Akut Hemoroidal Hastalıkta Cerrahi Tedavi. Dr. Cem Terzi

Transkript

1 Akut Hemoroidal Hastalıkta Cerrahi Tedavi Dr. Cem Terzi

2 Hemoroidal Hastalık Eksternal hemoroidler Đnternal hemoroidler Tromboze eksternal hemoroid Tromboze/strangüle/nekroze (gangrenöz)/ ülsere/ infekte prolabe internal hemoroidler Akut Hemoroidal Hastalık

3 Sınıflandırma I.Tromboze eksternal hemoroid (akut perianal hematom) Genellikle gençlerde Aşırı egzersiz (ağır kaldırma) sonrası Genellikle tek pake II. Tromboze internal hemoroid Genellikle çoğul III.Đntero-eksternal hemoroidlerin strangülasyonu

4 Ağrı ve Cerrahi Endikasyon Ağrı Cerrahi Đzlem Süre (gün) Şiddetli (0-4 gün) Cerrahi (veya konservatif) Ağrı Orta-hafif (4-21 gün) Konservatif (veya cerrahi)

5 Cerrahi Tedavi Trombektomi Klasik 3 kadran hemoroidektomi (M-M / Ferguson) Sınırlı hemoroidal eksizyon Retromboz oranı Belirtiler devam eder Geride büyük bir cilt kalıntısı kalır Çepeçevre protrüzyon olan olgularda Yalnızca semptomatik hemoroid pakeleri eksize edilir

6 Kanıta Dayalı Cerrahi Kanıt Kalitesi* I. Düzey Đyi planlanmış/gerçekleştirilmiş metodolojik sorunları olmayan prospektif randomize kontrollü çalışmalar (RKÇ) II. Düzey Prospektif RKÇ lardan metodolojik sorunları olanlar III. Düzey Randomize olmayan aynı zamanlı veriler ile karşılaştırmalı kohort çalışmalar IV. Düzey Randomize olmayan geçmişteki veriler ile karşılaştırmalı kohort çalışmalar V. Düzey Olgu serileri (kontrol grubu yok) VI. Düzey Yayınlanmamış kişisel serimdeki X hastada hiçbir komplikasyonla karşılaşmadım VII. Düzey... Şöyle bir olgu hatırlıyorum VIII. Düzey Benim yaklaşımım budur ve bu en iyi yaklaşımdır * Schein M (2000). Schein s common sense emergency abdominzl surgery. Springer

7 Kanıta Dayalı Cerrahi Önerilerin gücü* A derecesi En iyi kanıta dayanır (I. düzey) B derecesi II, III veya IV. düzey kanıta dayanır, genellikle çalışma sonuçları birbiriyle tutarlıdır C derecesi II, III veya IV. düzey kanıta dayanır, çalışma sonuçları birbiriyle tutarlı değildir D derecesi Az sayıdaki sistemik emprik veriye dayanır * Nelson H. (2002) J Am Coll Surg 195(4):

8 Conservative treatment of acute thrombosed external hemorrhoids with topical nifedipine Dis Colon Rectum.44: , 2001 Perrotti P et al Kanıt düzeyi: II Öneri gücü:b 50 olguya %0.3 nifedipin ve %1.5 lidokain topikal günde 2 kez, 2 hafta Kontrol grubundaki 48 hastaya yalnızca %1.5 lidokain Önemli bir yan etki yok Topikal nifedipin internal sfinkter gevşemesi anti-inflamatuvar etki mikrodolaşımı düzenleyici etki

9 Conservative treatment of acute thrombosed external hemorrhoids with topical nifedipine Dis Colon Rectum.44: , 2001 Perrotti P et al 7. günde ağrının tamamen giderilmesi nifedipin grubunda %86 kontrol grubunda ise %50 (p<o.o1) 14. günde tam remisyon Nifedipin grubu: %92 Kontrol grubu: %45.8 (p<o.o1) SONUÇ: akut tromboze eksternal hemoroidlerin konservatif tedavisinde topikal nifedipin kullanılabilir

10 Thrombosed External Hemorrhoids: Conservative vs Surgical Management J Greenspon, SB Williams, BA Orkin The George Washington University ASCRS 2003, Annual Meeting, New Orleans, US Çalışma tipi: Retrospektif eş zamanlı kontrollü kohort Kanıt kalitesi: VI. düzey (yayınlanmamış veri) Öneri gücü: D derecesi 231 ardışık tromboze eksternal hemoroid 119 olguya konservatif tedavi 112 olguya cerrahi tedavi

11 Thrombosed External Hemorrhoids: Conservative vs Surgical Management J Greenspon, SB Williams, BA Orkin The George Washington University ASCRS 2003, Annual Meeting, New Orleans, US Đyileşm e zam anı (ort., gün) K onservatif tedavi n:119 C errahi tedavi n: ,8 < 0,0001 N üks % 25,4 % 6,3 < 0,0001 7,1 25 < 0,0001 N üks için geçen süre (ort., ay) P

12 Thrombosed External Hemorrhoids: Conservative vs Surgical Management J Greenspon, SB Williams, BA Orkin The George Washington University ASCRS 2003, Annual Meeting, New Orleans, US Nüks için prediktif faktör (n:23) Öyküde geçirilmiş tromboze eksternal hemoroid atağı P<0,05 Divertiküler hastalık Crohn hastalığı Ülseratif kolit Kolon kanseri Konstipasyon Diyare Prostat hipertrofisi Cilt katlantısı Seyahat HIV + Anoreseptif seks Anal fissür Đnternal hemoroid Diğer perianal hastalıklar P>0,05

13 Thrombosed External Hemorrhoids: Conservative vs Surgical Management J Greenspon, SB Williams, BA Orkin The George Washington University ASCRS 2003, Annual Meeting, New Orleans, US Öneri Tromboze eksternal hemoroid 1. atak Konservatif tedavi (nüks %25) Yanıt Cerrahi 2. atak Cerrahi tedavi

14 Acil hemoroidektomi güvenli mi? etkin mi?

15 Comparison of emergency and elective haemorrhoidectomy KW Eu, Seow Choen, HS Goh Br J Surg : Çalışma tipi: Prospektif kontrollü Kanıt kalitesi: III. Düzey Öneri gücü: C derecesi Çalışma yeri: Eğitim hastanesi elektif hemoroidektomi (semptomatik hem.) 204 acil hemoroidektomi (akut ülsere/strangüle/prolabe hemoroid, üç kadran M-M) Đzlem süresi: 2 yıl

16 Sonuçlar Đkincil kanama Reoperasyon Kan nakli Anal striktür Hegar dilatörü Anoplasti Anal inkontinans Gaz Sıvı Katı Elektif hemoroidektomi n:500, (%) 27(5.4) (3) (5.2) Acil hemoroidektomi n:204, (%) 10(4.9) (5.9) 6 6 9(4.4) P a.d. a.d. a.d. Nüks 38(7.6) 14(6.9) a.d.

17 Comparison of emergency and elective haemorrhoidectomy KW Eu, Seow Choen, HS Goh Br J Surg : Sonuç Acil hemoroidektomi elektif hemoroidektomi kadar güvenlidir Etkin bir tedavi yöntemidir Đkinci hastane yatışına gerek kalmaz Medikal tedaviye kıyasla daha az ağrı daha çabuk iyileşme olanağı sunar

18 Comparison of emergency and elective haemorrhoidectomy KW Eu, Seow Choen, HS Goh Br J Surg :308-3 Metodolojik sorunlar Konservatif tedavi grubu yok Randomizasyon yok NNT ( number need to treat )? Gruplar homojen değil (elektif grupta I./ II. / III. derece hemoroidler) Eşlik eden hastalıklar (A. fissür vs.) ve bunlara yönelik ameliyatlar (sfinkterotomi vs.)?

19 Literatür değerlendirmesi-i Akut hemoroidektomi erken dönem komplikasyonları Yazar Yıl Hasta sayısı Kanama % Ağrı % Đdrar retansiyonu % Sepsis Mazier ,5 25,7? Hansen ,7 2,0? Nieves ,2 2,3 20,0 Barrios ,1? 23,0 Heald ??? Eu ,9?? Ceulemans ,9 2,9 10,8

20 Literatür değerlendirmesi - II Akut hemoroidektomi geç dönem komplikasyonları Yazar Yıl Hasta sayısı Stenoz % Kanama % Nüks % Mazier ,2 2,0? Hansen ? 12,0 Nieves ,7? Barrios ,7? Heald Eu ,9? 6,9 Ceulemans ,8

21 Stapled mucosectomy for acute thrombosed circumferentially prolapsed piles: A prospective randomized comparison with conventional hemoroidectomy SR Brown, K Ballan, E Ho, YH Ho Fams, F Soew-Choen Colorectal Disease, 3: , 2001 RKÇ (metodolojik sorunlar var; NNT?) 15 stapler Hemoroidektomi 15 M-M (en az 3 pake eksizyonu) Erken dönem değerlendirmesi (po. 6. hf) Stapler hem. n:15 M-M hem. n:15 p Kanama 0 4 (%27) <0.05 Prolapsus 0 0 a.d. Akıntı 0 0 a.d. Stenoz 1(%7) 1(%7) a.d. Ağrı 0 5(%33) <0.05 Đş gücünden kalma (ort.,gün) 14(5-34) 28(14-81) <0.05

22 Stapled mucosectomy for acute thrombosed circumferentially prolapsed piles: A prospective randomized comparison with conventional hemoroidectomy Sonuç SR Brown, K Ballan, E Ho, YH Ho Fams, F Soew-Choen Colorectal Disease, 3: , 2001 Stapler hemoroidektomi akut tromboze çepeçevre prolabe (nekroz ve infeksiyon olmayan) hemoroidlerin tedavisi için uygun bir yöntemdir Postoperatif komplikasyon riski daha azdır Hastalar iş ve gücüne daha erken döner

23 CERRAHĐ TEKNĐK

24 ANESTEZĐ Genel Spinal Epidural Lokal Hasta Anestezist Cerrah

25 REJĐYONEL ANESTEZĐ Tipi Etki yeri Başlama Avantaj Dezavantaj Spinal Subaraknoid aralık Hızlı Anestezi düzeyi öngörülebilir Hipotansiyon Spinal baş ağrısı (%10) Üriner retansiyon (%5) Daha az hipotansiyon Epidural Epidural aralık Yavaş Enjeksiyon Sistemik toksisite riski tekrarlanabilir Anestezi düzeyi Kaudal Kaudal kanal Yavaş (15 dk) Dura delinme riski düşük Uygulaması kolay değişken Sistemik toksisite riski %10 başarısız

26 LOKAL ANESTEZĐ Resusitasyon ekipmanı hazır bulundurulmalıdır Hastanın aydınlatılması işlemi kolaylaştırır Endişeli hastalarda 5-10 mg diazepam (IM/IV) ile sedasyon yapılabilir Lokal infiltrasyon anestezisi en güvenli yöntemdir

27 LOKAL ANESTEZĐK AJANLAR Maksimum tek doz Etki süresi Epinefrinle birlikte Epinefrinsiz Doz/kg (1:200000) Lidokain (Xylokain) 1-2 saat 500 mg 300 mg 5-7 mg %0,5 Bupivakain (Markain) 2-4 saat 225 mg 175 mg 2-4 mg %0,25

28 LOKAL ANESTEZĐ VE KALÇA TĐPLERĐ Uygun Zor Normalden daha anterior yerleşimli anüs; uygun

29 Đdeal kokteyl Lidokain + Bupivakain 100 mg + 25 mg Hızlı etki + Uzun etki toplam 20 ml genellikle yeterlidir

30 Preoperatif antibiyotik profilaksisi???? Postoperatif antibiyotik tedavisi????

31 Adrenaline injection LA + Adrenalin injeksiyonu Lidokain % / adrenalin: cc deri altına ve mukoza altına anorektal ring düzeyinde verilir

32 Milligan ın üçgen görüntülemesi Đnternal hemoroid dokusuna ikinci klempler konularak klasik üçgen görüntüsü elde edilir.

33 Eksizyon yerlerinin belirlenmesi Eksizyonu sınırlandırmak için deriyi tutan klempin her iki tarafında cilde işaret kesileri yapılır, böylelikle üç eksizyon arasında cilt köprüleri korunmuş olur

34 Cilt köprülerinin korunması en az 1 cm

35 Submukozal planın bulunması

36 Đnternal sfinkterin korunması

37 Mukozal kesilerin ilerletilmesi Anal kanala doğru ilerletilen kesi hatları, orta hatta pediküle doğru daraltılır

38 Pedikülün bağlanması

39 Bağlamaların kontrolü

40 Dokuz Eylül Deneyimi : Akut hemoroidal atak nedeniyle acil hemoroidektomi yapılan olgular Milligan-Morgan yöntemi ile semptomatik hemoroidlere yönelik (sınırlı) hemoroidektomi Toplam 36 hastanın prospektif olarak tutulan kayıtları incelendi Postoperatif izlem süresi bir yıldan az olan 6 hasta çalışma dışı bırakıldı 30 hasta bu çalışma için poliklinik kontrolüne çağrıldı Ulaşılan 23 hasta için ortanca izlem süresi 24 ay idi (13-70)

41 Dokuz Eylül Deneyimi Fizik muayene ve rektosigmoidoskopi Belirti ve geç komplikasyonlara yönelik anket Anal inkontinens için Cleveland klinik inkontinens skorlama sistemi 0 puan=mükemmel kontinens 20 puan=tam inkontinens

42 Dokuz Eylül Deneyimi Toplam 30 hasta 18 (%60) erkek, 12 (%40) kadın Yaş ortalaması: 38.7 (20-58) 26 (%87) hasta ilk akut hemoroidal atak 3 hasta ikinci akut hemoroidal atak, 1 hasta üçüncü akut hemoroidal atak 13 (%43) hastada eksternal tromboze hemoroid 17 (%57) hastada internal prolebe tromboze hemoroid Acil hemoroidektomi 9 (%30) hastada 1 14 (%47) hastada 2 7 (%23) hastada 3 hemoroid pakesi eksize edildi

43 Komplikasyonlar Erken dönem (postoperatif ilk 6 ay) komplikasyonlar: Medikal tedaviye yanıt veren ağrı 25 (%83) Üriner kateterizasyon 6 (%20) Reaksiyoner kanama 2 (%6.6) Fekal impaksiyon 1 (%3.3) Sekonder veya reoperasyon gerektiren kanama yok Septik komplikasyonlar yok Geç dönem komplikasyonları ve nüks (toplam 23 hastada) : 4 (%13.3) hastada semptomatik cilt pilisi 1 (%4.3) hastada nüks hemoroid (grade 1) Anal stenoz yok

44 Fonksiyonel sonuç ve hasta tatmini Cleveland klinik inkontinens skorlama sistemi 15 (%65) hastada 0 puan 4 (%17) hastada 1 puan 2 (% 8.6) hastada 2 puan 1 (%4.3) hastada 4 puan 1 (%4.3) hastada 8 puan Hasta tatmini: 15 (%65) hasta tamamen iyileştiğini 3 (%13) hasta ameliyat öncesine göre çok daha iyi olduğunu 5 (%22) hasta ameliyat öncesine göre biraz daha iyi olduğunu belirtti

45 Son söz Akut hemoroidal hastalıkta cerrahi tedavinin yeri? Henüz standart tedavi belirleyebilecek nitelikte/kalitede çalışma yok! Konservatif tedavi X Cerrahi tedavi RKÇ Elektif Hemoroidektomi X Acil Hemoroidektomi RKÇ uygun metodoloji Akut hemoroidal hastalıkta 3 kadran hemoroidektomi? RKÇ Sınırlı hemoroidektomi? Stapler hemoroidektomi? Bu çalışmalar yapıldıktan sonra standart tedavi belirlenebilir Kanıt üretmeli!