Türk Toraks Derne i. Eri kin Ast m Tan ve Tedavi Cep Kitab. Cep Kitaplar Serisi. Turkish Thoracic Society

Transkript

1 Türk Toraks Derne i Turkish Thoracic Society Türk Toraks Derne i Cep Kitaplar Serisi Eri kin Ast m Tan ve Tedavi Cep Kitab

2 Türk Toraks Derne i, bu cep kitab n n 2012 y l nda bas m için ko ulsuz e itim deste i veren Sanovel laç Firmas na te ekkür eder. Türk Toraks Derne i Ast m ve Allerji Çal ma Grubu Rehberin tam metni Türk Toraks Dergisi 2010; 11 (Ek 1): 1-7 de yay nlanm t r Türk Toraks Derne i Turkish Thoracic Society

3 Tan m: Ast m, havayollar n n kronik inflamasyonu ile olu- an, nöbetler eklinde öksürük, h lt, nefes darl ve gö üste bask hissi yak nmalar ile seyreden, bron hiperreaktivitesi ve geri dönü ümlü hava yolu obstrüksiyonu ile karakterize bir hastal kt r. Tan : Anamnezde nöbetler halinde gelen nefes darl, h lt, öksürük ve gö üste bask hissi gibi semptomlar n varl ile tan konabilir. Tan sal testlerin pozitif olmas ast m destekler. Semptomlar n gün içinde veya mevsimsel de i kenlik göstermesi, toz, duman, çe itli kokular, so uk hava, egzersiz veya solunum yolu infeksiyonlar gibi nedenlerle tetiklenmesi, gece/sabaha kar art göstermesi ve uygun ast m tedavilerine yan t vermesi hastal n temel özelliklerindendir. Ailede ast m öyküsünün bulunmas ve atopik hastal klar n varl tan y desteklemektedir. Baz duyarl bireylerde, ev tozlar, evcil hayvanlar, polen, küf mantarlar gibi tetikleyen allerjenler ile y l boyu veya mevsimsel yak nmalar görülebilir. Ast ml hastalar n ço unda rinit semptomlar da vard r. Fizik inceleme bulgusu her zaman olmayabilir. Solunum sistemi muayenesinin normal olmas tan y ekarte ettirmez. Solunum fonksiyon testleri; hava yolu darl n n derecesinin, reverzibilitesinin ve de i kenli inin saptanmas na yard mc olur. Solunum fonksiyon testlerinde havayolu obstrüksiyon bulgular n n izlenmemesi ast m tan s n d lamamal d r. Spirometre ve ak m volüm ölçümleri normal, ama ast m ile uyumlu semptomu olan bireylerde bron provokasyon testleri ile havayolu duyarl l n n gösterilmesi tan y desteklemektedir. Allerjinin de erlendirilmesi, bireysel olarak ast m semptomlar na neden olan risk faktörlerinin ay rt edilmesine yard mc olabilir. Tedavi: Hiç tedavi almam hastada ast m a rl na göre tedavi ba lanmal d r (Tablo1). Tedavi alt ndaki hastada ise öncelikle ast m n kontrol düzeyi belirlenir. Kontrol düzeyini belirlemek için Ast m Kontrol Testi (AKT) veya Ast m Kontrol Ölçe i (ACQ) nden yararlan labilir (Tablo 2, 3). Ast m tan ve tedavi rehberine göre kontrol de erlendirilmesi Tablo 4 de verilmi tir. Kontrol düzeyi belirlendikten sonra, uygun basamaktaki ast m tedavisi uygulan r (Tablo ). Tedavi basamaklar ndaki inhale steroid dozlar Tablo 6 da verilmektedir. Ast m ata ; ast ml bir hastada, ilerleyen nefes darl, öksürük, h lt veya gö üste bask hissinin ortaya ç kmas d r. Bunlara PEF, FEV 1 azalmas gibi solunum fonksiyon testi bozukluklar e lik etmektedir. Ast m ata nda a rl k s n flamas Tablo 7 de verilmi tir. Atak tedavisi Tablo 8 de, atak a rl na 4

4 uygun basitle tirilmi atak tedavisi Tablo 9 da yer almaktad r. Atakta kullan lan ilaçlar ve dozlar ise Tablo 10 da verilmi tir. 1. Son 4 haftada ast m n z sizin i te, okulda veya evde yapmak istediklerinizi ne kadar etkiledi? Hiçbir Tamamen 1 Ço unlukla 2 Bazen 3 Nadiren 4 Zaman 2. Son 4 hafta süresince, ne kadar s kl kla nefes darl hissettiniz? Günde bir Günde bir Haftada 3-6 Haftada 1 Hiçbir kezden fazla 1 kez 2 kez 3 veya 2 kez 4 Zaman Haftada Haftada Bir veya Hiçbir gece 2 1 kez 3 2 kez 4 zaman Sevk Zinciri: Tan güçlü ü çekilen olgular, önerilen tedavi ile yan t al namayan olgular, orta-a r persistan olgular, hayat tehdit edici atak geçiren olgular Gö üs Hastal klar Merkezlerine sevk edilmelidir. Tablo 1. Tedavi öncesi hasta de erlendirilmesi TEDAV ÖNCES KL N K ÖZELL KLER Semptomlar Noktürnal FEV 1 veya PEF Semptomlar Hafif <Haftada 1 Ayda 2 > Beklenenin %80 i ntermitan Ataklar n d nda De i kenlik <%20 asemptomatik, normal PEF Hafif >Haftada 1 >Ayda 2 > Beklenenin %80 i Persistan ancak her gün De i kenlik %20-30 de il Tablo 2. Ast m kontrol testi 3. Son 4 hafta süresince,ast m ikayetleriniz (h lt, öksürük, nefes darl, gö üste s k ma veya a r ) kaç kez gece veya sabah sizi normal kalk saatinizden önce uyand rd? Orta Her gün >Haftada 1 Beklenenin %60-80 i Persistan fiziksel aktivitede De i kenlik >%30 etkilenme Haftada en az 4 gece 4. Son 4 hafta süresince rahatlat c inhaler cihaz n z veya Salbutamol türü nebulizer cihaz n z kaç kez kulland n z? Günde 3 kez yada daha s k 1 1 Günde 1 veya 2 kez 2 2 Haftada 2 veya 3 kez. Son 4 haftadaki ast m kontrolünüzü nas l de erlendirirsiniz? Hiç kontrol alt nda de il Zay f düzeyde Bir dereceye kadar 3 3 Haftada 1 kez veya daha az yi düzeyde 4 4 Hiçbir zaman Tamamen kontrol alt nda Hasta Toplam Puan Puan A r Sürekli S k < Beklenenin %60 Persistan günlük aktivitede De i kenlik >%30 k s tlanma 6 7

5 Tablo 3. Ast m Kontrol Ölçe i 1. Geçti imiz 7 gün boyunca, gece süresince ortalama olarak kaç defa ast m n z taraf ndan uyand r ld n z? 2. Geçti imiz 7 gün boyunca, sabahlar uyand n zda, ast m belirtiniz ortalama olarak, ne kadar ciddiydi? 3. Genel olarak, 7 gün boyunca, ast m n z yüzünden günlük faaliyetleriniz ne kadar k s tland? 4. Genel olarak, geçti imiz 7 gün boyunca, ast m n z yüzünden ne kadar nefes darl ya ad n z?. Genel olarak, geçti imiz 7 gün boyunca, ne kadar süre ile h r lt l soludunuz? 6. Geçti imiz 7 gün boyunca, her gün ortalama kaç puf nefes aç c f sf s (örn.ventolin/bricanyl) kulland n z? (E er bu soruya nas l cevap verilece inden emin de ilseniz lütfen yard m isteyin.) Klinik ekibinin elemanlar ndan birisi taraf ndan doldurulacakt r 0 Hiç 1 Hemen hemen hiç 2 Bir iki kez 3 Bir kaç kez 4 Çok kez Pek çok kez 6 Ast m yüzünden hiç uyuyamad m 0 Belirti yok 1 Çok hafif belirtiler 2 Hafif belirtiler 3 Orta düzeyde belirtiler 4 Oldukça ciddi belirtiler Ciddi belirtiler 6 Çok ciddi belirtiler 0 Hiç k s tlanmad 1 Çok hafif k s tland 2 Hafifçe k s tland 3 Orta derecede k s tland 4 A r derecede k s tland Çok fazla k s tland 6 Tamamen k s tland 0 Hiç 1 Çok az 2 Az 3 Orta düzeyde 4 Oldukça Büyük ölçüde 6 Çok büyük ölçüde 0 Hiç 1 Hemen hemen hiç 2 K sa bir zaman 3 Orta uzunlukta zaman 4 Zaman n ço unda Zaman n büyük k sm nda 6 Sürekli 0 Hiçbir zaman kullanmad m 1 Günde ortalama 1-2 puf 2 Günde ortalama 3-4 puf 3 Günde ortalama -8 puf 4 Günde ortalama 9-12 puf Günde ortalama puf 6 Günde ortalama 16 puftan fazla 7. Bronkodilatatör Öncesi : 0 >%9 1 %9-90 Öngörülen :... 2 % %79-70 Öngörülen % si:... 4 %69-60 %9-0 (Noktal çizgilere gerçek de erleri kaydediniz ve 6 <%0 yandaki sütunda in öngörülen % de erini i aretleyiniz) Toplam Puan: 8 9

6 Tablo 4. Kontrol De erlendirmesi Özellikler Tam kontrol K smen kontrol Kontrolsüz (hepsi olmal ) (herhangi biri/hafta) Gün içi semptom Haftada 1-2 kez yada YOK Haftada 2 den fazla Bir haftada k smen kontrol alt ndaki ast mdaki 3 veya daha Gece uyanma YOK Varsa fazla özelli in bulunmas Aktivite k s tlamas YOK Varsa Rahatlat c gereksinimi Haftada 1-2 kez yada YOK Haftada 2 den fazla ya da PEF Normal <%80 veya kendi en iyisi Alevlenme YOK 1 veya fazla/y l Haftada 1 kez Anket ya da testler AKT=2 AKT=20-24 AKT 19 ACQ 0.7 ACQ ACQ 1. AKT: Ast m Kontrol testi ACQ: Ast m kontrol ölçe i Tablo. Kontrole dayal tedavi yakla m Kontrol Düzeyi Tedavi Kontrol alt nda Kontrolü sa layan en dü ük basama a ula arak kontrolü sürdür K smen kontrol alt nda Kontrolü sa lamak için basamak artt rmay dü ün Kontrol alt nda de il Kontrol sa lay ncaya kadar basamak artt r Alevlenme Alevlenme tedavisi uygula 1. BASAMAK 2. BASAMAK 3. BASAMAK 4. BASAMAK. BASAMAK Hasta E itimi ve Çevresel Kontrol Gerekti inde h zl etkili 2 -agonist lk seçenek kontrol edici tedavi Dü ük doz KS Dü ük doz Orta - yüksek doz 4. Basamak KS + LABA KS + LABA tedavi + oral KS alternatif tedavi alternatif tedavisi ve gerekti inde ve/veya gerekti inde LTRA Orta doz KS LTRA Anti-lgE tedavisi veya ve/veya Dü ük doz Oral teofilin KS + LTRA LTRA: Lökotrien reseptör antagonisti, LABA: Uzun etkili beta agonist, KS: nhaler kortikosteroid 3 AY 4 HAFTADA B R veya Dü ük doz Ast m tedavisinde Ast m tedavisinde KS + oral teofilin deneyim sahibi bir üst deneyim sahibi bir merkeze sevk et üst merkeze sevk et Düzenli kontrol ediciye gerek yok 10 11

7 Tablo 6. Eri kinde inhaler steroidlerin günlük e de er dozlar laç Dü ük doz (micg) Orta doz (micg) Yüksek doz (micg) Beklometazon dipropiyonat (CFC) Beklometazon dipropiyonat (HFA) Budesonid* Flutikazon propionat Mometazon furoat* Siklesonid* * Günde tek doz kullan labilir Tablo 7. Ast m ata n n a rl k derecesinin de erlendirilmesi Konu ma Bilinç Solunum h z Yard mc solunum kaslar H lt l solunum Nab z PEF SaO2 PaCO2 Tablo 8. Atak tedavisi HAF F ORTA A IR HAYATI TEHD T EDEN Cümleler K sa cümleler Kelimeler Huzursuz olabilir Ço unlukla huzursuz Ço unlukla huzursuz Çok huzurusuz /Konfüzyon Artm Artm >30/dk Genellikle YOK Genellikle VAR Genellikle VAR Torakoabdominal paradoks Ekspirasyon sonunda Belirgin Belirgin Sessiz akci er >100/dak /dak >120 dak Bardikardi >%80 %60-80 <%60 >%9 %9-91 <%90 <4 mmhg <4 mmhg >4 mmhg lk Tedavi Oksijen > %9 i tutacak biçimde) (SaO2 nhale k sa etkili agonist (SABA), ilk 1st içinde 20 dk ara ile 4-8 puf 2 1 saat sonra de erlendirme (FM,PEF,SaO2 Orta atak: PEF: %60-80 beklenen veya kendi en iyi de erine göre FM: orta düzeyde yak nmalar, yard mc solunum kaslar kullan m Tedavi: Oksijen SABA ve inhale antikolinerjik (4-8 puf / nebül) saat ba Oral steroid Y YANIT Evde tedavi ve gerekirse di er testler) 1-2 saat sonra de erlendirme KISM YANIT Hastaneye yat r Ciddi Atak: PEF: <%60 beklenen veya kendi en iyi de erine göre Ölümcül atak riski ta yor FM: ciddi yak nmalar, retraksiyonlar lk tedaviye yan ts zl k Tedavi: Oksijen SABA ve inhale antikolinerjik (nebül ile) Sistemik steroid IV magnezyum, teofilin infüzyonu YANITSIZ Yo un Bak ma Yat r 12 13

8 Tablo 9. Atak tedavisinde kullan lan ilaçlar ve dozlar Salbutamol 4-8 puf her 20 dakikada, 3 kez ÖD (100mcg/puf) Ard ndan gere inde (ara odac k ile) Salbutamol 2.- mg 20 dakikada bir, 3 kez Nebulizer solüsyon Ard ndan gere inde (2. mg/2.ml) Veya 10-1mg/saat sürekli inhalasyon Ipratropium bromür+salbutamol 20 dakikada bir 8 puf, 3 kez ÖD (20mcg IB+100mcg Salbutamol) Ard ndan gere inde (ara odac k ile) Ipratropium bromür+salbutamol 20 dakikada bir, 3 kez Nebulizer solüsyon ard ndan gere inde (0.mg IB+2.mg salbutamol /3 ml) Sistemik steroidler Prednizon mg tek veya bölünmü iki doz Metilprednizolon PEF %70 olana dek toplam -10 gün Prednizolon Teofilin (IV) 6mg/dak. 30 dakikada infüzyon mg/kg/saat idame dozu Magnezyum Sülfat (2 gr) 0 ml %0.9 luk solüsyon içinde 30 dakikada infüzyon Tablo 10. Basitle tirilmi atak tedavisi HAF F ORTA A IR HAYATI TEHD T EDEN Ata a neden olan tetikleyicinin ortadan kald r lmas ve tedavisi K sa etkili 2 agonist (nebül veya hazne ile ölçülü doz inhaler) pratropium (nebül veya hazne ile ölçülü doz inhaler) Sistemik steroid SaO2 >%9 olacak ekilde nasal O 2 Magnezyum infüzyonu Teofilin infüzyonu Mekanik Ventilasyon 14 1

9 Türk Toraks Derne i Turkish Thoracic Society