Olgu Sunumu (İmmünyetmezlikli hastada viral enfeksiyonlar) Dr. A. Arzu Sayıner Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji AD

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Olgu Sunumu (İmmünyetmezlikli hastada viral enfeksiyonlar) Dr. A. Arzu Sayıner Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji AD"

Selim Alkan
8 yıl önce
İzleme sayısı:

1 Olgu Sunumu (İmmünyetmezlikli hastada viral enfeksiyonlar) Dr. A. Arzu Sayıner Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji AD

2 Olgu Dört ay önce eşinden böbrek nakli yapılan 62 yaşındaki erkek hastada kreatininde yükselme saptanır. Hastanın immunsüpresif tedavisi: oral prednizolon, azathioprine, tacrolimus içermektedir. Hasta indüksiyon tedavisi almamış ve immunbaskılanmanın arttırılmasını gerektirecek rejeksiyon atağı geçirmemiştir. Hastaya antiviral profilaksi verilmemiştir. Kreatinin artışı asemptomatik ancak süreklidir. Tıkanma ve vasküler sorun yoktur. Alıcı CMV IgG (+), EBV VCA IgG (+) J Clin Virol, 2009:45

Hasta indüksiyon tedavisi almamış ve immunbaskılanmanın arttırılmasını gerektirecek rejeksiyon atağı geçirmemiştir.

3 Soru 1 Olası nedenler nelerdir? a. Akut rejeksiyon b. İlaç toksisitesi c. Viral enfeksiyon d. İdrar yolu enfeksiyonu 1. a+b 2. c+d 3. a+c 4. Hepsi

4 Olası nedenler a. Akut rejeksiyon Yüksek doku uyumu nedeniyle düşük olasılık b. İlaç toksisitesi Tacrolimus düzeyi: 7-10 ug/l (stabil hastalarda istenen düzey: 5-12 ugr/l) c. Viral enfeksiyon d. İYE İdrar kültürü negatif

5 Soru - 2 Olası viral enfeksiyon etkenleri nelerdir? a. Herpesviruslar (CMV, EBV) b. Polyomaviruslar (BK, JC) c. Adenovirus d. Hepatit virusları (HBV, HCV) e. Enteroviruslar f. HIV 1. a+b+c 2. d+e+f 3. e+f 4. f

6 Soru - 2 Olası viral enfeksiyon etkenleri nelerdir? a. Herpesviruslar (CMV, EBV) b. Polyomaviruslar (BK, JC) c. Adenovirus d. Hepatit virusları (HBV, HCV) e. Enteroviruslar f. HIV

7 Hangi testler istenebilir? İdrar sitolojisi Böbrek biyopsisi Kantitatif CMV DNA (plazma) Kantitatif EBV DNA (plazma) Kantitatif BKV DNA (plazma) Kantitatif JCV DNA (plazma) Kantitatif adenovirus DNA (plazma)

8 İdrar sitolojisi Dekoy hücreleri (Papanicolaou X 1000) Saptanması güç ve deneyim gerektirir. Bazofilik inklüzyon cisimcikleri taşıyan büyük ve buzlu cam görüntüsüne sahip çekirdeği olan, virusla enfekte hücreler Olasılıklar: BKV, JCV, Adenovirus

Bazofilik inklüzyon cisimcikleri taşıyan büyük ve buzlu cam

9 Olgu Laboratuvar sonuçları Plazma CMV DNA negatif Plazma EBV DNA negatif Plazma BKV DNA pozitif İdrar sitolojisi Dekoy hücreleri

10 BK virus Polyomavirus ~5300 bazlık - çift sarmallı DNA 6 tip TİP I en sık Erişkinlerde seroprevalans %90 Üriner epitel hücrelerinde latent enfeksiyon Böbrek tx alıcılarında enfeksiyon prevalansı %10-30 İmmunsüpresyon sonucu aktivasyon sitopatik değişiklikler enflamasyon tübüler atrofi ve fibroz Böbrek tx alıcılarında nefropati Reaktivasyon sonrası BKVN gelişme riski %1-10 Genellikle ilk yıl içinde görülür. Graft kaybı %15-80 (5 yıl içinde) KİT alıcılarında hemorajik sistit, ureteral stenoz, nefrit.

değişiklikler enflamasyon tübüler atrofi ve fibroz Böbrek tx alıcılarında nefropati Reaktivasyon sonrası BKVN gelişme riski

11 İdrar ve plazmada BK viral yük İdrar (+) aktif virüs replikasyonu ilk kanıtı 10 7 kopya/ml!! Viremi (Nefropati için PPD %60) 10 4 kopya/ml!! Nefropati Tedavi Vireminin kaybolması Virürinin kaybolması

12 Ek inceleme Böbrek biyopsisi BKVN tanısında altın standart - Viral sitopatik değişiklikler - İmmunohistokimyasal inceleme SV40 büyük T ag antikoru ile boyanma

13 Olgu - Tanı Plazma BK virüs yükü: kopya/ml Bir hafta sonra: kopya/ml (1 log10 ) Böbrek biyopsisi: Tübüler epitel hücrelerinde intranükleer inklüzyon cisimcikleri Tübüler hasar ve lenfosit infiltrasyonu ile birlikte tübülitis İmmünohistokimya (+) TANI: Polyomavirus ile ilişkili neftropati

intranükleer inklüzyon cisimcikleri Tübüler hasar ve lenfosit infiltrasyonu

14 Soru - 3 BKVN tedavisi için ilk seçenek nedir? 1. İmmunsüpresif tedavinin azaltılması 2. Leflunomide kullanımı 3. Cidofovir 4. IV IG + florokinolon

15 BKVN - Tedavi İmmunsüpresif tedavinin azaltılması!!! Leflunomide kullanımı İnvitro antiviral etki + immunsupresif etki Küçük serilere ait bilgiler Cidofovir İnvitro etkili ancak nefrotoksik Deneme IV IG + florokinolon Florokinolon DNA giraza benzeyen fonksiyonu bulunan polyomavirus büyük T antijenini baskılayarak virus replikasyonunu bozar.

ait bilgiler Cidofovir İnvitro etkili ancak nefrotoksik Deneme IV IG + florokinolon

16 Olgu Tedavi ve izlem İmmunsüpresyonun basamaklı olarak azaltılması Azathioprine kesilir. Tacrolimus azaltılır. Viral yükte 6 aylık sürede giderek azalma 2 yıl sonunda plazma BK <5000 kopya/ml ancak artış yok. Böbrek fonksiyonları stabil İmmunsüpresyonun azaltılması sonucu akut rejeksiyon yok.

Viral yükte 6 aylık sürede giderek azalma 2 yıl sonunda plazma BK <5000

17 Virus yükünde eşik değer sorunu BKV kantitasyonu için uluslararası bir standart bulunmamaktadır. Eşik değer belirlemede sorunlar!! Kitler arası fark Örnek tipi (idrar, idrar sedimenti, tam kan, plazma, serum) Ekstraksiyon yöntemi Primer-prob Kantitatasyon standartları Hastanın aynı test ile izlenmesi ve viremide 1 log10 değişikliklerin saptanması anlamlı

! Kitler arası fark Örnek tipi (idrar, idrar sedimenti, tam kan, plazma, serum)

18 Kantitatif PCR testlerinde sonuçların karşılaştırılması Standardizasyon için birinci koşul Uluslararası standart geliştirilmesi (DSÖ, IU/ml) HIV 1/2, HBV, HCV, HAV, Parvovirus B19, HPV 16/18, CMV Standart geliştirilmemiş etkenlerde kopya/ml kavramı Kopya genom, virion Her kitin, testin kopya değeri kendine özgü. Teknik açıdan 0,5 log10/ml oynamalar kabul edilebilir ve anlamlı değildir. Viral yüke bağlı izlemlerde 1 log10/ml oynamalar anlamlı kabul edilir.

etkenlerde kopya/ml kavramı Kopya genom, virion Her kitin, testin kopya değeri kendine özgü.

20 Kaynaklar Bechert CJ et al. Monitoring of BK viral load in renal allograft recipients by real-time PCR assays. Am J Clin Pathol 2010;133: Blanckaert K and Vriese ASD. Current recommendations for diagnosis and management of polyoma BK virus nephropathy in renal transplant recipients. Nephrol Dial Transplant 2006; 21: LK Dropulic, RJ Jones. Polyomavirus BK infection in blood and marrow transplant recipients. Bone Marrow Transplant 2008;41:11 18

Current recommendations for diagnosis and management of polyoma BK virus nephropathy in renal transplant recipients.

Benzer belgeler

SOLİT ORGAN TRANSPLANTASYONU ve BK VİRUS ENFEKSİYONLARI Doç. Dr. Derya Mutlu Güçlü immunsupresifler Akut, Kronik rejeksiyon Graft yaşam süresi? Eskiden bilinen veya yeni tanımlanan enfeksiyon etkenleri: