Çocukluk ça ndaki basit kemik kistlerinin metilprednisolon asetat ile tedavisi

Transkript

1 ACTA ORTHOPAEDICA et TRAUMATOLOGICA TURCICA Acta Orthop Traumatol Turc 2005;39(5): Çocukluk ça ndaki basit kemik kistlerinin metilprednisolon asetat ile tedavisi Treatment of simple bone cysts with methylprednisolone acetate in children Güney YILMAZ, M. Cemalettin AKSOY, Ahmet ALANAY, Muharrem YAZICI, A. Mümtaz ALPASLAN Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dal Amaç: Çocukluk ça nda görülen basit kemik kistlerinde kist içine steroid enjeksiyonu basit tedavi seçeneklerinden biridir. Bu çal flmada, basit kemik kistlerinin tedavisinde steroid enjeksiyonunun sonuçlar de erlendirildi. Çal flma plan : Basit kemik kisti saptanan 13 çocuk hasta (9 erkek, 4 k z; ort. yafl 9; da l m 4-14) iki i ne tekni i kullan larak kist içine metilprednisolon asetat enjeksiyonuyla tedavi edildi. Kist yedi olguda humerus proksimali, dört olguda femur intertrokanterik bölge, bir olguda 1/3 proksimal femur cisminde yerleflmiflti. Dört hastada steroid enjeksiyonu öncesinde patolojik k r k oluflmufltu. Hastalara alt hafta arayla, herbiri mg metilprednisolon asetat içeren en fazla üç enjeksiyon uyguland. Enjeksiyon sonras nda alt nc haftada, üçüncü ayda, alt nc ayda ve birinci y lda düz grafiler çekildi. lk y ldan sonra hastalar y lda bir kez grafilerle takip edildi. Kist iyileflmesi Neer s n fland rmas na göre de- erlendirildi. Hastalar n ortalama takip süresi 5 y l (da- l m 1-11 y l) idi. Sonuçlar: Metilprednisolon asetat tedavisi befl hastada (%38.5) tamamen, alt hastada (%46.2) rezidüel lezyonla iyileflme sa lad. Bir hasta (%7.7) steroide hiç yan t vermedi; bir hastada kist tekrarlad. Tamamen veya rezidüel lezyonla iyileflen hastalardaki sonuçlar tatminkar bulunurken (%84.6), iki hastada (%15.4) baflar s z bulundu. fllemle ilgili hiçbir hastada komplikasyon görülmedi. Ç kar mlar: Bulgular m z, çocuklarda görülen basit kemik kistlerinde steroid enjeksiyonunun tatmin edici sonuçlar sa lad n ve agresif tedaviler öncesinde düflük morbiditeli bu tedavinin denenebilece ini göstermektedir. Anahtar sözcükler: Kemik kisti/ilaç tedavisi; çocuk; enjeksiyon, intralezyonal; metilprednisolon/terapötik kullan m; steroid/terapötik kullan m. Objectives: Steroid injections represent one of the simple treatment alternatives for simple bone cysts in pediatric age group. The aim of this study was to evaluate the results of steroid injections in the treatment of simple bone cysts. Methods: Thirteen children (9 boys, 4 girls; mean age 9 years; range 4 to 14 years) with simple bone cysts were treated primarily with injection of methylprednisolone acetate with the use of the two-needle technique. The cysts were localized in the proximal humerus (n=7), femoral intertrochanteric region (n=4), and the proximal one-third of the femur (n=1). Four patients had fractures before treatment. Each patient received a maximum of three injections at six-week intervals, each consisting of mg of methylprednisolone acetate. The patients were monitored by plain radiographs obtained in the sixth week, third month, sixth month, and at the end of a year followed by annual radiographic evaluations. Cyst healing was assessed according to the Neer classification. The mean follow-up was five years (range 1 to 11 years). Results: Treatment with methylprednisolone acetate resulted in complete healing in five patients (38.5%) and healing with residual lesions in six patients (46.2%). One patient (7.7%) did not respond to steroid treatment and one patient developed recurrence. The results were satisfactory (84.6%) in patients with complete healing and healing with residual lesions, and unsatisfactory in two patients (15.4%). No procedure-related complications were encountered. Conclusion: Our results suggest that treatment with steroid injections offers satisfactory outcome in simple bone cysts in children, and thus, is worthy of consideration before more aggressive methods are to be applied. Key words: Bone cysts/drug therapy; child; injections, intralesional; methylprednisolone/therapeutic use; steroids/therapeutic use. Yaz flma adresi: Dr. M. Cemalettin Aksoy. Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dal, S hhiye, Ankara. Tel: Faks: e-posta: caksoy@hacettepe.edu.tr Baflvuru tarihi: Kabul tarihi:

2 412 Acta Orthop Traumatol Turc Basit kemik kistleri, çocukluk döneminde görülen önemli iyi huylu kemik lezyonlar n n %3 ünü oluflturur. [1] Ço u zaman seröz bir s v yla dolu, bir ya da birden fazla kistten oluflur. Lezyon iskelet olgunlaflmas yla birlikte kendili inden kaybolabilir. Bununla birlikte, yol açabilece i patolojik k r klara ve büyüme pla hasar na ba l kemik uzamas nda duraklamaya neden olabilir. [2,3] Basit kemik kistleri genelde uzun kemiklerin metafizinde ve büyüme plaklar na yak n bölgelerde ortaya ç kar. En s k görüldü ü bölgeler humerus proksimali, femur proksimali, kalkaneus ve di er uzun kemiklerin metafizidir. Kist, büyüme plaklar na da uzanabilir. [4] Bu kistler, ilk kez Virchow taraf ndan 1876 y - l nda tan mlanm fl ve bugüne kadar birçok araflt rman n konusu olmufltur. Basit kemik kistlerinin ortaya ç kma nedeni bilinmemektedir. Travmaya ba l olarak enkondral kemik oluflumunda bir sorun ortaya ç kmas, [5] venöz t kanmaya ba l kemik içi bas nc nda artma, [6] do umda ya da sütçocuklu- u dönemindeki bir travmaya ba l olarak kemik içinde sinovyal dokunun hapsolmas [7] düflünülen mekanizmalar aras ndad r. Kist s v s n n biyokimyasal incelemesi, prostaglandin ve interlökin 1-B gibi kemik rezorbsiyonu yapan faktörlerin kist oluflumunda etkili olabilece ini göstermifl, kist s - v s n n fare kemi ine enjeksiyonu kemik rezorbsiyonuna neden olmufltur. [8] Klinik olarak hastalar n ço unda herhangi bir belirti yoktur. Küçük bir k sm nda görülen a r kistteki mikrok r klara ba l olabilir. A r n n di er bir kayna patolojik k r kt r. Basit kemik kisti tedavisi, patolojik k r klar önlemeyi ve aktivite k s tlamas n azaltmay hedefler. lk tedavi yöntemi olarak uzunca bir süre küretaj ve greftleme kullan lm flt r; ancak, hastalar n %18-36 s nda kistin tekrarlad bilinmektedir. [9,10] Ek olarak, cerrahi tedavi skar oluflumu, enfeksiyon, büyüme pla hasar, patolojik k r k ve hastanede kal fl süresinin uzamas gibi sorunlara neden olabilmektedir. Bu çal flmada basit kemik kisti bulunan ve steroid (metilprednisolon asetat-mpa) enjeksiyonuyla tedavi edilen 13 hastada ifllemin etkinli i de erlendirildi. Hastalar ve yöntem Basit kemik kisti bulunan 13 çocuk (9 erkek, 4 k z; ort. yafl 9; da l m 4-14) kist içine steroid enjeksiyonuyla tedavi edildi. Kist yedi olguda humerus proksimali, dört olguda femur intertrokanterik bölge, bir olguda 1/3 proksimal femur cisminde yerleflmiflti. Dört hastada steroid enjeksiyonu öncesinde patolojik k r k oluflmufltu. Basit kemik kisti tan s, klinik bilgiye, kistin tipik radyografik görüntüsüne ve ameliyat s ras nda kist içinden karakteristik s v - n n gelmesine dayan larak kondu. Cerrahi teknik Enjeksiyonlar genel anestezi alt nda ve floroskopi yard m yla uyguland. Floroskopik incelemeyle kistin yeri belirlendikten sonra, kemik ili i aspirasyon i nesi cilt, ciltalt, kas ve periosttan geçirilerek kist içine yerlefltirildi. Seroanjinöz bir s v n n gelifli basit kemik kisti tan s n destekleyen bulgu olarak kabul edildi. Daha sonra kist içine kontrast madde enjekte edilerek fibröz ya da kemik septa olup olmad kontrol edildi. Birden fazla kistik kavite bulundu unda i ne her birine ayr olarak yerlefltirildi. Ard ndan ayn kal nl kta ikinci i ne de kist içine yerlefltirildi ve kist serum fizyolojikle y kand. kinci i ne geri çekilerek birinci i neden mg MPA verildi. [11] Hastalara alt hafta arayla en fazla üç enjeksiyon uyguland. Birinci enjeksiyon sonras nda kist içerisinde kemik doku oluflumunu belirleyen trabekülasyonun görülmemesi, ikinci enjeksiyon endikasyonu olarak kabul edildi. Bu ölçüt ikinci enjeksiyonu takiben de uyguland ve gerekti inde üçüncü enjeksiyon yap ld. Her enjeksiyonda mg MPA uyguland. Enjeksiyon sonras alt nc haftada, üçüncü ayda, alt nc ayda ve birinci y lda düz grafiler çekildi. lk y ldan sonra hastalar y lda bir kez grafilerle takip edildi. Hastalar n ortalama takip süresi 5 y l (da l m 1-11 y l) idi. Tedavi sonuçlar Neer ve ark. [12] taraf ndan önerilen ölçütlere göre s n fland r ld : Tam iyileflme (kistin tamamen kemikle dolmufl olmas ve rezidüel lezyon olmamas ); rezidüel lezyon ile iyileflme (kistin k smen kemikle dolmufl olmas, kistin kortikal s n r nda kal nlaflma ile birlikte kist içinde rezidüel lezyonlar bulunmas ); tekrarlama (kistin bafllang çta kemikle dolmufl olmas na karfl n daha sonra genifl osteoliz alanlar n ve kortikal incelmenin

3 Y lmaz ve ark. Çocukluk ça ndaki basit kemik kistlerinin metilprednisolon asetat ile tedavisi 413 (a) (b) fiekil 1. (a) Sekiz yafl nda k z çocukta humerus proksimalinde basit kemik kisti. (b) Üç steroid enjeksiyonu sonras nda kistin tamamen iyileflti ini gösteren ikinci y l grafisi. tekrarlamas ); yan t olmamas (MPA ya hiçbir yan t görülmemesi). Sonuçlar Befl hasta (%38.5) herhangi bir rezidüel lezyon görülmeden tamamen iyileflti (fiekil 1). Alt hasta (%46.2) rezidüel lezyonla iyileflti (fiekil 2). Bir hasta (%7.7) steroide hiç yan t vermedi; bir hastada kist tekrarlad. Tamamen veya rezidüel lezyonla iyileflen hastalardaki sonuçlar tatminkar olarak kabul edildi. Bu gruplamaya göre, radyografik sonuç 11 hastada (%84.6) tatminkar bulunurken, iki hastada (%15.4) baflar s z bulundu. Steroide hiç yan t vermeyen hasta ve lezyonun tekrarlad hasta küretaj ve greftlemeyle tedavi edildi. fllemle ilgili hiçbir hastada komplikasyon görülmedi. (a) (b) fiekil 2. (a) On dört yafl nda erkek çocukta humerus proksimalinde basit kemik kisti. (b) Üç steroid enjeksiyonu sonras kist rezidüel lezyon ile iyileflti. Enjeksiyon sonras üçüncü y l.

4 414 Acta Orthop Traumatol Turc Tart flma Basit kemik kistlerinin tedavisinde uygulanan ilk yöntem lezyonun küretaj ve bofllu un kortikokansellöz otogreft ya da allogreft ile doldurulmas d r. Ameliyat s ras nda ve sonras ndaki morbidite, hastanede uzun kal fl süresi ve cerrahiye ba l skar nedeniyle, aç k küretaj ve greftlemenin yerini daha az invaziv yöntemler alm flt r. Steroid enjeksiyonu, 1979 da Scaglietti ve ark. [13] taraf ndan tan mlanmas ndan bu yana kullan lan bir yöntemdir. Metilprednisolon asetat n etki mekanizmas henüz tam olarak anlafl lamam flt r. Shindell ve ark. [14] steroidin kist s v s ndaki prostaglandin E2 seviyesini düflürdü ünü göstermifller ve bu antiprostaglandin aktivitenin tedavinin temeli oldu unu ileri sürmüfllerdir. Kemikte delik aç lmas, s v aspirasyonu, kist içi bas nc n de iflmesi gibi enjeksiyonla iliflkili mekanik ve hidrodinamik yaralanmalar n da kist iyileflmesiyle iliflkili olabilece i belirtilmifltir. [15] Bugüne kadar MPA n n baflar s hakk nda de iflik sonuçlar bildirilmifltir. Capanna ve ark. [16] steroid enjeksiyonu baflar s n diyafiz yerleflimli basit kemik kistlerinde %90, monoloküler kistlerde %94 olarak bildirmifllerdir. Rud ve ark.n n [17] çal flmas nda 11 hastan n befli tamamen iyileflmifltir. Oppenheim ve Galleno nun [18] basit kemik kistlerinde cerrahi tedavi ile steroid enjeksiyonunu karfl laflt rd klar çal flmada, befl yafl ndan büyük çocuklarda cerrahi tedavi sonras nda hastalar n %40 nda kistin tekrarlad görülürken, steroid enjeksiyonu yap lan hastalarda bu oran %5 bulunmufltur. Parsch ve ark.n n [19] çal flmas nda ise 71 hastan n %92 sinde Neer s n fland rmas na göre tatminkar sonuç elde edilmifltir. Çal flmam zda de- erlendirilen 13 hastan n befli tamamen, alt s ise rezidüel lezyonla iyileflmifltir. On bir hastan n tedavisi Neer s n flamas na göre baflar l bulunarak ek tedavi uygulanmam flt r. fllemin morbiditesinin düflük olmas ve uygulama kolayl steroid enjeksiyonunu yayg n hale getirmifltir; fakat, hastalar n yar s nda birden fazla enjeksiyon gerekti i bilinmektedir. Enjeksiyon say s n azaltmak ve iyileflme düzeyini art rmak için otolog kemik ili i ve demineralize kemik matriks enjeksiyonu alternatif yöntemler olarak araflt r lmal d r. [20,21] Çal flmam z n bulgular, çocuklarda görülen basit kemik kistlerinde steroid enjeksiyonu tedavisinin tatmin edici sonuçlar sa lad n ve düflük morbiditeyle uygulanabilen bir tedavi oldu unu göstermektedir. Kaynaklar 1. Goel AR, Kriger J, Bronfman R, Lauf E. Unicameral bone cysts: treatment with methylprednisone acetate injections. J Foot Ankle Surg 1994;33: Stanton RP, Abdel-Mota al MM. Growth arrest resulting from unicameral bone cyst. Pediatr Orthop 1998;18: Ortiz EJ, Isler MH, Navia JE, Canosa R. Pathologic fractures in children. Clin Orthop Relat Res 2005;(432): Capanna R, Van Horn J, Ruggieri P, Biagini R. Epiphyseal involvement in unicameral bone cysts. Skeletal Radiol 1986;15: Capanna R, Campanacci DA, Manfrini M. Unicameral and aneurysmal bone cysts. Orthop Clin North Am 1996;27: Cohen J. Simple bone cysts. Studies of cyst fluid in six cases with a theory of pathogenesis. J Bone Joint Surg [Am] 1960; 42: Mirra JM. Bone tumors: diagnosis and treatment. Philadelphia: J. B. Lippincott; Komiya S, Minamitani K, Sasaguri Y, Hashimoto S, Morimatsu M, Inoue A. Simple bone cyst. Treatment by trepanation and studies on bone resorptive factors in cyst fluid with a theory of its pathogenesis. Clin Orthop Relat Res 1993;(287): Spence KF Jr, Bright RW, Fitzgerald SP, Sell KW. Solitary unicameral bone cyst: treatment with freeze-dried crushed cortical-bone allograft. A review of one hundred and fortyfour cases. J Bone Joint Surg [Am] 1976;58: Neer CS, Francis KC, Johnston AD, Kiernan HA Jr. Current concepts on the treatment of solitary unicameral bone cyst. Clin Orthop Relat Res 1973;(97): Herring JA, editor. Benign musculoskeletal tumors. In: Tachdjian s pediatric orthopaedics. 3rd ed. Philadelphia: W. B. Saunders; p Neer CS 2nd, Francis KC, Marcove RC, Terz J, Carbonara PN. Treatment of unicameral bone cyst. A follow-up study of one hundred seventy-five cases. J Bone Joint Surg Am 1966;48: Scaglietti O, Marchetti PG, Bartolozzi P. The effects of methylprednisolone acetate in the treatment of bone cysts. Results of three years follow-up. J Bone Joint Surg [Br] 1979;61-B: Shindell R, Huurman WW, Lippiello L, Connolly JF. Prostaglandin levels in unicameral bone cysts treated by intralesional steroid injection. J Pediatr Orthop 1989;9: Capanna R, Campanacci DA, Manfrini M. Unicameral and aneurysmal bone cysts. Orthop Clin North Am 1996;27: Capanna R, Dal Monte A, Gitelis S, Campanacci M. The natural history of unicameral bone cyst after steroid injection. Clin Orthop Relat Res 1982;(166): Rud B, Pedersen NW, Thomsen PB. Simple bone cysts in children treated with methylprednisolone acetate. Orthopedics 1991;14:185-7.

5 Y lmaz ve ark. Çocukluk ça ndaki basit kemik kistlerinin metilprednisolon asetat ile tedavisi Oppenheim WL, Galleno H. Operative treatment versus steroid injection in the management of unicameral bone cysts. Pediatr Orthop 1984;4: Parsch K, Arnold P, Jani L, Knapp S. Juvenile bone cysts. Relative value and therapy results of cortisone injections. Orthopade 1995;24: [Abstract] 20. Killian JT, Wilkinson L, White S, Brassard M. Treatment of unicameral bone cyst with demineralized bone matrix. J Pediatr Orthop 1998;18: Lokiec F, Ezra E, Khermosh O, Wientroub S. Simple bone cysts treated by percutaneous autologous marrow grafting. A preliminary report. J Bone Joint Surg [Br] 1996;78:934-7.