Tek Akciğer Ventilasyonunda Rokuronyum ve Vekuronyumun Solunum Dinamiği ve Hemodinami Üzerine Etkilerinin Karşılaştırılması

Transkript

1 doi: /gkdad Klinik Çalışma Tek Akciğer Ventilasyonunda Rokuronyum ve Vekuronyumun Solunum Dinamiği ve Hemodinami Üzerine Etkilerinin Karşılaştırılması Sibel BULUN *, Türkan KUDSİOĞLU **, Nihan YAPICI **, Ayşın AYGÜN **, Zeliha TUNCEL **, Ilgaz DOĞUSOY ***, Tamer OKAY ***, Zuhal AYKAÇ ** ÖZET Amaç: Tek akciğer ventilasyonu (TAV) uygulanan akciğer cerrahisi olgularında kas gevşetici ilaç olarak rokuronyum ve vekuronyum kullanımının solunum dinamiğine ve hemodinamik arametrelere olan etkilerini karşılaştırmaktır. Gereç ve Yöntem: Torakotomi uygulanacak ASA I-II sınıfı, 70 yaş altı olgular vekuronyum ve rokuronyum olarak rastgele iki gruba ayrıldı. Kas gevşetici etki başlama ve ek doz kas gevşetici gereksinim zamanları TOF-Watch SX cihazı ile belirlendi. Hemodinamik arametreler ve kan gazı değerleri kaydedildi. Akciğer mekaniği olarak tee insiratuvar basıncı (PİP), lato basıncı ve soluk sonu CO 2 ( ) değerleri kaydedildi. Entübasyon kalitesi Goldberg skalası ile değerlendirildi. Bulgular: Gru V de kas gevşetici etki başlama ve ek doz gereksinim zamanları Gru R ye göre uzun bulundu (<0.01). Goldberg skalası oranı Gru R de Gru V ye göre anlamlı derecede yüksekti (<0.05). TAV sırasında lato basıncı, PİP, ve PaCO 2 değerleri her iki gruta anlamlı olarak yüksek kaydedildi (<0.01), ancak iki gru arasında istatistiksel olarak fark bulunmadı. Sonuç: Çalışmamızda rokuronyumun entübasyonu daha kısa sürede ve daha kaliteli olarak sağladığını bulduk. Rokuronyumun özellikle TAV uygulamaları gibi özellikli entübasyon gerektiren durumlarda ve rutinde güvenle kullanılabileceği kanısına vardık. Anahtar kelimeler: tek akciğer ventilasyonu, rokuronyum, vekuronyum, akciğer dinamiği, hemodinami Alındığı tarih: Kabul tarihi: * Van Yüksek İhtisas Hastanesi, Anesteziyoloji Bölümü ** Dr. Siyami Ersek Göğüs ve Kal Damar Cerahisi Eğitim Araştırma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği *** Dr. Siyami Ersek Göğüs ve Kal Damar Cerahisi Eğitim Araştırma Hastanesi, Göğüs Cerrahisi Kliniği Yazışma adresi: Uzm. Dr. Sibel Bulun, Van Yüksek İhtisas Hastanesi, Edremit Van bulunsibel77@hotmail.com SUMMARY Comarison of the Effects on Lung Dynamic and Hemodynamics of Rocuronium and Vecuronium During One Lung Ventilation Objective: Rocuronium and vecuronium as muscle relaxants drug is to comare the effects of lung dynamic and hemodynamic arameters in atients requiring OLV for thoracic surgery. Material and Methods: After aroval of the hosital scientific committee and informed consent, 50 atients undergoing thoracotomy, under the age of 70, classified as ASA I-II were selected. Before the oeration, atients were divided randomly into two grous; vecuronium Grou V (n=25) and rocuronium grou R (n=25). Onset time of effect and the need for additional doses of muscle relaxants was determined by TOF-Watch SX device. Hemodynamic arameters and blood gas values were recorded. As lung mechanics, the eak insiratory ressure (PIP), lateau ressure and end tidal CO 2 ( ) values were recorded. The quality of intubation was assessed by Goldberg scale. Results: Onset time of effect and the need for additional doses of muscle relaxants was statistically longer in the grou V than those in the grou R (<0.01).Goldberg scale s rate was significantly higher in Grou R than in Grou V (<0.05). The lateau ressure, PIP, and significantly higher in both grous (<0.01), but were not significantly different between the two grous during OLV. Conclusion: In our study, we have found that rocuronium rovided shorter intubation time and higher intubation quality. We have concluded that rocuronium may be safely used in routine and comlicated alications that require raid intubation such as OLV alications. Key words: one-lung ventilation, rocuronium, vecuronium, lung dynamic, hemodynamic 11

2 GİRİŞ Toraks cerrahisinde akciğerleri izole etmek ve korumak önemlidir. Çift lümenli tü kullanılarak tek akciğerin ventilasyonu (TAV), sık uygulanan bir anestezi metodudur. TAV sırasında bir akciğer söndürülürken diğeri ventile edilmektedir, ventile edilen akciğerin hierinflasyonu ile diğer akciğerin söndürülmesinin ulmoner vagal afferent sinirleri uyardığı gösterilmiştir. Bu uyarının özellikle interkostal kaslarda ve diyafragmada iskelet kas aktivitesini arttırarak iskelet kaslarının kasılmasına neden olduğu düşünülmektedir (1). Ayrıca tek lümenli tü ile kıyaslandığında çift lümenli tü uygulaması (TAV) da hava akım direncinde artış ve oto-peep daha yüksek oranda görülmektedir. Ventilasyondaki bu değişimler de ulmoner vagal afferent sinirlerin sontan olarak uyarılmasını arttırmaktadır (1,2). Bu nedenlerden dolayı toraks cerrahisinde TAV uygulama sürecinde kas gevşeticilerin etkileri değişebilmektedir (1). Anestezide çeşitli kas gevşetici ilaçlar kullanılmaktadır. Cerrahi sürecin sonunda sinir-kas kavşağı aktivitesinin olabildiğince hızlı düzelmesi, solunumun normale dönmesi, solunumsal ve kardiyak komlikasyonların gelişmemesi için kas gevşetici seçimi önemlidir. Ayrıca genel anestezi uygulamaları sırasında nondeolarizan kas gevşeticilerin kullanılması histamin salınımına neden olabilmektedir. Bu salınım sonucunda kal atım hızında (KAH) artış, sistemik damar direncinin (SDD) düşmesi sonucu hiotansiyon, bronkosazm ve deri döküntülerinden oluşan klinik bir tablo görülmektedir. Bu tablonun şiddeti hafif deri döküntüsünden anaflaktik reaksiyona kadar değişkenlik gösterebilir. Ayrıca laringoskoi ve endotrakeal entübasyon süreci sematoadrenerjik aktivite artışıyla katekolamin salımına neden olur. Bunun sonucunda aritmi, arter kan basıncında ve KAH ta artış görülür. KAH artışı miyokardın oksijen tüketimini arttırır, diyastolik dolum zamanını azaltarak koroner kan akımını düşürür (3). Entübasyon esnasında istenmeyen etkileri ortadan kaldırmak, entübasyon kalitesini arttırmak için daha kısa sürede etki eden ve daha az histamin salınımına neden olan kas gevşetici ilaçlar kullanılmaktadır. Orta etkili aminosteroid gurubu nondeolarizan kas gevşetici olan rokuronyumun histamin salınımına neden olmadığı ve etki başlama süresinin kısa olduğu bilinmektedir (4). Orta etkili bir kas gevşetici olan vekuronyumun lazma histamin konsantrasyonunda anlamlı bir değişikliğe neden olmadığı bilinmektedir (5). Çalışmamızda toraks cerrahisinde TAV uygulanacak hastalarda kas gevşetici ilaç olarak bir gruta vekuronyum diğer gruta rokuronyum kullandık. İki ilacın hemodinamik değişkenlere, akciğer mekaniğine olan etkilerini araştırdık ve kas gevşetici etkilerini TOF cihazı ile izledik. GEREÇ ve YÖNTEM Hastanemizde, Aralık Temmuz 2009 tarihleri arasında hastane etik kurulu onayı ve hasta onamı alınan 70 yaş altı, ASA I-II grubunda akciğer cerrahisinde TAV uygulanacak 50 olgu randomize olarak çalışmaya alındı. Hastalar rastgele iki gruba ayrıldı. Vekuronyum uygulanacak olgular Gru V, rokuronyum uygulanacak olgular Gru R olarak belirlendi. Herhangi bir nedenle sinir-kas kavşak iletimini etkileyecek ilaç kullanan, astım ve allerji öyküsü, anormal serum elektrolit değerleri, karaciğer ve böbrek fonksiyon bozukluğu, kal hastalığı olan, ideal vücut ağırlığı % 20 nin altı ve üstü olan olgular çalışma dışı bırakıldı. Ayrıca orotrakeal entübasyonu tek seferde ve 30 sn nin altında gerçekleştirilemeyen ya da entübasyona bağlı komlikasyon gözlenen hastalar çalışmaya dahil edilmedi. Anestezi Protokolü: Hastaların ameliyatdan bir gün önce anestezi değerlendirmeleri yaıldı. Tüm hastaların 8 saat açlık sonrasında rutin remedikasyonu 0.1 mg kg -1 midazolam (Dormicum, Roche) ile yaıldı. Olgular EKG, ulse oksimetri, invaziv arter kanülasyonu ile monitörize edildiler. Anestezi öncesi sistolik arter basıncı (SAB), diyastolik arter basıncı (DAB), ortalama arter basıncı (OAB), KAH ve oksijen satürasyonu (SaO 2 ) bazal değerler (T0) olarak kaydedildi. Sinir-kas ileti monitörizasyonu için akseleromiyografik dörtlü uyarı cihazı (TOF-Watch SX, Organon- Teknika) ile sol el başarmağına uyarı verilerek addüktör ollisis kasının seğirme yanıtı değerlendirildi. Bütün hastalarda iki yüzey elektrodu yerleştirilerek ulnar sinire 10 sn. arayla 40-mA TOF uyarısı (2 saniye süreyle 2 Hz frekansta 0.2 ms lik 4 uyarı) verildi. Addüktör ollisis kasının TOF uyarısına yanıtı TOF oranı (4. yanıt (T4) /1. yanıt (T1)) olarak ölçüldü. 12

3 S. Bulun ve ark., TAV da Rokuronyum ve Vekuronyumun Solunum ve Hemodinamiye Etkileri Monitorizasyon süresince cilt sıcaklığı 33 C nin üzerinde tutuldu ve kol tesit edilerek hareketsiz kalması sağlandı. Anestezi indüksiyonunda; her iki gruta da roofol (Proofol % 1, Fresenius Kabi İlaç San.) 2 mg kg -1, fentanil (Fentanyl Citrate, Abbott) 1 µg kg -1 dozlarında kullanıldı. İndüksiyon sonrası, bilinç kaybolmasını takiben, kas gevşetici verilmeden önce addüktör ollisis kasının 0.1 Hz frekansta tekli uyarıya kontrol yanıt yüksekliği kalibre edildi. Kirik refleksinin kalktığı gözlendikten sonra kas gevşetici olarak, Gru V olgulara vekuronyum bromür 0.1 mg kg -1, Gru R olgulara ise rokuronyum bromür 0,6 mg kg -1 verildi. Hastalar dörtlü uyarıya yanıt alınmadığında çift lümenli Robertshaw tii endobronşiyal tü (Broncho-Cath, Mallinckrodt Medical) ile entübe edildi. Entübasyon kalitesi Goldberg Skalası ile değerlendirildi. Kas gevşetici verilmesinden entübasyona (TOF % 0-20) kadar olan süre entübasyon süresi (kas gevşetici etki başlama süresi) olarak kaydedildi. Oskültasyon aracılığıyla çift lümenli tü yerleştirilmesinin klinik teyidinden sonra ventilatör ayarları (Drager-Primus) IPPV (Aralıklı Pozitif Basınçlı Ventilasyon) modunda, FiO 2 % , TV 8 ml kg -1, solunum sayısı 12 dk -1, Ti / Te =1:2, PEEP: 0 cmh 2 O olarak düzenlendi. Anestezi idamesi tüm grularda % (4 L dk -1 ) O 2 ve % 1-2 sevofluran ile sağlandı. İdame kas gevşetici zamanı her 10 dk. da bir iki gruta TOF-Watch cihazı ile belirlendi. TOF % 75 oluncaya kadar geçen süre ise ek doz kas gevşetici zamanı (kas gevşetici etki süresi) olarak kabul edildi. Dörtlü uyarıya 2-3 yanıt alınacak şekilde gerektiğinde başlangıç dozunun ortalama % 20 si kadar, vekuronyum grubuna 0.01 mg kg -1 ve rokuroyum grubuna 0.15 mg kg -1 dozlarında kas gevşetici ilaçların idamesi yaıldı. Hemodinamik değişkenler; SAB, DAB, OAB, KAH ve oksijen satürasyonu (SaO 2 ), tee insiratuar basınç (PİP), lato basınç, soluk sonu CO 2 ( ), arteriyel kan gazları değerleri; T1: indüksiyondan 1 dk sonra, T2: indüksiyondan 3 dk. sonra, T3: TAV esnasında, T4: ekstübasyon öncesi olarak belirlenen dönemlerde kaydedildi. Aynı zamanda bu dönemlerde oluşabilecek cilt reaksiyonları (eritem ve döküntü gibi) gözlemlendi. İstatistiksel İncelemeler: Bulguların istatistiksel analizleri için NCSS (Number Cruncher Statistical System) 2007 & PASS 2008 Statistical Software (Utah, USA) rogramı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama, Standart sama) yanı sıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında arametrelerin iki gru arası karşılaştırmalarında Student t test, kullanıldı. Parametrelerin gru içi karşılaştırmalarında aired samle t testi kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise ki-kare testi ve Fisher s Exact ki-kare testi kullanıldı. Parametreler arasındaki ilişkilerin incelenmesinde earson korelasyon analizi kullanıldı. Anlamlılık <0.05 düzeyinde değerlendirildi. BULGULAR Hasta özellikleri açısından iki gru arasında farklılık yoktu (>0.05, Tablo 1 ve 2). Tablo 1. Grulara göre hastaların özellikleri. Yaş (yıl) Vücut yüzey alanı (m 2 ) Cinsiyet (K/E) Kadın Erkek Student t test, ki-kare test 50.15± ±0.14 n (%) 9 (% 34.6) 17 (% 65.4) 44.62± ±0.16 n (%) 7 (% 29.2) 17 (% 70.8) Tablo 2. Grulara göre hastaların ASA ve geçirdiği ameliyat tileri. ASA I / II Ameliyat tii Wedge rezeksiyon Lobektomi VATS Metastazektomi Segmentektomi 10 / 15 5 (% 20) 5 (% 20) 12 (% 48) 2 (% 8) 1 (% 4) 13 / 12 6 (% 24) 5 (% 20) 11 (% 44) 1 (% 4) 2 (% 8) Tablo 3. Grulara göre entübasyon ve ek doz kas gevşetici zamanları. Entübasyon zamanı (sn.) Ek doz kas gevşetici zamanı (dk.) Student t test (** <0.01) ± ± ± ± ** 0.001** 13

4 Gru V de entübasyon zamanı (kas gevşetici etkisinin başlama süresi) ve ek doz kas gevşetici zamanı (kas gevşetici etki süresi) Gru R ye göre daha uzun bulundu (Tablo 3). Goldberg skalasına göre entübasyon kalite değerlendirilmesinde çok iyi denilme oranı Gru R de, Gru V ye göre anlamlı şekilde yüksekti (<0.05) (Şekil 1). % Goldberg Entübasyon Skalası Gru V Orta İyi Çok iyi Her iki ilaç için sistolik, diyastolik, ortalama arter kan basınçları T2, T3 zamanlarında bazal değerlere göre düşük, ancak ekstübasyon dönemine kadar normal sınırlardaydı (<0.01). SAB değişimleri, Gru V; T0:139.04±30.2 mmhg iken sırasıyla T2:112.96±30 mmhg, T3:118.23±15 mmhg, Gru R; T0:146.1±28 mmhg iken T2:122.87±20.9 mmhg ve T3: ±17.9 mmhg olarak kaydedildi (Şekil 2). Sistolik Arter Basınç Gru R Şekil 1. Grulara göre Goldberg entübasyon skalası grafiği. Grulara göre olguların T2 ve T3 zamanlarında tee insiratuvar basınç düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmadı (>0.05). Gru V de ve gru R de TAV süreci olan T3 döneminde tee insiratuvar basıncı T2 dönemine göre anlamlı yüksekti (<0.05). Plato basıncı ve değerlerindeki değişimler tee insiratuar basınç değişimlerine aralel kaydedildi (Tablo 4). Ancak T3 dönemindeki tee insiratuar basıncı, lato basıncı ve değerlerindeki yükseklikler normal sınırlardaydı. Tablo 4. Grulara göre tee insiratuvar basınç, lato asınç ve değerleri. Tee insiratuar basıncı (mmhg) Plato basıncı (mmhg) T2 T3 T2-T3 T2 T3 T2-T3 T2 T3 T2-T ± ± * 16.04± ± ** 29.07± ± * 17.17± ± ** 15.33± ± ** 28.17± ± Student t test, Paired samle t test, * <0.05, ** < Arteriyel kan gazları (H, PaO 2, PaCO 2, SaO 2 ) aynı dönemlerde analiz edildi ve iki gruta özellikle TAV sırasında sırasıyla (PaCO ±4.8 mmhg, 37.2±5.8 mmhg) düzeylerinde korunduğu görüldü. Ayrıca her iki gruta da T3 zamanındaki ile PaCO 2 düzeyleri arasında ozitif yönde, % 58.8 düzeyinde ve istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmaktadır (<0.01) (Şekil 3) T0 T1 T2 T3 T4 (T3) 35,00 30,00 25,00 Gru R Gru V Gru R Şekil 2. Grulara göre Sistolik Arter Kan Basınç değişimleri. KAH, Gru V de Gru R ye göre daha düşüktü. Gru V; KAH: 78.84±11.99 atım dk -1, Gru R de KAH: 89.75±14.16 atım dk -1 (<0.05). 20,00 25,00 30,00 35,00 40,00 45,00 50,00 PaCO 2 (T3) Şekil 3. Gru R de T3 zamanında ve PaCO 2 korelasyon grafiği. 14

5 S. Bulun ve ark., TAV da Rokuronyum ve Vekuronyumun Solunum ve Hemodinamiye Etkileri SaO 2 değerleri her iki gruta fizyolojik sınırlarda olu, hiçbir hastada hioksi görülmedi. Özellikle TAV sırasında sırasıyla gru V ve gru R de SaO 2 ; % 97.73±2.93,% 98.12±2.09 (=0.590) olarak kaydedildi. TARTIŞMA Toraks cerrahisi sırasında görüş alanını genişleterek cerrahi yaklaşımı kolaylaştırmak ve süreyi kısaltmak amacıyla TAV sık uygulanan bir yöntemdir (6). Ayrıca bu uygulama ile akciğerler izole edilebilmekte ve korunmaktadır. TAV uygulamalarında akciğerlerin şişirilmesi ve söndürülmesinin kas gevşetici etkinliğini değiştirdiği yaılan çalışmalarda gösterilmiştir (1). Bu özellik toraks cerrahisi anestezisinde sinir-kas kavşağı etkinliğinin değerlendirilmesi için TOF cihazının kullanılmasını gerekli kılmıştır. Rokuronyum ve vekuronyum arasında etki başlama zamanıyla ilgili 21 meta-analiz de; rokuronyumun etki başlama süresinin vekuronyuma göre yaklaşık sn daha hızlı olduğu gösterilmiştir (7). Çalışmamızda aynı dozlarda kullanılan rokuronyumun etki başlama süresinin vekuronyumdan yaklaşık 90 sn daha hızlı olduğu görülmüştür. Entübasyona başlama zamanı değerlendirilen çalışmalarda TOF oranının % gibi değerlere düşmesi yeterli görülmüştür (8). Bizim çalışmamızda entübasyon süreleri bu çalışmalara göre daha uzun sürmüştür. Bunun nedeni toraks ameliyatlarının çift lümenli entübasyon gibi özel bir girişim gerektirmesinden dolayı hastanın tam olarak gevşemesinin beklenmiş olmasındandır. Bu amaçla TOF oranı % 0-20 olana kadar beklenerek çift lümenli tüün tek seferde başarıyla yerleştirilmesi ve hastalarda bronkosazm olasılığı en aza indirilmesi amaçlanmıştır. Olguların entübasyon koşullarını Goldberg skalası ile değerlendirdiğimizde rokuronyumun vekuronyuma göre entübasyon koşullarının çok iyi denilme oranının anlamlı olarak yüksek olduğu görülmüştür (<0.05). Nondeolarizan kas gevşeticilerinin histamin salınımına neden olarak KAH ı arttırmaları, SDD yi düşürerek hiotansiyona yol açmaları bunların yanı sıra deri döküntülerinden bronkosazm gibi değişen klinik tablolara neden olmaları önemlidir (3,9). Ancak, vekuronyum ve rokuronyumun minimal histamin salınımı ve buna bağlı hemodinamik değişikliğe neden olduğu bildirilmektedir (10). Vekuronyumun KAH ta azalmaya, rokuronyum ise minimal vagolitik etki ile KAH ta artmaya yol açtığı bilinmektedir (11). Çalışmamızda da KAH rokuronyum grubundaki hastalarda biraz daha yüksekti. Naguib ve ark. (3) ın vekuronyum ve rokuronyumun histamin düzeyi, arter kan basıncı ve kal atım hızına olan etkilerini araştırdıkları çalışmalarında lazma histamin konsantrasyonu ve hemodinamik verilerde anlamlı değişiklik bulamamışlardır. Çalışmamızda her iki aminosteroid yaıdaki kas gevşetici uygulamasında indüksiyon sonrası özellikle 1. ve 3. dk. ölçümlerinde histamin salınımına bağlı yaygın eritem ve hiotansiyon tesit edilmemiştir. Rokuronyum ve vekuronyum hemodinamik arametreler üzerinde benzer etkilere sahitir. Yaılan çalışmalarda sistolik, diyastolik, ortalama arter basınçları, kal atım hızı, kardiyak indeks, atım hacmi, sol ve sağ ventrikül iş yükü indekslerinde azalışa neden olduğu tesit edilmiştir (11). Bizim olgularımızda da benzer şekilde indüksiyonun 1. ve 3. dk. larında her iki kas gevşetici grubunda; SAB, DAB ve OAB da müdahale gerektirmeyen düşüşler tesit edildi. Bu arametrelerde görülen düşüşlerin anestezi indüksiyon ve idamesinde kullandığımız diğer ilaçlara bağlı olabileceği düşünülmüş ve klinik olarak bir önemi olmadığı sonucuna varılmıştır. Kas gevşeticilerin akciğer mekaniği, TAV ve çift akciğer ventilasyonunda etkinliği ile ilgili çalışmalarda vekuronyum ile başlatılmış sinir-kas blokajı izlenmiş ve TAV sırasında ventile edilen akciğerin şişirilmesinin, ulmoner vagal afferent sinirin deşarjına yol açarak özellikle interkostal kaslarda ve diyafragmada iskelet kas aktivitesi artışına yol açtığı gösterilmiştir (1). Buna bağlı olarak TOF ile ölçülen T4/T1 dönüşü her iki akciğeri ventile edilen gruta 42 dk./25 dk., TAV grubunda ise 40 dk./21 dk. olarak anlamlı derecede kısa bulunmuştur (1). Bu konuyla ilgili yaılan deneysel çalışmalarda, tavşanda mekanik ventilasyon sırasında akciğerin şişirilmesi ve söndürülmesinin frenik sinirde ve interkostal kaslarda tonik deşarj oluşumuna neden olduğu tesit edilmiştir (12). Diğer deneysel çalışmalarda da bu konuyla ilgili aynı sonuçlara varılmıştır. Mekanik ventilasyon sırasında vagal sinirdeki deşarj, köekteki levator veli alatini kasları, kedideki abdominal kaslar, üst hava yollarında- 15

6 ki kasların (hioglossal ve milohiyoid) aktivitesinde artışa yol açtığı gözlemlenmiştir (13). Bu çalışmalara aralel olarak biz de TAV sürecinde her iki ilacın etki sürelerinin kısa olduğunu bulduk. Rokuronyum için yaklaşık 28 dk., vekuronyum için yaklaşık 37 dk. dır. Bu çalışmalar ışığında TAV uygulaması sırasında kas gevşetici etkilerinin değişiminin bir akciğerin ventilasyonunun durdurulması, diğer akciğerin hierventilasyonu ile açığa çıkan ulmoner vagal deşarja bağlı gelişebileceği sonucuna vardık. TAV uygulamasında PİP ve Plato basınçları da değişmektedir. Szegedi ve ark. (14) yatıkları çalışmada çift akciğer ventilasyonundan TAV a geçildiği zaman PİP ve Plato basınçlarının sırasıyla ortalama % 55.1 ve % 41.9 oranında arttığını göstermişlerdir Bizim olgularda da TAV a geçildiğinde hava yolu direnci artmış; PİP ve Plato basınçları anlamlı düzeyde yükselmiştir. Ancak, iki gru kas gevşetici arasında PİP ve lato basınç değerleri açısından fark bulunmamıştır (>0.05). Gru V de T2 (indüksiyonun 3. dk.); PİP 18 mmhg, Plato basıncı 16 mmhg, T3 (TAV sırasında); PİP 21 mmhg, Plato basıncı 19 mmhg olarak, Gru R de T2; PİP 17 mmhg, Plato basıncı 15 mmhg, T3; PİP 21 mmhg ve Plato basıncı 18 mmhg olarak ölçülmüştür. Bu basınç artışları literatürde belirtilen artışlardan daha az, normal sınırlar dahilinde olu, müdahale gerektirmemiştir. Vekuronyum ile yaılan bir çalışmada TAV uygulanan ve kolon ameliyatında çift akciğer ventilasyonuyla izlenen 36 hastanın hava yolu basınçları ve oto-peep değerleri kaydedilmiştir. TAV uygulanan hastalarda Oto-PEEP ve hava yolu basınç değerlerinin daha yüksek olduğu görülmüştür (1). Bu artışın hava yolu direncinin artmasından kaynaklandığı belirtilmiştir. Buna göre TAV için yerleştirilen çift lümenli tüün trakeal lümenin diğer tü çalarına göre dar olması nedeniyle tüten geçen hava akımına karşı yüksek hava yolu direnci oluşturduğu ve altta kalan akciğerde oto-peep ortaya çıktığı varsayılmıştır (15). Pee ve ark. (16), dinamik akciğerlerin hierventilasyonu ve oto-peep e neden olan çift-lümen tüünün direcinden dolayı eksiratuar akışın engellendiğini göstermiştir. Bu yüzden eksiratuar hava yolu direnci TAV sırasında artmaktadır. Çalışmamızda grulara göre T2 ve T3 zamanlarındaki ve PaCO 2 değerlendirilmesinde; Gru V ve Gru R de, T2 zamanındaki ile PCaO 2 düzeyleri arasında ozitif yönde sırasıyla, % 46.9, % 58,8 düzeylerinde istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmuştur (<0.05). Her iki gruta PCaO 2 ve değerlerindeki bu artışı, TAV a geçilince havayolu basınçlarının yükselmesine bağladık. Ancak, bu artışlar normal sınırlar içindeydi (Gru V; PCaO 2 : 38.57±4.89 mmhg, : 31.11±4.02 mmhg, Gru R; PCaO 2 : 37.21±5.83 mmhg, : 29.21±3.96 mmhg, >0,05). Hiçbir hastada hioksi ve hierkarbi görülmedi. Sonuç olarak, akciğerlere yönelik ameliyatlar sırasında TAV uygulama sürecinde kas gevşeticilerinin etkilerinin değişebileceğinden dolayı ek doz kas gevşetici zamanının belirlenmesi ve derlenmenin değerlendirilmesi klinik testlerin yanı sıra TOF cihazının kullanılmasını yararlı kılmıştır. Bu süreçte kullanılan kas gevşeticiler de önemlidir. Çalışmamızda kullandığımız kas gevşetici ilaçların hemodinamik arametreler ve solunum dinamiği üzerine olumsuz etkileri olmamış ve histamin deşarjına yol açmamıştır. Bu sonuçlarla rokuronyumun vekuronyuma göre entübasyon süresinin daha kısa ve entübasyon kalitesinin daha iyi olmasından dolayı TAV uygulamaları için iyi bir seçenek olabileceği kanısına vardık. KAYNAKLAR 1. Saitoh Y, Oshima T, Nakata Y. Monitoring of vecuronium-induced neuromuscular blockade during one-lung Ventilation. J Anesth 2008;22: htt://dx.doi.org/ /s PMid: Kayhan Z. Klinik Anestezi. İstanbul: Logos Yayıncılık; Sayfa Naguib M. Pharmacology of muscle relaxant and their antagonist neuromuscular hysiology and harmacology. In: Miller RD (ed). Anaesthesia. 6 th ed. Philadelhia; Churchil Livingston Szmuk P, Ezri T, Chelly JE, Katz J. The Onset Time of Rocuronium Is Slowed by Esmolol and Accelerated by Ehedrine. Anesth Analg 2000;5: htt://dx.doi.org/ / Ekemen S, Bilir A, Yelken B, Çolak Ö, Alataş Ö, Şentürk Y. Rokuronyum-mivakuryum kombinasyonunun yüksek doz mivakuryum uygulamasına göre etki başlama süresi ve lazma histamin düzeyine etkilerinin karşılaştırılması. Osmangazi ÜTF Dergisi 2004;26 (2): Camos JH, Reasoner DK, Moyers JR. Conventional and differential lung management of one-lung ventilation. Anesth Analg 1996;83(6): htt://dx.doi.org/ / Nava-Ocamo AA, Velázquez-Armenta Y, Moyao- 16

7 S. Bulun ve ark., TAV da Rokuronyum ve Vekuronyumun Solunum ve Hemodinamiye Etkileri García D, Salmeron J. Meta-Analysis of the differences in the time to onset of action between rocuronium and Vecuronium. Clin and Ex Pharm and Physiol 2006;33: htt://dx.doi.org/ /j x PMid: Naguib M, Koman AF, Ensor JE. Neuromuscular monitoring and ostoerative residual curarisation: a meta-analysis. Br J Anaesth 2007;98(3): htt://dx.doi.org/ /bja/ael386 PMid: Miguel RV, Soto R, Dyches P. To comare the neuromuscular and hemodynamic effects of rocuronium and atracurium when administered during a desfluranebased anesthetic. J Clin Anesth 2001;13(5): htt://dx.doi.org/ /s (01) Sarr HJ, Beaufort TM, Buder TF. Newer neuromuscular blocking agents. Drugs 2001;61: htt://dx.doi.org/ / PMid: Hemmerling TM, Russo G, Bracco D. Neuromuscular blockade in cardiac surgery: An udate for clinicians. Ann Card Anaesth 2008;11(2): htt://dx.doi.org/ / PMid: Badier M, Jammes Y, Romero-Colomer P, Lemerre C. Tonic activity in insiratory muscles and hrenic motoneurones by stimulation of vagal afferents. J Al Physiol 1989;166: Koizumi H, Kogo M, Matsuya T. Effect of lung inflation on levator veli alatini muscle activity. J Dent Res 1995;74: htt://dx.doi.org/ / PMid: Szegedi LL, Barvais L, Sokolow Y, Yernault JC, d Hollander AA. Intrinsic ositive end-exiratory ressure during one-lung ventilation of atients with ulmonary hyerinflation. Influence of low resiratory rate with unchanged minute volume. Br J Anaesth 2002;88: htt://dx.doi.org/ /bja/ PMid: Yokota K, Toriumi T, Sari A, Endou S, Mihira M. Auto-ositive end-exiratory ressure during one-lung ventilation using a double-lumen endobronchial tube. Anaesth Analg 1996;82: PMid: Pee PE, Marini JJ. Occult ositive end-exiratory ressure in mechanically ventilated atients with airfl ow obstruction: the auto-peep effect. Am Rev Res Dis 1982;126: PMid: