REKTUM KANSERİNDE NEO / ADJUVAN RADYOTERAPİ. Ethem Nezih Oral İstanbul Üniversitesi İTF Rad Onk AD

Transkript

1 REKTUM KANSERİNDE NEO / ADJUVAN RADYOTERAPİ Ethem Nezih Oral İstanbul Üniversitesi İTF Rad Onk AD

2 Sunu Akışı Postop KTRT Preop RT vs cerrahi Preop KTRT vs postop KTRT Preop RT vs preop KTRT

3 Postop KTRT ABD Preop RT Avrupa 1990 NCI Konsensus Postop KTRT Preop KTRT 2004 Alman Çalışması Preop KTRT yeni standart?

4 POSTOPERATİF KEMORADYOTERAPİ

5 GITSG 7175 (1985) NCCTG-MAYO (1991) KTRT > tek başına cerrahi / KT / RT NSABP R-01 (1988) NSABP R-02 (2000) KT sağkalımı RT lokal kontrolu artırmaktadır

6 Yıllık lokal yineleme riski; Preop RT ile %46 (p=0,00001) Postop RT ile %37 (p=0,002) azalıyor Sağkalım (p=0,06) Lancet 2001 ; 358 :

7 POSTOP Tedavi T1N0 LAR&APR Lokal eksizyon (+/- KTRT) T2N0 LAR&APR Lokal eksizyon + KTRT Lokal eksizyon LAR T1-2N1-2 T3-4No-2 KTRT + KT KTRT + KT

8 PREOPERATİF RADYOTERAPİ VS CERRAHİ

9 PREOP RT AVANTAJLARI Hücre ekilmesinin önlenmesi Oksijenlenmenin iyi olması Tümör hacminin küçültülüp rezektabilitenin artması İnce barsak komplikasyonlarının az olması DEZAVANTAJLARI Erken evre veya metastatik tümörlerin gereksiz tedavisi Cerrahi girişimin gecikmesi Postop perineal komplikasyonların artması Sfinkter koruma olanağının artması

10 PREOP RT Hipofraksiyone RT 5X500 cgy / 1 hafta Konvansiyonel RT+/-KT 25X180 cgy / 5hafta Evrede değişiklik yok Ucuz Hasta uyumu yüksek Lokal kontrol % 66 Cerrahi tolerans iyi Tümör regresyonu yüksek Geç etkiler daha az Lokal kontrol % 80

11 Çalışma Hasta sayısı Tedavi Lokal yineleme % Sağkalım % Toronto x500 C MRC x500 10x200 C VASAG I x200 C VASAG II x175 C EORTC x230 C Norveç x175 C Manchester x400 C Stockholm I x500 C Stockholm II x500 C İngiliz Rektum Kanseri Grubu x500 C İsveç Rektum Kanseri Grubu x500 C

12 İsveç çalışması Cerrahi Rezeke edilebilir T1 - T hasta Preop RT 25 Gy / 5 fx / 1 hafta Cerrahi N Eng J Med 1997 ; 336 : 980-7

13 İsveç çalışması 5 yıllık sonuçlar Lokal yineleme % Sağkalım % Preop RT Cerrahi P< P< 0.04 N Eng J Med 1997 ; 336 : 980-7

14 Hollanda çalışması Cerrahi (TME) Rezeke edilebilir T1 - T hasta Preop RT 25 Gy / 5 fx / 1 hafta C (TME) N Eng J Med 2001;345:638-46

15 Hollanda çalışması 5 yıllık sonuçlar Lokal yineleme % Sağkalım % Preop RT 5,6 64,2 Cerrahi 10,9 63,5 P< P= Ann Surg ;246(5):

16 Hollanda çalışması Lokal yineleme ve cerrahi sınır yakınlığının ilişkisi TME RT+TME p >2mm < ,1-2 mm mm post RT post RT TOTAL ???? Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003;55:

17 5 YILLIK LOKAL YİNELEME İSVEÇ (TME-) HOLLANDA (TME+) 5 0 C RT+C

18 Adjuvan Tedavi morbidite kür

19 J Clin Oncol 2005;23:

20 J Clin Oncol 2005;23:

21 MRC CR07 Çalışması TME + ( CRM + ise ) KTRT +/-KT 50.4 Gy + 5 FU Rezeke edilebilir 1350 hasta Preop RT + TME +/-KT 25 Gy / 5 fx / 1 hafta Lancet 2009;373:811-20

22 Lokal yineleme p= Hastalıksız sağkalım p= Genel sağkalım p= ad

23 Downstaging Sfinkter koruma oranları Nasıl artırılabilir??? Preop RT- cerrahi süresinin artırılması? RT dozunun artırılması?

24 Lyon R90-01 çalışması Rezeke edilebilir T2 - T3 Distal rektum 201 hasta Preop RT (39 Gy / 13 fx / 17 gün) 2 hafta Cerrahi 8 hafta Cerrahi J Clin Oncol 1999;17:2396

25 Lyon R90-01 çalışması 2 hafta 8 hafta Klinik yanıt % 53 % 72 p= Patolojik downstaging % 10 % 26 p= Sfinkter koruma % 68 % 76 ad Komplikasyon - - ad 5 yıllık sağkalım - - ad J Clin Oncol 1999;17:2396

26 Lyon R96-02 çalışması RT (39 Gy / 13 fx / 17 gün) Cerrahi T2-3 Nx Mo (EUS) 86 hasta (5+ hafta) RT (39 Gy / 13 fx / 17 gün) + Cerrahi Kontakt X-ray boost (85 Gy / 3 fx / 21 gün) J Clin Oncol 2004;22:2404-9

27 Lyon R96-02 çalışması RT Yüksek doz RT Klinik tam yanıt % 2 % 24 p= 0.01 Sfinkter korunması % 44 % 76 p= Patolojik tam yanıt % 15 % 23 p= Lokal kontrol (2 yıl) % 88 % 92 ad J Clin Oncol 2004;22:2404-9

28 5x5 Gy 1 hafta TME 300 hasta (1200 planlanan) 5x5 Gy 4-8 hafta TME 25x2 Gy 4-8 hafta TME Br J Surgery 2010;97:580-7

29 Br J Surgery 2010;97:580-7

30 PREOPERATİF KEMORADYOTERAPİ VS POSTOPERATİF KEMORADYOTERAPİ

31 NSABP RO-3 INT 0147 erken kapatıldı ALMAN ( CAO / ARO / AIO 94 )

32 N Eng J Med 2004;351:

33 Alman Çalışması Preop KTRT ( 50,4 Gy / 28 fx / 6 hft) ( 5 FU 2 kür ) C 4 kür KT Evre II-III 799 hasta C Postop KTRT ( 55,8 Gy / 31 fx / 7 hft) ( 5 FU 2 kür ) 4 kür KT N Eng J Med 2004;351:

34 Alman Çalışması N Eng J Med 2004;351:

35 Alman Çalışması N Eng J Med 2004;351:

36 Alman Çalışması N Eng J Med 2004;351:

37 Preop KTRT Postop KTRT Hastalıksız sağkalım % 64,7 % 53,4 p=0.011 Sağkalım % 74,5 % 65,6 p=0.065 Lokal yineleme % 10,7 % 10,7 ad

38 PREOPERATİF KEMORADYOTERAPİ VS PREOPERATİF RADYOTERAPİ

39 POLONYA FFCD EORTC 22921

40 Polonya çalışması Preop RT Erken Cerrahi ( 25 Gy / 5 fx / 5 gün ) 1 hafta T3-4 Nx M0 316 hasta Preop KTRT ( 50.4 Gy / 30 fx / 6 hafta ) Geç Cerrahi ( 5 FU+ FA 2 kür ) 4-6 hafta Radiother Oncol 2004;72: 15-24

41 Polonya çalışması 4 yıllık sonuçlar Preop RT Preop KTRT Sağkalım % 71 % 70 ad Hastalıksız sağkalım % 62 % 59 ad Lokal yineleme % 11 % 16 ad Uzak metastaz % 29 % 34 ad Sfinkter koruyucu cer % 65 % 62 ad Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007;67:

42 FFCD Preop RT ( 45 Gy / 25 fx / 5 hafta) Cerrahi KT T3-4 Nx M0 ( 3-10 hafta ) 733 hasta Preop KTRT ( 45 Gy / 25 fx / 5 hafta) ( 5 FU+ FA 2 kür ) Cerrahi KT J Clin Oncol 2006;24:

43 FFCD yıllık sonuçlar Preop RT Preop KTRT Gr 3-4 toksisite % 2.7 % 14.6 p< 0.05 yp T0 N0 % 3.6 % 11.4 p< Lokal yineleme % 16,5 % 8,1 p=0.004 Sfinkter koruyucu cer % 54.4 % 52.4 ad Progresyonsuz sağkalım % 55,5 % 59,4 ad Sağkalım % 67,9 % 67,4 ad J Clin Oncol 2006;24:

44 EORTC çalışması Preop RT 45 Gy / 25 fx / 5 hafta C Preop RT C KT 45 Gy / 25 fx / 5 hafta T3-4 Nx M0 (3-10 hafta) 1011 hasta Preop kemoradyoterapi 45 Gy / 25 fx / 5 hafta C FUFA Preop kemoradyoterapi 45 Gy / 25 fx / 5 hafta FUFA C KT Eur J Cancer 2004;40:219-24

45 EORTC çalışması N Eng J Med 2006;355:

46 EORTC çalışması N Eng J Med 2006;355:

47 EORTC çalışması sonuçları Preop RT uygulanan hastalarda 5FU bazlı KT nin sağkalıma katkısı yoktur. Ancak KT nin ameliyat öncesi veya sonrası uygulanmasının lokal kontrolun artırılması açısından katkısı vardır. N Eng J Med 2006;355:

48 p=0.011

49 PREOP KTRT vs PREOP RT METANALİZ SONUÇLARI KTRT ile tam yanıt daha fazla p < KTRT ile lokal nüks daha az p < KTRT ile toksisite daha fazla p = Sfinkter korunma oranları aynı Hastalıksız ve genel SK aynı Morbidite ve mortalite oranları aynı

50 Preop Tedavi Yaklaşımları EVRE 2-3 Preop KTRT TME KT?? Preop RT TME KT?

51 Yeni RT stratejileri Yüksek doz hızlı brakiterapi Yeni sistemik ajanlarla kullanımı Yoğunluk ayarlı RT (IMRT) Küçük alan ışınlanması

52