Boyunda Kordon (Nukal Kord)

Transkript

1 Boyunda Kordon (Nukal Kord) Polat DURSUN, M. Coflkun SALMAN, Burcu S. KARAMÜRSEL, Lütfü S. ÖNDERO LU Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi, Kad n Hastal klar ve Do um AD, Ankara, Türkiye Abstract Nuchal Cord Of all fetal deaths, 20-60% are attributed to fetal asphxia. Unfortunately, the etiology in all cases of fetal asphixa are not understood exactly. Asphyxia is most frequently seen as a result of reduced placental circulation, but in rare cases it might be due to umbilical cord complications. Cord accidents compromise 5-18% of all fatal fetal asphyxia cases and 10% of stillbirths were due to umbilical cord complications. Nuchal cord (NC) is defined as the umbilical cord being 360 degrees around the fetal neck. Nuchal cord is the one of the most common complication of umbilical cord and any pregnancy might be complicated with nuchal cord. It is estimated that NC affects 23% to 33% of all pregnancies. Multiple nuchal cords are found in % of all pregnancies. Generally, when there are two or more loops around the fetal neck, then fetus is thought to be under the risk of fetal asphyxia, but this is a controversial issue in perinatal medicine since it is not well known which fetuses are affected poorly by nuchal cords. The aim of this review is to evaluate the effects of nuchal cords on fetus. Key words: nuchal cords, cord complications Özet Tüm fetal ölümlerin %20 60 fetal asfiksi ile iliflkilidir, fakat fetal asfiksinin sebepleri tam olarak anlafl lamam flt r. Asfiksi en s k, olarak azalm fl plasental dolafl m sonucu meydana gelir ama baz vakalarda umbilikal kordon komplikasyonlar sonucu geliflebilece i de öne sürülmektedir. Umbilikal kordona iliflkin komplikasyonlar fetal asfiksi ile iliflkili tüm vakalar n yaklafl k %5-18 inde görülebilir. Ayr ca umbilikal kordonla iliflkili komplikasyonlar n konsepsiyondan terme kadar tüm gebeliklerde görülme oran n n %35 in üzerinde oldu u da tahmin edilmektedir. Umbilikal kordon komplikasyonlar n n ani antenatal ölüm sendromunun %15 ini oluflturdu u düflünülmektedir. Tüm gebelikler göz önüne al nd nda ölü do umlar n % haftadan sonra meydana gelmektedir. Umbilikal kordonla iliflkili komplikasyonlardan kaynaklanan ölü do umlar ise haftalarda görülme e ilimindedir ve ölü do an bebeklerin ço unlu u genetik ve otopsi bulgular olarak normaldir. Günümüz obstetrik prati inde umbilikal kordonla iliflkili komplikasyonlar fatal fakat önlenebilir olmas aç s ndan ayr bir önem tafl maktad r. Nukal kord, umbilikal kordonun fetal boyun etraf na en az bir kez dolanmas olarak tan mlanabilir. Nukal kord, umbilikal kordonla iliflkili komplikasyonlar n en s k görülenlerinden biridir. Nukal kordun perinatal mortalite ve morbidite nedeni olabilece i yönünde son y llarda yay mlanm fl çok say da çal flma burada irdelenecektir. Anahtar sözcükler: nukal kord, umbilikal kord komplikasyonlar Girifl Nukal kordonun olumsuz intrapartum ve neonatal etkilerinin olabilece inden baz yazarlara göre Hipokrat taraf ndan D e Octimestra Partu isimli kitapta sekiz ay n tehlikesinden biri olarak bahsedilmifltir. Baz klasik t p yazarlar ise bu kitab n Hipokrat taraf ndan de il onun bilinmeyen bir ö rencisi taraf ndan yaz ld n ileri sürmektedir. Modern t p literatüründe ise nukal kordonla iliflkili ilk ölü do um William Smeille taraf ndan 1750 y l nda ngiltere de yay mlanm flt r Yaz flma adresi: Dr. Polat Dursun, Hacettepe Üniversitesi, T p Fakültesi, Kad n Hastal klar ve Do um AD, S hhiye, Ankara, Türkiye Tel: E-posta:[email protected] y l nda B r i t a n n i c a ansiklopedisinin ilk bask s nda nukal kordonun nas l ölü do uma neden oldu unu anlatan flematik bir resim yay mlanm flt r. ABD d fl nda birçok ülkede ölü do um istatistiklerinde yer almamas na karfl n, ABD de 2002 y l nda umbilikal kordonla iliflkili komplikasyonlar n 1000 do umda 2 ölüme neden oldu u tahmin edilmektedir. Bu da y lda 4-8 bin genetik olarak normal, malformasyonu olmayan fetusun ölümü anlam na gelmektedir. Bu oran genetik anormallikler ve de iflik malformasyonlar nedeniyle oluflan fetuslar n ölüm oran na eflde erdir ve kordondan kaynaklanan komplikasyonlar n önemini ortaya koymaktad r (40) Normal term umbilikal kordonun uzunlu unun cm olmas na ra men bazen 300 cm kadar uzun olabilece i bazen de aplazisinin olabilece i rapor edilmifltir (6). Çok uzun umbilikal kordon s k olarak fetal ekstremite veya boyuna dolanabilir, bu da tüm gebeliklerin %15-33 ünde görülebilir (1). Artemis, January 2003; Vol 4(1)

2 Umbilikal kordla iliflkili komplikasyonlara yatk nl k oluflturan genetik ve fizyolojik faktörler henüz net anlafl lamam flt r fakat baz maternal faktörlerin, plasenta lokalizasyonu, anormal kordon insersiyonu ve morfolojisi ile kordon boyu muhtemel nedenler aras nda say labilir. In vitro fertilizasyon (IVF) gebeliklerinde de kordon komplikasyonlar n n artm fl oldu u rapor edilmektedir (40). Gebeli in ileri evrelerinde fetal hareketlerde azalma ve fetal kardiyak h zdaki de iflikliklerin intrauterin asfiksinin bulgular olabilece i daha önce yap lm fl çal flmalarda gösterilmifltir. 2 Literatüre bak ld nda umbilikal kordonla iliflkili komplikasyonlar n fetal asfiksinin %5-18 ine efllik etti i (1) ve ölü do- umlar n %10-12 sinden umbilikal kordon komplikasyonlar - n n sorumlu oldu u anlafl lmaktad r (2,7) (Tablo I). Morrison, çal flmas nda, term asfiksiyle do an infantlar n %48 sinde kordon komplikasyonlar n n oldu unu tespit etmifltir (8). Geçti imiz yirmi y l içinde yap lan yeni retrospektif klinik araflt rmalar umbilikal kordon komplikasyonlar n n en s k görülenlerinden olan nukal kordonun, aksini iddia eden yay nlar da olmas na ra men, perinatal mortalite ve morbidite nedeni olabilece ini düflündüren sonuçlar ortaya ç karm flt r. Nukal Kordun Fetal ve Neonatal Etkileri Boyna bir kez dolanm fl umbilikal kordon tüm do umlar n yaklafl k %20 sinde ( 1, 3 ), birden fazla dolanmas ise % ünde görülür ( 4 ). Kordonun boyna üç kez dolanmas n n insidans bir çal flmada %0.2 olarak tespit edilmifltir ( 5 ). Kordon boynun etraf nda bir kez veya daha fazla dolanm flsa, bu durum fetal asfiksi için önemli bir risk oluflturmaktad r ( 5 ). Umbilikal kordonun fetal boyna nas l ve niçin doland - na iliflkin net bir bilgi yoktur. Özellikle gece uyku esnas nda oluflan maternal hipotansiyon ve azalm fl kortizol sekresyonunun uterusta azalm fl kan ak m na yol açmas ve fetusun bu strese karfl maternal hareketleri art rarak uterin kan ak - m n art rmak için afl r hareketlenerek cevap vermesi esnas nda oluflan fetal pozisyon de iflikliklerinin umbilikal kordonun vücudun çeflitli k s mlar na dolanarak fetal kan ak m - n daha da azaltt ve asfiksi ile iliflkili komplikasyonlar n oluflmas na yol açt düflünülmektedir (40). lginç olarak nukal kordonun annenin sonraki gebeliklerinde ve ayn ailenin farkl bireylerinin gebeliklerinde tekrarlay c olarak görülebildi i yani ailevi bir özellik gösterebildi i de bilinmektedir ( 4 0 ). Nukal kordonlar n ço unlu u (%80) sa dan sola do ru ve torsiyonlar n büyük bir k sm (%70) saat yönünün aksine oluflmaktad r. Bunlardan yola ç karak baz yazarlar fetusta kal tsal olarak belirlenen ve ayn hareketlere yol açan bir refleksin fetusta oluflan kordla iliflkili komplikasyonlardan sorumlu olabilece ini iddia etmektedirler ( 4 0 ). Fetus herhangi bir nedenle umbilikal kordon kompresyonu olufltu unda azalm fl kan ak m n belli bir süre kompanse etmektedir, fakat bu durum sürekli olursa ve müdahale edilmezse hem aile hem de obstetrisyen aç s ndan dramatik sonuçlara yol açabilmektedir. Umbilikal kordonun boyuna dolanma ihtimali gestasyonel yafla paralel olarak artmaktad r. Larson ve arkadafllar tekiz gebeyi inceledikleri araflt rmalar nda 20. haftada nukal kordon saptanma oran n %5.8, 42. haftada ise %29 bulmufllar, fakat di er risk faktörleri kontrol edildi- inde antepartum ölü do um riskinde sadece nukal kordon olmas yla bir risk art fl olmad n öne sürmüfllerdir (27). Nukal kord geliflimini sa layan faktörler net olarak bilinmemektedir, fakat monozigot ikizlik, erkek olma, umbilikal kordonun çok uzun olmas, daha önceki gebelikte nukal kordonu olan çocuk do urmufl olmak ve plasentan n posterior lokalizasyonda olmas literatüre bak ld nda göze çarpan risk faktörleridir. Nukal kordon gelifliminin plasenta lokalizasyonu ile yak ndan iliflkili oldu u tespit edilmifltir. Özellikle de posterior lokalizasyondaki plasentalar n nukal kord geliflimi aç - s ndan anterior yerleflime göre 2, fundal yerleflime göre 5 kat fazla riskli oldu u Collins taraf ndan belirtilmifltir (27). 14

3 Umbilikal kordonun uzunlu u artt kça intrapartum fetal distres, fetal asfiksi (9) ve intrauterin geliflme gerili i riskinin artt, çeflitli çal flmalar ve vaka sunumlar ile gösterilmifltir. 10,11 Nukal kordon boyna s k bir flekilde doland nda fetal distres ve do umun ikinci aflamas n n uzamas riski, operatif do um ve bunlara ba l olarak perinatal sonuçlar n olumsuz etkilenmesi ihtimali, kordonun boyna gevflek dolanmas nda görülenden daha yüksektir ( 1 2 ). Di er taraftan nukal kordonun do umun birinci ve ikinci aflamas nda artm fl de iflken fetal deselerasyonlarla iliflkili oldu u ve umbilikal kordonda asidoz riskinde art fla neden oldu u da gösterilmifltir ( 1 3 ). Nukal kordonla iliflkili di er problemler septisemi, aspirasyon sendromlar, hipoksik iskemik ensefalopati, neonatal konvülsiyonlar, hiperbilüribinemi ve düflük fetal Hb seviyeleridir (14). Bir yay nda çok s k nukal kordu olan infantlarda fetal anemi oluflabilece i ve bu fetal aneminin transfüzyon gerektirecek kadar ciddi hipotansiyona yol açabilece i belirtilmektedir ( 1 5 ). Baergen ve arkadafllar yapt klar bir araflt rmada çok uzun umbilikal kordona sahip infantlar n izlemlerinde beyin görüntüleme yöntemlerinde anormallik bulunma ihtimaliyle bu annelerin bir sonraki gebeliklerinde çok uzun umbilikal kordonu olan infant sahibi olma ihtimalinin artm fl oldu unu tespit etmifllerdir (16). Nukal kordonun nöral geliflim üzerine etkisi olup olmad n araflt ran bir di er çal flmada ise do umda nukal kordonu olan vakalar n bir y ll k izlemleri sonucunda özellikle multiple ve/veya s k dolanma varsa bunun subklinik nöral geliflim defekti ile iliflkili olabilece i ileri sürülmüfltür (17). Bir di er çal flmada ise intrapartum kardiyak trase anormalliklerin serebral palsili do an çocuklarda s k oldu u tespit edilmifltir. Yine bu çal flmada do umda s k nukal kordon olmas spastik kuadripleji ile yak ndan iliflkili bulunmufltur (36). Eylemdeki bir gebenin kardiyotokografisinde W paterni varsa do an infantlarda en az bir nukal kordon dolanmas ve 5. dakika Apgar skorunun yedinin alt nda olma ihtimalinin artt tespit edilmifltir (18). takura ve arkadafllar çok uzun kordu olan bir gebede umbilikal kordonun boyna 8 kez dolanmas n IUGR ve fetal distres sebebi olarak speküle etmifllerdir (19) (Tablo 2). Nukal kordon boyunda kilitlenme gösterip göstermemesine göre Tip A ve B olmak üzere iki kategoride s n fland r lmaktad r (fiekil), fakat bu ayr m n sadece do umda yap labilece- i bilinmektedir. Ölü do umlar ve sezaryenler Tip B ile daha yak ndan iliflkilidir, bu tip 1/50 do umda görülmektedir ( 2 1 ). Collins yapt bir çal flmada birden fazla umbilikal kordon anormallikleri tafl yan ölü do umla sonuçlanm fl iki vakay yay mlam fl ve bu makalede e er bir fetusta farkl kordon komplikasyonu (örn. boyunda kordon ve dü üm veya tromboz) varsa bunun yüksek riskli bir gebelik oldu unun düflünülmesini ve flartlar uygunsa do umunun indüklenmesini önermifltir ( 2 2 ). Fakat di er taraftan, do um indüksiyonunun nukal kordon geliflimi için ba ms z bir risk faktörü oldu u, nukal kordonun perinatal baz olumsuz etkilerinin olabilece i, fakat bunlar n hastanede kalma süresine olumsuz etki etmedi i ve bu etkilerin geçici etkiler olabilece ini iddia eden yazarlar da vard r ( 2 3 ). ntrapartum oligohidramnios varl nda boyunda kordon varsa fetal kardiyak aktivitenin bozulmas ihtimali artmaktad r ( 2 4 ). Fetal boyuna kordon dolanmas parite ile iliflkili de ildir, erkek fetuslarda k z fetuslardan daha yayg nd r (37). kiz gebeliklerde boyunda kordon insidans Adinma taraf ndan yap - lan bir çal flmada %10 bulunmufltur. Bu çal flmada s k kord dolanmas olan infantlar n 1. dakika Apgar skorunun gevflek ba lananlara göre daha düflük oldu u ve perinatal mortalitenin kordon dolanmayan ikizlerle k yasland nda, s k kordon dolanm fl ikizlerde anlaml olarak daha yüksek oldu u tespit edilmifltir ( 3 8 ). Di er taraftan vücudun çeflitli yerlerine dolanm fl umbilikal kordonun perinatal mortalite ve morbidite üzerine olumsuz etkileri olmad n öne süren yay nlar da vard r. Wu ve arkadafllar yapt klar çal flmada umbilikal kordon uzunlu u ile fetal iyilik hali aras nda iliflki olmad so- 15

4 nucuna varm flt r ( 2 5 ). Baz araflt rmalarda ise çok uzun umbilikal kordon ve boyunda kordon dolanmas n n mekonyum riskini, anormal fetal kalp h z n ve hafif umbilikal asidozu art rmakla beraber neonatal mortalite ve morbidite üzerine etkili olmad ileri sürülmüfltür ( 4, 2 6 ). Di er taraftan, baflta Down sendromu olmak üzere çeflitli kromozomal, kardiyak ve genetik anormallikleri ilk trimesterde ultrasonografik olarak taramak için kullan lan Nuchal Translucency nin, boyunda kordon varl nda yanl fl sonuç verdi i bilinmektedir, bu nedenle Nuchal Translucency art - fl saptanan gebelerde renkli Doppler çal flmalar ile bu art - fl n boyunda kordon dolanmas na ba l olup olmad araflt - r lmal d r ( 2 8 ). Tan Boyunda kordon dolanmas tan s için en uygun yöntem görüntüleme çal flmalar d r. Bunlar içinde de en kolay ulafl labilen ve en uygun yöntem renkli Doppler ile birlefltirilmifl ayr nt l ultrasonografi (USG) incelemesidir. Buna ra men, rutin uygulamaya girmese de, üç boyutlu USG de boyundaki kordon dolanmas n tespit edebilmek için kullan labilir. Nukal kordun varl n öngörmek için NST ile ilgili çeflitli klinik çal flmalar yap lm flt r. Uterus inferior segment bas s n n boyunda kordon dolanmas olup olmad n klinik olarak tan mada kullan l p kullan lamayaca n araflt rmak için yap lan bir çal flmada bu klinik testin sensitivitesi %35.7, spesifitesi %84.8, do rulu u %71.9 olarak bulunmufl ve test pozitif ise eylem esnas nda oluflabilecek fetal distrese karfl yak n fetal izlem önerilmifltir ( 2 9 ). Mendez-Bauer ve arkadafllar yapt klar benzer bir çal flmada fetal boyun bölgesine transabdominal yolla uygulanan bas n n boyna kordan dolanmas n tan madaki sensitivitesinin %82.3, spesifitesinin %89.1 oldu unu hesaplam fllar, testi pozitif olan gebelerin yak n elektronik fetal monitörizasyonla takip edilmesini önermifller ve bu klinik testin rutin kullan m yla da boyunda kordon dolanmas ndan kaynaklanan perinatal mortalite ve morbiditenin azalt labilece ini ileri sürmüfllerdir (30). Fetal boyna dolanm fl olan kordonu tespit etmede kullan lan bir di er yöntem ise Double variable veya W paterninin NST de gözlenmesidir. Eylemde W paterni olan infantlarda en az bir nukal kordon görülme ve 5. dakika Apgar skorunun 7 nin alt nda olma ihtimali artm flt r ( 3 1 ). A y- r ca çok uzun umbilikal kordu olanlarda da W paterninin görülebildi i bilinmektedir ( 3 2 ). Eylemdeki bir hastada kardiyotokografide tekrarlayan kord kompresyon paternleri (W sign, Lambda sign, spike lar) olan infant yak n gözlenmeli ve d e e r l e n d i r i l m e l i d i r. Eylem esnas nda fetal boyunda kordon tespit edilmesi böylece kord komplikasyonu aç s ndan riskli gebeliklerin belirlenip daha yak ndan izlenmesi için USG kullan lmas n n sensitivitesi %80, spesifitesi %96, pozitif prediktif de eri %87, negatif prediktif de erinin %94 oldu u belirtilmektedir ( 3 3 ). T rafl ve arkadafllar ise antenatal dönemde 37. haftadan sonra 186 gebeye Doppler USG ile nukal kordon bak p, bunlar do umda görülen nukal kordon oranlar ile karfl laflt rd klar çal flmalar sonucunda Doppler USG nin boyuna kordon dolanmas n saptamadaki sensitivitesini %44, spesifitesini %73.5, pozitif prediktif de erini %37.9, negatif prediktif de- erini ise %97.3 olarak rapor etmifllerdir ( 3 9 ). Sonuç Terme yak n bir gebede bebek hareketlerinde azalma ve fetal kalp traselerinde de ifliklik olmas di er sebepler ekarte edildikten sonra akla umbilikal kord komplikasyonlar n getirmelidir. Üçüncü trimesterde azalm fl bebek hareketleri araflt r l rken USG ile fetal boyunda kordon gözlenmesi obstetrisyeni uyarmal d r ( 3 4 ). Term veya terme yak n bir fetusun kayb obstetrisyen aç s ndan mediko-legal birtak m s k nt lar do urabilir. Henüz net bir uzlaflma olmamas na ra men intrapartum ölümler, fetal geliflme gerili i ihtimali, postnatal dönemdeki nörolojik anormallikler ve potansiyel tehlikeler (Tablo 2) göz önüne al nd - nda umbilikal kordonla iliflkili bir komplikasyondan flüpheleniliyorsa gebelik term veya terme yak n ise do um eylemi yak n gözlem alt nda s k elektronik fetal monitörizasyonla yapt r lmal, e er fetal distres belirtileri oluflursa fazla beklenmeden sezeryan ile sonland r lmal d r. Terme yak n de ilse USG ve NST ile yak ndan izlenip fetal iyilik hali parametrelerinde bozulma olursa akci er matürasyonu sa land ktan sonra sezeryan ile erken do um yapt r lmas nukal kordun fatal olabilecek etkilerine karfl mant kl bir seçim gibi görünmektedir. Ancak antenatal dönemde nukal kordon tespit edilen infantlara karfl nas l yaklafl lmas gerekti i konusu henüz uzlaflma sa lanm fl bir konu de ildir. Hangi infantta nukal kordonun olumsuz etkisi olabilece ini tespit edebilecek bir yöntem yoktur. Fakat ultrasonografi ile birden fazla umbilikal kordon anomalisi bulunmas durumunda yüksek riskli bir gebelik gibi izlenmesini öneren yazarlar vard r. Perinatal mortalite ve morbiditeyi azaltmak için üçüncü trimesterda, özellikle de eylemdeki veya indüksiyon verilen her hastada nukal kordon taramas yap lmal d r. Boyunda kordon dolanmas olan infantlar n do um eylemi yak n elektronik fetal monitörizasyon ile izlenmelidir. Fetusta kordon boyna veya vücudun di er k s mlar na birden fazla kez dolanm flsa operatif do um gerekebilece i göz önünde tutulmal d r. Kaynaklar 1. D. B. Singer&T. Macpherson: Fetal Death and The Macerated Stilborn Fetus.: In Jonathan S. Wigglesworth, Dob B. Singer(ed.), Textbook of Fetal and Perinatal Pathology Vol. 1: Boston: Blackwell Scientific Publications 1991: Henrik Sorup Hansen, Bendt Hillersborg: Antepartum Looping of the Umbilical Cord : Acta Obstet Gynecol Scand 67: , Adinma JI. Effect of Cord Entanglement on pregnancy outcome. Int J Gynecol-Obstet 1990 May;32(1): Lanet D. Larson, William F. Rayburn, Sarah Crosby, Gary R. Thurnau. Multiple Nuchal Cord Entanglements and Intrapartum Complications. Am J Obst Gynecol 1995 :173: Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, GilstrapIII LC, Hauth JC, Wenstrom KD.(ed).: Williams Obstetrics 21.st Edition, 2001: McGraw- Hill Medical Publishing New York: p Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, GilstrapIII LC, Hauth JC, Wenstrom KD.(ed). : Williams Obstetrics 21.st Edition, 2001: McGraw-Hill Medical Publishing New York: p Hovatta O, Lipasti A., Rapola J, Karjalainene O. Causes of Stillbirth: A Clinicopathological Study of 243 patients. Br J Obster Gynecol 1983 Aug ;90(8):691-2). 16

5 8. Morrison I, Olsen J.. Weight Spesific Stillbirth and Associated Causes of Death:An Analysis of 765Stillbirths.Am J Obstet Gynecol 1985;152: William F. Rayburn, Antoinette Beynen, Diane L. Brinkman. Umbilical cord length and intrapartum complications. Obtetrics&Gynecol 57:450, Sarwono E, Disse WS, Oudesluys Murphy HM, Oosting H, De Groot C. Umbilical cord length and intra uterine wellbeing. Paediatr Indones 1991 May-Jun;31(5-6): Sornes T. Umbilical cord encirclements and fetal growth restriction: Obstet Gynecol 1995 Nov;86(5): Dhar KK, Ray SN, Dhall GI. Significance of nuchal cord. J Indian Med Assoc 1995 Dec;93(12):451-3) 13. Hankins GD, Snyder RR, Hauth JC, Gilstrap LC 3rd, Hammond T. Nuchal cords and neonatal outcome. Obstet Gynecol1 987 Nov;70(5):687-91) 1 4. Kumari S, Saxena A, Monga D, Malik A, Kabra M, Kurray RM. Significance of cord problems at birth: Indian Pediatr 1992 M a r ; 2 9 ( 3 ) : ) 15. Shepherd AJ, Richardson CJ, Brown JP. Nuchal cord as a cause of neonatal anemia: Am J Dis Child 1985 Jan;139(1):71-3) 16. Baergen RN, Malicki D, Behling C, Benirschke K. Morbidity, mortality, and placental pathology in excessively long umbilical cords: retrospective study. Pediatr Dev Pathol 2001 Mar-Apr;4(2): Clapp JF 3rd, Lopez B, Simonean S. Nuchal cord and neurodevelopmental performance at 1 year. J Soc Gynecol Investig 1999 Sep- Oct;6(5):268-72) 18. Simmons JN, Rufleth P, Lewis PE. Identification of nuchal cords during nonstress testing. J Reprod Med 1985 Feb;30(2): takura A, Kurauchi O, Mizutani S, Tomoda Y. Intrauterine growth retardation and fetal distress associated with the excessively long(160 cm) umbilical cord.. Arch Gynecol Obstet 1994;255(2): Wang G, Bove KE, Stanek J. Pathological evidence of prolonged umbilical cord encirclement as a cause of fetal death. Am J Perinatol 1998;15(10): Collins JH. Nuchal cord type A and type B. Am J Obstet Gynecol 1997 Jul;177(1):94) 22) Collins JH. Two cases of multiple umbilical cord abnormalities resulting in stillbirth: prenatal observation with ultrasonography and fetal heart rates. Am J Obstet Gynecol 1993 Jan;168(1 Pt 1 ) : ) 23. Rhoades DA, Latza U, Mueller BA. Risk factors and outcomes associated with nuchal cord. A population-based study. J Reprod Med 1999 Jan;44(1):39-45) 24. Strong TH Jr, Sarno AP, Paul RH. Significance of intrapartum amniotic fluid volume in the presence of nuchal cords. J Reprod Med 1992 Aug;37(8):718-20) 25. Wu JF, Chang SY, Hsu TY, Hsieh CH, Kung FT, Hwang FR, Tsai YC, Tai MC, Chang TC, Chang JC, Changchien CC,Yang LC.Multivariate analyses of the relationship between umbilical cord length and obstetric outcome. Changgeng Yi Xue Za Zhi 1996 Sep;19(3): Lipitz S, Seidman DS, Gale R, Stevenson DK, Alcalay M, Menczer J, Barkai G. Is fetal growth affected by cord entanglement? J Perinatol 1993 Sep;13(5): Larson JD, Rayburn WF, Harlan VL. Nuchal cord entanglements and gestational age. Am J Perinatol 1997 oct; 14(9): Maymon R, Herman A, Dreazen E, Tovbin Y, Bukovsky I, Weinraub Z. Can nuchal cord cause transient increased nuchal translucency thickness?. Hum Reprod 1999 Feb;14(2): Fernandez AR, Vasquez C. Uterus inferior segment compression as a clinical test for diagnosing nuchal cord. Arch Gynecol Obstet Mendez-Bauer C, Troxell RM, Roberts JE, Firman SM, Dubois JF, Menendez A, Freese U A clinical test for diagnosing nuchal cords. EJ Reprod Med 1987 Dec;32(12):924-7) 31. Simmons JN, Rufleth P, Lewis PE. Identification of nuchal cords during nonstress testing. J Reprod Med 1985 Feb;30(2): Welt SI.The fetal heart rate W-sign. Obstet Gynecol 1984 ;63(3):405-8) 33. Morgan-Ortiz F, Rodriquez-Ontiveros C, Chang-Batiz H, Avila- Vergara MA. Evaluation of ultrasound as a diagnostic test in nuchal encirclement by the umbilical cord during labor. Ginecol Obstet Mex 1997 Dec;65:529-32) 34. H.Jauniaux E, Ramsay B, Peellaerts C, Scholler Y. Perinatal features of pregnancies complicated by nuchal cord. Am J Perinatol 1995 Jul;12(4): Collins JH : An association between placental location and nuchal cord occurrence Am J Obstet Gynecol 1992 Aug;167(2):570-1Collins JH.) 36. Nelson KB, Grether JK:Potentially asphyxiating conditions and spastic cerebral palsy in infants of normal birth weight Am J Obstet Gynecol 1998 Aug; 179(2): Adinma JI. Effect of cord entanglement on pregnancy outcome. nt J Gynecol Obstet 1990 May :32(1): Adinma JI, Agbai AO. Umbilical cord encirclement in twins. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1997 Feb; 37(1):52-5 ) 39. M. Bülent T rafl, Gürkan Yaz c, Hakan Özdemir, Akgün Y ld z, Mülaz m Y ld r m: Antenatal Dönemde Yap lan Doppler Ultrasonografi ile Saptanan Nukal Kordun Do um Bulgular le Korelasyonu: T Klin Jinekol Obst 2000, 10: Jason H Collins, Charles L Collins, Candace C. Collins:Umbilical Cord Accidents: Incerpi MH, Miller DA, Samadi RH, Goodwin TM. Stillbitrh evaluation: what test are needed? Am J Obstet Gynecol 1998;178: