T.C. ÇUKUROVA ÜNĐVERSĐTESĐ SAĞLIK BĐLĐMLERĐ ENSTĐTÜSÜ ORTODONTĐ ANABĐLĐM DALI

Transkript

1 T.C. ÇUKUROVA ÜNĐVERSĐTESĐ SAĞLIK BĐLĐMLERĐ ENSTĐTÜSÜ ORTODONTĐ ANABĐLĐM DALI ORTODONTĐDE SERAMĐK VE KOMPOZĐT YÜZEYLERE BAĞLANMA: FARKLI MATERYAL VE YÜZEY DEĞĐŞĐKLĐĞĐ UYGULAMALARININ METAL VE PORSELEN BRAKETLERĐN BASMA DAYANIKLILIĞI ÜZERĐNDEKĐ ETKĐLERĐ Dt. Sevinç KARAN DOKTORA TEZĐ DANIŞMANI Doç. Dr. M. Serdar TOROĞLU ADANA

2 T.C. ÇUKUROVA ÜNĐVERSĐTESĐ SAĞLIK BĐLĐMLERĐ ENSTĐTÜSÜ ORTODONTĐ ANABĐLĐM DALI ORTODONTĐDE SERAMĐK VE KOMPOZĐT YÜZEYLERE BAĞLANMA: FARKLI MATERYAL VE YÜZEY DEĞĐŞĐKLĐĞĐ UYGULAMALARININ METAL VE PORSELEN BRAKETLERĐN BASMA DAYANIKLILIĞI ÜZERĐNDEKĐ ETKĐLERĐ Dt. Sevinç KARAN DOKTORA TEZĐ DANIŞMANI Doç. Dr. M. Serdar TOROĞLU Tez no:. ADANA

3 TEŞEKKÜR Çalışmalarımı yürütmemde bana destek olan tez danışmanım Sayın Doç. Dr. M. Serdar Toroğlu na,, hem tez çalışmamda hem de doktora eğitimimde sonsuz katkısı bulunan Sayın Doç. Dr. Tamer Büyükyılmaz a, Ortodonti Anabilim Dalı başkanı Sayın Prof. Dr. Đlter Uzel e, çalışmamda laboratuar yardımı sağlayan Sayın Yard. Doç. Dr. Mehmet Kürkçü ye, destekleri için sevgili çalışma arkadaşlarıma ve ortodonti anabilim dalı personeline, Bugünlere gelmemde sonsuz emeği geçen sevgili babam Sadık Karan a, yanımda olamasa da bir yerlerden beni izlediğine inandığım canım annem Ümmühan Karan a, en büyük destekçilerim canım kardeşim Burak Alp ve sevgili ablam Emel Karan a TEŞEKKÜR EDERĐM. ii

4 ĐÇĐNDEKĐLER Kabul ve Onay i TEŞEKKÜR ii ĐÇĐNDEKĐLER DĐZĐNĐ iii ŞEKĐLLER DĐZĐNĐ vi ÇĐZELGELER DĐZĐNĐ vii SĐMGELER VE KISALTMALAR DĐZĐNĐ viii ÖZET ix ABSTRACT x 1. GĐRĐŞ 1 2. GENEL BĐLGĐ Yüzeyin Temizlenmesi ve Nem Kontrolü Asit Uygulanması Sealant-Primer Uygulanması Neme Duyarlı Olmayan Primerler Self-Etching Primerler Yapıştırma Yapıştırıcı Tipleri Kimyasal Sertleşen (No-mix)Yapıştırıcılar Işıkla Sertleşen Yapıştırıcılar Cam Đyonomer Simanlar(CIS) Asit-modifiye Kompozit Rezin Simanlar Rezin-modifiye Cam Đyonomer Simanlar Işık Kaynakları Halojen Işık Kaynakları Argon Lazerler Plazma Ark Işık Kaynakları LED Işık Kaynakları Braket Tipleri Metal braketler 24 iii

5 Üretim özellikleri Metal braketlerin yeniden yapıştırılması(rebonding) Seramik braketler Üretim Tipi Braket taban özelliği ve tutunma mekanizması Optik özellikleri Seramik braketlerin ortodontik tedaviye etkileri Çıkarma (Debonding) teknikleri Seramik braketlerin yeniden yapıştırılması Plastik Braketler Kron ve restorasyonlara ortodontik yapıştırma Amalgam yüzeyine yapıştırma Porselen yüzeye yapıştırma Kompozit yüzeye yapıştırma Seramik Materyalleri Silika bazlı seramikler Alüminyum oksit seramikler Zirkonyum oksit seramikler GEREÇ VE YÖNTEM Porselen Örneklerin Hazırlanması Kompozit Örneklerin Hazırlanması: Kumlama Asit Uygulama Silika Kaplama Silan uygulama Braketlerin yapıştırılması Termal Siklus Koparma (Shear Bond Strength) Testi Yüzeylerin Đncelenmesi Tarayıcı Elektron Mikroskobu (TEM) Çalışması Đstatistiksel Analiz BULGULAR 53 iv

6 4.1. Porselen yüzeyde metal braketler Bağlanma Değerleri Kopma Tipleri Porselen yüzeyde seramik braketler Bağlanma değerleri Kopma tipleri Porselen yüzey tarayıcı elektron mikroskobu sonuçları Kompozit yüzeyde metal braketler Bağlanma değerleri Kopma tipleri Kompozit yüzeyde seramik braketler Bağlanma değerleri Kopma tipleri Kompozit yüzey tarayıcı elektron mikroskobu sonuçları TARTIŞMA Bağlanma Değerleri Termal Siklus Kompozit Örneklerin Suda Bekletilmesi Koparma testi Hidroflorik Asit Silan Silika Kaplama Kopma Tipleri Koheziv Kırıkları Braket Kırıkları Tarayıcı Elektron Mikroskobu Görüntüleri SONUÇLAR VE ÖNERĐLER Sonuçlar Öneriler KAYNAKLAR 78 ÖZGEÇMĐŞ 94 v

7 ÖZET Ortodontide Seramik ve Kompozit Yüzeylere Bağlanma: Farklı Materyal ve Yüzey Değişikliği Uygulamalarının Metal ve Porselen Braketlerin Basma Dayanıklılığı Üzerindeki Etkileri Bu çalışmanın amacı ağız içi restorasyonlarda kullanılan farklı üç tip porselen (feldspatik, lösit ve litya dislikat bazlı porselen) ve kompozit yüzeyler üzerinde çeşitli yüzey değiştirme yöntemlerinin etkilerini belirlemek, bu yöntemler ile yapıştırılan metal ve seramik braketlerin bağlanma dirençlerini tespit etmek ve karşılaştırmaktır. Çalışmamızda toplam 360 porselen(her bir porselen tipi için 120 yüzey), 120 kompozit yüzey hazırlandı. Kompozit örnekler herhangi bir işlem uygulanmadan önce 6 ay suda bekletildi. Kumlama, HF asit ve silika kaplamayı içeren yüzey değiştirme teknikleri porselen yüzeyler için 5, kompozit yüzeyler için 3 farklı şekilde uygulandı. Hazırlanan yüzeylere metal ve seramik alt kesici braketleri ışıkla sertleşen yapıştırıcı ile yapıştırıldı. Daha sonra örnekler 24 saat 37 ºC suda bekletildi ve 5 ile 55 ºC arasında 500 kez termal siklus uygulandı. Universal test cihazı ile basma dayanıklılığı testi uygulandı ve kopma tipleri ARI sistemi kullanılarak sınıflandı. Yüzey değiştirme işlemi uygulanan kompozit ve porselen yüzeyler tarayıcı elektron mikroskobunda da incelendi. Tüm porselen gruplarında en düşük bağlanma değeri sadece kumlama yapılan örneklerde kaydedildi. Feldspatik ve litya disilikat bazlı seramik için en yüksek bağlanma değeri silika kaplama ile elde edilirken(metal braketlerde 15.2 ve 13.2 MPa, seramik braketlerde 17.1 ve 19.1 MPa) lösit bazlı seramikte HF asit en yüksek değeri(metal braketlerde 14.7 MPa, seramik braketlerde 15.8 MPa) verdi. Kompozit yüzeylerde ise metal braketler için en yüksek bağlanma değerini silika kaplama verirken(13.9 MPa) seramik braketlerde HF asit ile en yüksek değer(12.6 MPa) elde edildi. SEM fotoğraflarına göre her üç yöntem de yüzey pürüzlülüğünü artırırken ortaya çıkan yüzey özellikleri birbirinden farklı görüldü. Sonuçta seramik ve kompozit yüzeylere ortodontik ataçmanların yapıştırılmasında silika kaplama diğer tekniklerin yerini alabilecek potansiyele sahiptir. Ancak porselen veya kompozitte kırılma riski nedeniyle ataçmanların çıkarılmasında dikkatli olunmalıdır. Hekim önceden porselen tipini bilmiyorsa silika kaplama veya kumlama sonrası HF asit kullanarak ortodontik yapıştırma yapabilir. Anahtar Sözcükler: HF asit, kompozit yüzey, ortodontik yapıştırma, porselen yüzey, silika kaplama.

8 ABSTRACT Orthodontic Bonding to Ceramic and Composite Surfaces: The Effects of Different Materials and Surface Treatment Techniques on Bond Strength of Metal and Porcelain Brackets The objectives of this study were to determine the effects of various surface conditioning methods on three types of porcelain (feldsphatic, leucite- or lithia disilicatebased) and composite materials, to investigate and compare the shear bond strengths of metal and ceramic brackets bonded with these techniques, A total of 360 porcelain (120 surfaces for each of porcelain types) and 120 composite surfaces were fabricated. Before any application the composite samples were stored in water for 6 months. The conditioning techniques including sandblasting, HF acid and silica coating were applied to porcelain surfaces in 5, to composite surfaces in 3 different ways. The metal and ceramic brackets were bonded to conditioned surfaces using light-cured adhesive. All samples were stored in water for 24 hours and thermocycled 500 times between 5 C and 55 C. The shear bond test was performed with a universal testing device and the fracture types were classified according to ARI system. The treated porcelain and composite samples were also examined under a scanning electron microscope. In all three porcelain groups, the lowest bond strength values were found in onlysandblasted samples. While the highest bond strenght values were obtained with silica coating in feldspathic and lithia disilicate-based ceramic groups(for metal brackets 15.2 and 13.2 MPa, for ceramic brackets 17.1 and 19.1 MPa), in leucite-based ceramic groups HF acid produced the highest bond strength values(for metal brackets 14.7 MPa, for ceramic brackets 15.8 MPa). For composite surfaces while the silica coating showed the highest bond strength value in metal bracket groups(13.9 MPa), HF acid produced the highest bond strength value(12.6 MPa). According to the SEM photograps, all three methods promoted the irregularities but the surface features were different each other. As a result silica coating has the potential to replace the other conditioning technique for orthodontic bonding to porcelain and composite surfaces. However, debonding must be done carefully because of porcelain or composite fracture risk. If the clinician did not have previous knowledge of the ceramic type, silica coating or HF acid after sandblasting can be used for orthodontic bonding to porcelain. Key Words: HF acid, composite surface, orthodontic bonding, porcelain surface, silica coating

9 1. GİRİŞ Günümüzde ortodonti pratiğinde rutin bir yöntem olan asit kullanılarak kuvvet aktarıcıların yapıştırılması ilk uygulandığı dönemde teknik olarak çığır açmıştır. İlk defa 1955 yılında Buonocore mine yüzeyine %85lik fosforik asit uygulayarak bağlanma kuvvetinin artırıldığını göstermiştir 1. Akrilik dolgu materyallerinin diş yüzeyine tutunmasını sağlamak amacıyla araştırılan bu uygulama mine yüzeyinin kimyasal olarak değiştirilebileceğini ortaya koymuştur yılında Newman ortodontik kuvvetlere dayanabilen epoksi rezin sistemi ile ortodontik ataçmanları direkt olarak diş yüzeyine yapıştırmaya başlamıştır yılında ise Smith çinko poliakrilat(karboksilat) simanları tanıtmış ve bu simanla braketlerin yapıştırılabildiğini rapor etmiştir lerde farklı materyallerle yapıştırma üzerine çok sayıda makale yayınlamıştır. Miura ve arkadaşları modifiye edilmiş trialkil boran katalizör içeren farklı bir akrilik rezin tanımlamışlardır. Söz konusu rezinin özellikle nem varlığında bağlanmayı artırdığı ve plastik braketlerin yapıştırılmasında başarı sağladığı rapor edilmiştir 4. Aynı dönemde ortodonti dünyasına giren diakrilat rezinler bağlanma direncini artırmak ve boyutsal sabitliği sağlamak için geliştirilmiştir 5. Böylece 1970lerin başında, farklı direk ve indirek yapıştırma sistemleri üzerine çok sayıda rapor yayınlanmıştır. Geniş bir hasta grubunda, tüm ortodontik tedavi süresini içeren direk yapıştırma üzerine yapılmış ilk tedavi sonrası detaylı değerlendirme ancak 1977de yayınlanmıştır. Bu çalışma sonucunda asit uygulama ile yapıştırmanın ortodontide kalıcı olduğu anlaşılmıştır 6. Ortodontide yapıştırma ile ilgili her geçen gün yeni materyal ve tekniklerde ilerlemeler kaydedilmekte, yapıştırıcılar, braketler, aletler ve teknik detaylarda oldukça hızlı ve sürekli gelişmeler meydana gelmektedir. Ayrıca ortodontik yapıştırma için yeni sahalar açılmaktadır ki bunlar arasında lingual yapıştırma, indirek yapıştırma, çeşitli tipte pekiştirici(retainer) ve splintler ile sabit yer tutucular sayılabilir 7. Ortodontik teknoloji ve estetik materyallerde meydana gelen değişikliklerle birlikte kişisel gelişime verilen önem arttıkça ortodontik tedaviye başvuran erişkinlerin de sayısı artmaktadır yılında yapılan bir çalışmaya göre, Amerika da her yıl ortodontik tedaviye başlayan 1,3 milyon bireyden yaklaşık %25 inin 18 yaş üzerinde olduğu tespit edilmiştir 8. 1

10 Ancak ortodontide ataçmanların yapıştırılması erişkin hastalarda daha karmaşık olabilir çünkü erişkinlerin çoğunda amalgam ve kompozit restorasyonlar ile kron-köprü protezleri mevcuttur. Kısa süre öncesine kadar bu tip yüzeylere braketlerin başarılı bir şekilde yapıştırılması problem teşkil ederken yeni teknik ve materyallerin gelişmesi ile klinik olarak kabul edilebilir bağlanma direncine ulaşılmıştır. İlk uygulamalarda söz konusu restorasyonlu dişlerin bantlanarak ortodontik tedaviye dâhil edilmeleri söz konusu olmuştur 9. Ancak bantlama hem zaman alıcı olması hem de ön dişler bölgesinde estetiği olumsuz etkilemesi gibi dezavantajlara sahiptir. Porselen yüzeylere direkt yapıştırma yapılması için yapıştırıcı materyalin tutunmasını engelleyen glazeli porselen yüzeyinde birtakım değişiklikler yapmak gereklidir. Bu amaçla yüzeyin mekanik olarak pürüzlendirilebilmesi için taş, frez veya zımpara kullanılması gündeme gelmiştir yılında Newman ve arkadaşları yaptıkları çalışmada, yüzeyi pürüzlendirmeden porselene uygulanan kompozitin ortodontik diş hareketi için gereken kuvvetlere dayanamayacak kadar düşük bağlanma direnci oluşturduğunu ortaya koymuşlardır 10. Smith ve arkadaşlarının çalışmasında da silan kullanılmaksızın cilalanmış porselen yüzeyin sadece pürüzlendirilmesinin klinik olarak yetersiz sayılabilecek bir bağlanma sağladığı saptanmıştır. Ancak yine aynı çalışmada pürüzlendirme sonrası silan kullanılmasının bağlanma direncini belirgin şekilde artırdığı da vurgulanmıştır 9. Yine Kao ve arkadaşlarının çalışmasında da yapıştırma yapılmadan önce porselen yüzeylerin yeşil taşlarla pürüzlendirilmesi gerektiğinden bahsedilmiştir 11. Ancak yapılan tüm araştırmalarda yeşil taşlar, elmas frezler veya zımpara diskleri ile yapılan aşındırmanın porselen glaze tabakasında geri dönüşümsüz hasara neden olduğu, braketlerin çıkarılması sonrası porselen içerisinde çatlaklar veya kopmalar meydana gelebileceği de vurgulanmıştır 12. Ayrıca laboratuar çalışmalarında frez veya taşlarla pürüzlendirme ve sonrasında silan uygulanmasının klinik olarak kabul edilebilir bağlanma direnci oluşturmasına rağmen laboratuar çalışmalarının ağız içinde oluşan kuvvetleri yansıtmadığı için klinikteki başarısızlık oranının hala yüksek olduğunu savunan araştırıcılar da vardır 9, Porselen yüzeye tutunmayı sağlamak amacıyla mekanik değişiklik yapmak için kullanılan yöntemlerden biri de alüminyum oksit ile kumlamadır. Ağız içi kumlama cihazı ile yapılan bu işlemde amaç, ortodontik yapıştırma için yüzey alanını artırmak ve 2

11 yüzey gerilimini azaltmaktır. Zachrisson ve arkadaşları elmas frezler veya yeşil taşlarla aşındırılan yüzeylere çıplak gözle bakıldığında pürüzlü göründüğünü ancak elektron mikroskobunda büyütüldüğünde söz konusu yüzeylerin yeterince pürüzlü olmadığını belirtmişler ve tutucu görüntünün gerçekte çok az mikro mekanik tutuculuk sağlayan periyodik çıkıntı ve oluklardan oluştuğunu vurgulamışlardır 14. Ayrıca aynı araştırıcılar yaptıkları başka bir çalışmada 50 µm alüminyum oksitle kumlamanın porselen içinde mikro çatlaklara yol açan yeşil taşlara tercih edilmesi gerektiğini ortaya koymuşlardır 15. Ancak Gillis ve arkadaşları kumlama ve elmas frezlerle aşındırmanın mikroskobik olarak benzer görüntüde yüzey erozyonu oluşturduğunu, makroskobik değerlendirmede frezin daha derin oluklar oluşturarak porselen yüzeyi daha fazla etkilediğini savunmuşlardır lerin sonunda, protetik diş hekimliğinde porselen tamiri için organosilanlar popüler hale gelirken 17 silanın ortodontik ataçmanların porselen yüzeylere direkt olarak yapıştırılması için kullanılması da gündeme gelmiştir 18. Burada birleştirici ajan olarak silan kullanılmasının amacı porselen yüzeyin özelliğini değiştirerek bağlanma direncini artırmaktır 11, Silan birleştirici ajan olarak etkisini 2 şekilde gösterir: Silanın hidrolize olabilen grubu inorganik dental porselenle reaksiyona girerken organofonksiyonel grubu rezinle reaksiyona girer ve bağlanmayı artırır 21. Ayrıca silanın porselen materyalin yüzeyine yayılarak ve kimyasal veya fiziksel yolla diğer materyallerle etkileşimini artırarak bağlanmayı güçlendirdiği savunulmuştur 20. Silan molekülünün yüzeye tutunmayan kısmı yapıştırıcı materyalin kolayca ıslatabileceği serbest bir yüzey oluşturur 20. Araştırıcılar silanın rezin ve porselen arasında kimyasal bir bağ ile köprü oluşturduğunu bulmuşlardır 12, Ancak silan uygulanmasının kimyasal bağlanmaya önemli katkısı olmadığını ortaya koyan çalışmalar da vardır Ayrıca tüm silan-porselen primer tiplerinin eşit derecede etkili olmadığı da farklı araştırıcılar tarafından savunulmuştur 11,27,28. Doğal olmayan diş yüzeylerine direkt yapıştırma yapabilmek için mekanik pürüzlendirmenin yanı sıra kimyasal ajanlarla pürüzlendirme de yapılmaktadır. Bu amaçla ortodontistler, 1980lerin başında porselen laminate veneerlerin mikro tutuculuğunu artırmak için kullanılmaya başlanan porselene asit uygulanması tekniğini araştırmaya başlamışlardır 31. En sık kullanılan asit %9.6lık Hidroflorik asit jeldir. HF asidin porselene uygulanması ile fosforik asidin minede oluşturduğuna benzer bir 3

12 görüntü oluşmaktadır 14,16. HF asit seramik yüzeyde mikro pürüzler oluşturur, yapıştırıcı rezin de bu pürüzlere mekanik olarak tutunur. Bu yöntemle ortodontik ataçmanların porselen yüzeye bağlanma direncinin belirgin şekilde artırıldığı savunulmuştur 15,16, Prensipte, kimyasal ajanlar (asitler) porselendeki cam matrisin seçici olarak çözünmesini sağlar ve böylece fiziksel değişiklik oluşturarak kompozit rezinin pürüzlü seramik yüzeye bağlanmasını artırır 36,37. Aida ve arkadaşları HF asidin diğer kimyasal ajanlara göre seramik yüzeyde daha fazla pürüzlendirme oluşturduğunu savunmuştur 38. Ancak bu uygulamanın bazı dezavantajları vardır. HF asit yumuşak dokulara karşı toksik ve irritan olan oldukça güçlü bir asittir ve kullanımı sırasında çalışma bölgesinde dikkatli izolasyon, yüksek volümlü tükürük emici ile yıkama ve hemen kurutma gerektirir 14, Ayrıca tüm seramik tiplerinin kimyasal olarak asitlenebilir özellikte olmadığı, bu nedenle alternatif teknikler gerektiği ortaya atılmıştır 39. Yine Zachrisson ve Büyükyılmaz yaptıkları bir çalışmada, HF asidin feldspatik porselenler için bağlanma direncini artırdığını ancak bunun yüksek alümina içerikli porselenler için geçerli olmadığını belirtmişler ve alüminyum oksit içeriği arttıkça porselenin aside daha dirençli hale geldiğini savunmuşlardır 15. Alümina seramiğin direncini artırmakla birlikte kimyasal ataklara karşı daha dirençli hale getirir ve bu nedenle asitlenebilirliğini azaltır 40. HF asidin yumuşak dokulardaki kostik etkisi ve klinik kullanımının tehlikeli olması alternatif arayışına yol açmıştır. APF(acidulated phosphate florid) bu amaçla kullanılan bir diğer asittir 24,30, Ancak HF aside göre daha az etkilidir ve porselen yüzeyde daha az belirgin daha yüzeysel değişiklikler meydana getirir 14, Yapılan bazı çalışmalarda APF ile asitlenerek silan uygulanmış seramik yüzeye kompozit bağlanma direnci HF asitle karşılaştırılabilir olarak değerlendirilmiştir 45,46. Lacy ve arkadaşları asitleme süresini uzatıldığında %1.23lük APF in %9.5lik HF asidin yerini alabileceği sonucuna varmışlardır 47. Zachrisson ve Büyükyılmaz da %1,23lük APF jelin 10 dakika uygulanmasının %9,6lık HF asidin 4 dakika uygulanmasına eşdeğer bağlanma direnci oluşturduğunu, %4lük APF kullanılırsa bu sürenin 2 dakikaya düşeceğini vurgulamışlardır 14. Çeşitli tekniklerle yeterli bağlanma direnci elde edilmesine rağmen bu alandaki çalışmalar devam etmiş ve konvansiyonel mekanik tutunma sistemlerine alternatif olarak kimyasal tutunma sistemi oluşturma çabaları devam etmiştir. Bu 4

13 konuda ilk uygulamalar restoratif diş hekimliğinde akrilik ve metal arasındaki bağlanma direncini artırmak üzerine yapılmıştır. Guggenberger 1989 yılında Rocatec System adı verilen, kumlama yoluyla yüzeyde bir silika tabakası oluşturma prensibine dayanan yeni bir sistemi tanıtmıştır 48. Laboratuar ortamında kullanılan bu sistemde yüzey 110µm boyutunda silisik asitle modifiye edilmiş alüminyum oksit toz ile kumlanarak silan uygulanmış ve elde edilen sonuçlar diğer yöntemlerle kıyaslandığında daha yüksek bağlanma kuvvetleri elde edilmiştir. Son dönemde ise sistem değiştirilerek ağız içinde uygulanabilir hale getirilmiştir 49,50. Kumlama ve silan uygulanması ile mekanik ve kimyasal tutuculuğu kombine eden tribokimyasal silika kaplama tekniğinde yüzey 30µmluk silisik asitle modifiye alüminyum oksit ile kumlanır. Kumlama basıncı ile silika partiküllerinin gömüldüğü yüzey silan uygulandığında kimyasal olarak rezine daha duyarlı hale gelir. Silika kaplama tekniği kırılmış seramik yüzeylerin ağız içi tamirinde başarıyla kullanılmaktadır 50,51. Bu tekniğin ortodontik yapıştırma amaçlı kullanılması üzerine yapılan bir araştırmada, silika kaplamanın yeterli bağlanma direnci sağladığı ancak braketlerin çıkarılması sırasında porselen yüzeyden koheziv kırığı oluşma riskinin yüksek olduğu ortaya konmuştur 52. Seramik materyali kaybedilmiş, hasar görmüş veya hoş olmayan mine yüzeyine sahip dişlerin restorasyonunda en estetik sonucu veren materyal olarak değerlendirilmektedir yılında McLean ve Hughes sabit protezlerin yapımı için feldspatik camın alumina ile güçlendirilmesi sonucu elde edilen seramik çekirdek materyali geliştirmişlerdir. O dönemde geliştirilen porselenlerin kırılmaya karşı dirençleri yetersiz olduğu için metal alt yapı ile desteklenmeleri veya içeriklerinin değiştirilerek daha güçlü hale getirilmeleri gerekmiştir lerde cam infiltre edilmiş yüksek dirençli seramikler geliştirilmiştir. 1990larda ise tam alümina çekirdekler piyasaya sunulmuştur 39. Günümüzde diş hekimliğinde kullanılan seramikleri temelde 3 grupta toplamak mümkündür 54. Feldspatik porselen ve cam seramik gibi silika bazlı seramikler mükemmel estetik özellikleri nedeniyle metal destekli veya tam seramik restorasyonlar, laminate veneerler ve inlay/onlay restorasyonları için materyal seçeneklerinden olmuştur 55. Lösitle güçlendirilmiş feldspatik porselenler belirgin olarak daha yüksek kırılma direnci sağlayarak uygun teknikle yapıştırılırsa hem ön hem de arka bölgede yer alan tam seramik restorasyonlarda başarıyla kullanılmaktadır. Yine bu grupta bulunan 5

14 sinterlenmiş cam seramikle kaplı lityum disilikat cam seramik çekirdekler, az üyeli sabit protezlerde daha yüksek direnç sağlamak amacıyla kullanılmaktadır 56. Tam seramik restorasyonlarda kırılma direncinin artırılmasına ihtiyaç duyulması seramiklerin alümina içeriğinin artırılarak alüminyum oksit seramiklerin geliştirilmesine yol açmıştır. Yüksek dirençli alüminyum oksit seramiklerde alüminyum oksit, katkı maddesi değildir, porselenin ana matrisini oluşturur. Son grupta yer alan ve alüminyum oksidin üçte birinin zirkonyum oksitle yer değiştirmesi ile elde edilen zirkonyum oksit seramikler ise diğer porselen tiplerine göre belirgin olarak daha güçlüdür. Bu gruptaki seramikler konvansiyonel ve rezinle yapıştırılan sabit bölümlü protezler, tam kronlar, implant destekleri ve endodontik postların yapımında kullanılmaktadır 55,57. Belli kurallara uyulursa geleneksel porselene ortodontik kuvvet aktarıcıların yapıştırılması tahmin edilebilir bir işlemdir ancak farklı porselen tiplerinde farklı içerikler ve fiziksel özellikler söz konusu olduğu için farklı yapıştırma teknikleri gerektirebilir. Ortodonti pratiğinde porselenin yanı sıra kompozit dental restorasyonlara da direkt yapıştırma sık karşılaşılan bir durumdur. Ancak mevcut literatürde kompozit yüzeye ortodontik amaçlı bağlanma ile ilgili kapsamlı bir çalışma yoktur. Buradan yola çıkarak, çalışmamızda kompozit ve porselen yüzeylere farklı yüzey değiştirme teknikleri uygulayarak yapıştırılan metal ve seramik braketlerin bağlanma değerlerini belirlemeyi ve söz konusu yüzeylerde yeterli ortodontik bağlanmayı sağlayacak en güvenli yöntemi tespit etmeyi hedefledik. 6

15 2. GENEL BİLGİ Ortodonti pratiğinde kuvvet uygulayabilmek için ilk geliştirilen yöntem dişlerin çevresine bantlar yerleştirilmesi olmuştur lerin başında büyük azı dişlerine vidalarla sıkıştırılan bantlar kullanılmaya başlanmıştır. Sonrasında ise bireye özel olarak hazırlanan altından yapılmış bantlar gündeme gelmiştir. Altın zamanla yerini her dişe özel olarak puntolama yöntemi ile hazırlanan çelik bantlara bırakmıştır. 1960larda ise anatomik olarak tüm dişlere uyabilen hazır paslanmaz çelik bantlar piyasaya sürülmüştür 58. Güvenilir ve tekrarlanabilir yapıştırma tekniklerinin geliştirilmesi ile dişlere yapıştırılan bantların yerini mineye yapıştırılan braketler almıştır. Bantlama ile kıyaslandığında ataçmanların direkt olarak dişe yapıştırılmasının çok sayıda avantajı vardır. Bantlarda olduğu gibi ara yüzeylere temas yoktur, bu nedenle separasyon gerektirmez ve hastaya acı vermez. Ayrıca daha az plak birikimi, daha az dişeti iltihabı ve ara yüzlerde daha az dişeti ataçmanı kaybına yol açar. Braketlerin yapıştırılması ve çıkarılması bantlardan daha kolaydır, daha estetiktir ve temizlik daha kolay sağlanabilir. Bu şekilde tedavi sırasında ara yüzeylere ulaşma olanağı sağlandığı için diş boyutu problemleri mineden aşındırma yapılarak giderilebilir. Bantlama ile mümkün olmayan kısmen sürmüş veya travma ile kırılmış dişlere tedavinin erken dönemlerinde kuvvet uygulanması mümkün olabilir. Gevşemiş bantlar altında çürük oluşma riski ortadan kaldırılır, ara yüz çürükleri tespit edilip tedavi edilebilir ve kompozit restorasyonlar için ara yüzeylere ulaşılabilir. Braketlerin direkt olarak diş yüzeylerine yapıştırılması ile tedavi sonunda bant boşluklarını kapatma ihtiyacı ortadan kalkar 58,7. Ancak hala bant kullanılmasını gerektirecek durumlar söz konusudur. Headgear, hızlı üst çene genişletme veya Herbst apareyi gibi aygıtların ağır kuvvetlere ya da çiğneme kaslarının etkilerine dayanabilmesi için bantlar aracılığı ile uygulanması tercih edilmektedir 59. Bunun dışında kısa klinik kron boyuna veya yapıştırıcı rezinlerin uygulanamayacağı yüzeye sahip ya da hem labial hem de lingual yüzeyden kuvvet uygulanması planlanan dişlerin de bantlanması daha uygun olur 58. İstisnalar olmasına rağmen çağdaş ortodontide ön dişler ve küçük azılar için hemen daima braketleme, özellikle hem bukkal hem de lingualden kuvvet uygulanması düşünülen büyük azı dişleri için ise bantlama kuralı geçerlidir. Ortodontide bonding; 7

16 ortodontik kuvvet aktarıcı elemanların ara rezinler kullanılarak mine yüzeylerine yapıştırılmasını ifade eden genel bir terimdir. Yapıştırma işleminde hem fiziksel hem de kimyasal kuvvetler rol oynar ancak; genel prensip işlem görmüş mine yüzeyi ile düşük yoğunluğa sahip polimer yapıştırma ajanının mekanik kilitlenmesine dayanmaktadır 60,61. Ortodontik ataçmanların mine yüzeyine yapıştırılması yerleştirme yöntemine göre direkt veya indirekt teknik olarak sınıflanabilir. Hangi teknik kullanılırsa kullanılsın ortodontik yapıştırmanın temel mekanizması aynıdır; yüzeyin temizlenmesi, hazırlanması(asit ve primer uygulanması) ve braketin yüzeye yapıştırılması Yüzeyin Temizlenmesi ve Nem Kontrolü Asit uygulamadan önce dişlerin temizlenmesi normalde tüm dişleri kaplayan plak ve organik artıkları uzaklaştırmak ve maksimum bağlanma direnci sağlamak için gereklidir 62. Bu işlem pelikılı uzaklaştırır, minede doğal olarak bulunan düzensizlikleri belirginleştirir ve asit için mine yüzeyinin ıslanabilirliğini artırır 63. Minenin temizliğinin polisaj lastiği veya fırça yardımı ve pomza aracılığı ile yavaş dönen turlu el aletiyle yapılması önerilmektedir. Pomza uygulaması hafif kuvvetlerle yapılmalı, dişetinin kanamasına neden olmaktan kaçınılmalıdır. Bu işlem tükürük emici yerleştirilmeden ve nem kontrolü sağlanmadan önce yapılmalıdır, böylece hastanın işlemden sonra ağzını çalkalamasına izin verilebilir. Mine yüzeyin hazırlanması için kullanılan yöntem, mine prizmaları arasındaki daha yumuşak mineyi bir miktar kaldırarak prizmalar arasındaki porları açmaktır, böylece yapıştırıcı rezin mine yüzeyine daha rahat tutunabilir 58. Başarılı ortodontik yapıştırma için mine yüzeyi hazırlanırken uygun şekilde izolasyon ve nem kontrolü gereklidir. Yüzeylerin nem ve tükürük temasından korunması amacıyla kullanılan çok sayıda aygıt mevcuttur; yanak ve dudak retraktörleri, dili uzaklaştırarak kapanışı açan tükürük emiciler, pamuk rulolar ve tükürük salgısını azaltan ajanlar gibi. Kullanılan yardımcı aygıtlar sürekli gelişmekte ve yenilenmektedir; hekim hangi yöntemin en iyisi olduğuna kullanarak kendisi karar vermelidir. Tükürük akışını azaltan tablet veya enjekte edilebilen solüsyon şeklinde farklı preparatlar( atropin sülfat, methantelin bromid, propantelin bromid gibi) mevcuttur. Ortodonti hastalarının çoğunda bu tarz 8

17 ajanların kullanılmasına gerek yoktur, ancak ihtiyaç olduğunda yapıştırma yapılmasından 15 dakika önce methantelin tablet alınması yeterli sonucu verir Asit Uygulanması Nem kontrolü sonrası, asit uygulanmasına geçilir. Asitlenecek diş veya dişler hava spreyi ile kurutulur ve genellikle %35-50 lik tamponlanmamış fosforik asit mine yüzeyine sürülür 64. Rutin asitleme 3 10 µm kalınlığında yüzeysel mineyi uzaklaştırır 65,66. Laboratuar çalışmaları minedeki değişikliklerin büyük ölçüde geri dönüşümlü olduğunu ve sağlıklı mineye uygulanan asidin zarar verici etkisi olmadığını göstermiştir 67,68. Uygulanan asit jel veya likit şeklinde olabilir; ancak şırınga içerisinde kullanılan jel formu daha çok tercih edilmektedir. Yüzey pürüzlendirmesi açısından jel veya solüsyon arasında fark yoktur 69. Asit jel formunda olursa istenen bölgeye uygulanması kontrol edilebilir, ancak likit formundaki asit yapıştırma yapılacak alanın dışına da yayılma eğilimi gösterir 70. Çalışmalar saniyelik asitleme süresinin çoğu durumda yeterli olduğunu ortaya koymuştur Sürenin yaşla birlikte artırılması önerilmiştir Ancak minenin çözünürlüğü açısından hastalar arasında ve dişler arasında belirgin bireysel farklılıklar olduğu da unutulmamalıdır. Süt dişleri söz konusu olduğunda aprizmatik mineyi uzaklaştırmak için öncelikle 50-µm alüminyum oksit ile 3 saniye kumlama yapılması, sonrasında asit uygulanması önerilmiştir 7. Flor uygulanmış dişlere bonding yapılırken asitleme süresini uzatmanın gereksiz olduğu yapılan çalışmalarla ortaya konmuştur Asit uygulanırken dikkat edilmesi gereken bir diğer konu demineralizasyon veya beyaz nokta lezyonu içeren dişlerdir. Bu tip dişlerde o bölgeyi asitlemeden kaçınmak mümkün olmuyorsa asit uygulama süresi kısa tutulabilir. Ayrıca yapıştırma sırasında çok dikkat edilmeli ve sealant ya da primer sürülerek o bölgenin mutlaka yapıştırıcı ile örtüldüğünden emin olunmalıdır. Asitleme sonrasında düşük basınçlı su spreyi ile yüksek güçteki tükürük emici eşliğinde asit diş yüzeylerinden uzaklaştırılır. Mine yüzeyi temizlendikten sonra nem ve yağ kaçağı olmayan hava spreyi ile asitlenmiş yüzey tamamen kurutulmalıdır. Kurutulmuş mine yüzeyi mat-opak beyaz görünmelidir. Ancak bu görüntünün elde edilemediği dişlerde tekrar asitleme yapılmamalıdır, çünkü servikal minenin yapısı farklı olduğu için asitleme yeterli olsa da diğer bölgelerden farklı görünecektir 7. Tüm 9

18 ataçmanlar yapıştırılana kadar söz konusu yüzeye remineralizasyona neden olan tükürük teması mutlaka önlenmelidir, aksi takdirde tekrar asitleme gerekecektir Sealant-Primer Uygulanması: Tüm dişler tamamen kurutulduktan ve mat beyaz görüntü elde edildikten sonra söz konusu yüzeye ince bir kat primer sürülmeli ve yüzeylerin hepsi kaplandıktan hemen sonra braketlerin yapıştırılmasına geçilmelidir. Ortodontik yapıştırma sırasında sealant veya primer kullanım amaçları şu şekilde sıralanabilir: Mineyi asit uygulanması sonucu oluşabilecek demineralizasyondan korumak 73,74, bağlanma direncini artırmak 75, asitlenmiş minenin tutuculuğunu artırmak 76, kenar sızıntısını azaltmak 77. Ancak bu tip ara rezin kullanılmasının esas fonksiyonunu belirlemek için yapılan araştırmalardan elde edilen bulgular çelişkilidir. Yapılan bazı çalışmalarda; sealantların bağlanma direncini azalttığını 78, marjinal sızıntıyı artırdığını 79 ve düşük abrazyon nedeniyle beyaz nokta lezyonlarına neden olduğu 80,81 rapor edilmiştir. Bazı araştırıcılar yeterli bağlanma direnci sağlamak ve sızıntıya karşı engel oluşturmak için ara rezinin gerekliliğini savunurken, bazı araştırıcılar ise ara rezinin gerekmediğini düşünmektedir 82,83. Kimyasal olarak polimerize olan sealant kullanıldığında diş yüzeyindeki ince film tabakası polimerizasyon sırasında oksijen inhibisyonuna neden olabilir. Aseton içeren ve ışıkla polimerize olan sealantlar kullanıldığında polimerizasyon problemi ile daha az karşılaşılmaktadır. Sonuçta sealant kullanılmasının nedenleri şu şekilde sıralanabilir: Sealantla kaplandıktan sonra nem kontrolü ihtiyacı kritik olmaktan çıkar. Ayrıca sealant yapıştırıcı rezinin ulaşamadığı mine yüzeyini da kaplayarak korunmasını sağlar. Braket tabanı etrafında mineyi çürüğe karşı koruyabilmek için flor içerikli sealantlar geliştirilmiştir, ancak bu konuda daha fazla klinik çalışmaya ihtiyaç vardır Neme Duyarlı Olmayan Primerler: Nem teması sonucu oluşan bağlanma problemlerini en aza indirmek için ıslak ortamda da bağlanabilen hidrofilik primerler geliştirilmiştir. Bu tip primerler beşinci kuşak bonding sistemlerine dâhildir ve etanol veya aseton gibi çözücüler içerir. Bu çözücüler asitlenmiş minedeki boşluklarda yer alan su ile yer değiştirir ve böylece 10

19 rezinin yüzeye ulaşarak bağ oluşturmasını sağlar. Hidrofilik primerlerin laboratuar çalışmalarında nem varlığındaki başarıları umut verici bulunmuştur, ancak yine de en uygun koşullarda geleneksel hidrofobik primerler kadar güvenilir olmadıkları belirtilmiştir Neme duyarlı olmayan primerlerle ilgili yapılan tek klinik çalışmada geleneksel primerlere kıyaslandığında bağlanma problemlerinin hidrofilik primerlerde iki kat daha fazla olduğu gözlenmiş ve klinik olarak kullanımı önerilmemiştir 88. Bu çelişkili sonuçları nedeniyle, hidrofilik primerlerin sadece nem kontrolünün çok zor olduğu durumlarda kullanılması uygun olabilir. Örneğin ikinci büyük azı dişlerine ataçman yapıştırılması, kan teması riski olan tam sürmemiş dişler veya gömülü kanin dişlerine ortodontik ataçman yapıştırılması gibi. En iyi sonucu elde etmek için hidrofilik primerin kendi yapıştırıcı rezini ile kullanılması gerekmektedir. Neme duyarsız primerler hafif nem varlığında polimerize olabilir ancak sürekli tükürük temasını tolore edemezler Self-Etching Primerler: Ortodontik yapıştırmada yeni bir kavram da asit ve primer ajanı tek bir asidik primer solüsyonda birleştiren altıncı kuşak bonding ajanlardır. Self etching primerlerin(sep) avantajları arasında iki aşamayı bire indirerek uygulama zamanını azaltması, hekime ve hastaya zaman kazandırması, minedeki hasarı azaltması, çapraz kontaminasyonu engellemesi ve materyal israfını azaltması sayılabilir 89. Hidrofilik özellikte oldukları için minimum nem varlığında da etkili olmalarını beklemek mantıklıdır 90. Oldukça yeni olan bu sistem ilk olarak dentin üzerinde kullanılmıştır 91,92. Primerin asidik kısmı dentini demineralize eder ve kollogen liflerle hidroksi apatit kristallerini çevreler 92. Eş zamanlı asit ve primer etkisi monomerin dentin içine penetrasyonunu da sağlar. Bu sistem daha sonra mine üzerinde kullanılmaya başlanmıştır. Self etching primerlerin ph seviyesi fosforik asitle karşılaştırıldığında oldukça yüksek olduğu için asitleme özelliği daha azdır ve bu nedenle mineye daha az iatrojenik zarar verdiği savunulmuştur 93,94. Genel olarak SEPler hidroksiapatitin kısmi olarak çözünmesini ve aynı zamanda monomerlerin diffüze olabilmesini sağlayan sulu alkol yapı içinde asidik fonksiyonel monomerler içermektedir. Bu şekilde minerallerle çevrelenmiş rezinin infiltre olduğu bir bölge ortaya çıkar 95,96. Minenin ayrıca asitlenmesi ve sonrasında su ile yıkanıp hava ile kurutulmasına gerek kalmamasını 11

20 sağlayan tek aşamalı asit-primer yapıştırma sistemlerinin aktif maddesi minedeki hidroksil apatitten kalsiyumu uzaklaştıran metakrile fosforik asit esteridir. Mineden ayrılan kalsiyum yıkanıp uzaklaştırılmaz, primerin polimerize olması ile birlikte karmaşık bir ağ içine katılır. Asit ve monomerin mine yüzeyine penetrasyonu aynı anda olur ve asit-primer penetrasyonunun derinliği benzerdir. Asitleme işleminin durmasında 3 mekanizma rol oynar. İlki; monomere tutunan asit grubu hidoksiapatitteki kalsiyumla bir kompleks oluşturarak nötralize edilir. İkinci olarak, hava ile temas ettiği sürece solvent primerden uzaklaşır, bu yoğunluğu azaltarak asit grubunun mineye geçişini yavaşlatır. Son olarak da primere ışık uygulanırken ve primerdeki monomerler polimerize olurken asit grubunun geçişi durdurulur 7. SEP uygulanmış mine yüzeyi tarayıcı elektron mikroskobunda incelendiğinde asitlenmiş mine yüzeyinden oldukça farklı yüzey özellikleri gözlenmiştir. Genelde bilinen belirgin bal peteği görüntüsü yerine düzensiz fakat düz, 3 4 µm kalınlığında belirgin mine prizması veya çekirdek materyalinin izlenmediği bir hibrid tabaka gözlenmiştir. SEP kullanıldığında minimal asit etkisinin olması, bağlanmanın büyük kısmının geleneksel fosforik asit kullanıldığında gözlenen mekanik bağlanmadan çok minedeki kalsiyumla kimyasal bağlanma ile olabileceğini göstermektedir 7. Ortodontik amaçlarla kullanılan yeni self etching primerler henüz kapsamlı olarak değerlendirilmemiştir. Piyasada mevcut SEPlerden biri Transbond plus tır. Yapılan çok sayıdaki laboratuar çalışması bu sistemin ideal şartlarda geleneksel asit uygulama ile elde edilen değerlere benzer veya daha yüksek bağlanma değerleri sağladığını göstermiştir Ancak daha düşük bağlanma değeri elde edilen çalışmalar da mevcuttur 103,104. Son dönemde asit, primer ve adeziv rezini tek bir üründe birleştiren bir sistem geliştirilmiştir ancak Bishara ve arkadaşlarının yaptığı laboratuar çalışmasında bağlanma değerleri SEP karşısında oldukça düşük bulunmuştur 105. Laboratuar çalışmalarında dişlerin seçimi veya deneysel ortamın standardizasyonu ile ilgili çok sayıda değişken söz konusu olduğu için sonuçların klinik geçerliliğini değerlendirmek oldukça zordur. Yapılan birkaç klinik çalışma ile SEPlerin klinik başarısı değerlendirilmiştir Aljubouri ve arkadaşları 12 aylık bir gözlem süresi içinde başarısızlık oranını SEPler için %1,6, geleneksel adezivler için %33,1 olarak gözlemlemişler ve bu farkı önemsiz olarak değerlendirmişlerdir(106). Diğer yandan, 12

21 Ireland ve arkadaşları 6 aylık klinik süre içinde Transnbond plus ile başarısızlık oranını(%10,99) geleneksel asit+primerden(%4,95) daha yüksek bulmuştur 107. Diğer araştırıcılar tarafından yapılan klinik çalışmalarda bu kadar yüksek başarısızlık oranı tespit edilmemiştir 108,109. Bu bulgular self-etch sistemlerin braket yapıştırılmasında performansları açısından klinik çalışmalar arasında bir görüş birliği olmadığına dikkat çekmektedir. Her hekim braketlerin kopma oranı ile yapıştırma ve çıkarma sırasında harcadığı zamanı kıyaslayarak hangi sistemin kullanacağına kendisi karar vermelidir Yapıştırma: Günümüzde hekimlerin çoğu braket yapıştırmak için basit ve güvenilir olması nedeniyle direkt yapıştırma tekniğini tercih etmektedir. Direkt yapıştırma ortodontik ataçmanların asit uygulanan dişlere kimyasal veya ışıkla sertleşen kompozitle direkt olarak yapıştırılmasını ifade eder yılında Amerika Birleşik Devletleri nde yapılan bir ankete göre ortodontistlerin %90ından fazlası rutin olarak direkt tekniği kullanırken indirekt yapıştırma yapan ortodontistlerin oranı yaklaşık %10 olarak tespit edilmiştir 110. Yukarıda anlatıldığı şekilde; direkt bonding tekniğinde başlangıç aşamaları olan temizleme, kurutma ve minenin çeşitli ajanlarla muamele edilmesinden sonra hekim yapıştırma işlemine geçebilir. Ataçmanların yapıştırılması için kullanılan çok sayıda farklı yapıştırıcı mevcuttur ve her geçen gün yeni materyaller üretilmektedir. Ancak farklı yapıştırıcı tipleri için temel yapıştırma tekniğinde üretici firma talimatlarına göre çok küçük değişiklikler gerekmektedir. Kullanılan sistem ne olursa olsun braketlerin yapıştırılmasında yapılan işlemler şu şekilde sıralanabilir 111,112 : Hekim braket tutucu el aleti ile braketi tutarak tabanına yapıştırıcıyı uygular. Tutunmayı kolaylaştırmak için ataçmanın kaidesinden bir miktar daha fazla yapıştırıcı uygulanır. Hemen sonrasında braket doğru olduğu düşünülen pozisyonda diş yüzeyine yerleştirilir. Braketin mesio-distal ve insizo-gingival olarak doğru konumlandırılması ve dişin uzun eksenine göre uygun şekilde açılandırılması için yerleştirici el aleti kullanılır. Vertikal olarak doğru konumlandırılabilmesi için farklı ölçüm aletleri ve rehber ölçekler mevcuttur. Özellikle rotasyonlu dişlerde horizontal yönde konumlandırırken ağız aynası ile kontrol etmek yardımcı olacaktır. Sonra hekim el aleti ile brakete tek noktadan temas eder ve diş yüzeyine doğru sıkıca bastırır 113. Bu şekilde braket tabanına yapıştırıcının yayılması sağlanarak braketin kayması engellenir. Ayrıca braketin çıkarılması sırasında 13

22 temizlenmesi gereken materyal azaltılır ve bağlanma direnci artırılır. Braket doğru yere yerleştirildikten sonra fazlalıklar el aletiyle temizlenir. Bu aşamada çok ufak bir hareket bile yapıştırıcının sertleşmesini kesintiye uğrattığı için braketi yerinde tutmak için el aletiyle hiçbir girişimde bulunmamak gerekir. Yeterli bağlanma direnci elde etmek için sertleşmenin kesintiye uğratılmaması esastır 112. Bir miktar fazla yapıştırıcı boşluk olma ihtimalini azaltır ve braket tabanının tamamen örtülmesini garanti eder. Ancak yapıştırıcının fazlalığı fırçalama veya diğer mekanik kuvvetlerle uzaklaştırılamaz, bu nedenle özellikle dişeti kenarı kısmındaki fazlalıklar materyal sertleşmeden önce el aleti ile veya sertleştikten sonra frezle uzaklaştırılmalıdır 7. Fazlalıkların temizlenmesinin en önemli nedeni; braket tabanı çevresinde plak birikimini ve dişetinin tahriş olmasını engellemek veya en aza indirmektir. Ayrıca fazla yapıştırıcının uzaklaştırılması periodontal hasar ve dekalsifikasyon oluşma olasılığını azaltır. Bunun dışında daha düzgün ve temiz bir yüzey elde edilerek ve fazla yapıştırıcının renkleşmesi ile kötü bir görüntü oluşma ihtimali ortadan kaldırılarak daha estetik bir görüntü sağlanır. Her bir ataçman bu şekilde yapıştırıldıktan sonra tek tek kontrol edilerek uygun konumda olmadığı düşünülen braketler pensle çıkarılmalı ve hemen yeniden yapıştırılmalıdır Yapıştırıcı Tipleri: Ortodontik ataçmanların yapıştırılmasında kullanılan rezinler aktivasyon tiplerine göre (ışıkla, kimyasal, her iki yolla) veya hazırlanma şekillerine göre (pasta sistemleri, pasta-likit ya da toz-likit sistemleri) farklı gruplarda sınıflanabilir. Tipi ne olursa olsun ortodontik yapıştırma ajanları genel olarak kompozit restoratif materyallere benzer içeriğe sahiptir. Bu içerik esas olarak BIS-GMA (2,2-Bis[4-(2-hidroksi 3- metakroloksipropoksi)fenil]propan) ile birlikte fonksiyonel komonomerlerin birleşimidir. BIS-GMA rezinler ilk defa 1960lı yıllarda başarılı dental yapıştırıcılar olarak tanıtılmış ve daha sonra klinik ortodonti pratiğine uygulanmışlardır 114. Yapıştırıcılar dolduruculu veya doldurucusuz olabilir. Rezin matris içerisine inorganik doldurucu partküllerinin eklenmesi materyalin özelliklerini oldukça artırır. Doldurucuların temel amaçları; rezini güçlendirerek sertliği ve direnci artırmak ve aşınmayı azaltmak, polimerizasyon büzülmesini azaltmak, ısıya bağlı genişleme ve daralmayı en aza indirmek, su emilimini ve boyanmayı azaltmak ve doğal diş 14

23 görüntüsüne uyacak şekilde renk özelliği açığa çıkarmaktır 115. Doldurucu parçacıklar genellikle quartz veya camın boyutları 0,1 ile 100 Mµ arasında olacak şekilde işlenmesi ya da öğütülmesi ile elde edilir. Submikron silika parçacıkları yaklaşık 0,04 Mµ boyutundadır ve mikro doldurucular olarak adlandırılırlar. Mikro dolduruculu rezinler daha az plak tutacak şekilde daha düzgün bir yüzey sağlar ve aşınmaya daha yatkındır 112,116. Bazı kompozit rezinler de boyutları 3 ile 20 Mµ arasında değişen oldukça büyük quartz veya silika parçacıkları içermektedir. Bu boyuttaki doldurucular materyale abrazyon karşı direnç özelliği kazandırır. BIS-GMA içerikli yapıştırıcı sistemleri sertleşme sırasında, büyük oranda çapraz bağlar kurarak polimerize olur, yani her bir polimer zinciri sık aralıklarla bir diğer polimer zincirine kimyasal olarak tutunur. Bu şekilde birleşme çapraz bağların hiç oluşmadığı veya çok az oluştuğu materyallere göre daha sert ve güçlü bir materyal oluşmasını sağlar 117. Çapraz bağlı polimerlerin oluşturduğu üç boyutlu ağ materyalin sertliğini ve solventlere karşı direnci artırır. Yapılan çok sayıda araştırmaya göre BIS- GMA içerikli materyaller en iyi fiziksel özellikleri göstermiş ve metal braketlerin klinik başarısı açısından en güçlü yapıştırıcı olarak değerlendirilmişlerdir 112,113. Tedavi sonunda paslanmaz çelik braketler kolayca çıkarılabilir ancak yapıştırıcı rezin tabakası genellikle asitlenmiş mine üzerinde kalır. Bu rezinin temizlenmesi hem zaman alıcıdır hem de temiz-düz bir yüzey elde etmek için mineye iatrojenik zarar verilebilir 118,119. Bir diğer yapıştırıcı sistemi metil metakrilat bazlı(mma-based) monomerlerdir. Braketin ve yapıştırıcı rezinin kolayca çıkmasını sağlamak için üretici firmalar metil metakrilat içerikli rezinler üretmişlerdir 119. Bu sistem kendi kendine sertleşen protez kaide rezinlerine oldukça benzeyen bir toz/likit ürünüdür. Metil metakrilat likidi daha önceden polimerize olmuş polimetil metakrilat tanelerine eklenir. Likit polimerize partikülleri ıslatır ve ağız ısısı ile braketin asitlenmiş mineye tutunmasını sağlayacak şekilde serbest radikal polimerizasyonuna uğrar. Sertleşen polimer BIS-GMA sistemindeki gibi çapraz bağlara sahip değildir. Çapraz bağlara sahip olmaması nedeniyle MMA-bazlı materyallerin fiziksel özellikleri çapraz bağlara sahip ürünlerden daha düşüktür. Ancak bu özelliği nedeniyle tedavi sonunda braketlerin çıkarılmasının daha kolay olacağı savunulmuştur 120. Asitlenmiş mineye bağlanma dirençleri BIS-GMA ürünlerinden daha düşük olduğu için, MMA-bazlı materyallerin temizlenmesi ve diş yüzeyinin düzeltilmesi daha kolaydır 119,

24 Her iki tip monomer de serbest radikaller tarafından başlatılan polimerizasyon mekanizması aracılığı ile polimerize olur. Serbest radikaller kimyasal aktivasyonla ya da dışardan enerji uygulanması yoluyla(ısı, ışık veya mikrodalga) oluşturulabilir. Ortodontide direkt uygulanan kompozit rezinler kimyasal, ışıkla veya her ikisinin kombinasyonu ile polimerize olurlar Kimyasal Sertleşen(No-mix) Yapıştırıcılar: Kimyasal aktive rezinler biri benzoil peroksit başlatıcı ve diğeri üçüncü dereceden aromatik amin aktivatör içeren iki pasta veya bir pasta bir primerden oluşmaktadır. İki ürün bir araya getirildiğinde amin benzoil peroksit ile reaksiyona girerek serbest radikallerin oluşmasını sağlar ve bu şekilde polimerizasyon başlatılır 115. Ortodontide kullanılan kimyasal yapıştırma sisteminde; asitlenmiş diş yüzeyine ve braket tabanına primer sürülür ve yapıştırıcı pasta hafif basınç altında bu yüzeye temas ettirildiğinde polimerizasyon gerçekleşir. Bu sistemde pasta+primer yerine pasta+pasta uygulaması da söz konusu olabilir. Bu şekilde yapıştırıcı bileşenlerden biri braket tabanına uygulanırken diğeri asitlenip kurutulmuş diş yüzeyine uygulanmaktadır. Braket uygun konuma getirildikten sonra, hekim yerini değiştirmeden sıkıca bastırır ve yaklaşık saniye içerisinde kompozitin sertleşmesi gerçekleşir. Ortodontide sıklıkla kullanılan pasta+primer şeklindeki yapıştırma sisteminde çoğu ticari üründe zorunlu olan karıştırma işlemi ortadan kalkmıştır. Primer ile pastanın temasa geçmesi ve hafif bir basınç uygulanması ile hızlı bir şekilde polimerizasyon sağlanır. Kullanımının kolay olması, yeterli çalışma süresine sahip olması ve braket çevresindeki fazla yapıştırıcının kolayca uzaklaştırılabilmesi gibi olumlu özelliklerinin yanı sıra yüksek bağlanma direncine de sahip olduğu savunulmuştur 121. Ancak bu konuda yapılan karşılaştırılmalı çalışmalar oldukça sınırlıdır. Karıştırılmayan yapıştırıcılarla yapılan klinik çalışmalarda, tedavi süresi boyunca braketlerin çeşitli değişkenlere göre ağızda kalma oranları değerlendirilmiş ve genel başarısızlık oranı % 8 ve %7,2 olarak gözlenmiştir 122,123. Değerlendirilmesi gereken bir konu da materyallerin toksisitesidir. Yapılan çalışmalarda direkt yapıştırmada kullanılan yapıştırıcıların toksik reaksiyon gösterdiği hayvan deneylerinde ve hücre kültür testlerinde gösterilmiştir. Kimyasal olarak sertleşen ortodontik yapıştırıcılar da bu açıdan değerlendirildiğinde belirgin olarak 16

25 yüksek toksisite tespit edilmiş, bu sistemdeki özellikle likit aktivatörlerin kullanımına dikkat edilmesi ve braket kaidesi çevresindeki polimerize olmuş fazla primerin mutlaka temizlenmesi gerektiği belirtilmiştir 124,125. Bunun yanı sıra bu tip yapıştırıcı kullanımı ile hastalarda, diş hekimi asistanlarında ve hekimlerde alerjik reaksiyonlara rastlandığı da rapor edilmiştir 7. Ancak yakın dönemde yapılan bir çalışmada ışıkla ve kimyasal olarak sertleşen yapıştırıcılar polimerizasyon derecesi ve sitotoksisite açısından değerlendirilmiş ve her iki tip yapıştırıcıda da sitotoksik etki bulunmazken minör sitostatik etki rapor edilmiştir 126. Bu konuda yapıştırıcıların uzun dönem biyolojik özelliklerini değerlendirecek araştırmalara ihtiyaç vardır Işıkla Sertleşen Yapıştırıcılar Yapıştırıcılarda sertleşmenin kontrol edilebilmesi ışıkla sertleşen materyallerin geliştirilmesi ile mümkün olmuştur. İlk ışıkla-aktive sistemler serbest radikallerin oluşumu için ultraviyole ışık kullanılacak şekilde tasarlanmıştır. Günümüzde ışıkla sertleşen yapıştırıcı sistemlerinde görünür mavi ışık kullanılmaktadır. Işıkla sertleşen kompozitler ışık geçirmeyen şırıngalarda tek pasta şeklinde üretilmektedir. Bu pasta içerisinde bir amin başlatıcı ile bir ışığa hassas bileşenden oluşan serbest radikal oluşturucu sistem mevcuttur. Bu iki bileşen ışığa maruz kalmadıkça aralarında bir etkileşim olmaz. Ancak dalga boyu yaklaşık 468 nm olan mavi ışık uygulandığında ışığa duyarlı bileşen uyarılır, serbest radikalleri oluşturmak üzere aminle etkileşime girer ve bu şekilde ilave polimerizasyon başlatılır. Kamforkinon(CQ) en sık kullanılan ışığa hassas bileşendir. Dalga boyu nm arasındaki ışığı emen kamforkinon yapıştırıcı pasta içerisinde oldukça küçük miktardadır(%0,2 veya daha az) 115. Çalışma süresinin kontrol edilebilmesi ve polimerizasyon derinliğinin artırılmış olması gibi avantajları nedeniyle ışıkla aktive olan kompozitler kimyasal-aktive materyallere göre giderek daha çok tercih edilmektedir yılında yapılan bir ankette ortodonti pratiğinde en çok kullanılan yapıştırıcıların ışıkla aktive olan rezinler olduğu tespit edilmiştir 110. Çalışma süresi hekimin kontrolü altında olduğu için asistanın braketi yerleştirmesi ve hekimin son konumunu vermesi gibi bir avantaj da söz konusudur. Işıkla polimerize olan sistemlerde en yüksek polimerizasyon derinliğini elde etmede kompozitin içeriği, kullanılan ışık kaynağı ve ışık uygulama süresi büyük önem kazanır

26 Görünür ışıkla aktive olan yapıştırıcıların florid salma özelliğine sahip olan tipleri de mevcuttur Ortodontik tedavi başlangıcından yaklaşık 1 ay sonra beyaz nokta lezyonlarının görülmeye başlaması nedeniyle tedavi süresince dekalsifikasyona engel olmak amacıyla florid salımı yapabilen yapıştırıcıların kullanılması tavsiye edilmiştir 134. Ancak flor salımı yapan yapıştırıcı ajanların flor salımı yapmayanlara oranla çok farklı dekalsifikasyon sonuçları vermediğini gösteren çalışmalar da vardır 135. Bu nedenle florid içerikli ürünlerin bağlanma dirençlerini ve çürük önleyici etkilerini değerlendiren uzun dönem klinik çalışmalara ihtiyaç vardır. Son dönemde yapıştırıcı rezin ile kaplanmış yapıştırmaya hazır şekilde üretilen metal ve seramik braketler piyasaya sürülmüştür. Kullanıma hazır olan bu pratik ürünler hasta başında geçirilen zamanı kısaltması ve yapıştırma işlemini daha basit hale getirmesi nedeniyle hekimler arasında giderek popüler hale gelmektedir 110. Önceden yapıştırıcı kaplanmış braketlerde kullanılan materyal normal braketlerin yapıştırılmasında kullanılan yapıştırıcıya benzer içeriktedir, aralarındaki fark esas olarak materyal içerisindeki bileşenlerin yüzdelerinin değiştirilerek viskozitesinin artırılmış olmasıdır 136. Bu tip braketlerin geleneksel ışıkla sertleşen yapıştırıcı sistemine göre; yapıştırıcı kalitesinin ve miktarının hep aynı olması, yapıştırma sonrası temizliğin kolay olması, çapraz bulaşma ile asepsi kontrolü ve materyal israfının azaltılması gibi avantajları söz konusudur 137. Bu konuda yapılan ilk çalışmalarda yapıştırıcı ile kaplanmış ve kaplanmamış metal ve seramik braketlerin bağlanma dirençleri değerlendirilmiştir 136. Sonuçlara göre, önceden kaplanmış modifiye kompozit yapıştırıcı kullanan seramik braketler geleneksel ortodontik yapıştırıcı ile yapıştırılan seramik braketlere benzer bağlanma değerleri vermiştir. Ancak önceden kaplanmış metal braketler geleneksel kompozitle kullanılan normal metal braketlere göre olukça düşük bağlanma değeri göstermiştir. Ayrıca yine araştırmada test edilen braket-yapıştırıcı kombinasyonu ile yapıştırmadan 24 saat sonra klinik olarak kabul edilebilir bağlanma değeri sağlandığı sonucuna varılmıştır. Yapıştırıcı ile kaplı kullanıma hazır braketlerle ilgili yapılan tüm laboratuar çalışmalarında benzer sonuçlar elde edilmiştir Bu konuda yapılan klinik çalışmalarda da yapıştırıcı kaplı braketlerin geleneksel olarak kompozitle yapıştırılan braketlere benzer sonuçlar verdiği ve klinik olarak kabul edilebilir bağlanma değerleri sergilediği vurgulanmıştır

27 Cam İyonomer Simanlar(CIS) Cam iyonomer simanlar ilk defa 1972 yılında Wilson ve Kent tarafından restoratif materyal olarak sunulmuştur 145. Diş dokusuna kimyasal olarak bağlanması ve çürük önleme özelliği nedeniyle CIS tipleri; yapıştırıcı ajanlar, ortodontik yapıştırıcılar, fissür örtücüler, linerler ve dolgu maddelerine kadar genişletilmiştir. Birinci kuşak CISlar alumino silikat cam tozu ve alkenoat asit likitten oluşurken, ikinci kuşak CISlarda cam ile karıştırılmış kurutulmuş toz asit ve likit olarak da distile su ya da tartarik asit içeren su kullanılmaktadır. Toz su ile karıştırıldığında, toz şeklindeki asit çözülür ve tekrar likit asit şekline geçer, bu işlemi asit-baz reaksiyonu takip eder 146. Cam iyonomer simanlar ortodontistlerin çoğu tarafından bant yapıştırılmasında rutin olarak kullanılmaktadır. Bu simanların avantajları; ağız sıvılarında çözünürlüğünün az olması, çinko fosfat ve çinko polikarboksilat simanla karşılaştırıldığında dayanıklılığının daha yüksek olması, diş dokusu ile şelasyon yapması ve paslanmaz çelik materyali ile iyonik bağ oluşturması olarak sayılabilir Ancak cam iyonomerler sertleşme reaksiyonu sırasında neme karşı duyarlıdır ve en yüksek dirence ulaşmak için 24 saat süre gerektirir 145. Işıkla aktive olan ve rezin ile cam iyonomerlerin birleşiminden oluşan hibrid simanlar daha hızlı sertleşerek neme duyarlılığın azalmasını ve bağlanma direncinin artmasını sağlamıştır Asit-modifiye Kompozit Rezin Simanlar Poliasit-modifiye kompozit rezinler, yani kompomerler, rezinlere çürük önleme ve karboksil şelasyonu özelliklerini kazandırmak için geliştirilmiştir. Bu simanların yapısı ve fiziksel özellikleri kompozitlere oldukça benzer. Ayrıca flor salma özelliğine da sahiptir 115. Kompomerler iyonlarına ayrılabilen aluminosilikat cam ve ışıkla aktive olan konvansiyonel rezin monomerler içeren tekli bir sistemdir. Sertleşme sırasında, metakrilat grupları ışıkla aktive edilen serbest radikal polimerizasyonu oluşur, asit-baz reaksiyonu olmaz. Kompomerlerin içeriğinde alkali cam ve asidik karboksil grupları vardır, ama ortamda su olmadığı için asit-baz reaksiyonu oluşmaz. Ancak, sertleşmiş polimer içerisine su alınır ve bu durum flor ve diğer remineralize edici diğer iyonların salınmasını sağlar 152. Kompomerlerin flor salımı geleneksel ve hibrid CISlardan daha azdır

28 Kompomerler herhangi bir asit içermedikleri için yüzeylere kimyasal olarak bağlanmazlar. Tutuculukları esas olarak rezin yapıştırıcılardaki gibi kuru yüzeylerle fiziksel bağlanma yoluyla olur 153. Ortodontik kompomer yapıştırıcıların uygulanmasından önce asit uygulanması ve diğer yüzey düzenleme işlemlerinin yapılması, ayrıca bağlanma yüzeylerinin kuru olması gerekmektedir 154. Bugüne kadar bu simanları kendinden önceki benzerleriyle karşılaştıran randomize çalışmalar yapılmamıştır Rezin-modifiye Cam İyonomer Simanlar: Rezin-modifiye cam iyonomer simanların(rmcis) üretilmesi için, geleneksel CISlar rezin, suda çözünebilen başlatıcılar ve aktivatörlerle birleştirilmiştir. Bu simanlar sadece tipik asit-baz reaksiyonu ile değil aynı zamanda kompozit rezin gibi fotokimyasal polimerizasyonla sertleşir 155,156. İçeriğindeki rezin monomerler nedeniyle RMCISlar başlangıçta monomerlerin polimerize olması için ışık veya kimyasal aktivatörler kullanılarak sertleştirilir. Polialkenoik aside sınırlı miktarda rezin ilave edilmesine rağmen, rezin monomerlerin polimerizasyonu asit-baz reaksiyonunu, florid salınmasını veya karboksil gruplarının metale ve diş yüzeyine şelasyonunu engellemeden RMCISların başlangıç sertleşmesini hızlandırır 152. Rezinle güçlendirilmiş cam iyonomer simanlar mükemmel sertlik, mine ve metale daha iyi bağlanma ve nemi daha iyi tolore etme gibi olumlu özelliklerinden dolayı yapıştırma ajanı olarak iyi bir alternatif olabilir 157,158. Ayrıca, bu simanlar dayanıklılığını kaybetmeden florid alıp salabilir, böylece sabit tedavi sırasında minenin demineralizasyonunu önleyebilirler 155,156. İstenmeyen özellikleri ise, bağlanmasını zayıflatan sertleşme sırasında nemden kolay etkilenmesi ve kırılgan olmasıdır 159. Ancak, RMCISlarla yapılan bir çalışmada tükürük kontaminasyonunun aslında bağlanma direncini artırdığı rapor edilmiştir 160. Laboratuar çalışmalarında RMCISların bağlanma direnci ve ağızda kalma oranı geleneksel cam iyonomerlere göre daha yüksek bulunmuştur 158,161 ama yapılan klinik bir çalışmada başarısızlık oranında belirgin fark görülmemiştir 153. Literatürde rezin modifiye cam iyonomer simanların braket yapıştırılmasında kullanımı ile ilgili çok az rapor vardır yılında yapılan bir çalışmada cam iyonomer ve kompozit rezinle yapıştırılan braketler aylık klinik gözlem süresi içinde değerlendirilmiş ve sonuçlar rapor edilmiştir 162. Rezin modifiye cam iyonomer siman 20

29 için başarısızlık oranı %24,8, kompozit rezin için başarısızlık oranı %7,4 olarak gözlenmiştir. Ayrıca iki yapıştırıcı arasında dekalsifikasyon oranı açısından belirgin fark bulunmamıştır. Hitmi ve arkadaşlarının 2001 yılında yayınladıkları bir çalışmada ise rezin modifiye CIS braket yapıştırıcılarının 18 aylık klinik süre içinde başarısızlık oranı %7 olarak bulunmuştur 163. Bu çalışmada braketlerin en fazla düşme oranı üst kanin ve kesicilerde gözlemişler, en başarılı sonuçları ise alt küçük azı dişlerinde bulmuşlardır. Hitmi ve arkadaşlarının RMCIS öncesinde mine yüzeyine uyguladıkları poliakrilik asit yüzeydeki fazlalıkları uzaklaştırarak yüzey enerjisini değiştirir. Ayrıca poliakrilik asit uygulaması mine ile CIS arasında kimyasal bağlanmayı kolaylaştırdığı için CIS ile braket yapıştırmadan önce kullanılması gerektiği belirtilmiştir Işık Kaynakları Işıkla sertleşen yapıştırıcılarda polimerizasyon işlemini başlatabilmek için kullanılan ışık kaynakları şu şekilde sıralanabilir: Halojen Işık Kaynakları Yakın döneme kadar mavi ışık oluşturmak için en çok kullanılan yöntem halojen bazlı ışık sistemleri olmuştur. 1980lerde piyasaya sunulan Quartz-tungsten halojen(qth) lambalar hem ultraviyole hem de beyaz ışık yayan tungsten filamentli bir quartz ampulden oluşmaktadır. Oluşan ışık mor-mavi olanlar(yaklaşık nm) hariç diğer dalga boylarını ve ısıyı ortadan kaldıracak şekilde filtre edilir. Elektrik enerjisi ince tungsten filamenti yüksek derecelere kadar ısıttığında ışık üretimi sağlanır. Ampulün yoğunluğu kullanımla birlikte azaldığı için oluşan ışığın yoğunluğunu ölçmek amaçlı kalibrasyon ölçeği gereklidir 115. Halojen ışık kaynaklarının dalga boyu genelde nm, ışık yoğunluğu yaklaşık 400 mw/cm 2 civarındadır. Ortodontideki yapıştırıcı kompozitlerde ışığa duyarlı bileşen olarak sıklıkla kullanılan kamforkinon 470 nm dalga boyundaki ışığa duyarlıdır 164. Yaygın kullanılmasına rağmen geleneksel halojen ışık kaynaklarının bazı dezavantajları mevcuttur. Halojen ampulün oldukça kısa çalışma ömrü vardır(yaklaşık 40 ile 100 saat). Işık filtresi ısınan halojen ampule çok yakın olduğu için zamanla bozulabilir. Ayrıca ara kablo ihtiyacı klinik işlemler sırasında engelleyici olabilir ve çalışma bölgesine yakın ayrı bir güç kaynağı gerektirebilir. Son olarak, bu tip sistemlerde ışığın yoğunluğu ve gücü mesafe ile azalır, 21

30 en yüksek etki için ışık kaynağı polimerize edilecek materyale mümkün olduğu kadar yakın konumlandırılmalıdır 165. Geleneksel halojenlerin etkinliği sınırlıdır, çünkü ışınlarının %98 i polimerizasyona katkıda bulunmaz, ısı olarak kaybedilir 166. Arıcak sadece halojen ışık spekturmunun parçası kullanılabilir, çünkü kamforkinonun absorbsiyon spektrumu oldukça dardır 167. Quartz halojen ışığın ortodontik kompozit rezin için uygulama süresi genelde 20 saniye olarak tavsiye edilmiştir, ancak 40 saniye uygulamanın bağlanma direncini artırdığı da belirtilmiştir 142,168. Yine üretici firmanın 20 saniye ışık uygulama süresi tavsiye ettiği bir adeziv için birbirinden bağımsız iki farklı çalışma 40 saniye ile daha yüksek bağlanma değeri elde edildiğini ortaya koymuştur 169,170. Cam iyonomer yapıştırma simanlarını ise halojen ışık kaynakları 40 saniyelik sürede polimerize edebilir 168. Işık uygulama süresini kısaltmak için daha yüksek güce sahip ışık kaynakları geliştirilmiştir. Hızlı halojenler geleneksel halojenlere göre belirgin olarak daha yoğun ışık üretirler. Bu tip sistemlerde yüksek performanslı lambalar kullanılır veya ışığı odaklayan ve daha küçük bir bölgede toplayan turbo uçlar takılır. Bu şekilde ışık uygulama süresi geleneksel halojenlerde gereken sürenin yarısına kadar düşürülebilir. Quartz halojen ışık kaynaklarının maliyetinin düşük olması ve yaygın olarak kullanılmasına rağmen filtre tekniklerindeki sınırlamalar ve ısı oluşturma problemleri geliştirilmelerini engelleyen en önemli sorunlardır Argon Lazerler 1980li yılların sonunda ışık uygulama süresini belirgin şekilde azaltan argon lazerler piyasaya sürülmüştür. Argon lazerle üretilen dalga boyu aralığı görünür ışık spektrumunda nm, ışık yoğunluğu yaklaşık 800 mw/cm 2 civarındadır 171. Bu dalga boyu görünür ışıkla aktive olan yapıştırıcıların çoğunda foto-başlatıcı olarak kullanılan kamforkinonun absorbe ettiği en yüksek miktara isabet etmektedir. Ayrıca bu sistemle oluşturulan ışık demeti uzun mesafede de yoğunluğunu ve gücünü kaybetmez yılında yapılan bir çalışmada; dişlere önceden argon lazer uygulandığında %37lik fosforik asidin başlattığı mine demineralizasyonunun azaltılabileceği rapor edilmiştir 172. Daha sonra aynı yazarlar argon lazerle florid tedavisini birleştirmişler ve lazer sonrasında flor uygulanmasının demineralizasyona karşı direnci belirgin olarak artırdığı sonucuna varmışlardır 173. Yine son dönemde yapılan çalışmalar argon lazer 22

31 uygulanmasının ortodontik ataçmanlar etrafındaki minenin demineralizasyonunu azalttığını göstermiştir 174,175. Argon lazerle elde edilen bağlanma direnci görünür ışıkla sertleştirilen kompozitle kıyaslandığında daha yüksek bulunmuştur 176. Yine argon lazer ve halojen ışık karşılaştırıldığında argon lazerle yapıştırılan metal braketlerde ışık uygulama süresinin %75 87 oranında daha kısa olduğu ve braketlerin kopma tipleri açısından da belirgin bir fark olmadığı ortaya konmuştur 177,178. Kullanılacak lazerin yoğunluğu açısından yapılan değerlendirmede mw arası güce sahip lazerlerin yeterli polimerizasyon sağladığı sonucuna varılmıştır 178. Argon lazerler, geleneksel ışık kaynakları ile 40 saniye olan uygulama süresini dolduruculu rezinler için 10 saniye, doldurucu içermeyen rezinler için 5 saniyeye kadar düşürmüştür Ancak, lazerler rutinde kullanılan ışık kaynaklarına göre daha büyük olduğu için taşıma problemi oluşturur. En büyük dezavantajı ise maliyetinin oldukça yüksek olmasıdır.(6000 $ üzerinde). Bu nedenle ortodonti pratiğinde geniş kullanım alanı bulamamıştır Plazma Ark Işık Kaynakları Plazma ark ışık kaynakları 1990ların ortalarında piyasaya sürülmüştür. Xenon plazma ark lambaları xenon gazı ile doldurulmuş quartz bir tüp içerisinde tungsten anot ve katoda sahiptir. Yüksek voltaj uygulandığında xenon gazı iki elektrot tarafından iyonize edilir ve plazma oluşur. Oluşan beyaz ışık dalga boyu genişliği nm arasındaki spektruma kadar filtre edilir. Güç yoğunluğu ise 2000 mw/cm 2 ye kadar ulaşabilir. Tüp içerisindeki xenon gazı düşük basınçta mavi-beyaz ışık yayar, basınç arttığında gün ışığına benzer spektrumdaki ışığı yayar 166. Bu yüksek yoğunluktaki ışık kompozit polimerizasyonu için gereken uygulama süresini oldukça kısaltır. Son dönemde yapılan çalışmalar metal braketlere 3 5 saniye 180, seramik braketlere daha kısa süreyle 181 plazma arkla ışık uygulanmasının geleneksel halojen ışıkla 20 saniyelik uygulamaya benzer başarı oranı sağladığını göstermiştir. Ayrıca yapılan laboratuar çalışmaları ve klinik araştırmalar geleneksel halojen ışıkla karşılaştırıldığında plazma ark kullanılarak yapıştırılan braketlerin bağlanma dirençlerinde ve kopma tiplerinde belirgin fark olmadığını rapor etmektedir 166, Yüksek yoğunluktaki ışık kaynaklarının oluşturduğu ısının pulpa dokusuna zarar verip vermediği de araştırılmıştır. Bu çalışmaya göre halojen ışık kaynakları LED ve plazma arklara göre pulpa dokusunda daha fazla ısı artışına yol açarken ışık kaynağı- 23

32 braket arası mesafe azaldıkça ısı artışı daha fazla olmuştur. Ancak her üç tip ışık kaynağında da ısı artışı pulpa dokusunun sağlığı için kritik değer olan 5,5 C yi geçmemiştir 185. Plazma ark ışık kaynakları lazerler kadar güvenilir olmalarının yanı sıra maliyetleri lazer kadar yüksek değildir.( $) Ancak bu ışık kaynakları tabanca yerine sabit bir ünite şeklinde oldukları için taşınabilir değildir LED Işık Kaynakları Yarı iletken temeline dayanan LED(light-emitting diode) teknolojisi ışıkla polimerizasyon alanına yeni ve ilginç bulgular kazandırmıştır. İlk defa 1995 yılında ışıkla aktive olan rezinlerin polimerizasyonunda geleneksel halojen ışıklarla yaşanan problemlerin üstesinden gelmek için LED teknolojisi kullanılmıştır. Bu ışık kaynakları görünür ışık spektrumunun nm arasında yer alan mavi parçasındaki radyasyonu yayar ve filtre gerektirmez. LED lambaları düşük voltajda çalışabilir, ısı üretmez ve soğutucu fan ihtiyacı olmadığı için sessiz çalışır. Bu ışık kaynaklarının ömürleri saatten fazladır ve bu süre sonunda performansından çok az şey kaybeder. LED ışıklarının en önemli avantajları güvenli, etkili, ekonomik ve uzun ömürlü olmasıdır 186. Ayrıca LED ler taşınabilir özelliktedir ve polimerizasyon kaliteleri diğer ışık kaynakları ile kıyaslanabilir özellikte 187 veya biraz daha azdır 188. Buna karşın ısı artışı belirgin olarak daha azdır ve pulpa dokusunun sağlığını tehdit etmez 189. LED ile ve geleneksel halojen ışıkla yapıştırılan braketlerin bağlanma dirençlerini karşılaştırıldığında; saniye uygulaması için arada belirgin fark olmadığını ortaya koyan çalışmalar mevcuttur 190,191. Ancak LED ile 10 saniye ışık uygulanmasının bağlanma direncini belirgin olarak düşürdüğü rapor edilmiştir 192,193. Bunun yanı sıra tüm bu çalışmalarda bağlanma direnci klinik olarak kabul edilebilir değer olan 8 MPa ın üzerindedir. Daha yüksek yoğunluğa sahip yeni nesil LED ışık kaynaklarının uygulama süresini 5 10 saniyeye kadar kısaltabileceği belirtilmiştir ancak bu konuda kapsamlı laboratuar ve klinik çalışmaların yapılması gerekmektedir Braket Tipleri Metal Braketler Ortodontik braketlerin üretimi çok sayıda ham madde(metal alaşımları, seramik, plastik), çeşitli tasarımlar ve farklı metotları içeren karmaşık bir süreçtir. 24

33 Tedavi sırasında en çok kullanılan apareyler metal braketlerdir. Piyasada kanat tasarımları, oluk açıları ve boyutları birbirinden farklı çok sayıda braket mevcuttur Üretim Özellikleri Tipi ne olursa olsun temelde 3 farklı üretim yöntemi veya bunların kombinasyonları kullanılır: döküm, enjeksiyonla şekillendirme ve işleme(freze). Metal braketlerin kanat ve kaidelerinin üretiminde kullanılan materyaller büyük oranda ostenitik tipte paslanmaz çelik alaşımlardır(303l, 304L, 316L, PH 17 4). Son dönemde aynı amaçla titanyum kullanımı da gündeme gelmiştir 194,195. Ostenitik paslanmaz çelik alaşımlar %18 krom, %8 nikel içerir. İlk serbest üretim paslanmaz çelik tip 303 tür. Tip 303SE selenyum eklemiş nikel-krom çelik alaşımıdır. 316L ve 310SS nikel oranının artırıldığı molibden içerikli ostenit çeliktir. Tip 17-4 PH daha yüksek sertliğe ve korozyon direncine sahip martensitik tipte çeliktir 196. Pürüzlü tabanın gövdeye tutunması paslanmaz çelik braketlerde metallerin kaynaşması, titanyum braketlerde lazerle lehimleme yoluyla olur. İlk durumda braket kaidesi ve kanat arasındaki yüzeye özel doldurucu alaşımlar uygulanır. Genel olarak paslanmaz çeliği çok yüksek ısılarda(450 C üzerinde) gümüş, nikel, bakır ve altın gibi farklı metal tipleri ile birleştirmek oldukça kolaydır, yalnız titanyum veya alüminyum söz konusu olduğunda kaynaştırma işlemi sırasında oksidasyonu önlemek için birtakım önlemler alınması gereklidir 197. Yapılan çalışmalarda ortodontide kullanılan metal malzemeler içerisindeki bakır ve çinko katkı alaşımları oldukça yüksek sitotoksik etki göstermektedir 198,199. Bu sorunu çözmek için üretici firmalar altın bazlı katkı materyalleri geliştirmişlerdir. Ancak bu paslanmaz çelikte çözünme ile braket tabanında korozyona ve çelikten nikel salınmasına yol açabilir 200,201. Metal braketlerden iyon salınması alerjik reaksiyona veya sitotoksik etkiye neden olduğu için oldukça önemli bir problemdir Metal braketlerin yeniden yapıştırılması (Rebonding) Tedavi sırasında yapıştırılmış ataçmanların yerinden çıkması veya hatalı yerleştirilmiş braketlerin yeniden konumlandırılması hekime sıkıntı veren ve çalışma süresini uzatan bir durumdur. Braket yeniden yapıştırılmadan önce mine yüzeyinin tekrar hazırlanması ve uygulanacak yapıştırma sisteminin tekrar değerlendirilmesi 25

34 gerekmektedir. Yeniden yapıştırılmış braketlerin bağlanma direncinin en düşük sınır olan 6 8 MPa ı geçtiği rapor edilmesine rağmen bu konuda tam bir fikir birliği yoktur. Bazı yazarlar orijinal bağlanma değerinden düşük değerler rapor ederken bazı yazarlar ise orijinal değere yakın hatta daha yüksek değerler rapor etmiştir. Bu konudaki farklı sonuçlar kullanılan yapıştırma ve braket sistemindeki farklara veya braket tabanı ve mine yüzeyinin tekrar hazırlanmasında kullanılan yöntemlerdeki farklara bağlanabilir 203. Braketlerin yeniden kullanıma hazırlanması için klinikte uygulanabilecek farklı yöntemler geliştirilmiştir. Bu yöntemler arasında çeşitli mekanik uygulamalar( frezlerle temizleme veya kumlama gibi), çeşitli termal uygulamalar( direkt ısı uygulamak ya da fırınlamak gibi) veya her iki yöntemin birleşimi (kompoziti temizleyecek şekilde ısı uygulamak, sonrasında kumlama ve electropolishing yapılması) sayılabilir 204. Bu yöntemlerin etkinliği çeşitli araştırmalarla değerlendirilmiştir. İlk uygulamalardan olan yeşil taşlarla braket tabanının temizlenmesi sonrası yapıştırmada bağlanma direncinin düştüğü belirlenmiştir 205. Daha sonra alüminyum oksit ile kumlama değerlendirilmiştir ve kopmuş metal braketlerin tabanları kumlanarak yeniden yapıştırıldığında bağlanma dirençleri yeni braketlerden farklı bulunmamıştır 206. Sonuçta uygulanması kolay ve hızlı olması gibi avantajları nedeniyle tavsiye edilen yöntem braket tabanının Al 2 O 3 ile kumlanmasıdır 204. Kopan metal braketlerin yeniden yapıştırılması için rutin olarak kullanılan yöntemi şu şekilde özetleyebiliriz: Braket ark telinden çıkarılır ve braket tabanı alüminyum oksit tozu ile kumlanarak yüzeydeki yapıştırıcı uzaklaştırılır. Kumlama sonrası braket basınçlı su ile yıkanır ve kurutulur. Diş üzerinde kalan yapıştırıcı artıkları düşük turla tungsten karbid frezle temizlenir. Yüzeyde kalan tüm gözle görünür yapıştırma materyali bu şekilde temizlendikten sonra diş %35lik fosforik asitle 15 saniye asitlenir. Bazı bölgelerde hala artık yapıştırıcı kaldığı için diş yüzeyi tamamen mat-opak görünmeyecektir. Asit sonrası primer sürülerek temizlenmiş braket yeniden yapıştırılır. Önce komşu dişler daha sonra da yeniden yapıştırılan dişin braketi arka bağlanır Seramik Braketler Seramik ortodontik braketler 1980lerin ortalarından itibaren kullanıma girmiştir. Ortodontik tedavi gören erişkinlerin sayısı arttıkça estetik braketlerin 26

35 geliştirilmesi gündeme gelmiştir. Bu amaçla piyasaya sürülen seramik braketler ilk kullanılmaya başlandığında daha estetik olması, boyanma ve şekil değişimine karşı dirençli olması nedeniyle daha önceleri kullanılan plastik ve metal braketlere alternatif olarak değerlendirilmiştir 207. Piyasada mevcut seramik braketlerin hepsi alüminyum oksitten üretilmektedir Üretim Tipi Üretim işlemine göre temelde iki farklı braket tipi mevcuttur: polikristalin ve monokristalin alüminyum oksit braketler. Polikristalin braketler sinterlenmiş veya birleştirilmiş alüminyum oksit parçacıklarından üretilmektedir. Parçacıkların karıştırılmasıyla işlem başlar ve bu karışım bir kalıba dökülür. Daha sonra bu kalıplanmış parça alüminyum oksit parçacıklarının birleşeceği ancak erimeyecekleri dereceye kadar fırınlanır. Bu fırınlama işlemine sinterleme denir. Kalıplama/sinterleme işlemi pahalı olmadığı için üretim işleminde popüler hale gelmiştir ancak, bu işlem sınırların pürüzlü olması ve saflığının bozulması gibi yapısal sorunlara yol açabilir. Bu tür ufak sorunlar ve %0,001 gibi düşük bir oranda bulunan katkı maddeleri stres altında çatlakların oluşmasına neden olabilir, bu da braketin kırılması ile sonuçlanır 208. Monokristalin braketler de alüminyum oksitten üretilmektedir. Bu işlemde, alüminyum oksit parçacıkları önce eritilir daha sonra yavaş yavaş soğutulur. Böylece tam kristalizasyon sağlanarak polikristalin braketlerde görülen stres kaynaklı problemler en aza indirilir. Daha sonra tek kristal alüminyum oksitten işlenerek ortodontik braket şekli verilir. Bu seramik materyalinin sertliğinden dolayı oldukça zor ve pahalı bir üretim işlemidir Braket Taban Özelliği ve Tutunma Mekanizması Yapılarındaki alüminyum oksit direkt olarak herhangi bir yapıştırıcıya bağlanamadığı için seramik braketin tutunmasında iki farklı mekanizma geliştirilmiştir: 1. Mekanik tutuculuk: Metal braketlerin tabanındaki meshlere benzer şekilde braket tabanına eklenen girinti-çıkıntılarla sağlanır. Bu çıkıntılar yapıştırıcı rezinle mekanik kilitlenme sağlar. 27

36 2. Kimyasal tutuculuk: Bu tip braket tabanları düz bir yüzeye sahiptir ve bağlanma kimyasal bir ajan aracılığı ile olur. Yapıştırıcı rezin ile braket tabanı arasında birleştirici olarak silan kullanılmaktadır. Laboratuar çalışmaları mekanik tutuculuğa sahip seramik braketlerin bağlanma direncinin aynı boyuttaki metal braketlere oranla daha düşük olduğunu göstermiştir. Seramik braketler metal braket tabanlarına göre daha az girinti içerir, bu nedenle silan ile birlikte kullanılmazsa kopma problemlerinin daha fazla olması beklenebilir. Kimyasal bağlanma sisteminde alüminyum oksit kaideye cam eklenir ve silan ile muamele edilir. Silan cam ile bağlanır ve herhangi bir akrilik yapıştırıcı ile birleşebilecek serbest uçlar oluşturur 208. Mekanik ve kimyasal bağlanma arasındaki fark bağlanma yüzeyi üzerine dağıtılan stres yoğunluğundaki farktan kaynaklanır. Mekanik tutuculuğa sahip seramik braketler köşeleri 90 olan oluklar ve braketin kaymasını engelleyen keskin köşeli çıkıntılar içerir. Bu şekilde stres keskin köşeler etrafında yoğunlaşır ve yapıştırıcı tabakada kırılmalara yol açar. Braket çıkarılırken uygulanan sıyırma kuvveti ile yapıştırıcının bir bölümü diş yüzeyinde bir bölümü ise braket tabanındaki oluklarda kalır 209. Diğer yandan, kimyasal yolla tutunan seramik braketlerin parlak tabanı stresin herhangi bir bölgede yoğunlaşmadan tüm yapıştırıcı yüzeyine dağıtılmasına izin verir. Sonuçta yapıştırıcının tamamen kopması ve braketin ayrılması için daha fazla kuvvet gerekmektedir 209. Yapılan çok sayıda çalışma da kimyasal olarak tutunan seramik braketlerin bağlanma direncinin belirgin olarak daha yüksek olduğunu göstermiştir. Seramik braketlerde bağlanma direncinin yüksek olması kopma bölgesini daha güvenli olan braket-yapıştırıcı ara yüzeyinden mine-yapıştırıcı ara yüzeyine taşımıştır. Mineyapıştırıcı ara yüzeyinde meydana gelen kopmalar minede hasar oluşma olasılığını artırmaktadır Bu nedenle bazı üretici firmalar daha fazla mekanik tutuculuk, daha az kimyasal bağlanma için braket tabanına oluklar ve pürüzler eklemişlerdir. Yapılan araştırmalarda braket tabanındaki mekanik tutuculuğun yeterli bağlanma direnci sağladığı, silan ile ilave kimyasal bağlanmaya gerek olmadığı savunulmuştur 212, 213. Bağlanma direncinin yüksek olması braketlerin çıkarılması sırasında birtakım sorunlar ortaya çıkardığı için bazı firmalar seramik braketleri bağlanma direncini azaltacak şekilde tasarlamıştır. Bu braketler sadece mekanik tutuculuğa sahiptir ya da sadece silan uygulanmıştır. Bu konudaki görüşler çelişkilidir; bazı araştırıcılar mekanik 28

37 tutuculuk+silan birleşiminin bağlanma direncini artırdığını savunurken 214 bazısı kimyasal+mekanik tutunmanın tensile direncini değiştirmediği, ancak sıyırma direncini belirgin olarak azalttığı savunmuştur Optik Özellikleri Seramiklerin optik özellikleri paslanmaz çelik braketlere göre en önemli avantajlarıdır 216. Seramik parçaları ne kadar büyük olursa braketin ışık geçirgenliği o kadar fazla hale gelir. Ancak, parçacık boyutu 30 lam a ulaştığında seramik materyali daha zayıf hale gelmektedir. Polikristalin seramikler parçacıkların sınırları ve saf olmayışı ışığın yansıtılmasına ve böylece bir miktar matlığa neden olur. Ancak monokristalin braketler üretim aşamasında parçacık sınırları düzeltildiği ve katkı maddelerinin azaltıldığı için esas olarak şeffaftır Şeffaf veya mat seramik braketlerin optik özellikleri hekimin kişisel tercihine bağlı olarak estetik açıdan önemlidir. Ayrıca seramik braketlerin ağız ortamında çay, kahve veya şarap gibi renk pigmentlerinden etkilenebileceği de hesaba katılmalıdır Seramik braketlerin ortodontik tedaviye etkileri Seramik braketlerin ortodontik tedavideki olumsuz etkileri şunlardır: 1. Paslanmaz çelik braketlerle karşılaştırıldığında seramik braket oluğunun oldukça pürüzlü olan yüzeyi kaydırma mekaniklerine karşı sürtünme direncini belirgin olarak artırmaktadır Tarayıcı elektron mikroskobu çalışmalarında da seramik braketlerin daha pürüzlü olan ve daha fazla sürtünme oluşturan yüzeyleri açıkça görülmektedir 217. Alüminyum oksit çelikten daha sert bir materyal olduğu için kaydırma sırasında braket oluğunda minimum düzeyde aşınma olur. Bunun yerine daha yumuşak olan metal ark telinde çentikler oluşur ki bu da sürtünmeyi daha da artırmaktadır. Bu durum en uygun kuvvet seviyesinin belirlenmesini ve ankrajın kontrol edilebilmesini zorlaştırır. Seramik braketler metal braketlerle kıyaslandığında kanin dişinin geriye hareket hızının %25 30 oranında daha yavaş olduğu belirlenmiştir. Sürtünmeyi azaltmak için oluğu çelikten yapılmış seramik braketler üretilmiştir ve bu braketlerin klinik uygulamalar için daha güvenilir olduğu düşünülmektedir Seramik materyali çelikten çok daha sert yapıdadır 208. Bu nedenle temas ettiği karşıt dişlerde daha yumuşak olan minenin aşınmasına neden olabilir 209,221. Bu tip 29

38 aşınma oldukça hızlı oluşur ve metal braketlerin neden olduğu aşınmadan daha ciddi boyuttadır. Mine hasarının miktarının seramik braketin tipi ve şekli ile ilişkili olduğu tespit edilmiştir. En yüksek aşınma monokristalin braketlerde görülmüştür Seramik braketlerin kırılmaya karşı dayanıklılığı metalden daha düşük olduğu için çelik braketler kadar uzun ömürlü olamazlar. Örneğin, paslanmaz çelik tamamen deforme olmadan önce yaklaşık %20 oranında uzama gösterebilir ancak seramikte bu oran %1 i geçmez 216. Ortodontik kuvvetler uygulandığında seramik braketler kırılma olasılığı metal braketlere göre daha yüksektir. Braketlerin sıkıca bağlanması, tam boyutlu çelik ark telleri ile tork uygulanması, farklı amaçlarla ark teli aktivasyonları, çiğneme ve okluzyon kuvvetleri veya braketlerin çıkarılması sırasında uygulanan kuvvetler seramik braketlerde çatlama ya da kırılmalara yol açabilir 222. Hekimlerin en sık karşılaştığı problem braket kanatlarının kırılmasıdır 223. Ortodontik tedavi sırasında seramik braketin kırılması hem hastanın randevu süresini uzatır hem de braket parçalarının yutulması veya aspirasyonundan doğacak riskler söz konusudur. Tedavi sırasında yüzeyde oluşan pürüzler nedeniyle veya direkt travma yoluyla braket önceden zayıflatılmadıkça ikinci düzen tel bükümleri brakette kırılmaya yol açmaz. Genelde üçüncü düzen tel aktivasyonları brakette hasara neden olur, ancak çoğu klinik durumda tork aktivasyonuna karşı seramik braketlerin kırılma direnci yeterli görülmektedir 224,225. Seramik braketlerin bu kırılgan yapısı nedeniyle tedavi sırasında dikkatli davranılması ve braketlerin bağlanmasında elastik ligatürler veya kaplanmış ligatür telleri kullanılması önerilmektedir. 4. Seramik braketlerin yüzeyleri metale göre daha pürüzlü olduğu için daha fazla bakteriyel plak tutar ve çevre mine dokusunda daha fazla boyanmaya yol açar. Ayrıca daha hacimli oldukları için ağız temizliği işlemlerini zorlaştırırlar Çıkarma (Debonding) Teknikleri Seramik braketlerin özellikleri metal ortodontik ataçmanlardan daha farklı olduğu için üretici firmalar ve klinisyenler çıkarılmaları için farklı teknikler geliştirmişlerdir: mekanik, ultrasonik, elektrotermal ve lazer debonding. 1. Mekanik debonding: Seramik braketlerin çıkarılmasında ilk geliştirilen teknik özel olarak tasarlanmış penslerle sıyırma-bükme kuvveti uygulanmasıdır 226. Her üretici firma kendi braketi için özel el aleti veya pens geliştirmiştir ve her braket için 30

39 özel olarak tarif edilen debonding yönteminin kullanılması tavsiye edilmektedir 227. Bu pensler ya braketi deforme ederek braket-yapıştırıcı ara yüzeyinde kırılmaya yol açar veya yapıştırıcı içinde stres oluşturarak kompozit rezin içerisinde koheziv kırığına neden olur. 1990ların sonunda üretilen katlanabilir özellikteki üçüncü nesil seramik braketler tabanlarında vertikal oluğa sahiptir. Bu oluğun debonding sırasında bir kırılma noktası oluşturarak braketlerin mineye zarar vermeden çıkarılmasını sağladığı savunulmaktadır 228. Mekanik olarak ayrılma sağlamak için gereken kuvvet miktarını yüksek olması ve seramik braketin aniden kopması minede kırılma veya çatlaklara ve braket parçalarının hasta tarafından aspirasyonuna neden olabilir. Ayrıca braketin kırılması kalan parçanın mine üzerinden elmas frezle temizlenmesini gerektirir. Bu işlem de hem zaman alıcıdır hem de ciltte ve gözlerde hassasiyet oluşturabilecek seramik tozlarının açığa çıkmasına yol açar 226. Mine hasarı metal braketlere oranla seramik braketlerde daha fazla görülmektedir ve monokristalin seramik braketler polikristalin braketlerden daha fazla mine kaybı oluştururlar. Ayrıca kimyasal tutunan braketler mekanik tutunanlara göre daha fazla mine hasarına yol açarlar 239. Bu konuda alınabilecek klinik önlemler şöyle özetlenebilir: İdeal laboratuar koşullarında geleneksel mekanik debonding teknikleri oldukça etkili görünmektedir. Ancak bu konuda değerlendirilmesi gereken faktörlerden biri de dişin yapısal özelliğidir. Diş yapısının bütünlüğü gelişimsel defekt, mine çatlağı veya geniş restorasyon gibi nedenlerle önceden bozulmuşsa ya da seramik braket canlı olmayan bir dişe yapıştırılmışsa mekanik debonding ile hasar oluşma olasılığı daha yüksektir 210, 226. Bu nedenle bu tür durumlarda seramik braket kullanmaktan mümkün olduğu kadar kaçınılmalıdır. Braketi çıkarmak için uygulanan kuvvetler hastalarda farklı derecelerde rahatsızlığa neden olur. Söz konusu kuvvetler aktif tedavinin sonunda zaten hassas ve hareketli olan dişlere uygulanmaktadır. Rahatsızlığı ve ağrıyı en aza indirmek için braketler çıkarılırken dişlerin korunması gerekir. Bu amaçla hekim parmaklarıyla dişi desteklemeli veya hasta bir pamuk ruloyu sıkıca ısırmalıdır. Öncelikle braket etrafındaki fazla kompozit temizlenirse braketin kırılma olasılığı en aza indirilir. Böylece sökücü el aleti braket kaidesine sıkıca oturur ve çıkarma kuvveti braketin en güçlü bölgesi olan taban kısmına iletilebilir. Braket kırıldığı zaman parçaları hekime veya ağız mukozasına 31

40 zarar verebilir. Bazı durumlarda hasta tarafından yutulması ya da aspire edilmesi söz konusu olabilir. Bu tür acil durumları en aza indirmek için braketlerin ağız kapalı iken çıkarılması, kopan parçaların göz yaralanmalarına neden olmaması için koruyucu gözlük takılması önerilmektedir. Ayrıca braket sökücü penslerin uçları sert olan seramikle temas ettikçe giderek keskinliğini kaybeder ve braketin çıkarılması zorlaşır. Bu nedenle 50 braketten sonra uçlarının değiştirilmesi veya değiştirilmeyen tipte ise bilenerek keskinleştirilmesi gerekmektedir Elektrotermal Debonding: Alternatif bir yöntem olarak önerilen elektrotermal debonding; şarj edilebilir, kablosuz aletlerle brakete ısı verilirken bir yandan da sökücü kuvvet uygulanmasına dayanır 231,232. Braket-yapıştırıcı ara yüzeyine yeterli ısı ulaştıktan sonra yapıştırıcı yumuşar ve braket diş yüzeyinden ayrılır. Farklı firmalar kendi braketlerine ait elektrotermal debonding(etd) aletleri geliştirmişlerdir. Bu yöntem oldukça hızlı, etkili ve braket veya minede kırılmalara yol açmaması açısından güvenlidir 226. En önemli dezavantajı oluşan oldukça yüksek ısının pulpa dokusunda hasar oluşturma riskidir. Yapılan bir çalışmada braketin çıkarılması için gereken ısının kullanılan yapıştırıcı tipine göre değiştiği ve yüksek dolduruculu rezinlerin daha fazla ısı gerektirdiği belirtilmiştir 233. Ancak araştırmalar hava ile soğutma kullanıldığı takdirde elektrotermal debonding sırasında oluşan ısının oldukça düşük olduğunu ve uygulama süresinin pulpa hasarı oluşması için gerekenden kısa olduğunu ortaya koymuştur 234. Bir diğer olası dezavantaj ise ısı uygulayan aletin büyüklüğü nedeniyle özellikle küçük azı bölgesinde uygulama zorluğu ve ısınmış braketin hasta ağzına düşme riskidir Ultrasonik Debonding: Ultrasonik teknikte mine ve braket tabanı arasındaki yapıştırıcıyı aşındırmak için braket-yapıştırıcı ara yüzeyine uygulanan özel olarak tasarlanmış uçlar kullanılmaktadır 235. Ultrasonik yöntemde braketin çıkarılması için gereken kuvvet büyüklüğü geleneksel yöntemden çok daha azdır. Ayrıca bu teknik mine hasarı veya braket kırılması olasılığını azaltır ve braket çıktıktan sonra kalan yapıştırıcı da kullanılan uçla temizlenebilir 226. Ancak her bir braketin çıkarılma süresi saniye arasında olduğu için ultrasonik debonding çok zaman alıcıdır. Ayrıca oldukça pahalı olan ultrasonik uçta zamanla aşınma meydana gelir. Bu aşınma daha yumuşak olan çelik ucun sert olan seramik üzerinde hareketi ile oluşan sürtünmenin bir sonucudur 226. Pulpa dokusunda oluşabilecek zararı en aza indirmek için su spreyi ile 32

41 ısının kontrol altında tutulması gerekliliği de bu tekniğin bir diğer dezavantajıdır. Sonuç olarak ultrasonik debonding seramik braketlerin çıkarılmasında klinik bir yöntem olarak henüz önerilmemektedir. 4. Lazer Debonding: Seramik braketlerin çıkarılmasında lazer kullanılması da araştırılmıştır. Bu sistemde CO 2 veya YAG lazer braketin labial yüzeyine uygulanarak mekanik tork verilmektedir 236. Lazer uygulanması genel olarak elektrotermal yaklaşıma benzer şekilde ısı oluşturarak yapıştırıcının yumuşatılması ve büzülmesine dayanır 237. Polikristalin seramik braketlere CO 2 lazerle(14 W) 2 saniye uygulama gerekli iken monokristalin seramik braketlerde bunun yarısı kadar bir enerji yeterli olmaktadır. Lazer uygulandıktan sonra geçen süre çıkarma kuvvetini artırdığı için braketlere tek tek lazer uygulanmalı ve hemen sonrasında çıkarılmalıdır. Yapılan çalışmalar bis-gma kullanıldığında lazerin yapıştırıcıyı braketle birlikte uzaklaştırdığını, metil metakrilat rezinin ise diş yüzeyinde kaldığını ortaya koymuştur. Bu nedenle metil metakrilat rezin kullanılması daha güvenlidir 239. Süre açısından değerlendirildiğinde super-pulse CO 2 lazerlerin normal CO 2 veya YAG lazerlere göre daha kısa sürede braketin çıkarılmasını sağladığı gözlenmiştir 238. Lazer yardım ile braketlerin çıkarılması hala deneysel olmasına rağmen, geleneksel yöntemle kıyaslandığında uygulanan kuvveti, mine hasarı ve braket kırılması riskini belirgin olarak azaltması nedeniyle avantajlıdır. Ayrıca hasta için daha az travmatik ve ağrı vericidir. En önemli dezavantajı ise oluşturduğu termal enerjinin pulpa dokusu üzerindeki etkisinin yanı sıra maliyetinin bir hayli yüksek olmasıdır 236. Pulpa hasarı oluşma riskini azaltmak için; süper-pulse CO 2 lazer 2 W güçte 4 saniyeden az, CO 2 lazer (10,6 µm) 3 W güçte 3 saniye, normal CO 2 lazer 18 W güçte 2 saniye süreyle kullanılmalıdır 239. Seramik Braketlerin Yeniden Yapıştırılması Seramik braketler geleneksel metal braketlerden daha kırılgan yapıdadır. Bu nedenle çıkarılmaları sırasında şekil değiştirmek yerine kırılırlar. Yani bir seramik braket hasara uğramadan tam olarak çıkarılmışsa angulasyon, tork değerleri ve kaide konturunu kaybetmemiş demektir. Seramik braketlerin yeniden yapıştırılması konusunda yapılan çalışmalar kimyasal tutuculuğa sahip braketler üzerinde yoğunlaşmıştır. Bu konuda önerilen metot artık yapıştırıcının temizlenmesi için braketin 33

42 kızarana kadar ısıtılması, sonra soğumaya bırakılması ve kimyasal tutuculuğun yeniden kazanılması için tabanına silan uygulanmasıdır 240. Tarayıcı elektron mikroskobu çalışmasında bu şekilde temiz ve düzgün bir yüzey elde edilebileceği ortaya konmuştur. Yeniden kullanılan seramik braketlerin başarısı değerlendirildiğinde ilk defa kullanılan braketlere göre bağlanma direnci %30 oranında azalmasına rağmen klinik olarak yeterli görülmüştür 241. Bağlanma direncinin düşük olması braketin çıkarılması sırasında mineye zarar verilmesi olasılığını en aza indirir. Bir diğer yöntem braket tabanına Hidroflorik asit ve silan uygulanmasıdır, ancak yeni braketlerle kıyaslandığında(16,9 MPa) bu şekilde yapıştırılan braketlerin bağlanma direnci çok düşük(<2 MPa) bulunmuştur 242. Mekanik tutuculuğa sahip seramik braketlerin yeniden yapıştırılması ile ilgili yapılan çalışmalar oldukça sınırlı sayıdadır. Yapılan bir çalışmada çıkartılmış mekanik tutuculuğa sahip braketin iyice yıkandıktan sonra direkt olarak yapıştırılabileceği, braket tabanına silan uygulanmasının ise bağlanma direncini çok yetersiz hale getirdiği belirtilmiştir 243. Benzer bir diğer çalışmada ise metal oluklu ve mekanik tutuculuğa sahip seramik braketleri yeniden yapıştırmak için 50 µm.luk alüminyum oksitle kumlama yapılmıştır. Kumlama ve primer uygulanarak yapıştırılan braketlerin yeterli bağlanma direnci sağladığı silan uygulanmasının ise bağlanmayı artırmadığı da vurgulanmıştır Plastik Braketler Erişkin hastaların estetik talebini karşılamak amacıyla geliştirilen plastik braketler ilk defa 1969 yılında Newman tarafından tanıtılmıştır 245,246. Tipik olarak polikarbonat ve plastik şekillendirici tozdan oluşan plastik braketlerin fiber-cam, cam parçacıkları ve metalle desteklenmiş tipleri de mevcuttur 247,248. Bu braketlerin istenmeyen özelliklerinden dolayı kullanımları oldukça sınırlıdır. Fiziksel özellikleri zayıf olduğu için kırılma, boyanma ve braket şeklinde bozulma gibi sorunlarla karşılaşılır. Plastik braketlerin su emilimi ve kendisi ile uyumlu yapıştırma malzemesi gerektirmesi de karşılaşılan diğer sorunlardır. Yapıştırıcının plastik braketin tabanına yapışması esas olarak mekanik tutuculuğa dayanır. Plastik braketin kaidesine metil metakrilat monomeri gibi bir primer uygulanarak şişmesi ve yapıştırıcının tutunması sağlanır. Primer uygulanmasının yapıştırıcıların bağlanma direncini artırdığı rapor 34

43 edilmiştir 249.Plastik braketlerin bağlanma dirençleri düşük olarak değerlendirilmiştir 249,250. Bu sorunları çözebilmek için metal oluklu ve mekanik kaideli yeni kuşak plastik braketler geliştirilmiştir. Farklı plastik braketlerin tork-deformasyon özellikleri değerlendirildiğinde tamamen plastik braketlerin metal braketlere göre daha yüksek deformasyon gösterdiği vurgulanmıştır 251. Plastik braketlerde kullanım sırasında çizilmeler meydana gelir ve buna bağlı olarak optik şeffaflığını kaybeder. Bu tip materyallerde görülen su emilimi bakteri üremesi ile renk değişikliği ve kötü kokulara yol açar yılında asetal polimer polioksimetilen(pom)den yapılmış yeni plastik braketler piyasaya sürülmüştür. Üretici firma bu braketlerin kaydırma mekaniklerinde metal braketler kadar başarılı, aşınmalara direnecek kadar sert yapıya sahip, renk değişimine karşı dayanıklı ve çıkarılmaları sırasında da dişten kolayca ayrılabilir özellikte olduğunu savunmaktadır. Bu avantajlara rağmen POM materyali ısısal, kimyasal ya da mekanik etkilerle depolimerize olur ve mukoza için zarar verici olan formaldehit salar 252. Plastik braketler özellikle erişkinlerde kısa süreli ortodontik tedavilerde ve en az düzeyde kuvvet uygulanması durumunda rahatlıkla kullanılabilir. Metal olukla güçlendirilmiş plastik braketler de estetik olarak uygun bir alternatif olabilir ancak kanatların yeterli dirence sahip olabilmesi için braket kütlesinin artırılması gerekmektedir Kron ve Restorasyonlara Ortodontik Yapıştırma Erişkin hastaların çoğu porselen veya farklı metallerden yapılmış kron-köprü protezleri ya da büyük azı dişlerinde amalgam ve kompozit restorasyonlar taşımaktadır. bazı kuvvet aktarıcıların yapıştırılması gerekebilir. Yapıştırma materyalleri ve teknikleri geliştikçe bu tip mine harici yüzeylere de ortodontik apareyleri yapıştırmak mümkün olmuştur Amalgam Yüzeyine Yapıştırma: Ortodontik tedavi gören erişkin hastalar özellikle azı dişlerinin bukkal yüzeylerinde amalgam restorasyonlara sahiptir. Bazen oldukça küçük olan ve sadece pit veya fissürleri kaplayan bu dolgular bazen de tüm bukkal yüzeyi içine alarak ortodontik ataçman yapıştırmayı oldukça zorlaştırır. Söz konusu amalgam restorasyonlara ortodontik yapıştırma yapabilmek için izlenmesi gereken teknik şu şekilde özetlenebilir: 35

44 1. Yüzeyin pürüzlendirilmesi 2. Bağlanma direncini artıracak ara rezin kullanılması 3. Metale kimyasal olarak bağlanabilen yapıştırıcı rezin kullanılması Amalgam yüzeyinin pürüzlendirilmesi için kumlama veya elmas frezle aşındırma gibi yöntemler kullanılmaktadır. Ağız içi kumlama cihazı ve alüminyum oksit tozu ile 3 saniye yapılan kumlama yeterli mikro mekanik tutuculuğu oluşturur. Elmas frezle aşındırma çıplak gözle bakıldığında pürüzlü bir yüzey sağlar ancak tarayıcı elektron mikroskobu bu görüntünün yeterince tutucu olmadığını ortaya koymuştur. Çünkü söz konusu pürüzler periyodik çıkıntı ve oluklardan oluşur ve yeterli mekanik tutuculuk sağlamaz 14. Bu tip kumlama işleminin Cr-Co veya Cr-Ni alaşımlarının yüzey alanını ve 4-META içerikli rezinlere bağlanmayı belirgin şekilde artırdığı belirtilmiştir 2. Kumlama sırasında yüksek hıza sahip bir emici ile aşındırıcı tozların hemen uzaklaştırılması gereklidir. Bu şekilde yüzey alanı artırıldıktan sonra metale bağlanmayı artıran ara rezinler kullanılmaktadır. Piyasada bu amaçla geliştirilmiş farklı ticari markalar mevcuttur(all-bond 2, Enhance ve Reliance Metal Primer gibi). Metale kimyasal olarak bağlanmayı artırmak için geliştirilmiş iki farklı tipte rezin yapıştırıcı mevcuttur: 4-META rezinler ve 10-MDP bisgma rezinler. 1970lerin sonunda piyasaya sürülen 4-META içerikli rezinler hem metal dental alaşımlara hem de diş sert dokularına bağlanma özelliğine sahiptir. Etken molekül mine, kompozit rezin, seramik tozları ve dental alaşımlara tutunmayı artırarak birleştirici ajan olarak rol oynar. Bu tip rezinler 4-metakriloksietil trimellitat anhidrid ve tributilboran monomerlerin karıştırılması ve polimer tozun likide eklenmesi ile aktive edilir. 4-META polar molekülünün metal tabakadaki oksijen ya da hidroksil gruplarını çektiği ve hidrojen bağları oluşturarak bağlanma sağladığı düşünülmektedir. Bir fosfat esteri olan 10-MDP (10-metakrilooksidesil dihidrojen fosfat) içerikli yapıştırıcıların etki mekanizması krom, kobalt ve nikel gibi metal oksitlerine kimyasal olarak, metal yüzeyindeki pürüzlere de mekanik olarak bağlanmayı içermektedir 14,253,254. Bu gruba dolduruculu bisgma rezin olan Panavia EX örnek olarak verilebilir. Düşük kimyasal çekime sahip metallerin yüzey özelliklerini değiştirmek için kullanılan yöntemlerden biri de iyon veya kalayla yüzeyi kaplanmasıdır 255. Daha sonra bu yöntem geliştirilerek dental metallerin yüzeyine galyum ve kalay likidi(adlloy) uygulanmış ve bu şekilde yapıştırıcılara duyarlı hale getirilmiştir. Bu yöntemin iyon 36

45 kaplamaya göre en önemli avantajı ağız içi uygulama için geliştirilmiş olması ve daha az malzeme gerektirmesidir 256. Bu yöntem literatürde yer almasına rağmen amalgama ortodontik amaçlı yapıştırmada rutin olarak kullanılmamaktadır. Amalgama yapıştırma ile ilgili yapılan laboratuar çalışmaları amalgam yüzeye bağlanma değerlerinin çekilmiş dişlerdeki mineye bağlanma değerlerine göre oldukça düşük olduğunu rapor etmektedir 257,258. Yapılan ilk laboratuar çalışmasında kumlama yapılmış amalgama bağlanma direnci 3,4 6,4 MPa arasında iken kontrol olarak kullanılan mine yüzeylerine bağlanma direnci 13,2 MPa olarak bulunmuştur. En güçlü bağlanma 4-META rezinle elde edilmesine rağmen ara rezin+bisgma içerikli yapıştırıcı kullanılması da karşılaştırılabilir sonuçlar vermiştir 257. Takip eden laboratuar çalışmasında 3 tip amalgam yüzeyde farklı ara rezinler test edilmiş ve 4-META içerikli primerler daha başarılı bulunmuştur 258. Sonuç olarak önerilen yapıştırma metodu şu şekilde özetlenebilir: Mine+küçük amalgam yüzeye yapıştırma için; 1. Amalgam yüzey 50 mµ alüminyum oksit ile 3 saniye süreyle kumlanır. 2. Çevresindeki mineye %37lik fosforik asit 15 saniye süreyle uygulanır. 3. Sealant sürülür ve kompozit rezinle yapıştırılır. Geniş amalgam yüzeye yapıştırma için: 1. Amalgam dolgu 50 mµ alüminyum oksit ile 3 saniye kumlanır META içerikli bir ara rezin eşit kalınlıkta uygulanır. 3. Sealant uygulanır ve kompozitle yapıştırılır. Yapıştırılan ataçmanların karşıt dişle kapanışta olmamasına dikkat edilmelidir Porselen Yüzeye Yapıştırma Kron veya laminate gibi porselen restorasyonlara ortodontik ataçmanların yapıştırılması özellikle erişkin ortodontisinde bir problem olarak karşımıza çıkmaktadır. Ağız içi restorasyonlarda sıklıkla kullanılan seramik materyalleri şu şekilde sınıflanabilir 54 ; - Silika bazlı seramikler (Feldspatik, cam seramik gibi silika içeriği %15 ten fazla olan seramikler) - Alüminyum oksit seramikler - Zirkonyum oksit seramikler 37

46 Seramik materyali ortodontik yapıştırma için uygun değildir ve bazı yüzey değiştirme işlemlerine tabi tutulması gereklidir. Porselenin yüzey özelliklerini değiştirmek için kullanılan yöntemler birtakım mekanik ve kimyasal işlemleri içermektedir. Porselen yüzeyde yapılan mekanik değişiklik glaze tabakasının kaldırılması ve yapıştırıcı için yeterli mekanik tutuculuk yaratacak şekilde yüzeyin pürüzlendirilmesine dayanır. Mekanik pürüzlendirme taşlarla 13,19 veya kumlama 9 12 yoluyla yapılabilir. Porselen yüzeyin pürüzlendirilmesi, porselen primer ve yüksek dolduruculu rezin kullanılarak yapıştırılmasının yeterli bağlanma direnci sağladığını rapor eden yayınların 12,19 yanı sıra tatminkâr sonuçlar elde edilemeyen çalışmalar da mevcuttur 9,259. Bunun yanı sıra bağlanma direncinin braketler çıkarılırken porselen yüzeye hasar verecek kadar yüksek olduğu ve porselen glaze tabakasına geri dönüşümsüz olarak zarar verildiği de belirtilmiştir 9, Ancak laboratuar çalışmalarında meydana gelen porselen kırıkları veya çatlaklar klinik durumu tam olarak yansıtmayabilir. Klinikte braketlerin çıkarılması hassas bir şekilde yapılarak yapıştırıcı rezinin tam olarak porselen yüzeyinde kalması sağlanırsa hasar oluşma riski de en aza indirilir 7. Porselen yüzeyini değiştirmek için en sık kullanılan kimyasal ajan hidroflorik asittir 14,38. Bunun yanı sıra acidulated fosfat florid(apf) ve lazer kullanımı da literatürde yer almaktadır 261. Temel olarak porselen yüzeye uygulanan asit ajanlar cam matrisi seçici olarak çözer ve yüzeye rezin bağlantısı artıracak şekilde pürüzlü bir yapı oluşmasına yol açar. Piyasada mevcut porselenler birbirine oldukça benzer kimyasal formüllere sahip olmalarına rağmen içerikleri, kristal yapıları, partikül boyutları, üretim şekilleri ve mikro topografyaları farklı olduğu için aside karşı verdikleri reaksiyonlar da farklıdır. Hidroflorik asit seramik yüzey üzerinde en çok pürüz oluşturan ajanlardandır. Söz konusu seramik materyalinin alümina içeriği Hidroflorik asidin etkinliği üzerinde çok önemli bir role sahiptir. Alümina seramiğin direncini artırır ancak kimyasal ataklara karşı oldukça dayanıklı olduğu için yeterince asitlenemez, bu nedenle kompozit rezinlerin alüminöz porselenlere bağlanma dirençleri feldspatik porselenlere bağlanma dirençlerinden daha düşüktür 37. HF asidin en çok kullanılan şekli %9,6lık jel formunda olanıdır. Yumuşak dokulara zarar verici özellikte olduğu için HF asit uygulamadan önce çalışma bölgesinin dikkatli bir şekilde izole edilmesi, jelin pamuk rulo ile 38

47 uzaklaştırılarak yüksek volümlü tükürük emici eşliğinde bolca durulanması gereklidir. HF asit porselen yüzeyinde yapıştırıcı rezinin tutunabileceği mikro çukurcuklar oluşturur. Asit uygulanmış porselen yüzeyi asitlenmiş mine yüzeyine benzer şekilde opak-mat bir görüntü verir 24. HF asidin yumuşak dokulara karşı yakıcı etkisi ve klinik kullanımının tehlikeli olması araştırıcıların acidulated fosfat floridi(apf) aynı amaçla denemelerine yol açmıştır. APF seramik yüzeyde HF aside göre daha düz ve homojen bir yüzey oluşturmaktadır. % 1,23 lük APF nin 10 dakika süreyle uygulanması %9,6lık HF asidin 4 dakika uygulanmasına eşdeğer bağlanma direnci sağlamaktadır. %4 lük APF kullanılırsa asit uygulama süresi daha kabul edilebilir olan 2 dakikaya düşmektedir 24,44. Klinik açıdan tam bir izolasyon sağlanması güçse HF asit yerine APF tercih edilebilir. Porselen ile yapıştırıcı arasındaki bağlanma direncini artırabilmek için birleştirici ajan olarak silan kullanılabilir. Silan materyalinin genel formülü R-Y-SiX 3 olarak özetlenebilir. R-organofonksiyonel grup, Y-birleştirici kısım ve X hidrolize olabilen alkoksil grubudur. Organofonksiyonel grup rezin kompozitteki monomerlerle birlikte polimerize olur. Hidrolize alkoksil grubu (3- methacryloyloxypropyltrimethoxysilane) hidroliz reaksiyonu sırasında silanol gruplarına dönüşür. Silanol grupları silika yüzeyleri ile reaksiyona girerek kovalent bağlar oluşturur. Diş hekimliğinde kullanılan silanlar tipik olarak 3- metakriloiloksipropiltrimetoksilan içerir, ancak solvent sistemleri farklılık gösterir. Buna bağlı olarak farklı marka silanların eşit bağlanma özelliği göstermediği rapor edilmiştir 262. Porselene yapıştırma sırasında silan asit uygulama veya kumlama sonrasında kullanılmaktadır ancak HF asit sonrası silan uygulanmasını takiben başarısızlık oranını %9,8 olarak veren yayınlar mevcuttur 26. Ayrıca kompozit-porselen bağlanmasının büyük oranda mikro mekanik olduğu ve kimyasal bağlanma sağlayan silanın katkısının önemli olmadığı da iddia edilmiştir 25. Porselen yüzeylere ortodontik kuvvet aktarıcıların yapıştırılması için önerilen yöntem şu şekilde özetlenebilir: 1. Çalışma sahası uygun şekilde izole edilir. Hidroflorik asidin temas etme riski olan diğer dişler ve yumuşak dokular jel bariyerle korunur. 2. Porselen yüzey üzerinde braket tabanından biraz daha büyük bir bölgede 50 mµ alüminyum oksitle 3 saniye kumlama yapılarak glaze tabakası kaldırılır. 39

48 3. Yüzeye %9,6lık HF asit jel 2 dakika süreyle uygulanır. 4. Asit jel pamuk rulo ile dikkatlice uzaklaştırılır ve yüksek emiş gücüne sahip tükürük emici eşliğinde yüzey iyice yıkanır. 5. Hemen arkasından hava ile kurutulur ve yapıştırıcı rezin ile braket yapıştırılır. Bu aşamada silan kullanılması tercihe bağlıdır 7. Geleneksel feldspatik porselen için bu yöntem etkili olmasına rağmen hem HF asidin yumuşak dokulara zarar verici özellikte olması hem de farklı içeriğe sahip porselen sistemleri için farklı yapıştırma tekniklerinin gerekmesi araştırıcıları yeni yöntemler geliştirmeye itmiştir. Bu alanda Guggenberger kumlama yoluyla tribokimyasal silika kaplamaya dayanan Rocatec sistemini tanıtmıştır 263. Ağız dışı uygulanan bu sistem daha sonra geliştirilerek ağız içi kumlama cihazı ile uygulanabilir hale gelmiştir. Söz konusu sistemde yüzeyler silika asidi ile modifiye edilmiş alüminyum oksit ile kumlanır 264. Tribokimyasal silika kaplama sonrası yüzeyde silika parçacıklarından meydana gelen bir tabaka oluştuğu ve bu tabakanın silan yardımı ile kimyasal-mekanik bağlanmayı artırdığı savunulmaktadır 52. Silan uygulanması silika kaplanmış yüzey ile kompozit rezin arasında kovalent bağlanma sağladığı belirtilmiştir. Silika kaplama HF aside alternatif olarak görünmektedir ancak bu konuda kapsamlı çalışmalara ihtiyaç vardır. Braketlerin çıkarımasından sonra porselen restorasyonun zarar görmesi veya kırılması olasılığı hastalara önceden bildirilmelidir. Porselenin ortodontik yapıştırma sonrası zarar görmesi riski çeşitli faktörlere bağlıdır. Bunlar arasında porselenin tipi, kullanılan yüzey pürüzlendirme tekniği ve yapıştırıcı tipi ile çıkarma kuvvetinin şiddeti sayılabilir. Braketlerin çıkarılması sırasında, porselende hasar oluşturmadan braketyapıştırıcı ara yüzeyinden ayrılma oluşturacak şekilde hassas bir teknik gerekir. Metal braketler için braket sökücü pensle dişetine yakın kanatlara 45 derecelik dışa doğru kuvvet uygulanmalı veya kanatlar sıkıştırılmalıdır. Seramik braketler sökücü pensle kolaylıkla çıkmıyorsa elmas frezle ve yeterli soğutma altında aşındırılarak çıkarılmalıdır. Braketler çıkarıldıktan sonra porselen yüzeyin düzeltilmesi için öncelikle yapıştırıcı artıkları tungsten karbid frezle temizlenir. Yüzeyin düzleştirilmesi amacıyla düşük hızda lastik diskler kullanılırken mine benzeri parlaklık elde etmek için elmas parlatma pastaları uygulanmaktadır. Yapılan çalışmalarda ortodontik ataçman çıkarıldıktan sonra porselen yüzeyin düzeltilmesine elmas içerikli parlatma pastalarının 40

49 seramik parlatma taşlarından daha etkili olduğu ortaya konmuştur 13,22. Bunun yanı sıra çoğu klinikte braketlerin çıkarılması sonrası standart bitirme protokolü kompozit parlatma materyallerini içermektedir Kompozit Yüzeye Yapıştırma Ortodontik tedaviye başvuran özellikle erişkin hastaların çoğunda bulunan kompozit restorasyonlar gibi doğal olmayan diş yüzeylerine braket veya retainer tellerini yapıştırılması gerekliliği az rastlanan bir durum değildir. Özellikle arka grup dişlerin pit ve fissürlerine yapılmış ya da ön grup dişlere şekil vermek için uygulanmış kompozit restorasyonlar üzerine ortodontik ataçmanların direkt olarak yapıştırılması oldukça sık karşılaşılan bir sorundur. Günümüz restoratif diş hekimliğinde dolduruculu rezin-kompozitler oldukça önemli bir yere sahiptir. 1970lerin başından beri rezin bazlı kompozit sistemleri hem ön grup dişlerde direkt restorasyonlar için hem de arka grup dişlerde yüksek stres alan okluzal yüzeyler ile pit ve fissürlerde uygun restorasyon materyalleri olmuşlardır. Seramik restorasyonlara göre daha düşük maliyetle oldukça uzun süre ağız içerisinde başarı gösterebilirler. Ağız içerisindeki ortalama ömürleri (7yıl) amalgam dolgulara (10 yıl) giderek yaklaşmaktadır. Kompozit restorasyonlar özellikle laminate şeklinde uygulandığında mineye çok az müdahale edilerek ya da hiç edilmeden tabakalama tekniği ile kayıp diş dokularının yerine konulmasını sağlar 115. Diş hekimliğinde kullanılan kompozitler genel olarak monomerik rezin matris, inorganik doldurucu parçacıklar, polimerizasyonu başlatıcı sistem, bozulmaya karşı durdurucular ve inhibitörler ile diş yapısına uyumu sağlayan renk pigmentleri içermektedir 115. Son yıllarda kompozitlerin fiziksel ve mekanik özelliklerinde önemli gelişmeler kaydedilmesine rağmen ağız içerisindeki sıvıların etkisiyle kompozit matris bozulabilir. Kompozitin içeriğine ve kimyasal özelliğine bağlı olarak bu bozulma renk değişikliği, mikro sızıntı, kenar aşınmaları veya kırılma şeklinde kendini gösterir Bu durumda restorasyonun değiştirilmesi veya tamiri gereklidir. Tamir tüm restorasyonun kaldırılmasına göre daha basit olan bir alternatiftir ve bu amaçla çok sayıda yöntem geliştirilmiştir 268. Kompozit tamiri için geliştirilen bu teknikler ortodontik ataçmanların kompozit restorasyonlara yapıştırılmasında da kullanılabilir. 41

50 Kompozite bağlanmayı sağlayan teknikler asit ya da kumlama yardımı ile yüzeyin pürüzlendirilmesine ve yapıştırıcı rezin kullanılmasına dayanmaktadır Bazı laboratuar çalışmaları yüzey pürüzlülüğünün bağlanma direncine olan etkisinin kullanılan ara rezinin etkisinden daha fazla olduğunu ortaya koymuştur. Söz konusu çalışmalarda klinik olarak yeterli bağlanma direnci sağlayabilmek için yüzeyin pürüzlendirilmesinin çok önemli bir faktör olduğu sonucuna varılmıştır 271. Ancak literatürdeki sonuçlar çelişkilidir; yüzeyin pürüzlendirilmesinin tamir direncini artırmak için önemli bir faktör olduğunu savunan araştırıcılar kadar bu yöntemin bağlanma direncini azalttığını rapor eden yayınlar da vardır 269,272. Kompozit yüzeylerin pürüzlendirilmesinde asidüle fosfat florid (APF) veya hidroflorik asit (HF) kullanılabilir. İnsan yumuşak dokuları için tehlikeli olmasına rağmen HF asit uygulanması silan ile birlikte sıkça kullanılan ve bağlanma direncini artırmak için tavsiye edilen bir yöntemdir 273. Ancak HF asit silan ilavesine rağmen bazı kompozitlerde yeterli bağlanma sağlamayabilir 274. Son dönemde geliştirilen yüzey değiştirme tekniklerinden biri de silanla birlikte uygulanan silika kaplamadır. Rezin-rezin bağlanma direncini artırdığı savunulan bu yöntem alternatif olarak görünmektedir 49,50. Ancak henüz bu konuda kapsamlı bir çalışma yayınlanmamıştır Seramik Materyalleri Seramikler protetik restoratif diş hekimliğinde bir metal alt yapı üzerine pişirilerek ya da metal desteksiz tam seramik restorasyonlar olarak kullanılmaktadır. Metal destekli seramik sistemleri oluşturan araştırmalar 1962 yılında Weinstein ve arkadaşları tarafından yapılmıştır. Araştırıcıların geliştirdikleri altın ve altın alaşımları ile kullanılabilen özel seramik sistemleri lösit porselen olarak tanımlanmıştır. Metal desteksiz restorasyonlardaki gelişmeler ise 1965 yılında McLean ve Huges un seramikte güçlendirici bir faz olarak alüminyum oksidi tanımlaması ile başlamıştır. McLean alüminöz koru platin yaprak üzerinde pişirerek seramik kronların dayanıklılığının artmasını sağlamıştır 275. O tarihten bu yana dental seramiklerde meydana gelen gelişmeler tam seramik restorasyonlar için yüksek dirençli seramik kor materyallerinin kullanılması ile sonuçlanmıştır. Günümüzde klinik kullanım için geliştirilmiş çok sayıda seramik materyali ve sistemi bulunmaktadır. 42

51 Silika Bazlı Seramikler Silika bazlı seramikler metal destekli seramik restorasyonlarda ya da tam seramik restorasyonlarda kullanılmaktadır. Estetik özelliklerinin uygun olması seramik laminate veneer veya inley/onley olarak sıkça kullanılmalarını sağlar 55,276. Ana maddesi orthoklas olan lösit dental seramiğe sertlik ve kimyasal ajanlara karşı direnç sağlamasının yanı sıra genleşme katsayısını düşürür. Lösitle güçlendirilmiş feldspatik porselen hem anterior hem de posterior restorasyonlar için oldukça yüksek kırılma direnci sağlar. Lösitin mekanik üstünlüğü ile seramiği ısı altında presleme tekniklerinin avantajlarını birleştiren sistem IPS Empress tir. Presleme işleminden sonra soğumaya bırakılan restorasyonda lösit cam matrisi saran bir baskıya neden olur ve çekme kuvvetlerine karşı direnci artırır. Yüksek kristalin içeriği direnci artırır ancak estetiği olumsuz yönde etkiler, bu nedenle lösit kristalleri %30 40 oranından daha fazla kullanılamaz 55. Lityum disilikat cam seramikler az üyeli sabit protezler için daha yüksek direnç sağlayan materyallerdir. İskelet yapısı lityum disilikattan oluşan seramik sistemi floroapatit cam seramik türevi olan IPS Empress 2 dir. Kimyasal formülü Li 2 O 2 SiO 2 olan IPS Empress 2 de kristalizasyon sırasında kontrollü ve homojen şekilde meydana gelen kristal çekirdekleri lityum disilikat ve lityum ortofosfat kristallerini oluşturur. İskelet seramiği kaplamak için kullanılan seramikte de aynı mekanizma ile floroapatit kristalleri oluşturulur. Sıcak presleme tekniğini kullanan IPS Empress 2 sisteminde modelaj yapıldıktan ve revetmana alındıktan sonra özel fırınlarda C gibi yüksek ısılarda seramik ingotlara şekil verilmektedir Alüminyum Oksit Seramikler Tam seramik restorasyonların kırılma direncinin artırılmasına ihtiyaç duyulması seramiklerde alümina içeriğinin artırılmasına yol açmıştır. Alüminyum oksit lösit kristalleri ile kıyaslanabilir derecede cam matrisin güçlendirilmesini sağlar. Genel olarak silika içeriği %15ten az olan seramikler silika bazlı ya da silikat seramik olarak değerlendirilmezler. Yüksek dirençli alümina bazlı seramiklerde alüminyum oksit güçlendirme amaçlı bir katkı maddesi değildir, matrisin kendisini oluşturur

52 Yüksek dirençli alüminyum oksit seramikler ağzın her bölgesi için hem kron hem de köprü yapımında kullanılabilir. Bu sistemde önce pöröz bir yapıda, alümina içeriği yüksek seramik iskelet yapı elde edilir. Pöröz yapı içerisine lantanum alümina silika yapısındaki erimiş cam infiltre edilerek boşluklar doldurulur. Bu tür çekirdeklerin üstün fiziksel özelliklerini estetik görünümle birleştirmek için üst yüzey uyumlu feldspatik seramik ile kaplanarak restorasyon tamamlanır 115. Bu grup porselenler içinde cam infiltre edilmiş alüminyum oksit seramikler (örneğin; In-Ceram Alumina) ve yoğun sinterlenmiş yüksek saflıkta alüminyum oksit seramikler (örneğin; Procera AllCeram) en çok kullanılanlardır 54. Çekirdek seramik yapıdaki alüminyum oksit miktarı düşürülerek magnezyum oksidin eklenmesi materyalin estetik özelliklerini geliştirir. Bu amaçla aynı firma tarafından üretilen magnezyum ve alüminyum oksit kristalleri içeren In-Ceram Spinell infiltre seramiklerin yeni ürünüdür. Optik özellikleri üstün olmasına rağmen In-Ceram Alümina dan daha zayıf yapıda bir seramiktir 115. In-Ceram Zirconia sisteminde ise kristalin fazın üçte ikisi alüminyum oksitten oluşurken üçte birlik kısmı zirkonyum oksitten oluşmaktadır. Tetragonal yapıdaki zirkonyum oksit kristalleri sayesinde cam infiltre edilmiş seramiğin bükülme dayanıklılığının ve kırılma direncinin arttığı savunulmaktadır. Mekanik özellikleri In- Ceram Alumina dan daha üstün olduğu için arka grup diş eksikliklerinin tedavisinde uygun bir alternatif olarak önerilirken ışık geçirgenliği yetersiz olduğu için ön bölgede tam seramik restorasyonlar için önerilmemektedir 54, Zirkonyum Oksit Seramikler Tam seramik restorasyonlarda kırılma direncini artırmak için geliştirilen zirkonyum oksit seramikler geleneksel veya rezinle yapıştırılan sabit bölümlü protezlerde, tam seramik kronlarda, implant desteği olarak ve endodontik post olarak kullanılabilir. Net içeriğine bağlı olarak sinterlenmiş zirkonyanın kırılma direnci 1000 MPa ı geçebilir 277. Yapılan bir çalışmada zirkonyum çekirdek seramikten yapılmış üç üyeli seramik restorasyonların kırılma direnci In-Ceram Alumina veya Empress 2 nin iki katı olarak bulunmuştur 278. Son dönemde geliştirilmiş çok sayıda zirkonyum oksit seramik sistemi arasında Cercon, DCS sistemi, LAVA ve Procera AllZirkon sayılabilir. 44

53 3. GEREÇ VE YÖNTEM 3.1. Porselen Örneklerin Hazırlanması Çalışmamıza feldspatik porselen, lösit bazlı porselen ve litya disilikat seramik olmak üzere üç farklı tipte porselen dâhil edildi. Bu amaçla toplam 180 adet örnek disk hazırlandı. Feldspatik porselen (IPS d.sign, Ivoclar-Vivadent, Schaan, Lichtenstein) örnekler hazırlanırken 2 mm kalınlıktaki nikel-krom kaideler içinde seramik 5 mm kalınlık ve 8 mm çapta olacak şekilde üretici firmanın talimatlarına göre pişirildi (Şekil 3.1). Lösit bazlı seramik (IPS Empress, Ivoclar-Vivadent, Schaan, Lichtenstein) ve litya disilikat bazlı porselen(ips Empress 2, Ivoclar-Vivadent, Schaan, Lichtenstein) örnekler metal kaide olmaksızın yine 5 mm kalınlık ve 8 mm çapa sahip olacak şekilde üretici firma talimatlarına uygun şekilde hazırlandı (Şekil 3.2). Her bir gruba 60 ar örnek dâhil edildi ve örnekler çift taraflı kullanılarak her bir porselen tipi için 120 adet uygulama yüzeyi elde edildi. 180 adet örnek disk iki gruba ayrılarak 90 tanesi metal, diğer 90 tanesi de seramik braketlerin yapıştırılması amacıyla kullanıldı. Porselen örnekler için 5 farklı yüzey değiştirme tekniği planlandı. Bu teknikler temelde şu işlemleri içermektedir: Kumlama, Hidroflorik asit uygulama ve silika kaplama. Çizelge 3.1. de 5 adet yüzey değiştirme metodu ve kullanılan malzemeler üretici firmalarla birlikte özetlenmektedir. örnekler Şekil 3.1. Feldspatik porselen örnekler bazlı porselen Şekil Lösit ve litya disilikat porselen örnekler 45

54 Çizelge 3.1.: Porselen örneklerde kullanılan yüzey değiştirme metodları Yüzey değiştirme tekniği 1. Kumlama Primer Yapıştırıcı ajan 2. Kumlama Hidroflorik asit Primer Yapıştırıcı ajan 3. Kumlama Hidroflorik asit Silan Yapıştırıcı ajan 4. Kumlama Silan Yapıştırıcı ajan 5. Silika kaplama Silan Yapıştırıcı ajan Üretici firma 50µm Al 2 O 3, 1cm, 3 s Dentsply GAC, USA Transbond XT, 3M Unitek, USA Transbond XT, 3M Unitek, USA %9.6, 2 dak Pulpdent porcelain etch gel, USA 30 sn ESPE-Sil, 3M ESPE, Germany 30 µm SiOx, 1cm, 5sn Cojet-Sand, 3M ESPE, Germany 3.2. Kompozit Örneklerin Hazırlanması Işıkla sertleşen restoratif kompozit materyalinden (Filtek Supreme,3M ESPE, Germany) 8 mm çapta, 5 mm kalınlıkta 60 adet örnek hazırlandı (Şekil 3.3). Örneklerin hazırlanması sırasında kompozit materyali silikon kalıplar içerisine yerleştirilerek her iki tarafından ışık uygulanmış ve polimerizasyonu sağlanmıştır. Herhangi işlem uygulanmadan önce örnekler 6 ay suda bekletildi. Altmış örnek iki gruba ayrılarak 30 tanesi metal, diğer 30 tanesi seramik braketlerin yapıştırılması amacıyla kullanıldı. Örnekler çift taraflı kullanılarak her bir grup için 20, toplamda 60 adet çalışma yüzeyi elde edildi. Kompozit yüzeylere 3 farklı yüzey değiştirme yöntemi uygulanması planlandı. Çizelge 2 de 3 adet yüzey değiştirme metodu ve kullanılan malzemeler üretici firmalarla birlikte özetlenmektedir. Bu metodlar temel olarak aşağıdaki işlemleri içermektedir: Kumlama, HF asit uygulama ve tribokimyasal silika kaplama. Şekil 3.3. Kompozit örnekler 46

55 Çizelge 3.2.: Kompozit örneklerde kullanılan yüzey değiştirme metodları Yüzey değiştirme tekniği Üretici firma 1. Kumlama Primer Yapıştırıcı ajan 2. Kumlama Hidroflorik asit Primer Yapıştırıcı ajan 3. Silika kaplama Silan Yapıştırıcı ajan 50µm Al 2 O 3, 1cm, 3 s Dentsply GAC, USA Transbond XT, 3M Unitek, USA Transbond XT, 3M Unitek, USA %9.6, 2 dak Pulpdent porcelain etch gel, USA 30 µm SiOx, 1cm, 5s Cojet-Sand, 3M ESPE, Germany ESPE-Sil, 3M ESPE, Germany 3.3. Kumlama Ağız içi kumlama cihazı yardımıyla (Microetcher II, Danville Materials, USA) (Şekil 3.4), 2,5 bar basınç altında, örnek yüzeyine dikey olacak şekilde, 10 mm uzaklıktan, 3 saniye süresince, 50µm boyutunda alüminyum trioksit ile kumlama yapıldı. Şekil 3.4. Örnekleri kumlamada kullanılan kumlama cihazı 3.4. Asit Uygulama %9,6 lık Hidroflorik asit jel (Pulpdent porcelain etch gel, USA) (Şekil 3.5) porselen örnek yüzeyine 2 dakika, kompozit örnek yüzeyine ise 1 dakika süreyle uygulandı. Pamuk rulo ile asit uzaklaştırıldıktan sonra örnekler 15 saniye süreyle basınçlı su ile yıkandı ve 20 saniye hava ile kurutuldu. 47

56 Şekil 3.5. Örneklere uygulanan Hidroflorik asit 3.5. Silika Kaplama Ağız içi kumlama cihazı 30 µm boyutunda SiOx kumu (Cojet-Sand, 3M ESPE, Germany) (Şekil 3.6) ile doldurularak, 2,5 bar basınçla örnek yüzeyine 1cm uzaklıktan 5 saniye süreyle kumlama yapıldı. Şekil 3.6. Örneklere uygulanan SiOx kum 3.6. Silan Uygulama Silan uygulanacak gruplarda asitleme veya kumlama sonrası örnek yüzeyleri yıkanıp kurutulduktan sonra fırça yardımıyla tek kat halinde silan (ESPE-Sil, 3M ESPE, Germany) (Şekil 3.7) sürüldü ve kurumaya bırakıldı. 48

57 Şekil Örneklere uygulanan silan 3.7. Braketlerin Yapıştırılması Tüm yüzey değiştirme teknikleri uygulandıktan sonra örnekler braketlerin yapıştırılması için hazır hale geldi. Yapıştırma işlemi her seferinde aynı araştırıcı (S.K.) tarafından yapılmıştır. İşlem görmüş porselen yüzeylerine toplam 180 adet metal (Victory series, 3M Unitek, USA), 180 adet de seramik (Clarity, 3M Unitek, USA) alt kesici braketi yapıştırıldı. Her porselen tipi için 60 tane metal, 60 tane de seramik braket kullanılmıştır. Kompozit örneklerde ise işlem görmüş yüzeylere toplam 60 adet metal(victory series, 3M Unitek, USA), 60 adet de seramik(clarity, 3M Unitek, USA) alt kesici braketi yapıştırıldı. Braket kaidesine yapıştırıcı rezin (Transbond XT, 3M Unitek, USA) uygulanarak hazırlanmış seramik yüzeye braket tutucu aracılığı ile yerleştirildi. Hafif basınçla fazla rezinin kenarlardan taşması sağlandı ve fazlalıklar temizlendi. Sonrasında 40 saniye süreyle ışık uygulanarak (Ortholux XL 3000, 3M Unitek, USA) yapıştırıcı rezinin polimerizasyonu sağlandı (Şekil 3.8). Şekil 3.8. Çalışmada kulanılan metal ve seramik braketler 49

58 Şekil 3.9. Braketlerin yapıştırılmasında kullanılan yapıştırıcı ve ışık cihazı 3.8. Termal Siklus Braketler yapıştırıldıktan sonra örnekler 24 saat süreyle 37 C distile suda bekletildi. Sonrasında örneklere termal stres uygulamasına geçildi. Bu amaçla sıcaklık dereceleri sabitlenmiş iki ayrı su tankı ve örnekleri bu sulara batıracak şekilde bir düzenek hazırlandı. Hazırlanan örnekler 5 C ile 55 C sıcaklıktaki su banyolarına sırayla 500 kere batırılarak termal stres oluşması sağlandı. Her bir banyoda bekleme süreleri 20 saniye, banyolar arası transfer süreleri 10 saniye olacak şekilde ayarlandı Koparma (Shear Bond Strength) Testi Yapıştırılan braketlerin basma dayanıklılığı universal test cihazı (Testometric M500 25kN, Rochdale, UK) ile değerlendirildi. Örneği cihaz üzerinde sabit tutacak bir düzenek hazırlandı. Yükleme ucu çıkarma kuvveti porselenin braket yapıştırılmış yüzeyine paralel olacak şekilde sabitlendi. Porselen-braket ara yüzeyine braket ayrılana kadar 1 mm/dakika hızla basma kuvveti uygulandı. Elde edilen sonuçlar Newton olarak kaydedilerek daha sonra Megapascala çevrildi(mpa=n/mm 2 x 0,980665). 50

59 Şekil Braketlerin koparma düzeneği Yüzeylerin İncelenmesi Braketler ayrıldıktan sonra kopma bölgesi ve tipini belirlemek için kopma yüzeyleri incelendi ve ARI (Adhesive Remnant Index) sistemine göre 0 ile 3 arasında skor verildi. ARI sisteminin skorları aşağıda belirtilmiştir: 0= Örnek üzerinde hiç yapıştırıcı yok 1= Yapıştırıcının %50 sinden azı örnek üzerinde 2= Yapıştırıcının %50 sinden fazlası örnek üzerinde 3= Yapıştırıcının tamamı örnek üzerinde Tarayıcı Elektron Mikroskobu (SEM) Çalışması Yüzey değiştirme işlemi yapılan porselen örnekler farklı işlemlere göre meydana gelen değişiklikleri değerlendirebilmek amacıyla tarayıcı elektron mikroskobunda da incelendi. Bu amaçla feldspatik, lösit bazlı ve litya disilikat bazlı porselen ile restoratif kompozit grubundan birer örnek alınarak örnek yüzeyi üçe bölündü. Her bir yüzeye aşağıdaki işlemlerden birisi uygulandı: 1. Alüminyum oksit ile kumlama 2. Hidroflorik asit uygulaması 3. Silika kaplama 51

60 İşlem görmüş örnekler altın-paladyum ile kaplanarak tarayıcı elektron mikroskobunda (Jeol JSM 5200, Tokyo, Japan) incelendi ve x750 büyütmede görüntüler kaydedildi İstatistiksel Analiz İstatistiksel değerlendirme için SPSS 9,05 programı kullanıldı. Her bir gruba ait ortalama bağlanma direnci, standart sapma, standart hata, maksimum ve minimum değerler hesaplandı. Gruplar arasında bağlanma direnci açısından belirgin fark olup olmadığı tek yönlü varyans analizi(one way ANOVA) ile test edildi. Gruplar arasında bağlanma dayanıklılığı açısından belirgin fark olduğunda hangi grubun farklı olduğu Tukey testi ile belirlendi. Ayrıca uygulanan kuvvet ile kopma oranları arasındaki ilişkiyi göstermek için survival analizi uygulandı. Bu analizde; her bir grup ve her bir yüzey değiştirme yöntemi göz önüne alınarak uygulanan basma kuvvetine karşılık (MPa) toplam kopma oranları yüzde olarak belirlendi. Buna göre dağılım eğrilerinden oluşan grafikler hazırlandı. 52

61 4. BULGULAR 4.1. Porselen Yüzeyde Metal Braketler Bağlanma Değerleri Metal braketlerde her grup için minimum ve maksimum değerler ile ortalama bağlanma direnci, standart sapma ve standart hata değerleri Çizelge 4.1, 4.2 ve 4.3 te görülmektedir. Feldspatik porselen için, en yüksek bağlanma değerini silika kaplama yöntemi ile yapıştırılan braketler (15,2 MPa) verdi. Bunu sırasıyla silansız uygulanan HF asit (11,3 MPa) ve silanla uygulanan alüminyum trioksit kumlama (10,7 MPa) takip etti. Bu değerler sadece kumlama yapılan gruba göre (3,2 MPa) istatistiksel olarak anlamlı olacak şekilde daha yüksek bulunmuştur(p < 0,05). Lösit bazlı seramik için, silansız uygulanan HF asit (14,7 MPa), silanlı uygulanan kumlama (12,3 MPa) ve silika kaplama (13,4 MPa) benzer bağlanma değerleri oluşturdu. Bu seramik tipinde silanlı HF asit uygulanarak (9,9 MPa) ve sadece kumlama yapılarak (3,9 MPa) yapıştırılan braketlerde diğer uygulamalara göre belirgin olarak düşük bağlanma değerleri elde edildi. Litya disilikat bazlı seramik için, silika kaplama (13,2 MPa), silanlı uygulanan kumlama (11,8 MPa) ve silansız uygulanan HF asit (8,6 MPa) sırasıyla en yüksek bağlanma değerlerini verdi. Silanlı HF asit (5,7 MPa) ve tek başına kumlama (3,1 MPa) bu değerlere göre belirgin olarak daha düşük bulundu. Bu bulgular Şekil 4.1, 4.2 ve 4.3 de verilen kopma oranlarına ait grafiklerle de doğrulanmıştır Kopma Tipleri Braketlerin çıkarılması sonrası kopma tiplerinin ARI sistemine göre sınıflaması çizelge 4.4, 4.5 ve 4.6 da verilmiştir. Feldspatik porselen örneklerde kumlama ve HF asit uygulanan gruplarda braketler esas olarak seramik-yapıştırıcı ara yüzeyinden ayrılmış ve tüm artık rezin braket tabanında kalmıştır. Diğer yüzey değiştirme işlemlerinde braketlerin kopma bölgesi çoğunlukla yapıştırıcı rezin içerisinde yer almıştır. 53

62 Lösit ve litya disilikat bazlı seramik örneklerde, seramik ve kompozit rezin arasında oluşan yapıştırıcı kopmaları çoğunlukla kumlama yapılan ve silanlı ya da silansız HF asit uygulanan grupta meydana geldi. Silanla birlikte kumlama yapılan ya da silika kaplanan örneklerde genellikle yapıştırıcı braket tabanından ayrılarak büyük oranda seramik yüzeyde kalmıştır. Seramik içerisinde meydana gelen koheziv kırıkları sıklıkla silanla beraber kumlama yapılan örneklerde gözlendi. Çizelge 4.1.: Feldspatik porselene yapıştırılan metal braketlerin bağlanma değerleri Feldspatik Seramik Ortalama Min Max SS SH Kumlama 3.2* Kumlama+HF 11, Kumlama+HF+Silan 10, Kumlama+Silan 10, Silika kaplama+silan 15, Çizelge 4.2.: Lösit bazlı porselene yapıştırılan metal braketlerin bağlanma değerleri Lösit-bazlı Seramik Ortalama Min Max SS SH Kumlama 3.9* Kumlama+HF Kumlama+HF+Silan Kumlama+Silan Silika kaplama+silan Çizelge 4.3.: Litya disilikat bazlı porselene yapıştırılan metal braketlerin bağlanma değerleri Litya disilikat Ortalama Min Max SS SH Kumlama 3.1* Kumlama+HF Kumlama+HF+Silan Kumlama+Silan Silika kaplama+silan

63 100 Kopma oranları (%) Kuvvet (MPa) Al2O3 Al2O3+HF Al2O3+HF+S Al2O3+S SK+S Şekil Feldspatik porselen(metal braket)- başarısızlık oranları 100 Kopma oranları (%) Kuvvet (MPa) Al2O3 Al2O3+HF Al2O3+HF+S Al2O3+S SK+S Şekil Lösit bazlı porselen(metal braket)- başarısızlık oranları 100 Kopma oranları (%) Kuvvet (MPa) Al2O3 Al2O3+HF Al2O3+HF+S Al2O3+S SK+S Şekil Litya disilikat bazlı porselen(metal braket)- başarısızlık oranları 55

64 Çizelge 4.4.: Feldspatik Seramik (metal braket) -ARI Skorları Grup Seramik içi kırılma K K+HF K+HF+S K+S SK+S Çizelge 4.5.:- Lösit-bazlı seramik (metal braket)- ARI Skorları Grup Seramik içi kırılma K K+HF K+HF+S K+S SK+S Çizelge 4.6.: Litya disilikat-bazlı seramik (metal braket)-ari Skorları Grup Seramik içi kırılma - K K+HF K+HF+S K+S SK+S = Örnek üzerinde hiç adeziv yok 1= Adezivin %50 sinden azı örnek üzerinde 2= Adezivin %50 sinden fazlası örnek üzerinde 3= Adezivin tamamı örnek üzerinde 56

65 4.2. Porselen yüzeyde seramik braketler Bağlanma değerleri Seramik braketlerde her bir grup için minimum ve maksimum değerler ile ortalama bağlanma direnci, standart sapma ve standart hata değerleri Çizelge 4.7, 4.8 ve 4.9 da görülmektedir. Feldspatik porselen için, en yüksek bağlanma değeri silika kaplama yöntemi ile yapıştırılan braketlerde elde edildi (17,1 MPa). Bunu sırasıyla silanla uygulanan alüminyum trioksit kumlama (15,4 MPa) ve silansız uygulanan HF asit (14,8 MPa) takip etti. Bu bağlanma değerleri sadece kumlama yapılan gruba göre (7,1 MPa) istatistiksel olarak anlamlı derecede daha yüksek bulunmuştur(p < 0,05). Lösit bazlı seramik yüzeyde en yüksek bağlanma değerini silansız uygulanan HF asit (15,8 MPa) verirken, silanlı uygulanan kumlama (15,5 MPa) ve silika kaplama (14,1 MPa) yöntemleri de buna yakın bağlanma değerleri oluşturdu. Bu seramik tipinde silanlı HF asit uygulanarak (11,4 MPa) ve sadece kumlama yapılarak (8,9 MPa) yapıştırılan braketlerde diğer uygulamalara oranla daha düşük bağlanma değerleri elde edildi. Litya disilikat bazlı seramik için, silika kaplama (19,1 MPa) ve silanlı uygulanan kumlama (18,1 MPa) en yüksek bağlanma değerlerini verdi. Silanlı HF asit (14,8 MPa), silansız uygulanan HF asit (14,7 MPa) ve tek başına kumlama (10,8 MPa) bu değerlere göre belirgin olarak daha düşük bulundu. Porselen tiplerine ve yüzey değiştirme tekniklerine göre kopma oranlarına ait grafikler de bu sonuçları yansıtmaktadır(şekil 4.4, 4.5 ve 4.6) Kopma tipleri Seramik braketlerin çıkarılmasından sonra kopma tiplerinin ARI sistemine göre sınıflaması çizelge 4.10, 4.11 ve 4.12 de verilmiştir. Feldspatik porselen örneklerde kumlama sonrası yapıştırılan braketler esas olarak seramik-yapıştırıcı ara yüzeyinden ayrılmış ve artık rezin tamamen braket tabanında kalmıştır. Silanla birlikte kumlama yapılan ve silika kaplanan örneklerde genellikle yapıştırıcı braket tabanından ayrılarak büyük oranda seramik yüzeyde kalmıştır. Diğer yüzey değiştirme işlemlerinde braketlerin kopma bölgesi çoğunlukla yapıştırıcı rezin içerisinde yer almış ve artık rezin kısmen braket tabanında kısmen de seramik yüzeyde kalmıştır. 57

66 Lösit bazlı seramik örneklerde, seramik ve kompozit rezin arasında oluşan yapıştırıcı kopmaları çoğunlukla silanlı HF asit uygulanan grupta meydana geldi. Silanlı HF asit uygulanan, silanla birlikte kumlama yapılan ya da silika kaplanan örneklerde genellikle yapıştırıcı braket tabanından ayrılarak büyük oranda seramik yüzeyde kaldı. Sadece kumlama yapılan grupta ise tüm yapıştırıcı braket tabanında kalacak şekilde braketler seramik yüzeyden ayrıldı. Litya dislikat bazlı seramik örneklerde silanla birlikte kumlama yapılan ve silika kaplama uygulanan gruplarda kopma genelde braket-yapıştırıcı ara yüzeyinde meydana gelerek artık yapıştırıcı seramik yüzeyde kaldı. Kumlanan veya HF asit uygulanan örneklerde ise kopma genelde seramik-yapıştırıcı ara yüzeyinde oldu ve yapıştırıcı braket tabanında kaldı. Çizelge 4.7.: Feldspatik porselene yapıştırılan seramik braketlerin bağlanma değerleri Feldspatik Seramik Ortalama Min Max SS SH Kumlama 7,1* 0 11,6 4,5 1,3 Kumlama+HF 14,8 8,2 22,1 4,8 1,4 Kumlama+HF+Silan 12,4* 6,7 22,5 4,5 1,3 Kumlama+Silan 15,4 6,3 21,8 5,3 1,5 Silika kaplama+silan 17,1 9,7 23 4,5 1,3 Çizelge 4.8.: Lösit bazlı porselene yapıştırılan seramik braketlerin bağlanma değerleri Lösit- bazlı Seramik Ortalama Min Max SS SH Kumlama 8,9* 6,6 10,8 1,4 0,4 Kumlama+HF 15,8 10,3 20 2,9 0,8 Kumlama+HF+Silan 11,4* 4,4 19,5 5,4 1,5 Kumlama+Silan 15,5 13,2 19,4 2,1 0,6 Silika kaplama+silan 14,1 5,8 23,2 4,7 1,4 58

67 Çizelge 4.9.: Litya disilikat bazlı porselene yapıştırılan seramik braketlerin bağlanma değerleri Litya disilikat- bazlı Seramik Ortalama Min Max SS SH Kumlama 10,8* 0 24,6 6 1,7 Kumlama+HF 14,7* 6,1 20,2 3,8 1,1 Kumlama+HF+Silan 14,8* 6,2 26,1 5,9 1,7 Kumlama+Silan 18,1 7,5 25 5,3 1,5 Silika kaplama+silan 19, ,1 100 Kopma oranları (%) Kuvvet (MPa) Al2O3 Al2O3+HF Al2O3+HF+S Al2O3+S SK+S Şekil Feldspatik porselen(seramik braket)- başarısızlık oranları 100 Kopma oranları (%) Al2O3 Al2O3+HF Al2O3+HF+S Al2O3+S SK+S 0 Kuvvet (MPa) Şekil Lösit bazlı porselen(seramik braket)- başarısızlık oranları 59

68 Al2O3 Kopma oranları (%) Kuvvet (Mpa) Al2O3+HF Al2O3+HF+S Al2O3+S SK+S Şekil Litya disilikat bazlı porselen(seramik braket )- başarısızlık oranları Çizelge 4.10.: Feldspatik Seramik (seramik braket) -ARI Skorları Grup Seramik içi Kırılma Braket kırılması K K+HF K+HF+S K+S SK+S Çizelge 4.11.: Lösit-bazlı seramik (seramik braket)- ARI Skorları Grup Seramik içi kırılma K K+HF K+HF+S K+S SK+S

69 Çizelge 4.12.: Litya disilikat-bazlı seramik (seramik braket)-ari Skorları Grup Seramik içi Kırılma Braket kırılması K K+HF K+HF+S K+S SK+S Porselen yüzey tarayıcı elektron mikroskobu(sem) sonuçları: Tarayıcı elektron mikroskobu kullanılarak koparma testlerinden elde edilen sonuçlar daha detaylı olarak açıklanabilmektedir. SEM fotoğrafları 50µm alüminyum oksitle yapılan kumlamanın feldspatik, lösit ve litya disilikat bazlı seramik yüzeylerde belirgin değişiklikler oluşturduğunu gösterdi (Şekil 4.7, 4.8 ve 4.9). Her bir seramik tipi için meydana gelen yüzey topografyası birbirine benzer şekilde yüzeysel düzensizlikler ve sığ erozyonlar şeklinde oldu, ancak lösit bazlı seramik yüzeyde daha fazla mikropörözite oluştu (Şekil 4.8). Silika kaplama işlemi yüzey üzerinde belirgin sınırlı ve keskin köşelere sahip pürüzler meydana getirdi (Şekil 4.10, 4.11 ve 4.12). Ancak, lösit bazlı seramik yüzey daha fazla pörözite ve daha yüzeysel erezyon ile diğer porselen tiplerinden farklı özellikler gösterdi (Şekil 4.11). HF asit uygulanması lösit ve litya disilikat bazlı seramikte belirgin çıkıntılar ve bal peteği şekilli yüzey düzensizlikleri oluşturdu. Diğer yandan, HF aside maruz kalan feldspatik porselen örneklerde çok sayıda birbirine benzer gözenekler ve bu gözenekler arasında yer alan oluklar görüldü (Şekil 4.13, 4.14 ve 4.15). 61

70 Şekil Al 2 O 3 ile kumlanmış feldspatik porselen yüzey Şekil Al 2 O 3 ile kumlanmış lösit bazlı porselen yüzey Şekil Al 2 O 3 ile kumlanmış litya disilikat bazlı porselen yüzey 62

71 Şekil Silika kaplama yapılmış feldspatik porselen yüzey Şekil Silika kaplama yapılmış lösit bazlı porselen yüzey Şekil Silika kaplama yapılmış litya disilikat bazlı porselen yüzey 63

72 Şekil HF asit uygulanmış feldspatik porselen yüzey Şekil HF asit uygulanmış lösit bazlı porselen yüzey Şekil HF asit uygulanmış litya dislikat bazlı porselen yüzey 64

73 4.4. Kompozit yüzeyde metal braketler Bağlanma değerleri Metal braketlerde her bir grup için minimum ve maksimum değerler ile ortalama bağlanma direnci, standart sapma ve standart hata değerleri Çizelge 4.13 de görülmektedir. Kompozit yüzeye yapıştırılan metal braketlerde en yüksek bağlanma değeri silika kaplama yapılan grupta elde edildi (13,9 MPa). Bunu sırasıyla alüminyum oksitle kumlanan (11,9 MPa) ve HF asit uygulanan (11,8 MPa) gruplar takip etti. Ancak gruplar arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir fark bulunmadı (p<0,05). Yüzey değiştirme tekniklerine göre kopma oranlarını veren grafik Şekil 4.16 da görülmektedir Kopma tipleri Braketlerin çıkarılması sonrası kopma tiplerinin ARI sistemine göre sınıflaması çizelge 4.14 de verilmiştir. Kumlama yapılan grupta 4 tip kopma tipine de rastlanırken HF asit uygulanan örneklerde braketler esas olarak ya örnek-yapıştırıcı ara yüzeyinden ya da yapıştırıcı-braket ara yüzeyinden ayrıldı. Silika kaplanan grupta ise braketlerin hemen tamamı örnek-yapıştırıcı ara yüzeyinden ayrılarak tüm artık yapıştırıcı braket tabanında kalmıştır. Ayrıca kompozit örnek içerisindeki koheziv kırıkları sadece silika kaplanan grupta gözlendi. Çizelge 4.13.:Kompozit yüzeye yapıştırılan metal braketlerin bağlanma değerleri Restoratif kompozit Ortalama Min Max SS SH Kumlama 11,9 3,6 25,5 5,5 1,2 Kumlama+HF 11,8 2,2 24,1 5,6 1,3 Silika kaplama+silan 13,9 6,4 23 5,2 1,2 Çizelge 4.14.: Kompozit (metal braket) -ARI Skorları Grup Kompozit örnek içi kırılma K K+HF SK+S

74 100 Kopma oranları (%) Kuvvet (MPa) Al2O3 Al2O3+HF SK+S Şekil Restoratif kompozit (metal braket)-başarısızlık oranları 4.5. Kompozit yüzeyde seramik braketler Bağlanma değerleri Metal braketlerde her bir grup için minimum ve maksimum değerler ile ortalama bağlanma direnci, standart sapma ve standart hata değerleri Çizelge 4.15 de görülmektedir. Kompozit yüzeylere yapıştırılan seramik braketlerde yüzey değiştirme tekniklerine göre en yüksek değer HF asit uygulanan grupta (12,6 MPa) elde edildi. Bunu sırasıyla alüminyum oksitle kumlanan (12,5 MPa) ve silika kaplanan (11 MPa) gruplar takip etti. Birbirine oldukça yakın olan bu değerler arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir fark bulunmadı (p<0,05). Bu sonuçlar yüzey değiştirme tekniklerine göre kopma oranlarını veren Şekil 4.17 ile de doğrulanmıştır Kopma tipleri Seramik braketlerin çıkarılması sonrası kopma tiplerinin ARI sistemine göre sınıflaması çizelge 4.16 da verilmiştir. Her üç grupta da braketler esas olarak yapıştırıcıbraket ara yüzeyinden ayrılarak yapıştırıcı rezin kompozit örnek yüzeyinde kalmıştır. Kompozit örnek içerisindeki koheziv kırıkları ise sadece silika kaplanan grupta gözlendi. Bunun yanı sıra kumlama yapılan ve HF asit uygulanarak yapıştırılan örneklerde koparma işlemi sırasında seramik braketlerde kırılmalar da meydana geldi. 66

75 Çizelge 4.15.: Kompozit yüzeye yapıştırılan seramik braketlerin bağlanma değerleri Restoratif kompozit Ortalama Min Max SS SH Kumlama 12,5 9,9 14,5 1,6 0,4 Kumlama+HF 12,6 8,9 16,4 2,2 0,6 Silika kaplama + silan 11 7,6 17,8 2,9 0,8 Çizelge 4.16.: Kompozit(seramik braket) -ARI Skorları Grup Kompozit örnek içi kırılma Braket kırılması K K+HF SK+S Kopma oranları (%) 80 Al2O3 60 Al2O3+HF SK+S Kuvvet(MPa) Şekil Restoratif kompozit (seramik braket)- başarısızlık oranları 4.6. Kompozit yüzey tarayıcı elektron mikroskobu(sem) sonuçları: Tarayıcı elektron mikroskobu ile alınan fotoğraflarda her üç tip uygulamanın da kompozit yüzeyde belirgin değişiklikler oluşturduğu görüldü. 50µm alüminyum oksitle kumlama sonucu restoratif kompozit yüzeyde sığ girinti-çıkıntılar şeklinde pürüzlü bir yapı meydana geldiği gözlendi (Şekil 4.18). Kompozit örneğe hidroflorik asit uygulandığında doldurucu parçacıkların çözünmesi sonucu tüm yüzeye dağılmış gözenekler ve belirgin madde kaybı ile oluşan düzensizlikler görüldü (Şekil 4.19). 67

76 Silika kaplama işlemi kompozit yüzey üzerinde alüminyum oksitle kumlama ile kıyaslandığında oldukça benzer ancak daha belirgin sınırlı ve keskin köşelere sahip pürüzler meydana getirdi (Şekil 4.20). Şekil Al 2O3 uygulanmış restoratif kompozit Şekil HF asit uygulanmış restoratif kompozit Şekil Silika kaplama yapılmış restoratif kompozit 68

77 5. TARTIŞMA 5.1. Bağlanma Değerleri Bu tezin amacı farklı seramik yüzeylere bağlanma kuvvetleri arasında fark olup olmadığını belirlemek ve farklı seramik kron materyalleri ile restoratif kompozit yüzeye braket yapıştırılmasında en güvenilir yöntemi bulmaktır. Metal ortodontik braketlerin mine dokusuna bağlanmasında klinik olarak yeterli bağlanma direncinin 6 ile 8 MPa olması gerektiği belirtilmiştir 279. Laboratuar çalışmalarının klinik anlamı sınırlı olmasına karşın çalışmamızda seramik yüzeylere yapıştırdığımız braketlerin ortalama bağlanma dirençleri genel olarak bu sınırları aşmaktadır. Bu nedenle sonuçlar klinik olarak yeterli görülebilir. Test edilen yöntemler arasında sadece kumlama sonrasında yapıştırılan metal braketler en düşük bağlanma değerlerini verdiği ve kabul edilebilir sınırların altında kaldığı için porselen yüzeye metal braketlerin yapıştırılmasında uygun bir yöntem olarak değerlendirilmemelidir. Porselen yüzeye yapıştırılan seramik braketlerde ise tüm yüzey değiştirme yöntemleri kabul edilebilir sınırları geçmiştir ancak yine sadece kumlama yapılan gruplar en düşük bağlanma değerini verdiği için klinik uygulamada güvenilir bir yöntem olmayabilir. Kompozit yüzeyde ise hem metal hem de seramik braketlerde kullanılan üç yöntem de yeterli bağlanma direnci verdiği için ortodontik ataçmanların kompozit dolgular üzerine yapıştırılmasında etkili oldukları düşünülmektedir. 5.2.Termal Siklus Diş hekimliğinde kullanılan farklı materyaller ağız içerisinde fonksiyon sırasında çeşitli mekanik, kimyasal ve termal streslere maruz kalmaktadır. Materyallerin veya yöntemlerin klinik kullanıma uygunluğunu test etmek için laboratuar çalışmalarında en sık kullanılan işlemler termal siklus ve suda bekletmektir. Metal, kompozit ve seramik materyalleri farklı ısısal genleşme katsayılarına sahip olduğu için ve ayrıca yapay yaşlanma sağlayabilmek amacıyla braketlerin bağlanma direncini test ederken de termal siklus uygulamak gereklidir 15, Örneklerin termal siklusa maruz kalması yapıştırıcı rezin ile seramik ya da kompozit ara yüzeyinde suyun yayılmasını hızlandırır. Islak ortamlara dayanıklı olan ve olmayan materyalleri ayırt etmek 69

78 için 24 saat süreyle suda bekletmek yeterlidir ancak materyallerin yaşlanmasını hızlandırmak için genellikle 5 C ile 55 C arasında termal siklus kullanılmaktadır. Su banyoları arasındaki ısı değişimi genleşme katsayıları farklı olan iki materyalin bağlanma ara yüzeyine su emilmesine ve rezin yapısının zayıflamasına katkıda bulunur 282. Yapılan çalışmalarda farklı termal siklus süreleri ve dereceleri kullanılmasına rağmen bu konuda fikir birliği sağlanan nokta termal siklusun bağlanma direnci değerleri üzerinde belirgin olarak negatif etkiye sahip olduğudur 15, Termal siklus yapılan çalışmalarda örneklerin bağlanma direnci değerleri termal siklus kullanılmayan çalışmalardaki değerlerle 16, kıyaslandığında daha düşük bulunmaktadır. Bazı yazarlar siklus 38 ya da daha fazlasını kullanmasına rağmen ISO bağlanma testleri standartlarına göre bizim çalışmamızda da uygulandığı gibi 500 siklus uygun kabul edilmektedir Kompozit Örneklerin Suda Bekletilmesi Su emilimi kompozit materyalinin kimyasal olarak bozulmasında en önemli faktörlerden biridir. Bu değişim esas olarak resin matris içerisinde meydana gelen difüzyon yolu ile olmaktadır 263. Çok sayıdaki kompozit tamiri çalışması kompozit materyalinin yaşının tamir direnci üzerindeki etkisini ele almıştır. Söz konusu çalışmalar taze kompozit materyale bağlanma direncinin materyalin koheziv direnci ile aynı olduğunu göstermiştir 283. Ayrıca kompoziti 3 12 ay süreyle suda bekletmenin tamir direnci üzerine etkisini değerlendiren bir çalışmada bekletme süresi arttıkça bağlanma direncinin azaldığı rapor edilmiştir 284. Çalışmamızın kompozit yüzeye ortodontik bağlanmayı değerlendirdiğimiz bölümünde kompozitin yaşlanmasını sağlamak için örnekler 6 ay süreyle suda bekletilmiştir Koparma testi Ortodontide bağlanma direncini değerlendiren laboratuar çalışmalarında kuvvet aktarıcılar yapıştırıldıktan ve termal siklus yapıldıktan sonra farklı tipte test yöntemleri uygulanmaktadır. Bu amaçla en sık kullanılan standart ölçüm yöntemlerinden biri de basma dayanıklılığı testidir(sbs)

79 SBS testi oldukça yaygın kullanılmasına rağmen eşit olmayan kuvvet dağılımı nedeniyle uygulanması hassas bir teknik gerektirmektedir. Bu dengesiz kuvvet dağılımı yapıştırılan materyal içerisinde koheziv kırıklarına neden olabilir 21,22. Ayrıca, test sırasında uygulanan kuvvetin yönündeki değişimler de bağlanma direnci ölçümleri etkilemektedir. İdeal olarak kuvvet uygulama yapılan yüzeye paralel olmalıdır. Test sırasında uygulanan kuvvetin yönünün bağlanma direnci değerlerini belirgin şekilde etkilediği ve ölçüm sırasında bu parametrenin standardize edilmesi gerektiği savunulmaktadır 285. Bu çalışmada kullandığımız test yönteminde; çıkarma kuvvetinin yönünün uygulama yüzeyine mümkün olduğu kadar paralel ve standart olmasına dikkat edilmiştir Hidroflorik Asit Hidroflorik asit porselen tamirinde ya da porselen yüzeylere ortodontik kuvvet aktarıcıların yapıştırılmasında oldukça sık kullanılan bir yüzey değiştirme ajanıdır. HF asit kullanıldığında yapıştırıcı ile porselen arasında elde edilen bağlanma direnci tatminkâr olmasına rağmen HF asidin potansiyel zararlı etkilerinden dolayı klinik kullanımda tereddüt yaşanabilir. HF asit insan yumuşak dokularına hasar verici özelliğe sahip olduğu için ağız içinde kullanılmaması ya da çok dikkatli izolasyon yapılarak kullanılması önerilmektedir 7. Bu nedenle alternatif olarak daha güvenli yüzey değiştirme teknikleri kullanılması tercih edilebilir. Son dönemlerde geliştirilen silika kaplama temeline dayanan yöntem seramik ya da kompozit yüzeylere ortodontik ataçmanların yapıştırılması amacıyla HF aside alternatif olarak değerlendirilebilir. Çalışmamızda silika kaplama kullanılan tüm yüzeylerde HF asitle kıyaslanabilir sonuçlar elde edilmiştir Silan Silan; birbirine benzemeyen organik ve inorganik materyaller arasında bağlanmayı artırmak için kullanılan hibrid yapıda birleştirici bir ajandır. Silan reaksiyonu sırasında ara yüzeyde meydana gelen olaylarla ilgili olarak en çok kabul gören teori kimyasal bağlanma teorisidir. Buna göre silan kovalent siloksan (Si-O-Si) ve metallosiloksan (Si-O-M) bağlarının oluşması ile bağlanmayı artırmaktadır. Ayrıca silanın yüzeylerin ıslanabilirliğini artırdığı da savunulmaktadır

80 Yapılan bazı çalışmalarda HF asit sonrasında silan kullanılması ile kompozit rezinin porselen yüzeye tutunmasının artırıldığı ve yüksek bağlanma direnci elde edildiği rapor edilmiştir 11,34. Ancak bizim bulgularımız söz konusu çalışmaların sonuçları ile uyumlu değildir. Her üç tip porselen için hem metal hem de seramik braketlerde HF asit sonrası silan uygulanmasının bağlanma direnci değerini artırmadığı, aksine daha düşük bağlanma değeri ile sonuçlandığı gözlendi. Bu bulgu diğer çalışmalara göre araştırmamızdaki metodun farklı olmasından kaynaklanabilir. Bunun dışında, ilave silan kullanılmasının bağlanma direncini artırmadığını rapor eden yayınlar da olduğu için 26,54, literatürdeki sonuçların çelişkili olduğu söylenebilir. Ayrıca yapılan bir çalışmada uygulanan silanın litya disilkat bazlı seramik yüzeyde HF asidin oluşturduğu pürüzleri tamamen doldurduğu gösterilmiştir 286. Çalışmamızda silan 50 mµ alüminyum oksitle kumlama sonrası uygulandığında bağlanma direncinde belirgin artış tespit edilmiştir. Ancak, seramik materyali içerisinde oluşan koheziv kırıkları sıklıkla kumlama+silan uygulanan porselen örneklerde görülmüştür Silika Kaplama Silika kaplama tekniğinin içerisinde de SiO x ile kumlama sonrası silan uygulanmaktadır. Silikatizasyon sırasında kumlama basıncı seramik yüzeye silika parçacıklarının gömülmesini sağlar ve silika tabakası silanın rezinle bağlanmasını artıracak şekilde bir temel yapı oluşturur. Böylece hem kumlama ile mekanik tutuculuk sağlanır hem de silan molekülü silanole hidrolize olarak silika yüzeyini kaplayacak şekilde polisiloksan ağı ya da hidroksil gruplarını oluştururlar. Silika kaplama yönteminde başarılı rezin-seramik bağlantısı oluşturmak için silanın temel bir bileşen olduğu vurgulanmıştır Kopma Tipleri Kompozit örneklerdeki kopma tipleri değerlendirildiğinde; metal braketlerde HF asit uygulanarak ya da silika kaplanarak yapıştırılan örneklerde koparma işlemi sonrası yapıştırıcı rezin esas olarak braket tabanında kalırken, seramik braketlerde her üç yüzey değiştirme tekniğinde de braketler esas olarak yapıştırıcı-braket ara yüzeyinden ayrılarak yapıştırıcı rezin kompozit örnek yüzeyinde kalmıştır. 72

81 Porselen örneklerdeki kopma tipleri değerlendirildiğinde metal braketlerde lösit bazlı ve litya disilikat bazlı porselen gruplarında, seramik braketlerde ise her üç tip porselen grubunda da kumlama+silan uygulanan ve silika kaplanan örneklerde koparma işlemi sonrası yapıştırıcı rezin esas olarak seramik yüzey üzerinde kaldı. Buna göre kimyasal bağlanma direnci braket tabanı ile sağlanan mekanik tutunma direncine eşit ya da fazla görünmektedir. Bu şekilde artık yapıştırırcının tamamı porselen yüzey üzerinde kalmıştır. Bu tip kopma; yapıştırıcı rezinin söz konusu yüzey değiştirme teknikleri ile porselen yüzeye bağlanma direncinin yapıştırıcı içi koheziv direncinden daha fazla olduğunu göstermektedir. HF asit uygulanan gruplarda ARI skorları 0 olarak kaydedildi ki bu durum seramik yüzeye bağlanma direncinin yapıştırıcı rezinin koheziv direncinden az olduğunu göstermektedir. Bazı durumlarda ARI skorları ile bağlanma değerleri birbiriyle uyumlu olmayabilir 287,288, çalışmamızda da birkaç yüzey değiştirme tekniğinde bu tür korelâsyona rastlanmamıştır. Bazı gruplarda en yüksek bağlanma değerine karşılık gelen ARI skorlarının farklı olduğu izlendi, yani sonuçlara göre belli bir bağlanma kuvveti için kopma tipi tahmin edilemeyebilir. Bu fark HF asit(mekanik) ve silika kaplama(kemo-mekanik) ile elde edilen bağlanma tiplerinin farklı olmasından kaynaklanabilir Koheziv Kırıkları Seramik ya da kompozit örnekler içerisinde meydana gelen koheziv kırıkları yapıştırıcı rezin ile seramik ya da kompozit materyali arasındaki bağlanmanın seramik ya da kompozitin kendisinden daha güçlü olduğunu göstermektedir 9. Porselen örneklerde metal braketler için silika kaplanan, HF asit veya kumlama+silan uygulanan gruplarda, bağlanma direnci değerleri en uygun bağlanma değeri olarak rapor edilen değere ulaşmış hatta aşmıştır ancak seramik örnekler içerisinde koheziv kırıklarına neden olmuştur. Thurmond ve arkadaşları seramik ve kompozit rezin arasındaki bağlanma direnci değeri 13 MPa ı geçtiğinde seramik materyal içerisinde koheziv kırıkları oluşacağını rapor etmişlerdir 37. Çalışmamızda metal braketlerde 3 tip seramik için de silika kaplanan grupların bağlanma dirençleri bu değeri geçti ve seramik içinde koheziv kırıkları oluştur. Ancak kumlama ile birlikte silan uygulanan gruplarda bağlanma 73

82 direnci bu değeri geçmemesine rağmen silika kaplanan örneklere göre daha fazla koheziv kırığı meydana geldi. Ayrıca, lösit bazlı seramik için sadece kumlama yapılan grup hariç tüm yüzey değiştirme teknikleri seramik içi koheziv kırıklarına yol açtı Braket Kırıkları Değerlendirilmesi gereken bir konu da koparma işlemi sırasında seramik braketlerde meydana gelen kırılmadır. Seramik braketlerin en önemli dezavantajları kırılgan yapıda olmaları ve kırılmaya yatkınlıklarıdır. Kırılmadan önce seramiğin uzama oranı %1 den azken paslanmaz çelik için bu oran yaklaşık %20 dir. Bu nedenle seramik braketlerin kırılma dirençleri metal braketlere göre daha düşüktür 216. Çalışmamızda meydana gelen braket içi koheziv kırıkları seramiklerin kırılgan yapılarının yanı sıra braketlerin çıkarılma yönteminden de kaynaklanabilir. Klinik kullanımda seramik braketin kırılarak ayrılması yüzeyin temizlenmesi işlemini uzattığı için üretici firmanın tavsiye ettiği yöntemle braketin çıkarılması bu tür problemleri azaltacaktır Tarayıcı Elektron Mikroskobu Görüntüleri Porselen ya da kompozit örneklere uygulanan farklı yüzey değiştirme işlemlerinden sonra kapsamlı bir değerlendirme yapabilmek için koparma testine ek olarak yüzey özelliklerinin de incelenmesi gerekmektedir. Yapıştırıcı rezin, porselen veya kompozit gibi katı bir yüzeyle temasa geçtiğinde üzerinde yayılarak ıslatır ve eğer yüzey pürüzlendirilmişse söz konusu gözeneklerin içerisine dolar. Bu nedenle pürüzlendirilmiş yüzeyin yapıştırıcı ile tamamen ıslatılması yeterli bağlanmayı elde edebilmek için gereken en önemli koşuldur 289. Yüzey topografyasının değiştirilmesi (örneğin asit uygulama ya da kumlama ile) yüzey alanının, ıslanabilirliğin ve materyalin yüzey enerjisinin değişmesine yol açmaktadır 290. Tarayıcı elektron mikroskobu fotoğrafları değerlendirildiğinde asit uygulamanın lösit ve litya dislikat bazlı seramiklerin yüzey özelliklerini değiştirerek düzensiz bir topografya oluşturduğu görüldü. HF asit porselen içerisindeki cam matrisi ve ikincil kristal yapıyı kaldırma ve böylece seramik kristalleri içerisinde düzensizlikler oluşturma özelliğine sahiptir 291. Yaptığımız SEM çalışması %9,6lık HF asidin 2 dakika süreyle uygulanmasının kristal yapıyı ve cam matrisi uzaklaştırmada ve bu şekilde 74

83 tutucu bir yüzey oluşturmada etkili olduğunu göstermektedir. HF aside maruz bırakılan feldspatik seramik yüzeyler incelendiğinde, düzenli olarak dağılmış gözenekler ve yüzeysel pürüzler açıkça gözlenmektedir. Asit uygulanması ile meydana gelen kimyasal tepkime, Hidroflorik asidin feldspatik porselendeki silika içeriği seçerek reaksiyona girmesi şeklinde açıklanabilir 37,286. Oluşan silikatlar su ile durulanarak uzaklaştırılır ve sonuçta yapıştırma için uygun olan pürüzlü bir yüzey elde edilir 286. Çalışmamızda kumlama işlemi 50µm alüminyum trioksit tozu 3 saniye süreyle püskürtülerek yapılmıştır. Tarayıcı elektron mikroskobu fotoğraflarında feldspatik, lösit bazlı ve litya dislikat bazlı seramikler için bu işlem düzensiz bir yüzey elde edilmesini sağladığı(lösit bazlı porselende daha fazla pürüz elde edilmiştir) ancak elde edilen pürüzlerin silika kaplama uygulanan yüzeylere daha sığ olduğu görülmüştür. SiOx kumlama ile elde edilen silika kaplamanın üç porselen tipi için de yüzey pürüzlülüğünü artırdığı (lösit bazlı porselende daha fazla olacak şekilde) ve meydana gelen çukur ve olukların kumlama yoluyla oluşturulan tutucu yüzeye oranla daha keskin kenar ve köşelere sahip olduğu tespit edilmiştir. Silika kaplama ile elde edilen bağlanma değerlerinin kumlamaya göre daha yüksek bulunmasında bu durumun da katkıda bulunduğu düşünülebilir. Yüzey değiştirme işlemlerinin kompozit materyali üzerindeki etkileri değerlendirildiğinde her üç uygulamanın da (kumlama, Hidroflorik asit ve silika kaplama) tutuculuk sağlayacak şekilde düzensiz bir yüzey oluşturduğu görüldü. Ancak HF asidin kompozit içerisindeki doldurucu parçacıkları çözerek tamamen uzaklaştırdığı ve daha belirgin madde kaybı meydana getirdiği izlendi. Kompozit yüzeye uygulanan kumlama ve silika kaplama ise çok sayıda kum parçacıkları ile kaplanmış birbirine benzer şekilde pürüzlü yüzeyler meydana getirdi. Klinik açıdan bakıldığında her üç yöntemin laboratuar ortamındaki bağlanma değerleri arasındaki fark anlamlı olmadığı da göz önüne alınarak kompozit yüzeye ortodontik yapıştırma amacıyla HF asit kullanılması uygun bir seçenek olmayabilir. 75

84 6. SONUÇLAR VE ÖNERİLER 6.1. Sonuçlar 1. Çalışmamızda kullanılan porselen yüzeyler için sadece kumlama hariç tüm yüzey değiştirme teknikleri yeterli bağlanma direncini sağlamıştır. 2. Kompozit yüzeyde kullanılan her üç yöntem de yeterli bağlanma değeri göstermiştir. 3. Silan HF asit sonrasında uygulandığında bağlanma direnci belirgin olarak artmamasına rağmen kumlama ve silan kombinasyonu ile belirgin artış görülmüştür. 4. Silika kaplama yapılan ve kumlama+silan uygulanan porselen gruplarında braketlerin çıkarılmasından sonra yapıştırıcı rezin esas olarak braket tabanından ayrılmış ve seramik yüzeyde kalmıştır. Porselen yüzeyler için bu yöntemler diğer tekniklere göre daha yüksek bağlanma direnci sağlamıştır, ancak çıkarılmaları sırasında porselen içi koheziv kırıklarına yol açtığı da tespit edilmiştir. 5. HF asit farklı porselen tiplerinde farklı yüzey özelliklerine yol açmıştır. Lösit ve litya disilikat bazlı seramik yüzeyde benzer düzensiz yapı oluşurken HF asit feldspatik porselenin silika fazı ile reaksiyona girerek cam matrisin uzaklaşmasına ve daha fazla pürüz ile düzensizlik oluşmasına yol açmıştır. 6. Silika kaplama ve alüminyum oksitle kumlama diğer porselenlere oranla lösit bazlı porselende yüzeysel bir erezyon ile daha fazla mikropörözite meydana getirmiştir. Ancak iki yöntem karşılaştırıldığında ise, silika kaplamanın alüminyum oksitle kumlamaya göre her üç porselende de daha fazla pürüz ile keskin kenar ve köşelere sahip daha tutucu yüzeyler oluşturduğu gözlenmiştir. 7. Kompozit yüzeyde her üç uygulama da düzensiz bir yapı oluşturmuş ancak HF asit doldurucu parçaları tamamen çözerek daha fazla madde kaybına yol açmıştır Öneriler Klinik açıdan bakıldığında, hekim ortodontik ataçmanı yapıştıracağı porselenin tipini önceden bilmiyorsa silika kaplama, kumlama sonrası HF asit veya silan uygulamasını kullanabilir. Ancak HF asidin ağız içi yumuşak dokuları için zarar verici olduğu göz önünde tutularak dikkatli olunmalıdır. Kompozit yüzeye yapıştırma söz konusu ise silika kaplama, HF asit ya da kumlama kullanılabilir, fakat HF asidin kompozit yapısında belirgin madde kaybına yol açtığı göz önünde bulundurulmalıdır. 76

85 Söz konusu yöntemlerle başarılı yapıştırma elde edilmesine rağmen ataçmanların çıkarılması sırasında yüzeyde koheziv kırıkları meydana gelebilir, bu açıdan dikkatli olunması gerektiği akılda tutulmalıdır. Çalışmamız laboratuar araştırması olduğu için klinik anlamı sınırlıdır, silika kaplama ile ilgili klinik çalışmalara ihtiyaç vardır. 77

86 7. KAYNAKLAR 1. Buonocore M. A simple method of increasing the adhesion of acrylic filling materials to enamel surfaces. J Dent Res 1955; 34: Newman GV. Epoxy adhesives for orthodontic attachments: progress report. Am J Orthod 1965;51: Mizrahi E, Smith DC. Direct cementation of orthodontic brackets to dental enamel. Br Dent J 1969; 127: Miura F, Nakagawa K, Masuhara E. New direct bonding system for plastic brackets. Am J Orthod 1971; 59: Reynolds IR. A review of direct orthodontic bonding. Br J Orthod 1975; 2: Zachrisson BU. A posttreatment evaluation of direct bonding in orthodontics. Am J Orthod 1977; 71: Graber TM, Vanarsdall RL. Vig WLK. Orthodontics: Current principles and techniques. 4 th ed, Elsevier Mosby, Adult Orthodontics, Articles: Dental Health, California Dental Association Online, February 25, Smith GA. Orthodontic bonding to porcelain- Bond strength and refinishing. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1988; 94: Newman SM, Dressler KB, Grenadier MR. Direct bonding of orthodontic brackets to esthetic restorative materials using a silane. Am J Orthod 1984; Kao EC, Boltz KC, Johnston WM. Direct bonding of orthodontic brackets to porcelain veneer laminates. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1988; 94: Andreasen GF, Stieg MA. Bonding and debonding brackets to porcelain and gold Am J Orthod Dentofacial Orthop 1988; 93: Eustaquio R, Garner LD, Moore BK. Comparative tensile strength of brackets bonded to porcelain with orthodontic adhesive and porcelain repair systems. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1988; 94: Zachrisson BU, Buyukyilmaz T. Recent advances in bonding to gold, amalgam and porcelain. J Clin Orthod 1993; 27: Zachrisson Y, Zachrisson BU, Buyukyilmaz T. Surface preparation for orthodontic bonding to porcelain. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1996; 109: Gillis I, Redlich M. The effect of different porcelain conditioning techniques on shear bond strength of stainless steel brackets. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1998; 14: Dent RJ. Repair of porcelain-fused-to-metal restorations. J Prost Dent 1979; 41: Such B. All bond-fourth generation dentin bonding system. J Esthet Dent 1979; Wood DP, Jordan RE, Way DC, Galil KA. Bonding to porcelain and gold. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1986; 89:

87 20. Highton RM, Caputo AA, Matyas J. Effectiveness of porcelain repair systems J Prost Dent 1979; 42: Newman GU. Bonding to porcelain. J Clin Orthod 1983;17: Winchester L. Direct bonding to porcelain: an in vitro study. Br J Orthod 1991;18: Diaz-Arnold AM, Schneider RC., Aquilino SA. Bond strength of intra oral porcelain repair materials. J Prost Dent 1989; 61: Al Edris A, Al Jabr A, Cooley RL, Barghi N. SEM evalution of etch patterns by three enchants on three porcelains. J Prost Dent 1990; 64: Sorenson JA, Kang SK, Avera SP. Porcelain-composite interface microleakage with various porcelain surface treatments Dent Mat 1991; 7: Zachrisson BU. Orthodontic bonding to artificial tooth surfaces: Clinical versus laboratory findings Am J Orthod Dentofacial Orthop 2000; 117: Stokes A, Hood J, Tidmarsh B. Effect of six months water storage on silane treated resin/porcelain bonds. J Dent 1998; 16: Lu R, Harcourt J, Tyas M, Alexander B. An investigation of the composite resin/porcelain interface. Aust Dent J 1992; 37: Major PW, Koehler JR, Manning KE. 24-hour shear bond strength of metal orthodontic brackets bonded to porcelain using various adhesion promoters. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1995; 108: Nebbe B, Stein E. Orthodontic brackets bonded to glazed and deglazed porcelain surfaces. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1996; 109: Simonsen RJ, Calamia JP. Tensile bond strength of etched porcelain J Dent Res 1983; 61: Hayakawa T, Horie K, Aida M, Kanaya H, Kobayashi T, Murata Y. The influence of surface conditions and silane agents on the bond of resin to dental porcelain Dent Mater 1992; 8: Bourke BM, Rock WP. Factors affecting the shear bond strength of orthodontic brackets to porcelain. Br J Orthod 1999; 26: Cochran D, O Keefe KL, Turner DT, Powers JM. Bond strength of orthodontic composite cement to treated porcelain Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997; 111: Kocadereli I, Canay S, Akca K. Tensile bond strength of ceramic orthodontic brackets bonded to porcelain surfaces Am J Orthod Dentofacial Orthop 2001; 119: Calamia JR, Vaidyanathan J, Vaidyanathan TK, Hirch SM. Effect of coupling agents on bond strength of etched ceramics. J Dent Res 1985; 64: Thurmond JW, Barkmeier W, Wilwerdind TM. Effect of porcelain surface treatments on bond strengths of composite resin bonded to porcelain. J Prost Dent 1994; 72: Aida M, Hayakawa T, Mizukawa K. Adhesion of composite to porcelain with various surface conditions. J Prost Dent 1995; 73: Ziskind D. Bonding bracket to a ceramic crown- understanding makes easy. Lingual news 2004;2 79

88 40. Sorenson JA, Engelman MJ, Torres TJ, Avera SP. Shear bond strength of composite resin to porcelain. Int J Prosthodont 1991; 4: Barbosa VLT, Almedia MA, Cheviterese O, Keith O. Direct bonding to porcelain Am J Orthod Dentofacial Orthop 1995; 107: Aida M, Hayakawa T, Mizukawa K. Adhesion of composite to porcelain with various surface conditions J Prost Dent 1995; 73: Della Bona A, Von Nort R. Shear versus tensile bond strength of resin composite bonded to ceramic J Dent Res 1995; 74: Lacy AM, Laluz J, Watanabe LG, Dellinges M. Effect of porcelain surface treatment on the bond to composite J Prost Dent 1988; 69: Abbasi J, Bertolotti RL, Lacy AM, Watanabe LG. Bond strength of porcelain repair monomers. J Dent Res 1988; 67: Wunderich RC, Yaman P. In vitro effect of topical floride on dental porcelain. J Prost Dent 1986; 55 : Lacy AM, Laluz J, Watanabe LG, Dellinges M. Effect of porcelain treatments on the bond strength of composite. J Prost Dent 1988; 60: Guggenberger R. Das Rocatec-System_haftung durch tribochemische Besichtung. Deutsche zahnarztliche Zeitschrift 1989; 44: (267 numaralı kaynaktan alınmıştır.) 49. Schneider W, Powers JM, Pierpont HP. Bond strength of composites to etched and silica-coated porcelain fusing alloys. Dent Mater 1991; 8: Özcan M. The use of chair side silica coating for different dental applications. J Prost Dent 2002; 87: Özcan M, Niedermeier W. Clinical study on the reasons for and location of failures of metal-ceramic restorations and survival of repairs. Int J Prosthodont 2002; 15: Schmage P, Nergiz I, Herrmann W, Özcan M. Influence of various surface-conditioning methods on the bond strength of metal brackets to ceramic surfaces. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003; 123: Raigrodski AJ. Contemporary materials and Technologies for all-ceramic fixed partial dentures: A review of the literature. J Prosthet Dent 2004; 92: Blatz MB, Sadan A, Kern M. Resin-ceramic bonding: a review of the literature. J Prosthet Dent 2003; 89: Blatz MB. Long-term clinical success of all-ceramic posterior restorations. Quintessence Int 2002; 33: Culp L. Empress 2. First year clinical results. J Dent Technol 1999;16: Tinschert J, Natt G, Mautsch W, Augthun M, Spiekermann H. Fracture resistance of lithium disilicate-, alumina- and zirconia-based three-unit fixed partial dentures: a laboratory study. Int J Prosthodont 2001; 14: Proffit WR. Contemporary Orthodontics. 2 nd Ed., St. Louis: Mosby Year Book, 1993;

89 59. Linklater RA, Gordon PH. Bond failure patterns in vivo. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003; 123: Matasa CG. Adhesion and its ten commandments. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1989; 95: Craig RG. Restorative Dental Materials. 10 th Ed., St Louis, Mosby Year Book, Miura F, Nakagawa K, Massuhara E. New direct bonding systems for plastic brackets. Am J Orthod 1971; Newman GV, Facq JM. The effect of adhesive systems on tooth surfaces. Am J Orthod 1971; 59: Gorelick L. Bonding metal brackets with a self-polymerizing sealant-composite: a 12-month assessment. Am J Orthod 1977; 71: Ceen RF, Gwinnett AJ. Indelible iatrogenic staining of enamel following debonding. J Clin Orthod 1980; 14: Pus MD, Way DC. Enamel loss due to orthodontic bonding with filled and unfilled resins using various clean-up techniques. Am J Orthod 1980; 77: Diedrich P. Enamel alterations from bracket bonding and debonding:a study with the electron microscopy. Am J Orthod 1981; 79: Zachrisson BU, Mjör IA. Remodeling of teeth by grinding. Am J Orthod 1975; 68: Brannstorm M, Malmgren O, Nordenvall KJ. Etching of young permanent teeth with an acid gel. Am J Orthod 1982; 83: Brannstorm M, Nordenvall KJ, Malmgren O. The effect of various pretreatment measure of the enamel in bonding procedures. Am J Orthod 1978; 74: Nordenvall KJ, Brannstorm M, Malmgren O. Etching of deciduous teeth and young and old permanent teeth: a comparison between 15 and 60 seconds of etching. Am J Orthod 1980; 78: Surmont P. Comparison in shear bond strength of orthodontic brackets between five bonding systems related to different etching times: an in vitro study. Am J Orthod Dentofac Orthop 1992; 101: Zachrisson BU. Iatrogenic damage in orthodontic treatment (JCO/ Interviews) J Clin Orthod 1978; 12: Smith RA, Bellezza JJ, Capilouto ML, Bradley EL, Denys FR, Retief DH. A clinical study of the composite/bonding resin-tooth interface. Dent Mater 1987; 3: Roy M, King GE. Evaluation of primers used for bonding silicone to denture base material. J Prosthet Dent 1989; 61: Espinosa HD. In vitro study of resin-supported internally etched enamel. J Prosthet Dent 1978; 40: Sparrius O, Grossman ES. Marginal leakage of composite resin restorations in combination with dentinal and enamel bonding agents. J Prosthet Dent 1989; 61: Adipronto S, Beech DR, Hardwick JL. Effect of pretreatment of enamel on bonding to composite restorative materials. J Dent Res 1975; 54: Abstr. L354 81

90 79. Ortiz RF, Phillips RW. Schwartz ML, Osborne JW. Effect of composite resin bond agent on microleakage on bond strength. J Prosthet Dent 1979; 41: Gorelick L, Geiger AM, Gwinnet AJ. Incidence of white spot lesions associated with bands and bonding. Am J Orthod 1982; 81: Phillips HW. Bonding. Part 1 and 2 (JCO/Interviews) J Clin Orthod 1980; 14: , Joseph VP, Rossouw PE, Basson NJ. Do sealant seal: an SEM investigation. J Clin Orthod 1992; 26: Wang WN, Tang TH. Evaluation of the sealant in orthodontic bonding. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1991; 100: Littlewood SJ, Mitchell L, Greenwood DC. Investigation of a hydrophilic primer for orthodontic bonding: an in vitro study. J Orthod 2000; 27: Gandhi RK, Combe EC, Speidel TM. Shear bond strength of stainless steel orthodontic brackets with a moisture insensitive primer. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2001; 119: Hobson RS, Ledvinka J, Meechan JG. The effect of moisture and blood contamination on bond strength of a new orthodontic bonding material. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2001;120: Zeppieri IL, Chung C, Mante FK. Effect of saliva on shear bond strength of an orthodontic adhesive used with moisture insensitive and self-etch primers. Am J OrthodDentofacial Orthop 2003; 124: Littlewood SJ, Mitchell L, Greenwood DC. A randomized controlled trial to investigate brackets bonded with a hydrophilic primer. J Orthod 2001; 28: Hosein I, Ireland AJ, Sherrif M. Enamel loss during bonding, debonding and cleanup with use of a self-etching primer. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004; 126: Bishara SE. Effect of an acid primer on shear bond strength of orthodontic brackets. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1998; 114: Chigira H, Koike T, Hasegawa T, Itoh K, Wakumoto S, Hyakawa T. Effect of the self-etching dentin primers on the bonding efficacy of dentine adhesive. Dent Mater J 1989; 8: Nishida K, Yamauchi J, Wada T, Hosoda H. Development of a new bonding system [Abstract #267] J Dent Res 1993; 72: Cehreli ZC, Kecik D, Kocadereli I. Effect of self-etching primer and adhesive formulations on the shear bond strength of orthodontic brackets. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2005; 127(5): Cal-Neto JP, Miguel JAM. Scanning electron microscopy evaluation of the bonding mechanism of a self-etching primer on enamel. Angle Orthod 2006; 76: Van Meerbeck B, Perdigao J, Lambrechts P, Vanherle G. The clinical performance of adhesives J Dent 1998; 26: Kanemura N, Sano H, Tagami J. Tensile bond strength to and SEM evaluation of ground and intact enamel surfaces. J Dent 1999; 27: Bishara SE, Oonsombat C, Soliman MMA, Warren JJ, Laf-foon JF, Ajlouni R. Comparison of bonding time and shear bond strength between a conventional and a new integrated bonding system. Angle Orthod 2005; 75:

91 98. Arnold RW, Combe EC, Warford JH Jr. Bonding of stainless steel brackets to enamel with a new self-etching primer. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002; 122: Buyukyilmaz T, Usumez S, Karaman AI. Effect of self-etching primers on bond strength are they reliable? Angle Orthod 2003; 73: Dorminey JC, Dunn WJ, Taloumis LJ. Shear bond strength of orthodontic brackets bonded with a modified 1-step etchant and-primer technique. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2003; 124: Cacciafesta V, Sfondrini MF, De Angelis M, Scribante A, Klersy C. Effect of water and saliva contamination on shear bond strength of brackets bonded with conventional, hydrophilic and self-etching primers. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003; 123: Rajagopal R, Padmanabhan S, Gnanamani J. A comparison of shear bond strength and debonding characteristics of conventional, moisture-insensitive, and self-etching primers in vitro. Angle Orthod 2004; 74: Bishara SE, Gordon VV, VonWald L, Olsen ME. Effect of an acidic primer on shear bond strength of orthodontic brackets. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1998; 114: Aljubouri YD, Millett DT, Gilmore WH. Laboratory evaluation of a self-etching primer for orthodontic bonding. Eur J Orthod 2003; 25: Bishara SE, Ajlouni R, Laffoon JF, Warren JJ. Comparison of shear bond strength of twoselfetch primer/adhesive systems. Angle Orthod 2006; 76: Aljubouri YD, Millett DT, Gilmour WH. Six and 12 months evaluation of a self-etching primer versus two-stage etch and prime for orthodontic bonding: a randomized clinical trial. Eur J Orthod 2004; 26: Ireland AJ, Knight H, Sherriff M. An in vivo investigation into bond failure rates with a new selfetching primer system. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003; 124: Pandis N, Eliades T. A comparative in vivo assessment of the long-term failure rate of 2 selfetching primers. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2005; 128: Asgari S, Salas A, English J, Powers J. Clinical evaluation of bond failure rates with a new selfetching primer. J Clin Orthod 2002; 36: Keim RG, Gottlieb EL, Nelson AH JCO study of orthodontic diagnosis and treatment procedures. 1. Results and trends. J Clin Orthod 2002; 36: Zachrisson BU. A posttreatment evaluation of direct bonding in orthodontics. Am J Orthod 1977; 71: Zachrisson BU, Brobakken BO. Clinical comparison of direct versus indirect bonding with different bracket types and adhesives. Am J Orthod 1978; 74: Jost-Brinkman PG, Schiffer A, Miethke RR. The effect of adhesive layer thickness on bond strength. J Clin Orthod 1992; 26: Silverman E, Cohen M, Anthony G, Dietz V. A universal direct bonding system for both metal and plastic brackets. Am J Orthod 1972; 62: Anusavice KJ. Phillips Science of Dental Materials. 11 th Ed., Saunders, USA Brobakken BO, Zachrisson BU. Abrasive wear of bonding adhesives: studies during treatment and after bracket removal. Am J Orthod 1981; 79:134 83

92 117. Rueggeberg FA, Maher FT, Kelly MT. Thermal properties of a methyl methacrylate-based orthodontic bonding adhesive. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1992; 101: Oliver RG. The effect of different methods bracket removal on the amount of residual adhesive. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1988; 93: Pus MD, Way DC. Enamel loss due to orthodontic bonding with filled and unfilled resins using various clean-up techniques. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1980; 77: Everett MS. Debonding orthodontic adhesives. Dent Hyg 1985; 59: (110 numaralı kaynaktan alınmıştır.) 121. Guan L, Chen Z, Qiu J. A study on TF no-mix orthodontic adhesive. Hua Xi Kou Qiang Yi Xue Za Zhi. (Abstract) 1997 Nov;15(4): Millett DT, Gordon PH. A 5-year clinical review of bond failure with a no-mix adhesive (Right on). Eur J Orthod 1994; 16(3): Adolfsson U, Larsson E, Ogaard B. Bond failure of a no-mix adhesive during orthodontic treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002; 122: Terhune WF, Sydiskis RJ, Davidson WM. In vitro cytotoxicity of orthodontic bonding materials. Am J Orthod 1983; 83(6): Thompson IR, Miller EG, Bowles WH. Leaching of unpolymerized materials from orthodontic resin. J Dent Res 1982; 61: Gioka C, Bourauel C, Hiskia A, Kletsas D, Eliades T, Eliades G. Light-cured or chemically cured orthodontic adhesive resins? A selection based on the degree of cure, monomer leaching, and cytotoxicity. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2005; 127: Tirtha R, Fan PL, Dennison JB. In vitro depth of cure of photo-activated composites. J Dent Res 1982; 61: Oesterle LJ, Newman SM, Shellhart WC. Rapid curing of bonding composite with a xenon plasma arc light. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2001; 119: Bishara SE, VonWald L, Olsen ME, Laffoon JF, Jakobsen JR. Effect of light-cure time on the initial bond strength of a glass ionomer adhesive. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2000; 117: Bishara SE, VonWald L, Olsen ME, Laffoon JF. Effect of time on the shear bond strength of glass ionomer and composite orthodontic adhesives. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1999; 116: Sfondrini MF, Cacciefesta V, Pistorio A, Sfondrini G. Effects of conventional and high intensity light-curing on enamel shear bond strength of composite resin and resin-modified glass ionomer. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2001; 119: Trinpeneers LM, Dermaut LR. A clinical evaluation of the effectiveness of a fluoride-releasing visible light-activated bonding system to reduce demineralization around orthodontic brackets. Am J Orthod Dentofac Orthop 1996; 110: Øgaard B, Rezk-Lega F, Ruben J, Arends J. Cariostatic effect and fluoride release from a visible light-curing adhesive for bonding of orthodontic brackets. Am J Orthod Dentofac Orthop 1992; 101: Rix D, Foley TM, Banting D, Mamandras A. A comparison of fluoride release by resin-modified GIC and polyacid-modified composite resin. Am J Orthod Dentofac Orthop 2001; 120:

93 135. Wenderoth CJ, Weinstein M, Borislov AJ. Effectiveness of a fluoride-releasing sealant in reducing decalcification during orthodontic treatment. Am J Orthod Dentofac Orthop 1999; 116: Bishara SE, Olsen M, Wald LV. Comparisons of shear bond strength of precoated and uncoated brackets. Am J Orthod Dentofac Orthop 1997; 112: Cooper RB, Goss M, Hamula W. Direct bonding with light-cured adhesive precoated brackets. J Clin Orthod 1992; 26: Sunna S, Rock WP. An ex-vivo investigation into the bond strength of orthodontic brackets and adhesive systems. Br J Orthod 1999; 26: Bishara SE, Ajlouni RA, Laffoon JF, Warren JJ. Effects of modifying the adhesive composition on the bond strength of orthodontic brackets. Angle Orthod 2002; 72(5): Hirani S, Sherriff M. Bonding characteristics of a self-etching primer and precoated brackets: an in vitro study. Eur J Orthod. 2006; 28(4): Cal-Neto JP, Miguel JAM, Zanella E. Effect of a Self-etching Primer on Shear Bond Strength of Adhesive Precoated Brackets In Vivo. Angle Orthod 2006; 76: Sunna S, Rock WP. Clinical performance of orthodontic brackets and adhesive systems: a randomized clinical trial. Br J Orthod 1998 ; 25(4): Verstrynge A, Ghesquiere A, Willems G. Clinical comparison of an adhesive precoated vs. an uncoated ceramic bracket system. Orthod Craniofac Res 2004 ; 7(1): Miguel JA, Zanella E. Effect of a self-etching primer on shear bond strength of adhesive precoated brackets in vivo. Angle Orthod 2006; 76(1): Wilson AD, Kent BE. A new translucent cement for dentistry: the glass ionomer cement. British Dent J 1972; 132: Johnson N. Current products and practice- Orthodontic banding cements. J Orthod 2000; September: Norris DS, McInnes-Ledoux P, Schwanninger B, Weinberg R. Retention of orthodontic bands with new fluoride-releasing cements. Am J Orthod 1986; 89: Maijer R, Smith DC. A comparison between zinc phosphate and glass ionomer cement in orthodontics. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1988; 93: Durning P, McCabe JF, Gordon PH. A laboratory investigation into cements used to retain orthodontic bands. British J Orthod 1994; 21: Mizrahi E. Glass ionomer cements in orthodontics- an update. Am J orthod Dentofac Orthop 1988; 93: Stirrups DR. A comparative clinical trial of a glass ionomer and a zinc phosphate cement for securing orthodontic bands. British J Orthod 1991; 18: Ewoldsen N, Demke RS. A rewiev of orthodontic cements and adhesives. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2001; 120: Fricker JP. A 12-month clinical comparison of resin-modified light activated adhesives for the cementation of orthodontic molar bands. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997; 112:

94 154. Tate WH, You C, Powers JM. Bond strength of compomers to human enamel. Oper Dent 2000; 25: Sidhu SK, Watson TF. Resin-modified glass ionomer materials: a status report for the American Journal of Dentistry. Am J Dent 1995; 8: Millet DT, Gordon PH. The performance of first molar orthodontic bands cemented with glass ionomer cement- a retrospective analysis. Br J Orthod 1992; 19: Komori A, Kojima I. Evaluation of a new 2-paste glass ionomer cement. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003; 123: Mennenmeyer VA, Neuman P, Powers JM. Bonding of hybrid ionomers and resin cements to modified orthodontic band materials. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1999; 115: Ashcraft DB, Staley RN, Jakobsen JR. Fluoride release and shear bond strengths of three lightcured glass ionomer cements. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997; 111: Cacciafesta V, Jost-Brinkmann PG, Subanberger U, Miethke RR. Effects of saliva and water contaminate on the enamel shear bond strength of a light-cured glass ionomer cement. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1998; 113: Millet DT, Cummings A, Letters S, Roger E, Love J. Resin-modified glass ionomer, modified composite or conventional glass ionomer for band cementation?- an in vitro evaluation Eur J Orthod 2003; 25: Gaworski M, Weinstein M, Borislow AJ. Decalcification and bond failure: a comparison of a glass ionomer and a composite resin bonding system in vivo. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1999; 116: Hitmi L, Muller C, Mujajic M, Attal JP. An 18-month clinical study of bond failures with resinmodified glass ionomer cement in orthodontic practice. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2001; 120: Fan PL, Wozniak WT, Reyes WD, Stanford JW. Irradiance of visible light-curing units and voltage variation effects. J Am Dent Assoc 1987; 115: Bennett AW, Watts DC. Performance of two blue light-emitting-diode dental light curing units with distance and irradiation time. Dent Mater 2004; 20: Althoff O, Hartung M. Advances in light curing. Am J Dent 2000; 13(spec no):77d-81d Oesterle LJ, Newman SM, Shellhart WC. Rapid curing of bonding composite with a xenon plasma arc light. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2001; 119: Oesterle LJ, Messersmith ML, Devine SM, Ness CF. Light and setting times of visible light-cured orthodontic adhesives. J Clin Orthod 1995; 29: Wang WN, Meng CL. A study of bond strength between light-and self-cured orthodontic resin. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1992; 101: Sfondrini MF, Cacciafesta V, Pistorio A. Effects of coventional and high-intensity light-curing on enamel shear bond strength of composite and resin-modified glass ionomer. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2001; 119: Cipolla AJ. Laser curing of photoactivated restorative materials. ILT Systems. 1993;p: Hicks JM, Flaitz CM, Westerman GH, Blankenau RJ, Powell GL, Berg JH. Caries-like lesion 86

95 initiation and progression in sound enamel following argon laser irradiation: a study in vitro. J Dent Child 1993; 60: Hicks JM, Flaitz CM, Westerman GH, Blankenau RJ, Powell GL, Berg JH. Enamel caries initiation and progression following low fluencies (energy) argon laser and fluoride treatment. Pediatr Dent 1995; 20: Anderson AM, Kao E, Galdwin M. The effects of argon laser irradiation on enamel decalcification: an in vivo study. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002; 122: Noel L, Rebellato J, Sheats RD. The effect of argon laser irradiation on demineralization resistance of human enamel adjacent to orthodontic brackets: an in vitro study. Angle Orthod 2003; 73: Shanthala BM. Laser vs. visible light cured composite resin: an in vitro shear bond study. Pediatr Dent 1995; 19: Lalani NBA, Foley TF, Voth R, Banting D, Mamandras A. Polymerization with the argon laser: curing time and shear bond strength. Angle Orthod 2000; 70: Talbot TQ, Blankenau RJ, Zobitz ME, Weaver AL, Lohse CM, Rebellato J. Effect of argon laser irradiation on shear bond strength of orthodontic brackets: an in vitro study. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2000; 118: Kurchak M, Desantos B, Powers J, Turner D. Argon laser for light-curing adhesives. J Clin Orthod 1997; 31: Sfondrini MF, Cacciafesta V, Scribante A, Klersy C. Plasma arc versus halogen light curing of orthodontic brackets: a 12-month clinical study of bond failures. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004; 125: Klocke A, Korbmacher HM, Huck LG. Plasma arch curing of ceramic brackets: an evaluation of shear bond strength and debonding characteristics. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003; 124: Pettemerides AP, Ireland AJ, Sherriff M. An ex vivo investigation into the use of a plasma arc lamp when using a visible light-cured composite and a resin-modified glass poly (alkenoate) cement in orthodontic bonding. J Orthod 2001; 28: Ishikawa H, Komori A, Kojima I, Ando F. Orthodontic bracket bonding with a plasma arc light and resin-reinforced glass ionomer cement. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2001; 120: Manzo B, Listro G, De Clerck H. Clinical trial comparing plasma arc and conventional halogen curing lights for orthodontic bonding. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004; 125: Uzel A, Buyukyilmaz T, Kayalioglu M, Uzel I. Temperature rise during orthodontic bonding with various light-curing units an in vitro study. Angle Orthod 2006; 76: La Torre G, Marigo L, Pascarella GA, Rumi G. Light-emitting diode (LED) technology applied to the photopolymerization of resin composites. Minerva Stomatol 2003; 52: Mills RW, Uhl A, Jandt KD. Optical power outputs, spectra and dental composite depths of cure, obtained with blue light emitting diode (LED) and halogen light curing units (LCUs). Br Dent J 2002; 193: Dunn WJ, Bush AC. A comparison of polymerization by light-emitting diode and halogen-based light-curing units. J Am Dent Assoc 2002; 133:

96 189. Sfondrini MF, Cacciafesta V, Scribante A, Boehme A, Jost-Brinkmann PG. Effect of light-tip distance on the shear bond strengths of resin-modified glass ionomer cured with high-intensity halogen, light-emitting diode, and plasma arc lights. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006; 129: Dunn WJ, Taloumis LJ. Polymerization of orthodontic resincement with light-emitting diode curing units. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002; 122: Bishara SE, Ajlouni R, Oonsombat C. Evaluation of a new curing light on the shear bond strength of orthodontic brackets. Angle Orthod 2003; 73: Swanson T, Dunn WJ, Childers DE, Taloumis LJ. Shear bond strength of orthodontic brackets bonded with light-emitting diyote curing units at various polymerization times. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004; 125: Usumez S, Buyukyilmaz T, Karaman AI. Effect of light-emitting diode on bond strength of orthodontic brackets. Angle Orthod 2004; 74: Kusy RP, O Grady PW. Evaluation of titanium brackets for orthodontic treatment: part II. The active configuration. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2000; 118: Kusy RP, Whitley WW, Ambrose BA, Newman BS. Evaluation of titanium brackets for orthodontic treatment: part I. The passive configuration. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1998; 114: Flores DA, Chol LK, Caruso JM, Tomlinson JL, Scott GE, Jeiroudi MT. Deformation of metal brackets: a comparative study. Angle Orthod 1994; 64: Zinelis S, Annousaki O, Eliades T. Elemental composition of brazing alloys in metallic orthodontic brackets. Angle Orthod 2004; 74: Mockers O, Deroze D, Camps J. Cytotoxicity of orthodontic bands, brackets and archwires in vitro. Dent Mater. 2002; 18: Grimsdottir MR, Hensten-Pettersen A, Kullmann A. Cytotoxic effect of orthodontic appliances. Eur J Orthod. 1992;14: Maijer R, Smith DC. Corrosion of orthodontic bracket bases. Am J Orthod. 1982; 81: Gwinnett AJ. Corrosion of resin-bonded orthodontic brackets. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1982; 81: Eliades T, Zinelis S, Eliades G, Athanasiou T. Nickel content of as-received, retrieved and recycled stainless steel brackets. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2002; 122: Mui B, Rossouw PE, Kulkarni GV. Optimization of a procedure for rebonding dislodged orthodontic brackets. Angle Orthod 1999; 69: Basudan AM, Al-Emran SE. The effects of in-office reconditioning on the morphology of slots and bases of stainless steel brackets and on the shear/peel bond strength. J Orthod 2001; 28: Wright WL, Powers JM. In-vitro tensile strength of reconditioned brackets. Am J Orthod 1985; 87: Sonis AL. Air abrasion of failed bonded metal brackets: a study of shear bond strength and surface characteristic as determined by scaninng electron microscopy. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1996; 110: Britton JC, McInnes P, Weinberg R, Ledoux WR, Retief DH. Shear bond strength of ceramic orthodontic brackets to enamel. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1990; 98:

97 208. Schwartz MI. Ceramic brackets. J Clin Orthod 1988; 22: Viazis AD, Cavanaugh G, Bevis RR. Bond strength of ceramic brackets under shear stress: An in vitro report. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1990; 98: Joseph VP, Rossouw PE. The shear bond strengths of stainless steel and ceramic brackets used with chemically and light-activated composite resins. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1990; 97: Harris AMP, Joseph VP, Rossouw E. Comparison of shear bond strengths of orthodontic resins to ceramic and metal brackets. J Clin Orthod 1990; 24: Storm ER. Debonding ceramic brackets. J Clin Orthod 1990; 24: Guess MB, Watanabe LG, Beck FM. The effect of silane coupling agents on the bond strength of a polycrystalline ceramic bracket. J Clin Orthod 1988; 22: Iwamoto H, Kawamoto T, Kinoshita Z. Bond strength of new ceramic brackets as studied in vitro. J Dent Res 1987; 66: Hyer KE. An in vitro study of shear and tensile bond strengths comparing mechanically and chemically bonded ceramic brackets with three bonding agents. Masters Thesis, University of Iowa, 1989.(228 numaralı kaynaktan alınmıştır.) 216. Scott GE. Fracture toughness and surface cracks: The key to its understanding ceramic brackets. Angle Orthod 1988; 58: Pratten DH, Popli K, Germane N. Frictional resistance of ceramic and stainless steel orthodontic brackets. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1990; 98: Ghafari J. Problems associated with ceramic brackets suggest limiting use to selected teeth. Angle Orthod 1992; 62: Ireland AJ, Sherrif M, McDonald F. Effect of bracket and wire composition on frictional forces. Eur J Orthod 1991; 13: Cacciafesta V, Sfondrini MF, Scribante A. Evaluation of friction of conventional and metal-insert brackets in various bracket-archwire combinations. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003; 124: Viazis AD, DeLong R, Bevis RR. Enamel surface abrasion from ceramic orthodontic brackets: A special case report. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1989; 96: Flores DA, Caruso JM, Scott GE. The fracture strength of ceramic bracket: a comparative study. Angle Orthod 1990; 60: Gibbs SL. Clinical performance of ceramic brackets: a survey of British orthodontist s experience. Br J Orthod 1992; 19: Holt MH, Nanda RS, Duncanson MG. Fracture resistance of ceramic brackets during arch wire torsion. Am J Orthod Dentofac Orthop 1991; 99: Lindaner SJ, Macon RC, Browning H, Rubenstein LK, Isaacson RJ. Ceramic bracket fracture resistance to second-order arch wire activations. Am J Orthod Dentofac Orthop 1994;106: Bishara SE, Trnlove TS. Comparisons of different debonding techniques for ceramic brackets: an in vitro study, part I and II. Am J Orthod Dentofac Orthop 1990; 98:145-53,

98 227. Theodorakopoulou LP, sadowsky PL, Jacobson A, Lacefield W. Evaluation of the debonding characteristics of 2 ceramic brackets: An in vitro study. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004; 125: Liu JK, Chung CH, Chang CY, Shieh DB. Bond strength and debonding characteristics of a new ceramic bracket. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2005; 128: Redd TB, Shivapuja PK. Debonding ceramic brackets: effects on enamel. J Clin Orthod 1991; 25: Bishara SE, Fehr DE. Ceramic brackets: Something old, something new, a review. Semin Orthod 1997; 3: Sheridan JJ, Brawley G, Hastings J. Electrothermal debracketing: part I, an in vitro study. Am J Orthod Dentofac Orthop 1986; 89: Sheridan JJ, Brawley G, Hastings J. Electrothermal debraeketing: part II, an in vivo study. Am J Orthod Dentofac Orthop 1986; 89: Rueggeberg FA, Lockwood P. Thermal debracketing of orthodontic single crystal sapphire brackets. Angle Orthod 1992; 62: Jost-Brinkmann PG, Stein H, Miethke RR, Nakata M. Histologic investigation of the human pulp after thermodebonding of metal and ceramic brackets. Am J Orthod Dentofac Orthop 1992; 102: Krell KV, Coury JM, Bishara SE. Orthodontic bracket removal using conventional and ultrasonic debonding techniques: Enamel loss and time requirements. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1993; 103: Strobl K, Bahns TL, Willham L, Bishara SE, Stalley WC. Laser-aided debonding of orthodontic ceramic brackets. Am J Ortbod Dentofac Orthop 1992; 101: Mimura H, Deguchi T, Obata A, Yamagashi T, Ito M. Comparison of different bonding materials for laser debonding. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1995; 108: Obata A, Tsumura T, Niwa K, Ashizawa Y, Deguchi T, Ito M. Super pulse CO 2 laser for bracket bonding and debonding. Eur J Orthod 1999; 21: Azzeh E, Feldon PJ. Laser debonding of ceramic brackets: A comprehensive review. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003; 123: Lew KKK, Djeng SK. Recycling ceramic brackets. J Clin Orthod 1990; 24: Lew KKK, Chew CL, Lee KW. A comparison of shear bond strengths between new and recycled ceramic brackets. Eur J Orthod 1991; 13: Gaffey PG, Major PW, Glover K, Grace M, Koehler JR. Shear/peel bond strength of repositioned ceramic brackets. Angle Orthod 1995; 65: Harris AMP, Joseph VP, Roussouw PE. Shear peel strengths of esthetic orthodontic brackets. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1992; 102: Chung CH, Friedman SD, Mante FK. Shear bond strength of rebonded mechanically retentive ceramic brackets. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002; 122: Newman GV. Adhesion and orthodontic plastic attachments. Am J Orthod 1969; 56:

99 246. Newman GV. First direct bonding in orthodontia. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1992; 101: Crow V. Ex vivo shear bond strength of fibreglass reinforced aesthetic brackets. Br J Orthod 1995; 22: Akin-Nergiz N, Nergiz I, Behlfelt K, Platzer U. Shear bond strength of a new polycarbonate bracket: An in vitro study with 14 adhesives. Eur J Orthod 1996; 18: de Pulido LG, Powers JM. Bond strength of orthodontic direct-bonding cement-plastic brackets systems in vitro. Am J Orthod 1983; 83: Liu JK, Chang LT, Chuang SF, Shieh DB. Shear bond strengths of plastic brackets with a mechanical base. Angle Orthod 2002; 72: Feldner JC, Sarkar NK, Sheridan JJ, Lancaster DM. In vitro torque-deformation characteristics of orthodontic polycarbonate brackets. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1994; 106: Kusy RP, Whitley JQ. Degradation of plastic polyoxymethylene brackets and the subsequent release of toxic formaldehyde. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2005; 127: Atta MO, Smith BGN, Brown D. Bond strengths of three chemical adhesive cements adhered to a nickel-chromium alloy for direct bonded retainers. J Prosthet Dent 1990; 63: Sperber RL, Watson PA, Rossouw PE, Sectakof PA. Adhesion of bonded orthodontic attachments to dental amalgam: In vitro study. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1999; Tanaka T, Hirano M, Kawahara H, Matsumura H, Atsuta M. A new ion-coating surface treatment of alloys for dental adhesive resins. J Dent Res 1988; 67: Ohno H, Araki Y, Endo K. A new method for promoting adhesion between precious metal alloys and dental adhesives. J Dent Res 1992; 71: Zachrisson BU, Buyukyilmaz T, Zachrisson YO. Improving orthodontic bonding to silver amalgam. Angle Orthod 1995; 65: Zachrisson BU, Buyukyilmaz T. Improving orthodontic bonding to silver amalgam. II. Lathe-cut, admixed and spherical amalgam with different intermediate resins. Angle Orthod 1998; 68: Shahverdi S, Canay S, Sahin E, Bilge A. Effects of different surface treatment methods on the bond strength of composite resin to porcelain. J Oral Reh 1998; 25: Kao EC, Johnston WM. Fracture incidence on debonding of orthodontic brackets from porcelain veneer laminates. J Prosthet Dent 1991; 66: Akova T, Yoldas O, Toroglu S, Uysal H. Porcelain surface treatment by laser for bracket-porcelain bonding. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2005; 128: Matinlinna JP, Lassila LVJ, Vallittu PK. Evaluation of five dental silanes on bonding a luting cement onto silica-coated titanium. J Dent 2006; 34: Ozcan M. Adhesion of resin composites to biomaterials in dentistry: an evaluation of surface conditioning methods. Thesis at the University of Groningen, ISBN Ozcan M, Matinlinna JP, Vallittu PK, Huysmans MC. Effect of drying time of 3- methacryloxypropyltrimethoxysilane on the shear bond strength of a composite resin to silica-coated base/noble alloys Dent Mat 2004; 20:

100 265. Smales RJ, Webster DA, Leppard PI. Survival predictions of four types of dental restorative materials. J. Dent 1991;19: Sarrett DC, Coletti DP, Peluso AR. The effects of alcoholic beverages on composite wear. Dent Mat 2000; 16: Söderholm KJM, Lambrechts P, Sarrett D, Willems G, Longmate J. Clinical wear performance of eight experimental dental composites after three years. J Dent Res 1998; 77: Puckett AD, Holder R, O'Hara JW. Strength of posterior composite repairs using different composite/bonding agent combinations. Oper Dent 1991;16: Kallio TT, Lastumaki TM, Vallittu PK. Bonding of restorative and veneering composite resin to some polymeric composites. Dental Materials 2001; 17: Gordan VV, Shen C, Riley J, Mjor IA. Two-year clinical evaluation of repair versus replacement of composite restorations. J Esthet Restor Dent 2006; 18: Crumbler DC, Bayne SC, Sockwell S, Brunson D, Robertson TM. Bonding to resurfaced posterior composites. Dent Mat 1989; 5: Eli I, Liberman R, Levi N, Haspel Y. Bond strength of joined posterior light-cured composites: comparison of surface treatments. J Prosthet Dent 1988; 60: Swift EJ, LeValley BD, Boyer DB. Evaluation of new methods for composite repair. Dent Mat 1992; 8: Cesar PF, Meyer Faara PM, Miwa Caldart R, Gastaldoni Jaeger R, Cunha Ribeiro F. Tensile bond strength of composite repairs on Artglass using different surface treatments. Am J Dent 2001; 14: McLean JW. High alumina ceramics for bridge pontic construction. Br Dent J 1967; 123: Andersson M, Oden A. A new all-ceramic crown: a dense-sintered high-purity alumina coping with porcelain. Acta Odontol Scand 1993; 51: Tinschert J, Zwez D, Marx R, Anusavice KJ. Structural reliability of alumina-, feldspar-, leucite-, mica- and zirconia-based ceramics. J Dent 2000; 28: Tinschert J, Natt G, Mautsch W, Augthun M, Spiekermann H. Fracture resistance of lithium disilacate-, alumina-, and zirconia-based three-unit fixed partial dentures: a laboratory study. Int J Prosthodont 2001; 14: Reynolds IR, von Fraunhofer JA. Direct bonding in orthodontic attachments to teeth: the relation of adhesive bond strength to gauze mesh size. Br J Orthod 1975; 3: International Organization for Standardization. Dental Materials Testing of adhesion to tooth structure 2003; ISO/TS International Organization for Standardization. Dentistry-polymer-based crown and bridge materials. Amendment 1996; ISO Kern M, Fechting T, Strub JR. Influence of water storage and thermal cycling on the fracture strength of all-porcelain, resin-bonded fixed partial dentures. J Prosthet Dent 1994; 71: Boyer DB, Chan KC, Reinhardt JW. Build-up and repair of light-cured composites: bond strength. J Dent Res 1984; 63: