Kanıta Dayalı Tıp: Mezuniyet Öncesi Tıp Eği7mindeki Yeri

Transkript

1 Kanıta Dayalı Tıp: Mezuniyet Öncesi Tıp Eği7mindeki Yeri Dr.İskender Sayek Emekli Öğre7m Üyesi HaceBepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıp Eği7mi Seminerleri 19.Şubat.2013

2 İçerik Tıbbın özellikleri Kanıta dayalı Pp nedir? Kanıta dayalı Pbbın sorunları Eleş7rel değerlendirme Kanıta dayalı Pp ve Pp eği7mindeki yeri HaceBepe uygulaması ( )

3 Tıp Bilim Sanat

4 Tıp Bilgi Anali,k Beceriler Bilim Sanat Eleş,rel Düşünme

5 Tıp Bilgi Tıbbi Uygulamalar Yetkinlikler Anali,k Beceriler Bilim Sanat Ustalık Eleş,rel Düşünme İnsan Bilimleri

6 . Tıpta bilgisinin kullanımı: Kanıta dayalı Deneyim / Görüşe dayalı Son üç dekaba kanıta dayalı Pp klinik uygulamalar için alpn standart haline gelmiş7r Goldman JJ, Shih TL Virtual Mentor. 2011,13: 26-30

7 Bütüncül yaklaşım olmalı... Kanıta Dayalı Tıp Kanıta Dayalı Klinik Uygulama Kanıta Dayalı Sağlık Hiizme,

8 Kanıta Dayalı Tıp Nedir?

9 Kanıta Dayalı Tıp : Tanımlar Bireysel hastaların bakımında kararları, mevcut en iyi kanıtları bilinçli, yalın ve akılcı biçimde vermek (Sacket D ve ark MBJ 1996) Klinik epidemiyolojinin hasta bakımında kullanımı (Fletcher RW Clinical Epidemiology 2005) Kişisel klinik deneyimlerin sistema7k derlemelerden elde edilen en iyi kanıtlarla entegre edilmesi (Doherty S EMA 2007) Klinik deneyim ile hasta değerlerini mevcut en iyi araşprma sonuçları ile entegre etmek (Akobeng AK Arch Dis Child 2005)

10 Kanıta Dayalı Tıp nedir? Kişisel klinik deneyimler Hasta değerleri ve beklentleri Sistemik derlemelerden elde edilen en iyi klinik kanıtlar

11 I.Kişisel Klinik Deneyim Klinik beceri ve muhakeme yeteneği Kanıt veya kılavuzun bireysel düzeyde o hasta için uygun olup olmadığını ve uygunsa nasıl uygun olduğunu belirleme

12 II. En iyi kanıt Gerçek klinik araşprma sonuçları Kısa ikilenme zamanı olması (10 yıl) Güncel olarak kabul gören tanısal testlerin ve tedavi yöntemlerinin yerini alacak yeni daha güçlü, etkin ve güvenli yöntemler

13 III. Hasta Değerleri ve Beklen7leri Hangi girişimin kabul edileceği ve nasıl uygulanacağı konusunda önemli bir etken Değerlendirme ve entegrasyon sürecinde deneyim kazanılmakta

14 Kanıta Dayalı Tıp Kitabi Pp uygulaması değildir Kanıt hastaya özgül biyoloji ve değerlere uyarlanabilmeli Maliyet düşürücü Pp uygulaması değildir Hasta için etkinlik söz konusu olduğunda maliyet düşmez, arpş gösterir

15 Kilit Kavramlar: Anahtar Kelimeler Bilimsel Araştırma Kanıta Dayalı Tıp Eleştirel Değerlendirme Planlı ve sistematik olarak verilerin toplanması, çözümlenişi (analiz) yorumlanarak raporlaştırılması ile sorunlara güvenli çözümler arama sürecidir. Hasta ile ilgili kararlarda, eldeki en iyi kanıtın, açık, özenli ve mantıklı bir biçimde hekimin deneyimi ve hastanın tercihleri ile birleştirilerek kullanılmasını sağlamaya yönelik sistematik bir yaklaşımdır.. Sackett DL et al. BMJ 1996, 312:71-2 Kanıtın özgül durumlarda anlamlılığı, güvenirliği, geçerliliği ve sonuçlarının sistematik değerlendirilmesidir. Chambers R 1998

16 Klinik AraşPrma Bilgi yarı ömrünün kısalması : Bilimsel araşprmaların önemi artmışpr. Kanıta Dayalı Tıp Kavramı: Bilimsel araşprmalarda nitelik değerlendirmesini ön plana çıkarmışpr. Nitelik değerlendirmesi: Eleş7rel değerlendirme yaklaşımını ortaya çıkarmışpr.

17 Kanıta Dayalı Tıp En yüksek kanıt düzeyi Sistematik değerlendirme Meta-analiz Literatür taraması Çalışmaların eleştirel değerlendirilmesi Sonuçların matematiksel analizi Bilginin sentezi ve Görüş bildirilmesi

18 Kanıta Dayalı Tıp En yüksek kanıt düzeyi Sistematik değerlendirme Meta-analiz Amaç, çalışma Literatür gücünün taraması arttırılması Çalışmaların eleştirel değerlendirilmesi Sonuçların matematiksel analizi Bilginin sentezi ve Görüş bildirilmesi

19 Kanıta Dayalı Tıp: Sorunlar Kanıta dayalı Pp ile klinik hekimlik uygulamaları arasında bir açık vardır. Yerel koşullara uygun olmayan dış kanıtlar Yerel sistema7k verilerden elde edilen iç kanıtlar klinik uygulamalar için daha uygun Hay ve ark J Eval Clin Pract ;14:707-13

20 Kanıta Dayalı Tıp: Sorunlar Süreç: Bilimsel araşprmaların tasarım ve ista7s7ksel gücü temel alınarak sınıflandırılması Klinik araşprmalarla elde edilen kanıpn bireyselleş7rilmesi: Bireysel farklılıklar gözetlenemez KanıP kullanacak hekimin deneyimi En iyi kanıta aşırı vurgu hasta değerleri ve hekim deneyimini değerlendirme dışı bırakma Sistema7k değerlendirme ve meta- analizlerin belli bölgelerden olması : Coğrafik farklılıklar Noordzij M ve ark Kidney Intern 2 September 2009 Diener MK ve ark Surgery 2009 Goldman JJ, Shih TL Virtual Mentor. 2011,13: 26-30

21 Kanıta Dayalı Tıp: Sorunlar Düşük nitelikte çalışmaların kaplması : Değerlendirme güçlüğü Çalışmalar arasındaki heterojenite: Elma + armut değerlendirmesi Yanlı tutum: Olumlu çalışmalar daha çok yayınlanıyor Güncelliğini kaybetme : 100 meta- analizin %23 ü iki yılda, %13 ü bir yılda güncelliğini kaybediyor Noordzij M ve ark Kidney Intern 2 September 2009 Diener MK ve ark Surgery 2009

22 Kanıta Dayalı Tıp: Sorunlar Hastalık veya durumların özellikleri İsta7s7ksel yöntemlere bağımlılık ve sınırlılıkları Sınırlı sayıda veya tek çalışma olması Endüstrinin bu uygulamalarda kullanılan çalışmalardaki etkisi Noordzij M ve ark Kidney Intern 2 September 2009 Diener MK ve ark Surgery 2009

23 Kanıta dayalı Pp bireysel olgularda soyut kalabilir ve felsefik açıdan bazı sınırlamaları vardır Klinik muhakemenin yerini alamaz ve karmaşık bireysel olgularda yetersizdir. Kanıta dayalı Pbbın sınırlamaları bilinmeli ve hastanın bakımında etkin kullanılabilmesi için gerekli önlemler alınmalıdır. Goldman JJ, Shih TL Virtual Mentor. 2011,13: 26-30

24 Kanıta dayalı Pp tedavide klinik deneyim, hasta ve mesleki değerler, patofizyolojik gerekçeler ile uzman görüşünü yeterli entegre edemez. Tıbbın sanat yönünün kullanımında yetersizdir hekimliğin bilimsel yönü ile sanatsal yönlerini ayrışprır Defansif Pbba kayışa yol açar Goldman JJ, Shih TL Virtual Mentor. 2011,13: 26-30

25 Kanıta dayalı Pp hastalık merkezlidir ; hasta merkezli değildir. Randomize kontollü çalışmalar hekim merkezli çalışmalardır.

26 Kanıta dayalı Pp hastalık merkezlidir ; hasta merkezli değildir. Randomize kontollü çalışmalar hekim merkezli çalışmalardır. Randomize kontrollü çalışmalar çoğunlukla endüstri yönelimlidir.

27 Kanıta Dayalı Tıp Klinik karar vermede KANIT tek başına asla yeterli değildir. yarar ve riskler koşullar alterna7f tanı ve tedavi stratejileri ile ilişkili maliyet, hastanın değerleri dikkate alınarak değerlendirilmelidir

28 Kilit Kavramlar: Anahtar Kelimeler Bilimsel Araştırma Kanıta Dayalı Tıp Eleştirel Değerlendirme Planlı ve sistematik olarak verilerin toplanması, çözümlenişi (analiz) yorumlanarak raporlaştırılması ile sorunlara güvenli çözümler arama sürecidir. Hasta ile ilgili kararlarda, eldeki en iyi kanıtın, açık, özenli ve mantıklı bir biçimde hekimin deneyimi ve hastanın tercihleri ile birleştirilerek kullanılmasını sağlamaya yönelik sistematik bir yaklaşımdır.. Eleştirel değerlendirme (Critical appraisal) Kanıta Dayalı Tıp uygulamalarının temelini oluşturmaktadır. Kanıtın özgül durumlarda anlamlılığı, güvenirliği, geçerliliği ve sonuçlarının sistematik değerlendirilmesidir. Sackett DL et al. BMJ 1996, 312:71-2 Chambers R 1998

29 Eleş7rel Değerlendirme Herhangibir araşprmanın olumsuz algılanması Sadece sonuçların değerlendirilmesi Tamamen İsta7s7ksel değerlendirme temelli Sadece deneyimli araşprıcılar / ista7s7kçiler için değildir...

30 Eleş7rel Değerlendirme Herhangibir araşprmanın olumsuz algılanması Sadece sonuçların değerlendirilmesi değerlendirilmesi Tamamen İsta7s7ksel değerlendirme Araştırma sürecinin ve sonuçlarının temelli değerlendirilmesi Araştırmanın Sadece deneyimli nicelik araşprıcılar ve nitelik açısından / ista7s7kçiler için Araştırmanın yararları ve güçlü yönlerinin, yanlışlıkları ve zayıf yönleri ile dengeli biçimde değerledirilmesi Tüm sağlık çalışanlarını kapsamasıdır. değildir...

31 Bilimsel AraşPrmaların Eleş7rel Değerlendirmesi Neden Yapılmalıdır? Yayınlanmış her çalışma güvenilir değildir. Yayınlanmış araştırma her zaman geçerli değildir. Klinik etkinliği arttırmak için bilimsel araştırmaların değerlendirilmesinde sistematik bir çerçeveye gereksinim vardır.

32 Bilimsel araşprmaların niteliğinde sorunlar vardır.. Bilimsel araşprma yayınlarında, randomize kontrollü çalışmalar dahil olmak üzere, hatalar, uyumsuzluklar ve metodolojik defektler oldukça sıkpr. Altman DG BMJ 1994; 30:283 Altman DG JAMA 2002;287:2765 Schroter S ve ark JR Soc Med 2008; 101:507

33 Kanıta Dayalı Tıp ve Tıp Eği7mi

34 Kanıta Dayalı Tıp Önemi: Karar verme süreçleri Bilimsel ilke ve yöntemlerinin algılanması ve Pbbi uygulamalarda kullanımı Güncel bilgi kullanımı Eleş7rel ve bilimsel değerlendirme Kazanılan Beceriler Doğru sorunun sorulması Uygun kanıpn bulunması KanıPn eleş7rel değerlendirilmesi Bilginin hasta bakımında kullanımı

35 Zamanlama Tıp eği7minin tüm dönemlerine yayılması Değerlendirme yöntemi Öğrencinin bilgi düzeyi AraşPrma becerisinin kazanılması KDT nin öğrenilmesi ve kullanım becerisi KDT ilkelerinin uygulanması Bireysel yetkinlik Sadece temel bilimler döneminde verilmesi yeterli değil: Hasta bakımında uygulama kısıtlı

36 Zamanlama Başlangıçta kısa bir eği7m ve sonrasında klinik etkinliklere eklenmesi KDT kullanımını Kalıcı bir yetkinlik kazandırılmalı Kısıtlamaları, sınırlılıkları ve sorunları iyi tanımlanmalı ve öğrenciler bu konularda bilgilendirilmeli

37 Yöntem Çoğu kez başlangıçta eği7ci merkezli sonrasında klinik rotasyonlarda didak7k eği7mler Dergi kulubü uygulamaları Hasta bakımına yansıması sınırlı Dergi kulubü eleş7rel değerlendirme becerisini kazandırmakta etkili

38 HaceBepe Uygulaması İlk üç yıl spiral bir program : Küçük grup çalışması Birinci yıl: Teorik bilgi ve bilgiye erişim becerisi kazandırma (8 saat) İkinci yıl: Sınırlı teorik bilgi ve standardize senaryo üzerinden işbirlikçi öğrenme ile KDT uygulaması (8 saat) Üçüncü yıl: Klinik çalışmaların eleş7rel değerlendirmesi; TarPşma oturumları; randomize kontrollü çalışma, sistema7k derleme ve olgu serisi değerlendirmesi Dördüncü yıl : Pediatri ve Genel Cerrahi stajlarında gerçek hasta üzerinden KDT uygulaması ( )

39 HaceBepe Uygulaması : Cerrahi 4. yıl / 10 saatlik bir çalışma 3 basamaklı çalışma 1. Basamak : Öğrenci sunumu: KDT ile ilgili haprlatma sunumu 2. Basamak: Küçük grup / İşbirlikçi ekip çalışması: 3-4 kişilik küçük grupların değişik hastalara tanı ve tedavi yaklaşımını değerlendirmesi Hasta üzerinden bir soru üre7lmesi KanıPn araşprılması/ eleş7rel yaklaşım/uygulama ile entegre edilmesi 3. Basamak: Çalışmanın sunumu

40 Cerrahi Stajındaki Uygulama: Değerlendirme Klinik öncesi dönem uygulaması: yeterli ancak çok teorik ve hasta odaklı değil Klinik uygulama: daha önce öğrenilenlerin haprlanması İçerik Uygulama

41 Sonuç KDT eği7mi Pp fakültelerinde mümkün olduğunca erken dönemlerde müfredaba yer almalıdır Uygulamaya yönelik klinik ile entegrasyonu önemlidir: Teorik olarak verilmesi yeterli değildir Kısıtlamaları, sınırlılıkları ve sorunları da öğre7lmelidir. Eleş7rel değerlendirme müfredaba olmalıdır.

42 Teşekkür ederim...