Etik kavramı karakter anlamına gelen Yunanca ethos ve gelenekler anlamına

Transkript

1 DERLEME Hacettepe T p Dergisi 2005; 36: Etik kurullar n oluflumu, geliflimi ve ifllevleri Alper B. skit 1,2 1 Doç. Dr., Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Farmakoloji Anabilim Dalı, Ankara 2 T.C. Sağlık Bakanlığı Merkezi Etik Kurul Üyesi Etik kavramı karakter anlamına gelen Yunanca ethos ve gelenekler anlamına gelen Latince mores ten oluşmaktadır. Sözlük anlamı olarak bireylerin birbirleri ile nasıl iletişim kuracaklarını seçmeleri anlamına gelir. Felsefede ise etik, bireylerin kendilerine ve topluma karşı görevlerini (birey ve toplum için neyin iyi olacağını) tanımlar. 1. ET K KAVRAMININ TAR HSEL GEL fi M Tıp alanında etik kavramının tarihçesi çok eskidir. Tarihsel olarak özellikle klinik işlemlerde uyulması geleneksel sayılan en eski etik kuralların bütünü Hipokrat Yemini dir. Günümüzde geçerli olan etik ilkelerin en önemlisi olan zarar vermeme yüzyıllar önce Hipokrat tarafından dile getirilmiştir. Tıpta etiğin yerleşmesi, kavramların konuşulur olması ve kurallar oluşturması ancak 20. yüzyılda gerçekleşmiştir [1]. Toplumların ve kültürlerin etik kavramları birbirlerinden farklı olabilir. Hatta aynı toplumda yaşayan değişik kültür gruplarının mensuplarının arasında da etik kavramların farklı yorumlanabildiği gözlenebilmektedir. Bu nedenle insan üzerinde yapılan bilimsel araştırmalar için uluslararası standartlara ihtiyaç vardır. Dünya Sağlık Örgütü tarafından da kabul edilmiş olan Helsinki Deklarasyonu uluslararası standartlara rehber olabilecek niteliktedir. Dünya Tıp Birliği (DTB) tarafından hazırlanan, insan denekler üzerinde tıbbi araştırma yapan hekimlere ve bu araştırmalara katılan diğer kişilere rehberlik etmek amacıyla etik ilkeleri biraraya getiren Helsinki Deklarasyonu insan deneklerle ilgili tıbbi araştırmalar, belirlenebilen insan materyalleri veya verileri üzerinde yapılan araştırmaları içerir. Helsinki Deklarasyonu üç ana başlıktan ve toplam 32 maddeden oluşmuştur. İlerleyen yıllarda bildirgeye ekler ve düzeltmeler yapılmıştır: 1. DTB Genel Kurulu (Helsinki, Finlandiya): Haziran DTB Genel Kurulu (Tokyo, Japonya): Ekim DTB Genel Kurulu (Venedik, İtalya): Ekim DTB Genel Kurulu (Hong Kong): Eylül DTB Genel Kurulu (Güney Afrika Cumhuriyeti): DTB Genel Kurulu (Edinburgh, İskoçya): Ekim Plasebo ile ilgili 29. maddenin netleştirilmesi için DTB Genel Kurulu tarafından eklenen not (Washington): 2002 Tıp etiği tarihinde bazı önemli, tarihi etik ihlalleri bugünkü etik kavramların ve kurulların oluşumunda önemli rol oynamıştır. Cilt 36 Say

2 skit a. Tuskegee çalışması [Amerika Birleşik Devletleri (ABD), , sifiliz çalışması] 16 Mayıs 1997 tarihinde dönemin ABD Başkanı Bill Clinton Amerikan Meclisi nde bir konuşma yaparak Tuskegee klinik çalışmasında yer alan hastalardan özür diledi. Herhangi bir yazılı protokolü bulunmayan ve 1932 yılında ABD Kamu Sağlığı Servisi tarafından başlatılan bu çalışmaya 299 sifilizli ve hastalığın doğal seyrini incelemek amacıyla 201 kontrol grubu hasta dahil edilmiştir. Çalışma 1972 yılında fark edilmesinin ardından durdurulmuştur. Çalışmaya alınan hastaların çoğunluğu fakir ve zencilerden oluşmaktaydı lı yılların başında sifilizde ilk ilaç olarak kullanılan penisilin tedaviye girmiş olmasına rağmen bu çalışmada penisilin kullanılmamıştır. Bu çalışma tıp tarihinde insanlar üzerinde yapılan ve tedavi edici olmayan en uzun çalışma olarak tanımlanmıştır. Çalışmayı takiben Tuskegee Üniversitesi nde Araştırma ve Sağlık Hizmetinde Biyoetik Merkezi kurulmuştur. b. Nuremberg kodu (Almanya, , ötenazi) Tıp etiğinin gelişimi açısından en önemli olaylardan bir diğeri İkinci Dünya Savaşı ndan sonra, yıllarında Nazi savaş suçlularını yargılamak için, savaşın galipleri tarafından Almanya da kurulan Nuremberg mahkemesi ve sonucunda ortaya çıkan Nuremberg kodudur. İkinci Dünya Savaşı bitimini izleyen 9 Aralık 1945 tarihinde, ABD Nuremberg savaş mahkemesinde 23 Alman tıp doktoru yargılanmıştır. Bu doktorlar, yaşamlarını değersiz buldukları insanları bir ötenazi programı çerçevesinde öldürmekle, savaş esirlerini tıbbi deneylerde esirlerin onayları olmadan kullanmakla ve öldürmekle suçlanıyorlardı. İnsanlık dışı yöntemlerle binden fazla kişide yapılan deneylerde suçlu olan çok sayıda kişi yargılanmış, dördü doktor olmak üzere yedi kişi idam edilmiştir. Ayrıca, 20 doktor ve üç sağlık görevlisi cezalandırılmıştır. Bu olayın kahramanları, yapılan deneylerin insanlık yararına olduğunu ve elde edilen sonuçlara herhangi başka bir metotla ulaşılamayacağını savunmuşlar, ancak ahlaki, etik ve yasal kavramlar açısından gerekli olan temel prensipleri göz ardı etmişlerdir. Yargılama sürecini takiben Nuremberg mahkemesinin yargıçları 10 ilkeden oluşan Nuremberg Kod unu yazmışlardır. Nuremberg kodu: 1. İnsan üzerindeki araştırmalar için kişinin gönüllü onayı kesinlikle gereklidir. 2. Deney toplumun iyiliği için olmalıdır. 3. Deney, hayvan çalışmalarına ve hastalığın doğal seyrinin bilinmesine dayandırılmalıdır. 4. Deney, gereksiz hiçbir fizik, mental sorun ya da hasara yol açmamalıdır Deneyi yapan doktorun denek olduğu koşullar hariç, ölüm veya kalıcı sakatlığa yol açan deneyler yapılmamalıdır. 6. Deneyle karşılaşılan risk, deneyin sonuçlarının insanlara sağlayacağı yarardan fazla olmamalıdır. 7. Yaralanma, sakatlık ve ölüm olasılığına karşı gerekli hazırlıklar yapılmalı ve alt yapı sağlanmalıdır. 8. Deney sadece bilimsel olarak kalifiye kişiler tarafından yapılmalıdır. 9. Deney süresince denek çalışmayı istediği an sonlandırabilmelidir. 10. Eğer araştırmacı deneyin devamının yaralanma, sakatlık ve ölüm olasılığına sahip olduğuna kanaat getirirse deneyi durdurmaya hazır olmalıdır. c. New York Musevi Kronik Hastalıklar Hastanesi kanser çalışması (ABD, 1963, yazılı olur almama) Üçüncü ihlal de New York ta Musevi Kronik Hastalıklar Hastanesi nde, 22 yaşlı hastayı içeren bir araştırmadır. Bu kişilere kanser hücreleri enjekte edilerek kanser hücrelerinin immünolojik olarak reddedilip edilmeyeceğine bakılmıştır. Yazılı izin almayan araştırıcılar deneklerden sözlü olarak olur aldıklarını beyan etmişler ancak buna ait bir kanıta rastlanmamıştır. Bütün bu önemli ihlallerden sonra ABD de 18 Nisan 1979 tarihinde biyomedikal ve davranış araştırmalarında insanların korunması ile ilgilenen ulusal bir komite kuruldu (The National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research). Bu komite araştırmalarda kullanılan bireylerin korunması için etik ilkeler ve bu ilkelerin uygulanması için bir rehber hazırladı. Bu rapora Belmont Raporu adı verildi. Nuremberg Kodu ve Helsinki Deklarasyonu gibi rehber ya da kurallar oluşturan metinlerden farklı olarak, Belmont Raporu insanları ilgilendiren tüm araştırmalar için üç temel etik ilke tanımladı: 1. Bireylere saygı, 2. Yarar, 3. Adalet. Belmont Raporu nun yayınlanması, ABD-Federal Düzenlemeler Kodu nun 46. bölümünün yayınlanmasına temel oldu. Bu madde bireylerin korunmasına yöneliktir ve federal örgütlerce yönlendirilen tüm insan üzerindeki çalışmaları düzenlemektedir. Bu düzenlemelere göre, insanlar üzerinde araştırma yapan tüm kurumların kurumsal izlem kurulları Institutional Review Boards (IRB; etik kurul benzeri oluşum) oluşturmaları gereklidir. IRB lerin temel görevi, üzerinde araştırma yapılan bireylerin haklarının korunması ve yararlarının gözetilmesidir [2]. H ACETTEPE T IP D ERG S

3 Etik kurullar n oluflumu, geliflimi ve ifllevleri 2. ET K KURULLAR Etik kurulların amacı, bilimsel yöntemi ve toplumun endişelerini göz önünde bulundurarak, klinik ilaç araştırmalarındaki gönüllülerin/hastaların esenliğini ve haklarını korumaktır. Etik kurullar, İyi Klinik Uygulamalara ilişkin uluslararası standartları takip ederek ve Helsinki Deklarasyonu na uygun şekilde hareket ederek, sunulan çalışmaların etik özelliklerine ilişkin zamanında, kapsamlı ve bağımsız incelemeler sağlar. Unutulmaması gereken önemli bir prensip tedavi etmenin bir hekimlik hakkı ve ödevi olduğu, ancak insan deneklerde araştırma yapmanın izin gerektirdiği dir [3,4]. Etik kurullar: 1. Denek hakkını korur. 2. Kuruluşu (kurumu) korur. 3. Sorumluluk, kabahat ve suçu paylaşır. 4. Kamuoyunun endişesini azaltır. 5. Sahtekarlığı engeller. 6. Maskeli pazarlama taktiklerini önler. 7. Ciddi tersliklerden haberdar olur. 8. Yüksek standart oluşmasını sağlar. Dünyada etik kurulların tarihçesi Etik kurul ve benzeri yapılar son 35 yıl içinde oluşmaya başlamasına rağmen, bugünkü anlamda etik kurul oluşumu ilk defa 1983 yılında oluşturulmuştur: yılında Kanada da piskoposlarca Katolik sağlık merkezinde oluşturulan TIP AHLAK KURULU yılında ABD de New Jersey de oluşturulan HASTANE ETİK KURULLARI yılında ABD de New York Montefiore Tıp Merkezi nde kurulan BİYOETİK KURUL yılında DTB nin insanlar üzerinde yapılan araştırmaları düzenleyen KURULLAR oluşturması yılında ABD de Belmont Raporu ve ilk IRB kavramı ve oluşumu yılında ABD de Washington da ilk HASTA- NE ETİK KURUL KONFERANSI Türkiye de etik kurulların tarihçesi Ülkemizde uluslararası standartlara uygun klinik araştırmalar yapmanın yasal temelleri 29 Ocak 1993 tarihli sayılı Resmi Gazete de yayınlanarak yürürlüğe giren İlaç Araştırmaları Hakkında Yönetmelik ile oluşturulmuştur. Sağlık Bakanlığı tarafından 1995 yılı sonunda İyi Klinik Uygulamalar Kılavuzu ve beraberinde de İyi Laboratuvar Uygulamaları Kılavuzu uygulamaya konulmuştur. Bu yönetmelik ve kılavuzlar ile Cilt 36 Say araştırmalarda yer alacak olan araştırıcıların ve gönüllülerin yasal hakları güvence altına alınmıştır. Şüphesiz ki, tüm sağlık personeli insanlığın iyiliği için çabalamaktadır. Ancak önemli olan, bu çabanın gösterilme şeklidir. Klinik araştırmalardaki dört temel unsurun (araştırmacı, gönüllü/denek, destekleyici, denetleyici) yetki ve yasal sorumlulukları İlaç Araştırmaları Hakkında Yönetmelik te ve İyi Klinik Uygulamalar Kılavuzu nda açıkça belirlenmiştir. İnsan üzerinde yapılacak araştırmaları etik yönden değerlendirmek üzere, yerel etik kurullar ile Sağlık Bakanlığı bünyesinde Merkezi Etik Kurul kurulmuştur (İlaç Araştırmaları Hakkında Yönetmelik, 1993, Madde: 11). Yönetmeliğe göre; İnsanlar üzerinde yapılacak her türlü klinik araştırmaya başlamadan önce uygun yerel etik kuruldan, bazı durumlarda da yerel etik kurul aracılığı ile merkezi etik kuruldan izin almak zorunludur [5-7]. Yerel etik kurulların oluşumu ve görevleri İlaç Araştırmaları Hakkındaki Yönetmeliğin 14. maddesi gereğince, yerel etik kurullar araştırmanın yapılacağı eğitim hastanelerinde oluşturulabilir. Görevleri: 1. İlaç Araştırmaları Hakkındaki Yönetmelikte belirtilen klinik ilaç araştırmalarına ait protokol ve belgeleri incelemek, T.C. Sağlık Bakanlığına bildirmek, 2. Lüzum gördüğü durumlarda, gerekçesini belirterek araştırmaları durdurmak, 3. Tıbbi Deontoloji Tüzüğünün 11. maddesine göre yapılan ve mükerrer nitelik gösteren uygulamaları, yeni ve yerleşmemiş tıbbi teknolojilerin uygulamalarını değerlendirmek ve denetlemektir. Yerel etik kurul üyeleri en az yedi üyeden oluşur: Üç klinisyen doktor, Bir tıp doktoru farmakolog veya klinik farmakolog, Bir eczacı, Bir biyokimya uzmanı, Bir patolog. Araştırıcı yerel etik kurul üyesi ise, kararda imzası olmamalı ve karar aşamasında ortamda bulunmamalıdır. Kararlarda çoklu imza aranır. Yerel etik kurulların standart işleyiş yöntemi mutlaka olmalı ayrıca çalışmaların adı ve/veya kodu olmalıdır. Merkezi etik kurulun oluşumu ve görevleri Araştırmanın yapılacağı kuruluşun yerel etik kurulunda görüşülüp onaylandıktan sonra bakanlık bünyesindeki merkezi etik kuruldan izin alınmasını gerektiren durumlar: 131

4 skit 1. Bakanlık tarafından henüz ruhsat almamış ilaçlarla yapılacak araştırmalar, 2. Bakanlık tarafından ruhsatlandırılmış ancak......yeni endikasyonda kullanılması planlanan,...daha önce çalışılmamış hasta grubunda denenecek,...öngörülen dozundan daha yüksek dozda kullanılacak ilaç araştırmaları,... yeni müstahzar tipi/formülasyonda kullanılacak ilaçlar. 3. Akademik amaçlarla yapılan biyoyararlanım, farmakokinetik çalışmalar, yurt dışındaki otoriteye sunulacak biyoeşdeğerlilik çalışmaları. Yukarıda belirtilen durumların haricinde kalan araştırmalar için yerel etik kurullarının onayı yeterlidir. Merkezi etik kurul üyeleri: T.C. Sağlık Bakanlığı Müsteşar Yardımcısı, İlaç-Eczacılık ve Tedavi Hizmetleri Genel Müdürü, Bakanlık Hukuk Müşaviri, Adli Tıp Kurumu Temsilcisi, TEB merkez heyetince seçilmiş bir eczacı, Türk Tabipler Birliği Merkez Konseyi nce seçilmiş bir infeksiyon hastalıkları uzmanı, Türk Diş Hekimleri Birliği Merkez Heyeti nce seçilmiş bir oral diyagnoz bilim dalı öğretim üyesi diş hekimi, Tıp fakültelerinden seçilmiş tıp doktoru üç farmakolog öğretim üyesi, Eczacılık fakültelerinden seçilmiş bir farmasötik kimya öğretim üyesi, Eczacılık fakültelerinden seçilmiş bir farmasötik teknoloji öğretim üyesi, Eczacılık fakültelerinden seçilmiş bir farmasötik toksikoloji öğretim üyesi, Hukuk fakültelerinin ilgili bilim dalından seçilecek bir üye, Bakanlık İlaç Ruhsat Komisyonu ndan seçilmiş bir üye, Eğitim hastanesinde görevli bir onkolog, Tıp fakültesinde görevli bir hematolog, Eğitim hastanesinde görevli bir infeksiyon uzmanı, Tıp fakültelerinden seçilmiş bir kardiyolog, Eğitim hastanesinde görevli bir kadın-doğum uzmanı. Ülkemizdeki Merkezi (Ulusal) Etik Kurul tarih ve 5156 sayılı makam onayı ile oluşmuştur ve Şubat 1994 tarihinde göreve başlamıştır. Merkezi etik kurul oluşumu yerel etik kurul onayının bir düzenleyici otoritenin (T.C. Sağlık Bakanlığı gibi) onayından da geçmesi gereksiniminden ortaya çıkmıştır. Ülkemizde halen etik kurullarda ardışık inceleme metodu uygulanmaktadır [8]. Öncelikle yerel etik kurul aşaması geçildikten sonra Sağlık Bakanlığına bağlı merkezi etik kurul süreci başlamaktadır. Çok merkezli klinik araştırmalarda, araştırma dosyasının incelendiği farklı yerel etik kurullardan aynı araştırma başvurusu için farklı kararlar çıkabilmektedir. Bunun en büyük sebebi yerel etik kurullar arasında standardizasyonun ve uyumun olmamasıdır. Bugünkü şartlar dahilinde ülkemizde merkezi etik kurulun mevcudiyeti alınan yerel etik kurul kararlarının farklılığı nedeniyle zorunludur. Ardışık inceleme standardizasyon ve uyumu nispeten sağlamaktadır. Merkezi etik kurul kavramı ABD ve Avrupa Birliği ülkelerinin bazılarında bulunmamaktır. ABD de Food and Drug Administration (FDA) ruhsat başvurusu yapılacak klinik ilaç araştırmaları için çalışmaya başlamadan önce kendisinden izin alınmasını istemektedir. Türkiye de Sağlık Bakanlığından izin alınması 3359 sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanununun 3/k maddesi gereğidir. Ülkemizde halen yürürlükte olan İlaç Araştırmaları Hakkında Yönetmelikte merkezi etik kurulun (ve yerel etik kurulların) üye dağılımı belirtilmektedir (madde 12 ve 14). Merkezi kurul 22 (yerel kurullar 7-8) üyeden oluşur. Merkezi etik kurulda toplantı çoğunluğu için 15, karar almak için ise 13 üyenin katılımı gerekmektedir. Çoğunlukla, oybirliği ile karar alınmaktadır [9]. Merkezi etik kurul çalışmalarında bazı temel ilkeler: 1. Bilim dışı kişi mevcudiyeti: Avrupa Birliği mevzuatına göre en az bir üye araştırma yapılan kuruluş dışından olmalı ve ilgi alanı bilim olmayan en az bir üye de kurulda bulunmalıdır. Toplumun kültür ve moral değerlerini temsil edebilecek yeterlilikte olan, sağlıkla uğraşmayan bireylerin (din adamı, hukuk adamı vb.) etik kurullarda görev alması birçok ülkede şart koşulmuştur. 2. Üyelerin değişimi: Üyeler, hakimiyet oluşturmamaları ve etik değerlendirme ile uğraşanların artması için belirli aralıklarla değişmektedir. Merkezi etik kurul üyeleri İlaç Eczacılık Genel Müdürü nün önerisi ile ve Sağlık Bakanının onayı ile iki yıllığına seçilir. Etik kurul üyelerinin yaş ve cinsiyet dağılımı homojen olmalıdır. 3. Üyelerin araştırmaları: Önerilen protokol ile doğrudan ilişkili olanlar o protokolün değerlendirilmesine alınmaz. 4. Dosya hazırlanma ve gönderilme işlemi: Faz I çalışmalar için kırmızı, Faz II çalışmalar için sarı, Faz III çalışmalar için mavi, Faz IV çalışmalar için siyah, biyoya- 132 H ACETTEPE T IP D ERG S

5 Etik kurullar n oluflumu, geliflimi ve ifllevleri rarlanım/biyoeşdeğerlilik çalışmalar için turuncu, diğer tür çalışmalar için beyaz dosyalar ile tek nüsha olarak merkezi etik kurula verilir. Çok merkezli çalışmalarda tüm yerel etik kurul kararlarının (asıl/aslı gibidir onaylı), koordinatör merkez aracılığı ile gönderilmesi gerekmektedir. Ancak bir seferde yerel etik kurul kararları tamamlanamadığı takdirde, çalışmaya katılacak merkez sayısının belirtilmesi koşulu ile, yerel etik kurul kararlarının en az 3/4 ünün tamamlanarak koordinatör merkez aracılığı ile başvurunun yapılması gerekmektedir. Takip eden üç ay içinde eksik olan yerel etik kurul kararlarının en fazla bir seferde tamamlanarak yine koordinatör merkez aracılığı ile gönderilmesi gerekmektedir. 5. Dosya değerlendirme: İlk başvuru (kurulda varsa) konunun uzmanı bir üye tarafından değerlendirilir. İlk protokol değerlendirmesinden sonra aynı çalışmaya ait diğer başvuruların ve yazışmaların aynı üye tarafından değerlendirilmesine özen gösterilmektedir. Uzmanlık dalları olmasa dahi belirli dosyaları belirli uzmanların değerlendirmesine dikkat edilmektedir. 6. Etik kurulun dışardan uzman talebi: Bilimsel değerlendirme ve etik değerlendirme bir bütündür. Yapılması planlanan çalışmanın özelliğine uygun, alanında uzman bir kişi etik kurulların toplantısına davet edilebilir. Etik kurulu bilimsel değerlendirme yaparken, teknik değerlendirmeyi bir uzmana ya da kuruma yaptırabilir, ancak son değerlendirme buna dayanarak etik kurul tarafından yapılır. Ayrıca, çocuk hastalarda araştırma yapılan merkezlerdeki etik kurullarda bir çocuk hastalıkları uzmanı bulunmalı ya da kurul bu alanda deneyimi olan bir uzmana danışmalıdır. 7. Çalışma bütçesine yaklaşım: Prensip olarak klinik çalışmada kullanılan ilaçlar (karşılaştırma ilacı dahil) ve çalışmayla ilgili tetkiklerin destekleyici tarafından karşılanması istenmektedir. 8. Çalışmada sigortalama işlemi ve sigorta poliçesi: Araştırma nedeniyle ortaya çıkabilecek yan etkiler ve diğer sorunlara karşı gönüllünün yeterli tıbbi tedavi göreceğini araştırmacı garanti etmek zorundadır. İyi Klinik Uygulamalar kuralları bu konuda hastaların sigortalanmasını gerekli kılmaktadır. Bu nedenle çalışma dosyasında poliçenin aslı veya aslı gibidir onaylı örneği olmalıdır. Ayrıca, sigorta tarih aralığı tüm çalışma süresini kapsamalıdır ve poliçede araştırmanın adı ve/veya araştırmanın kodu mutlaka yer almalıdır. Olması gereken:...çalışmadaki araştırıcı ve gönüllülerin protokole tam olarak uymaları koşulu ile, gönüllülerde araştırma ilacına veya araştırma kapsamında uygulanan diğer girişimlere bağlı olarak tıbbi zarar (ölüm dahil) meydana gelmesi durumunda gönüllülerin resmi ya da özel sağlık sigortası kapsamında olup olmadıklarına bakmaksızın tüm tedavi ve bakım harcamalarını ve diğer mali ve hukuki sorumlulukları üstlenmeyi taahhüt etmeli Bilgilendirilmiş gönüllü olur formu: Çalışmanın amacına uygun, anlaşılabilir, araştırma ilacına ait tüm yan etkileri belirten, deneğin özgür iradesi ile alınmış, tanık imzalı olmalıdır. Fiziksel veya mental bozukluklar nedeniyle denekten bilgilendirilmiş olur almak mümkün değilse veya deneğin yaşı uygun değilse onun yerine vasi tayin edilmiş bir yakını gönüllü olur vermelidir. Ayrıca, gönüllülerin 24 saat ulaşabilecekleri çalışmayla ilgili iletişim telefonları yazılmalıdır. 8. Faz IV çalışmalara yaklaşım: Prensip olarak gerçek ( seeding-tohumlama riski olmayan; promosyon ve çalışma süresince ilaç satışını artırmaya yönelik olmayan) Faz IV çalışmalarında yerel etik kurul kararına müdahale edilmemektedir. Faz IV çalışmalarında Yönetmeliğin 8. maddesinin (f) bendine göre bütçe denetimi yerel etik kurullara bırakılmıştır. - Faz IV çalışma: İlaçların farmasötik müstahzar olarak ruhsatlandırılmasından sonra, kabul edilen endikasyonları üzerinde emniyeti, doz farklılıkları ve yan etkileri gibi konuları araştıran çalışmalar. 9. Helsinki Bildirgesi: Bildirgenin son metni (Washington 2002) araştırmaya katılan tüm araştırmacılar tarafından imzalanmalı ve imzalı metnin asıl olanı dosyada bulunmalıdır. 10. Plaseboya yaklaşım: Plasebo kullanılması etik olarak uygun olmalıdır. Plasebo eğer kanıtlanmış bir tedavi seçeneği yoksa ve hastalar ciddi, geri dönüşü olmayan bir riske maruz kalmayacaklarsa kullanılabilir. Plasebo konusunda Helsinki Deklarasyonuna yeni eklenen son maddeler dikkate alınmalıdır: - Yeni bir metodun (ilacın) yararları, riskleri, ağırlığı ve etkinliği en geçerli profilaktik diagnostik ve terapötik metotlara karşı denenmelidir. Bu, geçerli profilaktik diagnostik ve terapötik metotların bulunmadığı çalışmalarda plasebo kullanımını veya tedavisiz kontrol grubu oluşturmayı dışlamaz (Helsinki Deklarasyonu 2000, Madde 30). 11. Çalışmaya yeni merkez ilavesi veya merkez iptali: Yeni merkez ilavelerinde, başvurunun ilave edilecek merkezin yerel etik kurul kararı (asıl/aslı gibidir onaylı) ve koordinatör merkezin merkez ilavesinin gerekçelerinin de yer aldığı yerel etik kurul kararı (asıl/aslı gibidir onaylı) ile yapılması gerekir. Çalışma merkezi iptallerinde, başvurunun iptal edilecek merkezin yerel etik kurul kararı (asıl/aslı gibidir onaylı) ve koordinatör merkezin merkez iptalinin gerekçelerinin de yer aldığı yerel etik kurul kararı (asıl/aslı gibidir onaylı) ile yapılması gerekir. İhtilaflı durumlarda taraflar arasındaki protokolleri dikkate alarak merkezi etik kurul karar verir. Cilt 36 Say

6 skit 12. Çalışma süresince çeşitli gerekli yazışmalar: Altı aylık bildirim, protokol değişikliği, araştırıcı broşürü değişikliği, araştırıcı mektubu değişikliği, merkez ilavesi, merkez iptali, sonuç raporu, idari değişiklikler yerel etik kurul kararı (asıl/aslı gibidir onaylı) ile merkezi etik kurula bildirilir. 13. Ölüm vakaları ve ciddi advers etki bildirimi: Ölüm vakaları veya hayatı tehdit eden ciddi advers etkileri en geç 24 saat içinde yazılı olarak İlaç Eczacılık Genel Müdürlüğü Klinik Araştırmalar Birimine ulaştırılır. Merkezi etik kurul fayda/risk oranını olumsuz şekilde etkileyen bir verinin ortaya çıkması durumunda, merkezi etik kurul bir çalışmayı durdurabilir veya iptal edebilir. 14. Araştırmanın sonuçlanması ve arşiv: Tamamlanmış olan çalışmaların sonuç raporları istenir ve değerlendirilir. Merkezi etik kurulda tüm arşivlenmiş dosyalar ve çalışma hakkındaki dokümanlar en az on yıl saklanır. 3. TIP ET NDE TEMEL KAVRAMLAR ve ARAfiTIRMANIN DE ERLEND R LMES 1. Yarar Araştırmada riskler, beklenen yarara kıyasla düşük düzeyde olmalıdır. Araştırmacılar, üzerinde araştırma yapılan bireylerin sağlıklı kalmalarını sağlayacak alt yapıya, çalışmayı yürütecek kapasiteye ve bilgi birikimine sahip olmalıdır. 2. Zarar vermeme Tıbbi etik geleneğinde Zarar vermeme en önemli konudur. Üzerinde araştırma yapılan bireylerin karşılaşabilecekleri zararlara karşı etik kurullar ve araştırıcı bireyi korumalıdır. 3. Kişilere saygı Kendi kişisel hedefleri hakkında karar verme yeteneği olan kişiler, kendi karar verme kapasitelerine saygı gösterilerek tedavi edilir (otonomi). Bozuk ya da azalmış otonomiye sahip bireyler korunmalıdır. Bağımlı veya duyarlı olanların zarar veya kötü kullanıma karşı güvende olmaları sağlanmalıdır. 4. Adalet Çalışmaya alınan olguların tümünün aynı şekilde tedavi edilmesi temel amaçtır ancak farklı şekilde tedavi edileceklerse bu farkı önceden bireylerin bilmeleri gerekir. Bozuk ya da azalmış otonomiye sahip bireyler, toplumun yararlanması beklenilen çalışmalardan zarar görmemelidir. Aynı şekilde gelişmemiş veya gelişmekte olan ülkeler, tüm topluluk ve ülkelerin yararlanması beklenilen çalışmalardan, tüm topluluk ve ülkelerden daha fazla zarar görmemelidir. Klinik araştırma değerlendirilmesinde göz önünde tutulması gereken kavramlar: 1. Planlanmakta olan klinik araştırma kendi içinde bir bütünlük göstermelidir ve yapılması yarar sağlamalıdır. Çalışmadan edinilecek fayda olası riskten çok yüksek olmalıdır. Deneğin korunması daima toplum ve bilimin yararından öndedir (deneğin korunması ilkesi). Bilimsel geçersizlik etikle bağdaşmaz. 2. Planlanan araştırmanın bilimsel temelleri (gerekçeleri) olmalı, önce hayvan ve laboratuvar deneyleri tamamlanmış olmalıdır. 3. Araştırmacı, gönüllü, destekleyici ve denetleyicinin görevleri tam tanımlanmış olmalıdır (yazılı protokol). Herhangi bir unsurun suiistimali söz konusu olmamalıdır. 4. Plasebo kullanılıyorsa etik olarak uygun olmalıdır. 5. Araştırma, sonuçları tarafsız olarak yorumlanabilecek şekilde planlanmalı ve kendi uzmanlık alanında beş yıllık deneyimi olan uzman tıp doktorları (veya diş hekimleri) tarafından yapılmalı veya yürütülmelidir (profesyonellik ilkesi). İlaç araştırmalarının bugünkü yasalar çerçevesinde sadece eğitim hastaneleri ve tıp fakültelerinde yapılma zorunluluğu vardır. 6. Kullanılacak denek sayısı ve istatistiksel analiz yöntemleri uygun olarak seçilmelidir. 7. Araştırma kapsamındaki zararlar karşılanabilmelidir (sigorta vb.). Destekleyici araştırmaya hasta alınması için özendirici yöntem uygulanmamalıdır; promosyon olmamalıdır [10]. Kaynaklar 1. Akan H. Etik kurullar. İyi Klinik Uygulamalar Dergisi 2001; 1: Spilker B. Guide to clinical trials. 1 st ed. New York: Raven Press, Kayaalp SO. Klinik farmakolojinin esasları. 3. Baskı. Ankara: Hacettepe-TAŞ, 2005; Güç MO. İnsan deneklerde ilaç araştırmaları. Hacettepe Tıp Dergisi 1997; 28: Ayhan İH. Etik değerlendirme. Prospekt 2000; 4: tarihli İlaç Araştırmaları Hakkında Yönetmelik, Sayılı Resmi Gazete tarihli İyi Klinik Uygulamaları Kılavuzu, T.C. Sağlık Bakanlığı sayılı genelge eki. 8. Tuncer M. Etik kurullar. İyi Klinik Uygulamalar Dergisi 2005; 11: Merkezi Etik Kurul Standart İşleyiş Yöntemleri, Esasları (SOP), T.C. Sağlık Bakanlığı İlaç Eczacılık Genel Müdürlüğü Yayını. 10. İlbars H, Yazgan S, Dağıstanlı S. Türkiye de klinik ilaç araştırmaları. İyi Klinik Uygulamalar Dergisi 2003; 7: H ACETTEPE T IP D ERG S