KURUMSAL TAMAMLAYICI SA LIK S GORTASI B LG LEND RME FORMU

Transkript

1 KURUMSAL TAMAMLAYICI SA LIK S GORTASI B LG LEND RME FORMU En az iki nüsha olarak düzenlenen bu form, sigorta sözleflmesine taraf olmak isteyen kiflilere, yap lacak sözleflmeye iliflkin hususlarda genel bilgi vermek amac yla, tarihli Resmi Gazete'de yay mlanan Sigorta Sözleflmelerinde Bilgilendirmeye liflkin Yönetmeli e istinaden haz rlanm flt r. A. S GORTACIYA L fik N B LG LER 1. Sözleflmeye arac l k eden sigorta acentesinin; Ticaret Ünvan : Adresi : Tel & Faks no. : 2. Teminat veren sigortac n n; Ticaret Ünvan : Anadolu Anonim Türk Sigorta fiirketi Adresi : Rüzgârl bahçe Mah. Kavak Sok. No: Kavac k/ STANBUL Tel & Faks no. : , faks: MERS S no : B. UYARILAR 1. Tamamlayıcı sa lık sigortası ürünlerine ait primler; yafl, cinsiyet, seçilen üründeki teminat limiti, teminat yapısı ve ödeme oranları, ürünün geçerli oldu u anlaflmalı sa lık kuruluflları (network) ve tedavi maliyetlerinin artıfl oranları çerçevesinde belirlenmektedir. 2. Sigorta hakkında daha ayrıntılı bilgi almak için Sa lık Sigortası Genel fiartları ve Tamamlayıcı Sa lık Sigortası Özel fiartlarında yazılı hususları dikkatlice okuyunuz. Bu dokümanlar poliçeniz ile birlikte teslim edilecektir. Bilgilendirme formu poliçe, Sa lık Sigortası Genel fiartları ve Tamamlayıcı Sa lık Sigortası Özel fiartları ile bir bütündür. 3. Sa lık sigortası yaptırmak için dolduraca ınız baflvuru formundaki sorulara tam ve do ru yanıtlar vermeniz gerekmektedir. Ayrıca, sözleflmenin kurulması sırasında ve/veya, sigorta süresince bir rizikonun gerçekleflmesi durumunda yasanın öngördü ü en kısa sürede sigortacıya rizikonun bildirilmesi gerekmektedir. Eksik veya yanlıfl bilgi vermekten kesinlikle kaçınılmalıdır. Aksi takdirde, tazminat ödeme süresi uzayabilir, tazminatı eksik alma veya alamama halleri ortaya çıkabilir, poliçenin iptali ve/veya ilgili hastalıklar için ek prim veya muafiyet uygulaması yapılabilir. 4. Sa lık sigortası teminatı, sigortalı tarafından doldurulan baflvuru formunun Anadolu Sigorta tarafından kabul edilip, poliçenin tanzim edilmesi ve sözleflmede belirlenmifl olan ödeme flartları do rultusunda bafllar. Primin taksitle ödenmesinin kararlafltırıldı ı hallerde, vadesinde ödeme yapılmaması durumunda poliçe teminatı durdurulur. 5. Tamamlayıcı sa lık sigortası sözleflme süresi, aksi belirtilmedikçe 1 yıldır. Sigortalının, saat ayrımı olmaksızın poliçede yazılı olan bafllangıç tarihinde yapmıfl oldu u sa lık giderleri teminat limiti, poliçe özel ve genel flartları dahilinde ödenir. Ancak sigortalının, saat ayrımı olmaksızın poliçede yazılı olan bitifl tarihinde, yapmıfl oldu u sa lık giderleri poliçe kapsamında de ildir. 6. Poliçenin yenilenmesi için tarafların bu hususta açıkça anlaflmıfl olmaları gerekir. Yeni dönem için taraflar açıkça anlaflmıfl olsalar dahi, Anadolu Sigorta nın sorumlulu u ancak yeni döneme ait primin ödenmesi koflulu ile bafllar. 7. Sözleflmenin riziko gerçekleflmifl olmaksızın feshedilmesi hâlinde, sigortacının sorumlulu unun devam etti i süreye tekabül eden prim, gün sayısı üzerinden hesap edilerek fazlası sigorta ettirene iade edilir veya bu tarihe kadar ödenmeyen eksik prim, geçen gün sayısı hesap edilerek sigortacıya ödenir. Sözleflmenin bitim süresinden önce ancak bir rizikonun gerçekleflmesi sonrasında feshedilmesi halinde, sigortacı kararlafltırılan toplam primin o riziko için ödenecek tutarla orantılı bir kısmına hak kazanmıfl olur. Model: SA 925 (1/5) 09/2015

2 8. Poliçe kapsamında bulunan sigortalılardan herhangi birinin, poliçe genel flartlarına ve uygulama esaslarına ters düflen, kasıtlı olarak yarar sa lama amacı güden bir giriflimde bulunması durumunda, poliçe kapsamında bulunan bu sigortalının poliçesi derhal iptal edilecektir. 9. Anadolu Sigorta, bir tazminat talebinin ifllem görmesi sırasında gerekli gördü ü takdirde, sigortalıyı belirleyece i doktora muayene ettirme hakkına sahiptir. Anadolu Sigorta, gerek görmesi halinde, sigortalının sa lık giderlerini ödemeden önce inceleme yaptırabilir. Ayrıca, sigorta süresi öncesi ve sonrasında, sigortalının yazılı onayı alınarak, sigortalıyı tedavi eden tüm doktorlar, sa lık kuruluflları, Sosyal Güvenlik Kurumu, Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezi, kamu kuruluflları ve sigortacılık hizmetiyle iliflkili üçüncü flahıslardan sigortalının sa lık özgeçmifli hakkında bilgi ve kayıt kopyalarını isteme hakkına da sahiptir. Anadolu Sigorta, sigortalılarının sa lık bilgileri ile ilgili her türlü detayı Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezi ne ve sigortacılık hizmetiyle iliflkili üçüncü flahıslara aktarabilecektir. 10. Sigorta kapsamına girecek veya giren kifliler, ilgili belgeleri imzalamakla risk de erlendirmesi yapılabilmesi ve tazminat baflvurularının sonuçlandırılabilmesi amacıyla sa lık bilgilerinin, sigortalılık kayıtlarının ve di er bilgilerin Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezi nden (SBGM), Sosyal Güvenlik Kurumu ndan, Sa lık Bakanlı ı ndan, sa lık kurum ve kurulufllarından ve sigorta flirketlerinden edinilmesine ve flirket nezdindeki bahse konu bilgi ve kayıtların SBGM, sigorta flirketleri ve ilgili mevzuatta yetkilendirilen merciler ile paylaflılmasına rıza göstermifl sayılır. 11. Anadolu Sigorta, sigorta kapsamına almadan önce sigortalı adaylarından, belirledi i tetkikleri belirledi i sa lık kurulufllarında yaptırmalarını isteyebilir. Bu durumda ön tetkik bedeli Anadolu Sigorta tarafından karflılanır. Ancak sigortalı adayının baflvuru formunda eksik veya yanlıfl beyan vermesi ve bu hastalı ın ön tetkik sırasında ortaya çıkması sonucunda, bu hastalık kapsam dıflı bırakıldı ı için sigortalı adayının sigortalanmaktan vazgeçmesi halinde, ön tetkik bedeli sigortalı adayı veya sigorta ettiren tarafından ödenecektir. Bu nedenle sigortalı adayının veya sigorta ettirenin ödedi i peflinat tutarından ön tetkik bedeli düflülecek, peflinatın geri kalanı sigortalı adayına veya sigorta ettirene iade edilecektir. Sigortalının Anadolu Sigorta ya sa lık geçmifli bilgilerine eriflim yetkisi vermedi i durumlarda, Anadolu Sigorta, ihtiyaç görmesi halinde, sigortalının sa lık durumunun tespiti için hekim görüflünün alınmasını isteyebilir. Bu halde, bahse konu iflleme iliflkin masraflar sigorta ettiren ve sigortalı tarafından karflılanır. 12. fiirketimizde kurumsal tamamlayıcı ya da kurumsal özel sa lık sigortası kapsamında olup, iflten ayrılma, emeklilik veya grubun fiirketimizle yaptı ı sözleflmenin sona ermesi durumunda bireysel tamamlayıcı sa lık sigorta poliçe baflvurusu yapan kifliler için, herhangi bir yenileme garantisine hak kazanmıfl olup olmadı ı da dikkate alınarak, tıbbi risk de erlendirmesi yapılmaktadır. 13. Anadolu Sigorta, anlaflmalı sa lık kurulufllarını de ifltirme hakkına sahiptir. Güncel anlaflmalı sa lık kurulufllarımız adresinde yer almaktadır. Model: SA 925 (2/5) 09/2015 C. GENEL B LG LER 1. Tamamlayıcı Sa lık Sigortası poliçesi, Sa lık Sigortası Genel fiartları ve Anadolu Sigorta Tamamlayıcı Sa lık Sigortası Özel fiartları çerçevesinde sigortalının, Anadolu Sigorta daki bafllangıç tarihinden sonra ortaya çıkan hastalıklarına ait muayene, tetkik ve tedavi giderlerini, poliçesinde belirtilen teminatların kapsamı ve limitleri ile Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) geri ödeme kuralları dahilinde tazmin eder. SGK dan provizyon alınmamıfl sa lık harcamalarına ait giderler bu poliçe kapsamı dıflındadır. Bu poliçe kapsamında ödeme yapılabilmesi için, sigortalının muayene, tetkik ve tedavilerinin, poliçenin geçerli oldu u tarihler arasında gerçeklefltirilmifl olması gerekmektedir. Sigorta teminatı, kapsama alınan kiflilerin do ufltan gelen rahatsızlıklarını (do um tarihi itibarıyla poliçe kapsamına alınan bebekler hariç), Anadolu Sigorta daki sigorta bafllangıç tarihinden önce tedavi görmüfl oldukları veya varlı ından haberdar oldukları rahatsızlıklardan ileri gelebilecek muayene, tetkik ve tedavi giderlerini ve Tamamlayıcı Sa lık Sigortası Özel fiartları nda yer alan poliçenin kapsamı dıflındaki halleri kapsamamaktadır. Teminat dıflı haller için Sa lık Sigortası Genel fiartları ve Tamamlayıcı Sa lık Sigortası Özel fiartları na bakınız. 2. Tamamlayıcı Sa lık Sigortası poliçesi kapsamında, sadece SGK tarafından karflılanacak tedavi masraflarının yasal çerçeve içerisinde sigortalının ödemesi gereken fark kısmı özel flartlar dahilinde karflılanacaktır. Tamamlayıcı sa lık sigortası ürünleri, fiirketimizin Tamamlayıcı sa lık sigortası için anlaflmalı oldu u ve SGK ile de anlaflması bulunan kurumlarda/doktorlarda geçerli olacaktır. SGK ile anlaflmalı oldu u halde, fiirketimizle tamamlayıcı sa lık sigortası kapsamında anlaflması bulunmayan sa lık kurulufllarında yapılacak tedavi giderleri ve Genel Sa lık Sigortası(GSS) hak sahibi olmayan kiflilerin tedavi giderleri poliçe teminat kapsamı dıflındadır. SGK tarafından kapsama alınan ve Genel Sa lık Sigortası olan kifliler bu poliçe kapsamında yer alabilmektedir. Tamamlayıcı sa lık sigortasından

3 faydalanabilmek için aile fertlerinin her birinin ayrı poliçeye sahip olması gerekmektedir. 3. Tamamlayıcı sa lık sigortası kapsamında sadece Genel Sa lık Sigortası hak sahibi olan Türkiye Cumhuriyeti (T.C) vatandaflları ve Genel Sa lık Sigortası hak sahibi olan yabancı uyruklu kifliler sigortalanabileceklerdir. Bu poliçe sadece Türkiye Cumhuriyeti (T.C) sınırları dahilinde geçerli olup, yurt dıflında geçerli olmayacaktır. KKTC yurt dıflı olarak kabul edilmektedir. 4. Poliçe dönemi içerisinde Sa lık Uygulama Tebli i nde söz konusu olabilecek de ifliklikler poliçeye güncel olarak yansıtılabilecektir. 5. fiirketimizde, bireysel özel sa lık sigortası poliçesi olan kiflilerin, bireysel tamamlayıcı sa lık sigortasına geçifllerinde fiirketimiz tarafından risk de erlendirmesi yapılmayacaktır. Bireysel özel sa lık sigortası poliçesinde yenileme garantisi hakkı bulunuyorsa, sahip olunan yenileme garantisi Tamamlayıcı Sa lık Sigortası Yenileme Garantisi ne çevrilecektir. fiirketimizdeki bireysel tamamlayıcı sa lık sigortasından, bireysel özel sa lık sigortasına geçiflte fiirketimiz tarafından risk de erlendirmesi yapılacaktır. 6. Türk Ticaret Kanunu nun Maddenin 1. fıkrasında yer alan c ve d maddelerince ödenmesi gereken sigortalının, hastalık sonucu çalıflamaması nedeniyle elde edemedi i kazançlar için kararlafltırılan günlük ifl görememe parası ve sigortalının, bakıma ihtiyaç duyar duruma geldi i takdirde, bakım nedeniyle do an giderler veya kararlafltırılan gündelik bakım parası poliçe kapsamında karflılanmamaktadır. 7. Kurumsal tamamlayıcı sa lık sigortası teminat ve özel flart içeri i, sigortalılarımıza sundu umuz tanıtım seti içerisinde yer almaktadır. 8. Bebekler, do um tarihlerini takiben 15 gün içinde (15. gün dahil) baflvuru formu doldurulup fiirketimize iletilmesi durumunda, do um tarihleri itibarıyla sigortalanabileceklerdir. Bu bebeklerin do ufltan gelen rahatsızlıkları poliçe kapsamı ve teminatları dahilinde ödenecektir. Do um tarihini takiben 15 gün içinde (15. gün dahil) poliçe kapsamına alınmayan bebeklerin do ufltan gelen rahatsızlıkları ile ilgili giderleri poliçe kapsamında de ildir. 9. Aksi poliçe özel flartlarında belirtilmedikçe sigorta bafllangıç tarihinden sonra ortaya çıkan ve 3 ay süreyle ameliyat giderleri kapsam dıflında bırakılan rahatsızlıklar afla ıda belirtilmifltir. Malign (kötü huylu) tümörler için 3 aylık bekleme süresi uygulanmaz. a. Si il, lipom, kist sebase (ya bezesi), b. Varis, anorektal hastalıklar (hemoroid, anal fissür, fistül, anal abse, vb.), sinüs pilonidalis (kist dermoid sakral), kist hidatik, her türlü fıtık (karın içi organ fıtı ı, vb.), safra kesesi, tiroid bezi, ve meme hastalıkları, c. Burun, bademcik, geniz eti, sinüzit, iflitme kusuru kulak tüpü takılması, timpanoplasti, vb), d. Katarakt ameliyatı, glokom, e. Rahim, yumurtalık, sistorektosel, bartholin kisti, f. Diz (menisküs lezyonu, ba yırtı ı, vb.), trigger finger, her türlü tuzak nöropati, ganglion, kistik higroma, morton nöroma, g. Üriner sistem taflı kırılması (ESWL) ve cerrahisi, hidrosel, prostat, h. Omurga ve disk hastalıkları ile ilgili ameliyatlar, faset denervasyon, sinir blokajı, ı. Her türlü organ nakli (transplantasyon) 10. Tamamlayıcı sa lık sigortası poliçesi, ürünlere göre farklı teminatları içermekle birlikte, verilen tüm teminatlar afla ıda belirtilmektedir. a. Yatıfllı Tedavi Teminatları Ameliyat Küçük Müdahale Hastane oda-yemek-refakatçi Yo un Bakım Kemoterapi- Radyoterapi-Diyaliz b. Yatıflsız Tedavi Teminatları Doktor Muayene Tanı Giderleri Fizik Tedavi Giderleri Model: SA 925 (3/5) 09/2015

4 11. Anadolu Sigorta, Tamamlayıcı sa lık sigortası kapsamında, sigortalılıklarını Anadolu Sigorta da 4 yıl kesintisiz olarak devam ettiren ve son 4 yıl, her bir yıl için poliçelerinde ödenen tazminatların primlere oranları %100 ün altında olan firma personeli ve ba ımlılarına bu sa lık sigortasındaki ilk bafllangıç tarihinden sonra ortaya çıkan hastalıkları kapsam dıflı bırakmadan ve bu hastalıklar için hastalık ek primi almadan Tamamlayıcı Sa lık Sigortası Yenileme Garantisi verecektir. 4. yılın sonunda yapılan ilk de erlendirmede Tamamlayıcı Sa lık Sigortası Yenileme Garantisi almaya hak kazanamayan sigortalılar, her yıl poliçe yenileme dönemlerinde son 4 yıllarındaki tazminat/prim oranlarına bakılmak suretiyle, tekrar Tamamlayıcı Sa lık Sigortası Yenileme Garantisi de erlendirmesine alınacaklardır. Her yıl yapılan de erlendirmeler sonucunda 64 yaflına kadar Tamamlayıcı Sa lık Sigortası Yenileme Garantisine hak kazanamayan sigortalılar, 64 ve üstü yafllarda Tamamlayıcı Sa lık Sigortası Yenileme Garantisi de erlendirmelerine alınmayacaklar ve Tamamlayıcı Sa lık Sigortası Yenileme Garantisi ne hak kazanamayacaklardır. Tamamlayıcı bireysel sa lık sigortası kapsamında Yenileme Garantisi hakkı olan bir sigortalının, kendi iste i dıflında mevcut poliçesinde yer alan teminat limitleri ve katılım payları ile ilgili aleyhine bir de ifliklik yapılmayacaktır. Tamamlayıcı Sa lık Sigortası Yenileme Garantisi bireye özel olarak verilir. Tamamlayıcı Sa lık Sigortası Yenileme Garantisi ile ilgili tüm detaylar Tamamlayıcı Sa lık Sigortası Özel fiartları nda belirtilmektedir. 12. Tüketicinin Korunması Hakkında Kanun ve ba lı mevzuat hükümleri gere i; sigortayı ticari veya mesleki amaçlarla yaptırmıfl olmayan (tüketici niteli ini taflıyan) Sigorta Ettiren, sözleflme kurulduktan sonra herhangi bir gerekçe göstermeden ve cezai flart ödemeden finansal hizmetlere iliflkin mesafeli sözleflmelerde 14 gün, taksitli satıfl sözleflmelerinde 7 gün içerisinde cayma hakkını kullanabilir. Cayma hakkı bildiriminin, adresindeki beyan formu doldurularak veya açık bir beyan ile bilgi@anadolusigorta.com.tr adresine iletilmesi gerekmektedir. Geçerlilik süresi bir aydan az mesafeli sigorta sözleflmelerinde ve sigorta ettirenin onayı ile sigorta teminatının baflladı ı taksitli sigorta sözleflmelerinde cayma hakkı kullanılamaz. Taksitli sigorta sözleflmelerinde, ilk taksiti ödeyen sigorta ettirenin sigorta teminatının bafllamasına onay vermifl oldu u kabul edilir. Mesafeli sigorta sözleflmelerinde tahsil edilen prim tutarı, cayma bildiriminin ulaflması sonrasında iade edilecektir. Zorunlu sigortalarda özel mevzuat hükümleri uygulanır. D. R Z KONUN GERÇEKLEfiMES 1. Tazminat baflvurusu için gereken bilgi ve belgeleri poliçeniz ile birlikte isteyiniz. 2. Rizikonun gerçekleflmesi durumunda en kısa zamanda sigortacıya bilgi veriniz. 3. Bildirim esnasında sigortacının yönlendirmesi çerçevesinde hareket ediniz. 4. Rizikonun gerçekleflmesi halinde, poliçe koflulları çerçevesinde tazminat ödeme borcu sigortacıya aittir. E. TAZM NAT 1. Sigortalının tedavisi için anlaflmalı kuruma baflvurması durumunda, anlaflmalı kurum Sosyal Güvenlik Kurumu ndan ve ardından fiirketimizden provizyon alacak ve sigortalı, teminat limitleri dahilinde ödenmesi gereken katılım payını ödeyerek ve ibraname imzalayarak anlaflmalı kurumdan ayrılacaktır. 2. Anlaflmasız kuruma gitmesi durumunda ise sigortalının tedavi giderleri poliçe kapsamı dıflındadır. 3. Tazminat ödemesine iliflkin bilgiler Sigorta Bilgi Merkezi ne aktarılacaktır. F. TAZM NAT ÖDEMES 1. Akdedilecek sözleflmede uygulanacak muafiyet ve uygulama koflulları poliçede belirtilecektir. 2. Sigortacı; Tahkim sistemine üyedir. Model: SA 925 (4/5) 09/2015

5 H. fi KAYET VE B LG TALEPLER 1. Sigortaya iliflkin her türlü bilgi talepleri ve flikayetler için afla da yaz l adres ve telefonlara baflvuruda bulunulabilir. Sigortac, baflvurunun kendisine ulaflmas ndan itibaren 15 iflgünü içinde talepleri cevapland rmak zorundad r. Adres : Bireysel ve Ticari Sigortac l k Müdürlü ü, Rüzgârl bahçe Mah. Kavak Sok. No: Kavac k/ STANBUL Tel & Faks no. : /7825; faks: internet adresinden Bize Ulafl n/görüfl ve Önerileriniz linki Sigorta Ettirenin, Ad Soyad ve imzas Sigortac veya acentenin kaflesi ve yetkilinin imzas Tarih : / / Tarih : / / Bu bilgilendirme formundaki bilgiler, formun her iki tarafça imzaland gün itibar yla geçerlidir. Sigorta ettiren taraf ndan imzalanan form, poliçeyi düzenleyen sigortac /acenteye teslim edilmelidir. Model: SA 925 (5/5) 09/2015