malign tümörler ile de karıştırılabilirler. 5 FEP lerde en sık başvuru semptomu böğür ağrısı ve/veya karın ağrısının eşlik ettiği hematüridir. İVP ve retrograd üreterografide genelde hidronefrozun eşlik ettiği ya da etmediği uzun, düz üreteral dolum defektleri şeklinde görülürler. Ancak FEP tanısı sadece görüntüleme yöntemleri ile konulamaz. Üreteroskopide FEP in tipik düz ve düzenli görünümü, düzensiz üretelyal karsinom görünümünden kolaylıkla ayırt edilebilir. 6 FEP lerin üst üriner sistem karsinomlarından ayırımı önemlidir çünkü prognoz ve tedavi yöntemleri birbirinden oldukça farklıdır. Bu nedenle definitif tedaviye başlanmadan önce bütün hastalardan histolojik kanıt elde etmek için biyopsi alınmalıdır. 1 Bu poliplerin tedavisi obstrüksiyon derecesi, üriner sistem enfeksiyonunun varlığı ve intraoperatif potansiyel malignite şüphesine göre düzenlenir. 6 Bazı yazarlar bu poliplerin tedavisinde gelişen endoskopik ve laparoskopik araçların da yardımıyla perkütan ve/veya üreteroskopik yaklaşımla başarılı sonuçlar alınabileceğini bildirmişlerdir. Lam ve ark. üst üriner sistemde FEP i mevcut 5 hastadan 3 ünde perkütan yoldan elektrorezeksiyon ile, 2 hastada ise üreteroskopik olarak Ho-YAG lazer ablasyon ile tedavilerini bildirmişlerdir. 1 Carey ve ark. üreteral duvarda polip tabanını göstermek için fleksibl üreteroskop kullanmışlar ve tanı koydukları 10 hastayı üreteroskopik lazer ablasyon ile tedavi etmişlerdir. 5 Kijvikai ve ark. ÜPB nin distalinden köken alan 17 cm uzunluğunda laparoskopik piyeloplasti ile tedavi edilen dev bir FEP olgusu bildirdiler. 6 Olgumuzda 6 cm lik polip renal pelvisten değil ÜPB distalinden köken aldığından 384

68 Marmara Medical Journal 2010;23(3); Mustafa Güneş, Ark. Bilateral üreter obstrüksiyonunun nadir bir sebebi: fibroepitelyal polip perkütan yaklaşımlı rezeksiyon veya üreteroskopik ablasyon tedavisine uygun görülmemiştir. Yeterli tecrübe varlığında laparoskopik cerrahi onarım da tercih edilebilir. Ancak uzun bir üreter segmenti kaybı olabileceği göz önüne alındığında daha kompleks ürolojik cerrahi prosedürler gerekebilir. Bu durumda uygun cerrahi onarım ancak açık cerrahi yaklaşımla mümkün olabilir. Olgumuzda FEP in köken aldığı 1 cm lik alan üreter duvarı ile birlikte eksize edilip primer üreteroüreterostomi yapılması en basit ve kısa tedavi seçeneği olmuştur. Literatürde açık cerrahi yaklaşım hem primer olarak hemde başarısız endoskopik girişimler sonrası tercih edilmiştir. Adey ve ark. açık pyeloplasti yapılan 1710 hastanın 2 sinde bilateral olmak üzere tüm hastaların 9 unda (%0.5) FEP in neden olduğu ÜPB darlığı bildirdiler. 7 Romesburg ve ark. bilateral ÜPB darlığına neden olan FEP olgusunda sola primer açık pyeloplasti, endoskopik lazer ablasyonu sonrası sebat eden sağ ÜPB darlığına da sekonder açık pyeloplasti yapmışlardır. 8 Literatürde açık cerrahi uygulanan üreteral PEP olgularının neredeyse tamamında Anderson-Hynes dismembered tekniği ile pyeloplasti yapılmıştır. Bartone ve ark. olgumuza benzer şekilde tedavi edilen bir üreteral reanastomoz vakası bildirmişlerdir. 9 Literatürde FEP olgularının tedavisinde ürolojideki son gelişmelerle birlikte minimal invaziv cerrahi girişimler ön plana çıkmıştır. Ancak endoürolojik cerrahi sonrası nükslerde yada ilk tercih olarak açık cerrahi onarım hala önemini korumaktadır. KAYNAKLAR 1. Lam JS, Bingham JB, Gupta M. Endoscopic treatment of fibroepithelial polyps of the renal pelvis and ureter. Urology 2003;62(5): Bhalla RS, Schulsinger DA, Wasnick RJ. Treatment of bilateral fibroepithelial polyps in a child. J Endourol. 2002;16(8): Oguzkurt P, Oz S, Oguzkurt L, Kayaselcuk F, Tercan F. An unusual cause of complete distal ureteral obstruction: giant fibroepithelial polyp. J Pediatr Surg 2004;39(11): Williams TR, Wagner BJ, Corse WR, Vestevich JC. Fibroepithelial polyps of the urinary tract. Abdom Imaging 2002;27(2): Carey RI, Bird VG. Endoscopic management of 10 separate fibroepithelial polyps arising in a single ureter. Urology 2006;67(2): Kijvikai K, Maynes LJ, Herrell SD. Laparoscopic management of large ureteral fibroepithelial polyp. Urology 2007;70(2):373.e Adey GS, Vargas SO, Retik AB, et al. Fibroepithelial polyps causing ureteropelvic junction obstruction in children. J Urol 2003;169(5): Romesburg JW, Stein RJ, Desai MM, Lagwinski N, Ross JH. Treatment of child with bilateral ureteropelvic junction obstruction due to fibroepithelial polyps and review of the literature. Urology 2009;73(4):929.e Bartone FF, Johansson SL, Markin RJ, Imray TJ. Bilateral fibroepithelial polyps of ureter in a child. Urology 1990;35(6):

69 CASE REPORT A 59-YEAR OLD MAN WITH PORTAL-SPLENIC AND SUPERIOR MESENTERIC VEIN THROMBOSIS Payman Moharramzadeh, Samad Shams Vahdati, Parastou Hoseini, Mahboob Pouraghaei ABSTRACT Tabriz University of Medical Science, Emergency Department, Tabriz, Iran A-59-year-old man, a known case of ischemic heart disease, attended Emergency Department with a chief complaint of abdominal pain. He was an ex-smoker and drank alcohol occasionally. In the abdominal computed tomography scan we noticed swelling of the pancreas and thrombosis in the portal and superior mesenteric vein and in the colour Doppler ultrasonography it showed more clearly. In the work up, the diagnosis of polycythemia vera was made. Keywords: Acute abdomen, Polycythemia vera, Portal vein thrombosis ÖZET PORTAL-DALAK VE MEZENTERİK VENLERİNDE TROMBOZ BULUNAN 59 YAŞINDAKİ HASTA İskemik kalp hastalığı olan, 59 yaşında bir erkek hasta Acil Bölümümüze karın ağrısı ile başvurmuştur. Daha önce sigara içmekte olduğunu, halen alkol kullandığını belirtmiştir. Batın bilgisayarlı tomografi sonuçlarının incelenmesinde pankreasta şişme görülmüş ve portal ve superior mezenterik vende tromboz saptanmıştır. Renkli Doppler ultrasonografi sonuçlarının incelenmesinde ise bu durum daha açık bir şekilde görülmüştür. Hastaya polisitemia vera teşhisi konulmuştur. Anahtar Kelimeler: Akut karın ağrıs, Polisitemia vera, Portal ven trombozu CASE REPORT A-59-year-old man, a known case of ischemic heart disease (IHD), attended the emergency department (ED) with a chief complaint of abdominal pain. He was an ex-smoker and drank alcohol occasionally. Ten days before attending the ED, the patient experienced progressive abdominal pain of sudden onset. The pain was pre-umbilical, did not change with the change of position and eating, and there was no nausea or vomiting. The pain exacerbated gradually coupled with a bloodless diarrhea with yellow colour. The patient was triaged to the acute ward alert and orientated. Vital signs at the arrival were as follows: blood pressure: 160/100, respiratory rate: 20, pulse rate: 98 beat per minute, temperature: 36.7ºC axillary. In the physical exam, the patient was dehydrated, conjunctiva was dark red, and the sclera was without icter. The lungs were symmetrically clear. The breathing was spontaneous; tachypenic with normal depth. In the cardiac exam, S1, S2 was heard without murmur or gallop and jugular vein pressure (JVP) was not distended. In the abdomen, the bowel sound was positive, slightly distended, and the epigastrium was tender without rebound tenderness. Neurological findings were normal. İletişim Bilgileri: Samad Shams Vahdati, M.D. Tabriz University of Medical Science, Emergency Department, Tabriz, Iran [email protected] Marmara Medical Journal 2010;23(3);

70 Marmara Medical Journal 2010;23(3); Payman Moharramzadeh, et al. A 59-year-old man with portal- splenic and superior mesenteric vein thrombosis Electrocardiogram showed normal sinus rhythm and normal axis with a rate of 94. There was no QRS widening, no ST-T change and no blocks. However, there was poor R progression. Laboratory test results are shown in Table I. No obvious pathology was observed in the upright chest X-ray. The spiral abdominal computed tomography (CT) scan with intravenous and oral contrast is shown in Figure 1. The CT showed generalized bowel wall distention and edema, abdominal free fluid and dilation in the portal, splenic and superior mesenteric vein without blood flow. Mixed echoic thrombosis was seen in the portal and superior mesenteric veins in the colour Doppler US. Peritoneal fluid cell counts and analysis was transudative (low protein and no white blood cells(wbc)). In the upper gastrointestinal (GI) endoscopic investigation, gastrooesophygeal reflux (GERD) stage A, gastric fundal varices and portal hypertension gastropathy was reported. The diagnosis of polycythemia vera was made and the patient was treated by enoxaparin and phlebotomy. Table I. Hematological and biological laboratory data WBC /Cumm Hb g/dl 20 Hct % 59 Plt /Cumm BS mg/dl 140 Urea mg/dl 75 Cr mg/dl 1.4 Na mg/dl 136 K mg/dl 4.9 We found respiratory alkalosis in the arterial blood gas. Figure 1: Spiral abdominal CT scan with intravenous and oral contrast 387

71 Marmara Medical Journal 2010;23(3); Payman Moharramzadeh, et al. A 59-year-old man with portal- splenic and superior mesenteric vein thrombosis DISCUSSION Portal vein thrombosis is an important condition because of its serious long-term complications. Few reports of the clinical features and consequences of acute portal vein thrombosis have been made. The difficulty in clinical diagnosis occurs because of the nonspecific nature of the symptoms and signs 1,2. Acute portal vein thrombosis is a difficult clinical diagnosis because of the wide variety of clinical presentations. If the thrombus remains, portal venous hypertension and varices may result 3 Tessler et al., concluded that color Doppler Imaging, with its high negative predictive value, was a valuable screening procedure for detecting portal vein thrombosis (PVT) if the portal vein was shown to be patent, no further studies were required. In patients in whom color Doppler Imaging showed no flow in the portal vein, other imaging studies should be performed to confirm the diagnosis of PVT 4. In any patient with unexplained acute abdominal symptoms, especially in those with signs of sepsis or acute abdomen, the possibility of an acute portal vein thrombosis should be considered and investigated by Color Doppler ultrasound scanning. With the increasing use of color Doppler ultrasound and contrast-enhanced CT scanning, it is likely that more cases of acute portal vein thrombosis will be diagnosed, as it is likely that many are missed currently. The prevalence of acute and chronic portal vein thrombosis in the population is unknown, but the prevalence of diagnosed cases remains low. This is a condition that presents frequently in district hospitals, and clinicians dealing with acute medical and surgical emergencies should be aware of the symptoms, signs and means of diagnosis. REFERENCES 1. Jaffe V, Lygidakis NJ, Blumgart H. Acute portal vein thrombosis after right hepatic lobectomy: successful treatment by thrombectomy. Br J Surg 1982; 69: Bilbao JI, Rodriguez-Cabello J, Longo J, Zornoza G, Paramo J, Lecumberri FJ. Portal thrombosis: percutaneous trans-hepatic treatment with urokinase-a case report. Gastrointest Radiol l989;14: Albertyn LE. Case report: acute portal vein thrombosis. Clin Radiol 1987; 38: Tessler FN,Gehring BJ, Gomes AS, et al. Diagnosis of portal vein thrombosis: Value of color Doppler Imaging. AJR 1991;157:

72 DERLEME SİMÜLASYONA DAYALI TIP EĞİTİMİ Özlem Mıdık 1, Mehtap Kartal 2 1 Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıp Eğitimi Anabilim Dalı, Samsun, Türkiye 2 Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Aile Hekimliği Anabilim Dalı, İzmir, Türkiye ÖZET Simülasyon gerçekte var olan görevlerin, ilişkilerin, fenomenlerin, ekipmanların, davranışların ya da bazı bilişsel aktivitelerin taklit edilmesi olarak tanımlanmaktadır. Teknoloji ve eğitimde ortaya çıkan gelişmeler bu iki alanın birlikteliğini beraberinde getirmiş, simülasyon uygulamaları ve araçlarının yaygınlaşmasına, eğitimde kullanılmasına fırsat vermiştir. Yükselen değerler içinde yer alan hasta güvenliği, hasta hakları ile öğrenci yetkinliğinin yükseltilme çabaları, tıp eğitiminde simülasyon kullanımının giderek yaygınlaşmasına olanak sağlamıştır. Tıp eğitim programlarına, simülasyona dayalı tıp eğitimi yaklaşımının entegre edilmesi için eğitsel yöntem ve teknikleri, simülasyon araçlarını bilmeye, öğrenmeye katkı sağlayacak iyi uygulamaların gerçekleştirilmesine ihtiyaç vardır. Bu derlemede simülasyonun tarihçesi, amaç ve yararları ile tıp eğitiminde kullanılan simülasyon uygulamaları temel başlıklar halinde irdelenmiştir. Anahtar Kelimeler: Tıp eğitimi, Simülasyona dayalı eğitim, Hasta simülasyonları, Beceri eğitimi ABSTRACT SIMULATION-BASED MEDICAL EDUCATION Simulation is defined as the imitating of tasks, relationships, phenomenon, equipment, behavior or some cognitive activities that are actually present in reality. The developments in technology and education have implied cooperation of both areas leading to simulation practice and tools becoming prevalent and giving an opportunity for use in education. Patient safety, the rising importance of patient rights and efforts to increase the competency of students have given the opportunity for the dissemination of simulation usage in medical education. There is a necessity for recognizing simulation tools; achieving good practices for the integration of simulation-based medical education approaches in medical education programs. In this review, the purpose and advantages of simulation is examined, with simulation practices used in medical education within main headings. Keywords: Medical education, Simulation-based education, Patient simulations, Training GİRİŞ Toplumun yetkin hekimler istemesi ile hastaların eğitim nesnesi olmak istememeleri, tıp hizmeti ve eğitimi arasındaki çelişkiyi ortaya koymaktadır. Bu durumu nispeten çözebilen en yenilikçi tekniklerden biri simülasyona dayalı tıp eğitimi uygulamalarıdır. Bu yazıda simülasyonun tarihçesi, amaç ve yararları ile tıp eğitiminde kullanılan simülasyon uygulamaları temel başlıklar halinde irdelenmiştir. Simülasyonun Tarihçesi Simülasyonun tarihi geçmişi 5000 yıl öncesine kadar uzanmaktadır. WEICH olarak bilinen ilk simülasyonlar Çin savaş oyunlarından gelmektedir. Bu oyunlar daha sonra ordu ve donanma stratejilerinin gelişimini sağlamak amacıyla da kullanılmıştır lü yıllardan itibaren ordu planlarının düzenlenmesi simülasyon yardımı ile olmuştur 1,2. İletişim Bilgileri: Dr. Mehtap Kartal Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Aile Hekimliği Anabilim Dalı, İzmir, Türkiye [email protected] Marmara Medical Journal 2010;23(3);

73 Marmara Medical Journal 2010;23(3); Özlem Mıdık, Ark. Simülasyona dayalı tıp eğitimi Simülasyon tarihindeki ikinci önemli adım 1929 yılında Edward Link tarafından geliştirilen ilk uçak simülatörü ile atılmıştır da ücretli eğlence sürüşleri için tasarlanan Link in simülatörü ordu ve ticari havacılık alanında eğitim ve değerlendirmelerde yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır. Günümüzde inşaattan moleküler biyolojiye, havacılık ve otomobil sektöründen tıp uygulamalarına kadar hayatın her alanında simülasyon uygulamalarını görmek mümkündür. Kovboyların yarışma yaptığı hareketli taklit bizon makineleri, bir şehrin trafik akışını planlayan simülatörler, askeri amaçlı simülasyonlar, insanları taklit eden robotlar gibi pek çok benzer simülatör sayılabilir 2. Tıpta simülasyonun kullanımı 1950 li yılları bulmaktadır. İlk tıp simülatörleri yüzyılda phantom olarak isimlendirilen mankenlerdir. Bebek ve anne ölümlerini azaltmak amacı ile obstetrik becerilerin eğitimi ve sınanmasında sistematik olmayan uygulamalar olarak göze çarpmaktadır 3,4. Tıbbi simülasyonda ilk önemli çıkış 20. yüzyılda anestezistler ve endüstrinin ortak çalışma ürünü olan Ressusi-Anni ile olmuştur. Bu model, resusitasyon ve temel beceri eğiticiliği açısından diğer maket ve modellere örnek olmuştur 4,5. Bu alandaki ikinci gelişme 1960 larda Abrahamson ve Denson tarafından üretilen ilk insan simülatörü Sim One dır. Kalp atımı ve senkronize karotis nabzı olan bu simülatör, insan hareketlerini taklit etmekte, ağzını açıp kapamakta, gözlerini kırpmakta, damar içi gaz ve ilaç uygulamalarına cevap vermekte ve kan basıncı ölçülebilmektedir. Zamanın şartlarına göre benzeri üretilemediğinden yaygınlaşamamıştır li yıllarda Stanford ve Florida Üniversitesinden iki grup üst düzey simülatör üretimi üzerinde çalışmıştır. David Gaba önderliğinde Compherensive Anaesthesia Simulation Environment (CASE), Michael Good ve JS Gravenstein önderliğinde ise Gainesville Anaesthesia Simulator (GAS) adı ile bilinen anestezi simülatörleri geliştirilmiştir 4,6. Üçüncü gelişim 1990 lı yıllarda tıp eğitimi reformu ile birlikte simülasyonun, tıp öğrencilerinin eğitim ve değerlendirilmesinde kullanımının dünya tarafından tanınması ile olmuştur. Önceleri pahalı olmaları nedeni ile klinik beceri laboratuvarlarında kullanılan simülatörler bugün yaygınlaşarak mezuniyet sonrası ve mezuniyet öncesi eğitim programlarının vazgeçilmez parçası haline gelmiş, simülasyona dayalı eğitim tıpta yenilikçi eğitim yaklaşımlarından birisi olarak yaygın kullanım alanı bulmuştur 4. Simülasyonun Tanımı ve Özellikleri Benzetim olarak da isimlendirilen simülasyon, gerçekte var olan görevlerin, ilişkilerin, fenomenlerin, ekipmanların, davranışların ya da bazı bilişsel aktivitelerin taklit edilmesi olarak tanımlanmaktadır 2. Her tip simülasyonda fidelity olarak bilinen gerçek yaşama olan uygunluk diğer bir deyişle aslına uygunluk özelliği bulunmak zorundadır. Bu özellik deneyimlerin gerçekliğini yansıtmaktadır 7. Sistem içinde katılımcılar için zorunlulukları ve sorumlulukları ile gerçek dünyaya ait bir rol olmalıdır. Gerçekte var olan tüm olası durumları taklit edebilmeli, katılımcının gerçeğe uygun şekilde cevap verebileceği zengin bir ortam sağlanmalıdır. Problemin ve içinde bulunulan durumun değişmesi ile ya da gerçek dünyadaki gibi net olmayan durumlarda katılımcının izleyebileceği yollar olmalı, simülatör katılımcının eylemlerine uygun hareket edebilmelidir. Bu özellikler simülasyon sisteminde ne kadar fazla ise katılımcılar öğrendiklerini gerçek durumlara o derece transfer edebilmektedir 2,7. Simülatörlerin gerçeğe uygunluk derecesi sadece fiziki yapısı ile ilgili değildir. Taşıdığı psikolojik yapı, yani olaylara ve görevlere verdiği yanıtlar, olası durumlar için kurgulanan olası yollar simülatörü daha nitelikli kılmaktadır 2,7,8. Simülasyonlar sıklıkla üç amaçla kullanılmaktadır: 390

74 Marmara Medical Journal 2010;23(3); Özlem Mıdık, Ark. Simülasyona dayalı tıp eğitimi 1. Araştırma ve planlama yapmak; yeni bir tıbbi aracın tasarlanması, yeni bir ameliyat tekniğinin ya da bir ekipmanın piyasaya sürülmeden önce test edilmesi, yatırım yapmadan önce problem alanlarının tespit edilmesi örnek olarak verilebilir. En çok endüstride yeni fikirlerin geliştirilmesi gibi nedenlerle kullanılmaktadır. Burada para ve zaman tasarrufu ön plandadır. 2. Ustalığı değerlendirmek; bu noktada bir hekimin endoskopi uygulaması yapmadan önce endoskopi yapabilme ustalığının sınanması ve değerlendirilebilmesi örnek olarak verilebilir. 3. Eğitim; hasta ile temas etmeden önce gözetim altında kas içi ilaç uygulama becerisinin tıp öğrencileri tarafından öğrenilebilmesi eğitim amaçlı simülasyona bir örnektir 2. Tıp Eğitiminde Simülasyon Yaklaşımının Yararları Tıp eğitiminde simülasyon kullanımının çok çeşitli yararları vardır. Bu yararları öğrenci, hasta, eğitim ve eğiticiler ile kurum açısından sıralayabilmek mümkündür. 1. Öğrenci açısından simülasyon kullanımının yararları Çeşitli mesleksel uygulamaların ilk olarak hasta üzerinde gerçekleştirilmesi birçok nedenle öğrencileri strese sokmaktadır. Yanlış yapabilme endişesi ve hastaya zarar verme korkusu en başta gelen nedenlerdir. Hasta üzerinde tekrar denemelerinin gerçekleşememesi, gözetimin eksik olmasından kaynaklı öğrenememe ve kendini yeterli hissedememe endişeleri ise diğer nedenler arasındadır. Gerçek hastalar üzerindeki eğitimler kısa, fırsatçı, eğitici deneyim ve ilgisine göre değişen öğrenme şeklindedir. Bu durum öğrenmenin zor, eksik, geri bildirimsiz ve güvensiz bir ortamda gerçekleşmesine neden olmaktadır. Simülasyon kullanımı tüm bu olumsuzlukların tersine dönmesine yardımcı olur Simülasyon hastanın nesnel olduğu deneyimlemeden çok öğrenen merkezli deneyimleme olanağı sağlayan ve öğrenciye güven ve destek veren öğrenme ortamı sunar. Simülasyona dayalı tıp eğitimi deneyime dayalı öğrenmenin uygulama alanlarının iyi örneklerinden biridir. Hastaya zarar vermeden, tekrarlayarak, hata yapıp, hatalarından öğrenerek deneyim kazanmasına olanak verir. Öğrenciye performansı üzerinde düşünmesi için gerekli eğitsel ortamı hazırlar. Senaryolar istenildiği gibi hazırlanabilir, olası tüm durumlar test edilebilir. Böylesi bir eğitsel ortamda uygun beceri eğitim yöntemlerinin de desteği ile öğrenilenlerin klinik ortamlardaki öğrenmelere transferi arttırılmış olur 2,9-11. Simülasyona dayalı eğitimler her öğrencinin öğrenmesine fırsat tanıyan, eşitlikçi, yetişkin öğrenme ilkelerinin etkili bir şekilde kullanıldığı, farklı öğrenme stillerine hitabeden ortamlardır. Bu ortamlarda ilgi ve gereksinimler öğrenen ve eğitici tarafından tanımlanmakta, öğrenen deneyimleri ön planda tutulmakta, yaparak öğrenmesine fırsat tanınmakta ve geribildirimlerle desteklenmektedir. Her ne kadar kinestetik öğrenme stiline sahip öğrencilere hitap ediyor gibi görünse de simülasyona dayalı tıp eğitimi çeşitli kuramlarla (davranışçı, bilişsel, yapılandırmacı, hümanistik) beslenen, çoklu eğitim yöntemleri ve materyallerini bir arada kullanan eğitim ortamı yaratarak bireylerin istedikleri şekilde öğrenmesine fırsat tanımaktadır 2, Hasta açısından simülasyon kullanımının yararları Simülasyon kullanımı ile hasta üzerinde deneyimsiz öğrenciler tarafından gerçekleştirilecek olan eğitimsel işlemler engellenmiş olur. Böylece hasta haklarına uygun, hastanın risk almadığı bir eğitim ve tıbbi bakım hizmeti sağlanır. Klinisyenlere hasta güvenliği, hasta merkezli yaklaşım, ahlaki zorunluluk ile ilgili mesajlar da verilmiş olur 5, Eğitim ve eğiticiler açısından simülasyon kullanımının yararları Simülasyon kullanımı eğitim programına yenilikçi bir ruh katacak, temel ve ileri düzey beceri eğitimlerinin bilişsel bilgi düzeyi ile beraber yükselmesini sağlayacaktır. Becerilerin sınıf ortamından gerçek durumlara transferi cesaretlendirilirken, doğru 391

75 Marmara Medical Journal 2010;23(3); Özlem Mıdık, Ark. Simülasyona dayalı tıp eğitimi uygulamalar ve tekrar hatırlama oranı ile yeterlilik yükselecektir. Böylece eğitim programının ve mezunlarının nitelik artışından söz edilebilecektir. Eğiticiler ise simülasyon kullanılan eğitimlerle, öğrencilerinin eğitim ve değerlendirmelerine aktif olarak katılma, alandaki gelişmeleri öğrenme ve uygulama fırsatı bulacaklardır 5. Simülasyon hem biçimlendirici (formatif) hem de karar verdirici (sumatif) değerlendirme aracı olarak değer taşımaktadır 4. Simülasyon ile öğrenci performansının değerlendirilmesinde bir standart oluşturulur. Simülasyona dayalı değerlendirmeler, geleneksel bilişsel alan yönelimli (cognitive-oriented) değerlendirmelerden çok, bilgi ve becerilerin entegre olduğu yeterliğe dayalı değerlendirmelere fırsat tanır. Görüşme, iletişim, ekip çalışması, karmaşık girişimsel beceriler ile klinik akıl yürütme gibi üst düzey becerilerin değerlendirilmesine de olanak sağlar. Eğiticiler hem biçimlendirici hem de karar verdirici değerlendirmelerle eğitsel ihtiyaçları da tanımlar, böylece öğrencilerinin alandaki yeterliliği için tüm olanaklar yaratılmış olur 5, Kurum açısından simülasyon kullanımının yararları Simülasyon yönteminin kullanımı öncelikle kuruma prestij kazandırmaktadır. Çünkü bu yenilikçi girişim hem eğitim programının niteliğini, hem de kurumun hizmet niteliğini artırma yönünde sürekli gelişim çabasının göstergesidir. Hasta otonomisine saygı duyan ve önemseyen, etik uygulamaları dikkate alan ve eğitim felsefesine bunu yansıtan kurumsal bir yapı olarak görülecektir. Geniş bir perspektiften bakıldığında ise kalite güvencesi sağlayan, malpraktise karşı sigortalanan, yeni tıbbi alet ve teknolojilerinin yapılandırılmış ve güvenli duruşları ile tıp ortamına girmesine izin veren bir kurum olacaktır. Simülasyona dayalı eğitim sosyal adalet temelinde kaynakların etkin dağılımını sağlaması açısından da önemlidir 4,5,11. Simülasyona Dayalı Tıp Eğitiminin Zayıf Yönleri Simülasyona dayalı tıp eğitimi farklı eğitim ortamları, eğitim araçları gerektirdiğinden hem daha pahalı hem de planlama ve uygulama süreci açısından zaman alıcıdır. Bu sürecin etkili olması eğiticilerin ve kurumun öncelikle motivasyonuna daha sonra literatür bilgisine, deneyimine ve endüstri ile etkileşimine bağlıdır. Bu süreçte tarafların maliyet, simülatör modeli, eğitim programına katkı, öğrenen yararı ve zaman parametrelerini dikkate alması önem taşımaktadır. Ayrıca simülasyona dayalı eğitimin klinik eğitim yerine geçmediği onu desteklediği bilgisi hiçbir zaman unutulmamalıdır 1,11. Tıp Eğitiminde Kullanılan Simülasyon Araçları Tıpta kullanılan simülatörler oldukça çeşitlidir. Ayrıca literatürde bu araçların farklı sınıflandırıldığı göze çarpmaktadır 4,5,7,11,12. Bu yazıda A. Ziv in simülatörler ve simülasyona dayalı tıp eğitimi adlı çalışmasındaki sınıflandırma temel alınmıştır 11. Bu sınıflandırmada simülatörler iki ana grupta incelenmiştir; I. Yüksek teknoloji içermeyen simülasyonlar (Low-tech simulations) Bilgisayar tarafından yönetilmeyen modellerdir. Eğitimsel amaçlar için en iyi simülatörler olarak kabul edilen bu grup araçlar, uzun yıllardır tıp eğitiminde kullanılmaktadır Üç boyutlu organ modelleri: Anatomi sınıflarında kullanılan beceri yardım (training aids) grubu olarak da adlandırılan iskelet, akciğer, kalp, larinks modelleri gibi. 2. Temel plastik mankenler, temel beceri eğiticileri: Temel ve ileri yaşam desteği beceri eğitimlerinde endotrakeal entübasyon, defibrilasyon gibi becerilerin eğitiminde kullanılan modeller gibi. Bu modeller fizik muayene becerilerinden (rektal, vajinal, akciğer gibi) birçok invazive, non invazive girişimsel becerilerin (sütur atma, üreteral kateter gibi) eğitiminde yardımcıdırlar. Ressusi-Anni modeli Laerdal Corporation tarafından 35 yıl önce geliştirilen bu grubun ilk modelidir. Hava yolu açılması, temel yaşam desteğine odaklanmıştır. Yeni Ressusi-Anni modelleri artık bilgisayar sürücülü kardiyak ritim jeneratörü olan yaşam destek becerileri için kullanılmaktadır

76 Marmara Medical Journal 2010;23(3); Özlem Mıdık, Ark. Simülasyona dayalı tıp eğitimi 3. Hayvan modelleri: Canlı ya da izole edilmiş hayvan organ modelleridir. Sıklıkla fizyoloji sınıflarında kullanılır. İleri yaşam desteği beceri eğitimlerinde trakeostomi uygulamalarında, cerrahi beceri eğitimlerinde etkin bir yöntemdir İnsan kadavraları: Fizyolojik ve patolojik yaşam cevabı olmamasına karşı insan vücuduna ait gerçek simülasyonlardır. Anatomi ve patoloji uygulamalarında sık kullanılmaktadır Simüle hasta karşılaşmaları: Oyunlaştırma (Rol play) ve simüle/standardize hastaları içermektedir. Küçük gruplarda gerçekleştirilen oyunlaştırma yöntemi ile öğrencilerin kendilerini hasta ya da doktor yerine koyarak verilen görevi simüle etmeleri istenir. Temel iletişim becerilerinin eğitiminde sıklıkla kullanılmakla birlikte kullanım alanı oldukça geniştir. Hasta (öykü alma, fizik muayene, gibi), süreç (ekip çalışması, öz yönelimli öğrenme gibi) ve ortam merkezli (liderlik gibi) becerilerin eğitiminde bu yönteme başvurulmaktadır 13. Simüle hasta kavramı klinik becerilerin öğretilmesini kolaylaştırmada ilk olarak 1964 de Barrows ve Abrahamson tarafından ortaya atılmıştır 14. Simüle hastalarla ilgili ilk çalışmalar Harden, Stevenson, Wilson ve Downie tarafından 1975 de yapılmıştır sonrası simüle hasta kullanımı hem öğrenme hem de çeşitli ölçme-değerlendirmelerde kullanımı yaygınlaşarak ilerlemiştir 13. Simüle hastalar hasta simülasyonu için seçilmiş ve eğitilmiş bireylerdir. Sabit fiziksel bulguları olan gerçek hastalar veya hastaları simüle etmek için eğitilmiş bireyler bu amaçla kullanılabilmektedir 13. Simüle hasta programları süreç, hasta ve ortam merkezli becerilerin eğitimi ve sınanması için kullanılmaktadır. Simüle hastalar kullanılarak öykü alma, iletişim becerileri, fizik muayene becerilerinin eğitimi sağlanabilir. Performans üzerine olan geri bildirim öğrenme deneyiminin en önemli parçası olup sözel ya da yazılı bir şekilde gözlemci eğitici, akran grubu ya da simüle hasta tarafından verilebilmektedir. Simüle hasta karşılaşmaları videoya kaydedilerek öğrencilerin kendilerini değerlendirmeleri sağlanabilmektedir. Simüle hasta karşılaşmaları iletişim, öykü alma becerileri dışında kızgın, deprese hasta, kötü haber verme, klinik karar verme gibi yüksek düzey becerilerin kazanımını da sağlamaktadır 13. Simüle hasta kullanımı ile fizik muayenelerin öğretimi gerçek hasta üzerinde denenmeden önce öğrenme fırsatı yaratır. Simüle hastalar kullanılarak performans değerlendirmeleri OSCE ya da klinik beceri değerlendirmeleri yapılmaktadır. Ayrıca müfredat değerlendirmelerine de izin vermektedir 13,14. Simüle hastalar aslına uygunluğu en yüksek simülatörler olarak bilinmektedir 7. II. İleri teknoloji içeren simülasyonlar (Hightech simulations) İleri teknoloji içeren simülatörler bilgisayar tarafından yönetilen hardware ve software teknolojilerin kullanıldığı modellerdir. 1. Görüntüye dayalı simülatörler (Screenbased simulations): Bilgisayara ve videoya dayalı simülasyonlar olabilir. Bilgisayara dayalı simülasyonlar ilk kez 1960 larda geliştirilmiş olmakla birlikte kişisel bilgisayarların yaygınlaşması ile ancak 1980 lerde kullanılır olmuştur. Klinik ve klinik öncesi eğitimde sıklıkla kullanılan bilgisayarlar ve CD-ROM lar ile öykü alma ve fizik muayene, kardiyolojide kalp seslerinin duyulmasına yönelik ya da akciğer muayenesinde oskültasyon becerilerine yönelik eğitimler verilebilmektedir 14. Bunlar fizyolojik, dinamik değişimlerin, tedavi için kullanılan farmakolojik uygulamaların anlaşılması ve gözlenmesinde oldukça yararlı olup görece pahalı olmayan, aynı anda daha fazla öğrencinin kullanabileceği araçlardır 7. Aynı zamanda bilgisayarda olgu izlemleri üzerinden probleme dayalı öğrenim oturumları düzenlenebilmekte, klinik akıl yürütme ve karar verme gibi becerilerin geliştirilmesi beklenmektedir. Bu sistemler aynı zamanda bağımsız öğrenmeler için de fırsat yaratmaktadır 13. Videoya dayalı simülasyonlar fizik muayene tekniklerinin, iletişim becerilerinin, etik ve mesleki değerlerin, çocuk gelişimi (dil, motor, 393

77 Marmara Medical Journal 2010;23(3); Özlem Mıdık, Ark. Simülasyona dayalı tıp eğitimi zekânın yaşa göre değişimi) gibi dinamik süreçlerin öğrenilmesini sağlamaktadır. Videoya dayalı simülasyonlar standardize hastaların, olguya dayalı sunumların, beceri gösterimlerinin video kayıtlarını içerebilmektedir. Toronto Üniversitesi ndeki asistan eğitimlerinde asistanlar, videoya kaydedilen 10 dakikalık bir hasta görüşmesinin ardından önce kendi performans değerlendirmesini, sonra farklı akranlarının yaptığı dört görüşmeyi izlemekte, daha sonra da tekrar kendi performanslarını değerlendirmektedirler Gerçekçi, aslına uygunluğu yüksek girişimsel simülatörler (Realistic, high-fidelity procedural simulators [part task trainers] ) Parça görev öğreticileri başlığı altında incelenen bu simülatörler gerçek şeyleri sıklıkla da vücudun parçalarını ya da bir kısmını taklit etmektedir. Görece pahalı olmayan modellerdir. Temel psikomotor, işlemsel ve teknik becerilerin eğitiminde yararlanılmaktadır. Bu nedenle eğitimlerde genellikle çoklu modelleri kullanılmaktadır. Damar içi uygulamalar, göz dibi bakısı, kateterizasyon için gerekli modeller, Heart Sim 2000, Statman, entübasyon başlıkları, foley kateter takma, sütur atma için kullanılan modeller, göz ve kulak modelleri, ultrason simülator, klinik kardiyoloji (oskültasyon) simülatörü, invaziv kardiyoloji simülatörü (katerizasyon simülatörü) bu grup altında toplanabilir 4,7. Harvey ve Simulatör-K ise sofistike aslına uygunluğu yüksek kardiyovasküler sistem tasarımlı parça görev öğreticileridir ve 27 kardiyolojik durumu simüle etmektedir 4,7. Parça görev öğreticilerinin en önemli özelliği belirli, izole görevlere odaklı olmasıdır. Bu modeller diğer modellerle birlikte kullanılarak öğrenmeyi artıran deneyim fırsatları yaratılabilir. Pelvik muayene modeli, pelvis anatomik modeli ve/veya CD ROM, simüle hasta kombinasyonu örnek olarak verilebilir 4. Klinik görevleri simüle eden bilgisayar sürücülü simülatörlere örnek olarak CathSim (flebotomi ve intravenöz girişimlerde) ve UltraSim (ultrasound kullanımı gereken uygulamalarda) verilebilir. Bu tip simülatörler endoskopik gastrointestinal girişimler, bronkoskopi, artroskopi, kardiyak katerizasyon ve oftalmolojik cerrahide kullanılan geniş bir alana yayılmıştır Gerçekçi üst teknolojili interaktif hasta simülatörü (Realistic high-tech interactive human simulator) Bunlar üst düzey teknoloji içermekte, bilgisayar sürücülü anatomi ve fizyolojiyi taklit eden gerçekçi bir ortamda karmaşık klinik durumların yönetimi için öğrencilere izin vermektedir. Bu simülatörler sofistike özellikler taşımaktadır. İnsan davranış bilimlerinden yararlanılarak geliştirildiğinden insana oldukça benzer dokunma ve görsel nitelikleri taşıyan mankenler ile sanal gerçekçi aletleri içermektedir. Bu simülatörler ilk olarak anestezi alanında geliştirilmiş olup bunlara Sim One denilmiştir 6,13. Yeni üretilenleri ise cevap verebilen, gözleri hareket edebilen, anatomik havayoluna sahip, hasta seslerini, kol hareketlerini, kalp ve akciğer seslerini simüle eden simülatörlerdir. Ventilasyon, gaz değişimi, kardiyopulmoner fonksiyonlar gibi 80 duruma karşı farmakolojik harekette bulunmaktadır. Bunlar aynı zamanda anestezi makinesi, ventilatörler, defibrilatörler gibi değişik aletleri de içermektedir. Farmakoloji ve Fizyoloji gibi temel bilimleri öğretirken aynı zamanda karmaşık tıbbi vakaların yönetiminin, ilaç uygulama ve düzenlemelerinin, kardiyopulmoner resusitasyonun, endotrakeal trakeostominin yapılmasına olanak tanımaktadır 13. Hasta simülatörlerinin teknolojik gelişimleri ile birlikte kısıtlılıkları da vardır. Örneğin simülatörlerin derisinde renk değişimi olmamaktadır. Bu nedenle bu olumsuzlukları gidermek adına yeni bir yaklaşım önerilmektedir. Entegre uygulamalar olarak geçen bu yaklaşımda hasta simülatörleri, diğer simülatörler ve standardize hastalarla birlikte kullanılmaktadır 6. Bu şekildeki uygulamalar ile psikolojik aslına uygunluk (fidelite) da sağlanmaktadır. Bu durum klinik ortamlara transferi sağlamakta önemli bir adımdır 7. Entegre simülatörler parça ya da tüm vücut modellerinin bilgisayara dayalı teknoloji ile 394

78 Marmara Medical Journal 2010;23(3); Özlem Mıdık, Ark. Simülasyona dayalı tıp eğitimi birlikteliğini içerir. Bu birliktelik sistemin fiziki yapı ve fizyolojik bulguları beraberinde taşıması anlamına gelmektedir. Modelin yönettiği simülatör tipinde METI Human Patient Simulator, Emergency Care Simulator (ECS), PaediaSim ve MedSim Patient örnek olarak verilebilen simülatörlerdendir. Konuşabilen, cevap verebilen, nabzı atan, kalp ve solunum seslerinin alındığı, pupil reaksiyonları, idrar çıkışı olan bu araçlarda EKG çekilebilmekte, kan basıncı ve oksijen satürasyonu ölçülebilmektedir. Çeşitli senaryoların önceden yüklü olduğu bu sistemlerde hastanın tanısını koyabilir, tedavi edebilir, çeşitli girişimsel uygulamalar yapabilirsiniz. Sistem size anında geribildirim vermekte, yanlış tanı, tedavi ve uygulamalarda olası durumların benzerini gösterebilmektedir 4,7. Entegre simülatörler içinde yer alan diğer bir başlık eğiticinin yönettiği simülatörler (instructor-driven simulators) dir. Bunlar basit resusitasyon tipi mankenlerdir. Laerdal SimMan, ve Gaunard Noelle obstetrik simülatörler bu grup altında yer almaktadır. Fiziksel ve fizyolojik işaretler eğitici kontrolü altında ortaya konmaktadır. Diğerine göre daha az karmaşıktır 7. Bu sistemlerin en önemli özelliği klinik karar almayı destekleyecek yapıyı içermesidir. Özellikle modelin yönettiği simülatörler dinamik etkileşim ve geribildirim sağlamakta, eğiticiye daha az bağlı olacak şekilde çalışmaktadır. Karmaşık senaryoların çalışılabilmesine fırsat tanımaktadır. Bu sistemlerle çalışırken video kayıt yapılması daha sonra öğrencinin kendini, karar alma yetkinliğini ve durumsal farkındalığını değerlendirebilmesine de fırsat vermektedir. Dinamik, karmaşık ve belirsiz durumlarda bu simülatörlerin kullanımı önerilmektedir Sanal Gerçeklik ve Dokunmatik Sistemler (Virtual Reality and Haptic Systems) Doğal-gerçek ortamları taklit eden sanal obje ya da ortamları sunan bu simülatörler üst düzeyde bilgisayara dayalı teknolojiyi içinde barındırır. Diğer simülatörlere göre daha pahalı olan bu sistemler sıklıkla parça görev öğreticileri ile birlikte kullanılmaktadır 7. Özellikle cerrahi beceri eğitimlerinde laparoskopik ve endoskopik girişimlerin eğitim ve değerlendirmelerinde yararlanılmaktadır. flat screen, augmented, immersive olacak şekilde üç başlıkta yer alabilmektedir. Immersive olan çeşidi ile 360 derece görüş sağlayabilmektedir 7. Simülasyona Dayalı Tıp Eğitiminde Öğrenmeye Katkı Sağlayacak İyi Uygulamalar Bir eğitim programında simülasyona dayalı eğitimin gerçekleştirilmesinde, öğrenmeye katkı sağlayacak iyi uygulama ipuçları şöyle özetlenebilir; 1. Eğitsel özellikler Simülasyona dayalı tıp eğitiminin sınırlarını bilmek ve onları tanımlamak önemlidir. Eğiticiler ve kurum, simülasyonun klinik ortamda öğrenme nin yerine önerilen bir yaklaşım olmadığını, aksine klinik ortamda öğrenmeye destek olma amacının güdüldüğünü bilmeli ve programları bu çerçevede geliştirmelidirler. Bu yüzden simülasyon ile kazanılan becerilerin mutlaka, herhangi bir düzeyde mümkünse ilk üç yıldan başlayarak klinik uygulamalarla entegre edilmesine fırsat tanımak gerekir 7.Simülasyon araştırma, teknoloji, klinik pratik, profesyonalizm ve eğitim ile destekli, tıp eğitimi uygulamalarının bir parçası olarak müfredatta yer almalıdır 12. Simülasyona dayalı eğitim yaklaşımını sadece programın bir parçası olarak görmek yanlış olur. Bu yaklaşımın izlerini eğitim programının tümünde izleyebilmek önemlidir. Bu nedenle eğitim programında yatay ve dikey entegrasyonu planlanmalı, geliştirilmeli, sınanmalı ve değerlendirilmelidir. 3,8. Karmaşık simülasyon tiplerinin tanınması, simülasyon araçları ve ortamının seçilmesi önemlidir. Seçim için eğitim programı ve simülasyon-simülatör özelliklerinin bir arada düşünülmesi gerekir. Eğitim programı açısından olanaklar, fırsatlar, maliyet, öğrenci sayısı, eğitici sayısı, eğitici niteliği, hedefler, sınıf düzeyi ve yönteme göre simülatörün maliyeti, fiziki yapısı, geribildirim verme özelliği, kullanışlılığı, aslına uygunluğu ve 395

79 Marmara Medical Journal 2010;23(3); Özlem Mıdık, Ark. Simülasyona dayalı tıp eğitimi öğrenmeye katkısı açısından değerlendirme yapılmalıdır 8,11. Hangi simülatörü nerede, ne zaman kullanalım önemli bir sorunsaldır. Simülatörün üst düzeylerinin her zaman kullanılması önerilmemektedir. Çünkü bu araçlar hem çok pahalıdır hem de öğrenmeye her düzeyde katkı sağlamamaktadır. Simülatörlerin hangi görevleri taklit ettiğini, becerinin hangi basamağında etkili olduğunu, hangi becerilerin öğrenilmesine daha fazla katkı sağladığını bilmeye gereksinim vardır. Örneğin pek çok çalışma karmaşık üst düzey simülatör kullanımına göre basit simülatörleri kullanmanın, temel becerileri öğrenmede öğrencilere daha çok fayda sağladığını ifade etmiştir. İlerleyen dönemlerde bu üst düzey simülatörlerin kullanımı öğrenci uygulamalarındaki hızı yükseltirken, pratiğin daha fazla olmasına katkı sağlayabilecektir. Ayrıca bu araçlar öğrencilerin klinik karar alma, problem çözme gibi üst düzey becerilerini de geliştirebilme özelliğine sahiptir 7. Tablo I de simülatör seçiminde ihtiyaca göre karşılaştırma yapabilmek için gerekli temel başlıklar yer almaktadır. Yol gösterici olması açısından Tablo II de simülatörlerin bazı özelliklerine göre programa nasıl yerleştirilebileceğine ilişkin bir örnek verilmiştir. Tablo 1. Simülatör Seçimi için Temel Başlıklar 3,8,11,17 Simülatörle ilgili Amacı Aslına uygunluk özelliği Müfredata entegre olabilme Geribildirim verme Tekrarlayan uygulamalar için mekanizma Klinik varyasyonlara uygunluk gösterme Beceri kazanma ve hatırlamaya etkisi Klinik ortama transfer yeteneği Ekip eğitimine fırsat vermesi Eğitsel ve mesleki bağlamla ilişkisi Bireyselleştirilmiş, aktif öğrenmeye uygunluk Çoklu öğrenme stratejileri için adaptasyon yeteneği Maliyeti Geçerlik ve güvenirliği Kullanışlı olması Programla ilgili Hedef ve beceri başlıkları Öğrenci düzeyi Eğitim ortamı Eğitici özellikleri 396

80 Marmara Medical Journal 2010;23(3); Özlem Mıdık, Ark. Simülasyona dayalı tıp eğitimi Tablo 2. Simülatör Özelliklerine göre Program Matris Örneği 7,8,17 OTOMATİK CEVAP PERFORMANSA DAYALI GERİBİLDİRİM BAĞIMSIZ ÖĞRENME MALİYET ASLINA UYGUNLUK EĞİTİM PROGRAMINDA KULLANIMI Anatomi uygulamalarında, ilk üç yıl, Üç boyutlu organ Hayır Hayır Evet Düşük Orta laboratuarda, kütüphane, öğrenim kaynakları modelleri merkezinde Temel plastik mankenler Hayır Hayır Evet Düşük Orta Temel beceri eğitimlerinde ilk üç yıl, beceri laboratuvarlarında Hayvan modelleri Hayır Hayır Hayır Orta Orta Küçük cerrahi uygulamalarda uzmanlık eğitiminde İnsan kadavraları Hayır Hayır Hayır Yüksek Yüksek Anatomi uygulamalarında ilk yıl laboratuvarda Simüle hastalar Evet Evet Hayır Orta Yüksek İletişim becerileri, öykü alma, fizik muayene becerilerinin öğrenilmesinde beceri Parça görev öğreticileri Bilgisayar ve videoya dayalı Entegre simülatör Modelin yönettiği Eğiticinin yönettiği Sanal Gerçeklik/Dokunmatik Sistemler Hayır Hayır Evet Düşük Orta Evet Hayır Evet Düşük Orta Evet Evet Hayır Yüksek Yüksek Evet Hayır Hayır Orta Orta Bazı Evet Evet Yüksek Yüksek laboratuvarlarında ve klinikte Fizik muayene, teknik ve girişimsel becerilerin öğrenilmesinde beceri laboratuvarlarında ve klinikte İletişim becerileri, fizik muayene becerilerinin fizyolojik, farmakoloji hedeflerin anlaşılmasında sınıf dersleri ya da beceri laboratuvarlarında Fizyolojik farmakolojik uygulamalarda kliniklerde ya da uzmanlık eğitiminde Fizyolojik farmakolojik davranışların anlaşılması, klinikte girişimin görülmesi, anlaşılması Laparoskopi, endoskopik girişimlerde, kliniklerde, uzmanlık eğitiminde 397

81 Marmara Medical Journal 2010;23(3); Özlem Mıdık, Ark. Simülasyona dayalı tıp eğitimi Objektif Yapılandırılmış Klinik Sınav (OSCE) benzeri performans değerlendirmelerinde kısmi görev eğiticileri ve aslına uygunluğu düşük simülatörler ve simüle hastalar kullanılabilir. Aslına uygunluğu yüksek olan simülatörler uygulamaların farklı davranışsal yönlerini, teknik becerileri değerlendirmek için önerilmektedir. Daha çok problem çözme, karar alma, yansıtma yapabilme, zor durumlarla baş edebilme, karmaşık problemlerin zamanında ve hızlı çözülmesi gibi farklı başlıkların sınandığı değerlendirmeler için önerilmektedir Eğitim ortamları Tıp eğitiminde kullanılan simülasyonlar ile iş ortamının benzeri durumlar yaratılmış olur. Bu, basit manken ve modeller ile olabileceği gibi bir polikliniğin, laboratuvarın ya da bir ameliyathanenin simüle edilmesi anlamını da taşımaktadır. Bu konuya giderek artan ilgi nedeni ile dünyanın farklı şehirlerinde, farklı klinik ortamları ve çeşitli simülatörleri içinde barındıran büyük merkezler (Multidisipliner Tıbbi Simülasyon Merkezleri) kurulmuştur 15. İlgi merkez kurma yönüne kaydıkça kullanılan araçların aslına uygunluğu yükselmekte öte yandan maliyet, personel ihtiyacı da artmaktadır. Bu durum simülatör kullanımı ve bu tekniğin sadece merkezlerde yapılabileceği yanılgısını vermekle birlikte, böylesi bir yapılanma olmadan da programa entegre edilebilir. Bu durum maliyet ve personel ihtiyacını düşürmekte öte yandan eğitim ihtiyacını gidermektedir 16. Simülasyona dayalı eğitim uygulamaları için farklı eğitim ortamlarının birlikteliği önemlidir. Geleneksel eğitim ortamları olarak bilinen sınıflar klinik demonstrasyonların bir parçası olarak kullanılabilir. Kliniklerde kısmi görev eğiticileri ya da simüle hastalar etkili olabilir. Klinik beceri laboratuvarları multidisipliner çalışmaya fırsat veren basit modellerden insan simülatörlerine kadar kullanılması uygun olan ortamlar olarak dikkat çekmektedir Eğitim programında uygulama stratejileri Simülasyona dayalı tıp eğitiminin eğitim programına entegrasyonu için kurumsal yapılanma ve hazırlık çalışmasına gereksinim vardır. Çeşitli düzeylerde değişime direnç olabilir. Başarılı bir eğitim programı geliştirmek için öncelikle gereksinim belirleme çalışması yapılmalıdır. Kurumdaki tüm paydaşların görüşlerinin alınması, amacının ve yararlarının anlaşılmasına yönelik bilgilendirmelerin yapılması, program geliştirmenin tüm basamaklarına aktif katılımlarının sağlanması yararlı olacaktır. Bu stratejilerin geliştirilmesi aynı zamanda kurumsal bir kültürün oluşmasına katkı sağlaması açısından önemlidir Eğitici ve destekleyici personel gelişimi Simülasyona dayalı tıp eğitiminin olduğu ortamlarda eğiticinin ve destekleyici personelin özel niteliklere sahip olması gerekir. Bu eğiticilerin simülasyon yöntem ve araçlarını, beceri eğitimi yöntem ve tekniklerini anlamaları, alandaki bilgi ve becerilerini geliştirmeleri ve sürekli öğrenme çabası içinde olmaları gerekmektedir. Bu açıdan programın başarılı olabilmesinde en önemli adımlardan biri de eğitici ve personelin eğitimidir. Kurumlar, ulusal ve uluslararası eğitim platformlarına katılımı, araştırma ve geliştirme çalışmaları yapabilmeleri için eğiticilerini desteklemelidir. Programla ilgili ara bilgilendirme toplantıları yapılmalı, simülasyona dayalı eğitim, sınav ve değerlendirmelerine yönelik başlıklara gelişim programlarında yer verilmelidir Araştırma ve Geliştirme Alanla ilgili araştırmaların, uygulanan programın analiz ve değerlendirmesinin yapılması gelişim ve sürekli yenilenme için önemlidir. Çalışmaların öğrenmeye katkı sağlayacak sonuçlar üretmesi, programın olumlu ve geliştirilmesi gereken yönlerinin ortaya konması, yeni teknik ve araçların geliştirilmesi gerekir. Bu başlık içinde geçerlik çalışmaları, performans ölçümlerine de yer verilebilir 11. SON SÖZ Son yıllarda hekim sayısını arttırmaya yönelik eğilim nedeniyle arttırılan tıp fakültesi öğrenci kontenjanları ve yükselen değer olan hasta hakları kavramı tıp eğitiminde 398

82 Marmara Medical Journal 2010;23(3); Özlem Mıdık, Ark. Simülasyona dayalı tıp eğitimi simülasyon uygulamalarının zorunlu olarak yaygınlaşacağını göstermektedir. Aynı zamanda tıp eğitiminde simülasyon uygulamaları yaygınlaştıkça, geliştirilen simülatörler de gerçeğe daha yakın hale gelecektir. Ülkemizde tıp eğitiminde değişen bu anlayış çerçevesinde eğitimde simülasyon daha çok yer bulmaktadır. Verdikleri eğitimi gözden geçiren üniversiteler mezun etmek istedikleri hekimin özelliklerine uygun biçimde bilgi gereksiniminin yanında becerilerin de fakülte eğitimi sırasında kazanılması için müfredatları içine simülasyona dayalı uygulamaları yerleştirmektedirler. Unutulmamalıdır ki tıp eğitiminde, simülasyon uygulamalarının kullanımının yaygınlaşması, kurumun ve eğiticilerin ilgisi, alt yapı ve olanakların sağlanması, programın tüm sınıfları kapsayacak yatay-dikey entegrasyonu ile geliştirilmesi, öğrenmeye katkı düzeyinin, programın etkililiğinin belirlenmesi ve elde edilen bilginin paylaşımı ile mümkün olacaktır. KAYNAKLAR 1. Shah NH, Gor RV, Soni H. Simulations. In: Shah NH, Gor RV, Soni H eds. Operations Research. New Delphi: Prentice Hall of Indıa Private Limited, 2007: Patrik J. Simulation. In: Patric J, ed. Training: Research and Practice. London: Academic Press, 2002: McGaghie WC, Issenberg SB, Petrusa ER, Scalese RJ. A Critical review of Simulation-Based Medical Education research: Med Educ 2010; 44: Bradley P. The History of simulation in medical education and possible future directions. Med Educ 2006; 40: Ziv A, Wolpe PR, Small SD, Glick S. Simulaton Based Medical Education: An Ethical Imperative. Acad Med 2003: 78: Good ML. Patient simulation for training basic and advanced clinical skills. Med Educ 2003; 37: Maran NJ, Glavin RJ. Low-to High Fidelity Simulation-A Continuum of medical education. Med Educ 2003; 37: Fincher RME, Lewis LA. Simulations used to teach clinical skills. In: Norman GR, Van der Vleuten CPM, Newble DI, eds. International Handbook of Research in Medical Education. London: Kluwer Academic Publishers, 2002: Weller JM. Simulation in undergradute medical education: Bridging the gap between theory and practice. Med Educ 2004; 38: Ziv A, Small SD, Wolpe PR. Patient safety and Simulation-Based Medical Education. Med Teach 2000; 22(5): Ziv A. Simulators and Simulation- Based Medical Education. In: Dent J, Harden RM, eds. A Practical Guide for Medical Teacher. London: Elsevier Limited, 2005: Kneebone R. Simulation in surgical training: Educational issues and practical implications. Med Educ 2003; 37: Lane JL, Slavin S, Ziv A. Simulation in medical education: A review. Simul Gaming 2001; 32(3): Collins JP, Harden RM. AMEE Medical Education Guide No. 13: Real patients, Simulated patients and Simulators in clinical examinations. Med Teach 1998; 20(6): Ziv A, Erez D, Munz Y, et al. The Israel Center for Medical Simulation: A paradigm for cultural change in Medical Education. Acad Med 2006; 81 (12): Stark P, Fortune P. Teaching clinical skills in devoloping countries: Are Clinical Skills Centres the Answer? Educ Health 2003; 16 (3): Issenberg SB, McGaghie WC, Petrusa ER, Gordon DL, Scalese RJ. Features and uses of High-Fidelity Medical Simulation that lead to effective learning: a BEME systematic review. Med Teach 2005; 27:

83 DERLEME ÖZET DENTAL GİRİŞİMLERDE GENEL ANESTEZİ UYGULAMALARI Serap Karacalar 1, Bora Aykaç 2 1 Yeditepe Üniversitesi Diş HekimliğiFakültesi, Ağız-Diş-Çene Hastalıkları ve Cerrahisi AD, İstanbul, Türkiye 2 Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD, İstanbul, Türkiye Günümüzde dental girişimler lokal anestezi ile yapılabildiği gibi, endikasyonu olan durumlarda genel anestezi veya sedasyon da uygulanabilir. Anestezi pratiğinde yaşanan gelişmelere paralel olarak, dental girişimler sırasında genel anestezi uygulamaları giderek yaygınlaşmaktadır. Bu nedenle; dental girişim yapılan merkezlerin fiziki koşullarının oluşturulması, genel anestezi uygulanacak hastaların seçimi ve anestezi uygulamalarında dikkat edilecek özelliklerin belirlenmesi önem kazanmaktadır. Bu derlemede; dental girişimlerde genel anestezi uygulamalarının tarihçesi, anestezi öncesi değerlendirme, premedikasyon ve anestezi uygulamaları ile anestezi sonrası derlenme dönemine ait özelliklerin literatür bilgisi ışığında irdelenmesi amaçlanmıştır. Anahtar Kelimeler: Dental girişimler, Genel anestezi ABSTRACT GENERAL ANESTHESIA FOR DENTAL PROCEDURES Today, dental interventions are performed under local anaesthesia as well as general anaesthesia or sedation when indicated. Parallel to progress in anaesthesia practice, general anaesthesia is commonly used in dental practice. Therefore, it has become widespread to constitute accordingly the physical conditions of dental centers, selection of general anaesthesia patients and determination of prerequisites in general anaesthesia. In this review, we aimed to discuss the history of general anaesthesia, preanaesthesia evaluation, premedication, anaesthesia procedure, and postanaesthesia recovery in dental practice in the light of the current literature. Keywords: Dental procedures, General anaesthesia GİRİŞ Dental girişimlerin büyük bir kısmı lokal anestezi altında yapılabilmektedir. Ancak; çocuk yaş grubunda olan, mental retarde veya psikiyatrik problemleri olan, kooperasyon kurulamayan veya ciddi anksiyetesi olan, ileri kraniyofasiyal anomalisi veya ciddi orofasiyal travması olan, tedavi merkezinden uzakta yaşadığı için gerekli dental tedavinin tümünün bir seansta yapılması planlanan veya kapsamlı dental girişim gerektiren hastalarda, tedavilerin genel anestezi altında yapılması gerekebilir 1. Dental girişim sırasında anestezi endikasyonlarının çeşitliliği gibi hastaların mevcut sistemik hastalıkları ve anestezi uygulamaları da çeşitlilik ve özellik gösterir. Bu derlemede; dental girişimler sırasında uygulanabilecek anestezi yöntemlerinin, anestezi öncesi değerlendirmede dikkat edilecek noktaların ve perioperatif olası problemlerin literatür bilgisi ışığında gözden geçirilmesi planlanmıştır. Bu amaçla, dental girişimlerde genel anestezi uygulamalarının tarihçesi, anestezi öncesi değerlendirme, premedikasyon ve anestezi uygulamaları ile anestezi sonrası derlenme dönemine ait özellikler tartışılmaya çalışılmıştır. Tarihçe Dental girişimler sırasında genel anestezi uygulamalarının tarihi modern anestezi tarihi ile paraleldir 2-3. Modern anestezi tarihinde ilk İletişim Bilgileri: Dr. Serap Karacalar Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimlği Fakültesi, Ağız- Diş- Çene Hastalıkları ve Cerrahisi AD, İstanbul, Türkiye [email protected] Marmara Medical Journal 2010;23(3);

84 Marmara Medical Journal 2010;23(3); Serap Karacalar, Ark. Dental girişimlerde genel anestezi uygulamaları defa kullanılan inhalasyon anestezikleri olan nitröz oksit ve dietil eter ilk kez dental girişimler sırasında kullanılmıştır 4. Horace Wells, 1842 yılında Hartford, Conneticut taki bir halk gösterisinde, nitröz oksitin hipnotik ve analjezik etkisinin farkına varmış ve daha sonra ağrısız dental girişim yapabilmek için hastalarında nitröz oksit uygulamaya başlamıştır 4. Bundan yaklaşık iki yıl sonra, aynı araştırmacı Massachusetts General Hospital da, nitröz oksitin kullanılacağı ağrısız bir yirmi yaş dişi çekimi planlamış, fakat, uygulaması başarısız olmuştur. Boston da çalışan bir diş hekimi olan William Morton eteri ilk olarak diş hekimliği pratiğinde kullanmış ve 16 Ekim 1846 da uyguladığı başarılı eter anestezisi Boston Medical and Surgical Journal da yayınlanarak anestezi tarihine geçmiştir 4. Amerika da 1863 ve 1881 yılları arasında, dental girişim yapılacak hastaya Colton tarafından nitröz oksit anestezisi verildiği ve hiçbir ölümcül olay ile karşılaşılmadığı belirtilmiştir 2-3. Etkin lokal anestezik solusyonlarının bulunmasından önceki dönemde, İngiltere deki diş hekimleri, hastalarına daha konforlu diş bakımı sağlayabilmek için, anestezi uygulamalarını yaygın olarak kullanmıştır 2. İkinci dünya savaşından sonra, lidokainin lokal anestezide yaygın olarak kullanılmaya başlanması ile dental girişimlerde genel anestezi uygulanma sıklığı azalmıştır 5-8. Ayrıca dental girişimlerde anestezi tarihi ile günübirlik anestezi tarihi arasında da paralellik sözkonusudur. Günübirlik anestezi uygulamaları ilk olarak 20. yüzyılın başlarında Ralph Waters adındaki Amerika lı bir anestezi uzmanı tarafından, Sioux City, Iowa daki bir anestezi kliniğinde, dental ve küçük cerrahi girişimler için uygulanmaya başlanmıştır 5. Anestezi Yönteminin Belirlenmesi Genel anestezi, vital fonksiyonlarda bir değişiklik olmadan geçici bilinç kaybı ve refleks aktivitede azalma ile karakterizedir 1. Dental girişimler sırasında hastanın genel durumu, yaşı uygulanacak girişimin tipi ve anestezistin seçimine bağlı olarak farklı genel anestezi yöntemleri uygulanabilir 1. Sedasyon ya da genel anestezi seçimi hastaya ve girişime bağlı koşullar göz önüne alınarak yapılmalıdır. Dental girişimlerde genel anestezi, sedasyon uygulamalarına alternatif olarak düşünülmemelidir. Dental girişimlerde genel anestezi endikasyonları mevcut yayınlarda; büyük dental girişimler 6,7, majör kraniyofasiyal anomalisi olup geniş dental girişim ihtiyacı olan hastalar 6, majör orofasiyal travma veya çene fraktürleri 6, fiziksel veya mental problemi veya yaşının küçük olması nedeniyle kooperasyon kuramayan veya tedaviyi tolere edemeyen hastalar 6-9, tıbbi açıdan risk taşıyan (konjenital kalp hastalığı, kan dikrazileri, lokal anesteziklere karşı alerji, kontrolsüz epilepsi vb.) hastalar 8,10,11 ve dental tedavi alabileceği merkezlerden çok uzakta yaşadığı için gerekli olan dental tedavinin tümünün bir seansda yapılması planlanan hastalar olarak belirlenmiştir 8. Mental retarde hastaların genel anestezi altında yapılan dental uygulamaları arasında; diş dolgusu ve çekimi, frenektomi, pulpatomi, gingivektomi, fissür örtülmesi ve kök kanal tedavisi sayılabilir Literatürde genel anestezinin ameliyathanesi ve derlenme odası bulunan bir hastane ortamında ve kesinlikle bir anestezi uzmanı tarafından uygulanması gerektiği; anestezi uzmanının, yetişmiş personelin ve gerekli ekipmanın olmadığı ortamlarda dental girişimler için genel anestezi uygulanmamasının önemi vurgulanmaktadır 13,14. Anestezi yöntemi belirlenirken, yapılacak olan dental girişimlerin genellikle kısa gözlem gerektiren günübirlik girişimler olarak planlandığı dikkate alınmalıdır 15. Anestezi pratiğinde günübirlik cerrahi girişim olarak kabul edilen hastaların çoğu ASA I-II grubundaki hastalardır 5. Operasyon ve anestezi süresi ile, operasyon sonrası gelişen komplikasyonlar (ağrı, bulantı) ve taburcu olabilme arasında kuvvetli bir ilişki gösterildiğinden, günübirlik girişimler 90 dakikadan kısa sürecek olgularla sınırlandırmıştır 5. Günübirlik oral cerrahi uygulamaları sırasında, uygun hasta seçimi yanında kısa etki süreli ve yan etkisi daha az olan anestezik ajanların kullanılması ile 401

85 Marmara Medical Journal 2010;23(3); Serap Karacalar, Ark. Dental girişimlerde genel anestezi uygulamaları morbiditenin kabul edilebilir oranda düştüğü belirtilmektedir 16. Preoperatif Değerlendirme Dental girişim için genel anestezi alacak hastaların girişim öncesi anestezist tarafından görülerek anamnezlerinin alınması, fizik muayene ve havayolu değerlendirmesinin yapılması gereklidir 15. Amerikan Anesteziyoloji Derneği (ASA) fiziksel durum sınıflandırma skalasına göre (Tablo I) hasta değerlendirilmeli; girişimin tipi, süresi ve mevcut hastalıklar göz önüne alınarak uygun görülen tetkikler ve konsültasyonlar girişim öncesi istenmelidir 15,17,18. Endikasyon var ise infektif endokardit proflaksisi mutlaka yapılmalıdır 15. Literatürde, özellikle mental retarde çocukların dental tedavileri sırasında anestezi uygulamaları ile ilgili birçok çalışma mevcuttur 13,14,19. Bu hastalarda kötü beslenme, yetersiz ağız hijyeni ve sürekli kullanmaları gereken ilaç yan etkilerine bağlı olarak dental problemler sık görülmektedir. Mental retarde hastalarda anestezi riskinin, eşlik eden sistemik problemler nedeniyle daha yüksek olduğu bildirilmektedir 8, Dental girişim için genel anestezi alacak hastalara anestezinin riskleri anlatılmalı ve tüm anestezi uygulamalarında olduğu gibi anestezi onam belgesi imzalatılmalıdır 15. Premedikasyon Dental girişim öncesi premedikasyon uygulanmasına, hastanın genel durumuna göre karar verilmelidir. Genel olarak okul öncesi çocuklara premedikasyon önerilmektedir 5. Çocuk hastaların premedikasyonu için oral veya rektal yol tercih edilebilir 16. Özellikle anestezi öncesi değerlendirme sırasında sessiz, sakin ve kayıtsız görünen çocukların, girişimden daha çok korktuklarına dikkat çekilmektedir 5. Premedikasyonun amaçlarından biri olan ağız içi sekresyonların azaltılması, dental girişimler sırasında ayrıca önem kazanır. Bu amaçla antikolinerjik ilaçlar kullanılabilir 20. Sedasyon amacı ile benzodiyazepin veya barbitürat grubu ilaçlar tercih edilebilir 1. Çocuk hasta grubunda en çok tercih edilen anksiyolitik ajan kısa etki süreli bir benzodiyazepin olan midazolamdır 5. Çocukların oral yoldan 0.5 mg/kg midazolam verildikten 30 dk sonra ebeveynlerinden rahatça ayrılabildiği ve bu dozun hastaneden taburcu olma süresini uzatmadığı belirtilmektedir 5. Rektal yoldan verilen etomidat (6mg/kg) ve ketaminin (5-10 mg/kg) kardiyorespiratuar depresyon yapmadan, etkili bir premedikasyon sağladığı da literatürde bildirilmektedir 5. Tablo I. Amerikan Anesteziyoloji Derneği Preoperatif Fiziksel Durum Sınıflandırması Sınıf Tanımlama 1 Normal sağlıklı hasta 2 Hafif sistemik hastalığı olan hasta (fonksiyonel kısıtlılığı yok) 3 Orta-ciddi derecede sistemik hastalığı olan hasta (bir miktar fonsiyonel kısıtlılığı var) 4 Yaşamı tehdit eden ciddi sistemik hastalığı olan hasta (fonksiyonel kapasitesi kötü) 5 Ameliyat yapılsa da, yapılmasa da 24 saat içinde ölmesi beklenen hastalar 6 Organ donörü adayı, beyin ölümü gerçekleşmiş hastalar E Girişim acil ise hastanın fiziksel durum sınıflamasının arkasına E harfi eklenir (örn, 2E ) 402

86 Marmara Medical Journal 2010;23(3); Serap Karacalar, Ark. Dental girişimlerde genel anestezi uygulamaları Monitorizasyon Anestezi altında yapılacak olan dental girişim öncesi hasta monitorizasyonu, ASA nın belirlediği standartlar doğrultusunda yapılmalıdır 21. Bunlar elektrokardiografi (EKG) ile kalp atım hızı, pulse oksimetre ile oksijen satürasyonu, kan basıncı, kapnograf ile soluk sonu karbondioksit ve soluk sonu oksijen analizini içerir. Ayrıca ısı monitorizasyonu ve sistemden ayrılma alarmları da hazır bulundurulmalıdır 21. Her hastaya rutin intravenöz damar yolu açılmalı ve yandaş hastalıkların varlığı veya yapılacak girişimin türüne göre ilave monitorizasyon eklenebilmelidir 21. Anestezi Dental girişimlerde uygulanacak anestezi yöntemine karar verirken, hastanın mevcut durumu ve uygulanacak girişimin özelliği göz önünde bulundurulmalıdır. Anestezi indüksiyonunda ketamin, tiyopental, propofol gibi intravenöz hipnotik bir ajan seçilebileceği gibi, sevofluran ile maske indüksiyonu da yapılabilir 4. Anestezi uygulanacak hasta çocuk yaş grubundan ise, indüksiyon sırasında anne ve babanın çocuğun yanında olmasına izin vermek son yıllarda giderek yaygınlaşmaktadır. Çalışmalar indüksiyon sırasında çocukların yanında bulunan sakin ve destekleyici ebeveynlerin, indüksiyon öncesi ve sırasındaki huzursuzluk insidansını azalttığını göstermekle birlikte, uygun ebeveyn seçiminin önemli olduğu; kontrolsüz, histerik ebeveynlerin çocuğun anksiyetesini attırdığı vurgulanmaktadır 5. Anestezi idamesine, girişimin süresine ve hastanın özelliklerine göre inhalasyon ya da intravenöz anestezik ile devam edilebilir. Endotrakeal entübasyon planlanan hastalarda, dental girişimin uzunluğuna göre kısa, orta veya uzun etkili bir nöromuskuler bloker ajan da kullanılabilir 15. Genel anesteziye ek olarak; girişim yapılacak olan alana %2 lidokain ve 1/80000 adrenalin solüsyonu ile infiltrasyon anestezisi yapılması, kanamayı azaltarak cerrahi alanın daha iyi görülmesine ve analjeziye katkıda bulunur 15. Genel anestezi altında dental girişim yapılacak hastalarda, dudak hasarını önlemek için, girişim öncesi dudakların vazelin veya benzeri bir lubrikan ajan ile korunması gereklidir 22. Anestezi altında yapılan dental operasyonlar, girişimin süresi, türü ve hastanede kalış süresine göre üç farklı gruba ayrılabilir 15. Anestezi yöntemi her grup için farklılıklar göstermektedir. 1. Günübirlik cerrahi planlanan, entübasyon düşünülmeyen kısa süreli girişimler: ASA I-II grubu hastaların 2-10 dk sürecek diş çekimi gibi kısa işlemleri bu gruba dahildir 15. Hastalar entübe edilmezler. Rutin hasta monitorizasyonu sonrası, damar yolu açılır. İnhalasyon ya da intravenöz ajanlar ile anestezi indüksiyonu sağlanabilir. Anestezi indüksiyonu için, sevofluran gibi hızlı indüksiyon ve derlenme sağlayan bir inhalasyon ajanı, oksijen-nitröz oksit karışımı içinde yüz maskesi ile verilebilir. Kısa etki süreli intravenöz ajanlardan propofol de indüksiyon için tercih edilebilir 5,20. İndüksiyon sonrasında hastaların hava yolu açıklığı nazal maske veya laringeal maske ile sağlanır 15. Genel anestezi altında planlanan kısa süreli dental girişimlerde, propofolün sıklıkla tercih edilme nedenlerinden biri de ajanın antiemetik etkinliğinin olmasıdır 17. Literatürde, LMA-flexible modelinin esneyebilme özelliği olduğu için, havayolunun cerrahi ekiple paylaşıldığı durumlarda avantajlı olduğu ve tercih edilebileceği belirtilmektedir 23. Literatürde, dental girişimler sırasında laringeal maskenin güvenle kullanılabileceği belirtilmesine rağmen 15 ; ağız içi kanama ve sekresyonun çok olduğu veya yıkama solüsyonlarının verilmesi gereken durumlarda, aspirasyon riskinin artacağı göz önüne alınmalıdır. Bu amaçla laringeal maske yerleştirilmesini takiben hastanın orofarenksine nemli bir tampon yerleştirilmesi önerilmektedir 15. Ancak ağız içine uygulanan tamponun operasyon sonrasında bazen boğaz ağrısına neden olduğu belirtilmektedir. Tedavi tamamlandığında, hastanın orofarinksindeki tampon ağız aspirasyonunu takiben hemen çıkarılmalı ve hasta uyandırılarak derlenme odasına gönderilmelidir

87 Marmara Medical Journal 2010;23(3); Serap Karacalar, Ark. Dental girişimlerde genel anestezi uygulamaları 2. Entübasyon düşünülen, günübirlik planlanan hastalar: ASA I-II grubu hastaların, 10 dakikadan uzun süren yirmi yaş diş çekimi, apikal rezeksiyon veya gömülü diş operasyonu gibi girişimler veya daha geniş konservatif dental girişimler bu grupta yer almaktadır 15. Anestezi indüksiyonu kısa süreli dental girişimlerle aynıdır; ancak, bu gruptaki hastalar entübe edilirler 15. Endotrakeal entübasyon cerrahinin tipine göre nazal veya oral yoldan yapılabilir. Uzun süreli girişimlerde ve kanama beklenen durumlarda genellikle nazal yol tercih edilir. Bu olgularda hastanın yaşı uygunsa kaflı endotrakeal tüp tercih edilmelidir. Entübasyon sonrası orofarenkse nemli tampon yerleştirilmesi bu grupta da genellikle kabul gören bir uygulamadır 15. Kas gevşetici ajan kullanılacaksa, uzun süreli girişimler dışında, kısa etkili ajanlar tercih edilmelidir 15. Planlanan dental tedavinin süresine bağlı olarak anestezi idamesi için kullanılacak ilaçlarının seçimi yapılmalıdır 17. Girişim sırasında, analjezi için remifentanil ve alfentanil gibi kısa etkili opiyatlar önerilmektedir 17. Dental girişim bittiğinde anestezi sonlandırılarak hasta uyandırılır ve derlenme odasına gönderilir. 3. Entübasyon planlanan ve hastanede kalmayı gerektiren girişimler: Dental girişimler çoğunlukla günübirlik olarak planlanmasına rağmen, az sayıda olgunun anestezi sonrasında hastanede takibi gerekebilir. Yapılacak girişim genellikle birinci ve ikinci gruptaki hastalardan daha kompleks değildir. Bu gruptaki hastaların çoğu medikal problemleri nedeniyle hastanede kalması gereken ASA III ve üzeri hastalardır. Hastaların çoğunda, altta yatan hastalıklar nedeniyle yakın takip ve tedavi gereklidir 15. Bu grup hastalarda, ek monitorizasyon yöntemleri de kullanılmalıdır. Anestezik ajan seçiminde hastaların mevcut hastalıkları göz önünde bulundurulmalıdır 5,15,21. Girişim sonrası uyandırılan ve derlenme odasına gönderilen hastalar, vital bulguları stabil olana kadar derlenme odasında takip edilmelidir 15. Servise gönderilen hastaların hastanede kalış sürelerine, genel durumlarına bakılarak karar verilmelidir. Perioperatif komplikasyonlar ve önlemler Dental girişim geçiren hastalar postoperatif derlenme döneminden sonra serviste takip edilebilecekleri gibi Tablo II de belirtilen kriterlere göre toplamda 9 veya üzeri skor aldıklarında sorumlu bir erişkin eşliğinde taburcu edilebilirler 24. Hastaların sorumlu bir refakatçi eşliğinde taburcu olabilmeleri için gerekli kriterler Tablo II de gösterilmiştir 24. Genel anestezi altında dental girişim yapılan hastalarda, girişim sonrası komplikasyon ve yan etkiler görülebilir 2,28. Genel anestezi altında diş çekimi, dolgu, pulpektomi gibi dental girişim yapılan çocukların %99 unda bir veya daha fazla problemle karşılaşıldığı bildirilmiştir. Bu problemler arasında; yemek yemede zorlanma (%86), uyuklama (%71), dental ağrı (%48), dental kanama (%40), boğaz ağrısı (%35), kusma (%26), ateş (%21), öksürük (%12) ve bulantı (%8) sayılmaktadır 25. Postoperatif 3. günde tüm hastalarda, bu şikayetlerin belirgin derecede azaldığı belirtilmektedir 25. Dental girişimler için genel anestezi uygulanan engelli erişkin hastaları değerlendiren bir çalışmada, hastaların çoğunun, eşlik eden medikal problemlerine rağmen, operasyonları iyi tolere ettikleri belirtilmiştir 19. Literatürde dental girişimler sonrası gözlenen komplikasyonlar arasında pünomomediastinum 26-28, pünomoperitoneum 26, pünomoperikardium 26 ve fatal venöz hava embolisinden 29 de bahsedilmektedir. Bunun dışında literatürde genel anestezi altında 20 yaş dişi çekilen bir olguda nonfatal serebral hava embolisi geliştiği 30, vital bulguları stabil halde iken uyandırılan hastada ekstübasyonu takiben bilinç kaybı ve tonik-klonik nöbetler görüldüğü, patent foramen ovalesi olduğu belirlenen hastada serebral iskemik alanların tespit edilerek serebral hava embolisi tanısı konduğu bildirilmiştir 30. Dental girişimler sırasında oluşan hava embolisinin çoğunlukla girişim sırasında gingival defeklere direkt olara verilen basınçlı havaya bağlı oluştuğu belirtilmektedir 30. Dental girişimler sırasında anestezi veren uzmanların hava embolisi gelişme riski olduğunu hatırda tutmaları ve bu konuda uyanık olmaları önemlidir. Dental 404

88 Marmara Medical Journal 2010;23(3); Serap Karacalar, Ark. Dental girişimlerde genel anestezi uygulamaları girişimler için genel anestezi verilen ve nazal yoldan entübe edilen hastalarda, nadir olarak burun kanaması gözlenebilmektedir. Burna direkt kompresyon uygulanması, intranazal tampon yerleştirilmesi veya hemostatik ajanların uygulanması tedavide faydalı olabilir 31. Genel anestezi sonrası bulantı-kusma sık görülen bir yan etkidir. Anestezi öncesi yüksek riskli hastaların belirlenip proflaksi yapılması, postoperatif konforu belirgin şekilde arttırmaktadır 32. Ondansetron, dexamethasone, droperidol gibi antiemetik ajanlar, hem proflaksi, hem de tedavi için tek başına veya kombine edilerek kullanılabilirler 32. Literatürde dental girişimler sonrası ağrının, preoperatif lokal anestezik infiltrasyonu ile önemli ölçüde azaltılabileceği ve gereğinde parasetamol, nonsteroid antinflamatuar veya opiyoidlerin tek başına veya kombine edilerek kullanılabileceği belirtilmektedir 12,33,34. Tablo II. Sorumlu Bir Erişkin Eşliğinde Taburculuk Skorunun Saptanması İçin Kriterler (Referans 24) Değerlendirilen Değişkenler Skor * Vital Bulgular Preanestezik düzeyin %20 si içinde sistemik kan basıncı ve kalp hızı 2 Preanestezik düzeyin %20-40 ı içinde sistemik kan basıncı ve kalp hızı 1 Preanestezik düzeyin %40 ından fazla sistemik kan basıncı ve kalp hızı değişikliği 0 Aktivite Düzeyi Düzgün yürüyebiliyor veya aktivitesi preanestezik düzey ile aynı 2 Yardıma ihtiyacı var 1 Hareket edemiyor 0 Bulantı ve Kusma Yok veya minimal 2 Orta 1 Ağır (sürekli, tedavi görecek şekilde tekrarlıyor) 0 Ağrı Ağrı yok veya oral analjeziklerle kontrol edilebilen minimal ağrı Evet 2 Hayır 1 Cerrahi Kanama (cerrahi işlemden beklenenle uyumlu) Minimal (pansuman değişimi gerekmiyor) 2 Orta (en çok iki kez pansuman değişimi gerekiyor) 1 Şiddetli (ikiden çok pansuman değişimi gerekiyor) 0 * Toplamda 9 veya üzeri skor alan hastalar taburcu edilebilir. 405

89 Marmara Medical Journal 2010;23(3); Serap Karacalar, Ark. Dental girişimlerde genel anestezi uygulamaları Sonuç Dental girişimler sırasında genel anestezi uygulamaları günümüzde giderek artan sıklıkta uygulanmaya başlanmıştır. Bu girişimler sırasında uygulanan genel anestezi, mevcut riskleri de beraberinde getirmektedir. Bu nedenle anestezistlerin genel anestezi altında dental girişim yapılacak tüm hastalarda risk analizi yapmaları ve hastaya özel anestezi yöntemini belirlemeleri gereklidir. Yatarak takibi planlanan hastalarda uygun yatak temininin sağlanması önemlidir. Bu nedenle; genel anestezi altında dental tedavilerin güvenli olarak yapılabilmesi için, anestezi uzmanı ve deneyimli tıbbi personel ile birlikte, ameliyathane ve derlenme şartları da bulunan ileri tedavi merkezlerine ihtiyaç vardır. KAYNAKLAR 1. Vargas Roman M del P, Rodriguez Bermudo S, Machuca Portillo G. Dental treatment under general anesthesia: a useful procedure in the third millennium? (1) Med Oral 2003;8: Landes DP. The provision of general anaesthesia in dental practice, an end which had to come?.br Dent J ;192: Dookun R, Lyne JP, Robb ND, Nitrous Oxide past, present and future. SAAD Digest 1997;14: McKay RE, Sonner J, McKay WR. Inhaled anesthetics In: Stoelting RK, Miller RD, eds. Basics of Anesthesia, 5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, Elsevier, 2007: White PF, Eng MR. Ambulatory (Outpatient) Anesthesia. In: Miller RD, Ericson LI, Fleisher LA, Wiener-Kronish JP, Young WL, eds. Miller s Anesthesia, 7th edition. New York : Churchill Livingstone, Elsevier, 2010: Alcaino E, Kilpatrick NM, Smith ED. Utilization of day stay general anaesthesia for the provision of dental treatment to children in New South Wales, Australia. Int J Paediatr Dent 2000;10: Carson P, Freeman R. Dental caries, age and anxiety: factors influencing choice for children attending for emergency dental care. Community Dent Oral Epidemiol 2001;29: Wilson S. Pharmacologic behavior management for paediatric dental treatment. Paediatr Clin Noth Am 2000;47: Machuca G, Machuca C, Velasco E, et al. El tratamiento odontológico integrado bajo anestesia general: Contraindicaciones e indicaciones. Av Odontoestomatol 1996;12: Wilson S. Hospital dentistry. In: Pinkham M, ed. Paediatric Dentistry: Infancy Through Adolescence. Philadelphia: WB Saunders, 1988: Ferretti GA. Hospital paediatric dentistry and general anaesthesia. In: Wei ShY, ed. Paediatric Dentistry Total Patient Care. Philadelphia: Lea & Febiger, 1988: Saenz MC, Gomez ML, Goig MR, Cuesta US, Martin MI. Results of a major ambulatory oral surgery program using general inhalational anesthesia on disabled patients. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2009;14:e Berini L, Gay C, Editores. Anestesia Odontologica. Madrid: Avances Médico-Dentales,S.L, 1997: Ghezzi EM, Chávez EM, Ship JA. General anaesthesia protocol for the dental patient: emphasis for older adults. Spec Care Dent 2000;20: Roberts GJ, Hosey MT. Pharmacological management of pain and anxiety.in: Welbury RR, Duggal MS, Hosey MT, eds. Paediatric Dentistry, 3th ed. Philadelphia: Oxford University Press Inc, 2005, H. Antila, J. Valli, M. Valtonen, J. Kanto. Comparison of propofol infusion and isoflurane for maintenance of anesthesia for dentistry in mentally retarded patients. Anesth Prog 1992; 39: Dotson R, Kronish JPW, Ajayi T. Preoperative evaluation and medication In: Stoelting RK, Miller RD, eds. Basics of Anesthesia, 5th ed.china: Churchıll Livingstone, Elsevier, 2007: Morgan GE.The practice of Anesthesiology. In: Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ, Larson CP, eds. Lange Clinical Anesthesiology, 3rd ed. New York: McGraw-Hill; 2002: Ananthanarayan C, Sigal M, Godlewski W. General anaesthesia for the provision of dental treatment to adults with developmental disability. Anesth Prog 1998;45: Litt L, Young WL. Procedures Performed Outside the Operating Room. In: Stoelting RK, Miller RD, eds. Basics of Anesthesia, 5th ed.china: Churchill Livingstone, Elsevier, 2007: Silva A. Anesthetic monitoring. In: Stoelting RK, Miller RD, eds. Basics of Anesthesia, 5th ed. Philadelphia : Churchill Livingstone, Elsevier, 2007: Vélez A, Machuca C. Tratamiento de pacientes especiales bajo anestesia general. La sedación en Odontología. In: Bullón P, Machuca G, eds. La atención odontológica en pacientes médicamente comprometidos. Madrid: Ed Torreángulo, 1996: Flynn P, Ahmed FB, Mitchell V, Patel A, Clarke S. A randomised comparison of the single use LMA Flexible with the reusable LMA Flexible in paediatric dental day-case patients.anaesthesia. 2007;62: Marshall SI, Chong F. Discharge criteria and comlications after ambulatory surgery. Anesth Analg 1999;88: Najat Farsi, Baakdah R, Boker A, Almushayt A. Postoperative complications of pediatric dental general anesthesia procedure provided in Jeddah hospitals, Saudi Arabia. BMC Oral Health 2009; Sandler CM, Libshitz HI, Marks G. Pneumo peritoneum, pneumomediastinum and pneumopericardium following dental extraction. Radiology 1975;115: Torres-Melero J, Arias-Diaz J, Balibrea JL. Pneumomediastinum secondary to use of a high speed air turbine drill during a dental extraction. Thorax 1996;51:

90 Marmara Medical Journal 2010;23(3); Serap Karacalar, Ark. Dental girişimlerde genel anestezi uygulamaları 28. Davies DA. Pneumomediastinum after dental surgery. Anesth Intensive Care 2001;29: Davies JM, Campbell LA. Fatal air embolism during dental implant surgery: a report of three cases. Can J Anaesth 1990;37: Magni G, Imperiale C, Rosa G, Favaro R. Nonfatal air embolism after dental surgery. Anesth Analg 2008;106: Vargas Roman M del P, Rodriguez Bermudo S, Machuca Portillo G. Dental treatment under general anesthesia: a useful procedure in the third millennium? (2). Med Oral 2003;8: Nicholau D. Postanesthesia recovery. In: Stoelting RK, Miller RD, eds. Basics of Anesthesia, 5th ed. Philadelphia : Churchill Livingstone, Elsevier,2007: López J, Pérez R, Jiménez MJ, Silvestre FJ, Guinda J. Anestesia general en odontología. Cuid Odont Esp 1997;4: Van Aken H, Thys L, Veekman L, Buerkle H. Assessing analgesia in single and repeated administrations of propacetamol for post operative pain: Comparison with morphine after dental surgery. Anesth Analg 2004; 98:

91 PHOTO QUIZ A 93 YEAR OLD WOMAN WITH ACUTE CHANGES IN THE CENTRAL NERVOUS SYSTEM Vitorino M. Santos 1, Fabio H. B. Santos 2, Cristina T. Leal 2, Amanda D. Prates 2, Leonardo R. Cruz 2 1 Catholic University (UCB) and Armed Forces Hospital (HFA), Internal Medicine, Brasília-DF, Brazil 2 Armed Forces Hospital (HFA), Internal Medicine, Brasília-DF, Brazil PHOTO-QUIZ A 93-year-old woman who suffered arterial hypertension for 20 years, and had been irregularly treated, presented with abrupt headache, nausea/vomiting, confusion and disorientation, followed by left hemiplegia and right facial palsy. Remarkable findings on admission were: blood pressure 220 x 120 mmhg; Glasgow coma scale (GCS) score 13; paralytic dysarthria; left hemiplegia with hypotonia and hypoesthesia; brisk deep tendon reflexes with upgoing plantar response on the left side; right lower facial palsy and conjugated gaze deviation to the right. About six hours after the initial symptoms, a noncontrasted computed tomography of cranium (Figure 1) showed right thalamicinsular (4.9 x 3.4 x 2.5 cm) hypo dense area (arrowheads), and liquid-liquid levels in less than half the volume of the posterior horns of lateral ventricles (arrows). The sequence of the laboratory data are shown in Table I. Because of the old age and the general clinical condition, she was managed conservatively, and received intensive care support for 47 days. Complications included aspirative bronchopneumonia by Acinetobacter baummanii, which was controlled with polymyxin B (750,000 units twice daily, for two weeks). Despite her age, lung complications, and 110 days of hospital stay, the functional outcome was good, and she was discharged to home care surveillance. What is the most probable diagnosis? Correspondance: Vitorino M. Santos, M.D. Catholic University (UCB) and Armed Forces Hospital (HFA), Internal Medicine, Brasília-DF, Brezilya [email protected] Marmara Medical Journal 2010;23(3);

92 Marmara Medical Journal 2010;23(3); Vitorino M. Santos, et al. A 93-year-old woman with acute changes in the central nervous system Figure 1: Non-contrasted computed tomography of cranium showing right thalamic-insular hypo dense area (arrowheads), and liquid-liquid levels in less than half the volume of the posterior horns of lateral ventricles (arrows). Table I. Laboratory data of an old woman with acute changes in central nervous system Parameters / 2009 Jan 30 Feb 7 Feb 18 Mar 5 Mar 13 Mar 29 Apr 7 Apr 22 May 11 Red cells (x /L) Hemoglobin (g/l) Hematocrit (%) WBC (x 10 9 /L) Neutrophils (x 10 9 /L) Platelets (x 10 9 /L) Glucose (mg/dl) 113 Nd Nd 105 Nd Nd 109 Nd 100 Urea (mg/dl) Creatinine (mg/dl) Sodium (meq/l) Potassium (meq/l) Calcium (meq/l) 1.01 Nd Magnesium (meq/l) AST (U/L) Nd Nd Nd 15.9 ALT (U/L) Nd Nd Nd 10.6 Allbumin (g/dl) Nd Nd Nd Nd Nd Globulin (g/dl) Nd Nd Nd Nd Nd Prot activity (%) Nd Nd Nd Nd aptt (seconds) 25.5 Nd Nd Nd Nd Nd Nd Jan Lipids (mg/dl): Cholesterol 160; Triglycerides 104; LDL 97; HDL 42; VLDL 21 Jan Iron: 57 mcg/dl; IBC: 2,440 mcg/dl; Transferrin saturation: 23 % Mar ESR: 64 mm/hour Mar Blood culture: Acinetobacter baummanii Mar Catheter tip culture: Acinetobacter baummanii Mar Culture of tracheobronchial aspirate: Acinetobacter baummanii May CPK: 9 U/L; CKMB: 0.6 ng/ml; Myo: 12.7 ng/ml; Trop I: < 0.01 ng/ml WBC: white blood cells; Prot activity: prothrombin activity; IBC: iron-binding capacity; Myo: myoglobin; Trop I: troponin I; Nd: not done. Abnormal data are shown in bold. 409

93 Marmara Medical Journal 2010;23(3); Vitorino M. Santos, et al. A 93-year-old woman with acute changes in the central nervous system ANSWER to PHOTO QUIZ Intraventricular extension of thalamic hemorrhage An uncommon case of sudden intraventricular bleeding following right thalamic hemorrhage is described in a very old female with chronic arterial hypertension. Computed tomography disclosed images of right thalamic hematoma with midline shift, and bilateral bleeding in both posterior horns of the lateral ventricles. Cerebrovascular diseases constitute main causes of death worldwide 1-6 intracerebral hemorrhages (ICH) represent 10-15% of strokes, 3 and inadequate control of arterial hypertension is often involved. Prognostic factors of ICH include elder age group, large bleeding volume causing midline shift, and low score of Glasgow scale of coma 1-6. Patients with ICH and associated intraventricular hemorrhage (IVH) usually have a high mortality rate, especially if intraventricular bleeding is over 30ml. 2,4. Larger amounts of IVH concomitant with episodes of ICH frequently herald poor outcomes 1,2,4. Jaffe and colleagues studied prognostic factors of ICH in a group of patients, and found lower mortality and better functional recovery associated with hemorrhage volumes under 30ml. 3 Advanced age, low GSC score, leukocytosis, and hyperglicemia also play a role as factors contributing to a poor prognosis. 3-5 Image studies are useful to characterize the diagnoses of ICH and IVH. Procedures to reduce brain injury include open surgery, less invasive methods, and clot lysis 2,6. Intraventricular extension of bleeding occurred early in a very old patient with thalamic hematoma and midline shift and could have produced a serious outcome. Moreover, she had anemia, leukocytosis, hyperglycemia, hypoalbuminemia, lung complications, renal dysfunction and sepsis. The long time under intensive care (47 days) and the good clinical and functional response to conservative management, despite diverse complications, are worthy of note. REFERENCES 1. Chiewvit P, Danchaivijitr N, Nilanont Y, Poungvarin N. Computed tomographic findings in non-traumatic hemorrhagic stroke. J Med Assoc Thai 2009;92: Hanley DF. Intraventricular hemorrhage and ICH outcomes: severity factor and treatment target. Stroke 2009;40: Hwang JC, Cho SJ, Park HK, Chang JC. Sudden migration of a thalamic hemorrhage into the ventricles. J Korean Neurosurg Soc 2010;47: Jaffe J, AlKhawam L, Du H, et al. Outcome predictors and spectrum of treatment elegibility with prospective protocolized management of intracerebral hemorrhage. Neurosurgery 2009;64:436-45; discussion Kim KH. Predictors of 30-day mortality and 90-day functional recovery after primary intracerebral hemorrhage: hospital based multivariate analysis in 585 patients. J Korean Neurosurg Soc 2009;45: Wang DZ, Talkad AV. Treatment of intracerebral hemorrhage: what should we do? Curr Neurol Neurosci Rep 2009;9: