HEMOROİDAL HASTALIKTA CERRAHİ TEDAVİ

Transkript

1 HEMOROİDAL HASTALIKTA CERRAHİ TEDAVİ Dr. UĞUR SUNGURTEKİN Pamukkale Üniversitesi Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı DENİZLİ

2 Hemoroidal hastalıkta cerrahi tedavi seçenekleri İnfrared Koagülasyon Band Ligasyon Stapler Hemoroidopeksi DG-HAL ± Muko/sopeksi Hemoroidektomi

3 Ne zaman ofis girişimleri Semptomatik eksternal hemoroid yokluğunda Grade II ve III internal hemoroidler OFİS GİRİŞİMLERİYLE TEDAVİ EDİLEBİLİRLER.

4 Ofis girişimleri Skleroterapi Band ligasyon İnfrared koagülasyon Heater probe Bipolar elektrokoagülasyon

5 İnfrared Koagülasyon İnfrared ışın uygulanması Hemoroid dokusu içerisinde protein nekrozu Grade I ve II hemoroid Grade III and IV de erken nüks

6 İnfrared Koagülasyon Emniyetli Hızlı (2 dk) Ağrısız! Ofiste uygulanabilir

7 Lastik Band Ligasyon

8 En basit, en etkili en çok kullanılan ofis girişimi

9 Lastik Band Ligasyon 18 meta-analysis 18 randomize prospektif çalışma Grade I, II ve III için injeksiyon skleroterapi ve infrared koagülasyona göre daha üstün. Grade III için stapler hemoroidopeksiye göre daha düşük etkili Cochrane çalışması: Grade II için tercih edilmeli Nereye konmalı? Kaç tane konmalı? Aspiratör mü forseps mi? Kaç defa yapılmalı? Nüks %20 Yetersiz ise hemoroidektomi Grade III için dahi ilk basamak tedavi olarak düşünülebilir.

10 Sorun var mı? Detaylı anamnez: Kanama bozuklukları, Trombositopeni, Antitrombositer tedavi (Plavix), Antikoagülan tedavi (Coumadin) Heparin tedavisi Komplikasyonlar Postband anorektal ağrı, Rektal kanama, Tromboze eksternal hemorhoid, Tenezm Vazovagal semptomlar, %1-3. Fissür Kontrendike Kanama bozuklukları Antitrombositer tedavi Antikoagülan tedavi İmmun yetmezlikli hastalar

11 HAL vs RBL The HubBLe trial: haemorrhoidal artery ligation (HAL) versus rubber band ligation (RBL) for haemorrhoids. Tiernan J ve ark. BMC Gastroenterol Oct 25;12: hasta Grade II ve III 14 NHS hastane 12 ay takip sonuçları daha yayınlanmadı

12 The hemorrhoid laser procedure technique vs rubber band ligation: a randomized trial comparing 2 mini-invasive treatments for second- and third-degree hemorrhoids. HeLP grubunun sonuçları Band ligasyona göre daha iyi Dis Colon Rectum. 2011;54:

13 Ofis girişimlerinde sorunlar Komplikasyonlar önceden açıklanmalı Perianal sepsis Üriner retansiyon Ateş Tech Coloproctol (2009) 13:

14 Stapler Hemoroidopeksi Hemoroidektomi değil

15 Stapler Hemoroidopeksi Teknik Ethicon Covidien

16 Return of Pescatori

17 Hemoroidopeksi Antonio Longo 144 hasta The 1998 World Endoscopic Meeting in Rome Daha az ağrı ve daha hızlı düzelme Cochrane Database Syst Rev Oct 18;(4):CD Jayaraman S Grade I IV hemoroid KOMPLİKASYONLAR: Stapler hattı kanaması Darlık - Oklüzyon Poş oluşumu RV fistül Pelvik sepsis ÖLÜM! Nüks Stapled hemorrhoidopexy is associated with a higher long-term recurrence rate of internal hemorrhoids compared with conventional excisional hemorrhoid surgery. Jayaraman S Dis Colon Rectum Sep;50(9):

18 Longo procedure (Stapled hemorrhoidopexy): Indications, results S. Sultan Journal of Visceral Surgery (2014) Artık günümüzde yeterli kanıt var KISA Ameliyat süresi Hastane süresi Daha az ağrı FAZLA Prolapsus %8-10 Grade IV için yapılırsa %50 Daha az analjezik kullanımı Daha kolay post op bakım Normal aktiviteye daha erken dönme

19 Longo procedure (Stapled hemorrhoidopexy): Indications, results S. Sultan Hasta seçimine dikkat: Hastalarda reversibl prolapsus olmalı, Anal kanal genişliği normal olmalı, Büyük skin tag olmamalı En iyi endikasyon Grade III NÜKS: Persistan veya nüks prolapsus var ise Elastik band ligasyon Hemoroidektomi Grade IV hastalık için önerilmemeli

20 Transanal hemorhoidal dearterializasyon (THD) Doppler-guided hemorrhoidal arter ligasyonu (DG-HAL) 1995 Morinaga ve ark. Doppler-rehberliğinde İHA nın terminal dallarının lokalizasyonu ve transfiksiyonu ± mukosopeksi

21 1,3,5,7,9,11 da arterial sinyal Klasik yaklaşım arteri de içeri alacak şekilde Rektal mukoza ve submukoza ya Z sütürü En yoğun sinyal anorektal junctionun 2 cm üzerinde burada arterler submukozada Marker point in üzerinden 0.5 cm lik aralıklar En son sütür internal hemoroidla pile nin apeksine yerleştirilir 6 sütür Total Daha az ise Parsiyel

22 Teknik

23 Geniş perspektif Prospektif çalışma: Kanama kontrolü %90 17 seri çalışma 1996 hasta Nüks prolapsus %10 Kanama %8 Defekasyonda ağrı %5 Grade II ve III hemoroidal hastalık için uygun Grade IV hastalıkta nüks fazla N Engl J Med 371;10 nejm.org september 4, 2014

24 RATTO C Colorectal Disease , O10 O19 En büyük hasta içeren çalışma Nüks 17.5% (3 60%) Başarı oranı 86.9 (minimum 12 ay izleme) Amaç : Etkinlik, Erken ve geç morbidite Başarısızlık nedenleri En sık rastlanan sorun: 2/3 olguda Residüel skin tag için ek girişim gereksinimi Total başarısızlık %9.3% Geç ( 30 gün) Ağrı / Tenesmus Kanama İdrar retansiyonu Hemoroidal tromboz Konstipasyon Anal apse / İnfeksiyon Anal fissür Total morbidite %18.0 %85 Hastada mukopeksi gerekir

25 Mukopeksi eklenmesi gerçekten gerekli mi? Fikir birliği yok yapılmasının sonuçları daha iyi olabilir. Girişim sonrası anal blok yapılması önerilir. Son sonuç 6-8 hafta geçmeksizin alınamaz Erken postoperatif komplikasyonlar Postoperatif ağrı %18.5. Postoperatif kanama %4.3, Ateş %3.9 Anal Fissür %0.8, Üriner retansiyon %0,7, Anal fistül %0.4 İnkontinans %0.4 Geç bulgular açısından bilgi yok DG HAL RAR / THD ve Stapler Hemoroidopeksi semptom kontrolü ve nüks oranları açısından eşit ancak MM Hemoroidektomiye göre daha düşük etkili. Dis Colon Rectum 2014; 57: Dis Colon Rectum 2013; 56:

26 Transanal haemorrhoidal dearterialisation with mucopexy versus stapler haemorrhoidopexy: a randomised trial with long-term follow-up THD + Mukopeksi sonrası nüks uzun dönemde SH den yüksek Semptom kontrolü ve hasta tatmini açısından benzer sonuçlar var Özellikle Grade IV hemoroid başta olmak üzere farklı evrelerde her ikisi için de yeniden uygulama gerektirme olasılığı var. P Lucarelli et al. Ann R Coll Surg Engl 2013; 95:

27 Vascular Z-shaped ligation technique in surgical treatment of haemorrhoid Kazım Gemici et al Department of General Surgery, Faculty of Medicine, Mevlana University, Konya, Turkey 116 hasta Grade II-IV Vascular Z ligation technigue (VZLT) is an innovative method developed in order to minimize these complications which are annoying both the patient and the surgeon World J Gastrointest Surg 2015 January 27; 7(1): 10-14

28 Hemoroidektomi en iyisidir Ne zaman Konservatif tedavi veya ofis girişimleri yetersiz kalmış Grade III IV Strangülasyon, fissür, fistül ülserasyon var Büyük anal tag mevcut ise

29 Prolabe tromboze hemoroid

30 Hemoroidektomi Artmış ağrı ve yüksek komplikasyon oranı Açık / Kapalı hemoroidektomi Hangi aletle: Bistüri, Makas, Monopolar koter, Bipolar koter, Harmonik Scalpel Ligasure Birbirlerine üstün mü?

31 Conventional vs LigaSure hemorrhoidectomy for patients with symptomatic Hemorrhoids Cochrane Database Syst Rev Jan 21;(1):CD Nienhuijs S, de Hingh I. FARK YOK Postoperatif komplikasyon, Nükseden kanama. Hastanede kalma süresi Ligasure-teknikte hastalar daha erken çalışmaya dönme eğiliminde Mentes B ANZ J Surg May;78(5):389-93

32 Meta-analysis of Stapled Hemorrhoidopexy vs LigaSure hemorrhoidectomy 5 Randomize kontrollü çalışma Her ikiside modern hemoroid cerrahisi için eşdeğer teknikler. Nüks riski LH de SH ye göre önemli derecede daha az World J Gastroenterol 2013 August 7; 19(29):

33 Prophylactic Antibiotics for Hemorrhoidectomy: Are They Really Needed? Retrospektif çalışma 852 hasta %50.1 Kadın Mean yaş 50.0 ± 13.7 %41.3 AB+ %58.7 AB- %1.4 SSI Multivariate regression analysis, Hiçbir perioperatif faktör artmış hemoroidektomi sonrası SSI oranıyla birlikte değil Antibiyotik kullanılmasının Clostridium difficile koliti veya antibiyotik kaynaklı diyare gelişimine etkisi yok. Dis Colon Rectum 2014; 57:

34 Hematokezia şikayeti ile gelen 38 yaşında erkek hasta Anorektal Varis

35 Red hot chili pepper and hemorrhoids: The explosion of a myth: results of a prospective, randomized, placebocontrolled, crossover trial Bu randomize çalışmada hemoroid şikayeti olan kişilerde kırmızı acı biber yenmesi semptomlarda kötüleşme sağlamamıştır Altomare DF, Rinaldi M, La Torre F, et al. Dis Colon Rectum 2006;49: