Türkiye de Servikal Kanser Tarama Programları: Dün, Bugün, Yarın

Transkript

1 Türkiye de Servikal Kanser Tarama Programları: Dün, Bugün, Yarın 3 Nisan 2014 Prof. Dr. Kunter YÜCE Hacettepe Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Jinekolojik Onkoloji Ünitesi BaĢkanı Türk Servikal Patolojiler ve Kolposkopi Derneği BaĢkanı

2 Dünyada Kadınlarda En Sık Görülen Kanserler (1000 de Her yıl Görülen Yeni Kanser) Breast Colon/ Rectum Cervix uteri Lung Stomach Corpus uteri Liver Ovary Thyroid N-H lymphoma Oesophagus Leukaemia Pancreas Brain, Nerv. S Kidney Melanoma of skin Lip, oral cavity Bladder Gallbladder Multiple myeloma Other pharynx Hodgkin's disease Nasopharynx Larynx Colon/Rect. Cervix uteri Stomach Ovary Oesophagus Pancreas Leukaemia N-H lymphoma Brain, Nerv. S Corpus uteri Gallbladder 570 (472) 529 (493) 514 (386) Breast Lung Liver 67 Kanser Tipine Göre Ölen Kadın Sayısı (1000 de Her Yıl Görülen Ölüm) (1151) 275 (273) IARC, Globocan 2008

3 Dünyada Kadınlarda En Sık Görülen Kanserler (1000 de Her yıl Görülen Yeni Kanser) Gelişmiş Gelişmekte Olan Breast 692 Colon/Rect Cervix Uteri Lung Stomach Corpus Utery Liver Ovary Thyroid N-H lymphoma Oesophagus Leukaemia Pancreas Brain, Nervous S. Kidney Melanoma of skin Lip, Oral cavity % IARC, Globocan 2008

4 15/ Tahmini yaģ standartize oranlar (dünya) de

5 GLOBOCAN 2008

6 Avrupa da en sık kanserler: kadınlar insidans 7 mortalite 7 IARC, Globocan 2008

7 Avrupa da Kanser insidansı ve Mortalitesi (Kadınlar, yaş) Breast Cervix uteri Thyroid Melanoma of skin Ovary Colorectum Hodgkin lymphoma Brain, nervous system 2.7 Non-Hodgkin lymphoma 2.3 Lung Insidans 29.9 Mortalite Breast Cervix uteri 2.4 Brain, nervous system 1.4 Lung 1.3 Colorectum 1.2 Ovary 1.2 Stomach 1.2 Leukaemia 1.1 Melanoma of skin 0.6 Non-Hodgkin lymphoma Annual age specific rates per 100,000 women (15-44 yrs) IARC, Globocan 2008

8 Avrupa da Servikal Kanser Insidansı 15 y üstü kadınlar 325 milyon Yeni Vaka/yıl: 54,323 Ölüm/yıl : 25,102 IARC, Globocan 2008 Romania Macedonia, TFYR Bulgaria Lithuania Serbia Republic of Moldova Hungary Slovakia Estonia Ukraine Czech Republic Slovenia Russian Federation Belarus Latvia Poland Portugal Montenegro Denmark Ireland Bosnia & Herzegovina Croatia Belgium Norway Austria Sweden United Kingdom France Albania Germany Italy Spain Luxembourg Iceland Netherlands Switzerland Greece Finland Malta Türkiye Age-standardized incidence rate per 100,000 and year

9 Tarama Testi Servikal Kanser Taramasında Avrupa Kalite Güvencesi Standartları 2.basım: (The Second Edition of the European Guidelines for Quality Assurance in Cervical Cancer Screening) servikal kanser taramasında hedeflenecek yaģ grubu veya Servikal kanser öncüleri için: Pap smear taraması (servikal sitoloji) 20 yaģından önce baģlanmamalı 30 yaģından sonraya kalmamalı

10 Arbyn M, Obstet Gynecol, 2008 Sıvı bazlı sitoloji vs Konvansiyonel Pap

11 Üzerinde UzlaĢılan Politika: Sitoloji temelli servikal kanser taraması, AB nde bir halk sağlığı politikası olarak yaygın biçimde kabul görmüģtür. 15 üye ülkede toplum tabanlı programlar sürdürülmekte ya da kurulmaktadır. Danimarka, Estonya, Finlandiya, Fransa, Macaristan, Ġrlanda, Ġtalya, Hollanda, Polonya, Portekiz, Romanya, Slovenya, Ġspanya, Ġsveç, Ġngiltere

12 AB nde Ülkelerin Program Uygulama Durumu: Ülke çapında toplum tabanlı programlar uygulayan devletler: BirleĢik Krallık, Danimarka, Estonya, Finlandiya, Fransa, Hollanda, Ġrlanda, Ġspanya, Ġsveç, Ġtalya, Macaristan, Polonya, Portekiz, Romanya, Slovenya, (30-60 yaģ arası kadınların % 22 si kapsanmıģtır) Ġrlanda ve Portekiz de ülke çapında toplum tabanlı servikal tarama programları halihazırda planlanmaktadır (% 3 kapsanmıģtır) Ġtalya ve Polonya da ülke çapında toplum tabanlı servikal tarama programları yeni hizmete sunulmaktadır (% 20 kapsanmıģtır) Romanya da ülke çapında toplum tabanlı bir servikal tarama programının pilot çalıģması ve planlaması halihazırda yapılmaktadır (% 3 kapsanmıģtır) Ülke çapında toplum tabanlı olmayan programlar uygulayan devletler: Avusturya, Belçika, Bulgaristan, Çek Cumhuriyeti, Almanya, Yunanistan, Letonya, Litvanya, Lüksemburg (30-60 yaģ arası kadınların % 41 i kapsanmıģtır)

13 TARAMANIN BAġLANGIÇ VE BĠTĠġ YAġLARI TARAMA SIKLIĞI

14 Tarama Sıklığı Tarama Sıklığı - Ġnsidans DüĢüĢü ĠliĢkisi YaĢ Kümülatif insidans düģüģü (%) Smear Sayısı Yılda bir Yılda bir Yılda bir Yılda bir Yılda bir Yılda bir Yılda bir Yılda IARC bir

15 American Cancer Society: Ġlk cinsel iliģkiye baģlandıktan 3 yıl sonra baģlanmalı (en geç 21 yaģ) 30 yaģa kadar konvansiyonel yöntemle yılda bir, sıvı bazlı sitolojiyle 2 yılda bir 30 yaģ ve üzerinde 3 kez üstüste normal sonuç varsa tarama aralığı 2-3 yıla çıkarılabilir 70 yaģ ve üzerinde 3 veya daha fazla normal sonucu olanlar ve son 10 yıl içinde anormal test sonucu olmayanlarda tarama sonlandırılabilir Serviks kanseri öyküsü olanlar ve/veya immün supresyonu olanlarda taramaya devam edilmelidir Benign nedenlerle histerektomi yapılanlarda tarama gerekmez CIN 2,3 öyküsü olanlar veya histerektomi öncesi CIN 2,3 olmadığı dökümante edilmemiģ olanlarda 3 kez üstüste normal sonuç elde edilene kadar tarama sürdürülmelidir Smith RA et al, CA Cancer J Clin 2003

16 DSÖ Servikal Kanser Tarama Önerileri 25 yaģın altında taramayın 65 yaģın üzerinde taramayın Yıllık tarama hiçbir yaģta yapmayın Kaynaklar elveriyorsa sitoloji yapın 50 yaģın üzerinde 5 yıllık interval uygun Arbyn, M. et. al Europian Guidelines for Quality Assurance in Cervical Cancer Screening Annals of Oncol. 21:

17 NCCN Tarama Programı 2012 Özet Populasyon Tarama yöntemi <21 y Tarama gerekmez y Sadece Pap smear / 3 yıl y HPV+Pap smear / 5 yıl (öncelikli) Sadece Pap smear / 3 yıl >65 y Bir önceki smear (-) ise tarama gerekmez Histerektomi sonrası Tarama gerekmez HPV aşısı sonrası Aşılanmamışlarla aynı

18 Tarama BaĢlangıcı: Neden 21 yaģ? Daha önce başlandığında regrese olacak lezyonlar için overtreatment söz konusu olacaktır

19 AB tarama sıklığı 1 yıllık ara 6 ülke Avusturya, Almanya, Yunanistan, Lüksemburg, Çek Cumh, Slovak Cumh 2 yılık ara 1 ülke Bulgaristan 3 yıllık ara 14 ülke 9 ülke tüm populasyon Belçika, Fransa, Macaristan, Ġtalya, Latvia, Litvanya, Polonya, Slovenya 5 ülke bazı yaģ ve bölgelerde 5 yıllık ara Danimarka, Ġrlanda, Ġspanya, Ġsveç, Ġngiltere 5 yıllık ara 4 ülke Estonya, Finlandiya, Hollanda, Romanya

20 AB taramada en düģük yaģ 20 yaģtan önce 3 ülke Avusturya, Lüksemburg, Slovak Cumh 20 yaģ 4 ülke Almanya, Yunanistan, Latvia, Slovenya 23 yaģ 2 ülke Danimarka, Ġsveç 25 yaģ 10 ülke Belçika, Çek Cumh, Fransa, Macaristan, Ġrlanda, Ġtalya, Polonya, Portekiz, Romanya, Ġngiltere 30 yaģ 5 ülke Estonya,Finlandiya,Litvanya,Hollanda,Ġspanya

21 AB taramada en ileri yaģ yaģ 9 ülke Danimarka, Estonya, Finlandiya, Ġrlanda, Litvanya, Hollanda, Polonya, Ġspanya, Ġsveç yaģ 9 ülke Belçika, Bulgaristan, Fransa, Macaristan, Ġtalya, Portekiz,Romanya, Slovenya, Ġngiltere yaģ 2 ülke Çek Cumh, Latvia Üst limit yok 5 ülke Avusturya, Almanya, Yunanistan, Lüksemburg, Slovak Cumh

22

23 TÜRKĠYE Erkek Kadın Toplam Nüfus en sık kanser Erkek Kadın Toplam Akciğer Meme Akciğer Mide Kolorektal Meme Mesane Mide Mide Prostat Uterus Kolorektal Kolorektal Over Mesane

24 Türkiye de servikal kanser Yeni tanı Ölüm 556 / <9.3 <32,6 <16.1 <87,3 <26,2 Parkin DM, Lancet Oncology; Globocan 2002 İnsidans 4.2/

25 Türkiye de kanser insidans ve mortalitesi (tüm kadınlar) Incidence Mortality 9 th 12 th IARC, Globocan 2008

26 Türk Servikal Kanser ve Servikal Sitoloji AraĢtırma Grubu 2009 Anormal smear 1.76 % ASC-US 1.07 % ASC-H 0.07 % AGC 0.07 % LGSIL 0.3 % HGSIL 0.17 % Invaziv Kanser % Total smear: 140, merkez

27 HPV rolü Tüm kanserlerde % 5.2 sorumlu Servikal kanserde ~ % 100 sorumlu Prevalans bölgelere göre değişken: Normal sitolojili kadınlarda % Parkin DM, Eur J Cancer 2001 Walboomers JM, J Pathol 1999 de Sanjose S, Lancet Infect Dis 2007

28 Türkiye de HPV prevalans çalışmaları HPV prevalans (%) HPV tesbit Olgu Normal Anormal metodu Sayısı Overal Yazar ve yıl sitoloji sitoloji Inal MM, 2007 HC-II Tuncer ZS, 2006 HC-II 1032 NA NA 4.0 Özcelik B, 2003 HC-I 230 NA NA 6.1 Seckin S, 1996 PCR 134 NA NA 2.2 Safi Z, 2002 PCR 60 NA NA 3.3 Dursun P, 2009 PCR Yüce K, 2012 PCR Türkiye de yayınlanmış verilere göre HPV prevalansı HPV tesbit metodu Olgu sayısı HPV positif olgu sayısı HPV prevalans (%) HC PCR Overal

29 Asian Pac J Cancer Prev. 2011;12(9): Türkiye de ilk genital siğil verisi n= 4,013,084 >30 yaģ Sayı: Prevalans: 154 / (26-326) Rekürens Oranı: % 15 - % 37

30 İlişki Oranı Etken ve Kanser İlişkisi HPV ve Serviks kanseri Sigara içme ve AC kanseri HBV ve KC kanseri Alkol ve oral kanser ETS ve AC kanseri Risk Faktörü Prevalansı

31 Bütün servikal kanser olguları herhangibir HPV persistansı ile ilişkilidir Dünyanın belli bölgelerinde HPV genotiplerinin bilinmesi hayati önem taşır Walboomers JM, J Pathol 1999 Cuzick J, Vaccine 2008 Koutsky LA, N Engl J Med 2002

32 Yüzde

33 Türkiye Hacettepe olgu HPV 39 % HPV 68 % 0.9 HPV 51 % 0.9 HPV 35 % 0.9 HPV 59 % Usubütün A,Alemany L,Küçükali T,Ayhan A,Yüce K et al. Int J Gynecol Pathol 2009;28:541

34 1945 George Nicolas Papanicolau Herbert Frederick Traut

35 Servikal kanserde sitolojik tarama insidans ve hastalıktan ölümü azaltmakta çok etkilidir

36 Servikal kanser önlenmesi Pap smear tarama Brazil UK Bosch,

37 Organize sitolojik tarama Yüksek-orta gelirli ülkelerde yararlı - mantıklı DüĢük gelirli ülkelerde? sorunlar: teknik insan kaynakları parasal

38 Pap smear ile toplum bazlı tarama programı Türkiye de uygulanabilir mi?

39 Türkiye de tarama sorunları Eğitim Aile ve kadınlar Smear alacak personel Patolog, Sitopatolog ve Sitoteknisyen Kolposkopist Sağlıklı kadınlara ulaģma zorluğu Smear değerlendirme merkezleri kurulması Smear lerin merkezlere ulaģtırılması Yeterli sitopatolog Smear sonuçlarının değerlendirilmesi ve toplanması Uygun çağırı sistemi kurulması Pozitif sonuçlu kadınların takip ve tedavisi Hükümetin yaklaģımı Fiyat

40 Genel sorunlar Büyük ülke / Dağ köyleri Kalabalık nüfus Zor kış şartları Çok değişik kültürel ve ekonomik yapı Ġnsan kaynakları Aile hekimleri Jinekolog Patolog

41 Türkiye, uzaydan Ġstanbul Ankara Nüfus: 74 milyon Kadınlar: yaģ: 18 milyon yaģ: 13 milyon

42 Kabüllenme?

43 EĞĠTĠM VE ĠLETĠġĠM Toplum liderleri: Köy ağaları Ġmamlar Köy öğretmenleri

44 Hedef Populasyon (30-65 yaģ)

45 Genç eriģkinler Seksüel Aktif Orta Doğu verileri % + Seks Yazar Ülke Grup Erkek Kadın Aras Türkiye Kolej % 61 % 18 Gökergin Türkiye Kolej % 37 Mohammed Ġran yaģ % 28 - Simbar Ġran Kolej % 16 % 0.6 Adib Lübnan Ordu % 50 -

46 Türkiye de ilk evlenme yaşı ,7 17,9 18,2 19,0 19,5 20,

47 Türk kadınlarında ilk evlenme yaşı düşük 20.0 Türkiye (ABD 25.0 ) 19.4 kırsal kesim 18.0 doğu bölgesi Erken evlilik = erken seks yaşı = aktif metaplazi anında HPV alınması The Hacettepe Institute of Population Studies. Demographic and Health Surveys 2003 Pixley E, J Reprod Med 1976

48 Türkiye de adolesan gelinler ,0 15,7 14,6 13,5 12,9 12,

49 Adolesan gelinler ÇalıĢmada yaģ % Sayı (000)

50 Personel Jinekolog Üniversite 404 Sağlık Bakanlığı Özel Aile Hekimi 843 Ebe

51 PATOLOG SAYISI patolog 22 sitopatolog smear / gün 220 gün x 25= smear / yıl patolog x = smear / yıl populasyon: 13 milyon

52 Sitolojik smear fiyat Muayene : 40 TL= 22.2 $ Smear : 5 TL= 2.7 $ Patoloji : 10 TL= 5.5 $ Total 55 TL 30.4 $ yaģ 18 milyon x 55 TL= 990 milyon TL yaģ 13 milyon x 55 TL= 715 milyon TL Sağlık Bakanlığı bütçesi= 9 milyar TL

53 Ulusal Kanser Kontrol Programı Türkiye Kanser kayıt Önleme Tarama Ücretsiz davetle Cancer Early Detection, Screening and Education Centers (KETEM) Populasyon bazlı + Oportunistik Tedavi Ücretsiz Palyatif Bakım

54 Servikal Kanser Güncel Tarama Programı Tarama Testi: Hedef YaĢ Grubu: Tarama Ġntervali: Pap smear yaģ 5 yıl KETEM lerle populasyon bazlı tarama (ücretsiz) + Oportunistik tarama

55 Kapsam Oranı % 20

56 Sitoloji Tabanlı Taramanın Sorunları CIN2+ lezyonlar için tek bir Pap-test in sensitivitesi çok düģüktür. Pap-test in yanlıģ negatiflik oranı çok yüksektir. Pap-test in tekrarlanabilirliği düģüktür. Pap-test servikal adenokarsinom tanısı koymada yetersizdir.

57 CIN2+ lezyonlar için tek bir Paptest in sensitivitesi çok düģüktür Tek bir Pap-test in sensitivitesi %50-60 tır Nanda K, et al, systematic review, Ann Intern Med. 2000;132(10): Sık tekrar edilmesi gerekir 3 kez negatif sonuç alınmaksızın tarama aralığı 3 yıla çıkarılırsa servikal kanser risk, 3 kat artar. Kitchener HC, Castle PE, Cox JT. Chapter 7: Achievements and limitations of cervical cytology screening. Vaccine 2006;24:S63-70

58 Pap-test in yanlıģ negatiflik oranı çok yüksektir 2275 servikal kanser vakasının tarama öyküsü Tarama Öyküsü (%) Ġtalyan Verisi₁ Kaiser Verisi₂ Ġsviçre Verisi₃ Taranmadı %62 %56 %64 Normal Sitoloji %14 %32 %24 Anormal sitoloji & Yetersiz takip %24 %13 %7 n=262 n=833 n= Amadori A, et al. Int J Gyn Can 1998, 8; Leyden WA, et al. J Nat Can Ins 2005, 97; Andrae B, et al. JNCI 2008, 100;

59 Castle PE et al. ATHENA study Lancet Oncol 12: Pap-test in tekrarlanabilirliği düģüktür Ġnter-observer ve inter-laboratuar variabilitesi yüksektir. Bu variabilite klinik tutarlılığı azaltır. Eğitim farkı arttıkça variabilite daha da belirginleģir. Bu durum özellikle taramanın yeni baģlatılacağı yerler için önemli.

60 Pap-test in tekrarlanabilirliği düşüktür Oran (%) Lab A Lab B Lab C Lab D Normal 96,2 94,6 91,8 90,1 Anormal 3,8 5,2 8,1 9,9 ASC-US/LSIL 2,1 1,1 1,2 2,3 CIN2+ lezyonlar için Sitolojinin Sensitivitesi 42,0 51,0 60,5 73,0 Wright TC et al. Insights from ATHENA. 2013

61 Pap-test servikal adenokarsinom tanısı koymada yetersizdir Sitoloji tabanlı etkin taramalara rağmen servikal adenokarsinom insidansı artmaktadır Ault KA et al Int J Can. 128, AIS özellikle <40 yaş grubunda artmaktadır Saslow D et al CA Can J Clin. 62(3): SCC lerin %70 i HPV16/18 e bağlıyken adenokarsinomların %85-90 ı bu tiplerle ilişkilidir. Katki HA et al. Lancet Oncol 2011;12:

62 Pap-test servikal adenokarsinom tanısı koymada yetersizdir Histoloji (n) Sitoloji Sensitivite HPV CIN3 (254) AIS (16) Adenoca ve Adenosq ca (1) SCC (3) %52 %92 %63* %88 %100 %100 %100 %100 *%25 %%25 fark Castle PE et al. ATHENA study Lancet Oncol 12:880-90

63 HPV ve Sitoloji Sensitivite ve Spesifisite Sensitivite Spesifisite Sitoloji % 53 % 97 HPV testi % 96 % 92

64 Niye HPV Testi Negatif HPV testi sonrası CIN 2 + lezyon riski en az 5-6 yıl çok düģüktür. HPV-bazlı tarama, invaziv servikal kanseri önlemede sitolojiden daha etkindir. High-grade lezyonları daha erken tanır, ve daha uzun düģük riskli bir peryot sağlar. Ama genç yaģlarda uygun değildir.

65 Yeni düģünce Tarama programına HPV- DNA tesbit testlerini sokmak Proflaktik HPV aģılarına geçmek

66 Sitolojiye Ek HPV ile Tarama (>30 y) Sitoloji Negatif Sitoloji ASC-US HPV (-) HPV (+) Rutin Tarama >3 Yıl Aralarla Her İki Test 12 ay Her İki Test (-) Sitoloji (-) HPV (+) Sitoloji Anormal HPV (+/-) ASCCP Önerilerine Göre Yönet Rutin 3 Yıl Aralarla Kolposkopi Wright TC, Am J Obstet Gynecol, 2007

67 HPV-Bazlı Tarama Programı önerilen algoritma Sitoloji ile birlikte yaģ arası kadınlar HPV DNA Test negatif Normal 5-7 yıl çağırı Sitoloji-negatif HPV-negatif Normal 5-yıl çağrı Normal veya Borderline HPV Testi & Sitoloji 6-12 ay positif Sitoloji HPV+ / Sitologji< orta HPV- / Sitoloji Borderline HPV Testi & Sitoloji 6-12 ay anormal Kolposkopi Sitoloji > orta Kolposkopi In EUROGIN 2008 roadmap on cervical cancer prevention, Int J Cancer 2009 Adapted from Cuzick J, Arbyn M, Sankaranarayanan R, Tsu V, Ronco G, Mayrand MH, Dillner J, Meijer CJ. Overview of human papillomavirus-based and other novel options for cervical cancer screening in developed and developing countries. Vaccine 2008;26(Suppl 10):K29 K41.

68 HPV-Bazlı Primer Tarama Programı Yeni programın baģlaması 2013 Faz III Tüm kapsama 3-4 milyon Kasım 2015 Birinci tarama turunun tamamlanması Kasım 2016 Faz I 1 milyon 2013) Faz II kapsama 2+ milyon - Kasım2014) Faz IV Tüm KETEM ler tam kapasite ulusal HPV tarama servisi mill 3 mill 6 mill 9-10 mill HPV primer tarama testi ile taranacak kümülatif kadın sayısı 15 mill

69 Yeni Türk Servikal Kanser Kontrol Stratejisi HPV PREKANSER 15 y. 30 y 45 y KANSER 60 y Geçerli strateji Servikal sitoloji Gelecek HPV aşı HPV DNA Test 1 HPV DNA Test 2 Tarama devam edecek!!!

70 teşekkürler