DİŞ HEKİMİ KONTROLÜNDE OLMAYAN BEYAZLATMA ÜRÜNLERİNİN GENÇ DAİMİ DİŞLER ÜZERİNE ETKİLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ. Zeynep YILMAZ

Transkript

1

2 DİŞ HEKİMİ KONTROLÜNDE OLMAYAN BEYAZLATMA ÜRÜNLERİNİN GENÇ DAİMİ DİŞLER ÜZERİNE ETKİLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ Zeynep YILMAZ DOKTORA TEZİ PEDODONTİ ANABİLİM DALI GAZİ ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ ARALIK 2014

3 Zeynep YILMAZ tarafından hazırlanan Diş Hekimi Kontrolünde Olmayan Beyazlatma Ürünlerinin Genç Daimi Dişler Üzerine Etkilerinin Değerlendirilmesi adlı tez çalışması aşağıdaki jüri tarafından OY BİRLİĞİ ile Gazi Üniversitesi Pedodonti Anabilim Dalı nda DOKTORA TEZİ olarak kabul edilmiştir. Danışman:Prof. Dr. Neşe AKAL Pedodonti Anabilim Dalı, Gazi Üniversitesi Bu tezin, kapsam ve kalite olarak Doktora Tezi olduğunu onaylıyorum... Başkan :Prof. Dr. Alev ALAÇAM Pedodonti Anabilim Dalı, Gazi Üniversitesi Bu tezin, kapsam ve kalite olarak Doktora Tezi olduğunu onaylıyorum... Üye : Prof. Dr. Zeynep ÖKTE Pedodonti Anabilim Dalı, Ankara Üniversitesi Bu tezin, kapsam ve kalite olarak Doktora Tezi olduğunu onaylıyorum... Üye : Prof. Dr. Nurhan ÖZALP Pedodonti Anabilim Dalı, Ankara Üniversitesi Bu tezin, kapsam ve kalite olarak Doktora Tezi olduğunu onaylıyorum... Üye : Prof. Dr. Haluk BODUR Pedodonti Anabilim Dalı, Gazi Üniversitesi Bu tezin, kapsam ve kalite olarak Doktora Tezi olduğunu onaylıyorum... Tez Savunma Tarihi: Jüri tarafından kabul edilen bu tezin Doktora Tezi olması için gerekli şartları yerine getirdiğini onaylıyorum. Doç. Dr. Ufuk KOCA ÇALIŞKAN Sağlık Bilimleri Enstitüsü Müdürü

4 ETİK BEYAN Gazi Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Tez Yazım Kurallarına uygun olarak hazırladığım bu tez çalışmasında; Tez içinde sunduğum verileri, bilgileri ve dokümanları akademik ve etik kurallar çerçevesinde elde ettiğimi, Tüm bilgi, belge, değerlendirme ve sonuçları bilimsel etik ve ahlak kurallarına uygun olarak sunduğumu, Tez çalışmasında yararlandığım eserlerin tümüne uygun atıfta bulunarak kaynak gösterdiğimi, Kullanılan verilerde herhangi bir değişiklik yapmadığımı, Bu tezde sunduğum çalışmanın özgün olduğunu, bildirir, aksi bir durumda aleyhime doğabilecek tüm hak kayıplarını kabullendiğimi beyan ederim. Zeynep YILMAZ././2014

5 iv DİŞ HEKİMİ KONTROLÜNDE OLMAYAN BEYAZLATMA ÜRÜNLERİNİN GENÇ DAİMİ DİŞLER ÜZERİNE ETKİLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ (Doktora Tezi) Zeynep YILMAZ GAZİ ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ Aralık 2014 ÖZET Günümüzde diş hekimi kontrolünde olmayan beyazlatma ürünlerinin (OTC) çeşitleri oldukça artmıştır. Estetik olarak diş renginden memnun olmayan genç bireyler bu ürünlere marketlerden, eczanelerden veya internetten kolayca ulaşabilmektedirler. Ancak bu ürünlerin genç daimi dişlerde kontrolsüz kullanımının mine yüzeyine etkileri tam olarak bilinmemektedir. Sunulan tez çalışmasında diş hekimi kontrolünde olmayan, farklı uygulama yöntemleri olan bazı beyazlatma materyallerinin genç daimi dişler üzerindeki etkilerinin ve etkinliğinin in vitro olarak değerlendirilmesi amaçlandı. Çekilmiş genç daimi dişlerden elde edilen 84 örnek rastgele 7 gruba ayrıldı. Gruplara E-Bright Light Accelerated Teeth Whitening System TM, Luster 1 Hour White TM, White Light Teeth Whitening System TM, Whitedent TM, Crest 3D White Whitestrips TM, Purewhite Whitening Trays TM, Spray White 90 TM firmaların önerilerine göre uygulandı. Dişlere yapılan ölçümler beyazlatma yapılmadan önce, beyazlatmadan sonra ve yaşlandırmadan sonra tekrarlandı. Renk değerlendirmesi Vita 3D Master renk skalası ve Vita Easyshade Compact spektrofotometre ile yapıldı. Minenin mikrosertliği Vikers mikrosertlik cihazıyla, yüzey pürüzlülüğü ise profilometre ile ölçüldü. Yüzey morfolojisi değerlendirmesi SEM ile yapıldı. İstatistiksel değerlendirmede testler p<0,05 değerinde anlamlı kabul edildi. İki renk değerlendirilmesi arasında % 89,7 lik bir uyum tespit edildi. Kullanılan bütün OTC ürünlerin beyazlatma sağladığı, spektrofotometre sonuçlarına göre ise en iyi beyazlatmayı Spray White 90 TM grubunun sağladığı bulundu. Herhangi bir kromojenin etkisi olmadan yaşlandırmayla birlikte uzun dönemde OTC ürünlerinin mikrosertliğe olumsuz bir etkisinin olmadığı gözlendi. Profilometre değerlendirmesinde Pure White Whitening Trays TM grubunda beyazlatma sonrasında pürüzlülük artarken diğer gruplarda istatistiksel olarak anlamlı bir değişiklik bulunmadı. Genel olarak bakıldığında Crest 3D White Whitestrips TM ve E-Bright Light Accelerated Teeth Whitening System TM grubu hariç yüzey pürüzlülüğünün yaşlandırma uygulamasından sonra arttığı gözlendi. SEM incelemeleri değerlendirildiğinde yüzey pürüzlülüğü sonuçlarıyla uyumlu görüntüler elde edildi. Ancak hiçbir grubun morfolojisinde mine prizmalarını açığa çıkartacak kadar bozulma saptanmadı. Çalışmamızda kullanılan ürünlerin genç daimi dişlerin mine yüzeylerinde minimal düzeyde değişiklik oluşturduğu ve genç bireylerin Crest 3D White Whitestrips TM i diğerlerine göre daha güvenle kullanabilecekleri sonucuna varıldı. Bilim Kodu : 1047 Anahtar Kelimeler : Beyazlatma, mikrosertlik, pürüzlülük, spektrofotometre Sayfa Adedi : 107 Danışman : Prof. Dr. Neşe AKAL

6 v ASSESMENT OF OVER THE COUNTER BLEACHİNG PRODUCTS EFFECTS ON YOUNG PERMANENT TEETH (Ph. D. Thesis) Zeynep YILMAZ GAZİ UNIVERSITY INSTITUTE OF HEALTH SECIENCES December 2014 ABSTRACT Nowadays, the varieties of self applicable teeth whitening products (OTC) increased considerably. Esthetically unsatisfied young individuals can access these products from grocery stores, pharmacies or over internet easily. Effects of uncontrolled application of whitening products on young permanent teeth is unknown. In this study, it is aimed to evaluate the effectiveness and impact of individual self applicable teeth whitening products on young permanent teeth as an in vitro activity. Extracted 84 young permanent teeth randomly distributed to 7 groups. Seven different teeth whitening products, E-Bright Light Accelerated Teeth Whitening System TM, Luster 1 Hour White TM, White Light Teeth Whitening System TM, Whitedent TM, Crest 3D White Whitestrips TM, Purewhite Whitening Trays TM, Spray White 90 TM, applied to individual groups according to recommended application procedures. Experimental measurements performed before bleaching, after bleaching and after bleaching-artificial aging. Color assesments of the teeth were performed with Vita 3D Master Shade Guide and Vita Easy Shade Compact spectrophotometer. Enamel microhardness was measured by Vikers microhardness tester and surface roughness was measured by profilometer. Surface morphology was evaluated by Scanning Electron Microscope (SEM). During statistical analysis, p<0,05 value was considered statistically significant. Colleration percentage between two color assesment technics calculated as % 89,7. According to experimental results, it is seen that all of the OTC products are capable to whiten the teeth, based on the spectrophotometer measurement maximum whitening is observed on Spray White 90 TM group. It is seen that OTC products does not have any long-term negative impact on microhardness of enamel without any chromogen. Profilometer analysis showed that surface roughness increased after bleaching in Pure White Whitening Trays TM group, changes in roughness in the other groups were not statistically significant. Overall, it is observed that surface roughness is increased after the aging process in experiment groups except Crest 3D White Whitestrips TM and E-Bright Light Accelerated Teeth Whitening System TM groups. Considering the results of SEM, it is observed that the images are consistent with the surface roughness measurements. However, none of the groups has enough corruption on the morphology of the enamel to expose enamel prisms. In conclusion, the products used in this study caused minimal changes on enamal surface of young permanent teeth and usage of Crest 3D White Whitestrips TM can be more safely than other studied products. Science Kode : 1047 Key Words : Bleaching, microhardness, roughness, spectrophotometer Page Number : 107 Supervisor : Prof. Dr. Neşe AKAL

7 vi TEŞEKKÜR Doktora eğitimine başladığım ilk günden itibaren bana her konuda destek olan, sevgi ve sabrı ile beni yönlendiren çok değerli danışman hocam Prof. Dr. Neşe Akal a, Doktora eğitimim süresince bilgilerini benimle paylaşan, yardımlarıyla her zaman yanımda olan başta bölüm başkanımız Prof. Dr. Alev Alaçam olmak üzere tüm Pedodonti Anabilim Dalı öğretim üyelerine, Doktora eğitimim süresince yardımları ve sevgileri ile bana destek veren, güzel bir çalışma dönemi geçirmemi sağlayan başta dönem arkadaşlarım Gözde Gülerik, Zeynep Bercis Başak olmak üzere tüm Gazi Pedodonti ailesine, Tezimin oluşması sırasında bana fikirleri ile yol gösteren değerli hocam Prof. Dr. Zeynep Ökte ye, Hayatım boyunca yanımda olan, destek ve sevgilerini hiç esirgemeyen, hiçbir zaman borcumu ödeyemeyeceğimi bildiğim annem, babam ve kardeşime, Üniversite ve doktora eğitimim boyunca desteğini hep yanımda hissettiğim, sabrı ve anlayışı ile tezimin oluşması sırasında hep yanımda olan, sevgili eşim Ozan Yılmaz a, 03/ koduyla tezin oluşmasına destek veren Gazi Üniversitesi Biimsel Araştırma Projelerine teşekkürü bir borç bilirim.

8 vii İÇİNDEKİLER Sayfa ÖZET... ABSTRACT... TEŞEKKÜR... İÇİNDEKİLER... ÇİZELGELERİN LİSTESİ... ŞEKİLLERİN LİSTESİ... RESİMLERİN LİSTESİ... SİMGELER VE KISALTMALAR... iv v vi vii x xi xii xiii 1. GİRİŞ GENEL BİLGİLER Renk ve Renk Aralığı Diş rengi Diş Renklenmeleri Ekstrensek renklenmeler İntrensek renklenmeler Diş Renginin Ölçülmesi Görsel ölçüm Kolorimetreler Spektrofotometreler Dijital kameralar Diş Beyazlatma Beyazlatma materyalleri ve mekanizması Beyazlatma yöntemleri Diş beyazlatma endikasyonları... 23

9 viii Sayfa Diş beyazlatma kontrendikasyonları Beyazlatmanın yan etkileri Çocuklarda beyazlatma Çalışmamızda Kullanılan Yüzey Değerlendirme ve Yaşlandırma Yöntemleri Vikers-yüzey sertliği ölçümü Profilometre-yüzey pürüzlülüğü ölçümü SEM (scanning electron microscope)-taramalı elektron mikroskobu Termal siklus GEREÇ VE YÖNTEM Örneklerin Hazırlanması Beyazlatma Materyallerinin Seçimi Materyallerin Uygulanması LED ile aktive edilen beyazlatma sisteminin uygulaması Işıkla aktive edilen beyazlatma sisteminin uygulaması Işıklı ve taşıyıcılı beyazlatma sisteminin uygulaması Beyazlatma kalemi uygulaması Beyazlatma bandı uygulaması Taşıyıcılı beyazlatma jeli uygulaması Sprey şeklinde beyazlatma sisteminin uygulaması İn vitro Testler Mikrosertlik ölçümü Yüzey pürüzlülüğü ölçümü Renk skalası ile renk ölçümü Spektrofotometre ile renk ölçümü Termal Siklus ile Yaşlandırma... 43

10 ix Sayfa 3.6. SEM Görüntü Analizi İstatistiksel Değerlendirme BULGULAR Mikrosertlik Bulguları Yüzey Pürüzlülüğü Bulguları Rengin Değerlendirmesi Vita 3DMaster skala bulguları Vita Easy Shade Compact Spektrofotometre Bulguları Vita Easy Shade Compact spektrofotometre ve Vita 3D Master renk skalası bulgularının birbirleri ile uyumluluklarının değerlendirilmesi SEM Bulguları E-bright Light Accelerated Teeth Whitening System TM grubu Luster 1 Hour White TM grubu White Light Teeth Whitening System TM grubu Whitedent TM grubu Crest 3D White Whitestrips TM grubu Pure White Whitening Trays TM grubu Spray White 90 TM grubu TARTIŞMA SONUÇ VE ÖNERİLER KAYNAKLAR EKLER EK-1. Etik kurul kararı ÖZGEÇMİŞ

11 x ÇİZELGELERİN LİSTESİ Çizelge Sayfa Çizelge 2.1. Diş renklenmeleri... 5 Çizelge 3.1. Çalışmada kullanılan beyazlatma materyalleri Çizelge 3.2. Yapay tükürük - ph 7, 1000ml Çizelge 4.1. Mikrosertlik ölçümü sonuçları Çizelge 4.2. Yüzey pürüzlülüğü ölçümü sonuçları Çizelge 4.3. Vita 3D Master renk skalası CIELab değerleri Çizelge 4.4. Vita 3D Master ile ölçülen renklerin ΔE değerleri Çizelge 4.5. Vita Easy Shade Compact Sonuçları Çizelge 4.6. Vita Easy Shade Compact sonuçlarına göre E değerleri Çizelge 4.7. Vita Easy Shade Compact ile ölçülen renklerin ΔE değerleri Çizelge 4.8. Vita Easy Shade Compact ile Vita 3D Master ın uyumlulukları... 65

12 xi ŞEKİLLERİN LİSTESİ Şekil Sayfa Şekil 3.1. Çalışma protokolü... 33

13 xii RESİMLERİN LİSTESİ Resim Sayfa Resim 3.1. Akrilik bloklara gömülen örnekler Resim 3.2. E-Bright Light Accelerated Teeth Whitening System TM Resim 3.3. Luster 1 Hour White TM Resim 3.4. White Light Teeth Whitening System TM Resim 3.5. Whitedent TM Resim 3.6. Crest 3D White Whitestrips TM Resim 3.7. Pure White Whitening Trays TM Resim 3.8. Spray White 90 TM Resim 3.9. Vita 3D Master renk skalası Resim Vita Easy Shade Compact spektrofotometre Resim 4.1.Beyazlatma yapılmamış mine yüzeyi örneği Resim 4.2. E-Bright Light Accelerated Teeth Whitening System TM grubu SEM bulguları Resim 4.3. Luster 1 Hour WhiteTM grubu SEM bulguları Resim 4.4. White Light Teeth Whitening System TM grubu SEM bulguları Resim 4.5. Whitedent TM grubu SEM bulguları Resim 4.6. Crest 3D White Whitestrips TM grubu SEM bulguları Resim 4.7. Pure White Whitening Trays TM grubu SEM bulguları Resim 4.8. Spray White 90 TM Grubu SEM bulguları... 70

14 xiii SİMGELER VE KISALTMALAR Bu çalışmada kullanılmış bazı simgeler ve kısaltmalar, açıklamaları ile birlikte aşağıda sunulmuştur. Simgeler Açıklama C Santigrad derecesi APF Asidüle fosfat fluorid CaCl2 Kalsiyum klorid CO2 Karbon di oksit CPP-ACP Kazein fosfopeptit-amorfkalsiyumfosfat CPP-ACPF Kazein fosfopeptit-amorfkalsiyumfosfatfluorid EDTA Etilendiaminotetraasetik asit H2O Su H2O2 K K2HPO4 KCl KH2PO4 n NaCl NaClO2 NH2.CO.NH2 O2 Δ E Hidrojen peroksit Kelvin derecesi di-potasyum Hidrojen Fosfat Potasyum klorid Potasyum Dihidrojen Fosfat Sayı Sodyum klorür Sodyum klorid Karbamid peroksit Oksijen Delta E Kısaltmalar Açıklama AAPD CCD CIE Dk EDX The American Academy of Pediatric Dentistry Algılayıcı-charge coupled device Commission de l Eclairage Dakika Enerji dağılımlı X-ray

15 xiv Kısaltmalar Açıklama ICC Led Mm Ort OTC Peg-8 Ph Pvp Ra Rh Rpm Rz S.Sp SEM Sn Vb Inter class correlation Light Emitting Diode, Işık yayan diyot Milimetre Ortalama Over the counter (raf ürünleri-hekim kontrolünde olmayan beyazlatma ürünleri) Polietilen glikol-8 Potansiyel hidrojen Polivinilpirolidon Aritmetik ortalama sapma Rhesus faktör Dakikadaki Devir Sayısı-Round Per Minute Ortalama pürüz derinliği Standart sapma Scanning Electron Microscope-Taramalı elektron mikroskop Saniye Ve benzeri

16 1 1. GİRİŞ Son yirmi yıldır diş beyazlatma tedavileri en popüler estetik diş tedavileri arasında yer almaktadır lü yıllardan bu yana diş hekimleri, travma ya da endodontik tedavi sonrası renklenen devital dişlerin ofiste beyazlatılması üzerine yoğunlaşmışlardır lerin son yıllarında diş hekimi kontrolünde ev tipi beyazlatma ürünlerinin veya hem klinikte hem de evde uygulanabilen vital beyazlatma yöntemlerin geliştirilmesiyle beyazlatma alanında büyük gelişmeler kaydedilmiştir. Diş beyazlatma tedavileri klinikte yapılan beyazlatma tedavileri, diş hekimi kontrolünde evde uygulanan beyazlatma tedavileri, diş hekimi kontrolünde olmayan ve hasta tarafından uygulanan beyazlatma tedavileri ve non-dental uygulamalar olarak dört kategoriye ayrılır. Günümüzde sıklıkla uygulanan yaklaşımlardan biri olan non-dental uygulamalar beyazlatma tedavilerinin veya setlerinin alış-veriş merkezleri, salonlar, spalar ve gemi gezilerinde uygulanabilmesidir. Diş hekimi kontrolünde olmayan beyazlatma ürünlerine jeller, gargaralar, sakızlar, diş macunları, fırçalı uygulamalar ve bantlar örnek olarak sayılabilir. Güncel olarak kullanılan beyazlatma materyalleri hidrojen peroksit ve karbamid peroksittir. İki materyal de diş rengini değiştirmesine rağmen güvenilirlik ve etkinlikleri farklıdır. Genel olarak, klinikte uygulanan tipi ve ev tipi beyazlatma yöntemleri etkili bulunmasına rağmen sonuçlar renklenmenin tipine, hastanın yaşına, kullanılan ajanın yoğunluğuna, tedavi süresine ve sıklığına bağlı olarak çeşitlilik göstermektedir. Bununla birlikte, diş hekimi kontrolünde olmayan beyazlatma yöntemlerinin yanlış kullanıma veya teşhis edilmemiş ağız sağlığı problemlerine bağlı olarak uzun dönem güvenilirliği hakkında endişe edilmektedir [1]. Profesyonel olarak uygulanan veya ev tipi beyazlatma tedavileri için klinikte çoğunlukla birden fazla randevu gerekmektedir. Diş hekimi kontrolünde olmayan beyazlatma tedavilerinde ise hasta istediği zaman ve seçtiği ürüne göre istediği

17 2 sürede dişlerini beyazlatabilmektedir. Ayrıca diş hekimi kontrolündeki tedavilerin maliyetinin fazla olması hastaları diş hekimi kontrolünde olmayan ürünlere yönlendirmektedir. Diş hekimi kontrolünde olmayan ürünlerin marketlerde ve internette yaygınlaşması, son zamanlarda daha kolay ulaşılabilir olması sebebiyle özellikle ergenlik döneminde olan genç hastaların da bu ürünleri kullanması daha kolay hale gelmiştir. Bu ürünler ile yapılan çalışmaların eksikliği sebebiyle çalışmamızda piyasada bulunan ancak diş hekimi kontrolünde olmayan ve farklı uygulama yöntemleri olan bazı beyazlatma materyallerinin genç daimi dişler üzerindeki etkilerinin ve etkinliğinin in vitro olarak değerlendirilmesi amaçlanmıştır.

18 3 2. GENEL BİLGİLER 2.1. Renk ve Renk Aralığı Renk; ışık enerjisinin bir objeyle olan fiziksel etkileşimi sonucu ortaya çıkan psikofiziksel bir cevap ve bu cevabın bir gözlemci tarafından algılanmasıdır. Rengin algılanmasında üç faktör etkilidir: Işık kaynağı, gözlemlenen nesne ve nesneyi izleyen gözlemci. Renkleri başka kişilere anlatmak istendiğinde büyük bir problem ortaya çıkmaktadır. Bu durumu sonlandırmak için renk rehberleri geliştirilmiştir [2]. İlk olarak Munsell renk sisteminin, 1905 yılında Amerikalı Albert H. Munsell tarafından geliştirildiği bildirilmektedir [3]. Bu sistemin esası bir rengin görsel özelliklerinin üç bileşenle tanımlanabileceği ve herhangi bir bileşenin eşit adımlarının, eşit görsel algılama adımlarına karşılık geleceği düşüncesine dayanmaktadır [2,3]. Renk, Munsell renk aralığına göre hue, value ve croma olarak tanımlanabilir. Hue, bir rengi diğer renk ailelerinden ayırmayı sağlayan özelliktir (örnek; kırmızılar, yeşiller, maviler). Value, rengin siyah-beyaz aralığındaki açıklığını belirler. Chroma, rengin doygunluk derecesidir ve rengin parlaklığı ile yoğunluğunu tanımlar [3-5]. Daha sonra ışık ve renk üzerine araştırmalar yapan uluslararası bir kuruluş olan Commission de l Eclairage (CIE), 1931 de XYZ tristimulus (renk torbası) değerini tanımlamıştır. Bu sistem insan gözünün retinasında bulunan 3 temel renge (X=kırmızı, Y=yeşil, Z=mavi) duyarlı sensörlerle yapılan bir sistemdir yılında ise bugün kullanılan CIELab sistemi oluşturulmuştur. Bu renk ölçümü için parametre olarak kullanılan CIELab değerlerinde, L parlaklığı (beyaz-siyah aralığı), a kırmızı-yeşil renk aralığını (+a kırmızı, -a yeşil), b ise sarı-mavi renk aralığını (+b sarı, -b mavi) temsil etmektedir. Görebildiğimiz tüm renkler sayısal olarak bu renk aralıklarında ifade edilebilirler.

19 4 Renk farklılığı veya E CIELab değerlerine göre aşağıdaki formülle hesaplanabilir: E = [(Lf-Lb) 2 + (af-ab) 2 + (bf-bb) 2 ] 1/2 f: Final b: başlangıç değerler [3,6] E değerleri ile rengin klinik değişim miktarlarını değerlendiren çeşitli çalışmalar bulunmaktadır. E değerlerinin 1 den küçük olması renk değişiminin görsel olarak fark edilemeyeceği, 1 ve 2 arasında olması kısmen fark edilebileceği, 2 den fazla olması renk farkının görsel olarak da izlenebileceği anlamına gelmektedir [2,7] Diş rengi Diş rengi, dişlerin optik özelliklerinin bir kombinasyonudur. Işık ile diş arasındaki etkileşim sonucu, ışığın dişi geçmesi, yüzeyde yansıması, dokularda absorbsiyon ve ışığın dağılması gibi dört farklı olgu gözlenir. Diş rengi, dağılan ışığın hacmi ile belirlenir. Diş renginin temel olarak dentin rengi ile belirlendiği, minenin ise diş renginin belirlenmesinde çok az rol aldığı bilinmektedir [8,9]. Beyazlatma sonrası minenin ışığı yansıtma derecelerini inceleyen bir çalışmada, beyazlatmanın gömülü dişler de dahil farklı olgunlaşma seviyelerinde gerçekleştiği gözlenmiştir. Bütün seviyelerdeki dişlerin (gömülü, genç, yetişkin, yaşlı) beyazlatma sonrası ışığı yansıtma derecelerinin arttığı gözlenmiştir. En büyük değişikliğin yetişkin ve yaşlı dişlerde olduğu belirlenmiştir [10]. Yeni sürmüş dişlerde minenin üst tabakası oldukça opaktır. Minenin mineral içeriği dentine oranla daha fazladır. Mine kristalleri arasındaki mesafenin fazla olması opasitenin artmasına neden olur. Opasitenin genç dişlerde fazla olması nedeniyle dişler ışığı daha fazla yansıtır. En üst tabakalar aşındıkça altta daha az opak olan dentin tabakası açığa çıkar [2,11]. Dentindeki kroma (renk yoğunluğu) minenin maskeleyici etkisi sebebiyle daha azdır. Minenin kalınlığı dişlerin kole bölgesinde en az, kesici kenarlarında ise en fazladır. Yaşlandıkça minenin incelmesi ile dentinin açığa çıkmasından dolayı dişler daha monokromatik görünür. Ayrıca genç

20 5 dişlerin daha geçirgen olmalarından dolayı dehidrate olma oranları da daha fazladır [2,12] Diş Renklenmeleri Dişin koronal kısmındaki mine, dentin veya pulpa dokularından herhangi birindeki değişiklik, dişin ışık geçirgenliği ve yansıtma özelliklerini değiştirdiği için farklı görünümüne neden olur [13]. Diş renklenmeleri genellikle ekstrensek ve intrensek renklenmeler olarak ikiye ayrılmaktadır (Çizelge 2.1). Bu iki grubun haricinde Stain Internalizasyon olarak tanımlanan üçüncü bir grup da mevcuttur. Bu grupta ekstrensek olarak başlayan renklenme mine defektlerinden içeriye doğru sızarak intrensek renklenmeye dönüşmektedir [14]. Çizelge 2.1. Diş renklenmeleri [15] Ekstrensek Renklenmeler Sigara Yiyecek ve içecekler İlaçlar İntrensek Renklenmeler Pre-erüptif renklenmeler Post-erüptif renklenmeler Alkaptonüri Amelogenezis imperfekta Yaş Dentinogenezis imperfekta Dental metaller Endemik flourozis Yiyecek, içecek, sigara gibi alışkanlıklar Eritroblastozis fetalis İdiopatik pulpal geri çekilmeler Porfirya Alaşım olmayan dental materyaller Orak hücreli anemi Travmatik yaralanmalar Talasemi Tetrasiklin lekeleri Ektrensek Başlayıp İntrenseğe Dönüşen Renklenmeler

21 Ekstrensek renklenmeler Dişin dış yüzeyinde oluşan lekelenmeler, sıklıkla karşılaşılan ve çok çeşitli sebeplere dayalı renklenme tipleridir [13]. Uzun zincirli polisakkaritler ve protein içerikli materyaller dişin üzerini yapışkan bir şekilde kaplayan pelikıl tabakasını oluştururlar. Dişlerin fırçalanması sırasında kolaylıkla ulaşılamayan gingival kenarlar, interproksimal alanlar gibi bölgelerde pelikıl kolayca renklenebilir. Pelikıl pigmentasyon kaynağına bağlı olarak opak, beyaz, kırmızı, kahverengi, yeşil gibi birçok renkte görülebilir [15]. Genç hastalarda, bu tip renklenmeler daha çok dişin servikal bölgesinde oluşur ve Nasmyth zarı kalıntıları, kötü oral hijyen, restorasyonların varlığı, dişeti kanaması, plak birikimi, diyet alışkanlıkları ve kromojenik mikroorganizmaların varlığı nedeniyle ortaya çıkabilir [13]. Sarı ve diğerleri [16] çocukların sıklıkla tükettiği yiyecek ve içeceklerin süt ve daimi diş minesinin rengine etkisini değerlendirmişlerdir. Yaptıkları in vitro çalışmada üçüncü daimi molar ve ikinci süt molar dişleri kullanılmıştır. Örnekleri gazlı içecek (kola), portakal suyu, ayran, çilekli yoğurt ve %0,9 izotonik sodyum klorür solüsyonlarının içerisinde bekletmişlerdir. Sonuç olarak süt dişine göre daimi diş minesinin daha az renklendiği ve ph sı düşük yiyecek ve içeceklerin daha fazla renklenmeye sebep olduğu görülmüştür. Yaşlı hastalarda ise yüzeysel renklenmeler, dişeti dokusuna komşu alanlarda, kahverengi-siyah ya da gri renklenmeler şeklinde gözlemlenir. Kahve, çay ve diğer kromojenik yiyecekler veya ilaçlar, tütün ürünlerinin kullanımı renklenmeleri oluştururken, kötü oral hijyen de bu duruma katkıda bulunur. Ağızda bulunan restorasyonlar da aynı sebeplerden renklenebilirler. Bakır, demir, manganez, nikel, civa ve gümüş gibi metaller, dış kaynaklı renklenmelere sebep olabilir. Dış kaynaklı renklenmeler dişler ağız ortamına sürdükten sonra oluşmaktadır. Ağız yoluyla alınan ilaçlar genellikle yüzeysel diş renklenmelerine neden olur ve diş fırçalama ya da profesyonel bakım ile temizlenebilir. Yüzeysel renklenme oluşturan en bilinen ilaçlar arasında klorheksidin, likit formdaki demir tozları, temel yağlar ve koamoksiklav sayılabilir. Pseudo-renklenme, ağırlıklı olarak

22 7 antimikrobiyal ajanların kullanımıyla ortaya çıkmakta ve büyük ihtimalle pelikıldaki kromojenik yoğunlaşma ya da kromojenik mikroorganizmaların aşırı çoğalması sonucu oluşmaktadır [13]. Ekstrensek renklenmeler rutin profilaksi uygulamalarıyla ortadan kaldırılabilir. Hastalar günlük fırçalamayla bu tabakayı uzaklaştırabilirler [15] İntrensek renklenmeler İntrensek renklenmeler, sistemik veya lokal faktörlerin sebep olduğu dişin iç yapılarındaki renklenmelerdir [15]. İç kaynaklı renklenmelerin sebepleri, genetik bozukluklar, ilaç kullanımı (özellikle tetrasiklin), aşırı miktarda fluorid alınması, yüksek ateşle seyreden çocukluk hastalıkları, diğer tip travmalar, endodontik tedavi sırasında yapılan hatalar ve endodontik tedavide kullanılan ilaçlardır. Bu lekelenmeler, minede veya dentinde lokalize olabilir, dişin bir bölümünü veya tamamını etkileyebilir. İç kaynaklı renklenmelerin tedavisi, dış kaynaklı renklenmelere göre daha karmaşıktır. İç kaynaklı renklenme sebepleri, şöyle sıralanabilir [13]: Pre-erüptif renklenmeler (odontogenezis sırasında) Alkaptonüri Ressesif olarak geçen bir metabolizma bozukluğudur. Fenilketonüri veya okronozis olarak da adlandırılır. Tirozinin ve fenilalaninin tam olmayan oksidasyonu hemogenistik asit oluşturarak daimi dişlerde kahverengi renklenmeye neden olur. Diş beyazlatma işlemlerinin etkisi çok az veya hiç yoktur. Çoğu olguda dişlere restoratif işlem uygulanarak estetik bir görünüm sağlanmaktadır [13,15,17]. Amelogenezis imperfekta Herediter bir defekt olup her iki dentisyonda da mineyi etkiler [13]. Hipoplastik, hipokalsifik, hipomature ve taurodontizm ile beraber gözlenen hipomaturehipoplastik olmak üzere dört ana formubulunmaktadır. Bu dört ana grup klinik,

23 8 histolojik, radyolojik ve genetik özelliklere göre birçok alt gruba dallanmaktadır [18]. Değişiklikler genellikle minenin orta 1/3 lüsünde meydana gelir. Minede görülen bozuklukların artışı ameloblastların değişikliğe uğraması ile meydana gelmektedir. Dişlerin rengi sarıdan kahverengiye doğru değişiklik göstermektedir [13]. Tedavisi minenin kalınlığına bağlıdır. Eğer mine yeterince kalın ise topikal fluorid uygulamasının ardından rezin restorasyonlar uygulanır. Minenin yeterli olmadığı durumlarda ise protetik uygulamalar endikedir [15]. Beyazlatma tedavileri uygulanmamalıdır [17]. Dentinogenezis imperfekta Dişin formu, rengi ve fonksiyonunu etkileyen, dentin ve pulpanın gelişim bozukluğudur. Herediter karakterlidir. Otozomal dominant geçiş gösterir. Süt dişlerini daimi dişlerden daha çok etkiler. Dişler sürdükten sonra renkleri normaldir. Daha sonra saydamlaşır, sarı veya kahverengi olur. Çoğu olguda mine, dentinden kolayca ayrılır. Açığa çıkan dentin kanalları yoluyla gıda ve kromojen bakteriler dişin renklenmesine yol açar [13]. Bu tip renklenmelerde protetik tedavi uygulanmalıdır. Vital beyazlatma tedavisi kontrendikedir [15,17]. Endemik fluorozis Fluorozis bir mine displazisi olup mine renklenmelerinin en sık görülen nedenidir. Genelde içme sularında 1 ppm den fazla fluorid bulunan bölgelerde görülebildiği gibi, tablet, gargara ve diş macunlarından alınan fazla miktardaki fluoride bağlı olarak da gelişebilmektedir. Renklenme, opak noktalar ya da sarı-kahverengi şeritler halinde görülebilir [13]. Fluorozis en çok daimi dişleri etkiler. Fluorid konsantrasyonunun çok yüksek olduğu durumlarda süt dişleri de etkilenebilir. Yüksek fluorid konsantrasyonu ameloblastlarda metabolik bozukluklara yol açarak mine matriks oluşumunu bozar ve kalsifikasyonu azaltır. Fluorozis olguları tipik ve simetriktir. Mine yüzeyinde kahverengi pigmentasyonlarla bir arada görülen basit fluorozis olguları beyazlatma tedavilerine iyi yanıt verirken, mine yüzeyinde opak beyaz-gri lekelerle

24 9 karakterize olan opak fluorozis olgularında beyazlatma tedavilerinde her zaman başarılı olunamaz [13]. Eritroblastozis fetalis Anneyle fetüsün Rh uyuşmazlığına bağlı olarak gelişen yeni doğan kan hastalığıdır. Serbest kan pigmentlerini üreten eritrositlerin aglutinasyon ve hemolizi ile karakterizedir. Oluşum sürecinde olan dişlerin renklenmesine sebep olmaktadır. Etkilenen dişlerin rengi, kahverengiden mavi-yeşile kadar çeşitlilik gösterir. Bu durum genellikle çocuğun büyümesiyle birlikte kendiliğinden düzelmektedir. Tedaviye gerek yoktur [15,17]. Porfirya Nadir görülen ressesif otozomal bir metabolizma hastalığıdır. Porfirin metabolizmasındaki bozukluk nedeniyle kemiklerde, kırmızı kan hücrelerinde, idrarda, feçeste, dişlerde porfirin birikimi gözlenir [13,17]. Hematoporfirin pigmenti etkilenen dişlerde kırmızı-kahverengi renklenmeler oluşturur (eritrodonti). Süt dişlerinde daimi dişlere göre daha yaygın olarak görülür. Renklenme mine, dentin, semente yayılmıştır ve ultraviole ışığı altında florasent görünür. Diş beyazlatma ve kompozit laminate veneer tedavisi uygulanabilir [15,17]. Orak hücreli anemi ve talasemi İki hastalıkta da eritroblastozis fetalisdeki diş renklenmelerine benzer renklenmeler gözlenir. Ancak bu renklenmeler daha yaygın ve kalıcıdır. Diş beyazlatmayla birlikte uygulanan kompozit laminate veneer tedavisi etkili olabilmektedir [15]. Tetrasiklin lekeleri Tetrasiklin, geniş spektrumlu bir antibiyotiktir. Gelişim sırasında sistemik olarak alınan tetrasiklin, kemik ve diş sert dokularında birikir. Tetrasiklin kalsiyuma olan yüksek affinitesinden dolayı mineralizasyon sırasında dentine tetrasiklin-kalsiyum orto fosfat kompleksi oluşturarak bağlanır. Bu durumda esas renklenme dentinde

25 10 meydana gelir [17]. Süt dişleri gebeliğin 4. ayında, daimi diş kronları ise doğumdan kısa bir süre sonra kalsifiye olmaya başlamakta ve kalsifikasyon 8 yaşa kadar devam edebilmektedir [17]. Bu nedenle diş renklenmelerini önlemek için 8 yaşın altındaki çocuklarda, emzirme dönemindeki kadınlarda ve plasenta bariyerini geçebildiğinden dolayı hamilelerde tetrasiklin kullanılmamalıdır [2]. Daimi dişlerde tetrasikline bağlı renklenmelerin şiddeti ilacın verilme zamanı, dozu, süresi ve verilen ilacın tipine göre değişir [2,17]. Tetrasiklin, oksitetrasiklin, dimetiltetrasiklin dişleri sarı-kahverengimsi-gri tonlarda boyarken, klortetrasiklin dişleri gri tonda boyar. Feinman ve diğerleri [19] tetrasikline bağlı diş renklenmelerini 4 ana gruba ayırmışlardır: I.Derece Tetrasiklin Renklenmesi: Açık sarı, kahverengi ve grimsi renklerde olup diş yüzeyine uniform olarak dağılır, bantlanma izlenmez. Beyazlatma tedavisine iyi cevap verir. II.Derece Tetrasiklin Renklenmesi: Miktar ve lokalizasyon olarak çok değişkendir. Bant yapısı göstermeyen, sarı-kahverengi-gri tonlarda bulunur. Beyazlatma tedavilerine verdiği cevap, renklenmenin derecesi ve yoğunluğuna bağlıdır. III.Derece tetrasiklin Renklemesi: Diş yüzeyinde bantlanmalar şeklinde görülen koyu gri ve mavi renklenmelerdir. Vital beyazlatma tedavilerine iyi yanıt vermezler. IV.Derece Tetrasiklin Renklenmesi: Çok koyu renklenmelerdir ve vital beyazlatma tedavilerine yanıt vermezler. Post-erüptif Renklenmeler Yaş Yaşlanma ile ilgili çeşitli patolojik olmayan durumlar dişlerde renklenmeye sebep olabilir. Pulpanın zamanla geri çekilmesiyle oluşan sekonder dentin dişte sarıkahverengi renklenme oluşturmaktadır. Bu durum beyazlatma tedavisinin en yaygın endikasyonlarından biridir. Standart vital beyazlatma uygulamaları ile hızlı sonuç alınabilmektedir [15].

26 11 Dental metaller (dolgu materyalleri-pinler) Kenar sızıntısı gösteren estetik onarımlar veya amalgam onarımların korozyon ürünleri de dişlerde istenmeyen renk bozuklukları meydana getirebilmektedirler. Dişlere yerleştirilen metal pinler bu tür renklenmelere neden olabilmektedir [17]. Yiyecek, içecek, sigara gibi alışkanlıklar Özellikle tütün ve ürünlerinin kullanımı, çay, kahve tüketiminin aşırı olması, vişne, karadut, çilek, gibi meyvelerdeki boyalar ve besinler içerisinde bulunan sentetik boyalar (gıda boyaları) diş yüzeylerinde renklenmelere neden olabilmektedirler. Özellikle besinler içerisine renklendirme amacıyla katılan gıda boyaları asidik ph larda dişlerde daha yoğun renklenmelere sebep olmaktadır [20]. Beyazlatma tedavileri uygulandıktan sonra, dişlerde boya içeren besinler çok daha çabuk renklenmelere yol açmakta ve dişlerin renginde istenmeyen geri dönüşler gözlenmektedir. Bu nedenle beyazlatma sonrası fluorid uygulamaları ile mine yüzeyinin tedavi edilmesi bu renklenmeleri engelleyebilmektedir [17]. İdiyopatik pulpal geri çekilmeler Dişler vital olmasına rağmen zamanla sarı-kahverengi renk değişimi gözlenir. Bu görünüm devital dişlerin görüntüsüne oldukça benzerdir. İki durumu ayırmak vitalite testi ile mümkündür. Vital dişlerin radyografik muayenesinde daralmış pulpa odası izlenir. Bu durumlarda eğer bütün dişlerin beyazlatılması isteniyorsa, standart beyazlatma tedavileri endikedir. İdiopatik pulpal çekilmeye sahip diş komşu dişlere göre daha hızlı bir şekilde beyazlayarak komşu dişlerle aynı renge ulaşmaktadır [15]. Alaşım olmayan dental materyaller Kanallarda kullanılan çeşitli antibiyotikli patlar, iyot içeren dezenfektan maddeler, gümüş içeren kök kanal dolgu patları da dişlerde renklenmelere neden olabilmektedir [17].

27 12 Travmatik yaralanmalar Travmaya uğrayan dişlerin renklenmesinde başlıca neden pulpa içi kanamalardır. Travma sonucu meydana gelen kanamalar sonrasında kan hücrelerinin hemolizi ile siyah demir sülfit bileşiklerinin oluşması dişlerde renklenmeye sebep olur. Travma nedeni ile dişlerdeki kanlanmanın geçici olarak bozulması odontoblastları etkiler, pulpa odasında ve kanal duvarında düzensiz dentin yapımına neden olur. Dişler vital olmalarına rağmen saydamlıkları giderek azalır ve renkleri sarıkahverengiye dönüşür [13] Diş Renginin Ölçülmesi Renk seçimi; görsel olarak çıplak göz ile veya çeşitli renk ölçüm cihazları kullanılarak yapılabilir [21]. Rutin olarak dental restoratif materyallerin renk seçimi, renk skalaları yardımıyla görsel olarak yapılmaktadır [22]. Ancak bu sistem çok güvenilir değildir ve yetersiz sonuçlara sebep olabilir. Çünkü sistem görsel bir algılama olup tamamen subjektiftir. Renk seçiminde kullanılan ışığın türü, klinisyenin deneyimi, yaşı ve gözün sürekli aynı uyaran tarafından uyarılması sonucu oluşan göz yorgunluğu, renk körlüğü gibi etkenler hatalı renk seçimine sebep olabilir [23]. Renk seçimi, farklı diş hekimleri arasında farklılıklar gösterdiği gibi, aynı diş hekiminin farklı zamanlarda aynı rengi farklı algıladığı da bildirilmiştir [24]. Renk belirlemek için renk ölçüm cihazların kullanımı; sayılabilir, hızlı ve objektif sonuçlar verdiği için görsel yönteme göre daha avantajlı sayılmaktadır Görsel ölçüm Renk seçimi yaparken ışık kaynağı, cisim ve gözlemci etkileşimi önemlidir. Bunlardan en önemli faktör ışık kaynağıdır K (Kelvin derecesi) lik renk sıcaklığı, gün ışığının ideal rengi olarak kabul edilmektedir. Bu renk sıcaklığı kırmızı, mavi ve yeşili eşit oranda içerir ve beyaz rengi oluşturur. Güneş ışığı zamana, havanın durumuna veya kirliliğine bağlı olarak farklı dalga boylarında yayılır ve gün boyunca önemli derecede değişebilir. Rengin seçildiği klinik ortamı ve restorasyonların yapılacağı laboratuvarda da benzer aydınlatma sistemlerinin bulunması bu yüzden önem taşır. İdeal koşulların sağlanamaması, renk seçiminde

28 13 yapay aydınlatmaların kullanımını doğurmuştur. Renk seçerken gün ışığını taklit eden floresan lambaların kullanılması alternatif yöntem olarak kabul edilmektedir. Ayrıca ortam ışığının yetersiz olduğu durumlarda yardımcı ışık kaynaklarını kullanmak da daha güvenilir sonuçlar almak için önerilebilir. Bu amaçla bazı firmaların ürettiği pil ile çalışabilen ve taşınabilmesi kolay olan gün ışığını taklit eden aletler mevcuttur [24]. Renk skalaları Günümüzde mevcut renk skalaları, doğal dişlerin renklerine göre daha sınırlı bir renk dizisine sahiptir. Bu durum kısıtlı renk kapasitesine sahip olan skalaların estetik problemler oluşturmasına neden olabilir. Rengin algılanmasında kişiler arasında farklılıkların olması ve rengin görsel belirlenmesindeki standardizasyon eksiklikleri, renk ölçüm cihazlarının kullanımını gündeme getirmiştir [12,24] Kolorimetreler Standart bir renk kalibrasyonuna dayanarak rengi tespit edilecek objedeki renk verilerini analiz eden cihazlardır. Bu cihazlar üç uyaranlı x, y, z değerlerini veya CIE L*, a*, b* değerlerini verirler. Bu değerler matematiksel olarak analiz edilebilir ve elde edilen değerlerle farklı objelerin renk parametreleri karşılaştırılabilir. CIELab sistemini kullanan cihazların çalışma prensibi belirli açıda ışın gönderip, sabit bir açıyla geri dönen ışınların yansıma değerlerini ölçme esasına dayanmaktadır. Yüzey renklerinin ölçülmesi için, kolorimetre içerisinde insan gözündeki kon tipi hücrelere benzer olarak üç farklı sensör bulunmaktadır. Dedektör içinde yer alan bu sensörler, CIE x(λ), y(λ) ve z(λ) sistemine yakın sonuç vermek için yerleştirilmiştir. Kolorimetrelerin dezavantajlarına bakıldığında; bu cihazlar düz yüzeylerde ölçüm yapmak için tasarlanmıştır. Ancak dişler çoğunlukla düz yüzeye sahip değildirler. Dar açıklığa sahip olan cihazlarda edge-loss diye tabir edilen renk ölçüm yapılan

29 14 nesneden yansıyan ışığın cihaza tam olarak dönememesi gibi problemler yaşanmaktadır. Kolorimetrelerde, filtrelerin kısa sürede eskimesi, cihazın sürekli kullanılabilirliğini etkilemektedir. Ayrıca bir dezavantajı da, metamerizmi (farklı ışık altında rengin algılanması) değerlendirebilmek için kullanılamamalarıdır. Translusent materyallerin renklerinin belirlenmesinde ise, ışığın kırılarak dağılmasından dolayı sonuçlarda problemler yaşanabilir [24] Spektrofotometreler Spektrofotometrelerin en yaygın kullanım alanı, yüzey renklerinin ölçülmesidir. İçerisinde bir monokromatör, dedektör ve ışık kaynağı bulunur. Çoklu sensör prensibiyle çalışan spektrofotometreler, birçok dalga boyunda ölçüm yapabilen sensörlerle donatılmışlardır. İnsan gözünün tespit edemeyeceği renkleri bu sensörler sayesinde algılayabilirler. Çalışma prensipleri; örnekten yansıyan ışığın, beyaz bir yüzeyden yansıyan ışığa oranının ölçülmesi işlemine dayanmaktadır. Metamerizmi ayırt edebilmek amacı ile de kullanılabilirler. Güneş ışığı, ampul ışığı ve floresan ışıkta farklı ölçüm değerleri verebilmektedir. Bu nedenle spektrofotometreler daha profesyonel alanlarda, bilimsel çalışmalarda, kalite kontrolünde ve rengin tarif edilmesinde kullanılmaktadırlar. Diş hekimliğinde ise; spektrofotometre; restoratif rezinlerin, akrilik dişlerin, porselen restorasyonların, renk skalalarının, dental materyallerin renklerinin sayısal değerlerini bulmak ve renkli iki cismin arasındaki renk farkını saptamak amacıyla kullanılmaktadır [24]. Bir spektrofotometre olan Vita Easy Shade Compact (Vita Zahnfabrik, H. Rauter GmbH & Co. Bad Sackingen, Almanya) dişlerin sadece CIELab değerlerini değil, halen çok yaygın olarak kullanılan bir renk skalasına uygun olarak (Vita) renk kodlarını da bildirmektedir. Bu renk kodları sayesinde ölçümler arasında karşılaştırma yapmak daha kolay hale gelmektedir [25].

30 Dijital kameralar Dijital kameraların kullanımı renk ölçümünde ve hekim ile laboratuvar iletişiminde son yıllarda oldukça popüler hale gelmiştir. Sistemin en önemli avantajı tek bir noktanın değil tüm objenin renk görünümünün elde edilebilmesidir. Yöntem; klinikte çekilen fotoğraf görüntüsünün, kameranın bağlı olduğu bilgisayarda analiz edilmesine bağlıdır. Film üzerinde ışık odaklanması ve kimyasal reaksiyon yerine dijital fotoğraf makineleri görüntüyü CCD (algılayıcı) ile yakalarlar. CCD ler milyonlarca sayıdaki küçük ışığa hassas elemanlar (fotosit) içerirler. Her bir fotosit üzerine gelen toplam ışığa cevap verebilir. Tüm renklere sahip bir görüntü elde etmek için alıcılar (sensör) ışığın temeli olan üç renkte bakabilmek için filtreler kullanılır. Bu cihazlarda üç ayrı renk her bir piksele kaydedilebilir [26]. İstenilen objenin görüntüsü dijital bir kamera ile alındıktan sonra, kameranın bağlı olduğu bilgisayar bu değerleri CIELab cinsinden ifade etmektedir. Sistem; dijital kameranın dışında, bağlı olduğu bilgisayar, görüntüyü yakalayan bir sürücü, bilgisayar programı ve renk sensöründen meydana gelmektedir [27]. Ayrıca hekim ve teknisyenin ayrı bina, şehir veya ülkelerde olduğu durumlarda dijital fotoğrafların kullanımı, hekim ve teknisyenin iletişimini kolaylaştıracak etkili bir yöntem olarak kabul edilmektedir. Dijital fotoğrafların son dönemlerde popülaritesi artmasına rağmen, görüntünü kalitesi oldukça önemlidir. Görüntü kalitesi ise; kameranın tipi, kameranın ayarları, ortamın aydınlanma koşulları, görüntünün boyutu, ilgili dişin pozisyonu ve renk anahtarına bağlı olarak değişebilmektedir. Dijital fotoğrafların ancak uygun koşullarda ve uygun cihazlarla ölçüm yapıldığında yararlı olabilecek renk değerlendirme yöntemleri olduğu düşünülmektedir. Ayrıca fotoğraftan elde edilen değerlendirmelerin tamamen subjektif olduğu ve yeterli olamayacağı da görüşler arasındadır [24] Diş Beyazlatma Toplumun her kesiminde olduğu kadar çocuk ve genç bireylerin de psikolojik gelişimini ve sosyal yaşantısını etkileyen yaygın bir estetik problem olan diş

31 16 renklenmelerine, diş beyazlatma tedavileri ile çözüm sunulmaktadır [28]. Renklenmiş dişlere kimyasal ajanlar uygulanması ile mine ve dentin dokusunun derinliklerindeki organik pigmentlerin okside edilerek diş renginin açılmasına beyazlatma adı verilmektedir [9] Beyazlatma materyalleri ve mekanizması Beyazlatma materyallerinin içeriğinde; karbamid peroksit, hidrojen peroksit ve sodyum hidroksit, sodyum perborat (hidrojen peroksit içermeyen materyaller), kıvam arttırıcı ajanlar (karbopol, poliks), üre, yardımcı maddeler (gliserin, glikol), yüzey gerilimini azaltan ve pigment ayırıcı maddeler, tatlandırıcılar, koruyucu ve hassasiyet giderici maddeler yer almaktadır [28]. Bu maddelerin dışında beyazlatma ajanlarının etkinliğini arttırmak için katalizör olarak bazı enzimler de kullanılmaktadır [29]. Hidrojen peroksit (H2O2) Hidrojen peroksit serbest radikaller üretebilen okside edici bir ajandır. Bu serbest radikaller HO2 ve O2 dir ve her ikisi de çok reaktiftir. O2 zayıf bir serbest radikalken perhidroksil (HO2) en kuvvetli serbest radikaldir. HO2 nin oluşumunu arttırmak için en uygun ph 9,5-10,8 dir. Bu ph aralığında diğer ph seviyelerinden daha fazla ağartma etkisi oluşmaktadır. Diş beyazlatmasında kullanılan hidrojen peroksit, mine ve dentinin organik matriksi içine difüze olur. Radikaller eşleşmemiş elektronlara sahip oldukları için aşırı derecede elektrofiliktirler. Yani stabil değildirler. Stabil hale geçmek için devamlı diğer organik moleküllere saldırırlar ve diğer radikalleri oluştururlar. Radikaller en çok doymamış bağlarla reaksiyona girerler. Bu da, diş minesinin organik elektron konjugasyonunun bozulmasına neden olur. Buna bağlı olarak daha az ışık yansıtan basit moleküller oluşur. Böylelikle başarılı bir beyazlama sağlanmış olur.

32 17 Beyazlatma işlemi minenin inorganik tuzları arasında kalan boşluklara okside edici ajanın penetre olması ve organik materyal ile reaksiyona girmesi sonucunda gerçekleşir. Beyazlatma işlemi sırasında, ileri derecede pigmentasyonlu karbon halkalı bileşikler açılarak, daha açık renkli zincirlere dönüştürülür. Bu işlem materyal tümüyle ağarana kadar devam eder. Beyazlatmaya devam edildikçe, ortamda sadece hidrofilik renksiz yapıların kaldığı bir noktaya ulaşılır. Bu materyalin satürasyon noktasıdır. Beyazlatma bir anda yavaşlar. Eğer beyazlatmaya devam edilirse, proteinlerin karbon bağları ve diğer karbon içeren materyaller yıkılmaya başlar. Çoğunlukla renksiz olan hidroksil gruplarını içeren bileşikler bölünmeye başlarlar ve materyal çok daha ufak parçalara ayrılır. Geriye kalan materyalin çok hızlı bir şekilde suya dönüşmesi ile birlikte minedeki madde kaybı da hızlanır. Beyazlatma işleminin en son aşaması diğer bütün oksidasyon işlemlerinde de olduğu gibi mine yapısının bozulması ve kaybıdır. İşlem en geç bu noktaya gelince bitirilmelidir. Çünkü daha ileri tedaviyle madde kaybı sonucu oluşan matlaşma ve artmış pörözite, beyazlatma ile kazanılan sonucu geriye çevirir [30]. Suleiman ve diğerleri [31] düşük dozda hidrojen peroksit içeren bantlarla daha yüksek doz hidrojen peroksit içeren beyazlatma ürünlerinin benzer etkiler göstermesi üzerine, çeşitli konsantrasyonlardaki hidrojen peroksitin (% 5-35) diş beyazlatma üzerine etkisini değerlendirmişlerdir. Sonuçta yüksek konsantrasyonlarda daha az uygulama sayısı, düşük konsantrasyonlarda ise daha çok uygulama sayısıyla aynı beyazlatma etkisini elde etmişlerdir. Beyazlatma işlemi sırasında; ortamda dekompozisyon enzimleri ve katalizörlerin bulunabilmektedir. Vücudun oksijen toksisitesine karşı savunma sisteminin önemli bir parçası olan bu enzimler reaksiyonu hiç serbest radikal oluşmayacak şekilde değiştirerek hidrojen peroksitin beyazlatma özelliğini ortadan kaldırabilirler. Bu nedenle beyazlatma ajanı uygulanırken, dişlerin kuru ve debristen uzak olmaları gerekir [30].

33 18 Karbamid peroksit (NH2.CO.NH2) Üre hidrojen peroksit olarak da bilinir. % 3-15 lik konsantrasyonlarda bulunur. Diş beyazlatmalarında genellikle % lik konsantrasyonları kullanılır. % 10 luk karbamid peroksit % 3,6 lık hidrojen peroksite dönüşür. Ayrıca üre, amonyak ve CO2 açığa çıkar. Sonuçta hidrojen peroksit anlatıldığı gibi tepkimeye girer. Karbamid peroksitli ürünlerin bir kısmı karbapol içerirler ve gliserin bazlıdırlar. Karbapol, hidrojen peroksit salınımını yavaşlatır [17] Beyazlatma yöntemleri Klinikte yapılan beyazlatma tedavileri Klinikte yapılan beyazlatma tedavilerinde genellikle yüksek konsantrasyonlarda (% 25-35) beyazlatma ajanları kısa sürelerde uygulanır. Yumuşak dokular izole edildikten sonra beyazlatma ajanı dişe uygulanır ve peroksit ısı ya da ışıkla aktive edilir [32]. Klinik tipi beyazlatma yöntemi tek seanstan sonra kayda değer beyazlatma sağladığı halde optimum beyazlık için birden fazla sayıda seans gerekmektedir [33]. Ürünün klinikte uygulanması, hasta uyumunu gerektirmemesi ve hızlı sonuç vermesi avantajları arasındadır. Yüksek maliyet, uzun seans süresi ve birden fazla seans gibi faktörler de dezavantajları olarak sıralanabilir [32]. Diş hekimi kontrolünde evde uygulanan beyazlatma tedavileri Ev tipi beyazlatma olarak da adlandırılan bu yöntemde düşük derecelerdeki beyazlatma ajanı özel yapılmış plaklar içinde dişlere uygulanarak en az 2 hafta kullanılır [34]. Ürünler, genellikle ofis tipine göre daha düşük konsantrasyonda beyazlatma materyali içerirler. Güçlü konsantrasyonda beyazlatma ajanı kullanmak dişleri bir miktar daha hızlı beyazlatır. Bu tekniğin avantajı düşük maliyet ve ofis uygulama süresinin kısa oluşudur. Ayrıca tekniğin birçok çalışmada araştırılmış olması ve etkinliğinin bilimsel delillerle desteklenmiş olması avantajları arasındadır. En büyük dezavantajı ideal sonuçları elde etmek için önemli derecede hasta uyumuna ihtiyaç duyulması ve hekim kontrolünün diğer tiplere göre daha az olmasıdır [32].

34 19 Diş hekimi kontrolünde olmayan ve hasta tarafından uygulanan beyazlatma tedavileri (Over the counter-otc) Hekimler tarafından uygulanan ve maliyeti yüksek olan tedavilere alternatif olarak son yıllarda birçok yeni ürün kullanıma sunulmuştur. Bu sistemlerde beyazlatıcı maddeler; diş macunu, gargara, sakız, vernik, ışıkla aktive olan OTC taşıyıcılar, bantlar, spreyler, kalemler, diş ipi ve fırça ile uygulanabilirler. Bu ürünlere eczanelerden, marketlerden ya da internet ortamından kolayca ulaşmak mümkündür. Hastanın kendi kendine uyguladığı bu ürünlere Over The Counter Bleaching (OTC) ürünleri de denilmektedir. Ürünler çeşitli seviyelerde karbamid peroksit ya da hidrojen peroksit içerirler. Bunlara ek olarak sodyum klorid (NaClO2) de OTC ürünlerinde ağartma ajanı olarak kullanılmaktadır [35,36]. Ancak hastanın kendi kendine uyguladığı bu ürünler diş hekimi kontrolünde uygulananlara göre daha az etkili ve daha çok zararlı olabilirler [35]. Beyazlatıcı diş macunları Diş beyazlatma özelliği olduğu öne sürülen diş macunlarının yarısından fazlası OTC ürünü olarak piyasaya sunulmaktadır. Bunların çok az kısmının içeriğinde hidrojen peroksit, karbamid peroksit veya başka bir beyazlatma ajanı bulunur. Bu ürünlerin lekeleri çıkartabilme özelliği içeriklerindeki abrazivlere bağlıdır [35,37-40]. Alumina, dikalsiyum fosfat dihidrat ve silika gibi abrazivler formülde leke çıkarıcılar olarak adlandırılır. Abrazivler sadece yüzeyel lekeleri çıkartabilirler. Fakat buna ek olarak abrazivlerin mine ve dentinin dış katmanlarında leke oluşmasını önlemek amacıyla da geliştirilmesi gerekmektedir [35]. Yapılan çalışmalarda abraziv içeren diş macunlarının mine yüzey pürüzlülüğünü arttırdığı gözlenmiştir [41-43]. Gargaralar Beyazlatıcı gargaralar üreticiler tarafından leke ve plak oluşumuyla savaşan ürünler olarak önerilmektedir. Genellikle içeriklerinde düşük konsantrasyonlarda (% 1,5 gibi) hidrojen peroksit bulunur. Ayrıca sodyum heksametafosfat da diş yüzeyini yeni lekelere karşı korumak için formüle eklenebilmektedir [35]. Beyazlatıcı gargaraların dişleri beyazlatmada etkin olduğunu gösteren çalışmalar

35 20 bulunsa da [44], bu ürünler tek başına ağartma için yeterli etkinliğe sahip değillerdir. Gargaralar tek başına kullanımlarından daha çok OTC kitlerinin içerisinde ağartma ajanlarının uygulanmasından önce diş yüzeylerinin temizlenmesi için kullanılmaktadırlar [17]. Sakızlar Beyazlatıcı etkiye sahip sakızların içerikleri dişlerde oluşan ekstrensek renklenmelerin önlenmesi ya da giderilmesine yöneliktir. Bu etkiyi abrazivler veya içeriklerindeki başka maddelerle sağlarlar. Sakızlar çiğnemeyle birlikte lekelerin çıkarılmasını daha kolay hale getirmektedir. Piyasadaki sakızların bazılarının içeriklerinde bulunan maddeler aşağıdaki gibidir. Titanyum dioksit, sakızlarda renk vermek amacıyla kullanılmasına rağmen abraziv etkisi de mevcuttur. Sitrik asit, sodyum askorbat, mallik asit eroziv özellikleriyle lekelerin çıkmasını kolaylaştırır. Tetrasodyum pirofosfat kalsiyum şelasyon özelliğiyle antikalkulus ve antiplak ajanıdır. Bu da lekelerin uzaklaşmasını kolaylaştırır [45]. Sodyumheksametafosfat içeren sakızların ekstrensek diş renklenmelerini önleyen OTC ürünleri olduğunu gösteren çalışmalar bulunmaktadır [35,46,47]. Vernikler Vernikler ilk defa 2002 yılında piyasaya sürülmüştür. Bir süspansiyon içerisinde hidrojen peroksit veya karbamid peroksit içeren, diş yüzeyine bir fırça yardımıyla uygulandığında mine yüzeyine yapışan OTC ürünleridir. Kullanılan fırça tırnak cilalarının fırçalarına benzer ve beyazlatıcı verniklerin paketinin içerisinde bulunur. Uygularken tüm dişlere aynı anda değil her dişe teker teker uygulanmaktadır. Vernikler diş yüzeyine uygulandıktan sonra sertleşir ve görünmez bir film tabakası haline gelir.

36 21 Kişinin ağız ortamı materyalin diş yüzeyinde ne kadar kalacağını ve dolayısı ile etkinliğini belirlemektedir. Kullanma talimatlarına göre vernik uygulandıktan sonra çalkalama, yemek yeme veya içme hareketleri kısıtlanmalıdır. Ayrıca dilin ve dudakların vernikli yüzeye teması en aza indirilmelidir. Eğer vernik sürüldükten sonra bozulursa, film tabakası diş fırçasıyla uzaklaştırılabilmektedir [48]. Verniklerin dişlerde belirgin beyazlatmaya sebep olduğunu gösteren çalışmalar bulunmaktadır [36,49-51]. Beyazlatıcı jel içerikliotc taşıyıcılar Beyazlatma tedavilerinde en yaygın olarak kullanılan tekniklerden biri de taşıyıcılı beyazlatma sistemleridir [52]. Bu sistemde fabrikasyon bir taşıyıcının içerisine yerleştirilmiş olan beyazlatma jeli bulunmaktadır. Yapılan birçok çalışma renk değerlendirmesi açısından taşıyıcılı sistemlerin başarılı sonuçlar verdiğini göstermiştir [53-55]. Sadece taşıyıcı içeren ürünlerin yanısıra ışıkla aktive olan beyazlatma sistemleri de mevcuttur. Buürünler bireyin kendi kendine uyumlayabileceği standart bir taşıyıcı içerir. Taşıyıcıların içerisinde yoğun LED ünitesiyle aktive olan jel bulunmaktadır. Üretici firmalar diş hekimi kontrolünde evde yapılan beyazlatma tedavilerindeki sonuçlarla benzer sonuçlar elde edildiğini öne sürmektedirler. Bu da ışıkla aktivasyonun beyazlatmayı arttırmak veya hızlandırmak için gerekli olmadığını düşündürmektedir. Ayrıca, uygulanan standart taşıyıcıların adaptasyonunun iyi olmamasıyla yumuşak dokular zarar görebilir, oklüzal problemler ortaya çıkabilir ve tedavi için gerekli olan adezyon yetersiz kalabilir [35]. Dietschi ve diğerleri [56] çeşitli OTC ürünlerini karşılaştırdıklarında en iyi beyazlatma sonucunun taşıyıcılı ürünlerle elde edildiğini gözlemlemişlerdir. Beyazlatma bantları Beyazlatma bantları plakların kullanımının önüne geçmek için tasarlanmıştır. Beyazlatma ajanı içeren bu bantlar anterior dişlere yapışır ve kısa zaman aralıklarıyla (5-60 dakika) günde bir veya iki kez etken maddenin salınımını yapar.

37 22 Ortalama kullanım süresi 14 gündür. Aktif bileşen düşük konsantrasyonlarda hidrojen peroksittir (ortalama % 5-14). Beyazlatma bantları, geleneksel taşıyıcıların kullanıldığı sistemlere göre birçok avantaja sahiptir. Bantlar fabrikasyon bir taşıyıcıya gerek olmaksızın, direkt olarak kullanıcının dişlerine adapte olur. Belirli bir miktar jelle yüklendiklerinden uygun doz ve homojen bir uygulama sağlamaktadırlar. Ayrıca tek kullanımlık olmaları nedeni ile saklama koşullarına dikkat edilmesine de gerek kalmamaktadır [8]. Yapılan çalışmalar beyazlatma bandı uygulamalarının etkin bir şekilde beyazlatma sağladığını göstermiştir [52,57,58]. Beyazlatma spreyi Bu sistemde ağartma ajanı sprey şeklinde dişlerin bukkal yüzeylerine püskürtülerek uygulanmaktadır. Püskürtme işlemi sonrasında diş yüzeylerine teması arttırmak amacıyla hasta 90 sn boyunca solüsyonu ağzında çalkalamaktadır. Sprey uygulamasından sonra mineye olan zararlı etkileri azaltmak için bikarbonat içerikli toz ile tekrar 90 sn çalkalama yapılmaktadır. Üreticiler yaptıkları çalışmalarda çalkalama sırasında solüsyonun içerisindeki H2O2 in tükürükle karşılaşınca seyreldiğini ve ağız içerisinde güvenle kullanılabileceğini öne sürmektedirler [59]. Beyazlatma kalemi Beyazlatma ajanı jel formundadır. Uygulama sırasında kalemin altı çevrilerek içerisindeki jel kalemin ucuna yerleştirilen fırçaya çıkartılır. Dişlerin üzerine ince bir tabaka halinde sürüldükten sonra bir dakika kuruması için beklenir. Beyazlatmanın etkili olması için ortalama bir ay kullanılması önerilmektedir [60]. Beyazlatıcı diş ipi Son zamanlarda üreticiler beyazlatıcı özelliği olan yeni yöntemler geliştirmişlerdir. Beyazlatıcı diş ipi interproksimal ve subgingival alandaki lekelerin azaltılmasına yardımcı olarak tanıtılmaktadır. Bu leke çıkarıcı özellikler içerikteki silikanın varlığıyla ilişkilidir. Silikanın interdental bölgeye uygulanmasıyla süperfisyal

38 23 yüzeyde abrazyon oluşturduğunu iddia etmektedir. Ayrıca beyazlatıcı etki için kalsiyum karbonat tuzları [35], kalsiyum peroksit içeren diş ipleri de mevcuttur. Kalsiyum peroksit diş üzerinde renklenmeye sebep olan bazı tükürük proteinlerinin çözülmesine yardımcı olur. Ancak diş ipleri esas olarak diş üzerindeki yemek artıkları ve bakteri plağını uzaklaştırarak dişetlerinin sağlıklı olmasını sağlamaktadır [61]. Beyazlatıcı fırça Piyasada bulunan beyazlatıcı diş fırçaları daha çok ekstrensek lekeleri çıkarmaya yöneliktir. Diş fırçalarına; farklı kısımlar eklenerek [62], kalsiyum karbonat tuzlarıyla kaplanarak [63] veya titreşim özelliği eklenerek plağı ve ekstrensek lekeleri daha kolay uzaklaştırdığı [64] bildirilmektedir. Bunun haricinde pille çalışan ve baş kısmından mavi ışık yansıtan fırçalar bulunmaktadır. Bu fırçaların dişlerin üzerindeki fotofobik bakterileri etkileyerek bu bakterilerin oluşturduğu lekeleri engellediği iddia edilmektedir [65]. Beyazlatma tedavisinden sonra normal veya elektrikli diş fırçasıyla yapılan rutin oral hijyen uygulaması beyazlığı korumak ya da sürdürmek amacıyla kullanılabilmektedir [35]. Manuel diş fırçalarıyla karşılaştırıldığında beyazlatma tedavisinden sonra beyazlığı sürdürmek için elektrikli diş fırçalarının daha etkin olduğu bildirilmektedir [66] Diş beyazlatma endikasyonları Beyazlatma tedavilerinde tek gerekli endikasyon hastanın daha beyaz dişler istemesidir. Beyazlatma tekniğinin seçilmesi ise renklenmenin nedenine bağlıdır. Örneğin, devital beyazlatma tekniğinin sadece devital dişlere uygulanması gibi. Beyazlatma teknikleri aşağıdaki durumların tedavisinde kullanılabilir: Gelişimsel ya da sonradan edinilen lekeler Mine ya da dentindeki renklenmeler Sarı-kahverengi renklenmeler

39 24 Yaşa bağlı renklenmeler Beyaz ya da kahverengi fluorozis Hafif ya da orta dereceli tetrasiklin renklenmeleri [9,15] Adölesanlarda sabit ortodonik tedavi sonrası oluşan opasiteler [67] Diş beyazlatma kontrendikasyonları Beyazlatma materyalleri ya da içeriklerine alerjisi veya hassasiyeti olan hastalar [15] Hamileliğin beyazlatma açısından direkt kontrendikasyonu olduğu bildirilmemekle birlikte tavsiye de edilmemektedir. Ayrıca beyazlatma solüsyonu oluşabilecek gebelik gingivitisini şiddetlendirebilmektedir [9]. Geniş pulpa dokusuna sahip hastalarda hassasiyet olma ihtimali daha fazladır. Eğer hastada hassasiyet varsa beyazlatma tedavisinden önce bu problemi gidermelidir. Erozyonu olan hastalar tedavi sırasında daha çok hassasiyet hissedecekleri için dişlerini beyazlatmadan önce tedavi ettirmelidirler. Renklenmenin derecesi ve niteliği de beyazlatmanın başarısını sınırlar. Genellikle gri-mavi renklenmeler sarı-kahverengi renklenmelere göre daha kötü cevap vermektedir. Renklenmenin nedeni ne olursa olsun aşırı koyu renkli dişler veneer gibi farklı restoratif seçeneklerle tedavi edilmelidir [15]. Fazla beklentili, sabırsız ve uyumsuz hastalar [28] Beyazlatmanın yan etkileri Bilindiği gibi bütün tedavi yöntemlerinin küçük ya da büyük riskleri vardır. Bu riskleri en aza indirmek için beyazlatma yöntemleri kontrollü olmak zorundadır. Doğru uygulandığı sürece oluşan yan etkiler klinik olarak kabul edilebilir düzeydedir. Ancak hekim kontrolünün olmadığı durumlarda ürünlerin kullanımının istismar edilebileceği de göz önünde bulundurulmalıdır [68]. Beyazlatmanın yan etkileri aşağıdaki gibi sıralanabilir: Dişetinde; minör iritasyonlar, ülserasyonlar, yapıda bozulma, ağrı, Dişlerde opak lezyonların daha görünür hale gelebilmesi,

40 25 Diş renginin tonunda dalgalanmalar, İnsizal kenar ile servikal boynun renklerini ayıran görünür bir hat oluşması, Boğaz mukozasında ağrı, Damakta yanma, Hoş olmayan tat, Servikal marjinlerinde diş eti çekilmesi olan dişlerde hassasiyet, Gliserine bağlı hafif dereceli laksatif etki, Beyazlatma sırasında serbest radikal oluşumu [67]. OTC ürünlerinin dişler üzerine etkileri Diş minesine etkileri Bu alanda yapılan çalışmaların sonuçları çeşitlilik göstermektedir. Bazı araştırmacılar diş minesine olan etkinin minör seviyede olduğunu ya da hiç olmadığını bildirse de [42,69,70], bazı araştırmacılar mine yüzeyinde çeşitli modifikasyonlar oluştuğunu bildirmişlerdir [42,71-73]. Sonuçların farklı gözlenmesi beyazlatma tedavilerinde kullanılan kimyasallara ve kimyasalların konsantrasyonuna, beyazlatma tedavilerinin uygulama yöntemlerine ya da kurgulanan çalışma yöntemlerine bağlıdır [68]. Asit konsantrasyonu, ph, ısı, uygulama süresi ve uygulama sıklığı gibi faktörlerin mine erozyonu ve demineralizasyonuna katkıda bulunduğu bilinmektedir [74]. ph 5,2 nin altına düştüğü zaman minede demineralizasyon başlamaktadır [75] yılında yapılan bir çalışmada birçok beyazlatma ürünü ph seviyeleri açısından değerlendirilmiştir [74]. Sonuçta OTC ürünlerinin ph seviyelerinin 5,09 ile 11,13 arasında değiştiği gözlenmiştir. Yüksek asit veya yüksek bazik ürünlerin uygulama biçimlerinin önemli olduğu; tekrarlanan ve uzatılan tedavilerin ağız sağlığını bozabileceği bildirilmiştir. Düşük ph seviyelerinin etkilerini minimalize etmek için ise ürünlerin içerisine kalsiyum gibi maddelerin eklenebileceğini gösteren çalışmalar da vardır [68,76,77]. Beyazlatma tedavileri mine pürüzlülüğüne sebep olduğunda dolaylı olarak supra ve sub-gingival plak birikimine neden olmaktadır. Bu durumileride çürük

41 26 oluşumuna sebep olabilir [68]. Teşhis edilmemiş çürükleri ve renklenmiş restorasyonları olan hastalar bu ürünleri kullanmayı tercih ettiklerinde başka problemler de ortaya çıkabilir. Renklenmenin sebebi teşhis edilmemiş çürük olmasına rağmen, beyazlatma ile giderilemeyince kullanıcılar beyazlatmayı elde edene kadar ürünü denemeyi sürdüreceklerdir. Bu yanlış kullanım da diş minesine zarar verecektir [78]. Minenin mikrosertliğinin azaldığı durumlarda oluşan lezyonlar fosforik asitin mine yüzeyinde oluşturduğu lezyonlardan daha küçük olmaktadır. Bu defektler uygulanan restoratif materyallerin adeziv özelliklerini etkileyebilmektedir. Belirli bir zaman sonrasında minenin mikrosertliğinin tekrar arttığı bilinmektedir. Tükürük proteinleri ve bakteri plağından iyon geçişi, minedeki pörözitelere kalsiyum-fosfat birikimi sonucunda mikrosertlik yeniden normal durumuna dönmektedir [68]. İçerisine fluorid eklenen beyazlatma materyallerinin minenin demineralizasyonunu azalttığı ve mikrosertliğini de koruduğunu gösteren çalışmalar bulunmaktadır [79,80]. Diş duyarlılığı Peroksitin mineden, mine-dentin birleşimini geçerek dentine ulaştığı bilinmektedir. Yapılan bazı in vitro çalışmalar düşük seviyelerde peroksit içeren çeşitli ürünlerin dakika uygulandıktan sonra pulpa odasında görüldüğünü bildirmişlerdir [81-83]. Ancak pulpadaki hidrojen peroksit seviyesi ölçüldüğünde, seviyenin pulpal enzim inaktivasyonunu oluşturacak miktarın çok daha altında olduğu gözlenmiştir [81,84]. Diş duyarlılığı, peroksitlerin düşük moleküler ağırlığı nedeniyle mine ve dentini geçerek reversible pulpitise neden olmasından kaynaklanabildiği (kimyasal) gibi kullanılan taşıyıcıların yaptığı baskı nedeni ile de (mekanik) oluşabilmektedir [8]. Beyazlatma bantları ve vernikleri gibi OTC ürünlerinde de pulpaya penetrasyon olduğu gözlenmiştir [83,85]. Bu duyarlılık tedavi süresinin kısaltılması, tedavi sıklığının azaltılması veya tedavinin bitirilmesi ile kontrol edilebilmektedir [8].

42 27 Diş duyarlılığı ile yaş, cinsiyet, açığa çıkmış dentin ve sement, mine çatlakları, pulpa hacmi, alerji, çürük ve hastalara bağlı diğer etkenler arasında korelasyon bulunmadığı, bunun yanı sıra taşıyıcıların yapıldığı materyallerin rijit oluşu, yumuşak doku temasları, beyazlatıcı ajanın viskozitesi, tatlandırıcılar ve hasta alışkanlıklarının diş duyarlılığı oluşmasına katkıda bulunan etkenler olduğu belirtilmektedir [86]. Donly ve diğerleri [58] çocuklar üzerinde iki ayrı beyazlatma sisteminin etkilerini araştırmışlardır. Çalışmada yaşları arasındaki çocuk ve adelösanlara % 6,5 hidrojen peroksit içeren bant (Crest Professional Whitestrips) ve %10 karbamid peroksit jel içeren taşıyıcı (Opalescence) uygulanmıştır. Çalışmanın sonucunda elde edilen veriler çocuk ve adelösanlarda her iki sistemin de etkin olduğunu ve güvenilir bir şekilde kullanılabileceğini göstermiştir. Yetişkinlerde olduğu gibi, çocuklarda da diş hassasiyeti görülmüştür. Hassasiyetin dentin kalınlığı daha az olduğu için yetişkinlere göre daha çok olabileceği ancak çocuklarda pulpa odası daha geniş olduğu için daha hızlı iyileşebileceğini öne sürmüşlerdir. Oktay ın [8] yaptığı bir çalışmada üç farklı vital beyazlatma tedavisi dişlerdeki renk değişimi, tedavi sonrası rengin geri dönüşümü ve diş duyarlılığı açısından karşılaştırılmıştır. Birinci gruba 14 gün boyunca 8 saat süreyle % 10 karbamid peroksit içeren bir beyazlatma sistemi (Perfect Bleach), ikinci gruba 14 gün boyunca günde 1 saat kullandıkları % 5,3 hidrojen peroksit içeren bir beyazlatma bandı (Crest Whitestrips), üçüncü gruba ise % 35 hidrojen peroksit içeren ofis tipi beyazlatma sistemi (Pola Office) ile tedavi uygulanmıştır. Diş duyarlılığı her üç grupta da minimal olmuştur ve istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. Bu veriler hekim kontrolünde kullanılan OTC ürünlerinin kullanımına bağlı olarak oluşan yan etkilerinin önlenmesini sağlayabileceğini düşündürmektedir. Kalsiyumsodyum fosfosilikat gibi hassasiyet giderici ajanların beyazlatma materyallerinin içerisine ilave edilmesinin tedavi sonrası duyarlılığın giderilmesine yardımcı olacağı da bildirilmektedir [87].

43 28 Gingival irritasyon Gingival irritasyon beyazlatma tedavileriyle ilgili olarak en yaygın görülen yan etkilerden birisidir. Taşıyıcıların neden olduğu mekanik irritasyonun yanı sıra beyazlatma ajanlarının dokularda meydana getirdiği kimyasal irritasyondan da söz edilebilir. Gingival irritasyona yapışık diş etindeki kesiklerin neden olabileceği, dolayısı ile taşıyıcıların uygulanmasından önce diş fırçalama işlemlerinin sert bir şekilde yapılmaması önerilmektedir [8]. Hidrojen peroksitlerin güvenilirliğini inceleyen bir çalışmaya göre % 5 den fazla H2O2 içeren ürünler cilde ve mukozal yüzeylere temas ettirilmemeli vekonsantre formda beyazlatma ürünleri uygulanırken rubber dam kullanılmalıdır [88]. Taşıyıcı sistemlerin dişlere iyice adapte edilmesinin, dişeti ve mukozayla minimal temas olacak şekilde bant veya vernik şeklindeki ürünlerin tercih edilmesinin irritasyon riskini düşüreceği bildirilmektedir [68]. Diş beyazlatma tedavilerinin toksikolojik etkileri Peroksitlerin ortak özellikleri çeşitli fizyolojik ve patolojik sonuçlara neden olabilen serbest oksijen radikalleri oluşturma yetenekleridir. Serbest radikaller proteinlerde, yağlarda ve nükleik asitlerde yıkıma neden olabilmektedirler. Serbest radikallerin, hidrojen peroksitin toksisitesi ve biyolojik etkilerinden sorumlu temel mekanizma olduğu belirtilmektedir [89]. Buna rağmen yapılan bir çalışmada % 10 karbamid peroksit veya % 4 hidrojen peroksit içeren beyazlatma ajanlarının sitotoksitelerinin diş hekimliğinde kullanılan diş macunu, ağız gargarası, rezin kompozitler ve öjenol gibi birçok materyal ve ajanla karşılaştırıldığında daha az olduğu görülmektedir [90]. Tüm bunlara ek olarak beyazlatma ürünlerinde kullanılan peroksit miktarı antioksidan kapasitenin üzerine çıkamayacak kadar azdır. Her iki çenenin aynı anda % 10 karbamid peroksit ile tedavi edildiği düşünülse bile 3,52 mg hidrojen peroksit açığa çıkmaktadır ki bu miktar karaciğerde günlük olarak üretilen miktarın

44 29 % 0,054 ü kadardır [8]. Peroksit içeren jellerin karaciğer ya da böbrekte herhangi bir yan etkiye sebep olduğu gözlenmemiştir [68] Çocuklarda beyazlatma Basın-yayın organlarındaki haberler ve reklamların etkisiyle toplumda kozmetik diş hekimliği hakkında farkındalık artmıştır. Beyazlatma ürünlerinin çeşitliğinin ve ulaşılabilirliğinin de artmasıyla ebeveynler çocuk ve ergenlerde beyazlatma tedavileri hakkında daha fazla bilgi sahibi olmak istemektedir [91]. Diş beyazlatma tedavisini değerlendiren çalışmaların çoğu, yetişkin bireyler üzerinde yapılmıştır. Çocuklar ile ilgili bildirilmiş diş beyazlatma olguları mevcuttur, bununla beraber, bu popülasyonda yapılmış araştırma sayısı sınırlıdır [91,92]. Çocuklarda, dişlerin doğal beyaz yapısı nedeniyle beyazlatma işlemine daha az ihtiyaç duyulmakta ve bu ihtiyaç gelişimsel diş renklenmeleri, travma nedeniyle oluşan renklenmeler ve ortodontik tedaviyi takiben meydana gelen renklenmeler ile ortaya çıkmaktadır [28]. Shulman ve diğerlerinin [93] yaptıkları çalışmada okul çağındaki 2495 çocuk muayene edilmiştir. Muayene edilen çocukların % 32 si ailelerinin % 19 u, diş hekimlerinin de % 9 u çocukların dişlerinin renginden memnun olmadığını bildirmişlerdir. Bu durum çocukların diş rengine daha fazla önem verdiğini göstermektedir. Lee ve diğerleri [94] yaptıkları derlemede kısa dönem çalışmalarda beyazlatma tedavisinin herhangi bir lokal veya sistemik yan etkisi gözlenmediğini bildirmişlerdir. Çocuklarda beyazlatma materyallerinin uygulanmasının engellenmesini gerektirecek bir bilgi bulunmamaktadır. Ancak yine de dikkatli olmak gerekmektedir. Çünkü materyallerin kullanımının çocuklarda kesinlikle güvenli olduğunu bildiren bir çalışmaya da rastlanılmamıştır. Çocuklarda uygulanan beyazlatma tedavileri sonrası oluşan hassasiyet dişlerinin mine ve dentinlerinin daha ince olmasına bağlanmaktadır. Ancak pulpalarının daha geniş olması sebebiyle daha kolay iyileştikleri ve hassasiyetin daha az

45 30 olacağı da belirtilmektedir [58]. Ergenlerde ise minenin daha tam olgunlaşmamış olması ve geçirgenliğinin fazla olması beyazlatmanın daha kolay olmasını sağlamaktadır. Ancak bu durumda pulpa hidrojen peroksitten daha kolay etkilenebilmektedir [95]. Ayrıca süt dişlerinin organik yapısının fazla olması minenin mikrosertliğinin daimi dişlere göre daha kolay azalmasına neden olacaktır [94]. AAPD (The American Academy of Pediatric Dentistry) çocuk ve genç hastalarda beyazlatma tedavilerinin yapılabileceğini bildirmektedir [91]. Ancak tedbirli olmak gerekmekte yapılan tedaviler mutlaka ailenin veya hekimin kontrolünde olmalıdır. Küçük yaştaki hastalarda düşük dozlu OTC ürünlerin kullanılması gerekli tedavinin ertelenmesini sağlayabilir. Böylece hidrojen peroksitin olası yan etkilerinden kaçınılmış olunur [94]. Daimi dişlenme döneminde dişler arasında renk uyumsuzluğu olmaması için, karma dişlenme döneminde tüm dişleri içine alan bir beyazlatma işlemi yapılmamalıdır [28,91]. Yapılan çalışmalarda çocuk ve adölesanların dişlerini beyazlattıktan sonra kendilerine olan özgüvenleri ve saygılarının arttığı belirlenmiştir [58,92]. Konservatif ve kabul edilebilir sonuçlar ortaya çıkaran diş beyazlatma tedavileri, çocuk ve genç bireylerde de tedavi alternatifi olarak göz önünde bulundurulmalıdır. Bu yöndeki araştırmalara ağırlık verilmesi, diş hekimlerinin bilgi düzeylerini arttırarak hastalarının ihtiyaçlarını en doğru şekilde karşılamalarını sağlayacaktır [28,91] Çalışmamızda Kullanılan Yüzey Değerlendirme ve Yaşlandırma Yöntemleri Vikers-yüzey sertliği ölçümü Vital beyazlatma tedavilerini inceleyen çalışmalarda mine yapısındaki değişiklikleri değerlendirmek için çoğunlukla mikrosertlik testleri uygulanmaktadır [96]. Vickers sertlik ölçme yöntemi, sertliği ölçülecek malzeme yüzeyine, tabanı kare olan piramit şeklindeki bir ucun belirli bir yük altında batırılması ve yük

46 31 kaldırıldıktan sonra meydana gelen izin köşegenlerinin ölçülmesinden ibarettir. Bu yöntem, sert malzemelerin ölçümlerinde veya hassas ölçümler için tercih edilmektedir Profilometre-yüzey pürüzlülüğü ölçümü Yüzey pürüzlülüğü ölçümlerinde optik veya mekanik sensörlere sahip cihazlar kullanılabilir. Mekanik sensörler yüzeyi elmas uç yardımıyla yatay olarak 20-50μm çözünürlük ile tararlar. Yüzeydeki olukların değerleri etkilememesi için çeşitli açılarla ölçümler yapılmalıdır [97]. Profilometre cihazı, yüzey pürüzlülüğünü değerlendirmek amacıyla kullanılır. Cihazda, elmastan tarayıcı bir uç, örnek yüzeyinde gezinirken, elde edilen yüzey pürüzlülüğü bulguları dijital olarak hesaplanır ve kaydedilir. Yüzeylerin profilometre ile incelenmesinde birçok parametre seçilir. Sıklıkla kullanılan parametreler Ra, Rz, Rpm ve Rz/Rpm oranıdır. Ra parametresi bir yüzeyin ortalama pürüzlülüğü olarak tanımlanır ve yüzeyde tüm pürüzlülük mesafesinin merkez çizgiye göre uzaklığı ölçülerek aritmetik ortalamanın alınmasıyla saptanır. Rz yüzey parametresi, ard arda gelen beş parçada, ortalama tepe-vadi yüksekliği olarak tanımlanır. Rpm yüzey parametresi ard arda gelen beş örnek parçasındaki ana derinlik seviyesi olarak tanımlanır. İstisnai profil tepeleri bir dereceye kadar dikkate alınır. Ra ve Rz parametreleriyle karşıtlık gösterdiğinden Rpm nispeten yüzeyşekli hakkında bilgi verir. Küçük Rpm değeri geniş tepeli ve dar vadili yüzeyleri, büyük Rpm değerleri ise sivri ve keskin kenarlı yüzeyi gösterir. Rpm/Rz oranı önemli bir değerdir, çünkü profil şekli hakkında kayda değer bir bilgi verir. Bu oran 0,5 den daha yüksek ise keskin kenarlı yüzeyi, 0,5 den daha küçük ise yuvarlak kenarlı yüzeyi gösterir [98] SEM (scanning electron microscope)-taramalı elektron mikroskobu SEM de görüntü, yüksek voltaj ile hızlandırılmış elektronların örnek üzerine odaklanması, bu elektron demetinin örnek yüzeyinde taratılması sırasında elektron ve örneğe ait atomlar arasında oluşan etkileşimin uygun algılayıcılarda toplanması ve sinyal güçlendiricilerinden geçirildikten sonra bir katot ışınları tüpünün ekrana

47 32 aktarılmasıyla elde edilir. Modern sistemlerde bu algılayıcılardan gelen sinyaller dijital sinyallere çevrilip bilgisayar monitörüne verilmektedir [99]. SEM, örneklerin yüzey değişikliğini gözlemlemek için bütün bilim dallarında kullanımı oldukça yaygın bir cihazdır. İlgili materyallerin yüzey morfolojisindeki değişiklikleri hızlı bir şekilde belirlemeyi sağlayan bir yöntemdir [100]. Mine yüzeyinin değerlendirilmesinde ise 1965 yılından beri kullanılmaktadır [99] Termal siklus Dişlere uygulanan yaşlandırma yöntemlerinden biri de termal siklus yöntemidir. Etki mekanizmasında iki yol vardır; sıcak su, rezin veya kollajenin hidrolizini hızlandırır. Su alımı ve yıkım ürünlerinin veya zayıf polimerize olmuş rezin oligomerlerinin atılmasını sağlamaktadır [101]. Gale ve Darvell [102] yaptıkları derlemede gün içerisinde içilen sıcak ve soğuk içeceklerin diş minesinde oluşturduğu sıcaklık miktarının ölçülerek en düşük 4,5 C en yüksek ise 58,5 C olduğunun belirtildiğini bildirmişlerdir. Dişlere 1 yıllık yaşlanma oluşması için ise suda 5-55 C arasında 1000 devir yapılması gerektiği belirtilmektedir [101].

48 33 3. GEREÇ VE YÖNTEM Tez çalışması için gerekli etik kurul onayı Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu ndan (karar no: /108) alındı. Çalışmada diş hekimi kontrolünde olmayan ve farklı uygulama yöntemleri olan bazı beyazlatma materyallerinin genç daimi dişler üzerindeki etkileri ve etkinliği ile uygulamadan hemen sonra ve yaşlandırmayı takiben oluşan değişikliklerin in vitro olarak değerlendirilmesi amaçlandı Örneklerin Hazırlanması 84 GENÇ DAİMİ PREMOLAR BUKKAL YÜZEYLERİN HAZIRLIĞI GRUPLARIN BELİRLENMESİ (12' ŞERLİ 7 GRUP) 1. ÖLÇÜMLER (VİKERS,PROFİLOMETRE, SPEKTROFOTOMETRE, RENK SKALASI) BEYAZLATMA UYGULAMASI 2. ÖLÇÜMLER (VİKERS, PROFİLOMETRE, SPEKTROFOTOMETRE, RENK SKALASI) YAŞLANDIRMA (TERMAL SİKLUS) 3. ÖLÇÜMLER (VİKERS, PROFİLOMETRE, SPEKTROFOTOMETRE, RENK SKALASI) SEM DEĞERLENDİRMESİ İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRME Şekil 3.1. Çalışma protokolü Örneklem hacminin belirlenmesi amacıyla yapılan güç analizi ile % 95 güvenilirlikte, % 81,559 gücünde 7 gruplu bir çalışma için her grupta 10 örnek olması hedeflendi. Ancak SEM analizlerinde kullanılmak üzere beyazlatma işlemleri sonrasında her bir gruptan 2 şer diş örneği ayrılacağı için gruplardaki örnek sayıları 12 ye çıkartıldı. Çalışmamızda çekilmiş genç daimi premolar diş kullanıldı. Dişlerde çürük, opak lezyon, restorasyon, minede çatlak, kırık ya da

49 34 hipoplazi gibi bir defekt olmamasına dikkat edildi. Çekilen dişler deneylere başlayana kadar musluk suyunda bekletildi. Şekil 3.1 de görüldüğü gibi bir çalışma protokolü belirlendi. Resim 3.1. Akrilik bloklara gömülen örnekler Dişlerin kökleri, düşük devirli bir motor kullanılarak su soğutması altında çift taraflı elmas disklerle mine sement birleşimin 1-2 mm apikalinden kesilerek ayrıldı. Daha sonra dişler bukkal yüzeyleri dışarıda kalacak şekilde akrilik bloklara yerleştirildi (Resim 3.1). Dişlerin bukkal mine yüzeyleri 600, 800 ve 1000 grenlik slikon karbid su zımparası kullanılarak zımparalama cihazı ile (Mecapol P 230 presi, Fransa) düzgün hale getirildi ve parlatıldı. Hazırlanan örnekler dezenfeksiyonu sağlamak amacıyla deneyler başlayana kadar % 0,1 lik timol solüsyonunun içerisinde bekletildi Beyazlatma Materyallerinin Seçimi Çalışmada kullanılan hekim kontrolünde olmayan beyazlatma materyalleri internetten veya Türkiye de mağazalardan ulaşılabilen materyaller arasından seçildi. Kullanım şekilleri birbirinden farklı olan ürünler çalışmaya dahil edildi. Çizelge 3.1 de çalışmada kullanılan materyallerin uygulama tipi, süresi ve içerikleri belirtildi.

50 35 Çizelge 3.1. Çalışmada kullanılan beyazlatma materyalleri MATERYALİN İSMİ UYGULAMA TİPİ UYGULAMA SÜRESİ MATERYALİN İÇERİĞİ E-Bright Light Accelerated Teeth Whitening System TM Led ile aktive beyazlatma sistemi 20 dk. x 3 gün % 6 hidrojen peroksit Luster 1 Hour White TM Işıkla aktive beyazlatma sistemi 2dk x 10 uyg. x 1 gün Üre, hidrojen peroksit, alkol denat, metil hidrojenat rosinat, çinko oksit, hidroksipropilselüloz, menta piperita (peppermint) yağı, mentol, sukraloz White Light Teeth Whitening System TM Işıklı beyazlatma sistemi 10 dk. x 3 uyg x 5 gün Gliserin, aqua, karbamid peroksit, hidrojen peroksit, povidon, silika, karbomer, sodyum hidroksit, doğaltat, sodyum sakkarin, EDTA, fetalosiyanin yeşili Whitedent TM Beyazlatma kalemi 1 dk. x 4 hafta % 35 karbamid peroksit gliserin, aqua, sodyum bikarbonat, sorbitol, hidrate silika, sodyum sakkarin, selülöz sakızı, sodyum fluorid Crest 3D White Whitestrips TM Beyazlatma bandı 30 dk. x 14 gün % 9,5 hidrojen peroksit, PEG- 8, su, PVP, akrilat kopolimer, sodyum sakkarin, sodyum hidroksit, Purewhite Whitening Trays TM Taşıyıcılı beyazlatma jeli 30 dk. x 3 gün % 11 hidrojen peroksit, gliserin, aqua, slika, karbomer, PVP, potasyum hidroksit, potasyum fosfat, aroma, sukraloz, sitrik asit, disodyum EDTA, sodyum lauryl sülfat Spray White 90 TM Sprey şeklinde beyazlatma sistemi 90 sn x 10 gün Aerowhite (dihidrojendioksijendihidrojenoksit ), saf su

51 Materyallerin Uygulanması Çalışmada kullanılan materyaller bütün gruplarda hazırlanan mine yüzeylerine üretici firmaların kullanım önerilerine göre uygulandı. Deney süresince örnekler aşağıdaki tabloda belirtildiği gibi hazırlanan yapay tükürük içerisinde, 36,5 C sıcaklığa ayarlı etüvde bekletildi. Deney sonrasında örneklerin içerisinde beklediği yapay tükürük her gün değiştirildi. Örnekler termal siklus işlemine kadar yapay tükürükte bekletilmeye devam edildi. Daha sonra dişler SEM incelemesine kadar distile su içerisinde saklandı. Kullanılan yapay tükürük Banerjee ve Preetha [103] in çalışmalarında kullandığı Sailveze formülü modifiye edilerek hazırlandı (Çizelge 3.2). Çizelge 3.2. Yapay tükürük - ph 7, 1000ml - KCl CaCl 2 K 2 HPO 4 KH 2 PO 4 NaCl 0,62 gr 0,17 gr 1,1 gr 0,3 gr 0,87 gr LED ile aktive edilen beyazlatma sisteminin uygulaması LED ile aktive edilen beyazlatma sistemi olan E-Bright Light Accelerated Teeth Whitening System TM (Beyond, CA, ABD) içerisinde bir LED ışık kaynağı, bir adet jel içeren beyazlatma kalemi, 3 çift alt ve üst çene için aktivatör bant bulunmaktadır (Resim 3.2). Beyazlatma ajanı üreticinin önerileri doğrultusunda uygulanırken kurutulan örneklere tek tek beyazlatma kalemi ile jel sürüldükten sonra dişlerin boyutlarına göre kesilen aktivatör bantlar yapıştırıldı. Bütün gruba aynı anda LED ışık kaynağı 20 dakika uygulandı. Bantlar çıkarıldıktan sonra, örnekler musluk suyunda yıkanarak temizlendi. Beyazlatma uygulaması 3 gün süre ile günde 20 şer dakika boyunca tekrarlandı.

52 37 Resim 3.2. E-Bright Light Accelerated Teeth Whitening System TM Işıkla aktive edilen beyazlatma sisteminin uygulaması Luster 1 Hour White TM (Dentovations Inc., Boston, ABD), ışıkla aktive beyazlatma sisteminin içerisinde bir adet ışık kaynağı, bir adet beyazlatma verniği ve ağız çalkalama suyu bulunmaktadır (Resim 3.3). Üreticinin önerilerine göre dişler kurulandıktan sonra yüzeylerine beyazlatma verniği sürüldü ve ışık uygulandı. Işık cihazının düğmesine basıldıktan sonra iki dakikalık süre tamamlanınca cihaz otomatik olarak kapandı. Örnekler ağız çalkalama suyunun içerisinde 30 saniye bekletildi. Uygulama ard arda 2 dakika olmak üzere 10 kez tekrarlandı. Resim 3.3. Luster 1 Hour White TM

53 Işıklı ve taşıyıcılı beyazlatma sisteminin uygulaması White Light Teeth Whitening System TM (Whitelight, ABD) de bir adet taşıyıcı, bir adet mavi ışık kaynağı, iki adet jel bulunmaktadır (Resim 3.4). Dişler kurutulduktan sonra üründeki iki jel birbirine karıştırılarak mine yüzeylerine sürüldü. 10 dakika süre ile ışık uygulandıktan sonra jel musluk suyuyla yıkandı. Üreticinin önerilerine göre 5 gün süreyle günde 10 ar dakikalık 3 seans yapıldı. Resim 3.4. White Light Teeth Whitening System TM Beyazlatma kalemi uygulaması Whitedent TM (Pearly White, NJ, ABD) bir adet beyazlatma kaleminden oluşmaktadır (Resim 3.5). Uygulamadan önce dişler kurulandı. Kalemin ucundaki fırçadan çıkan jel dişlere tek tek sürüldü. 1 dakika bekledikten sonra örnekler musluk suyuyla yıkandı. Üreticinin önerilerine göre 4 hafta süre ile günde 1 dakika uygulama yapıldı.

54 39 Resim 3.5. Whitedent TM Beyazlatma bandı uygulaması Crest 3D White Whitestrips TM (Procter&Gamble, Cincinnati OH, ABD) nin içerisinde 14 çift beyazlatma bandı bulunmaktadır (Resim 3.6). Uygulama sırasında bantlar örneklere uygun biçimde kesildi. Örnekler bekledikleri yapay tükürükten çıkarıldıktan sonra kurulandı. Kesilen bantlar tek tek örneklere yapıştırıldıktan sonra 30 dakika beklendi. Bantlar çıkarıldıktan sonra kalan artıkların temizlenmesi için, örnekler musluk suyunda yıkandı. Üreticinin talimatları doğrultusunda bantlar günde 30 dakika olmak üzere 14 gün boyunca dişler üzerine uygulandı. Resim 3.6. Crest 3D White Whitestrips TM

55 Taşıyıcılı beyazlatma jeli uygulaması Pure White Whitening Trays TM (Oratech, Utah, ABD)beyazlatma sistemi alt ve üst çene için 7 çift taşıyıcı içerisinde jelden oluşmaktadır (Resim 3.7). Hazırlanan dişler kurutulduktan sonra taşıyıcıların içerisindeki jel bir el aleti yardımıyla alınarak dişlerin üzerine sürüldü. Örneklerin üzerinde 30 dakika bekletildikten sonra dişler musluk suyuyla yıkandı. Üretici firmanın önerilerine göre 3 gün boyunca günde 30 dakikalık uygulamalar yapıldı. Resim 3.7. Pure White Whitening Trays TM Sprey şeklinde beyazlatma sisteminin uygulaması Spray White 90 TM (Carson Laboratories Inc., CA, ABD) nin içerisinde bir adet sprey ve 10 adet çalkalama tozu bulunmaktadır (Resim 3.8). Uygulama sırasında dişler kurutulduktan sonra üzerlerine sprey sıkıldı. 90 saniye sonra dişler bir poşete koyulup çalkalama tozu uygulandı. Hazırlanan örneklere üreticinin önerilerine göre günde 90 saniye 10 gün uygulama yapıldı.

56 41 Resim 3.8. Spray White 90 TM 3.4. İn vitro Testler Örnekler hazırlandıktan sonra; yüzey sertliği ölçümü (Vikers), yüzey pürüzlülüğü ölçümü (profilometre), renk skalası ile renk ölçümü (Vita 3D Master), spektrofotometre ile renk ölçümü (Vita Easy Shade Compact); materyallerin dişlere uygulanmasından önce, diş yüzeylerine uygulandıktan sonra ve örneklere termal siklus uygulandıktan sonra olmak üzere üçer kez tekrarlandı Mikrosertlik ölçümü Mikrosertlik ölçümleri Gazi Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Diş Hastalıkları ve Tedavisi Anabilim Dalı Laboratuvarı nda bulunan Vickers mikrosertlik test cihazı (Shimadzu HMV-700 Microhardness Tester, Kyoto, Japonya) ile yapıldı. Değerlendirmelerde diş örneğinin yüzeyine 1 Newton yük 15 sn süreyle uygulandı. Her örnekte ayrı noktalardan üçer kez ölçüm yapıldı. Ölçümler değerlendirilirken üç ölçümün ortalaması alındı Yüzey pürüzlülüğü ölçümü Yüzey pürüzlülüğü değerlendirmeleri Surftest 211 yüzey profilometresi (Mitutoyo Manufactoring, Tokyo, Japonya) cihazıyla Gazi Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Diş Hastalıkları ve Tedavisi Anabilim Dalı ında gerçekleştirildi. Ölçümler tek yönlü 0,8 mm olarak yapıldı. Elde edilen Ra değerleri değerlendirmeye alındı. Her

57 42 örnekte ayrı noktalardan üçer kez ölçüm yapıldı. Ölçümler değerlendirilirken üç ölçümün ortalaması alındı Renk skalası ile renk ölçümü Renk ölçümleri için Vita 3D Master (Vita Zahnfabrik, H. Rauter GmbH & Co. Bad Sackingen, Almanya) renk skalası kullanıldı (Resim 3.9). Ölçümler yapılırken örnekler yapay tükürüğün içerisinden çıkartıldı ve kurulandı. Değerlendirmeler her gün aynı ortamda, aynı saatlerde yapıldı. Ölçümlerin sonrasında yapay tükürük yenilendi. Resim 3.9. Vita 3D Master renk skalasi Spektrofotometre ile renk ölçümü Spektrofotometre olarak Vita Easy Shade Compact (Vita Zahnfabrik, H. Rauter GmbH & Co. Bad Sackingen, Almanya) cihazı kullanıldı (Resim 3.10). Renk ölçümleri yapılırken örnekler yapay tükürükten çıkartılıp kurulandı. Dişlerin orta üçlülerinden her gün aynı ortamda ve aynı saatlerde ölçüm yapıldı. Vita Easy Shade Compact ın skala değerleri Vita 3D Master renk skalasına göre ayarlandı. Değerlendirmeye L, a, b değerleri ve skala değerleri alındı. Daha sonra L, a, b değerleri kullanılarak ΔE değerleri hesaplandı. Renk tespiti için kullanılan renk skalası ve spektrofotometre ölçümlerinden elde edilen sonuçların uyumluluğu istatistiksel olarak değerlendirildi.

58 43 Resim Vita Easy Shade Compact spektrofotometre 3.5. Termal Siklus ile Yaşlandırma Örneklerin yaşlandırılması işlemi Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı Laboratuvarı nda bulunan termal siklus cihazıyla (Nüve, Water bath, Ankara, Türkiye) gerçekleştirildi. Örnekler 5 ve 55 C suda 30 ar sn bekletilerek 1000 siklus tamamlandı SEM Görüntü Analizi SEM çalışması Gazi Üniversitesi Fen Fakkültesi Biyoloji Anabilim Dalı nda bulunan Taramalı Elektron Mikroskop (Jeol JSM LV, Jeol Ltd, Tokyo, Japonya) cihazıyla gerçekleştirildi. Görüntüsü alınacak örnekler nemli ortamdan uzaklaştırılıp kurutulduktan sonra bukkal yüzeyleri üstte kalacak şekilde tablaya yerleştirildi. Altın kaplama cihazı (Polaron SC 502 sputter coater, Quo-rum Technologies, New Haven, İngiltere) ile örnekler altın ile kaplandı. Değerlendirme 10kV hızlandırıcı voltajda, 5000x büyütmede yapıldı, örneklerin fotoğrafları çekildi İstatistiksel Değerlendirme Verilerin değerlendirilmesinde SPSS (Statistical Package for Social Sciences, Version 17, Chicago IL, USA) istatistik paket programı kullanıldı. Değişkenler ortalama±standart sapma ve Medyan (Maksimum-Minumum) yüzde ve frekans değerleri kullanılarak hesaplandı. Verilerin faktöriyel varyans analizine uygunluğu

59 44 çok değişkenli normal dağılım ve Box-M Varyansların Homojenliği Testi ile değerlendirildi. Ortalamaların karşılaştırmaları için faktöriyel düzende varyans analizi kullanıldı. Parametrik test ön şartları test edildikten sonra bazı değişkenlerin şartları sağlamadığı belirlendi. Bu durumda öncelikle Box-Cox veri transformasyonu yapıldı, veri transformasyonu sonrasında da önşartlar sağlanmadığında parametrik olmayan Roy's largest root testi kullanıldı. Anlamlı fark bulunan değişkenleri değerlendirmek için düzeltilmiş (adjustment) LSD testi kullanıldı. Kategorik veriler Fisher s Exact Test ve Ki Kare testi ile analiz edildi. İki sürekli ölçüm arasındaki uyum grup içi korelasyon katsayısı (Inter Class Correlation-ICC) ile değerlendirildi. Testlerin anlamlılık düzeyi için p<0,05 değeri kabul edildi.

60 45 4. BULGULAR 4.1. Mikrosertlik Bulguları Sunulan tez çalışmasındaki 7 grubu oluşturan dişlerin beyazlatma öncesi, beyazlatma sonrası ve termal siklus işlemi sonrası Vikers mikrosertlik ölçümleri Çizelge 4.1 de gösterilmiştir. Çizelge 4.1. Mikrosertlik ölçümü sonuçları E-Bright Light Accelerated Teeth Whitening System TM Luster 1 Hour White TM White Light Teeth Whitening System TM Beyazlatma öncesi Ort±S.Sp n: 12 Beyazlatma sonrası Ort±S.Sp n: 12 Yaşlandırma sonrası Ort±S.Sp n: 10 p (Tekrarlanan ölçümler arasındaki fark) 355,667±36,627 a 339,222±18,483 DEb 361,933±20,346 E 0,001** 356,806±20, ,944±13, ,7±20,723 0, ,333±38,421 ab 361,972±31,994 b 369,833±20,183 0,01* Whitedent TM 356,667±31,166 ab 383,722±20,196 b 383,033±22,507 BC 0,004** Crest 3D White Whitestrips TM Pure White Whitening Trays TM Spray White 90 TM 347,472±32,775 b 361,444±25,973 b 379,567±23,820 0,006** 356,944±30, ,083±22, ,6±12,670 0, ,5±24, ,278±32, ,567±20,080 0,122 p (Gruplar arasındaki fark) 0,012* *p<0,05 **p<0,01 B: Pure White Whitening Trays TM ile farklı C: Spray White 90 TM ile farklı D: Luster 1 HourWhite TM ile farklı E: Whitedent TM ile farklı a: beyazlatma sonrasından farklı b: yaşlandırma sonrasından farklı E-Bright Light Accelerated Teeth Whitening System TM haricinde bütün gruplarda beyazlatma sonrasında mikrosertlik bulgularında artış gözlenmiş, Spray White 90 TM haricinde tüm gruplarda ise yaşlandırma sonrasında beyazlatma öncesi değerlere yakın ancak daha yüksek değerler elde edilmiştir. E-Bright Light Accelerated Teeth Whitening System TM uygulanan grubun örneklerinde mine sertliğinin beyazlatma sonrasında beyazlatma öncesi ölçümden istatistiksel olarak belirgin bir şekilde azaldığı bulunmuştur. Yaşlandırma sonrası ölçümünise beyazlatma sonrası ölçümden belirgin olarak yüksek olduğu

61 46 gözlenmiştir. Beyazlatma öncesi ve yaşlandırma sonrası ölçüm arasında ise istatistiksel olarak herhangi bir fark bulunmamıştır (p>0,01). E-Bright Light Accelerated Teeth Whitening System TM grubunun diğer gruplarla farkına bakıldığında ise beyazlatma sonrası ölçümün Luster 1 Hour White TM ve Whitedent TM grubundan istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük olduğu gözlenmiştir. Yaşlandırma sonrası ölçüm ise sadece Whitedent TM grubundan istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük bulunmuştur (p<0,05). Luster 1 Hour White TM uygulanan grubun örneklerinde mine sertliğinin, grubun beyazlatma öncesi, sonrası ve yaşlandırma sonrası ölçümleri arasında istatistiksel olarak herhangi bir fark bulunmamıştır. Luster 1 Hour White TM grubu diğer gruplarla karşılaştırıldığında beyazlatma sonrası ölçümünün sadece E-Bright Light Accelerated Teeth Whitening System TM grubunun ölçümünden anlamlı derecede yüksek olduğu gözlenmiştir (p<0,05). White Light Teeth Whitening System TM uygulanan örnekler değerlendirildiğinde, mine sertliğinin beyazlatma öncesi ölçümü, beyazlatma sonrası ve yaşlandırma sonrası ölçümlerden istatistiksel olarak düşük bulunmuştur. Beyazlatma sonrası ölçüm de yaşlandırma sonrası ölçümden düşük ve istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,05). Diğer gruplarla karşılaştırıldığında ise herhangi bir fark gözlenmemiştir. Whitedent TM uygulanan örneklerde beyazlatma öncesimine sertliği ölçümü, beyazlatma ve yaşlandırma sonrası ölçümlerden istatistiksel olarak anlamlı şekilde düşük bulunmuştur (p<0,01). Diğer gruplarla karşılaştırıldığında beyazlatma ve yaşlandırma sonrası ölçümler E-Bright Light Accelerated Teeth Whitening System TM grubuna göre anlamlı derecede yüksek bulunmuştur. Yaşlandırma sonrası ölçüm Spray White 90 TM ve Pure White Whitening Trays TM gruplarına göre yüksek ve istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,05). Grup içerisine bakıldığında beyazlatma ve yaşlandırma sonrası ölçümlerin rakamsal olarak birbirine çok yakın olduğu gözlenmektedir. Crest 3D White Whitestrips TM uygulanan grupta ise beyazlatma öncesi ve sonrası mine sertliği ölçümleri, yaşlandırma sonrası ölçümden istatistiksel olarak belirgin

62 47 şekilde düşük ve istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,01). Diğer gruplarla karşılaştırıldığında istatistiksel olarak bir fark gözlenmemiştir (p<0,05). Pure White Whitening Trays TM uygulanan örneklerde, grup içerisinde mine sertliği ölçümleri arasında istatistiksel bir fark bulunmamıştır. Diğer gruplarla karşılaştırıldığında yaşlandırma sonrası ölçüm sadece Whitedent TM grubunun yaşlandırma sonrası ölçümüyle farklı ve düşük bulunmuştur (p<0,05). Spray White 90 TM grubunda, grup içerisinde mine sertliği ölçümleri arasında istatistiksel bir fark bulunmamıştır (p=0,122). Diğer gruplarla karşılaştırıldığında yaşlandırma sonrası ölçüm sadece Whitedent TM grubunun yaşlandırma sonrası ölçümüyle farklı ve düşük bulunmuştur (p<0,05) Yüzey Pürüzlülüğü Bulguları Çalışma gruplarındaki dişlerin beyazlatma öncesi, beyazlatma sonrası veyaşlandırma işlemi sonrası yüzey pürüzlülüğü ölçümleri Çizelge 4.2 de gösterilmiştir. Çizelge 4.2. Yüzey pürüzlülüğü ölçümü sonuçları E-Bright Light Accelerated Teeth Whitening System TM Luster 1 Hour White TM White Light Teeth Whitening System TM Beyazlatma öncesi Ort±S.Sp n: 12 Beyazlatma sonrası Ort±S.Sp n:12 Yaşlandırma sonrası Ort±S.Sp n:10 p (Tekrarlanan ölçümler arasındaki fark) 0,435±0,286 ABC 0,413±0,280 C 0,498±0,228 B 0,189 0,286±0,144 b 0,326±0,172 BCb 0,603±0,184 0,001** 0,319±0,193 b 0,259±0,099 BCb 0,535±0,222 0,045* Whitedent TM 0,327±0,162 b 0,343±0,176 Cb 0,428±0,243 BC 0,004** Crest 3D White Whitestrips TM Pure White Whitening Trays TM Spray White 90 TM 0,269±0,161 0,279±0,162 BC 0,475±0,269 B 0,698 0,180±0,072 ab 0,444±0,182 b 0,697±0,076 0,001** 0,260±0,131 b 0,585±0,180 b 0,650±0,117 0,001** p (Gruplar arasındaki fark) 0,001** *p<0,05 **p<0,01 A: Crest 3D White Whitestrips TM ile farklı, B: Pure White Whitening Trays TM ile farklı, C: Spray White 90 TM ile farklı, a: beyazlatma sonrasından farklı, b: yaşlandırma sonrasından farklı

63 48 E-Bright Light Accelerated Teeth Whitening System TM grubuna bakıldığında beyazlatma öncesi, sonrası ve yaşlandırma sonrasında yüzey pürüzlülüğü açısından grup içerisinde istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır (p>0,05). Beyazlatma öncesiölçüm Crest 3D White Whitestrips TM, Pure White Whitening Trays TM ve Spray White 90 TM grupları ile karşılaştırıldığında pürüzlülüğünün daha fazla ve istatistiksel olarak anlamlı olduğu bulunmuştur (p<0,01). Beyazlatma sonrası ölçüm Spray White 90 TM a göre istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük (p<0,01), yaşlandırma sonrası ölçümise Pure White Whitening Trays TM e göre anlamlı derecede düşük bulunmuştur (p<0,01). Luster 1 Hour White TM grubuna bakıldığında beyazlatma öncesi ve sonrası yüzey pürüzlülüğü, yaşlandırma sonrası ölçümden istatistiksel olarak anlamlı şekilde düşük bulunmuştur (p<0,01). Diğer gruplarla karşılaştırıldığında beyazlatma sonrası yüzey pürüzlülüğü Pure White Whitening Trays TM ve Spray White 90 TM gruplarından istatistiksel olarak anlamlı şekilde düşük bulunmuştur (p<0,01). White Light Teeth Whitening System TM grubuna bakıldığında beyazlatma öncesi ve sonrası yüzey pürüzlülüğü ölçümü, yaşlandırma sonrası ölçümden istatistiksel olarak anlamlı şekilde düşük bulunmuştur (p<0,05). Diğer gruplarla karşılaştırıldığında beyazlatma sonrası yüzey pürüzlülüğü Pure White Whitening Trays TM ve Spray White 90 TM gruplarından istatistiksel olarak anlamlı şekilde düşük bulunmuştur (p<0,01). Whitedent TM grubunda beyazlatma öncesi ve sonrası yüzey pürüzlülüğünün, yaşlandırma sonrası yüzey pürüzlülüğünden istatistiksel olarak anlamlı şekilde düşük olduğu gözlenmiştir (p<0,01). Diğer gruplarla karşılaştırıldığında beyazlatma sonrası ölçüm Spray White 90 TM grubundan, yaşlandırma sonrası ölçüm Spray White 90 TM ve Pure White Whitening Trays TM gruplarından istatistiksel olarak anlamlı şekilde düşük bulunmuştur (p<0,01). Crest 3D White Whitestrips TM grubuna bakıldığında beyazlatma öncesi, sonrası ve yaşlandırma sonrasında yüzey pürüzlülüğü açısından grup içerisinde istatistiksel olarak anlamlı bir fark gözlenmemiştir (p>0,05). Diğer gruplarla karşılaştırıldığında beyazlatma öncesi ölçüm E-Bright Light Accelerated Teeth Whitening System TM

64 49 grubundan düşük, beyazlatma sonrası ölçüm Pure White Whitening Trays TM ve Spray White 90 TM gruplarından düşük, yaşlandırma sonrası ölçüm ise Pure White Whitening Trays TM grubundan istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük bulunmuştur (p<0,01). Pure White Whitening Trays TM grubu değerlendirildiğinde beyazlatma öncesi yüzey pürüzlülüğü beyazlatma sonrası ölçümden; beyazlatma öncesi ve sonrası yüzey pürüzlülüğü ise, yaşlandırma sonrası ölçümden istatistiksel olarak anlamlı şekilde düşük bulunmuştur (p<0,01). Diğer gruplarla karşılaştırıldığında beyazlatma öncesi pürüzlülük E-Bright Light Accelerated Teeth Whitening System TM grubundan düşük, beyazlatma sonrası yüzey pürüzlülüğü ölçümü Luster 1 Hour White TM, White Light Teeth Whitening System TM ve Crest 3D White Whitestrips TM gruplarından istatistiksel olarak anlamlı şekilde yüksek bulunmuştur (p<0,01). Yaşlandırma sonrası ölçüm ise E-Bright Light Accelerated Teeth Whitening System TM, Whitedent TM ve Crest 3D White Whitestrips TM gruplarından istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (p<0,01). Spray White 90 TM grubu değerlendirildiğinde beyazlatma öncesi ve sonrası yüzey pürüzlülüğü, yaşlandırma sonrası ölçümden istatistiksel olarak anlamlı şekilde düşük bulunmuştur (p<0,01). Diğer gruplarla karşılaştırıldığında beyazlatma öncesi yüzey pürüzlülüğü E-Bright Light Accelerated Teeth Whitening System TM grubundan düşük, beyazlatma sonrası ölçüm E-Bright Light Accelerated Teeth Whitening System TM, Luster 1 Hour White TM, Whitelight Teeth Whitening System TM, Whitedent TM ve Crest 3D White Whitestrips TM gruplarından yüksek; yaşlandırma sonrası pürüzlülük ise Whitedent TM grubundan istatistiksel olarak anlamlı şekilde yüksek bulunmuştur (p<0,01). Tüm gruplar değerlendirildiğinde beyazlatma ve yaşlandırma sonrasında en fazla pürüzlülüğe Spray White 90 TM ve Pure White TM gruplarında rastlandığı görülmektedir.

65 Rengin Değerlendirmesi Çalışmamızda rengin değerlendirilmesi sübjektif olarak Vita 3D Master objektif olarak da Vita Easy Shade Compact ile yapılmıştır Vita 3D Master skala bulguları Renk değişimini istatistiksel olarak değerlendirebilmek için Vita 3D Master renk skalasının parametrelerinin CIELab sistemindeki sayısal değerleri elde edildi. Sayısal değerler elde edilirken Vita Easy Shade Compact spektrofotometre kullanıldı (Çizelge 4.3). Bu sayısal değerler hesaplanarak ΔE değerleri elde edildi. Çizelge 4.3. Vita 3D Master renk skalası CIELab değerleri Skala Değeri L a b 0M1 89,7 0,2 6,8 0M2 84,9 0,5 6,7 0M3 83,5 0,3 8,0 1M1 80 0,7 11,1 1M2 83,2 0,1 19,0 2L1,5 78,2 0,3 16,3 2L2,5 79,6 0,2 22,7 2M1 78,4 0,8 13,6 2M2 78,2 1,5 19,0 2M3 79,7 1,7 25,6 2R1,5 78,0 1,7 15,8 2R2,5 78,4 1,9 22,8 3L1,5 72,4 1,6 18,7 3L2,5 73,6 1,8 25,8 3M1 74,3 2,1 16,4 3M2 73,9 2,3 21,9 3M3 74,0 2,8 28,3 3R1,5 73,4 2,8 17,8 3R2,5 73,5 3,5 27,1 4L1,5 68,6 2,8 20,8 4L2,5 68,2 3,4 29,3 4M1 67,8 3,0 17,0 4M2 69,3 3,9 24,4 4M3 69,3 4,5 31,2 4R1,5 68,9 3,9 19,5 4R2,5 68,7 5,0 26,2 5M1 63,9 4,3 18,8 5M2 64,9 6,0 27,8 5M3 64,6 7,2 35,6

66 51 Tüm gruplardaki dişlerin beyazlatma öncesi ile beyazlatma sonrası renk farkı (Vita 3D Master ΔE2-1), beyazlatma sonrası ile yaşlandırma sonrası renk farkı (Vita 3D Master E3-2) ve beyazlatma öncesi ile yaşlandırma işlemi sonrası renk farkı (Vita 3D Master E3-1) Vita 3D Master renk skalası ölçümleri Çizelge 4.4 de gösterilmiştir. Çizelge 4.4. Vita 3D Master ile ölçülen renklerin ΔE değerleri E-Bright Light Accelerated Teeth Whitening System TM Luster 1 Hour White TM White Light Teeth Whitening System TM Vita 3D Master E2-1 Ort ± S.Sp 7,638±3,022 ac Vita 3D Master E3-2 Ort ± S.Sp 5,691±4,099 ABCDEb Vita 3D Master E3-1 Ort ± S.Sp p (Tekrarlanan ölçümler arasındaki fark) 3,765±3,382 ABDE 0,001** 6,571±2,961 Cb 1,853±2,478 Bb 6,973±2,917 A 0,032* 3,535±3,009 BC 3,614±3,277 B 5,108±1,885 AE 0,089 Whitedent TM 6,626±1,517 Cb 4,906±2,878 8,120±2,037 0,03* p (Gruplar arasındaki fark) 0,001** Crest 3D White Whitestrips TM Pure White Whitening Trays TM Spray White 90 TM *p<0,05 **p<0,01 9,640±2,165 b 3,464±3,286 b 7,472±2,143 0,001** 6,177±3,555 ab 3,885±3,405 b 8,752±2,547 0,001** 7,835±2,391 ab 3,295±3,078 b 6,248±3,164 0,045* a: E3-2 den farklı, b: E3-1 den farklı, A: Crest 3D White Whitestrips TM ile farklı, B: Pure White Whitening Trays TM ile farklı, C: Spray White 90 TM ile farklı, D: Luster 1 Hour White TM ile farklı, E: Whitedent TM ile farklı ΔE 2-1: Dişlerin beyazlatma sonrası ve öncesi arasındaki renk değişimi ΔE 3-2: Dişlerin yaşlandırma sonrası ve beyazlatma sonrası arasındaki renk değişimi ΔE 3-1: Dişlerin yaşlandırma sonrası ve beyazlatma öncesi arasındaki renk değişimi E-Bright Light Accelerated Teeth Whitening System TM grubunda beyazlatma sonrası ve öncesi arasındaki renk değişimi (ΔE2-1), yaşlandırma sonrası ve beyazlatma sonrası arasındaki renk değişiminden ( E3-2) istatistiksel olarak daha yüksek; yaşlandırma sonrası ve beyazlatma sonrası arasındaki renk değişimi ( E3-2) ise yaşlandırma sonrası ve beyazlatma öncesi arasındaki renk değişiminden ( E3-1) yüksek ve istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,01). Gruplar arasında renk farkı değerlendirildiğinde ise dişlerin beyazlatma sonrası ve öncesi arasındaki renk değişimi (ΔE2-1) Spray White 90 TM grubundan düşük bulunmuştur. Yaşlandırma sonrası ve beyazlatma sonrası arasındaki renk değişimi ( E3-2) White Light Teeth Whitening System TM grubu hariç bütün gruplardan

67 52 istatistiksel olarak yüksek bulunmuştur (p<0,01). E-Bright Light Accelerated Teeth Whitening System TM in beyazlatmayı gözle görülür biçimde sağladığı ancak yaşlandırma sonrasında bir miktar azaldığı, diğer gruplarla karşılaştırıldığında ise Spray White 90 TM grubundan daha az beyazlattığı, yaşlandırma ile renkte geri dönüşümün White Light Teeth Whitening System TM grubu hariç diğer gruplara göre en fazla olduğu görülmüştür. Luster 1 Hour White TM grubunda renk değişimlerine bakıldığında beyazlatma sonrası ve öncesi arasındaki renk değişimi (ΔE2-1) ve yaşlandırma sonrası ve beyazlatma sonrası arasındaki renk değişimi ( E3-2), dişlerin yaşlandırma sonrası ve beyazlatma öncesi arasındaki renk değişiminden ( E3-1) istatistiksel olarak düşük bulunmuştur (p<0,05). Bu grupta dişler beyazlatıldıktan sonra oluşan renk değişiminin yaşlandırma ile birlikte arttığı gözlenmiştir. Diğer gruplarla karşılaştırıldığında dişlerin beyazlatma sonrası ve öncesi arasındaki renk değişimi (ΔE2-1) Spray White 90 TM grubundan istatistiksel olarak düşük bulunmuştur (p<0,01). Yaşlandırma sonrası ve beyazlatma sonrası arasındaki renk değişimi ( E3-2) Pure White Whitening Trays TM ve E-Bright Light Accelerated Teeth Whitening System TM gruplarından istatistiksel olarak düşük, yaşlandırma sonrası ve beyazlatma öncesi arasındaki renk değişimi ( E3-1) ise Crest 3D White Whitestrips TM grubundan istatistiksel olarak düşük, E-Bright Light Accelerated Teeth Whitening System TM grubundan istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (p<0,01). Diğer gruplarla karşılaştırıldığında beyazlatma, Spray White 90 TM grubuna göre daha az oluşmuştur. Pure White Whitening Trays TM ve E-Bright Light Accelerated Teeth Whitening System TM gruplarına göre yaşlandırmayla geri dönüşümün etkisi daha az bulunmuştur. Yaşlandırma sonrası değerlendirildiğinde E-Bright Light Accelerated Teeth Whitening System TM grubundan fazla, Crest 3D White Whitestrips TM grubundan daha az beyazlatma sağlandığı görülmüştür. White Light Teeth Whitening System TM grubunda, grup içerisindeki ölçümler arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamaktadır (p>0,05). Diğer gruplarla karşılaştırıldığında beyazlatma sonrası ve öncesi arasındaki renk değişimi (ΔE2-1) Pure White Whitening Trays TM ve Spray White 90 TM gruplarından istatistiksel olarak düşük bulunmuştur (p<0,01). Yaşlandırma sonrası ve beyazlatma sonrası arasındaki renk değişimi ( E3-2) sadece Spray White 90 TM

68 53 grubundan istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek, yaşlandırma sonrası ve beyazlatma öncesi arasındaki renk değişimi ( E3-1) ise Crest 3D White Whitestrips TM ve Whitedent TM gruplarından istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük bulunmuştur (p<0,01). Yapılan beyazlatma işlemi sonrasında oluşan değişimin yaşlandırma işleminden etkilenmediği gözlenmiştir. Gruplar karşılaştırıldığında Pure White Whitening Trays TM ve Spray White 90 TM gruplarından daha az beyazlatma sağlandığı belirlenmiştir. Whitedent TM grubunda beyazlatma sonrası ve öncesi arasındaki renk değişimi (ΔE2-1), dişlerin yaşlandırma sonrası ve beyazlatma öncesi arasındaki renk değişiminden ( E3-1) istatistiksel olarakanlamlı derecede düşük olduğu görülmektedir (p<0,05). Diğer gruplarla karşılaştırıldığında beyazlatma sonrası ve öncesi arasındaki renk değişimi (ΔE2-1) Crest 3D White Whitestrips TM grubundan istatistiksel olarak düşük, yaşlandırma sonrası ve beyazlatma sonrası arasındaki renk değişimi ( E3-2) E-Bright Light Accelerated Teeth Whitening System TM grubundan istatistiksel olarak düşük bulunmuştur (p<0,01). Bu gruptaki beyazlatma yaşlandırmanın etkisiyle artmıştır. Diğer gruplarla karşılaştırıldığında beyazlatma materyalinin etkisi Spray White 90 TM grubuna göre daha az bulunmuştur. Sadece yaşlandırma sonrası elde edilen beyazlığın E-Bright Light Accelerated Teeth Whitening System TM grubundan fazla olduğu gözlenmiştir. Crest 3D White Whitestrips TM grubunda dişlerin beyazlatma sonrası ve öncesi arasındaki renk değişimi (ΔE2-1) dişlerin yaşlandırma sonrası ve beyazlatma öncesi arasındaki renk değişiminden ( E3-1) istatistiksel olarak yüksek, dişlerin yaşlandırma sonrası ve beyazlatma sonrası halleri arasındaki renk değişimi ( E3-2), dişlerin yaşlandırma sonrası ve ilk halleri arasındaki renk değişiminden ( E3-1) istatistiksel olarak düşük bulunmuştur (p<0,01). Diğer gruplarla karşılaştırıldığında dişlerin yaşlandırma sonrası ve beyazlatma sonrası arasındaki renk değişimi ( E3-2) E-Bright Light Accelerated Teeth Whitening System TM grubundan düşük, dişlerin yaşlandırma sonrası ve beyazlatma öncesi arasındaki renk değişimi ( E3-1) E- Bright Light Accelerated Teeth Whitening System TM, Luster 1 Hour White TM ve White Light Teeth Whitening System TM gruplarından istatistiksel olarak anlamlı şekilde yüksek bulunmuştur (p<0,01). Bu grupta yaşlandırmanın beyazlatmayı azalttığı gözlenmiştir. Diğer gruplarla karşılaşıldığında yaşlandırma sonrasında E-

69 54 Bright Light Accelerated Teeth Whitening System TM, Luster 1 Hour White TM ve White Light Teeth Whitening System TM gruplarından daha beyaz örnekler elde edildiği görülmüştür. Pure White Whitening Trays TM grubunda beyazlatma sonrası ve öncesi arasındaki renk değişimi (ΔE2-1), yaşlandırma sonrası ve beyazlatma sonrası arasındaki renk değişiminden ( E3-2) istatistiksel olarak daha yüksek; yaşlandırma sonrası ve beyazlatma öncesi arasındaki renk değişiminden ( E3-1) ise istatistiksel olarak daha düşük bulunmuştur (p<0,01). Yaşlandırma sonrası ve beyazlatma sonrası arasındaki renk değişimi ( E3-2) ise yaşlandırma sonrası ve beyazlatma öncesi arasındaki renk değişiminden ( E3-1) anlamlı şekilde düşük bulunmuştur (p<0,01). Diğer gruplarla karşılaştırıldığında beyazlatma sonrası ve öncesi arasındaki renk değişimi (ΔE2-1) White Light Teeth Whitening System TM grubundan yüksek, yaşlandırma sonrası ve beyazlatma sonrası arasındaki renk değişimi ( E3-2) E- Bright Light Accelerated Teeth Whitening System TM grubundan düşük, Luster 1 Hour White TM ve White Light Teeth Whitening System TM gruplarından istatistiksel olarak yüksek gözlenmiştir (p<0,01). Yaşlandırma sonrası ile beyazlatma öncesi arasındaki renk değişimi ( E3-1) ise E-Bright Light Accelerated Teeth Whitening System TM grubundan yüksek bulunmuştur (p<0,01). Grup içinde değerlendirildiğinde yaşlandırmanın beyazlatmaya etkisinin olumlu olduğu gözlenmiştir. Diğer gruplarla karşılaştırıldığında beyazlatma materyalinin White Light Teeth Whitening System TM grubuna göre daha etkin olduğu bulunmuştur. Yaşlandırma sonrasında ise beyazlığın E-Bright Light Accelerated Teeth Whitening System TM grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı derecede daha fazla izlendiği görülmüştür. Spray White 90 TM grubunda beyazlatma sonrası ve öncesi arasındaki renk değişimi (ΔE2-1), yaşlandırma sonrası ve beyazlatma sonrası arasındaki renk değişimi ( E3-2) ve yaşlandırma sonrası ve beyazlatma öncesi arasındaki renk değişiminden ( E3-1) istatistiksel olarak yüksek bulunmuştur (p<0,05). Yaşlandırma sonrası ve beyazlatma sonrası arasındaki renk değişimi ( E3-2) ise yaşlandırma sonrası ve beyazlatma öncesi arasındaki renk değişiminden ( E3-1) anlamlı şekilde düşük bulunmuştur (p<0,05). Grup içerisinde değerlendirildiğinde beyazlatmanın yaşlandırma işlemiyle birlikte azaldığı gözlenmiştir. Diğer gruplarla

70 55 karşılaştırıldığında beyazlatma sonrası ve öncesi arasındaki renk değişimi (ΔE2-1) E-Bright Light Accelerated Teeth Whitening System TM, Luster 1 Hour White TM, White Light Teeth Whitening System TM ve Whitedent TM gruplarından yüksek; dişlerin yaşlandırma sonrası ve beyazlatma sonrası arasındaki renk değişimi ( E3-2) E-Bright Light Accelerated Teeth Whitening System TM grubundan istatistiksel olarak düşük bulunmuştur (p<0,01). Beyazlatma materyalinin etkisi değerlendirildiğinde ise E-Bright Light Accelerated Teeth Whitening System TM, Luster 1 Hour White TM, White Light Teeth Whitening System TM ve Whitedent TM gruplarından daha fazla olduğu bulunmuştur Vita Easy Shade Compact Spektrofotometre Bulguları Tüm gruplardaki dişlerin Vita Easy Shade Compact spektrofotometre cihazı ile beyazlatma öncesi, beyazlatma sonrası ve yaşlandırma sonrası renk ölçümleri, Vita 3D Master skala değerleri ve CIELab değerleri olarak Çizelge 4.5 de gösterilmiştir. Çizelge 4.5. Vita Easy Shade Compact Sonuçları Gruplar E- Bright Light Accelerated Teeth System TM Luster 1 Hour White TM Örnek no Skala değeri Beyazlatma öncesi Beyazlatma sonrası Yaşlandırma sonrası L a b Skala değeri L a b 1 2M2 90,3-1,0 27,3 1M2 88,2-1,2 22,3 2 2M2 85,1-0,6 26,3 1M2 83,5-0,9 23,3 Skala değeri L a b 3 2M3 85,3 0,8 31,6 2M3 84-0,2 29,6 2M3 85,1-0,4 30,1 4 2M3 89,1-0,7 30,8 1M2 88,6-1,0 26,7 1M2 86,9-1, M3 79,5 6,1 53,6 4M3 79,1 5 50,8 5M3 78,6 5, M3 83,2 0,3 26,8 2M3 83,9-0,3 24,9 1M2 84,2-0,6 23,9 7 2M2 88,3-1,1 27,4 1M2 86,3-1,6 25,1 1M2 86,4-1, L2,5 86,6 0 22,7 1M2 85,4-0,6 21 1M2 85,8-1,4 18,9 9 1M2 93,8-0,9 26,1 1M2 90-1,2 22,5 1M2 90,6-1,9 23,1 10 2M2 87,8-0,5 26,3 1M2 84,5-0,6 23 1M2 86,4-0, M2 88,5-0,8 29,3 1M2 85,4-0,9 21 1M2 85,1-0,9 24,6 12 2M2 87,1-1,1 26,4 1M2 85,5-1,5 24 1M2 85,1-1,7 23,6 13 1M2 91-0,7 22,9 1M2 86,1-0,8 22,6 1M2 86,1-0,9 19,9 14 1M2 92,2-2,2 24 1M2 93,9-1,2 31,5 15 2M2 87-1,2 26,2 1M2 91,9-1,9 30,1 16 2M2 85,6-0,2 26,4 2M3 86,6 0,5 28,9 1M2 84,5-0, M3 85,7-0,1 27,8 2M3 83,4-0,0 27,1 1M2 85,6-1,3 21,5 18 1M2 91,4-1,6 24,9 1M2 87,3-0,1 25,9 1M2 91,4-2,1 20,5 19 2L2,5 88 0,2 23,9 1M2 84,3-0,4 23 1M2 86,5-1,3 19,6 20 2M3 83,4-0,4 28,1 2M3 81,9-0,8 28,1 2M3 82,7-1,8 24,8 21 2M3 81,7 0,9 28,2 2M3 78,7 0,9 26,8 2M3 82,2-0,4 24,8 22 2M3 82,4 0,5 27,6 2M3 82,2 0,6 22,6 1M2 85,7-1,2 23,1 23 2M2 87,5 0,6 24 1M2 85,1-1,3 22,4 1M2 87-2,2 20,8 24 3M3 84,7 1,3 36,1 3M3 81,4 1,9 35,2 2M3 85,3-0,5 29,9

71 56 Çizelge 4.5. (devam) Vita Easy Shade Compact Sonuçları Gruplar White Light Teeth Whitening System TM White Light Teeth Whitening System TM Whitedent T M Örnek no Skala değeri Beyazlatma öncesi Beyazlatma sonrası Yaşlandırma sonrası L a b Skala değeri L a b 25 2M2 87,2 0,4 27,1 2M3 88,7 0,8 31,1 26 2M2 86-1,6 29,4 2M3 88,1-1,9 33,5 Skala değeri L a b 27 1M2 89,1-1,4 18,8 1M2 90-1,4 21,6 1M2 83,6-1,1 17,9 28 2L2,5 88,2-1,0 23 1M2 86,1-0,8 22,6 1M2 86,4-0, M2 94,3-1,9 25,8 1M2 92,5-1,1 28,4 1M2 89,7-1,8 23,8 30 2L2,5 89,7-0,6 23,1 2M3 88,8-0,9 30,1 2M3 88,6-0,9 28,7 31 2M3 87,3-0,5 31,3 2M3 87,8-0,8 33,7 2M3 85,9-1, M3 87,2-0,3 33,2 2M3 84,7 0,4 32,6 2M3 86,8-1,3 30,1 33 2M2 88,5-0,2 26 1M2 89,5-0,7 28,4 1M2 88,8-1,2 26,3 34 1M2 92,4-1,9 20,3 1M2 91 0,3 23,6 1M2 88,8-0,1 20,5 35 2M2 89,3-0,5 28,8 2M3 87,8-0,8 29,7 1M2 84,3 0,7 23,4 36 3M3 83,7 1,8 35,4 3M3 84,5 2 36,8 2M3 81,7 1,3 31,1 37 2M3 87,4 0,6 30,6 1M2 88,7-1,5 27,3 38 2M3 84,8-0,2 29,2 2M3 84,7-1,3 28,3 2M3 84,2-1,6 24,9 39 4M3 83,8 4,9 52 4M3 84,1 3,1 50,3 4M3 81,8 3,1 44,6 40 3L2,5 75,5-0,7 24,8 2L2,5 77,2-1,7 24,9 41 1M2 90,7-2,3 20,4 1M2 91,2-2,1 22,9 1M2 89,6-2,5 20,4 42 2M2 87,1-0,6 27,8 1M2 88,1-0,4 27,4 1M2 86,5-0,9 24,9 43 1M2 91,2-0,7 22,9 1M2 88,3-1,4 17,6 1M1 88,8-1,8 14,6 44 2M2 85,4 0,6 25,7 1M2 87,3-0,8 23,6 1M2 85,6-1,0 19,4 45 2M3 89,5-0,4 32,1 2M3 87,4-0,3 31,6 1M2 89,1-2,1 22,2 46 2M2 82,5-0,6 24,9 2M3 81,1-1,0 23,6 1M2 82,4-1,3 22,4 47 2M3 88,9-1,0 32,6 1M2 92,9-2,8 23,7 1M2 89,9-3, M2 89,9-1,4 29,3 1M2 91,5-1,9 26 1M2 86,1-1,6 22,4 49 2M3 82-0,2 26 1M2 85,5-2,0 21,4 50 2M3 87,3 0,6 35 2M3 89,9-1,3 29,7 51 2M2 87,6-0,4 26,2 1M2 88,6-1,3 22,6 1M2 85,3-0,9 18,8 52 2M3 85,1 1 30,2 2M3 85,7 1,2 26,1 1M2 87,1-1,0 23,3 Crest 3D White Whitestrips TM 53 2L2,5 86-0,8 22,7 1M2 89-2,0 20,2 1M2 88,7-1,9 16,9 54 1M2 90,8 0 28,1 1M2 93-1,5 24,7 1M2 89,4-1, M2 86,7-0,1 25,5 1M2 88,1-1,0 22,4 1M2 90-1,2 21,7 56 2M3 85,4 0,4 26,8 1M2 84,9-1,1 22,8 1M2 85,5-0,6 20,3 57 2L2,5 89,5-0,7 22,1 1M2 88,7-1,4 23,2 1M2 87,1-1, M3 89,3-0,6 30,9 1M2 88,1-1,0 22,4 1M2 90,6-2,4 21,8 59 2M3 85,8-0,5 29,2 1M2 87,1-1,8 26,1 1M2 88,4-1,8 25,8 60 2M3 86,1 0,2 35,6 2M3 88-2,0 30,3 1M2 85,7-1, M2 87,6-0,0 25,4 1M2 88,6-1,6 22,7 Pure White Whitening Trays TM 62 2M2 86,3-0,1 25,7 1M2 87,7-1,5 21,6 63 2M2 88-1,1 25,4 1M2 88,8-2,1 23 1M2 88,7-2,2 21,8 64 2M3 86,2-0,4 28,5 1M2 87,5-2,0 25,9 1M2 87,3-1,9 22,1 65 2M3 87-0,4 30 1M2 88,1-1,9 23,9 1M2 86,6-1,6 23,2 66 2M3 84,3 0,2 27,6 1M2 85,5-1,4 25,2 1M2 85,9-1,5 24,8

72 57 Çizelge 4.5. (devam) Vita Easy Shade Compact Sonuçları Gruplar Pure White Whitening Trays TM Spray White 90 TM Örnek no Skala değeri Beyazlatma öncesi Beyazlatma sonrası Yaşlandırma sonrası L a b Skala değeri L a b Skala değeri L a b 67 2M3 86,2 0 31,3 1M2 87,9-1,8 25,1 1M2 87,8-1,8 24,2 68 2M2 86,2-0,4 24,3 1M2 91,7-1,8 20,1 1M2 88,8-2,0 17,1 69 2M3 86,5-0,2 28,9 1M2 88,8-1,3 27 1M2 87,4-1,0 25,9 70 2M2 84,6-0,1 26,2 1M2 86,9-1,3 21 1M2 87,8-1,4 21,9 71 2M3 85,6-0,2 30,4 1M2 86,9-0,9 26,5 1M2 90,1-1,4 25,3 72 2M3 86 0,8 29 1M2 86,4-1,8 23,7 1M2 89,5-2,0 23,3 73 2M2 88,2-1,4 25,2 1M2 85,8-1,7 17,9 74 2M3 82,5-0,1 27,6 1M2 83,6-1,4 21,7 75 2M2 86,9-0,5 24,7 1M2 89,2-1,1 21,7 1M2 88,8-0,9 19,4 76 2L2,5 88,5 1,4 23,3 1M2 85,1-1,8 17,2 1M2 91,2-2,2 22,3 77 2M3 84,8 0,1 28,3 1M2 84,4-0,7 24,2 1M2 85,9-1,0 25,4 78 2M2 83,7-0,1 27,3 1M2 87-2,1 25,8 1M2 87-1,8 23,6 79 2M2 86,7-0,8 28,1 1M2 83,7-0,9 22,7 1M2 89,3-1,5 26,1 80 2M3 88,9-1,4 33,6 1M2 86,9-2,3 25,8 1M2 85,6-1, M3 81,8 7,8 48,9 3M3 81,5 6,7 41,3 3M3 82,3 6,9 40,1 82 2M2 86,8-0,6 26,6 1M2 88,1-1,5 24,5 1M2 89,2-1,3 23,7 83 2L2,5 90-1,6 22,6 1M3 89,8-2,2 18,4 1M2 90,9-1,6 20,8 84 2M2 89,6-2,1 26,7 1M2 93,8-1,8 20,3 1M2 90,4-1,6 19,9 Tüm gruplardaki dişlerin beyazlatma öncesi ile beyazlatma sonrası renk farkı (Vita Easy Shade ΔE2-1), beyazlatma sonrası ile yaşlandırma sonrası renk farkı (Vita Easy Shade E3-2) ve beyazlatma öncesi ile yaşlandırma işlemi sonrası renk farkı (Vita Easy Shade E3-1) sonuçları Çizelge 4.6 da gösterilmiştir. Çizelge 4.6. Vita Easy Shade Compact sonuçlarına göre E değerleri Gruplar Örnek no ΔE2-1 E3-2 E3-1 E- Bright Light Accelerated Teeth System TM 1 5, , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,1 4, , , , , , , , ,6 3,49285

73 58 Çizelge 4.6. (devam) Vita Easy Shade Compact sonuçlarına göre E değerleri Gruplar Örnek no ΔE2-1 E3-2 E , , , , , , , , , , , , , , , Luster 1 Hour White TM 18 4, , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , White Light Teeth Whitening System TM 29 3, , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,768648

74 59 Çizelge 4.6. (devam) Vita Easy Shade Compact sonuçlarına göre E değerleri Gruplar Örnek no ΔE2-1 E3-2 E , , , , , , , , , , , Whitedent TM 42 1, , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , Crest 3D White Whitestrips TM 54 4, , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,70342

75 60 Çizelge 4.6. (devam) Vita Easy Shade Compact sonuçlarına göre E değerleri Gruplar Örnek no ΔE2-1 E3-2 E , , , , , , , , , , , Pure White Whitening Trays TM 66 3,1241 0, , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , Spray White 90 TM 78 4, , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , Tüm gruplardaki dişlerin beyazlatma öncesi ile beyazlatma sonrası renk farkı (Vita Easy Shade ΔE2-1), beyazlatma sonrası ile yaşlandırma sonrası renk farkı (Vita Easy Shade E3-2) ve beyazlatma öncesi ile yaşlandırma işlemi sonrası renk farkı

76 61 (Vita Easy Shade E3-1) Vita Easy Shade spektrofotometre ölçümlerinin istatistiksel değerlendirme sonuçları Çizelge 4.7 de gösterilmiştir. Çizelge 4.7. Vita Easy Shade ile ölçülen renklerin ΔE değerleri E-Bright Light Accelerated Teeth Whitening System TM Luster 1 Hour White TM Vita Easy Shade E2-1 Ort±S.Sp Vita Easy Shade E3-2 Ort±S.Sp Vita Easy Shade E3-1 Ort±S.Sp p (Tekrarlanan ölçümler arasındaki fark) 3,971±1,904 Ca 1,691±1,036 ABCDEb 3,638±1,570 ABE 0,002** 4,107±1,717 Cb 4,875±1,828 B 4,986±1,060 A 0,004** p (Gruplar arasındaki fark) White Light Teeth Whitening System TM 3,309±1,532 BC 4,260±2,377 B 4,097±1,993 AE 0, 570 Whitedent TM 3,387±2,464 Cb 4,527±2,336 6,408±3,493 0,045* 0,001** Crest 3D White Whitestrips TM Pure White Whitening Trays TM Spray White 90 TM 4,687±1,795 b 3,903±2,006 b 7,254±2,643 0,001** 4,683±1,593 ab 2,202±1,312 b 5,927±1,742 0,001** 5,848±1,939 ab 3,162±2,274 b 5,292±2,401 0,041* *p<0,05 **p<0,01 A: Crest 3D White WhitestripsTM ile farklı, B: Pure White Whitening TraysTM ile farklı, C: Spray White 90TM ile farklı, D: Luster ile farklı, E: WhitedentTM ile farklı, a: E3-2 den farklı, b: E3-1 den farklı ΔE 2-1: Dişlerin beyazlatma sonrası ve öncesi arasındaki renk değişimi ΔE 3-2: Dişlerin yaşlandırma sonrası ve beyazlatma sonrası arasındaki renk değişimi ΔE 3-1: Dişlerin yaşlandırma sonrası ve beyazlatma öncesi arasındaki renk değişimi E-Bright Light Accelerated Teeth Whitening System TM grubuna bakıldığında beyazlatma sonrası ve öncesi arasındaki renk değişimi ( E2-1) yaşlandırma sonrası ve beyazlatma sonrası arasındaki renk değişiminden ( E3-2) yüksek; dişlerin yaşlandırma sonrası ve beyazlatma sonrası arasındaki renk değişimi ( E3-2) ise dişlerin yaşlandırma sonrası ve beyazlatma öncesi arasındaki renk değişiminden ( E3-1) istatistiksel olarak düşük bulunmuştur (p<0,01). Diğer gruplarla karşılaştırıldığında dişlerin beyazlatma sonrası ve öncesi arasındaki renk değişimi ( E2-1) Spray White 90 TM grubundan düşük, dişlerin yaşlandırma sonrası

77 62 ve beyazlatma sonrası arasındaki renk değişimi ( E3-2) White Light Teeth Whitening System TM grubu hariç bütün gruplardan düşük, dişlerin yaşlandırma sonrası ve beyazlatma öncesi arasındaki renk değişimi ( E3-1) ise Crest 3D White Whitestrips TM, Pure White Whitening Trays TM ve Whitedent TM gruplarından istatistiksel olarak anlamlı şekilde düşük bulunmuştur (p<0,01). Grup içerisinde değerlendirildiğinde beyazlatmanın etkisinin yaşlandırma ile birlikte azaldığı, diğer gruplarla karşılaştırıldığında Spray White 90 TM grubundan daha az beyazlattığı, yaşlandırma sonrasında ise Crest 3D White Whitestrips TM, Pure White Whitening Trays TM ve Whitedent TM gruplarından daha az beyazlattığı görülmüştür. Diğer gruplara göre beyazlatmada geri dönüşümün olduğu tek grup olarak göze çarpmaktadır. Luster 1 Hour White TM grubuna bakıldığında dişlerin beyazlatma sonrası ve öncesi arasındaki renk değişimi ( E2-1), dişlerin yaşlandırma sonrası ve beyazlatma öncesi arasındaki renk değişiminden ( E3-1) istatistiksel olarak düşük bulunmuştur (p<0,01). Özetle dişler beyazlatıldıktan sonra oluşan renk değişiminin yaşlandırma ile birlikte arttığı gözlenmiştir. Diğer gruplarla karşılaştırıldığında beyazlatma sonrası ve öncesi arasındaki renk değişimi (ΔE2-1) Spray White 90 TM grubundan düşük, dişlerin yaşlandırma sonrası ve beyazlatma sonrası arasındaki renk değişimi ( E3-2) Pure White Whitening Trays TM ve E-Bright Light Accelerated Teeth Whitening System TM gruplarından yüksek, dişlerin yaşlandırma sonrası ve beyazlatma öncesi arasındaki renk değişimi ( E3-1) ise Crest 3D White Whitestrips TM grubundan istatistiksel olarak düşük bulunmuştur (p<0,01). Diğer gruplarla karşılaştırıldığında beyazlama, Spray White 90 TM grubuna göre daha az oluşmuştur. Sadece yaşlandırmanın etkisi değerlendirildiğinde Pure White Whitening Trays TM ve E-Bright Light Accelerated Teeth Whitening System TM grubuna göre daha az etkilenmiştir. Yaşlandırma sonrası renk değişimi değerlendirildiğinde Crest 3D White Whitestrips TM grubundan daha az beyazlatma sağladığı görülmüştür. White Light Teeth Whitening System TM grubunda, grup içerisindeki ölçümler arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamaktadır (p>0,05). Diğer gruplarla karşılaştırıldığında dişlerin beyazlatma sonrası ve öncesi arasındaki renk değişimi (ΔE2-1) Pure White Whitening Trays TM ve Spray White 90 TM gruplarından

78 63 istatistiksel olarak düşük bulunmuştur (p<0,01). Dişlerin yaşlandırma sonrası ve beyazlatma sonrası durumları arasındaki renk değişimi( E3-2)Spray White 90 TM grubundan düşük, dişlerin yaşlandırma sonrası ve beyazlatma öncesi durumları arasındaki renk değişimi ( E3-1) ise Crest 3D White Whitestrips TM ve Whitedent TM gruplarından istatistiksel olarak düşük bulunmuştur (p<0,01). Yapılan beyazlatma işlemi sonrasında oluşan değişimin yaşlandırma işleminden etkilenmediği gözlenmiştir. Gruplar karşılaştırıldığında beyazlatma sonrasında Pure White Whitening Trays TM ve Spray White 90 TM gruplarından daha az beyazlatma elde edildiği, yaşlandırma sonrasında ise Crest 3D White Whitestrips TM ve Whitedent TM gruplarından daha az beyazlatma elde edildiği görülmüştür. Whitedent TM grubunda dişlerin beyazlatma sonrası ve öncesi arasındaki renk değişimi (ΔE2-1),dişlerin yaşlandırma sonrası ve beyazlatma öncesi arasındaki renk değişiminden ( E3-1) istatistiksel olarak düşük bulunmuştur (p<0,05). Grup içerisinde beyazlatmanın yaşlandırma işlemiyle birlikte arttığı gözlenmiştir. Diğer gruplarla karşılaştırıldığında dişlerin beyazlatma sonrası ve öncesi arasındaki renk değişimi (ΔE2-1) Spray White 90 TM grubundan istatistiksel olarak düşük, yaşlandırma sonrası ve beyazlatma sonrası arasındaki renk değişimi ( E3-2) E- Bright Light Accelerated Teeth Whitening System TM grubundan anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (p<0,01). Dişlerin yaşlandırma sonrası ve beyazlatma öncesi arasındaki renk değişimi ( E3-1) ise E-Bright Light Accelerated Teeth Whitening System TM ve White Light Teeth Whitening System TM gruplarından istatistiksel olarak yüksek bulunmuştur (p<0,05). Beyazlatma materyalinin etkisinin Spray White 90 TM grubundan daha az olduğu görülmüştür. Yaşlandırmanın yaptığı değişim değerlendirildiğinde bu grubun E-Bright Light Accelerated Teeth Whitening System TM grubundan istatistiksel olarak daha fazla etkilendiği gözlenmiştir. Yaşlandırma sonrasında E-Bright Light Accelerated Teeth Whitening System TM ve White Light Teeth Whitening System TM gruplarına göre etkisini daha fazla sürdürdüğü görülmüştür. Crest 3D White Whitestrips TM grubunda dişlerin beyazlatma sonrası ve öncesi arasındaki renk değişimi (ΔE2-1) ve dişlerin yaşlandırma sonrası ve beyazlatma sonrası arasındaki renk değişimi ( E3-2), dişlerin yaşlandırma sonrası ve beyazlatma öncesi arasındaki renk değişiminden ( E3-1) istatistiksel olarak düşük

79 64 bulunmuştur (p<0,01). Grup içerisinde beyazlatmanın yaşlandırma işlemiyle birlikte arttığı gözlenmiştir. Diğer gruplarla karşılaştırıldığında yaşlandırma sonrası ve beyazlatma sonrası arasındaki renk değişimi ( E3-2) E-Bright Light Accelerated Teeth Whitening System TM grubundan istatistiksel olarak yüksek, yaşlandırma sonrası ve beyazlatma öncesi arasındaki renk değişimi ( E3-1) E-Bright Light Accelerated Teeth Whitening System TM, Luster 1 Hour White TM ve White Light Teeth Whitening System TM gruplarından istatistiksel olarak anlamlı şekilde yüksek bulunmuştur (p<0,01). Yaşlandırma sonrasında beyazlatmanın artış gösterdiği ve White Light Teeth Whitening System TM, E-Bright Light Accelerated Teeth Whitening System TM, Luster 1Hour White TM gruplarından daha beyaz örnekler elde edildiği gözlenmiştir. Pure White Whitening Trays TM grubunda beyazlatma sonrası ve öncesi arasındaki renk değişimi (ΔE2-1), yaşlandırma sonrası ve beyazlatma sonrası arasındaki renk değişiminden ( E3-2) istatistiksel olarak yüksek, dişlerin yaşlandırma sonrası ve beyazlatma öncesi arasındaki renk değişiminden ( E3-1) istatistiksel olarak düşük görülmüştür (p<0,01). Yaşlandırma sonrası ve beyazlatma sonrası arasındaki renk değişimi ( E3-2) ise yaşlandırma sonrası ve beyazlatma öncesi arasındaki renk değişiminden ( E3-1) anlamlı şekilde düşük bulunmuştur (p<0,01). Grup içerisinde değerlendirildiğinde yaşlandırma sonrasında beyazlatma miktarı artmıştır. Diğer gruplarla karşılaştırıldığında dişlerin beyazlatma sonrası ve öncesi arasındaki renk değişimi (ΔE2-1) White Light Teeth Whitening System TM grubundan istatistiksel olarak yüksek bulunmuştur (p<0,01). Yaşlandırma sonrası ve beyazlatma sonrası arasındaki renk değişimi ( E3-2) E-Bright Light Accelerated Teeth Whitening System TM grubundan istatistiksel olarak yüksek gözlenmiştir. Diğer bütün gruplara göre yaşlandırmanın etkisi ile beyazlatmadaki değişimin daha az olduğu ancak Luster 1 Hour White TM ve White Light Teeth Whitening System TM gruplarında bu değişimin istatistiksel olarak anlamlılık gösterdiği bulgulanmıştır (p<0,01). Beyazlatma materyalinin etkisinin White Light Teeth Whitening System TM grubundan fazla olduğu belirlenmiştir. Dişlerin yaşlandırma sonrası ve beyazlatma öncesi arasındaki renk değişimi ( E3-1) ise E-Bright Light Accelerated Teeth Whitening System TM grubundan istatistiksel olarak yüksek gözlenmiştir (p<0,01).

80 65 Spray White 90 TM grubunda dişlerin beyazlatma sonrası ve öncesi arasındaki renk değişimi (ΔE2-1), yaşlandırma sonrası ve beyazlatma sonrası arasındaki renk değişiminden ( E3-2) ve yaşlandırma sonrası ve beyazlatma öncesi arasındaki renk değişiminden ( E3-1) yüksek gözlenmiştir (p<0,05). Yaşlandırma sonrası ve beyazlatma sonrası arasındaki renk değişimi ( E3-2) ise dişlerin yaşlandırma sonrası ve beyazlatma öncesi arasındaki renk değişiminden ( E3-1) istatistiksel olarak düşük bulunmuştur (p<0,05). Grup içerisinde değerlendirildiğinde beyazlamanın yaşlandırma işlemiyle birlikte azaldığı gözlenmiştir. Diğer gruplarla karşılaştırıldığında dişlerin beyazlatma sonrası ve öncesi arasındaki renk değişiminin (ΔE2-1) tüm gruplardan istatistiksel olarak yüksek olduğu ancak Crest 3D White Whitestrips TM ve Pure White Whitening Trays TM gruplarında istatistiksel bir anlamlılık göstermediği izlenmiştir. Yaşlandırma sonrası ve beyazlatma sonrası arasındaki renk değişimi ( E3-2) E-Bright Light Accelerated Teeth Whitening System TM grubundan istatistiksel olarak yüksek bulunmuştur (p<0,01). Ancak yaşlandırmanın etkisiyle renk değişiminde geri dönüşüm oluşmuş ve yaşlandırma sonrasında istatistiksel olarak diğer gruplarla arasında herhangi bir fark kalmamıştır Vita Easy Shade Compact spektrofotometre ve Vita 3D Master renk skalası bulgularının birbirleri ile uyumluluklarının değerlendirilmesi Renk değişimin incelendiği her iki yöntemin bulgularının birbirleriyle uyumlulukları ICC ye göre değerlendirilmiştir (Çizelge 4.8). Vita 3D Master renk skalası ile yapılan objektif ölçümler ile Vita Easy Shade Compact spektrofotometre ile yapılan ölçümler arasında % 89,7 lik istatistiksel olarak anlamlı bir uyum olduğu gözlenmiştir (p<0,01). Bu sonuç her iki yöntem kullanıldığında da benzer sonuçlar elde edileceğini göstermektedir. Çizelge 4.8. Vita Easy Shade Compact ile Vita 3D Master ın uyumlulukları Vita 3D Master- Vita Easyshade Compact **p< 0,01 ICC (Inter Class Correlation) ICC(%95 CI) 0, ,001** p

81 SEM Bulguları Öncelikle dişlerin beyazlatma sonrası mine yüzeylerinde oluşan değişiklikleri karşılaştırabilmek için sadece yüzey hazırlığı aşamaları uygulanan bir örneğin minesi SEM cihazıyla görüntülenmiştir (Resim 4.1). Resim 4.1.Beyazlatma yapılmamış mine yüzeyi örneği E-bright Light Accelerated Teeth Whitening System TM grubu E-Bright Light Accelerated Teeth Whitening System TM grubundaki dişlerin yüzeyleri SEM ile değerlendirildiğinde beyazlatma sonrası ve yaşlandırma sonrası görüntüler arasında herhangi bir fark görülmemiştir. İki görüntüde de minenin yüzeylerinin değiştiğini gösteren durumlarla karşılaşılmamıştır (Resim 4.2).

82 67 Beyazlatma sonrası Yaşlandırma sonrası Resim 4.2. E-Bright Light Accelerated Teeth Whitening System TM grubu SEM bulguları Luster 1 Hour White TM grubu Luster 1 Hour White TM grubundaki dişler SEM ile incelendiğinde beyazlatmanın mine yüzeyini değiştirmediği ancak termal siklus ile yaşlandırmanın mine yüzeyinin morfolojisini minimal düzeyde bozduğu görülmüştür (Resim 4.3). Beyazlatma sonrası Yaşlandırma sonrası Resim 4.3. Luster 1 Hour White TM grubu SEM bulguları White Light Teeth Whitening System TM grubu White Light Teeth Whitening System TM grubunun SEM incelemesi sonucunda beyazlatma sonrası alınan görüntülerde mine yüzeyinin normalde gözlenen düzgün görüntüsünün olmadığı, hafif pörözlü bir yapıda olduğu belirlenmiştir.

83 68 Yaşlandırma sonrası alınan fotoğrafta ise mine morfolojisindeki bozulmanın arttığı saptanmıştır (Resim 4.4). Beyazlatma sonrası Yaşlandırma sonrası Resim 4.4. White Light Teeth Whitening System TM grubu SEM bulguları Whitedent TM grubu Whitedent TM grubundaki dişlerin mine yüzeyinin SEM görüntüleri incelendiğinde beyazlatma sonrası mine yüzeyinin düzgün görüntüsünün olmadığı izlenmiştir. Ancak bu düzensizliğin örneklerin hazırlanması aşamasında zımparalamanın yetersiz olmasından kaynaklanabileceği düşünülmektedir. Beyazlatma işleminin mine yüzeyinin yapısını değiştirmediği görülmektedir. Yaşlandırma işlemiyle ise mine yüzeyinde pürüzlü bir yapı oluşmuştur (Resim 4.5). Beyazlatma sonrası Yaşlandırma sonrası Resim 4.5. Whitedent TM grubu SEM bulguları

84 Crest 3D White Whitestrips TM grubu Crest 3D White Whitestrips TM grubundaki dişlerin yüzey morfolojisi SEM ile incelendiğinde beyazlatma sonrası ve yaşlandırma sonrası görüntüler arasından herhangi bir fark görülmemiştir. İki görüntüde de minenin yüzey morfolojisinin değiştiğini gösteren bulgulara rastlanılmamıştır (Resim 4.6). Beyazlatma sonrası Yaşlandırma sonrası Resim 4.6. Crest 3D White Whitestrips TM grubu SEM bulguları Pure White Whitening Trays TM grubu Pure White Whitening Trays TM grubundaki dişlerin mine yüzeyleri SEM ile incelendiğinde beyazlatmanın mine yüzeyinin düzgün görüntüsünü değiştirdiği belirlenmiştir. Yaşlandırma sonrasında ise mine yüzeyindeki bozulmanın arttığı, pörözlü bir yapıya dönüştüğü saptanmıştır (Resim 4.7).

85 70 Beyazlatma sonrası Yaşlandırma sonrası Resim 4.7. Pure White Whitening Trays TM grubu SEM bulguları Spray White 90 TM grubu Spray White 90 TM grubunda SEM incelemeleri sonucu beyazlatma sonrasında mine morfolojisinin düzgünlüğünü kaybettiği gözlenmiştir. Yaşlandırma işlemiyle birlikte minedeki bozulmanın arttığı saptanmıştır (Resim 4.8). Beyazlatma sonrası Yaşlandırma sonrası Resim 4.8. Spray White 90 TM Grubu SEM bulguları

86 71 5. TARTIŞMA Gençlerin estetiğe olan ilgisi dış görünüşlerine dikkat etmelerini sağlamaktadır. Dış görünüşün güzel olarak algılanmasında beyaz dişlerin katkısı büyüktür. Güzel bir gülüş elde etmek için diş beyazlatma tedavileri oldukça popüler hale gelmiştir. Günümüzde diş beyazlatma tedavileri kliniklerde diş hekimlerinin uygulamalarıyla (ofis tipi beyazlatma) veya hekimlerin kontrolünde, hastanın evde uyguladığı (ev tipi beyazlatma) şekilde yapılmaktadır. Bu yöntemlerin dışında diş hekimi kontrolünde olmadan kişilerin eczanelerden, marketlerden ya da internetten ulaşabileceği OTC ürünleri mevcuttur. OTC ürünlerinin kolay ulaşılması, ucuz olması gibi nedenler genç bireyler tarafından daha çok tercih edilmesini sağlamaktadır. Piyasada bulunan bu ürünlerin içeriklerindeki etken madde diğer yöntemlerde de olduğu gibi genellikle peroksitlerdir [104]. Ürünlerin içerisindeki peroksitlerin oranı ve uygulanış biçimleri oldukça çeşitlilik göstermektedir. Gerlach ve Zhou [57] beyazlatma bandı kullanarak yapılan klinik araştırmaları incelemişler ve beyazlatma işlemine cinsiyetin ve çay-kahve tüketiminin etkisinin olmadığı, ancak hastanın yaşıyla tedavi arasında belirgin bir ilişki olduğunu tespit etmişlerdir. Yaşı daha genç olan hastaların dişlerinin beyazlatmaya daha iyi cevap verdiğini gözlemlemişlerdir. Çocuk ve adölesanlarda ise bu ürünleri herhangi bir hekim kontrolü olmadan kullanılmasının diş minesine etkisini ve herhangi bir renklenmeye maruz kalmamış genç dişlerin doğal renklerini ne kadar beyazlattığını araştıran herhangi bir çalışma bulunmamaktadır. Bu sebeple çalışmamızda genç daimi dişler üzerine çeşitli uygulama yöntemleri ve materyalleriyle yapılan OTC uygulamalarının diş minesi üzerindeki etkileri ve etkinliği in vitro olarak değerlendirilmiştir. Yapılan in vitro çalışmalarda kullanılan diş örnekleri daimi anterior dişlerden [105,106], daimi molar dişlerden [73,80, ] ya da sığır dişlerinden [111] elde edilmiştir. Çalışmamızda ise genç daimi dişler üzerinde planlandığı için ortodontik amaçla çekilmiş genç daimi premolar dişler kullanılmıştır. Kullanılan dişlerin

87 72 üzerinde herhangi bir çürük, opak lezyon, restorasyon, hipoplazi, çatlak ya da defekt olmamasına dikkat edilmiştir. Donly ve diğerleri [58] çocuklar üzerinde iki ayrı beyazlatma sisteminin etkilerini araştırmışlardır. Çalışmada yaşları arasındaki çocuk ve adölesanlara % 6,5 hidrojen peroksit içeren strip bant (Crest Professional Whitestrips)ve % 10 karbamid peroksit jel içeren taşıyıcı (Opalescence) uygulanmıştır. İki sistem de üretici firmaların önerilerine göre uygulanmıştır. Ürünlerin dişlerle temas ettikleri süre bant grubunda 28 saat, taşıyıcılı grupta ise toplam 224 saattir. Renk analizi bilgisayar destekli dijital fotoğraf değerlendirme sistemiyle yapılmıştır. Çalışma çocuk ve adölesanlarda her iki sistemin de etkin olduğunu ve güvenilir bir şekilde kullanılabileceğini göstermiştir. Carey [112] düzenlediği kanıta dayalı bir makalede; peroksit bazlı beyazlatma materyallerinin etkisini ve etkinliğiniin vitro ve in vivo olarak değerlendiren çalışmaları incelemiştir. Üreticilerin önerileri doğrultusunda uygulama yapıldığında hidrojen peroksit ve karbamid peroksit bazlı materyallerin güvenli ve etkili olduğunun bildirildiğini belirtmiştir. Çalışmamızda da Türkiye de piyasada bulunan OTC ürünlerinin içeriklerine bakmaksızın değişik uygulama prosedürlerinin etkisini gözlemlemek amacıyla 7 farklı beyazlatma ürünü incelenmiştir. E-Bright Light Accelerated Teeth Whitening System TM grubunda beyazlatma kalemi, bandı (aktivatör) ve LED ışık kaynağı bir arada kullanılmıştır. Crest 3D White Whitestrips TM grubu beyazlatma bandından oluşmaktadır. Luster 1 Hour White TM grubunda vernik ve ışık kaynağı ve gargara bulunmaktadır. Spray White 90 TM grubu sprey şeklinde uygulanmaktadır. Whitedent TM grubu kalem şeklindedir. Pure White Whitening Trays TM grubu fabrikasyon taşıyıcılı jel sistemidir. White Light Teeth Whitening System TM grubunda ise taşıyıcı birbirine karıştırılan iki jel ve mavi ışık kaynağı bulunmaktadır. Kullanılan ürünlerin önerilen uygulama süreleri ve yöntemleri değiştirilmemiştir.

88 73 Bir ortamda rengi oluşturan maddeler, birbirini takip eden tek veya çift bağların genişletilmiş konjuge zincirlerine sahip organik bileşiklerdir. Bu bileşikler genellikle heteroatomlar, karbonil ve fenil halkalar içerir ve sık sık kromofor olarak adlandırılırlar. Kromoforun renginin beyazlatılması, konjuge zincirde çift bağların bir veya daha fazlasını ortadan kaldırarak, konjuge zinciri parçalayarak ya da konjuge zincirde diğer halkaların oksitlenmesiyle oluşabilir [4]. Markovic ve diğerleri [10] yaptıkları çalışmada tamamen gömülü dişler,10-16 yaş arası gençlerin dişleri, yaş arasındaki yetişkinlerin dişleri ve 65 yaş üstü yaşlıların dişlerinden toplam 58 örnek hazırlamışlardır. Gruplara % 10, % 15 karbamid peroksit ve % 35 hidrojen peroksit uygulamışlardır. Renk değişiminin değerlendirilmesinde spektrofotometre kullanılmıştır. Sonuç olarak bütün gruplarda beyazlamanın olduğunu gözlemlemişlerdir. Oluşan beyazlamanın kullanılan tedavi protokolüne ve beyazlatma ajanının oranına bağlı olmadığını bulgulamışlardır. Gömülü dişlerde bile beyazlamanın oluşmasının, beyazlatmanın kromofor etkisine bağlı olmadan meydana geldiğini gösterdiğini belirtmişlerdir. Dişlerinde herhangi bir anomali olmamasına rağmen dişlerinin renginden memnun olmayan genç hastalarda, oluşan kromofor etkisinin minimal olduğu varsayılarak çalışmamızda dişlerin doğal renginin ne kadar açıldığı değerlendirilmiştir. Bu nedenle dişleri renklendirmek için herhangi bir kromojen madde kullanılmamıştır. İn vitro koşullarda yapılan deneylerde ağız ortamına en yakın şartların sağlanması gerekmektedir. Her ne kadar insan tükürüğü ile doğal şartlar çok iyi taklit edilse de yapay tükürüğün de mine mikrosertliğinin yeniden kazanılmasına yardımcı olduğu bildirilmiştir [96]. Bizim çalışmamızda ise insan tükürüğü taşıdığı mikroorganizma varlığı ile oluşturabileceği enfeksiyonlar açısından tercih edilmemiş, bunun yerine yapılan birçok çalışmada [80,96,106,110] kullanılan yapay tükürük ağız ortamını taklit etmek amacıyla kullanılmıştır. Yüzey mikrosertliğinin ölçümü, diş yapılarındaki mineral miktarı değişiklikleri ve mine-dentin yüzeylerinin mekanik özelliklerini tanımlamak için kullanılan bir yöntemdir. Ayrıca beyazlatma ürünleri ve peroksitlerin mine ve dentine etkisini

89 74 belirlemek için en sık kullanılan tekniktir [34]. Mine mikrosertliğini ölçmek için en sık kullanılan teknikler Vikers ve Knoop mikrosertlik testleridir [96]. Akal ve diğerleri [105] % 10 karbamid peroksit Karisma (Confi- dental, ABD) ve % 12 karbamid peroksit, ksilitol ve potasyum fluorid içeren Yotuel (Biocosmetics, İspanya)adlı iki gece koruyuculu beyazlatma materyalini inceledikleri çalışmada diş minesinin mikrosertliğini in vitro olarak değerlendirmişlerdir. Yüzey mikrosertliğini incelemek için Vikers mikrosertlik cihazını kullanmışlardır. Sonuçta % 10 karbamid peroksit içeren materyalin minenin sertliğini azalttığı diğerinin ise arttırdığını gözlemişlerdir. Vikers testini kullanan mikrosertlik çalışmaları [70,105,113,114] örnek alınarak çalışmamızda Vikers yüzey sertliği ölçümleri yapılmıştır. Sonuçların sağlıklı olması açısından üç ayrı noktadan yapılan ölçümlerin ortalaması değerlendirilmeye alınmıştır. Yüzeylerin tedavi öncesi ve tedavi sonrası durumları ölçülerek yüzey pürüzlülüğündeki değişiklikleri ve materyalin yüzeyinde oluşan kayıpları belirlemek mümkündür. Yüzey pürüzlülüğünü tanımlama yöntemlerinden bir tanesi yüzey boyunca ilerleyen bir iğne ucu ya da optik tarama yöntemiyle örneklerin yüzey şekillerini tanımlayan profilometredir. Bunun yanı sıra SEM ile beyazlatma sonrası mine ve dentin örneklerinin niteliksel özelliklerini değerlendirmek için hızlı ve uygun bir yöntemdir [34]. Bu iki değerlendirmeyi birlikte yapmak yüzey yapısında olan değişiklikleri kontrollü bir şekilde belirlemeyi sağlamaktadır [42]. Pinto ve diğerleri [73] yaptıkları çalışmada 6 beyazlatma ajanı (Whiteness Perfect - % 10 karbamid peroksit, Colgate Platinum - % 10 karbamid peroksit, Day White 2Z - % 7,5 hidrojen peroksit, Whiteness Super - % 37 karbamid peroksit, Opalescence Quick - % 35 karbamid peroksit ve Whiteness HP - % 35 hidrojen peroksit) ve bir kontrol grubu olmak üzere 7 grubu minenin yüzey sertliği, pürüzlülüğü ve morfolojisine etkisi açısından değerlendirmişlerdir. Yüzey pürüzlülüğünü değerlendirmek için iğne uçlu bir profilometre, yüzey morfolojisini değerlendirmek için ise SEM kullanmışlardır.

90 75 Cadenaro ve diğerlerinin [115] yaptıkları in vivo çalışmada % 38 hidrojen peroksit (Opalescence Xtra Boost, Ultradent Products, South Jordan, UT, ABD) ve % 35 karbamid peroksit içerikli (Rembrandt Quik Start, Den-Mat Corporation, Santa Maria, CA, ABD) iki ofis tipi beyazlatma ajanının yüzey pürüzlülüğüne etkisini temassızprofilometre cihazı ve SEM kullanılarak karşılaştırılmıştır. Mondelli ve diğerleri [116] sığır dişleri üzerinde yaptıkları çalışmada örnekleri 4 gruba ayırmışlardır. 1. grupta sadece yapay tükürük, 2. grupta hibrit ışık kaynağı ile % 35 hidrojen peroksit, 3. grupta halojen ışık kaynağı ile % 35 hidrojen peroksit ve 4. grupta % 16 karbamid peroksit kullanılmıştır. Beyazlatma işleminden sonra dişlere yapay fırçalama işlemi uygulanmıştır. Yüzey pürüzlülüğündeki değişikliği ölçmek için profilometre cihazı kullanılmıştır. Abouassi ve diğerleri [117] yaptıkları çalışmada dört ayrı beyazlatma materyalinin mine pürüzlülüğüne ve morfolojisine etkilerini incelemişlerdir. Minenin yüzey pürüzlülüğünü lazer profilometre ile minenin morfolojisini ise SEM ile değerlendirmişlerdir. Çalışmamızda da beyazlatma materyallerinin mine pürüzlülüğünü değerlendirmek için iğne uçlu profilometre, yüzey görüntüleri için ise SEM cihazı kullanılmıştır. Beyazlatma ürünlerinin etkinliğini değerlendirmek için birçok yöntem mevcuttur. Renk skalaları, kolorimetreler, spektrofotometreler, fotoğraflar, dijital bilgisayarlı yöntemler bunlar arasında sayılabilir [111]. Bu yöntemlerden en yaygın olarak kullanılanı renk skalalarıdır [32,118]. Diş hekimliğinde renk skalalarındaki hatalarla ilgili çalışmalarda, polimerlerin renk stabilitesini değerlendirilmesinde, dental materyallerde oluşan renk değişikliklerinin belirlenmesinde [119], beyazlatma tedavilerinde [54,120] ve protetik tedaviler sırasında rengin saptanmasında spektrofotometreler sıklıkla kullanılmaktadır [106]. Sulieman ve diğerleri [31] üçüncü molar dişler üzerinde yaptıkları in vitro çalışmada beş ayrı konsantrasyondaki hidrojen peroksitin (% 5, % 10, % 15, % 25,

91 76 % 35) beyazlatmaya etkisini değerlendirmişlerdir. Örneklerin rengini belirlemek için renk skalası, kolorimetre ve spektrofotometre kullanmışlardır. Paravina [121] yaptığı çalışmada gözle değerlendirme için kullanılan Vita Bleachedguide 3D-Master, Vitapan Classical, Trubyte Bioformadlı renk skalalarını karşılaştırmıştır. Araştırmacı değerlendirme sonucunda Vita Bleachedguide 3D Master ın beyazlatmayı değerlendirmede etkin bir skala olduğunu gözlemiştir. Kielbassa ve diğerleri [106] çeşitli OTC ürünlerini değerlendirdikleri bir çalışmada spektrofotometrenin tekrar edilebilir ve daha objektif olduğunu ifade etmişlerdir. Moghadam ve diğerleri [122] ofis tipi ve ev tipi beyazlatmayı karşılaştırdıkları in vivo çalışmada dişlerin beyazlatmadan önceki renklerini, beyazlatmadan sonraki renklerini ve beyazlatmadan 6 ay sonaki renklerini Vita 3D Master renk skalası ve CIELab sistemine göre değerlendirmişlerdir. Yapılan değerlendirmedebeyazlatmanın etkisini, renkteki geri dönüşümün etkisini ve geri dönüşüm sonrasında dişlerdeki beyazlatmanın miktarını belirlemişlerdir. Sonuç olarak 6 ay sonunda iki grupta da beyazlatmada geri dönüşüm olduğu ancak ofis tipi beyazlatmada geri dönüşümün daha hızlı gerçekleştiğini belirtmişlerdir. Tez çalışmamızda renk değerlendirmesi için hem renk skalası (Vita 3D Master) hem de spektrofotometre (Vita Easy Shade Compact) kullanılmış ve her iki yöntemin sonuçları uyumluluk açısından karşılaştırılmıştır. Böylece beyazlatma materyallerinin etkinliğinin değerlendirilmesinde de renk skalasının klinik kullanıma uygunluğunun değerlendirilmesi amaçlanmıştır. Yaptığımız in vitro çalışmada ortamda herhangi bir kromojen olmadan dişlerin renginde zamanla oluşabilecek geri dönüşümün miktarı da ölçülmek istenmiştir. Diş örnekleri yaşlandırılmak istenildiğinde kullanılabilecek yöntemler; suda bekleme ile yaşlandırma, termel siklus ile yaşlandırma ve hızlı suni yaşlandırma işlemidir. Termal siklus işleminde örneklere uygulanan minimum ve maksimum sıcaklıkların 1000 kez tekrarlanması sonucu 1 yıl boyunca ağız içerisinde oluşan

92 77 sıcaklık değişimi elde edilmiş olmaktadır [101]. Bu sebeple termal siklus yöntemi uygulanırken 1000 siklus olması tercih edilmiştir. Gale ve Darvell [102] yaptıkları derlemede genellikle dental materyaller üzerine yapılan bağlanma kuvvetleriveya penetrasyon derinlikleri çalışmalarında termal siklus yönteminin kullanıldığını bildirmişlerdir. Termal siklus sırasında uygulanan minimum ve maksimum ısı değişimlerinin mine yüzeyini etkilediği bilinmektedir [101]. Bu nedenle kromojensiz ortamdaki geri dönüşümü belirlemek için çalşmamızda termal siklus yöntemi tercih edilmiştir. Beyazlatma sonrası minenin mikrosertliğini değerlendiren çalışmaların sonuçları oldukça çeşitlilik göstermektedir [69,71-73]. Delfino ve diğerleri [111] sığır dişlerinde yaptıkları çalışmada, taşıyıcılı jel olan % 16 karbamid peroksit (Clarigel Gold 16%) ve % 10 karbamid peroksit (Opalescence Whitening Gel), % 6,5 hidrojen peroksit içerikli beyazlatma bantlarının (Crest Whitestrips Classic) minenin mikrosertliğe ve rengine etkisini karşılaştırmışlardır. Renk ölçümleri spektrofotometre ile CIELab değerlerine göre yapılmıştır. Araştırmanın sonucunda mikrosertliğin beyazlatma işleminden etkilenmediğini ve % 16 kabamid peroksitin en etkili beyazlatmayı sağladığını gözlemlemişlerdir. Borges ve diğerleri [123] sığır dişleri üzerinde yaptıkları in vitro çalışmada distile su, peroksit içermeyen jel, % 20, % 25, % 30 ve % 35 hidrojen peroksit içeren altı grubun minenin mikrosertliği üzerine ve renge olan etkisini değerlendirmişlerdir. Mikrosertlik ölçümleri Knoop mikrosertlik cihazıyla yapılmıştır. Araştırmacılar mine mikrosertliğinin farklı konsantrasyonlardaki hidrojen peroksitten etkilenmediğini bildirmişlerdir. Smidt ve diğerleri [124] yaptıkları in situ çalışmada üç ayrı beyazlatma ajanını (NiteWhite % 16 karbamid peroksit, Polanight % 16 karbamid peroksit, Opalescence % 15 karbamid peroksit) mineye etkileri açısından değerlendirmişlerdir. Mikrosertlik ölçümü için Knoop mikrosertlik cihazı kullanılmıştır. Araştırmanın sonucunda kullanılan üç beyazlatma ajanının da mine üzerinde olumsuz etkisinin olmadığını bildirmişlerdir.

93 78 Zantner ve diğerleri [104] farklı OTC ve ev tipi beyazlatma ürünlerini (Viva Style Paint on, % 8 karbamid peroksit; Colgate Simply White, % 5,9hidrojen peroksit, Viva Style % 10 karbamit peroksit, Blend-a-med White Strips % 5,9 hidrojen peroksit, Odol-med3Beauty-Kur, sodyum klorit) mine yüzeyinde oluşturdukları değişiklikler açısından incelemişlerdir. Mikrosertlik ölçümleri Knoop mikrosetlik cihazıyla yapılmıştır. Sonuçlar değerlendirildiğinde kullanılan bütün materyallerin yüzey sertliğini belirgin bir şekilde etkilediğini bildirmişler ve mikrosertlikteki en fazla azalmanın sodyum klorit içerikli grupta görüldüğünü belirtmişlerdir. Azer ve diğerleri [110] yaptıkları çalışmada 2 bantve 3 taşıyıcılı beyazlatma ürününün (Crest Whitestrips Premium Plus, Crest Whitestrips Supreme, Nite White ACP, Oral B Rembrandt, Treswhite Opalescence) mine üzerindeki etkilerini incelemişlerdir. Minenin nanosertliğinin ve elastik modülünün belirgin bir şekilde azaldığını gözlemişlerdir. Bant ve taşıyıcılı sistemler karşılaştırıldığında ise bantların diğer gruplara göre minede daha az demineralizasyona sebep olduğunu bildirmişlerdir. Uyguladığımız beyazlatma sonucunda E-Bright Light Accelerated Teeth Whitening System TM grubunda mikrosertlikte azalma, White Light Teeth Whitening System TM ve Whitedent TM grubunda artış görülmüş, diğer gruplarda ise belirgin bir değişiklik saptanmamıştır. Termal siklus sonrasında ise E-Bright Light Accelerated Teeth Whitening System TM, White Light Teeth Whitening System TM, Whitedent TM, Crest 3D White Whitestrips TM gruplarında mikrosertlikte artış olmuş diğer gruplar stabil kalmıştır. E-Bright Light Accelerated Teeth Whitening System TM grubunun yaşlandırma sonrası mikrosertlik artışı beyazlatma öncesindeki değerine geri dönmesine sebep olmuştur. Mine yüzeyinin mineral içeriği minenin mikrosertliğiyle doğrudan ilgilidir. Beyazlatma sonrası diş fırçalamanın mikrosertliğe etkisinin değerlendirildiği bir çalışmada mikrosertlikte değişiklik olmaması yapay tükürüğün remineralizasyona etkisi ile açıklanmıştır [125]. Goldberg ve diğerleri [68] yaptıkları derlemede tükürük proteinleri ve bakteri plağından iyon geçişi sonucunda minedeki pörözitelere kalsiyum-fosfat birikimi oluştuğunu, beyazlatmadan belirli bir zaman sonrasında minenin mikrosertliğinin tekrar arttığını belirtmişlerdir. Bu sebeple çalışmamızda gözlenen mikrosertlikteki

94 79 geri dönüşümü yapay tükürüğün içeriğindeki iyonların mine yüzeyine çökelmesi ile açıklayabiliriz. Ayrıca beyazlatma uygulamalarında fluorid bileşiklerinin kullanılması beyazlatma ajanlarının mikrosertliği azaltmasını engelleyebilmektedir. Fluorid vernikleri veya fluorid içerikli diş macunları mikrosertliğin azalmasını engellemek amacıyla yaygın bir şekilde kullanılmaktadır [96]. Çalışmamızda beyazlatma sonrası mikrosertlikte artış gösteren Whitedent TM grubu da fluorid ve karbamid peroksit jel içermektedir. Bu tür ürünlerin mikrosertlik kaybını azaltığı ve tedavi sonrası dönemde mikrosertliğin fluorid içermeyen ürünlere göre daha hızlı iyileştirdiği belirtilmektedir [96]. Gruplar arasında termal siklus sonrasında Whitedent TM grubunda en yüksek mikrosertliğin elde edilmesi bu veriyi desteklemektedir. Basting ve diğerleri [80] karbamid peroksit içerikli Nite White 10 percent Excel (DiscusDental, Los Angeles), Nite White 16 percent Excel (DiscusDental, Los Angeles), Nite White 22 percent Excel (DiscusDental, Los Angeles), Opalescence 10 percent (Ultradent Products, South Jordan, Utah), Opalescence PF 20 percent (Ultradent Products); Rembrandt 15 percent (Den-Mat, Santa Maria, Calif.), Nupro Gold -% 10 karbamid peroksit- (Dentsply Preventive Care, York, Pa.) beyazlatma ajanlarını incelemişlerdir. Karbamid peroksit gruplarının haricinde kontrol grubu olarak plasebo grubu (gliserin, karbapol) bulunmaktadır. Knoop mikrosertlik ölçüm cihazıyla ölçümler 8. saatte ve 8 hafta boyunca haftada bir kez tekrarlanmıştır. Araştırmacılar Opalasence 20 örneklerinde mikrosertliğin yüksek değerlerde elde edilmesinin materyalin içerisinde fluorid bulunmasından kaynaklandığını bildirmişlerdir. Fluorid içeriğinin minede oluşan zararın azalmasına sebep olduğunu belirtmişlerdir. Çalışmada plasebo grubunda ise minenin mikrosertliğinde azalma tespit etmişlerdir. Bu azalma plasebo grubunun ph ının düşük olmasına ve içeriğindeki karbapole bağlanmıştır. Ayrıcabeyazlatma sonrasında ise yapay tükürüğün bir üründe sertliği ilk değerlere geri döndürdüğü, diğerlerinde ise ilk değere dönmese de arttırdığını bildirmişlerdir. Yapay tükürük uygulamasının ilk 8 saat içerisinde mine mikrosertliğinde herhangi bir iyileşme sağlamadığını gözlemişlerdir. İn vivo şartlarda tükürük akışı, tamponlanma kapasitesi, oral hijyen,

95 80 topikal fluorid uygulamalarının minenin iyileşmesine yardımcı olacağı düşünülmüştür. Örneklerin yapay tükürükte iki haftadan fazla saklanması minenin mikrosertliğini arttırarak ilk değere yaklaştırdığını saptamışlardır. Sa ve diğerleri [71] yaptıkları çalışmada nötral ve asidik ph a sahip Opalescence Boost (% 38 hidrojen peroksit jel, Ultradent Products, South Jordan, UT, ABD) ve Beyond (% 35 hidrojen peroksit jel, Beyond Technology, CA, ABD) adlı iki ofis tipi beyazlatma ürününü in situ ve in vitro şartlarda karşılaştırmışlardır. Deney süresince in vitro grup distile suda saklanırken in situ grup insan tükürüğünde bekletilmiştir. Ürünlerin ph ları ph elektrotlarıyla ölçülmüştür. Değerlendirmeler ATR-IR spektrometresi, Raman spektrometresi ve spektrofotometre kulanılarak yapılmıştır. Beyazlatma materyallerinin her iki koşulda da beyazlatmayı sağladıklarını ve in vitro şartlarda asidik ph a sahip materyalin demineralizasyonu arttırdığını bildirmişlerdir. Ancak insan tükürüğünün bu yan etkiyi nötralize ettiğini gözlemlemişlerdir. Karbamid peroksitin parçalanmasından ortaya çıkan üre alkalidir, beyazlatma ürününün ph ını yükselterek minenin demineralizasyon potansiyelini azaltır. Aynı zamanda üre protein yapıyı denatüre ederek amelogenin gibi organik moleküllerin dejenerasyonuyla minede yapısal ve morfolojik değişikliklere sebep olabileceği düşünülmektedir [115]. Çalışmamızın sonuçlarında White Light Teeth Whitening System TM ve Whitedent TM gruplarında beyazlatma sonrası mikrosertlik değerlerinde artış gözlenmiştir. Bu verilerin ışığı ile materyallerin karbamid peroksit içermelerinin ph seviyelerini alkali hale getirdiği ve minenin demineralizasyonunu engellediği, ayrıca Whitedent TM grubunun yapay tükürükte 4 hafta beklemesinin mikrosertlik artışına katkısı olduğu düşünülmektedir. Cavalli ve diğerleri [126] yaptıkları çalışmada % 35 karbamid peroksit içerikli Opalescence Quick ve % 37 karbamide peroksit içerikli Whiteness Super in mine üzerine etkilerini değerlendirmişlerdir. Profilometre ile yaptıkları değerlendirmede her iki grupta beyazlatma öncesine göre mine pürüzlülüğünde artış saptamışlardır.

96 81 SEM görüntülerinde ise her iki grupta da açığa çıkan mine prizmalarına rastlanmıştır. Zantner ve diğerleri [104] farklı OTC ve ev tipi beyazlatma ürünlerini (Viva Style Paint on, % 8 karbamid peroksit; Colgate Simply White, % 5,9 hidrojen peroksit, Viva Style % 10 karbamit peroksit, Blend-a-med White Strips % 5,9 hidrojen peroksit, Odol-med3Beauty-Kur, sodyum klorit) mine yüzeyinde oluşturdukları değişiklikler açısından incelemişlerdir. Yüzey morfolojisi değişiklikleri SEM cihazı ile görüntülenmiştir. Sodyum klorit içerikli grup hariç diğer gruplarda herhangi bir değişiklik gözlenmemiştir. Sodyum klorit uygulamasıyla oluşan değişikliklerin ise örneklerin altı hafta yapay tükürükte saklanmasından sonra izlenmediğini bildirmişlerdir. Cadenaro ve diğerlerinin [115] yaptıklarıin vivoçalışmada % 38 hidrojen peroksit (Opalescence Xtra Boost, Ultradent Products, South Jordan, UT, ABD ) ve % 35 karbamid peroksit içerikli (Rembrandt Quik Start, Den-Mat Corporation, Santa Maria, CA, ABD) iki ofis tipi beyazlatma ajanının yüzey pürüzlülüğüne etkisi temassız profilometre cihazı ve SEM kullanılarak karşılaştırılmıştır. İki gruptaki hastalara da birer hafta arayla dört kez beyazlatma ajanı uygulanmıştır. Dört uygulama sonrasında da herhangi bir olumsuz etki saptanmamıştır. Sasaki ve diğerleri [127] % 10 karbamid peroksit (Colgate Platinum) ve % 7,5 hidrojen peroksit (Day White 2Z) içerikli iki beyazlatma ajanının mine üzerine etkilerini in vitro olarak incelemişlerdir. Yüzey morfolojisini değerlendirebilmek için SEM kullanmışlardır. Sonuçta her iki materyalinde yüzeyde mikro değişikliklere sebep olduğunu belirlemişlerdir. Smidt ve diğerleri [124] yaptıkları in situ çalışmada üç ayrı beyazlatma ajanını (NiteWhite % 16 karbamid peroksit, Polanight % 16 karbamid peroksit, Opalescence % 15 karbamid peroksit) mineye etkileri açısından değerlendirmişlerdir. Yüzey morfolojisini SEM ile görüntülemişlerdir. Bütün gruplarda kontrol yüzeylerinden daha pörözlü bir görüntüye rastlanmadığını bildirmişlerdir.

97 82 Çalışmamızda profilometre sonuçlarına göre Pure White Whitening Trays TM grubunda (taşıyıcılı) beyazlatma sonrasında pürüzlülük artarken diğer gruplarda beyazlatmanın pürüzlülüğe etkisi olmamıştır. Genel olarak bakıldığında E-Bright Light Accelerated Teeth Whitening System TM ve Crest 3D White Whitestrips TM grubu hariç yüzey pürüzlülüğü termal siklus uygulamasından sonra artmıştır. Termal siklus aşamasında 55 C ısı uygulanması ve bu ısının minenin kollajen yapısında çözünmeye sebep olarak yaşlandırmayı sağladığı bildirilmektedir [101]. Ayrıca aşındırıcı maddelerin ısıyla birlikte kullanılmasının diş sert dokularındaki negatif etkiyi arttırdığı bildirilmektedir [128]. Sonuçlarımız araştırmacıların görüşleriyle benzerlik göstermektedir. Akal ve diğerleri [105] yaptıkları çalışmada % 10 karbamid peroksit içerikli Karisma (Confi- dental, ABD) ve % 12 karbamid peroksit içerikli Yotuel (Biocosmetics, İspanya) ürünlerin mineye etkisini SEM ile incelediklerinde fluorid içermeyen ve % 10 karbamid peroksit içeren ürünün uygulanması sonrasında mine prizmalarını açığa çıkartan çözünmeler saptamışlardır. Pinto ve diğerleri [72] % 10 karbamid peroksitin (Rembrandt, Den-Mat Corp. Santa Maria, CA, ABD) sağlam mine ve yapay çürük yüzeylerinde yaptığı değişikliği SEM ile değerlendirdiklerinde, sağlammine yüzeyinde mineral kaybı gözlenirken karbamid peroksitin yapay çürükten mineral kaybını hızlandırmadığını belirtmişlerdir. Lopes ve diğerleri [129] yaptıkları çalışmada % 10 karbamid peroksit jel ve karbapol (Opalescence 10%, Ultradent),hidroksilit(Hi-Lite II, Shofu), % 3,3 hidrojen peroksit ve karbapol (Dermus Pharmacy), % 4,7 üre tedavisi (Dermus Pharmacy) ve sadece yapay tükürük uygulanmasının beş grubun mine yüzey sertliğine ve morfolojisine etkilerini değerlendirmişlerdir. Mine yüzey yapısını SEM ile incelemişler ve % 3 hidrojen peroksit ile karbapol içeren beyazlatma ajanının minede eroziv alanlar oluşturduğunu belirtmişlerdir. Auschill ve diğerleri [130] yaptıkları in vivo çalışmada % 5 hidrojen peroksit içerikli taşıyıcı ve % 5,3 hidrojen peroksit içerikli bant kullandıkları iki grubu mine morfolojisindeki değişiklikler açısından SEM ile değerlendirmişlerdir. SEM

98 83 ölçümleri beyazlatmadan önce, beyazlatmadan hemen sonra ve beyazlatmadan 18 ay sonra olmak üzere üç kez yapılmıştır. Araştırmanın sonucunda ürünlerin mine yüzeyinin yapısını etkileyecek herhangi bir değişikliğe sebep olmadığını gözlemlemişlerdir. Çalışmamızda SEM görüntüleri değerlendirildiğinde de pürüzlülük sonuçlarını destekleyecek sonuçlar elde edilmiştir. Ancak pürüzlü gözlenen yüzeylerde mine prizmalarını açığa çıkartacak kadar kuvvetli bir aşınmaya rastlanılmamıştır. Çalışmamızın sonucunda elde edilen mikrosertlik, pürüzlülük ve SEM bulguları birlikte değerlendirildiğinde mine yüzey pürüzlülüğünde artış olması ve SEM görüntülerinde minede yer yer bozulmalar saptanmasına rağmen, mine yüzey sertliğinin tüm gruplarda belirgin değişiklik göstermemesi örneklerin saklandığı yapay tükürüğün sağladığı remineralizasyon etkisiyle açıklanabilir. Yapılan bazı çalışmalar diş rengini spektrofotometre ile değerlendirmenin gözle değerlendirmeye göre daha kesin sonuç verdiğini göstermektedir [21,106,131]. Bu sebeple çalışmalarda spektrofotometrelerin ölçümleri doğru kabul edilmekte ve renk skalalarının ölçümleri spektrofotometreyle karşılaştırılmaktadır. Sulieman ve diğerleri [31] % 5, % 10, % 15, % 25, % 35 hidrojen peroksitin diş rengi üzerine etkilerini değerlendirdikleri in vitro çalışmada renk değerlendirmesi için bir renk skalası (Vita), kolorimetre (Shade Vision System) ve spektrofotometre (Chromometer) ile kullanmışlardır. Meireles ve diğerleri [132] % 10 ve % 15 karbamid peroksit jel içerikli iki beyazlatma ajanının etkinliğini in vivo olarak değerlendirmişlerdir. Ölçümler spektrofotometre (Vita Easyshade) ve renk skalası (Vitapan Clasical) kullanılarak beyazlatma öncesi, beyazlatma sonrası ve altı ay sonrasında tekrarlanmıştır. Altı ay sonrasındaki değerlendirmede spektrofotometre ve renk skalası sonuçlarının benzer olduğu bildirilmiştir. Matis ve diğerleri [133] insan gözünün renk algısına en yakın değerin ΔE değeri olduğunu belirtmişlerdir. Bu sebeple yaptıkları derlemede ΔE değerlerini ve renk

99 84 skalası değerlerini kullanan çalışmaları incelemişlerdir. Ofis tipi beyazlatmayla renk değişikliğinin hemen fark edildiğini, ancak OTC ürünler kullanıldığında da iki hafta sonra elde edilen beyazlığın ofis tipi beyazlatmayla aynı seviyede olduğunu bulgulamışlardır. ΔE değeri; tedavi öncesi ve sonrası değerlerin CIELab sistemine göre karşılaştırılmasında kullanılmaktadır. Beyazlatmanın olduğunun söylenebilmesi için daha açık (artmış L* değeri) ve daha az sarı (azalmış b* değeri ) renk olması gerekmektedir [134]. Renk skalası değerlerini istatistiksel olarak hesaplayabilmek için kullanılabilecek yöntemlerden bir tanesi skalada bulunan bütün değerlere sıralanışlarına göre (açıktan koyuya doğru olabilir) birer numara vererek değerlendirilmesidir [135]. Bir başka yöntem ise skalanın spektrofotometre ile ölçülerek her bir parametrenin L, a, b değerleriyle yapılan hesaplamalar sonrasında ΔE değerlerinin elde edilmesidir [21]. Çalışmamızda da beyazlatma öncesi, sonrası ve yaşlandırma sonrası renk değerlendirmeleri için kullanılan renk skalası ve spektrofotometre değerleri ΔE ile değerlendirilmiştir. Görsel ölçüm ve spektrofotometre sonuçlarını karşılaştırırken standardizasyonu sağlayabilmek için skaladaki parametreler spektrofotometre ile ölçülmüştür. Gontijo ve diğerleri [92] spektrofotometre ve Vita 3D Master renk skalasının karşılaştırılmasının günümüzde oldukça sık yapıldığını belirtmişlerdir. Yaptıkları çalışmada Vita 3D master renk skalası üç ayrı kişi tarafından değerlendirilmiştir. Ölçümler beyazlatma öncesi ve beyazlatma sonrasında Vita 3D Master renk skalası ve spektrofotometre ile yapılmıştır. Değerler karşılaştırıldığında Vita 3D Master renk skalasının günlük klinik uygulamada etkin şekilde kullanılabileceğini bildirmişlerdir. Dozic ve diğerleri [136] yeni geliştirilen bir renk tanımlama sistemiyle ilgili yaptıkları çalışmada Vita 3D Master ve 3 ayrı renk skalasını da incelemişlerdir. Bütün

100 85 skalalar spektrofotometre ile ölçüldükten sonra CIELab değerleri karşılaştırılmıştır. Sonuç olarak Vita 3D Master renk skalasının günlük kullanıma uygun olduğunu belirtmişlerdir. Çalışmamızın sonuçları değerlendirildiğinde renk skalasına göre Crest 3D White Whitestrips TM grubunda en iyi beyazlatma elde edilmiştir. Spektrofotometrenin sonuçlarına bakıldığında ise Spray White 90 TM grubunun beyazlatmada en yüksek değeri sağladığı görülmektedir. Ancak istatistiksel olarak Crest 3D White Whitestrips TM, Pure White Whitening Trays TM ve Spray White 90 TM grupları arasında bir fark bulgulanmamıştır. Çalışma bulgularımız kullandığımız ürünlerin hepsinin dişlerin rengini açtığını ve bu açılmanın klinik olarak fark edilebilir boyutta olduğunu göstermektedir. da Costa ve diğerleri [52] 25 yetişkin hasta üzerinde yaptıkları in vivo çalışmada peroksit içerikleri benzer iki ürünü karşılaştırdıklarında % 35 karbamid peroksit içeren taşıyıcılı ve % 40 karbamid peroksite eşit olan % 14 hidrojen peroksit içerikli beyazlatma bandı uygulamasının hem uygulama yöntemi hem de peroksit içerikleri açısından beyazlatma üzerine farklı etkisi olmadığını bildirmişlerdir. Ürünlerin içeriğinde bulunan bazı maddelerin peroksitlerin aktive olmasını sağladığı, bu sebeple aktivasyonu sağlamak için ayrıca bir ışık kaynağına gerek olmadığı belirtilmektedir [135]. Çalışmamızda elde edilen veriler ışıkla birlikte taşıyıcılı jel; ışık, bant ile birlikte vernik gibi uygulama basamaklarının arttırılmasının beyazlatmayı arttırıcı bir etkisinin olmadığını göstermektedir. Bu bulguya dayanarak hastanın konforu açısından uygulama basamaklarının ve sürenin en aza indirilmesinin yararlı olabileceği düşünülebilir. Benzer uygulama süreleri olduğunda düşük konsantrasyonlu hidrojen peroksit içeren beyazlatma ürünlerinin yüksek konsantrasyonlu beyazlatma ürünlerine göre daha az beyazlatma sağlayabileceği belirtilmektedir [70,137]. Ancak daha sonra yapılan çalışmalarda 1-2 hafta gibi kısa uygulama süreleri olduğunda yüksek veya

101 86 düşük konsantrasyonların beyazlatmada belirgin bir fark oluşturmadığı da bildirilmiştir [10,131,135,138]. Kielbassa ve diğerleri [106] vernik, taşıyıcı ve bantlardan oluşan 5 ayrı OTC ürününü 8 grup halinde incelemişlerdir. 258 adet insan kesici ve kanin diş örneği kırmızı şarap ve çay ile renklendirildikten sonra rastgele gruplara ayrılmıştır. Beyazlatma materyalleri; vernik şeklindeki ürünlerden birini günde bir kez 20 dakika, günde iki kez 20 şer dakika ve günde 2 kez 5 er dakika olmak üzere üç ayrı uygulama süresi olacak şekilde gruplandırılmıştır. Diğer ürünler ise firmaların önerdiği şekilde uygulanmıştır. Renk değerlendirmesi için renk skalası (Chromascop Complete; Ivoclar Vivadent) ve spektrofotometre (SpectroShade; MHT Optic Research AG, Niederhasli, İsviçre) kullanılmıştır. Sonuç olarak beyazlamanın ilk birkaç dakika içinde olduğunu ve uygulama süresinin arttırılmasının beyazlatmanın etkinliğini değiştirmediğini belirtmişlerdir. Çalışmamızda OTC ürünlerinin uygulama süreleri 1 gün ile 4 hafta arasında değişmektedir. Toplam dişe temas süreleri ise 1saat (E-Bright Light Accelerated Teeth Whitening System TM ), 7 saat (Crest 3D White Whitestrips TM ), 20 dakika (Luster 1 Hour White TM ), 15 dakika (Spray White 90 TM ), 28 dakika (Whitedet), 1,5 saat (Purewhite Whitening System TM ) ve 2,5 saat (White Light Teeth Whitening System TM ) olarak sıralanmaktadır. Sonuçlar spektrofotometre ile değerlendirildiğinde 15 dakika uygulanan Spray White 90 TM ın en iyi beyazlatmayı gerçekleştirdiği gözlenmektedir. Ancak 7 saat uygulama süresi olan Crest 3D White Whitestrips TM ile 1,5 saat uygulama süresi olan Purewhite Whitening System TM grubunda gözlenen beyazlamanın Spray White 90 TM grubuyla istatistiksel olarak herhangi bir fark göstermediği de bulgulanmıştır. Bu sonuca bağlı olarak uygulama süresinin beyazlatmaya etkisinin olmadığını görülmektedir. Çalışmamızda renk ölçümleri Vita EasyShade Compact spektrofotometre ve Vita 3D Master renk skalası ile yapıldı da O Brein ın [7] yaptığı değerlendirmeye göre E değerlerinin 1 den küçük olması renk değişiminin görsel olarak fark edilemeyeceği, 1 ve 2 arasında olması kısmen fark edilebileceği, 2 den fazla olması renk farkının görsel olarak da izlenebileceği anlamına gelmektedir. Her iki yöntemle yapılan ölçümler karşılaştırıldığında E-Bright Light Accelerated Teeth

102 87 Whitening System TM ve Luster 1 Haur White TM gruplarındarenk algısının farklı yorumlandığı, diğer bütün değerlerin benzer şekilde yorumlanmakla birlikte istatistiksel değerlendirmede her iki yöntemin uyumluluğu % 89,7 olarak bulgulanmıştır. Diğer çalışmalarla birlikte çalışmamızın verileri de değerlendirildiğinde; eğer başka bir hekime veya teknisyene rengin anlatılması gerekmiyorsa, sadece beyazlatmanın olup olmadığı ya da kaç ton olduğu aynı hekim tarafından değerlendirilecek ise renk skalalarının oldukça pratik, ekonomik ve uygun renk değerlendirme araçları olduğu görülmektedir. Yaşlandırma işlemi ise hem yaşlanmanın minedeki etkilerini gözlemlemek hem de elde edilen renkte zamanla oluşabilecek herhangi bir geri dönüşüm varlığını değerlendirmek amacıyla yapılmıştır. Grobler ve diğerleri [139] iki adet % 10 karbamid peroksit içeren beyazlatma ürününü karşılaştırdıkları çalışmada renk değerlendirmesi yapmak için spektrofotometre kullanmışlardır. Çalışmalarında hastaları 6 ay boyunca takip etmişler ve 6 ay sonunda iki grupta da bir miktar geri dönüşüm olduğunu saptamışlardır (% 27, % 18). Ancak geri dönüşümün tekrar beyazlatmayı gerektirecek kadar olmadığını bildirmişlerdir. Çalışmamızda ise yaşlandırma sonrası renk değişimi aksi yönde olmuş, White Light Teeth Whitening System TM vee-bright Light Accelerated Teeth Whitening System TM grubu hariç diğer örneklerde beyazlıklarında artış gözlenmiştir. Beyazlatma sırasında ortaya çıkan serbest radikaller stabil hale geçmek için organik moleküllere saldırırlar ve en çok doymamış bağlarla reaksiyona girerler. Bu durum diş minesinde organik elektron konjugasyonunu bozarak daha az ışık yansıtan moleküller oluşturur [30]. Yaşlandırma için uygulanan termal siklusminenin organik yapı taşlarından biri olan kollajeni hidrolize etmektedir [101]. Çalışmamızda gözlenen yaşlandırma sonrasıbeyazlatma artışı da bu şekilde açıklanabilir.

103 88 Dişler gün içerisinde fırçalanıncaya kadar, yiyecek-içeceklerin dişlerin üzerine yapışan artıklarından absorbe edilen veya artıkların bakteriyel dekompozisyonları ile üretilen kimyasallarla karşılaşmaktadır [16]. Ancak in vitro şartlar in vivo şartlarla tam bir uyum göstermemektedir. İn vivo şartlarda kromofor maddelerle karşılaşılması diş rengini etkileyecektir. Beyazlatma ile dehidratasyona uğrayan minenin kromofor maddeleri daha kolay abzorbe ettiğibildirilmektedir [140]. Beyazlatma tedavileri sonrası kromofor moleküllerinin büyük çoğunluğu yıkıldığı için renkte bir miktar geriye dönüş gözlense bile tamamen eski haline dönmemektedir. Beyazlatmanın zamana yayılması ve beyazlatma işlemleri sonrası remineralizasyon ve stabilizasyon sağlayıcı ajanların kullanımı, elde edilen rengin daha uzun süre stabil kalacağını düşündürmektedir [32]. Singh ve diğerleri [140] in vitro olarak yaptıkları çalışmada % 10 karbamid peroksit ile beyazlattıkları örneklere topikal fluorid ve kazein fosfopeptid-amorf kalsiyum fosfat (CPP-ACP) uygulamışlardır. Çalışmalarının sonucunda remineralize edici ajanların beyazlatma sonrası renklenmeyi azaltacağını bildirmişlerdir. Cunha ve diğerleri [141] in vitro olarak 80 sığır dişi üzerinde CPP-ACP ın etkilerini değerlendirmişlerdir. Dişleri 8 gruba ayırdıktan sonra gruplara % 35 hidrojen peroksit ve % 37 karbamid peroksit uygulamışlardır. CPP-ACP ise gruplara beyazlatma öncesi, beyazlatma sonrası, hem beyazlatma öncesi hem sonrası olmak üzere üç ayrı şekilde uygulanmış, ayrıca bir de kontrol grubu belirlenmiştir. Araştırıcılar dişleri renk, mikrosertlik ve yüzey pürüzlülüğü açılarından değerlendirmişlerdir. Sonuçta CPP-ACP nin beyazlatmanın etkiliğini azaltmadığını gözlemişlerdir. Dişteki hidrojen peroksite bağlı negatif değişikliklerin, CPP-ACP nin beyazlatma öncesi ve sonrasında uygulanmasıyla önlenebileceğini bildirmişlerdir. Gjorgievska ve Nicholson [142] ortodontik amaçla çekilmiş 15 genç daimi diş üzerinde yaptıkları çalışmada beyazlatma sonrası dişler üzerinde biyoaktif cam uygulamanın etkisini değerlendirmişlerdir. Örneklere % 16 karbamid peroksiti (Mirawhite Pro) 7 gün boyunca günde 8 dakika uygulamışlardır. Dişler üç gruba ayrıldıktan sonra birinci grup kontrol grubu olarak belirlenmiştir. İkinci grup biyoaktif cam olan % 5,5 NovaMin ve üçüncü grup % 7 NovaMin içerikli diş

104 89 macunlarıyla fırçalanmıştır. Sonuçta SEM ve EDX ile yaptıkları değerlendirmede koruyucu bir tabaka oluşturan biyoaktif cam çökeltisinin mine yüzeyinde kalsiyum ve fosfor miktarını arttırarak minenin hasarlarını giderdiğini bildirmişlerdir. Yeşilyurt ve diğerleri [143] çalışmalarında 40 mine örneğini % 35 hidrojen peroksit (Opalescence) ile beyazlattıktan sonra beş gruba ayırmışlardır. Kontrol grubu haricinde örneklere Pro-Argin içerikli diş macunu, Pro-Argin patı, % 1,23 APF ve CPP-ACP içerikli diş macunu uygulamışlardır. Değerlendirmede Vikers mikrosertlik ölçümleri kullanmışlardır. Sonuçta tek başına beyazlatmanın mikrosertliği azalttığı ancak Pro-Argin uygulamalarının diğer tedavi edici ajanlar kadar mikrosertlikte artış sağladığını bildirmişlerdir. Heshmat ve diğerleri [144] yaptıkları çalışmada hidroksi apatit formda kalsiyum ve fluorid iyonları içeren Remin Pro ve CPP-ACPF (MI Paste Plus) nin beyazlatma sonrası mine yüzey pürüzlülüğüne etkisini değerlendirmişlerdir. % 37,5 hidrojen peroksit jel (Pola Office Gel) üretici önerilerine göre 30 diş örneğine uygulanmıştır. Dişler üç gruba ayrılmış ve bir grup kontrol grubu olarak bırakılmıştır. Yüzey pürüzlülüğü profilometre kullanılarak değerlendirilmiştir. Sonuç olarak beyazlatma ajanının sebep olduğu yüzey pürüzlülüğü miktarının Remin Pro ve MI Paste Plus kullanılarak azaltıldığı ancak bu iki materyal arasında belirgin bir fark olmadığı belirtilmiştir. Çalışmamızın tüm verileri genel olarak değerlendirildiğinde; beyazlatma sonrası mine mikrosertliğini düşüren tek grubun E-Bright Light Accelerated Teeth Whitening System TM olduğu, pürüzlülüğün E-Bright Light Accelerated Teeth Whitening System TM ve Crest 3D White Whitestrips TM haricinde diğer gruplarda arttığı, yine E-Bright Light Accelerated Teeth Whitening System TM ve Crest 3D White Whitestrips TM haricinde mine yüzeyinde yer yer bozulmalar görüldüğü, ancak bu bozulmaların ileri boyutta olmadığı, yaşlandırma sonrasında E-Bright Light Accelerated Teeth Whitening System TM ve Spray White 90 TM gruplarında geri dönüşüm olmasına rağmen tüm gruplarda beyazlatmanın gözle fark edilebilir boyutta olduğu bulgulanmıştır. Bu bulgulara dayanarak kullanılan ürünlerin genç daimi dişlerin mine yüzeylerinde minimal düzeyde değişiklik oluşturduğu ve genç

105 90 bireylerin Crest 3D White Whitestrips TM i diğerlerine göre daha güvenle kullanabilecekleri sonucuna varılmıştır. Araştırmada kullanılan materyallerin en önemli yan etkisi olarak gözlenen pürüzlülüğün in vivo koşularda gerek tükürüğün tamponlama kapasitesi gerekse remineralizasyon sağlayıcı ajanların uygulanmasıyla minimuma indirilebileceği düşüncesindeyiz.

106 91 6. SONUÇ VE ÖNERİLER OTC ürünlerin genç daimi dişler üzerine olan etkisinin ve etkinliğinin in vitro olarak değerlendirilmesinin amaçlandığı bu çalışmada genç hastalardan ortodontik amaçla çekilmiş dişlere, uygulama şekilleri farklı yedi ürün uygulanmıştır. Renk, pürüzlülük, mikrosertlik ve morfolojik yapı açısından değerlendirildiğinde aşağıdaki sonuçlar elde edilmiştir. 1. Uyguladığımız beyazlatma sonucunda E-Bright Light Accelerated Teeth Whitening System TM grubunda mikrosertlikte azalma, White Light Teeth Whitening System TM ve Whitedent TM grubunda artış görülmüş, diğer gruplarda ise belirgin bir değişiklik saptanmamıştır. 2. Termal siklus sonrasında ise E-Bright Light Accelerated Teeth Whitening System TM, White Light Teeth Whitening System TM, Whitedent TM, Crest 3D White Whitestrips TM gruplarında mikrosertlikte artış olmuş diğer gruplar stabil kalmıştır. E-Bright Light Accelerated Teeth Whitening System TM grubunun yaşlandırma sonrası mikrosertlik artışı beyazlatma öncesindeki değerine geri dönmesine sebep olmuştur. Sonuçta uzun dönemde incelediğimiz OTC ürünlerinin mikrosertliğe olumsuz bir etkisinin olmadığı gözlenmiştir. 3. Pürüzlülüğün değerlendirilmesinde Pure White Whitening Trays TM grubunda beyazlatma sonrasında pürüzlülük artarken diğer gruplarda istatistiksel olarak anlamlı bir değişiklik bulunmamıştır. 4. Genel olarak bakıldığında Crest 3D White Whitestrips TM ve E-Bright Light Accelerated Teeth Whitening System TM grupları haricinde yüzey pürüzlülüğü yaşlandırma uygulamasından sonra artmıştır. 5. SEM incelemeleri değerlendirildiğinde E-Bright Light Accelerated Teeth Whitening System TM ve Crest 3D White Whitestrips TM gruplarında mine morfolojisinde hiçbir değişiklik olmamıştır; Luster 1 Hour White TM ve Whitedent TM gruplarında ise sadece yaşlandırma sonrasında yüzey değişikliği belirlenmiştir. Örneklerin son durumları değerlendirildiğinde yüzey pürüzlülüğü sonuçlarıyla uyumlu görüntüler elde edilmiştir. Ancak hiçbir grubun morfolojisinde mine prizmalarını açığa çıkartacak kadar bozulma saptanmamıştır.

107 92 6. Çalışmamızda kulanılan Vita 3D Master renk skalası ve Vita Easy Shade Compact spektrofotometre arasındaki uyum istatistiksel olarak % 89,7belirlenmiştir. Bu uyum Vita 3D Master renk skalasının beyazlatma tedavilerinde kullanılabileceğini göstermektedir. 7. Kullanılan bütün OTC ürünlerin beyazlatma sağladığı, spektrofotometre sonuçlarına göre ise en iyi beyazlatmayı Spray White 90 TM grubunun sağladığı gözlenmiştir. İstatistiksel olarak ise Crest 3D White Whitestrips TM, Pure White Whitening Trays TM ve Spray White 90 TM grupları arasında bir fark bulgulanmamıştır. 8. Yaşlandırma sonrasında E-Bright Light Accelerated Teeth Whitening System TM ve Spray White 90 TM gruplarında renkte geri dönüşüm olmuştur. Ancak bu gruplarda da beyazlatma işlemi öncesine göre daha beyaz örnekler elde edilmiştir. 9. Yaşlandırma sonrasında Whitedent TM, Crest 3D White Whitestrips TM, Pure White Whitening Trays TM ve Spray White 90 TM gruplarındaki ürünlerin diğer gruplardaki ürünlere göre daha iyi beyazlatma sağladığı ve istatistiksel olarak değerlendirildiğinde benzer sonuçlar elde edildiği gözlenmiştir. 10. Bütün sonuçlar değerlendirildiğinde, Crest 3D White Whitestrips TM grubunun sertlik, pürüzlülük ve SEM analizlerinde olumsuz bir yan etkisi izlenmemiştir. Diğer gruplarla karşılaştırıldığında genç bireylerin ürünü güvenle kullanılabileceği görülmektedir.

108 93 KAYNAKLAR 1. İnternet: ADA Council on Scientific Affairs.(November, 2010).Tooth Whitening/Bleaching: Treatment Considerations for Dentists and Their Patients.Web: a_house_of_delegates_whitening_report.ashx. adresinden 3 Eylül 2013 de alınmıştır. 2. Çoban, A. (2011). Farklı beyazlatma tekniklerinin beyazlatma etkinliğinin ve devamlılığının karşılaştırılması ile bu tekniklerin mine yüzey morfolojisine etkisinin in vivo değerlendirilmesi, Yüksek Lisans Tezi, Yeditepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, İstanbul. 3. Marcus, R. T. (1998). The measurement of color. In K. Nassau (Eds.), Color for Science, Art and Technology. Amsterdam: The Netherlands, Joiner, A. (2004). Tooth colour: a review of the literature. Journal of Dentistry, 32 (Suppl 1), Watts, A., Addy, M. (2001). Tooth discolouration and staining: a review of the literature. British Dental Journal, 190(6), Gilchrist, A., Nobbs, J. (1999). Colorımetry, Theory. Encyclopedia of spectroscopy and spectrometry. UK: Academic press, O'Brien, W. J., Groh, C. L., and Boenke, K. M. (1990). A new, small-colordifference equation for dental shades. Journal of Dental Research, 69(11), Oktay, E. K. (2006). Farklı vital beyazlatma sistemlerinin diş rengi üzerine etkilerinin klinik olarak karşılaştırılması, Doktora Tezi, Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Ankara. 9. Özel, Y., Özel, E., Attar, N. ve Aksoy, G. (2007). Diş hekimliğinde beyazlatma. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi, 28(1), Markovic, L., Fotouhi, K., Lorenz, H., Jordan, R. A., Gaengler, P., and Zimmer, S. (2010). Effects of bleaching agents on human enamel light reflectance. Operative Dentistry, 35(4), Keyf, F., Uzun, G., ve Altunsoy, S. (2009). Diş hekimliğinde renk seçimi. Hacettepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi, 33(4), Bayındır, F., Wee, A.G. (2006). Diş rengi seçiminde bilgisayar destekli sistemlerin kullanımı. Hacettepe Dişhekimliği Fakültesi Dergisi, 30(3),

109 Yamanel, K., Çağlar, A. (2011). Diş Renklenme Sebepleri ve Diş Beyazlatma Yöntemlerinin Değerlendirilmesi (Derleme). Süleyman Demirel Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi, 3(1), Sulieman, M. A. (2008). An overview of tooth-bleaching techniques: chemistry, safety and efficacy. Periodontology 2000, 48(1), Freedman, G. (Eds). (2011). Bleaching. In Contemporary Esthetic Dentistry (First edition).usa: Mosby, Sarı, M. E., D., Koyutürk A. E., ve Çankaya, S. (2011). Çocukların tükettiği yiyecek ve içeceklerin süt ve daimi diş rengine etkisi. Cumhuriyet Dentistry Journal, 14(1), Erten Can, H. (2012). Dişlerin Ağartılması (bleaching). Alaçam, T. (Editör), Endodonti (İkinciBaskı). Ankara: Nobel Kitabevi, Gülhan, A. (1994). Pedodonti. İstanbul: İÜ Rektörlüğü Basımevi ve Film Merkezi, Feinman RA, G. R., Garber DE.(1987). Bleaching Teelh. Chicago: Quintessence Publ Co, Azer, S. S., Hague, A. L., and Johnston, W. M. (2010). Effect of ph on tooth discoloration from food colorant in vitro. Journal of Dentistry, 38(2), Alsaleh, S., Labban, M., AlHariri, M., and Tashkandi, E. (2012). Evaluation of self shade matching ability of dental students using visual and instrumental means. Journal of Dentistry, 40(1), Douglas, R. D. (2000). Color stability of new-generation indirect resins for prosthodontic application. Journal of Prosthetic Dentistry, 83(2), Fondriest, J. (2003). Shade matching in restorative dentistry: the science and strategies. International Journal of Periodontics Restorative Dentistry, 23(5), Turgut, S., Bağış, B. (2012). Diş hekimliğinde renk ve renk ölçüm yöntemleri. Atatürk Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi, 22(Suppl 5), Eroğlu, E., Küçkeşmen, H. C., ve Uluhan, B. (2007). S.D.Ü. diş hekimliği fakültesi protetik diş tedavisi kliniğine müracaat eden hastaların diş rengi dağılımının saptanması. Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi, 14(2), Lath, D. L., Wildgoose, D. G., Guan, Y. H., Lilley, T. H., Smith, R. N., and Brook, A. H. (2007). A digital image analysis system for the assessment of tooth whiteness compared to visual shade matching. Journal of Clinical Dentistry, 18(1),

110 Wee, A. G., Lindsey, D. T., Kuo, S., and Johnston, W. M. (2006). Color accuracy of commercial digital cameras for use in dentistry. Dental Materials, 22(6), Koruk, D. C., Kırzıoğlu, Z. (2010). Çocuklar ve gençlerde diş beyazlatma işlemlerine yaklaşım derleme. Atatürk Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi, 20(Suppl 3), Gimeno, I., Riutord, P., Tauler, P., Tur, J. A., and Pons, A. (2008). The whitening effect of enzymatic bleaching on tetracycline. Journal of Dentistry, 36(10), Greenwall, L. (2001). Bleaching techniques in restorative dentistry: An illustrated guide. London: Martin Dunitz Sulieman, M., Addy, M., MacDonald, E., and Rees, J. S. (2004). The effect of hydrogen peroxide concentration on the outcome of tooth whitening: an in vitro study. Journal of Dentistry, 32(4), Kısacık, F. Ö., Keçeci, A. D., ve Adanır, N. (2012). Vital ağartma tedavilerinde başarının ve renk stabilitesinin ölçülmesi. Süleyman Demirel Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Dergisi, 3(2), Sulieman, M. (2005). An overview of bleaching techniques: 3. In-surgery or power bleaching. Dental Update, 32(2), Joiner, A. (2007). Review of the effects of peroxide on enamel and dentine properties. Journal of Dentistry, 35(12), Demarco, F. F., Meireles, S. S., and Masotti, A. S. (2009). Over-the-counter whitening agents: a concise review. Brazilian Oral Research, 23(1), Zantner, C., Derdilopoulou, F., Martus, P., and Kielbassa, A. M. (2006). Randomized clinical trial on the efficacy of 2 over-the-counter whitening systems. Quintessence International, 37(9), Alshara, S., Lippert, F., Eckert, G. J., and Hara, A. T. (2014). Effectiveness and mode of action of whitening dentifrices on enamel extrinsic stains. Clinical Oral Investigations,18(2), Hilgenberg, S. P., Pinto, S. C., Farago, P. V., Santos, F. A., and Wambier, D. S. (2011). Physical-chemical characteristics of whitening toothpaste and evaluation of its effects on enamel roughness. Brazilian Oral Research, 25(4), Schemehorn, B. R., Moore, M. H., and Putt, M. S. (2011). Abrasion, polishing, and stain removal characteristics of various commercial dentifrices in vitro. Journal of Clinical Dentistry, 22(1),

111 Claydon, N. C., Moran, J., Bosma, M. L., Shirodaria, S., Addy, M., and Newcombe, R. (2004). Clinical study to compare the effectiveness of a test whitening toothpaste with a commercial whitening toothpaste at inhibiting dental stain. Journal of Clinical Periodontology, 31(12), Worschech, C. C., Rodrigues, J. A., Martins, L. R., and Ambrosano, G. M. (2006). Brushing effect of abrasive dentifrices during at-home bleaching with 10% carbamide peroxide on enamel surface roughness. Journal of Contemporary Dental Practice, 7(1), Özkan, P., Kansu, G., Ozak, S. T., Kurtulmuş-Yılmaz, S., and Kansu, P. (2013). Effect of bleaching agents and whitening dentifrices on the surface roughness of human teeth enamel. Acta Odontologica Scandinavica, 71(3-4), Bolay, S., Çakır, F. Y., and Gurgan, S. (2012). Effects of toothbrushing with fluoride abrasive and whitening dentifrices on both unbleached and bleached human enamel surface in terms of roughness and hardness: an in vitro study. Journal of Contemporary Dental Practice, 13(5), Lima, F. G., Rotta, T. A., Penso, S., Meireles, S. S., and Demarco, F. F. (2012). In vitro evaluation of the whitening effect of mouth rinses containing hydrogen peroxide. Brazilian Oral Research, 26(3), İnternet: Frey, S. Do Tooth Whitening Gums Really Work at Whitening Teeth? Web: work-at-whitening-teeth. adresinden 20 Ocak 2014 de alınmıştır. 46. Baig, A., He, T., Buisson, J., Sagel, L., Suszcynsky-Meister, E., and White, D. J. (2005). Extrinsic whitening effects of sodium hexametaphosphate--a review including a dentifrice with stabilized stannous fluoride. Compendium Continuing Education Dentistry, 26(9 Suppl 1), Porciani, P. F., Grandini, S., Perra, C., and Grandini, R. (2006). Whitening effect by stain inhibition from a chewing gum with sodium hexametaphosphate in a controlled twelve-week single-blind trial. Journal of Clinical Dentistry, 17(1), İnternet: A review of paint-on teeth whitening products such as Colgate Simply White. Web: adresinden 5 mayıs 2011 de alınmıştır. 49. Kishta-Derani, M., Neiva, G., Yaman, P., and Dennison, J. (2007). In vitro evaluation of tooth-color change using four paint-on tooth whiteners. Operative Dentistry, 32(4), Benbachir, N., Ardu, S., and Krejci, I. (2008). Spectrophotometric evaluation of the efficacy of a new in-office bleaching technique. Quintessence International, 39(4),

112 Al Machot, E., Noack, B., and Hoffmann, T. (2010). In vitro evaluation of two whitening regimens using color-analyzing methods. Quintessence International, 41(2), da Costa, J. B., McPharlin, R., Hilton, T., Ferracane, J. I., and Wang, M. (2012). Comparison of two at-home whitening products of similar peroxide concentration and different delivery methods. Operative Dentistry, 37(4), Mohan, N., Westland, S., Brunton, P., Ellwood, R., Pretty, I. A., and Luo, W. (2008). A clinical study to evaluate the efficacy of a novel tray based tooth whitening system. Journal of Dentistry, 36(1), Ghalili, K. M., Khawaled, K., Rozen, D., and Afsahi, V. (2014). Clinical study of the safety and effectiveness of a novel over-the-counter bleaching tray system. Clinical Cosmetic and Investigation Dentistry,6(1), Alonso de la Pena, V., Lopez Raton, M. (2014). Randomized clinical trial on the efficacy and safety of four professional at-home tooth whitening gels. Operative Dentistry, 39(2), Dietschi, D., Benbachir, N., and Krejci, I. (2010). In vitro colorimetric evaluation of the efficacy of home bleaching and over-the-counter bleaching products. Quintessence International, 41(6), Gerlach, R. W., Zhou, X. (2001). Vital bleaching with whitening strips: summary of clinical research on effectiveness and tolerability. Journal of Contemporary Dental Practice, 2(3), Donly, K. J., Donly, A. S., Baharloo, L., Rojas-Candelas, E., Garcia-Godoy, F., Zhou, X., and Gerlach, R. W. (2002). Tooth whitening in children. Compendium Continuing Education Dentistry, 23(1), İnternet: Spraywhite 90 teeth whitening system. Web: adresinden 4 Eylül 2013 de alınmıştır. 60. İnternet: Whitedent diş beyazlatıcı kalem. Web: Kalem_77.html#0 adresinden 4 Eylül 2013 de alınmıştır. 61. İnternet: How flossing can whiten your teeth. Web: adresinden 4 Eylül 2013 de alınmıştır. 62. İnternet: Pro- white brush head. Web: adresinden 4 Eylül 2013 de alınmıştır.

113 İnternet: R.O.C.S. beyazlatıcı diş fırçası. Web: adresinden 4 Eylül 2013 de alınmıştır. 64. İnternet: Oral-B 3D White Advanced Vivid. Web: adresinden 4 Eylül 2013 de alınmıştır. 65. İnternet: Teeth whitening system. Web: adresinden 5 Mayıs 2011 de alınmıştır. 66. Kugel, G., Aboushala, A., Sharma, S., Ferreira, S., and Anderson, C. (2004). Maintenance of whitening with a power toothbrush after bleaching treatment. Compendium Continuing Education Dentistry, 25(2), Thickett, E., Cobourne, M. T. (2009). New developments in tooth whitening. The current status of external bleaching in orthodontics. Journal of Orthodontics, 36(3), Goldberg, M., Grootveld, M., and Lynch, E. (2010). Undesirable and adverse effects of tooth-whitening products: a review. Clinical Oral Investigations, 14(1), Faraoni-Romano, J. J., Turssi, C. P., and Serra, M. C. (2009). Effect of a 10% carbamide peroxide on wear resistance of enamel and dentine: in situ study. Journal of Dentistry, 37(4), Mielczarek, A., Klukowska, M., Ganowicz, M., Kwiatkowska, A., and Kwasny, M. (2008). The effect of strip, tray and office peroxide bleaching systems on enamel surfaces in vitro. Dental Materials, 24(11), Sa, Y., Chen, D., Liu, Y., Wen, W., Xu, M., Jiang, T., and Wang, Y. (2012). Effects of two in-office bleaching agents with different ph values on enamel surface structure and color: an in situ vs. in vitro study. Journal of Dentistry, 40(1), Pinto, C. F., Paes Leme, A. F., Cavalli, V., and Giannini, M. (2009). Effect of 10% carbamide peroxide bleaching on sound and artificial enamel carious lesions. Brazilian Dental Journal, 20(1), Pinto, C. F., Oliveira, R., Cavalli, V., and Giannini, M. (2004). Peroxide bleaching agent effects on enamel surface microhardness, roughness and morphology. Brazilian Oral Research, 18(4), Price, R. B., Sedarous, M., Hiltz, G. S. (2000). The ph of Tooth-Whitening Products. Journal of Canadian Dental Association, 66(8), Driessens, F. C., Theuns, H. M., Borggreven, J. M., and van Dijk J. W. (1986). Solubility behaviour of whole human enamel.caries Research, 20(2),

114 Hughes J. A., West, N. X., Parker, D. M., van den Braak, M. H., and Addy, M. (2000). Effects of ph and concentration of citric, malic and lactic acids on enamel, in vitro. Journal of Dentistry, 28(2), Nogueira, F. N., Souza, D.N., and Nicolau, J. (2000). In vitro approach to evaluate potential harmful effects of beer on teeth. Journal of Dentistry, 28(4), Sarrett, D. C. (2002). Tooth whitening today. Journal of American Dental Association, 133(11), Alaghehmand, H., Esmaeili, B., and Sheibani, S. A. (2013). Effect of fluoridefree and fluoridated carbamide peroxide gels on the hardness and surface roughness of aesthetic restorative materials. Indian Journal of Dental Research, 24(4), Basting, R. T., Rodrigues, A. L. Jr., and Serra, M. C. (2003). The effects of seven carbamide peroxide bleaching agents on enamel microhardness over time. Journal of American Dental Association, 134(10), Joiner, A., Thakker, G., and Cooper Y. (2004). Evaluation of a 6% hydrogen peroxide tooth whitening gel on enamel and dentine microhardness in vitro. Journal of Dentistry, 32(1), Joiner, A., Thakker, G. (2004). In vitro evaluation of a novel 6% hydrogen peroxide tooth whitening product. Journal of Dentistry, 32(1), Gokay, O., Mujdeci, A., and Algin, E. (2005). In vitro peroxide penetration into the pulp chamber from newer bleaching products. International Endodontic Journal, 38(8), Joiner, A. (2006). The bleaching of teeth: a review of the literature. Journal of Dentistry, 34(7), Gokay, O., Mujdeci, A., and Algin, E. (2004). Peroxide penetration into the pulp from whitening strips. Journal of Endodontics, 30(12), Barlow, A., Gerlach, R. W., Date, R. F., Brennan, K., Struzycka, I., Kwiatkowska, A., and Wierzbicka, M. (2003). Clinical response of two brushapplied peroxide whitening systems. Journal of Clinical Dentistry, 14(3), Kakodkar, G., Lavania, A., and Ataide Ide, N. (2013). An ın vitro sem study on the effect of bleaching gel enriched with novamin on whitening of teeth and dentinal tubule occlusion. Journal of Clinical Diagnosis and Research, 7(12), Naik, S., Tredwin, C. J., and Scully, C. (2006). Hydrogen peroxide toothwhitening (bleaching): review of safety in relation to possible carcinogenesis. Oral Oncology, 42(7),

115 Li, Y. (1997). Toxicological considerations of tooth bleaching using peroxidecontaining agents. Journal of American Dental Association, 128(Suppl), Woolverton, C. J., Haywood, V. B., and Heymann, H. O. (1993). Toxicity of two carbamide peroxide products used in nightguard vital bleaching. American Journal of Dentistry, 6(6), American Academy on Pediatric Dentistry Council on Clinical Affairs. (2008). Policy on dental bleaching for child and adolescent patients. Pediatric Dentistry, 30(7), Gontijo, I. T., Navarro, R. S., Ciamponi, A. L., Miyakawa, W., and Zezell, D. M. (2008). Color and surface temperature variation during bleaching in human devitalized primary teeth: an in vitro study. Journal of Dentistry for Children (Chic), 75(3), Shulman, J. D., Maupome, G., Clark, D. C., and Levy, S. M. (2004). Perceptions of desirable tooth color among parents, dentists and children. Journal of American Dentistry Association, 135(5), Lee, S. S., Zhang, W., Lee, D. H., and Li, Y. (2005). Tooth whitening in children and adolescents: a literature review. Pediatric Dentistry, 27(5), Waterhouse, P. J., Nunn, J. H. (1996). Intracoronal bleaching of nonvital teeth in children and adolescents: interim results. Quintessence International, 27(7), Attin, T., Schmidlin, P. R., Wegehaupt, F., and Wiegand, A. (2009). Influence of study design on the impact of bleaching agents on dental enamel microhardness: a review. Dental Materials, 25(2), Heintze, S. D., Forjanic, M., and Rousson, V. (2006). Surface roughness and gloss of dental materials as a function of force and polishing time in vitro. Dental Materials, 22(2), Yılmaz, K. (2007). Tekrarlanan fırınlama işlemleri uygulanan farklı yapıdaki dental seramiklerde değişik parlatma yöntemlerinin yüzey pürüzlülüğüne etkisinin atomik kuvvet mikroskobu ve profilometre ile değerlendirilmesi, Doktora Tezi, Ankara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Ankara. 99. Bozatlıoğlu, R. (2012). Farklı remineralizasyon ajalarının uygulandığı yapay çürük lezyonlu dişlerin yüzey sertlik değerlerinin karşılaştırılması ve sem görüntülerinin değerlendirilmesi, Doktora Tezi. Yeditepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, İstanbul Schemehorn, B., Gonzalez-Cabezas, C., and Joiner, A. (2004). A SEM evaluation of a 6% hydrogen peroxide tooth whitening gel on dental materials in vitro. Journal of Dentistry, 32(1),

116 Ayaz, F., Tağtekin, D., Yanıkoğlu, F. (2011). Dentine Bağlanma ve Değerlendirme Metodları. Atatürk Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi, 21(Suppl 4), Gale, M. S., Darvell, B. W. (1999). Thermal cycling procedures for laboratory testing of dental restorations. Journal of Dentistry, 27(2), Banerjee, R., Preetha, A. (2005). Comparison of Artificial Saliva Substitutes. Trends in Biomaterials & Artificial Organs, 18(2), Zantner, C., Beheim-Schwarzbach, N., Neumann, K., and Kielbassa, A. M. (2007). Surface microhardness of enamel after different home bleaching procedures. Dental Materials, 23(2), Akal, N., Over, H., Ölmez, A., and Bodur, H. (2001). Effects of carbamide peroxide containing bleaching agents on the morphology and subsurface hardness of enamel. Journal of Clinical Pediatric Dentistry, 25(4), Kielbassa, A. M., Beheim-Schwarzbach, N. J., Neumann, K., Nat, R., and Zantner, C. (2009). In vitro comparison of visual and computer-aided preand post-tooth shade determination using various home bleaching procedures. Journal of Prosthetic Dentistry, 101(2), Hosoya, N., Honda, K., Iino, F., and Arai, T. (2003). Changes in enamel surface roughness and adhesion of Streptococcus mutans to enamel after vital bleaching. Journal of Dentistry, 31(8), Bodanezi, A., de Bittencourt, M. E., Bodanezi, R. V., Zottis, T., Munhoz, E. A., and Carlini, B. Jr. (2011). Surface Modifications on Aesthetically Restored Teeth following Home Bleaching with 16% Peroxide Carbamide. Europan Journal of Dentistry, 5(2), Azer, S. S., Hague, A. L., and Johnston, W. M. (2011). Effect of bleaching on tooth discolouration from food colourant in vitro. Journal of Dentistry, 39(3), Azer, S. S., Machado, C., Sanchez, E., and Rashid, R. (2009). Effect of home bleaching systems on enamel nanohardness and elastic modulus. Journal of Dentistry, 37(3), Delfino, C. S., Chinelatti, M. A., Carrasco-Guerisoli, L. D., Batista, A. R., Froner, I. C., and Palma-Dibb, R. G. (2009). Effectiveness of home bleaching agents in discolored teeth and influence on enamel microhardness. Journal of Applied Oral Science, 17(4), Carey, C. M. (2014). Tooth whitening: what we now know. Journal of Evidance Based Dental Practice, 14 (Suppl) Borges, B. C., Borges, J. S., de Melo, C. D., Pinheiro, I. V., Santos, A. J., Braz, R., and Montes, M. A. (2011). Efficacy of a novel at-home bleaching

117 102 technique with carbamide peroxides modified by CPP-ACP and its effect on the microhardness of bleached enamel. Operative Dentistry, 36(5), Campos, S. F., Cesar, I. C., Munin, E., Liporoni, P. C., and do Rego, M. A. (2007). Analysis of photoreflectance and microhardness of the enamel in primary teeth submitted to different bleaching agents. Journal of Clinical Pediatric Dentistry, 32(1), Cadenaro, M., Breschi, L., Nucci, C., Antoniolli, F., Visintini, E., Prati, C., Matis, B. A., and Di Lenarda, R. (2008). Effect of two in-office whitening agents on the enamel surface in vivo: a morphological and non-contact profilometric study. Operative Dentistry, 33(2), Mondelli, R. F., Azevedo, J. F., Francisconi, P. A., Ishikiriama, S. K., and Mondelli, J. (2009). Wear and surface roughness of bovine enamel submitted to bleaching. European Journal of Esthetic Dentistry, 4(4), Abouassi, T., Wolkewitz, M., and Hahn, P. (2011). Effect of carbamide peroxide and hydrogen peroxide on enamel surface: an in vitro study. Clinical Oral Investigations, 15(5), Llena, C., Forner, L., Ferrari, M., Amengual, J., Llambes, G., and Lozano, E. (2011). Toothguide Training Box for dental color choice training. Journal of Dental Education, 75(3), Johnston, W. M. (2009). Color measurement in dentistry. Journal of Dentistry, 37(1), Grobler, S. R., Hayward, R., Wiese, S., Moola, M. H., and van W. Kotze., T. J. (2010). Spectrophotometric assessment of the effectiveness of Opalescence PF 10%: a 14-month clinical study. Journal of Dentistry, 38(2), Paravina, R. D. (2008). New shade guide for tooth whitening monitoring: visual assessment. Journal of Prosthetic Dentistry, 99(3), Moghadam, F. V., Majidinia, S., Chasteen, J., and Ghavamnasiri, M. (2013). The degree of color change, rebound effect and sensitivity of bleached teeth associated with at-home and power bleaching techniques: A randomized clinical trial. European Journal of Dentistry, 7(4), Borges, A., Zanatta, R., Barros, A., Silva, L., Pucci, C., and Torres, C. (in press) (2014). Effect of Hydrogen Peroxide Concentration on Enamel Color and Microhardness. Operative Dentistry Smidt, A., Feuerstein, O., and Topel, M. (2011). Mechanical, morphologic, and chemical effects of carbamide peroxide bleaching agents on human enamel in situ. Quintessence International, 42(5),

118 Navimipour, E. J., Kimyai, S., Nikazar, S., and Ghojazadeh, M. (2012). In vitro evaluation of the effect of delaying toothbrushing with toothpaste on enamel microhardness subsequent to bleaching the teeth with 15% carbamide peroxide. Operative Dentistry, 37(1), Cavalli, V., Arrais, C. A., Giannini, M., and Ambrosano, G. M. (2004). Highconcentrated carbamide peroxide bleaching agents effects on enamel surface. Journal of Oral Rehabilitaion, 31(2), Sasaki, R. T., Arcanjo, A. J., Florio, F. M., and Basting, R. T. (2009). Micromorphology and microhardness of enamel after treatment with homeuse bleaching agents containing 10% carbamide peroxide and 7.5% hydrogen peroxide. Journal of Applied Oral Science, 17(6), Sydney, G. B., Barletta, F. B., and Sydney, R. B. (2002). In vitro analysis of effect of heat used in dental bleaching on human dental enamel. Brazilian Dental Journal, 13(3), Lopes, G. C., Bonissoni, L., Baratieri, L. N., Vieira, L. C., and Monteiro, S. Jr. (2002). Effect of bleaching agents on the hardness and morphology of enamel. Journal of Esthetic and Restorative Dentistry, 14(1), Auschill, T. M., Schneider-Del Savio, T., Hellwig, E., and Arweiler, N. B. (2012). Randomized clinical trial of the efficacy, tolerability, and long-term color stability of two bleaching techniques: 18-month follow-up. Quintessence International, 43(8), Braun, A., Jepsen, S., and Krause, F. (2007). Spectrophotometric and visual evaluation of vital tooth bleaching employing different carbamide peroxide concentrations. Dental Materials, 23(2), Meireles, S. S., Heckmann, S. S., Santos, I. S., Della Bona, A., and Demarco, F. F. (2008). A double blind randomized clinical trial of at-home tooth bleaching using two carbamide peroxide concentrations: 6-month follow-up. Journal of Dentistry, 36(11), Matis, B. A., Cochran, M. A., and Eckert, G. (2009). Review of the effectiveness of various tooth whitening systems. Operative Dentistry, 34(2), İnternet: ADACouncil on Scientific Affairs. (April, 2006). Over the counter home-use tooth bleaching products. Web: overcounter_bleach.ashx adresinden 3 Eylül 2013 de alınmıştır Meireles, S. S., Fontes, S. T., Coimbra, L. A., Della Bona, A., and Demarco, F. F. (2012). Effectiveness of different carbamide peroxide concentrations used for tooth bleaching: an in vitro study. Journal of Applied Oral Science, 20(2),

119 Dozic, A., Voit, N. F., Zwartser, R., Khashayar, G., and Aartman, I. (2010). Color coverage of a newly developed system for color determination and reproduction in dentistry. Journal of Dentistry, 38(2), Greenwall, l. (2001). The bleaching materials. In L, g. (Eds.), Bleaching techniques in restorative dentistry: an illustrated guide. London. Informa Healthcare, Dietschi, D., Rossier, S., and Krejci, I. (2006). In vitro colorimetric evaluation of the efficacy of various bleaching methods and products. Quintessence International, 37(7), Grobler, S. R., Majeed, A., Hayward, R., Rossouw, R. J., Moola, M. H., and Kotze, T. J.van W. (2011). A clinical study of the effectiveness of two different 10% carbamide peroxide bleaching products: a 6-month follow up. International Journal of Dentistry, 2011, Article ID , doi: /2011/ Singh, R. D., Ram, S. M., Shetty, O., Chand, P., and Yadav, R. (2010). Efficacy of casein phosphopeptide-amorphous calcium phosphate to prevent stain absorption on freshly bleached enamel: An in vitro study. Journal of Conservative Dentistry, 13(2), Cunha, A. G., De Vasconcelos, A. A., Borges, B. C., Vitoriano Jde, O., Alves- Junior, C., Machado, C. T., and Dos Santos, A. J. (2012). Efficacy of in-office bleaching techniques combined with the application of a casein phosphopeptide-amorphous calcium phosphate paste at different moments and its influence on enamel surface properties. Microscopy Research and Technologies, 75(8), Gjorgievska, E., Nicholson, J. W. (2011). Prevention of enamel demineralization after tooth bleaching by bioactive glass incorporated into toothpaste. Australian Dental Journal, 56(2), Yesilyurt, C., Sezer, U., Ayar, M. K., Alp, C. K., and Tasdemir, T. (2013). The effect of a new calcium-based agent, Pro-Argin, on the microhardness of bleached enamel surface. Australian Dental Journal, 58(2), Heshmat, H., Ganjkar, M. H., Jaberi, S., and Fard, M. J. (2014). The effect of remin pro and MI paste plus on bleached enamel surface roughness. Journal of Dentistry (Tehran), 11(2),

120 EKLER 105

121 EK-1. Etik kurul kararı 106

122 107 ÖZGEÇMİŞ Kişisel bilgiler Soyadı,adı Uyruğu Doğum tarihi ve yeri Medeni hali E-posta : YILMAZ, Zeynep : T.C. :24/07/1984-Ankara : Evli :zeynepkosmaz@hotmail.com Eğitim derecesi Okul/ program Mezuniyet yılı Doktora Gazi Üniversitesi/ pedodonti devam ediyor Lisans Gazi Üniversitesi 2007 Lise Ankara Atatürk Lisesi 2002 Yabancı dil İngilizce Katıldığı Bilimsel Aktiviteler Neşe Akal, Dinemis Alev Altuntaş, Zeynep Yılmaz, Pınar Serdar Eymirli. Çocuklarda İki Cam Fiber Postun Klinik Olarak Değerlendirilmesi: 3 Yıllık Retrospektif Çalışma. 18. Türk Pedodonti Derneği Bilimsel Kongresi 1-3 Nisan 2011İstanbul,Türkiye (Poster) Zeynep Yılmaz, Nese Akal. Süt Dişi Erüpsiyon-Eksfoliasyon Sürecinde Ortaya Çıkan Problemler: 4 Olgu Raporu. 18. Türk Pedodonti Derneği Bilimsel Kongresi 1-3 Nisan 2011İstanbul,Türkiye (Poster) Gizem İnan, Zeynep Yılmaz, Alev Alaçam. Uzun Süre Splintli Horizontal Kök Kırığı: Olgu Sunumu. 19. Türk Pedodonti Derneği Kongresi Ekim 2012 Antalya, Türkiye (Poster) Gözde Yalçın, Zeynep Yılmaz, Gülay Kip, Neşe Akal. Mukolipidozis Tip 2: Olgu Sunumu. 19. Türk Pedodonti Derneği Kongresi Ekim 2012 Antalya, Türkiye (Poster)

123 GAZİ GELECEKTİR...