KUDUZ HASTALIÚINA BAÚLI BÜR ADLÜ OTOPSÜ l

Transkript

1 KUDUZ HASTALIÚINA BAÚLI BÜR ADLÜ OTOPSÜ l A medicolegal autopsy for a rabies infection case Harun TUÚCU *, Mustafa DALGI **, nder NG R ***, Birol DEMÜREL ****, BŸlent CELASUN ***** TuÛcu H, DalgÝ M, ngšrÿ, Demirel B, Celasun B. Kuduz hastalýûýna baûlý bir adli dtopsi. Adli TÝp BŸlteni, 2003; 8 (2): ZET Kuduz hastalýûý, Rhabdoviridea ailesinden LyssavirusÕun neden olduûu, akut seyreden ve profilaksi yapýlmadýûýnda šlÿmle sonu lanan viral bir enfeksiyondur. SaÛlÝk BakanlÝÛÝ verilerine gšre TŸrkiyeÕde yýllarý arasýnda 529 kuduz hastalýûýna baûlý šlÿm olgusu bildirilmißtir. DŸnyadaki insan kuduz vakalarýnýn yýllýk insidansýnýn Õin Ÿzerinde oldu- Ûu belirtilmektedir. Olgumuz, 21 yaßýnda erkek olup bir kšpek tarafýndan frontal bšlgesinden ÝsÝrÝldÝÛÝ, temas sonrasý profilaksinin yapýldýûý, 25 gÿn sonra šldÿûÿ bildirilmißtir. Kuduz hastalýûýna baûlý šlÿm olgularýnda, kesin šlÿm nedeninin saptanabilmesi i in genel otopsi uygulamalarý yanýnda laboratuvar araßtýrmalarýn da yapýlmasý gerekmektedir. Otopsi ekibinin, etkenin bulaßma riskine karßý šnlem almasý, otopsi salonunun ve otopsi aletlerinin dezenfeksiyonu ile postmortem inceleme i in uygun dokular alýnmasýnda, ayrýca uygun koßullarda muhafaza edilerek laboratuvara gšnderilmesinde standart protokollerin uygulanmasý šnem taßýmaktadýr. Olgumuz, profilaksiye raûmen šlÿme neden olabilecek faktšrlerin tartýßýlmasý ve kuduz hastalýûý ߟpheli olgularýn otopsilerinde dikkat edilmesi gereken šnlemlerin vurgulanmasý amacýyla sunulmaktadýr. Anahtar Kelimeler: Kuduz, otopsi, biyolojik korunma. SUMMARY Rabies is an acute viral infectious disease with the highest mortality rate The causative agent is a neurotropic RNA virus in the family of Rhabdoviridae genus Lyssa virus. According to the records of Ministry of Health in Turkey; 529 people died from rabies between It is estimated that human cases associated with rabies occur with an incidence of per year. Our case was a 21 years old male. He had a history of dog bite at the frontal site of his head and death occured within 25 days despite the prophylaxis. If a case is suspected to be dead because of infectious diseases, an autopsy can be performed without permission of relatives, by demand of officers, only. Spesific laboratory tests should also be done as a component of autopsy procedures in cases of human deaths associated with rabies. Autopsy team must be aware of the risk of transmission of virus and standard protocoles must be followed in disenfection of autopsy room, and instruments, and also in handling tissue samples. In this case, our purpose was to investigate and discuss the factors that may cause death in cases of rabies in spite of prophylaxis and highlight the biosafety considerations during autopsy in cases with suspicion of rabies. Key words: Rabies, autopsy, biosafety. l 10. Ulusal Adli TÝp GŸnleriÕnde Poster olarak sunulmußtur Ekim 2003, Antalya. * Uzm. Dr. GŸlhane Askeri TÝp Akademisi Adli TÝp AD. ** Uzm. Dr. Adli TÝp Kurumu Üzmir Grup BaßkanlÝÛÝ *** Yrd. Do. Dr. GŸlhane Askeri TÝp Akademisi Patoloji AD. **** Uzm. Dr. Gazi niversitesi TÝp FakŸltesi Adli TÝp AD. ***** Prof. Dr. GŸlhane Askeri TÝp Akademisi Patoloji AD. Geliß tarihi: DŸzeltme tarihi: Kabul tarihi:

2 Adli TÝp BŸlteni GÜRÜÞ Kuduz hastalýûý, Rhabdoviridea ailesinden LyssavirusÕun neden olduûu, akut seyreden ve profilaksi yapýlmadýûýnda šlÿmle sonu lanan viral bir enfeksiyondur (1-5). SaÛlÝk BakanlÝÛÝ verilerine gšre, TŸrkiyeÕde yýllarý arasýnda kuduz hastalýûýna baûlý 529 šlÿm olgusu bildirilmißtir (6). DŸnyadaki insan kuduz vakalarýnýn yýllýk insidansýnýn Õin Ÿzerinde olduûu belirtilmektedir (3,7). Kuduz hastalýûý dÿnyada olduûu gibi, Ÿlkemizde de bildirimi zorunlu hastalýklar grubuna girmektedir (3) sayýlý Umumi HÝfzÝssÝhha Kanununun 70. maddesine gšre bulaßýcý hastalýk olduûundan ߟphelenilen durumlarda otopsi yapýlabileceûi gibi adli makamlarýn yazýlý veya sšzlÿ istekleri Ÿzerine Ceza Muhakemeleri UsulŸ Kanununun 79. maddesindeki esaslar er evesinde, yakýnlarýnýn rýzasý olmadan da otopsi yapýlabilmektedir (8). Avrupa ve Kuzey AmerikaÕda kuduz hastalýûý kontrol altýna alýnmýßtýr. Ancak Asya, Afrika ve L tin Amerika gibi az gelißmiß Ÿlkelerde insan ve hayvan kayýplarýna neden olmaya devam etmektedir (1,3,4,9). ABDÕde yýllarý arasýnda 50 kuduz olgusu kaydedilmißtir (3). AvrupaÕda kuduz hastalýûýnýn kaynaûý % 28 oranýnda evcil hayvanlar iken, TŸrkiyeÕde bu oranýn % 98 olduûu bildirilmißtir (2). lkemizde kuduz kaynaûý bÿyÿk oranda kšpek ve kedilerdir (2, 9, 10,11). VirŸs, insanlara genellikle ÝsÝrma ile bulaßýr (1,2,4). Konjunktiva, kornea (transplantasyon), mukoza ve derideki atlaklardan, a Ýk yaralardan da virÿs bulaßabilir. AyrÝca inhalasyon yoluyla da bulaßabileceûi belirtilmektedir (3,11-14). VirŸs enfekte canlýnýn tÿkÿrÿk salgýsýnda, beyin omurilik sývýsýnda, idrar sedimentinde, korneada, gšzyaßýnda ve anne sÿtÿnde bulunabilir. Ünsanda viremi ve dýßký ile atýlým olmadýûýndan kan ve dýßký enfeksiyšz deûildir (11). ÜnkŸbasyon sÿresi ortalama gÿndÿr, 4 gÿn kadar kýsa veya 19 yýl kadar uzun olabilmektedir. Üskelet kasýndaki nikotinik asetilkolin reseptšrlerinin konsantrasyonu, inokÿlum miktarý, ÝsÝrÝk yerinin innervasyon derecesi ve merkezi sinir sistemine yakýnlýûý inkÿbasyon sÿresine etki etmektedir. zellikle, baß ve boyun ÝsÝrÝklarÝnÝn inkÿbasyon sÿresi olduk a kýsadýr (1-3,15). HastalÝktan korunma Ÿ aßamalýdýr: Enfekte hayvanlarla temasýn šnlenmesi, temas šncesi ve temas sonrasý profilaksi (2). IsÝrma sonrasý, zamanýnda immunglobulin ve aßý uygulanmasý ile hastalýûýn gelißmesi šnlenebilir (4). Temas sonrasý profilaksi olarak, ÔHuman Rabies Immune GlobulinÕ (HRIG) ve ÔHuman Diploid Cell VaccineÕ (HDCV) uygulananlarda kuduz hastalýûýnýn gelißmediûi belirtilmektedir (2). Kuduz hastalýûýnýn tanýsýnda, histopatolojik inceleme, virÿs izolasyonu ve serolojik testler kullanýlmaktadýr (3,4). DŸnya SaÛlÝk rgÿtÿ; Seller BoyamasÝ, Floresan Antikor Testi (FAT), Fare ÜnokŸlasyon Testi (FÜT) yšntemlerini šnermektedir (7). Histopatolojik tanýya ek olarak, FAT tekniûi ile ߟpheli materyalden kuduz virÿsÿ antijenlerinin aranmasý ile tÿkÿrÿk salgýsý veya enfekte dokunun fareye intraserebral olarak inokÿlasyonu sonrasýnda fare beyninde, Negri cisimcikleri araßtýrýlmasýnýn ideal taný yšntemi olduûu bildirilmektedir (11,15). Rabies Tissue Culture Inoculation Test (RTCIT) kullanýlan diûer bir yšntemdir (7,16). Rapid Fluorescent Focus Inhibition Test (RFFIT) Amerika Birleßik DevletleriÕnde standart test olarak kullanýlmaktadýr (17). Son yýllarda Reverse Transcription-Polymerase Chain Reaction (RT-PCR) yšntemi, tanýyý doûrulamak i in kullanýlmaya baßlanmýß olup, šzellikle beyin dokusunun ŸrŸmeye baßladýûý durumlarda kullanýlabileceûi gšsterilmißtir (5,18). lkemizde de histopatolojik inceleme, FAT, RT- PCR ve FÜT yšntemleri kullanýlmaktadýr. VirŸs, šzellikle merkezi sinir sisteminde oûaldýûý i in histopatolojik inceleme temel olarak beyin dokusunda yapýlmaktadýr. zellikle, beyin sapý ve medullanýn incelenmesi taný koyma ßansÝnÝ artýrmaktadýr. Hipokampus bšlgesinin incelenmesinin tarihi anlamý olmakla birlikte, beyin sapý ve beyinciûin incelenmesine sýnýrlý katký yapmaktadýr (5). Taze, fikse edilmemiß beyin šrnekleri taný i in yeterlidir. Formalin gibi kimyasal fiksasyonlar kullanýlmýß šrnekler FAT i in uygun deûildir (19). Fikse dokuda immunohistokimya yšntemleri ile taný konulabilmekte, virÿs antijen mrna ve genom araßtýrmalarý da yapýlabilmektedir (5,20). Histopatolojik olarak taný, merkezi sinir sisteminin nšronlarýnda sitoplazmik inklÿzyon cisimlerinin (Negri cisimleri) gšsterilmesiyle konulabilmektedir (3,4,11). Negri cisimciûi; kuduz virÿsÿnÿn enfekte ettiûi nšronlarda bulunan eozinofilik, sýnýrlarý keskin, kýsmen sferik, oval 2-10 nm bÿyÿklÿûÿnde, ÝßÝk mikroskobu ile gšrÿlebilen sitoplazmik bir inklÿzyon cisimciûidir (3). Negri cisimcikleri, beyin dokusundan hazýrlanan sÿrme preparatlarda fuksin-metilen mavisi (Seller boyasý) veya dinit- 49

3 roflorobenzen ile boyanarak gšsterilebilir. Negri cisimcikleri fÿksini tuttuklarýndan Seller yšntemi ile boyanmýß preparatlarda konak hÿcrenin maviye boyanan sitoplazmasý ile nukleusu arasýnda pembe-kýrmýzý renkte gšrÿlÿr (4,15,21). Negri cisimcikleri, ayrýca Reye sendromu ensefalopatisi olan kißilerin beyninde de gšsterilmißtir (21). Beyin dokusundan hazýrlanan parafin kesitlerin Zenker fiksatifi ile tespitinden sonra kesit eozin, metilen mavisi ve Giemsa gibi boyalarla veya Van Gieson yšntemiyle incelenebilir (4). Enfekte canlýlarda kuduz virÿsÿ, santral sinir sisteminde, tÿkÿrÿk bezlerinde, adrenal medullada, pankreas epitelinde, renal tÿbÿllerde ve myokard dokusunda tespit edilebilir. TŸkŸrŸk bezlerinde asini hÿcrelerinde, nekroz ve interstisyel hÿcre infiltrasyonu, bšbrek tÿbÿllerinde akut dejenerasyonlara neden olabilmektedir (3,22,23). Postmortem incelemede; beyin, spinal kord, tÿkÿrÿk bezi, lakrimal bez, kas dokusu, bšbrek, pankreas, myokard ve adrenal bezlerden šrnek alýnmalýdýr (11). Beyin ve spinal kordda šdem ve peteßiyal kanamalar makroskopik olarak saptanabilir. Mikroskobik olarak beyin parankimi i inde lenfositik perivaskÿler birikimler saptanabilir. Nšronal deûißikliklerle karakterize ensefalit gšrÿlebilir (14). Histopatolojik olarak % olguda Negri cisimciûi gšrÿlmeyebilir; ancak, bu durum olgunun kuduz olmadýûý anlamýna gelmemektedir (1,11). Negri cisimcikleri, sýklýkla serebellum Purkinje hÿcrelerinde ve hipokampusdaki geniß hÿcrelerin sitoplazmasýnda gšrÿlmektedir (24,25). VirŸs olduk a dayanýklý olup, gliserin i inde oda sýcaklýûýnda haftalarca, liyofilize edilirse yýllarca buz dolabýnda canlý kalabilir. 0-4 C derecede birka gÿn, - 70 C derecede birka yýl yaßayabilir. VirŸs enfekte beyin dokusunda pÿtrefaksiyona da dayanýklýdýr. Fenol ve thiomersale diren lidir. GŸneß ÝßÝnÝ, ultraviyole, eter, alkol, formalin, % 20 sabun šzeltisi, iyotlu solÿsyon ile lipit solventler virÿsÿ inaktive eder. AyrÝca, kuvvetli asit ve bazlar (ph 3-11 arasý) kuduz virÿsÿnÿ inaktive etmektedir (3,4,11,15). Otopsisinde dýß muayenede, šlÿm nedenini a Ýklayacak harici travmatik lezyon tespit edilmedi. Beyin-beyincik 1500 gr. tartýldý. Beyin, beyincik yÿzey ve kesit yÿzeylerinde makroskopik olarak hiperemi dýßýnda patoloji saptanmadý. Her iki akciûer, kalp, batýn i i ve pelvis organlarýnda makroskopik patoloji saptanmadý. Toksikolojik analiz sonucunda aranan etken maddelerin bulunamadýûý, kan ve idrarda alkol (etanol-metanol) bulunmadýûý, kanda ve idrarda yapýlan sistematik uyutucu-uyußturucu analizinde kanda benzodiazepin tÿrevleri (228ng/ml), idrarda benzodiazepin tÿrevleri (617ng/ml) bulunduûu belirtilmektedir. Histopatolojik incelemede, akciûer šrneklerinin kesitlerinde yaygýn olarak konjesyon ve intraalveoler šdem gšrÿldÿûÿ, bšbrek, kalp, karaciûer, sÿrrenal ve tÿkÿrÿk bezinin normal histopatolojik gšrÿnÿmde oldu- Ûu, pons ve bulbusun kesitlerinde; yer yer šdem ve yo- Ûun perivaskÿler mononÿkleer inflamatuar hÿcre infiltrasyonu gšrÿldÿûÿ, temporal lob Ÿzerinden alýnan šrneklerde de leptomeningeyal bšlgelerde fokal perivaskÿler mononÿkleer inflamatuar hÿcre infiltrasyonu ve yer yer az sayýda polimorf lškosit olduûu, serebellum, pons ve bulbusda bazý nšronlarýn sitoplazmalarýnda eozinofilik globÿller halinde Negri cisimciûi benzeri inklÿzyonlar izlendiûi (Resim 1), aûýrlýklý olarak pons ve bulbusun tutulduûu meningoensefalit tanýsýnýn konulduûu, histopatolojik bulgularýn kuduzda gšrÿlenlere uyduûu, akci- Ûerlerde konjesyon ve šdem saptandýûý, šrneklenen di- Ûer organlarda kayda deûer mikroskobik bulgu olmadý- ÛÝnÝn saptandýûý belirtilmektedir. Beyincikte yapýlan Seller ve FAT testlerinde negatif OLGU SUNUMU Olgumuzun 21 yaßýnda erkek olup, bir kšpek tarafýndan frontal bšlgesinden ÝsÝrÝldÝÛÝ, ayný gÿn 1 adet kuduz aßýsý (HDCV) ve 1 doz tetanoz aßýsý yapýldýûý, sevk edildiûi hastanede 1 doz daha kuduz aßýsý yapýldýûý, 25 gÿn sonra šldÿûÿ bildirilmißtir. Resim 1. Beyin dokusunda intrastoplazmik Negri cisimciûi gšrÿlmektedir. 50

4 Adli TÝp BŸlteni sonu alýndýûý ve deneme inokÿlasyonu (5 adet beyaz Üsvi re faresi) yapýldýûý, test sÿresi i inde (18.gŸn) farelerin šldÿûÿ, farelerin beyinlerinden yapýlan muayenelerde FAT ve RT-PCR teknikleri sonucunda vakanýn kuduz olduûunun tespit edildiûi belirtilmektedir. TARTIÞMA VE SONU lkemizde kuduz hastalýûý šnemli bir saûlýk sorunu olarak karßýmýza ÝkmaktadÝr (1). BulaßÝcÝ hastalýk riski taßýyan olgularýn otopsi ißlemlerinin belirli standartlara uygun yapýlmasý gerekmektedir (26). Otopsi koßullarýnýn belirlenmesinde, cesedin biyolojik kontaminasyon riski šnem taßýmaktadýr. Bu nedenle, dšrt kademeli gÿvenlik prosedÿrÿ uygulanmasý gerektiûi bildirilmektedir (13). Birinci derece gÿvenlik koßullarý; tÿm patojenlerin ge ißini azaltmaya yšnelik standart šnlemleri kapsamaktadýr. Ükinci derece gÿvenlik koßullarý; kanla bulaßan patojenlerden, Ÿ ŸncŸ derecede gÿvenlik koßullarý ise; hava yolu ile bulaßan ajanlarlardan korunmayý kapsamaktadýr. Viral hemorajik hastalýklara neden olan ajanlar i in ikinci ve Ÿ ŸncŸ derecede korunma yšntemlerinin kombine edildiûi, dšrdÿncÿ derecede gÿvenlik koßullarýnýn saûlanmasý gerektiûi bildirilmektedir (13). Kuduz virÿsÿnÿn hava yolu ile de bulaßma riskinin bulunmasý nedeniyle Ÿ ŸncŸ derecede otopsi gÿvenlik šnlemleri alýnmasý gerektiûi bildirilmektedir (13). Otopsiye katýlacak personel, alýßma yšntemleri konularýnda eûitilmelidir. Deneyimli personel yol gšsterici olmalý, aßýlanma yapýlmalýdýr (13). HDCV, Ÿ enjeksiyon olarak; 0, 7, 21 veya 28. gÿnlerde 1 ml. IM veya 0.1 ml. intradermal olarak uygulanýr. Risk devam edenlere iki yýlda bir rapel yapýlmasý gerektiûi bildirilmektedir (11). Otopside, standart cerrahi maskelerin kullanýlmasýnýn damlacýklarýn sý ramasýndan koruduûu ancak kenarlarýndan hava akýmýna a Ýk olmasý nedeniyle hava yolu ile bulaßan hastalýklara engel olamadýûý unutulmamalýdýr. Kuduz virÿsÿ gibi hava yolu ile bulaßabilecek ajanlara karßý en azýndan 1 µm apýndaki partikÿlleri filtreleyebilen N-95 tipi maske kullanýlmalýdýr (Resim 2). zellikle baß bšlgesinden ÝsÝrÝklarda mutlaka Ig (HRIG) yapýlmasý gerektiûi bildirilmektedir (1). Olgumuzda otopsi sýrasýnda alýnan doku šrnekleri, Resim 2. N-95 tipi maske. Seller yšntemi ve FAT i in fikse edilmeden bir saat i inde gšnderilmißtir. Histopatolojik olarak % olguda Negri cisimciûi gšrÿlmeyebileceûi (1,11) i in ok sayýda šrnek alýnarak dikkatli bir inceleme yapýlmalýdýr. FAT kuduz tanýsýnda histopatolojik incelemeden daha duyarlý bir testtir (15). Bu nedenle histopatolojik taný FAT ve FÜT ile desteklenmelidir. Olgumuzda, histopatolojik incelemede saptanan bulgularýn kuduz hastalýûý ile uyumlu olmasýna raûmen, beyin dokusundan yapýlan Seller ve FAT yšntemlerinden negatif sonu alýnmasý Ÿzerine FÜT yapýlmýßtýr. 18. gÿn šlen farelerin beyinlerinde yapýlan FAT ve RT-PCR sonu larý ile kuduz hastalýûýnýn tanýsý kesinleßtirilmißtir. Histopatolojik incelemede Negri cisimciûinin saptanamamasý gibi sadece beyin dokusundan yapýlan testlerin negatif olmasý da kuduz hastalýûýný dýßlamak i in yeterli olmamaktadýr. Kesin taný i in FÜT ve virÿs antijen araßtýrmalarý yapýlmalýdýr. Kuduz hastalýûýna baûlý šlÿm olgularýnda kesin šlÿm nedeninin saptanabilmesi i in genel otopsi uygulamalarý yanýnda, laboratuvar araßtýrmalarýn da yapýlmasý gerekmektedir. Otopsi ekibinin, etkenin bulaßma riskine karßý šnlem almasý, otopsi salonunun ve otopsi malzemelerinin dezenfeksiyonu ile postmortem inceleme i in uygun dokular alýnmasýnda ve uygun koßullarda laboratuvara gšnderilmesinde standart protokollerin uygulanmasý šnem taßýmaktadýr. 51

5 KAYNAKLAR 1. El S, Kaptan F, Baran N, Ural S yýllarý arasýnda AtatŸrk SaÛlÝk Sitesi Üzmir Devlet Hastanesi Üntaniye KliniÛinde izlenen 12 kuduz šn tanýlý olgunun deûerlendirilmesi. AtatŸrk SaÛlÝk Sitesi Üzmir Devlet Hastanesi TÝp Dergisi, 1992; 30: Gšktaß P, zyÿrek S, KaragŸl E, SarÝ A. KliniÛimizde izlenen yedi insan kuduzu olgusu. Klimik Dergisi, 1995; 8: Me o O.: Kuduz. Son Erißim Tarihi; Serter F, Serter D.: Klinik Viroloji. Bornova, Ege niversitesi BasÝmevi, 1980: Rupprecht CE, Hanlon CA, Hemachudha T.: Rabies reexamined. The Lancet Infectious Disease, 2002; 2: Temel SaÛlÝk Hizmetleri Genel MŸdŸrlŸÛŸ alýßma YÝllÝÛÝ.: Son Erißim Tarihi; GŸzel T, Aylan O. Kuduz hastalýûýnýn laboratuvar teßhisinde floresan antikor, fare inokÿlasyon testi ve kuduz doku kÿltÿrÿ enfeksiyon testlerinin karßýlaßtýrýlmasý. Etlik Veteriner Mikrobiyoloji Dergisi, 1995; 8: Soysal Z, Eke SM, aûdýr AS.: Adli Otopsi Cilt 1. Üstanbul: Üstanbul niversitesi Cerrahpaßa TÝp FakŸltesi YayÝnlarÝ, 1999: Bodur S.: Ankara'da hayvan ÝsÝrÝklarÝ (1989). TŸrk Hijyen ve Deneysel Biyoloji Dergisi, 1990; 47: TŸmerdem Y, Ayhan B, Kosku N, AslantŸrk F, Sur H, Erbaydar T. Kuduzda baûýßýklama (Üstanbul'da Epidemiyolojik Bir alýßma). Ankem Dergisi, 1992; 6: Þenol E.: Kuduz (Rabies). SŸrekli TÝp EÛitimi Dergisi, 1993; 2: Winkler WG, Fashinell TR, Leffingwell L, Howard P, Conomy P.: Airborne rabies transmission in a laboratory worker. JAMA, 1973; (226): Nolte KB,Taylor DG, Richmond JY.: Biosafety considerations for autopsy. Am J Forensic Med Pathol, 2002; 23: Braude AI, Davis CE, Fierer J.: Infectious Dieases and Medical Microbiology. Second edition. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1986: Usta elebi Þ.: Temel ve Klinik Mikrobiyoloji. Ankara: GŸneß Kitapevi Ltd. Þti, 1999: Smith J, McElhinney L, Parsons G, Brink N, Doherty T, Agranoff D, Miranda ME, Fooks AR.: Case report: Rapid ante-mortem diagnosis of a human case of rabies imported into the UK from the Philippines. Journal of Medical Virology, 2003; 59: Mandell GL, Douglas Jr. RG, Bennet JE.: Principles and Practise of Infectious Disease. Third edition. New York: Churchill Livingstone, 1990: David D, Yakobson B, Rotenberg D, Dveres N, Davidson I, Stram Y.: Rabies virus detection by RT-PCR in decomposed naturaly indected brains. Veterinary Microbiology, 2002; 87: Leech RW.: Electron-microscopic study of the inclusion body in human rabies. Neurology, 1971; 21: Warner CK, Whitfield SG, Fekadu M, Ho H.: Procedures for reproducible detection of rabies virus antigen mrna and genome in situ in formalin-fixed tissues. J, of Virological Methods, 1997; 67: Top u AW, Sšyletir G, DoÛanay M.: Ünfeksiyon HastalÝklarÝ. Üstanbul: Nobel TÝp Kitapevleri, 1996: Duenas A, Belsey MA, Escobar J, Medina P, Sanmartin C.: Isolation of rabies virus outside the human central nervous system. The Journal of Infectious Disease, 1973; 127: Cheetham HD, Hart J, Coghill NF, Fox B.: Rabies with myocarditis two cases in England. The Lancet, 1970;2: Anderson WAD, Kissane JM.: AndersonÕs Pathology Volume One. Eighth edition. ST. Louis: The C.V. Mosby Company, 1985: Dolman CL, Charlton KM.: Massive necrosis of the brain in rabies. The Canadian Journal of Neurological Science, 1987; 14: IßÝk AF, Tekin Ü, Demirel B, IßÝk M.: Seroprevelance of HIV, HBV and HCV in Forensic Autopsies in Ankara. Current Topics in Forensic Science Proceedings of the 14th Meeting of the International Association of Forensic Sciences. Canada: Shunderson Communications, 1997: Ületißim Adresi: Uzm.Dr. Harun TUÚCU GŸlhane Askeri TÝp Akademisi Adli TÝp AD Etlik-ANKARA Tel/Fax : htugcu@gata.edu.tr 52