Doğumsal Nazolakrimal Kanal Tıkanıklığı ve Effüzyonlu Otitis Media Birlikteliği

Transkript

1 ARAŞTIRMA Nazolakrimal Kanal ve Otitis Media T A D Doğumsal Nazolakrimal Kanal Tıkanıklığı ve Effüzyonlu Otitis Media Birlikteliği Congenital Nasolacrimal Duct Obstruction and Otitis Media with Effusion Ali Kal 1, İsmail Önder Uysal 2, Haydar Erdoğan 3, Kerem Polat 4, Ayşe Vural Özeç 3, Mustafa İlker Toker 3 1 Başkent Üniversitesi Konya Uygulama ve Araştırma Merkezi, Göz Hastalıkları Bölümü, Konya 2 Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı, Sivas 3 Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göz Anabilim Dalı, Sivas 4 Sivas Numune Hastanesi Kulak Burun Boğaz Kliniği, Sivas Özet Amaç: Doğumsal nazolakrimal kanal tıkanıklığı ile effüzyonlu otitis media nın birlikte görülme sıklığını, önemini ve tedavi sonuçlarımızı değerlendirmek. Yöntem: Kliniğimize gözde sulanma şikayeti ile başvuran ve doğumsal nazolakrimal kanal tıkanıklığı olan 41 ardışık olgu çalışma kapsamına alındı. Ortalama takip süresi 17.5±8.0 ay (3-28) idi. Tüm olguların otorinolaringolojik ve timpanometrik muayeneleri yapıldı. Yaşları 12 aydan küçük olgulara kese bölgesine hidrostatik masaj önerilirken, yaşları 13 aydan büyük olgulara genel anestezi altında sondalama girişimi yapıldı. Bulgular: Çalışma kapsamına ortalama yaşı 19.4±13.31 (3-75) ay olan, 14 ü erkek, 27'si kız toplam 41 olgu alındı. Hidrostatik masaj önerilen 28 olgunun 25 inde (%89.3) nazolakrimal kanal tıkanıklığı açılırken, 3 (%10.7) olguda tıkanıklık açılmadı ve sondalama işlemi uygulandı. Tüm olguların 6 sında (%14.6) tek taraflı, 11 de (%26.8) iki taraflı olmak üzere toplam 17 olguda (%41.5) effüzyonlu otitis media mevcuttu. Sonuç: Çalışmamız; doğumsal nazolakrimal kanal tıkanıklığının effüzyonlu otitis media ile birlikte olabileceğini desteklemektedir. Bu nedenle, doğumsal nazolakrimal kanal tıkanıklığı tanısı konan olguların, effüzyonlu otitis media yönünden de otorinolaringolojik muayene ile değerlendirilmesinin uygun olacağı düşünüldü. Anahtar Kelimeler: Doğumsal nazolakrimal kanal tıkanıklığı, Effüzyonlu otitis media Abstract Objective: To evaluate the importance and frequency of congenital nasolacrimal duct obstruction associated with otitis media and effusion. Method: Consequent 41 patients with congenital nasolacrimal duct obstruction admitted with a complaint of epiphora were included to the study. All patients underwent otorhinolaryngological and tympanometric examinations. Hydrostatic massage was recommended to the patients aged less than 12 months and to the patients overtime age probing under general anesthesia was performed. * 36. TOD Ulusal Oftalmoloji Kongresi nde (6-9 Ekim, Ankara) poster olarak sunulmuştur. Yazışma Adresi: Dr. Kerem Polat Sivas Numune Hastanesi, Konya Tel: Fax: kerem.polat@yahoo.com.tr Results: Fourteen boys and 27 girls, totally 41 patients with a mean age of 19.4±13.31 (3-75) months were included to the group study. The mean following time was 17.5±8.0 (3-28) months. Nasolacrimal duct obstruction was treated in 25 (89.3%) patients with hydrostatic massage, whereas probing was applied to 3 (10.7%) patients who did not improve with hydrostatic massage, 17 (41.5%) patients had otitis media with effusion and 6 (14.6%) of these patients had unilateral, 11 (26.8%) had bilateral otitis media with effusion. Tıp Araştırmaları Dergisi; 2015: 13(1):1-5 1

2 Kal ve ark. Conclusion: Our study supported that congenital nasolacrimal duct obstruction may be associated with otitis media and effusion. For this reason, we can state that in patients diagnosed as congenital nasolacrimal duct obstruction, it of otorhinolaryngologic examination will be an appropriate approach. Key Words: Nasolacrimal duct, congenital duct obstruction, Otitis media with effusion D oğumsal nazolakrimal kanal tıkanıklığı (DNKT) lakrimal sistemin en sık anomalilerinden birisi olup, yeni doğanların %6 sında görülebilmektedir (1). Problem sıklıkla Hasner valvündedir. Epifora, pürülan akıntı ve kirpiklerin birbirine yapışması klinik bulgularını oluşturmaktadır. Gözyaşı kesesi bölgesine basıldığında punktumdan pürülan sekresyon, mukus ve gözyaşı reflüsü olur. Tıkanıklığın nedeni lakrimal kanalın uç kısmının kanalizasyonunun tamamlanmamış olması veya ucunda yer alan bir membrandır. Olguların %93 ünde kanal hayatın ilk yılında kendiliğinden açılır. Başlıca tedavi seçenekleri kese bölgesine hidrostatik masaj, basınçlı lavaj ve sondalama (probing) uygulamasıdır. Olağandışı durumlar haricinde probing 1 yaşına kadar ertelenmelidir (1-3). Lakrimal sistem yüzün kompleks gelişimi sırasında birinci faringeal arktan köken alır. Dış ve orta kulak yapıları da birinci ve ikinci faringeal ark ve faringeal kese ve yarık arasından köken alır (4). Çalışmamızda DNKT tanısı koyduğumuz otolojik ve timpanometrik muayene sonucu beraberinde effüzyonlu otitis media (EOM) bulunan olgulardaki bu birliktelik vurgulanmaktadır. Yöntem ve Gereç Göz hastalıkları polikliniğine gözde sulanma nedeni ile başvuran ve DNKT olan 41 ardışık vaka çalışmaya dahil edildi. Sulanmanın varlığı, konjonktival hipereminin olmaması, mukopürülan akıntının varlığı ile DNKT tanısı konduktan sonra tanıyı kesinleştirmek için kese bölgesine basınç uygulanarak gözyaşı veya pürülan materyalin punktumlardan geri çıkışı gözlendi. Ayrıca olguların tümüne flöresein kaybolma testi uygulandı. Her iki göze alt fornikse birer damla %20 lik flöresein damlatıldı ve 2.,5. ve 10 cu dakikada göz ile kapak kenarı arasında kaybolan flöresein miktarına göre 0-3 arasında puanlama yapıldı. Tüm olgularda tıkanıklık olan tarafta flöreseinin burundan gelmediği tespit edildi. Ayrıca tedavi amacı ile silikon tüp entübasyonu yapılacak olgulara genel anestezi sırasında, DNKT tanısını teyit etmek amacıyla, burun deliğine pamuk aplikatör konduktan sonra metilen mavisi ile üst kanalikülden lavaj yapıldı ve pamuğun boya ile boyanmadığı görüldü. Tüm olguların KBB bölümü tarafından otolaringolojik ve timpanometri muayeneleri yapıldı. Timpanometrik inceleme İmpedance odiometre AZ26 kullanılarak yapıldı. Timpanometri özellikle kulak zarı bütünlüğünün bozulmadığı EOM, kronik EOM adheziv ve atelektazik kulak zarı olgularında kullanılır. Timpanometri dış kulak yolu hava basıncı değişikliklerinin kulağın akustik geçirgenliği üzerindeki etkilerinin ölçülmesi esasına dayanır. Klasik olarak Jerger tarafından tanımlanmış olan timpanometrik eğriler 3 gruba ayrılır. Tip-A da normal orta kulak havalanması vardır. Tip-B orta kulağın tamamen sıvı ile dolu olduğunu gösterir ve timpanogram düzdür. Tip-C de ise negatif, yani daha düşük orta kulak basıncı vardır. Tuba östaki disfonksiyonu veya EOM başlangıç dönemlerini gösterir (5). Böylece Tip-B grubundaki hastalara EOM tanısı konuldu. Ayrıca timpanometrik bulgular, EOM tanısını kesinleştirmek için, otoskopik inceleme ile kontrol edildi. DNKT nın tedavisi amacıyla yaşı 12 aydan küçük olan 28 olguya, ebeveyne öğretilerek, kese bölgesine hidrostatik masaj (pürülan sekresyon mevcut ise antibiyotikli damla ile birlikte) önerildi. Daha önceden tatbik edilmiş etkili hidrostatik masaja rağmen tıkanıklığı açılmayan 3 olgu ve yaşı 12 aydan büyük 13 olgu olmak üzere, toplam 16 olguya genel anestezi altında basınçlı lavaj ve sondalama işlemi uygulandı. Sondalama işleminden dk önce hemoraji kontrolü ve dekonjesyon amacıyla alt nazal kaviteye %2 lik pantokain ve %0.05 adrenalin emdirilmiş pamuk kondu. Punktum dilatatörü ile genişletildikten sonra sonda ile üst punktuma girildi, lakrimal keseye doğru yatay olarak döndürülüp kanalikülden kese iç duvarına kadar ilerletildi. Kese iç duvarına temas edince sonda yaklaşık 1 mm kadar geri çekilip 90 o aşağı ve hafifçe arkaya nazolakrimal kanala doğru döndürülüp kanala girildi, kanaldan ilerleyerek tıkanıklığın açılması ve burun boşluğuna geçiş sağlandı. Uygulamadan sonra olgulara antibiyotikli damla önerildi ve kontrollerde tekrarlanan flörosein kaybolma testi ile takip edildiler. İki defa sondalamaya rağmen açıklık sağlanamayan 3 olguya ise bikanaliküler silikon tüp entübasyonu uygulandı ve silikon tüpler 5 ay sonra çıkarıldı. Ortalama takip süresi 17.5±8.0 ay (3-28 ay) idi. Bulgular Çalışma kapsamına ortalama yaşları 19.4±13.31 (3-75) ay olan 14 ü erkek, 27 si kız toplam 41 olgu alındı. Olguların cinsiyet, ortalama yaş, takip süresi Tıp Araştırmaları Dergisi; 2015: 13(1):1-5 2

3 Nazolakrimal Kanal ve Otitis Media ARAŞTIRMA ve sonuçları tablo1 de verilmiştir. Olguların 11 inde (%26.8) iki taraflı, 6 sında (%14.6) tek taraflı (nazolakrimal kanal tıkanıklığı ile aynı yönde) olmak üzere toplam 17 (%41.5) olguda EOM tespit ettik. Bunların 4 ü (%9.8) direkt sondalama girişimi yapılan, 13 ü (%31.7) ise hidrostatik masaj önerilen olgulardı. DNKT tüm olguların 12 sinde (%29.2), EOM lı olguların ise 3 ünde iki taraflı idi. Tedavi amacıyla olguların 28 ine (%68.3) kese bölgesine hidrostatik masaj önerilirken, 13 ne (%31.7) direkt olarak sondalama işlemi uygulandı. Hidrostatik masaj uygulanan 28 olgudan 25 inde (%89.3) tıkanıklık açılırken, 3 (%10.7) olguda tıkanıklık açılmadı ve bunlara sondalama işlemi uygulandı. Sondalama yapılan toplam 16 olgudan 3 üne (%18.8) iki defa sondalamaya rağmen tıkanıklığın açılmaması nedeniyle bikanaliküler silikon tüp entübasyonu yapıldı ve silikon tüplerin çıkarılmasından sonra, takip süresi boyunca nazolakrimal kanal drenajının olduğu görüldü. Ayrıca takip ve tedavi süresi boyunca tekrarlanan KBB konsültasyonu sonucu, DNKT nın tedavisi amacıyla yapılan girişimlerin, EOM'nın seyrinde herhangi bir değişikliğe sebep olmadığı tespit edildi. Tablo 1. Olguların cinsiyet, ortalama yaş, izlem süresi ve sonuçları Bulgular Ortalama yaş (ay) Kız Erkek Ortalama takip süresi (ay) Effüzyonlu otitis media Hidrostatik masaj Sondalama Silikon tüp entübasyonu Tartışma Sonuçlar 19.4± (%65.9) 14 (%34.1) 17.5± (%41.5) 28 (%68.3) 13 (%31.7) 3 (%7.3) Doğumsal nazolakrimal kanal tıkanıklığı (DNKT), görülme sıklığı %1.2-6 arasında değişmekte olup, lakrimal sistemin en sık görülen doğumsal anomalisidir (6). Nazolakrimal kanal tıkanıklığı, nasolakrimal kanalı oluşturan epitelin yetersiz kanalizasyonu, epitel ile burun mukozası arasındaki yapışıklıklar veya kanalın herhangi bir yerinde kanal epitelinin oluşturduğu kapakçıklar sonucu oluşmaktadır (7). Efüzyonlu otitis media (EOM) çocuklarda en yaygın sağırlık sebeplerinden biri olup, DNKT gibi, patogenezinde birden fazla etken rol almaktadır. Östaki disfonksiyonu sonucu orta kulak boşluğunda seröz yada mukoid sıvı birikimi ile seyreden, enfeksiyon bulgusu olmayan, otoskopik ve tinpanometrik muayene ile tanı konabilen bir patolojidir. Okul öncesi çocukların %35-70 i en az bir defa EOM epizodu geçirmektedir (8-11). Ülkemizde yapılan bir çalışmada EOM prevalansının %11.2 ile %13.3 olduğu ve üst solunum yolu enfeksiyonu ile bu prevalansın arttığı bildirilmiştir(12). EOM gelişiminde etkili risk faktörleri olarak, enfeksiyon veya genetik faktörler yanında, doğumsal sorunlar, uzun süren doğum eylemi, yarık damak ve dudak anomalileri, kraniofasyial gelişim anomalileri, amnion sıvısında mekonyum gibi nedenler de suçlanmaktadır (13). EOM genelde iyileşme ile sonuçlansa da genel özelliği sinsi ve sessiz seyretmesidir. Fark edilmeyen, uzun süren ve tedavisiz bırakılan olgularda orta kulakta kalıcı değişiklikler sonucu iletim ve sensorinöral işitme kaybı, kulak zarı perforasyonu, timpanik membran atrofisi, retraksiyon, atelektazi, kolesteatoma gibi işitme kaybı ile sonuçlanan önemli komplikasyonlara neden olabilmektedir (10,14). EOM nın tanısında kullanılan bir test olan timpanometre orta kulak basıncını ve geçirgenliğini objektif olarak gösteren bir testtir. Beklenilen timpanogram, tip-b trase tarzındadır. Tanıda %90 gibi yüksek duyarlığı olmasına rağmen yalancı pozitif de olabilmektedir (15). Orta hat yüz ve kafa kemik gelişim defekti bulunan olgularda EOM prevalansı yüksektir. Bu en iyi yarık damaklı çocuklarda dökümante edilmiştir (16,17). Nazomaksiler bölgede kraniofasyial büyümenin durması nazolakrimal kanalın yetersiz gelişimine veya nazolakrimal kanal ile alt meatus arasında tıkanıklığa neden olabilmektedir. Hem EOM hem de DNKT gelişiminde birçok faktör rol aldığı için ikisi arasındaki ilişki tam olarak bilinmemektedir (18). Robb bir serisinde dakriyosistorinostomi geçiren çocukların %41 inde kraniofasyial distosinin bir formunu tespit etmiş olup, anatomik bozukluğun sondalamanın başarısızlığı açısından sondalama zamanından daha önemli olduğunu bildirmiştir (19). Kronik EOM gibi DNKT da orta hat yüz gelişim anomalileri ve solunum yetmezliği problemleri ile birlikte olabilmektedir (20). Uğurbaş ve ark. DNKT bulunan olgularının %44.6 da EOM ve bunların da %30.7 de EOM nın iki taraflı olduğunu, olguların %9.2 de uvula bifida, yarık damak ve dudak gibi damak birleşme anomalileri ve %4.6 da ise dış kulak anomalileri olduğunu bildirmişlerdir (18). Çalışmamızda olgularımızın 17 sinde (%41.5) EOM tespit ettik ve bunların %26.8 de effüzyon iki taraflı iken %14.6 da tek taraflı idi. Çalışmamızın bu sonucu bazı çalışmaların sonuçlarıyla uyumlu olarak, DNKT nın kronik EOM ile birlikte bulunabileceğini desteklemektedir. Tıp Araştırmaları Dergisi; 2015: 13(1):1-5 3

4 Kal ve ark. DNKT olgularının %15 inde ilk 3 ayda, %45 inde 6 ayda, %71 inde 9 ayda ve %93 ünde 12 ayda tıkanıklık kendiliğinden açılabilmektedir. Kese bölgesine uygulanan basınçlı hidrostatik masajın yanı sıra, açıklık sağlanamayan olgularda, basınçlı lavaj, sondalama (2,21-25), bikanaliküler silikon tüp implantasyonu (23,26), balon kateter dilatasyon (27) ve dakriyosistorinostomi (28) başlıca kullanılan tedavi yöntemleridir. Bu olguların kese bölgesine uygulanan hidrostatik masaj, hiçbir cerrahi girişime gereksinim duymadan, tıkanıklığın kendiliğinden açılma şansını arttırır. Yurdumuzda Demirci ve ark sonda-lavaj uygulaması ile 0-6 ay grubunda %100, 6-12 ay yaş grubunda %80, 12 aydan büyük yaş grubunda ise %53 başarı oranı bildirmişlerdir (29). 12 aydan büyük olgulara basınçlı lavaj-sondalama yanı sıra silikon tüp entübasyonu ile başarılı sonuçlar alınabilmektedir (30,31). Sondalamanın başarısını etkileyen en önemli faktörlerden birisi yaş olup, bazı araştırmacılara göre bebek aylık olmadan sondalama önerilmemektedir. Çünkü bu tarihe kadar vakaların yaklaşık %95 i kendiliğinden kanalize olabilmektedir. Hayatın ilk 2-3 yılında yapılan sondalamayla yüksek bir başarı oranı elde edilirken daha ileri yaşlarda başarı oranı azalmaktadır (32-34). Yağcı ve ark. yaş ortalaması 18,8 ay olan olgularında nazal endoskopi aracılığı ile yapılan sondalama ve silikon tüp entübasyon başarı oranını %97 olarak bildirirken (23), Uğurbaş ise bir serisinde yaş ortalaması 22.5 ay olan olgularında sonda uygulaması ile başarı oranlarını %86.9, aynı çalışmada başka bir grupta ise tıbbi tedavi başarı oranlarını %90.7 olarak bildirmiştir (35). DNKT açmak amacıyla sondalama ile birlikte basınçlı lavaj tek başına sondalamadan daha etkili olabilmektedir (21). Ayrıca DNKT nı açmak amacıyla 12 aydan büyük olgularda balon kateter dilatasyonu ilk girişim olabileceği gibi, sondalama veya silikon tüp entübasyonuna rağmen açılmamış DNKT olgularında da başarılı sonuçlar alınabilmektedir (27). İntranazal silikon tüp uygulaması, hidrostatik masaj ve sonda-lavaj girişimine rağmen tıkanıklığın açılmadığı 12 aydan büyük DNKT olgularında başarıyla uygulanan, yüksek başarı oranına sahip ve endoskopi altında yapıldığında fazla anatomik hasara neden olmayan bir yöntemdir (31,36,37). Çalışmamızda, kese bölgesine uygulanan hidrostatik masaj ile başarı oranımızı %89.3 olarak tespit ettik. Uygun yaşta yapılırsa DNKT tedavisinde oldukça etkili bir tedavi yöntemi olan hidrostatik masajın, özellikle uygulayacak olan kişiye iyi bir şekilde tarif edilmesi ve öğretilmesi gerekmektedir. Sondalama girişimi ile başarı oranımızı ise %72.7 olarak bulduk. Sondalama girişimi sonucumuzun, diğer çalışma sonuçlarına göre daha düşük olmasını olgu sayımızın azlığına bağlı olabileceğini düşündük. Sondalama girişimi yaptığımız olgulardan 3 de (%18.7), iki sondalama girişimine rağmen açıklık sağlanamaması nedeniyle silikon tüp entübasyonu uyguladık ve bu olgularda silikon tüplerin çıkarılmasında sonra açıklık sağlandığı görüldü. Sonuç DNKT en sık görülen lakrimal sistem anomalisi olup gelişiminde birden fazla faktör rol almaktadır. EOM nın sık görülmesi, gelişmiş ülkelerde en sık sağırlık sebeplerinden birisi olması zamanında tanı ve tedavisini oldukça önemli kılmaktadır. Çalışmamız, DNKT ve EOM nın beraber görülebileceğini desteklemektedir. DNKT tanısı konan olgularda %41.5 oranında oluşu nedeniyle bu olguların ebeveynlerinin EOM açısından uyarılmasının ve ileride sağırlık gibi gelişebilecek önemli komplikasyonların önlenebilmesi amacıyla, otolaringolojik ve timpanografik muayenelerin yaptırılmasının uygun olacağını düşündük. Kaynaklar 1. Laurich JB, Nelson LB. Pediatric Clinics of North America 1993; 40: Sturrock SM, MacEwen CJ, Young JDH. Long term results after probing for congenital nasolacrimal duct obstruction. Br J Ophthalmology 1994; 78: Robb RM. Congenital nasolacrimal duct obstruction. Ophthalmol Clin North Am 2001; 14(3): Sadler TW. Langman s medical embryology. 6th ed. Baltimore:Williams&Wilkins, 1990: Uzun KH, Yardımcı S. Otitis Media da tanı. T Klin JENT 2001; 1(2): Katowitz JA, Welsh MG. Timing of initial probing and irrigation in congenital nasolacrimal duct obstruction. Ophthalmology 1987; 94: Rudolph SW. Lacrimal disorder. Pediatric Ophthalmology. Ophthalmol Clin North Am 1996; 9(2): Kubba H, Pearson JP, Birchall JP. The aetiology of otitis media with effusion. Clin Otolaryngol 2000;25(3): Birch L, Elbrond O. Prospective epidemiological study of secretory otitis media in children not attending kindergarten: an incidence study. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1986; 11: Daly KA, Hunter LL, Giebink GS. Chronic otitis media with effusion. Pediatr Rev 1999; 20(3): Tıp Araştırmaları Dergisi; 2015: 13(1):1-5 4

5 Nazolakrimal Kanal ve Otitis Media ARAŞTIRMA 11. Monsell EM, Harley RE. Eustachian tube dysfunction. Otolaryngol Clin North Am 1996; 29(3): Kaya S, Akdaş F, Belgin E ve ark. Ankara ili ve çevresinde okul dönemi çocuklarında orta kulak hastalıkları insidansı. Türk Otolarengoloji Arşivi 1987; 3: Bluestone CD. Otitis media. Current concepts. Michigan: Upjohn Company, Rube RJ, Haggard MD, Bagger-Sjöback D, et al. Complications and sequeale. In: Lim DJ, ed. Recent Advances in otitis media (Report of the sixth research conference). Annals Otol Rhinol Laryngol 1998; 107(49): Gates GA, Avery C, Cooper LC, Hearne EM, Halt GL. Predictive value of tympanometry in middle ear effusion. Ann Tol Rhinol Laryngol 1986; 95: Kemaloglu YK, Kobayashi T, Nakajima T. Analysis of the craniofacial skeleton in cleft children with otitis media with effusion. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1999; 47(1): Robson AK, Blanshard JD, Jones K, Albery EH, Smith IM, Maw AR. A conservative approach to the management of otitis media with effusion in cleft palate children. J Laryngol Otol 1992; 106(9): Uğurbaş SH, Zilelioğlu G, Saatçi M. Otolaryngological findings in congenital nasolacrimal duct obstruction and implication for prognosis. Br J Ophthalmol 2000;84: Robb RM. Probing and irrigation for congenital nasolacrimal duct obstruction. Arch. Ophthalmol 1986;104: Van Kuijck MA, Verbeek AM, Klevering BJ, Semmekrot BA. Facial dysmorphism due to complicated congenital nasolacrimal duct obstruction. Ned Tijdschr Geneeskd ;144(19): Tahat AA. Dacryostenosis in newborns: probing, or syringing, or both. Eur J Ophthalmol 2000; 10(2): Young JD, MacEwen CJ, Ogston SA. Congenital nasolacrimal duct obstruction in the second year of life: a multicentre trial of management. Eye 1996; 10: Yağcı A, Karcı B, Ergezen F. Probing and bicanalicular silicone tube intubation under nasal endoscopy in congenital nasolacrimal duct obstruction. Ophthalmol Plast Reconstr Surg 2000; 16(1): Guinot-Saera A, Koay P. Efficacy of probing as treatment of epiphora in adults with blocked nasolacrimal duct. Br J Ophthalmol 1998; 82(4): Zilelioğlu G, Uğurbaş SA. Konjenital nazolakrimal kanal tıkanıklığının tedavisi. T. Klin Oftalmoloji 1998; 8: Ural F, Uzun H, Fırat E, Asyalı ŞA. Konjenital nazolakrimal kanal tıkanıklıklarında endoskopik intranazal tüp uygulaması. T Oft Gaz 2000; 30: Becker BB, Berry FD, Koller H. Ballon catheter dilatation for treatment of congenital nasolacrimal duct obstruction. Am J Ophthalmol 1996; 121(3): Struck HG, Weidlich R. Indications and prognosis of dacryocystorhinostomy in childhood. A clinical study Ophthalmologie 2001; 98(6): Demirci FYG, Demirci H, Bilgin LK. Konjenital nazolakrimal kanal tıkanıklığı tedavisinde sondalavaj. T Oft Gaz 1995; 25: Duman S. Lakrimal sistem hastalıkları. Temel göz hastalıkları, Aydın P, Yonca AA. ed. Ankara, Güneş Kitabevi, 2001, Çiftçi F, Sönmez M, Toyran S, Ünal MH, Güngör A, Örge Y. Konjenital nazolakrimal kanal tıkanıklıklarında basınçlı lavaj, sonda ve endoskopik silikon tüp uygulaması. T Oft Gaz 1999; 29: Kanski JJ. Disorders of the Lacrimal Drainage System. Clinical Ophthalmology, Fourth Ed. Butterworth-Heinemann, 1999; Honavar SG, Prakash VE, Rao GN. Outcome of probing for congenital nasolacrimal duct obstruction in older. Am J Ophthalmol 2000; 130(1): Mannor GE, Rose GE, Frimpong-Ansah K, Ezra E. Factors affecting the success of nasolacrimal duct probing for congenital nasolacrimal duct obstruction. Am J Ophthalmol 1999; 127(5): Uğurbaş SA, Zilelioğlu G. Konjenital nazolakrimal kanal tıkanıklığında medikal tedavi- 12 aydan sonra sonda uygulaması sonuçları. T. Klin Oftalmoloji 1999; 9: Dortzbach RK, France TD, Kushner BJ, Gonnering RS. Silicone intubation for obstruction of the nasolacrimal duct in children. Am J Ophthalmology 1982; 94: Ural F, Uzun H, Fırat E, Asyalı ŞA. Konjenital nazolakrimal kanal tıkanıklıklarında endoskopik intranazal tüp uygulaması. T Oft Gaz 2000; 30: Tıp Araştırmaları Dergisi; 2015: 13(1):1-5 5