ANOREKTAL HASTALIKLAR

Transkript

1 ANATOMİ ANOREKTAL HASTALIKLAR Dr.Dilek DURMAZ 16/03/2010 Rektum;S3 vertebra ile anüs arasında cm uzunluğundadır Anal bölge, proksimalde pelvik diyafragmadan başlar ve 4 cm uzunluğundadır Anal kanal;linea dentata proksimalinde yer alan cm genişlikte 2 cm boyundaki kısımdır.kuboidal ve transizyonel epitel içerir Anal kenar(anal verge);linea dentata ile anal girim arasındaki 2 cm.lik kısım.anoderm ile döşelidir ANATOMİ ANATOMİ İki epitelin birleştiği yerde 6-10 tane anal papilla bulunmaktadır Bu bölgede,morgagni kolonlarının uzantısı gibi olan anal kriptler mevcuttur Bu kriptlerin çoğuna,anal glandlar açılır Anorektal bölgede internal ve eksternal hemoroidal pleksuslar ile venöz dolaşım sağlanır İnternal hemoroidal pleksus portal sisteme Eksternal hemoroidal pleksus vena kava inferiora drene olur Parasempatik uyarı S2-4 ;rektal duvarda kontraksiyon ve internal sfinkter basıncında azalma Sempatik uyarı L1-3 ;rektal duvarda inhibisyon, internal sfinkter basıncında artma MUAYENE Lateral Sims pozisyonu Supin pozisyonu Lithotomi pozisyonu Diz dirsek pozisyonu 1

2 HEMOROİDLER HEMOROİDLER ETYOLOJİ: Vasküler konjesyon(asit,obezite,gebelik..) Mukozal prolapsus: internal sfinkterin gevşemesine bağlıdır.hemoroidi olan hastalarda anal basınç artmış,bu basınç hemoroidektomiden sonra normale dönüyor SEMPTOMLAR İnternal hemoroidler; tromboz ve nekroz olduğunda ağrı yapar. %20 anal fissür eşlik eder. Dışkılama esnasında ağrısız damla damla kanama Bu kanama presinüzoidal arterlerdendir Tromboze eksternal hemoroidler; Ağrı nedeni trombozdur Prolapsus olursa müköz bir akıntı ve anal kaşıntı eşlik eder HEMOROİDLER SINIFLAMA : Lokalizasyona göre yapılır Ektoderm ile endoderm bileşkesindeki dentat line ; venöz, lenfatik, sinir originlerini ayıran bir hattır İnternal hemoroidler ; dentat line ın proksimalinde yer alır Kolumnar ve transizyonel epitelle kaplıdır 2

3 HEMOROİDLER SINIFLANDIRMA İnternal hemoroidlerin grade i prolapsusun derecesine göre yapılır 1 kanayabilir, anal kanala doğru şişebilir ve dentat line ın altına kadar prolapse olabilir 2 anüse prolapse olur, fakat spontan redükte olur 3 elle redükte edilebilir 4 redükte olmaz, strangülasyon riski vardır Prognoz ve tedavi sınıflamaya dayandırılır HEMOROİDLER - TANI Digital, anoskopik, sigmoidoskopik muayene Gebe ve KOAH olan hastalarda lateral dekübit pozisyonu daha uygun İnternal hemoroidler palpe edilememişse özellikle 40 yaş hastalarda kolonoskopi ve baryum enema yapılabilir HEMOROİDLER - TEDAVİ Sadece semptomotikse tedavi edilir. Tüm ağrılı tromboze hemoroidlerin eksize edilmesi gerekir Tromboze fakat erozyon, palpasyonla hassasiyet olmayan, semptomları gerilemiş hemoroidlerde eksizyon zorunlu değil HEMOROİDLER - TEDAVİ Başlangıç medikal tedavi herkese önerilir : - lifli gıdalardan zengin diet ( kanıtlara göre yararı sınırlı ) -Ikınmaktan kaçınmak -Ilık oturma banyosu ( günde 2-4 kez ) Topikal ajanlar ve süpozituarlar semptomları geriletmesine rağmen bunların yararını gösteren kanıtlar azdır 3

4 HEMOROİDLER TEDAVİ Medikal tedaviye yanıt vermeyen hastalarda; band ligasyon, sklerozis, termo terapi ( infrared, elektrik akımı, CO2 lazer, ultrasonik enerji ) Bu lokal teknikler skarlaşma ve alttaki dokuya fiksasyona neden olur Anestezi gerektirmez, 2 ve 3 prolapse hemoroidlere uygulanır HEMOROİDLER - TEDAVİ İnfrared photokoagülasyon küçük kanayan hemoroidlerde faydalı fakat büyük hemoroidlerde çok etkili değil Semptomatik internal hemoroidlerin tedavisinde en etkili yöntem band ligasyon olduğu gösterilmiş olup,komplikasyonları %2 ( vazovagal yanıt, anal ağrı, kanama, pelvik sepsis.. ) HEMOROİDLER - TEDAVİ Operatif hemoroidektomi : 3 ve 4 hemoroidler, externel komponenti baskın olan mix hemoroidler ve acil girişim gerektiren inkarsere internal hemoroidlere bırakılır Hemoroid doku eksize edilir. Mukoza ve deri açık bırakılabilir, kısmi ya da tam kapatılabilir Açık ve kapalı teknik postop. ağrı açısından aynı etkinlikte bulunmuş. HEMOROİD - TEDAVİ Stapled hemoroidopeksi ; İntraluminal sirküler stapling yerleştiriliyor. Prolapse olan mukoza ve submukozanın prolabe olmasını önlüyor. Hemoroidlere giden kan akımını da azaltıyor. Konvansiyonel hemoroidektomi ile karşılaştırıldığında daha az postop ağrı bulunmuş. Diğer teknikler : Ultrasonic scalpel hemoroidektomi Bipolar sealing Cutting ANAL FİSSÜR Anal kanal distalinden dentat line a kadar epitalyel çatlak Kronik fissürlerde ( 6-8 hafta ) gelişen ülser internal anal sfinktere açılır Genellikle posterior lokalizasyondadır 4

5 ANAL FİSSÜR AYIRICI TANI : İnflamatuar barsak hastalığı ( crohn ) Sifiliz Tbc Kanser HIV ANAL FİSSÜR SEMPTOMLAR : Şiddetli ağrı ( en çok neden fissür ) Hemotokezya TANI : Hikaye + FM ANAL FİSSÜR PATOFİZYOLOJİ: Posterior midline da azalmış kan akımı İnternal anal sfinkter spazmı Sert kıvamlı gayta yırtık ağrı internal anal sfinkter spazmı artmış anal kanal basıncı iskemi kronikleşme ANAL FİSSÜR -TEDAVİ Amaç;ağrı-spazm-iskemi siklusunu kırmak Başlangıç konservatif tedaviyle; İnternal sfinkter relaksasyonu Gayta atravmatik pasajı Ağrı giderilmesi Laksatifler,ılık oturma banyosu(günde 2-3 kez dk) ANAL FİSSÜR-TEDAVİ Cerrahi fissürotomiye alternatif olarak; gliseril trinitrat(gtn),botulizm toksini,diltiazem Bir randomize kontrollü çalışmada %2 lik GTN solüsyonu (günde 2-4 kez),8 hafta sonunda plasebo ile karşılaştırıldığında iyileşme %68-%8 oranlarında artma bulunmuş Diltiazem solüsyonu GTN ile benzer etkinlikte ANAL FİSSÜR - TEDAVİ Botulizm toksini cerrahi öncesi son seçenek olmalı Ü tek enjeksiyon sonrası %60-70 iyileşme oranı Bir prospektif randomize çalışma botulizm toksininin GTN den daha iyi olduğunu göstermiş 5

6 ANAL FİSSÜR - TEDAVİ Cerrahi tedavi; medikal tedavi başarısız olduğunda uygulanır 4 randomize kontrollü çalışmanın meta analizinde topikal GTN ile lateral internal sfinkterotomi ( LİS ) karşılaştırılmış ve LİS üstün bulunmuş ANAL FİSSÜR - TEDAVİ LİS ; açık ve ya kapalı teknikle internal sfinkterin %30 u kesiliyor %95 iyileşme olmasına rağmen ilk tedavi olarak kullanılmamakta Persistant minör inkontinans %1.2 - %35 olup yaşam kalitesini çok etkilemiyor Bazi çalışmalarda sfinkterotomi ile topikal GTN arasında minör fekal inkontinans açısından anlamlı fark görülmemiş. ANAL FİSTÜL - ABSE Anal fistül iki boşluk arasında epitelle döşeli anormal bir birleşme Abse ve fistüller aynı patolojik sürecin akut ve kronik belirtisidir Genellikle infekte anal glandlardan orjin alırlar ANAL FİSTÜL Parks ve ark. anal fistülleri İntersfinkterik Transsfinkterik Suprasfinkterik Extrasfinkterik olarak sınıflandırmıştır 6

7 Ekstrasfinkterik fistül Suprasfinkterik Fistül İntersfinkterik Fistül ANAL FİSTÜL Semptomlar : akıntı, kanama, defakasyonla ağrı, diyare Crohn, proktitit, anorektal kanserlerle ilişkili olabilir Goodsall s kuralına göre; öne açılan fistüller direkt anal kanala uzanırken arkaya açılan fistüller dolaylı yol izlerler. ANAL FİSTÜL TANI : Bidigital muayene Endoskopi Prob geçirmek H2O2 ve ya metilen mavisi enjeksiyonu MRI Fistülografi H2O2 enjeksiyonu ile USG 7

8 ANAL FİSTÜL ABSE TEDAVİ Anal abselerin ilk tedavisi; cerrahi Abse daima drene edilmeli, erken konsülte edilmeli geciken yetersiz tedavi doku nekrozu,sepsis gibi yaşamı tehdit eden durumlara neden olabilir ANAL FİSTÜL - TEDAVİ Basit intersfinkterik fistüller fistülotomi ile tedavi edilebilir Yüksek transsfinkterik ve suprasfinkterik fistüller seton yerleştirilmesi ile daha güvenle tedavi edilir Seton yöntemi ile %2-8 rekürrens %60 fekal inkontinans ( çoğunluka minör ) %2-3 major inkontinans ANAL FİSTÜL - TEDAVİ Komplike ve multible fistülü olan hastalarda anorektal flap tavsiye ediliyor. Fistül cerrahisi sonrası komplikasyonları azaltmak için, fibrin yapıştırıcı kullanılmakla birlikte rekürrens oranı %59 dur. Rekürren, kompleks, yüksek derece fistüllerde kollejen tıkaç yeni bir tedavi yöntemidir. ANAL FİSTÜL - TEDAVİ Crohn hastalığı ile birlikte olan anal fistülde öncelikli tedavi medikaldir Oturma banyosu Metronidazol İV infliximab TNF α inh PİLONİDAL SİNÜS İntergluteal bölgede meydana gelen, anal kanaldan ortalama 5 cm yukarıda 1 yada daha fazla ağzı bulunan içinden kıl gelebilen kese şeklinde bir oluşumdur. 8

9 PİLONİDAL SİNÜS PATOGENEZ : Orta hatta sakrokoksigeal alandaki kıl foliküllerinin genişlediği, enfekte olduğu ve apseleştiği daha sonra bu bölgedeki kılların gluteal dokuların hareketiyle apse kavitesinin içine çekildiği görüşü öne sürülmüştür. PİLONİDAL SİNÜS FM de anüsten 5-6 cm proksimalde orta hat üzerinde içinden kıl ve/veya akıntı gelen ostiumların görülmesi tanıyı koydurur 9

10 PİLONİDAL SİNÜS - TEDAVİ Akut apseli dönemde: Lokal anestezi altında drenaj uygulanması İnfekte materyal varsa kıllar ve granülasyon dokusu kürete edilir. Apse drenajından sonra ameliyat kararı için en az 8 hafta beklenmelidir. Komplikasyon yoksa sadece immün kompromize hastalarda antibiotik gerekir PİLONİDAL SİNÜS - TEDAVİ Kronik dönemde tedavi cerrahi dir ; Medikal tedavi : %80 lik fenolden 1-2ml enjekte edilmesi ile yapılmakta Geniş eksizyon +primer kapama Geniş eksizyon +açık bırakma Marsupiyalizasyon İntrafleksiyon İnsizyon ve küretaj+eksizyon fleple kapama KRİPTİTİS Spazm ya da tekrarlayan sfinkter travması nedeniyle oluşur. PATOFİZYOLOJİ : Dentat çizgi proksimalinde yer alan anal kriptlerin hipertrofisi ve enflamasyonu ile karakterizedir. KLİNİK : Kanamalı ve ya kanamasız ağrı, kaşıntı KRİPTİTİS TANI : Palpasyonla posterior pillilerde hassasiyet ve nodüler yapı Anoskopi İlerlerse fistül, fissür ve apseye neden olabilir. TEDAVİ : Fibrinli diyet, laksatifler, oturma banyosu, yanıtsız vakalarda cerrahi REKTAL PROLAPSUS Rektum mukozasının tam kat olarak anüsten ters dönerek çıkması Ensık 2 yaş görülür. Erişkinlerde hemoroidlere eşlik edebilir. Çıkmış kitlenin saptanması, kanlı mukuslu akıntı ve fekal inkontinans olabilir. Yetişkinlerde anal tümörler dışlanmalıdır. REKTAL PROLAPSUS Anatomik yapıya göre 3 sınıf : Sadece rektal mukoza prolapsusu Rektumun her 3 katmanının prolapsusu Üst rektum kısmının altta intussepsiyonu 2. ve 3. sınıflarda sfinkter zayıflığı ve pelvik taban gevşekliği nedendir. Komplikasyonları ; inkarserasyon, strangülasyon, gangrendir. 10

11 REKTAL PROLAPSUS Tedavide yeterli anestezi ve sedasyon sonrası redüksiyon Başarılı redüksiyon sonrası dışkı yumuşatıcılar ve ayaktan proctosigmoidoskopi önerilir, cerrahi kesinlikle gerekir. ANOREKTAL TÜMÖRLER Dentat çizgi proksimalinde olan ve transizyonel epiteli içeren anal kanal tümörleri en sık ( %80 ) görülen ve en agresif tümörlerdir. Adenokarsinom, malign melanom ya da kaposi sarkomu olabilir. Anal köşe tümörleri ülser ile gelebilir, tedaviye yanıtsızdır. ANOREKTAL TÜMÖRLER KLİNİK : Kitle hissi, kaşıntı, ağrı, kabızlık, kanama, kilo kaybı, tenezm Hemoroid tanısı konulabilir Komplikasyon olarak prolapsus, anemi, abse, fistül görülebilir. Proctosigmoidoskopi ve biopsi önerilmelidir. ANAL KAŞINTI Hastalık değil semptom kompleksi ETYOLOJİ : Anorektal hastalıklar, sistemik hastalıklar, aşırı rektoanal inhibitör refkleks, kötü hijyen, aşırı temizlik, lokal irritanlar %50 idiyopatik ANAL KAŞINTI - TEDAVİ Altta yatan nedene yönelik İdiyopatik olanlarda hidrokortizon kremler verilebilir Topikal zinc oxide Antihistaminikler, TSA 11