ICD KODLARINA GÖRE DAHİLİ BRANŞLARDA YATIŞI YAPILAN HASTALAR ÜZERİNE TANIMLAYICI BİR ARAŞTIRMA (VAN BÖLGE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ÖRNEĞİ)

Transkript

1 Tanımlayıcı Çalışma ICD KODLARINA GÖRE DAHİLİ BRANŞLARDA YATIŞI YAPILAN HASTALAR ÜZERİNE TANIMLAYICI BİR ARAŞTIRMA (VAN BÖLGE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ÖRNEĞİ) Osman YILMAZ* Özet Amaç:1 yıl boyunca Van Bölge Eğitim ve Araştırma Hastanesi Dahili Branşlarına ICD kodlarına göre yatışı yapılan hastalar üzerine tanımlayıcı ve kesitsel bir araştırma yapıldı. Yöntem: Bu çalışma hastanenin otomasyon verilerinden yararlanılarak hastalara ait yaş, cinsiyet, yattığı servis, yatış süresi,sosyal güvence, kurum geri ödemeleri,hastaların hastaneden çıkış durumu hakkında veriler toplanarak yapıldı. Elde edilen veriler mümkün olduğunca tablolar ve grafiklerle anlamlı hale getirilmeye çalışıldı. Bulgular: hastanın yatışında ortalama 2,3 tanı konulmuştur. ICD kodları için uluslar arası hastalık gruplarına göre yapılan sınıflandırmada ağırlıklı olarak dolaşım, solunum, neoplazmalar ve sindirim sistemi hastalıkları görüldü. Hastaların ortalama yatış süreleri 4,8 dir. Hasta sayısı en fazla Tıbbi Onkoloji servisine yapıldı(%20,67). Kurum geri ödemelerinde hasta başı ortalama geri ödeme tutarı 808,38TL(KDV li) olarak belirlendi. Kurum geri ödemeleri de ağırlıklı olarak Yeşil Kart(%38,74), SSK(%25,24) ve 2022(65 yaşını doldurmuş)(%19,50) belirlendi. Sonuç: Yatışı yapılan hastaların beşte biri Tıbbi Onkoloji servisine yapılmış. Özellikle yaş grubunda neoplazmlarda ciddi bir artış vardır. Bu artışın sağlığın belirleyicileri olan fiziksel çevre, sosyal çevre ve kişisel özelliklerle ilişkili olabileceği düşünülmektedir. Giriş ICD (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems), hastalıkların ve sağlık sorunlarının uluslararası sınıflama ölçüsü olup Hastalıkların Uluslararası Sınıflamasının kısaltmasıdır. Bilinen hastalık ve yaralanmaların çok ayrıntılı tanımlanması ile 4 basamaklı ayrı kodlama dizgesi olarak oluşturulan ICD kodlarının grup olarak da sınıflandırması yapılmıştır. Yapılan bu alfa nümerik sınıflandırmaya göre ICD kodları 21 ayrı bölüm altında toplanmıştır. *Van Bölge Eğitim ve Araştırma Hastanesi İdari Mali Hizmetler Müdür Yardımcısı

2 Van Bölge Eğitim ve Araştırma Hastanesi örneğinde tanımlanmış olan ICD kodları 21 bölüm halinde toplanmış olan sınıflandırmaya göre yapıldı. Yöntem ICD kodlarına göre Van Bölge Eğitim ve Araştırma Hastanesi nin dahili branşlarında 01/11/ /10/2013 tarihleri arasında bir yıl boyunca yatışı yapılan hastalar üzerinde tanımlayıcı ve kesitsel bir araştırma yapıldı. Bu çalışmada hastalara ait yaş, cinsiyet, yattığı servis, konulan ICD kodları, yatış süreleri, kurum geri ödemeleri, geri ödeme yapılan kurumlar ve hastaların hastaneden ayrılış durumları hakkında hastanedeki otomasyon verileri toplandı. Elde edilen veriler arasında anlamlı bir ilişki kurulmaya çalışıldı. Bulgular Yapılan çalışmada bir yıl içinde hastanın dahili branşlardaki servislere yatışının yapıldığı görüldü. Hasta başına ortalama 2 ya da 3 tane tanı konulmuştur. Hastaların cinsiyetlerine, yaş gruplarına, yaş gruplarına konulan ICD tanı sayısına, ve hasta başına konulan tanı sayılarının ortalamasının yaş gruplarına göre dağılımı Tablo 1 de gösterilmiştir. Hasta Hasta Başına Yaş Grupları Ortalama Tanı Erkek Kız Toplam ICD Tanı 0-14 yaş arası , yaş arası ,2 65 yaş üstü ,4 Toplam ,3 Tablo 1:Yaş gruplarına göre yatışı yapılan hastalara konulan ICD tanı kodu sayısı ve Hasta Başına Konulan Tanı ICD Kodlarının Yaş Gruplarına Göre Dağılımı Van Bölge Eğitim ve Araştırma Hastanesi hemen her branşta hizmet verebilen bir hastane olması hasebiyle hasta profili oldukça geniş bir yelpazede bulunmaktadır. Yetişkin hastanesi olmasına rağmen 2011 de yaşanan depremlerden sonra zorunlu olarak dal hastaneleri olan Kadın Doğum Çocuk Hastalıkları Hastanesi ve Yüksek İhtisas Hastanesi ni bünyesinde bulundurmak zorunda kalmıştır. Her yaş grubuna hitap edebilen bir hastane olduğundan dolayı yaş gruplamasının üç ana kategoride yapılması uygun görüldü. Bunlar; yaş grubu, yaş grubu - 65 yaş üstü grubu. Tablo 1 den de anlaşılacağı gibi hastaya tanı konulmuştur. Tanıların tek tek tespit edilip yorumlanması yerine hastalık gruplarına göre değerlendirmenin yapılmasının daha sağlıklı olacağı kanaatine varıldı. Özetle yapılan çalışmada; ICD kodları - 2 -

3 için uluslar arası hastalık gruplarına göre yapılan sınıflandırma baz alınarak ICD kodlarının yaş gruplarına göre dağılımı belirlendi(tablo 2). Gruplandırılmış ICD Kodları 0-14 Yaş Grubu Tanı Yaş Grub u İçerisi ndeki Oran( %) Yaş Grubu Tanı Yaş Grub u İçerisi ndeki Oran( %) 65 Yaş Üstü Yaş Grubu Yaş Grub u İçerisi ndeki Tanı Oran( %) No Bazı enfeksiyöz ve paraziter 1 hastalıklar(a00-b99) , ,9 45 0, Neoplazmlar (C00-D48) 16 0, , , Toplam 3 Kan ve kan yapıcı organların hastalıkları ve immün sistemin bazı bozuklukları(d50- D89) 382 3, , , Endokrin, beslenme ve metabolizma hastalıkları (E00-E90) 816 7, , , Mental ve davranışsal bozukluklar (F00- F99) 69 0, , , Sinir sistemi hastalıkları (G00-G99) 206 1, , , Göz ve adnekslerinin hastalıkları (H00-H59) 71 0, ,6 89 1,0 547 Kulak ve mastoid çıkıntı hastalıkları (H60-8 H95) 70 0,6 60 0,2 13 0, Dolaşım sistemi hastalıkları (I00-I99) 121 1, , , Solunum sistemi hastalıkları (J00-J99) , , , Sindirim sistemi hastalıkları (K00-K93) , , , Deri ve derialtı dokunun hastalıkları (L00- L99) 429 3, , , Kas iskelet sistemi ve bağ dokusu hastalıkları (M00-M99) 175 1, , , Genitoüriner sistem hastalıkları (N00-N99) 707 6, , , Gebelik, doğum ve lohusalık (O00-O99) 0 0,0 19 0,1 2 0, Perinatal dönemden kaynaklanan bazı durumlar (P00-P96) 41 0,4 2 0,0 1 0, Konjenital malformasyonlar, deformasyonlar ve kromozom anomalileri (Q00-Q99) 86 0,7 23 0,1 11 0, Semptomlar, belirtiler ve anormal klinik ve labratuvar bulguları, başka yerde sınıflanmamış (R00-R99) , , , Yaralanma, zehirlenme ve dış nedenlerin bazı diğer sonuçları (S00-T98) 96 0, ,6 16 0, Hastalık ve ölümün dış sebepleri (V01-Y98) 59 0,5 32 0,1 11 0,1 102 Sağlık servisleriyle temas ve sağlık 21 durumunu etkileyen faktörler (Z00-Z99) 97 0, , ,6 970 Toplam , , , Tablo 2: Gruplandırılmış ICD kodlarının yaş gruplarına göre dağılımı - 3 -

4 Tablo 2 deki verileri değerlendirecek olursak genel toplamda en çok görülen ilk 6 hastalık grubunun, hastalık gruplarına göre dağılımının %70,96 sını oluşturduğu görülmektedir. İlk 6 sırada görülen hastalık gruplarının listesi Tablo 3 te belirtilmiştir. ICD Kodlarının Hastalık Gruplarına Göre Dağılımı Genel Toplam % oranı 1 Dolaşım sistemi hastalıkları (I00-I99) ,10 2 Solunum sistemi hastalıkları (J00-J99) ,94 3 Semptomlar, belirtiler ve anormal klinik ve labratuvar bulguları, başka yerde sınıflanmamış (R00-R99) ,63 4 Neoplazmlar (C00-D48) ,39 5 Sindirim sistemi hastalıkları (K00-K93) ,30 6 Endokrin, beslenme ve metabolizma hastalıkları (E00-E90) ,59 Tablo 3: Genel Toplamda Görülen ilk 6 hastalık grubu 0-14 yaş grubunda ilk 15 sırada görülen gruplandırılmış ICD tanı sayıları yaş grubu içerisinde %97.8 i oluşturmaktadır. Solunum sistemi hastalıkları yaş grubu içerisinde %32,5 lik oranla ilk sırayı almaktadır(grafik 1) 0-14 Yaş Grubunda Sık Görülen ICD Kodlarının Hastalık gruplarına Göre Dağılımı Göz ve adnekslerinin hastalıkları (H00-H59) Konjenital malformasyonlar, Yaralanma, zehirlenme ve dış nedenlerin Sağlık servisleriyle temas ve sağlık Dolaşım sistemi hastalıkları (I00-I99) Kas iskelet sistemi ve bağ dokusu Sinir sistemi hastalıkları (G00-G99) Kan ve kan yapıcı organların hastalıkları ve Deri ve derialtı dokunun hastalıkları (L00- Genitoüriner sistem hastalıkları (N00-N99) Endokrin, beslenme ve metabolizma Bazı enfeksiyöz ve paraziter Sindirim sistemi hastalıkları (K00-K93) Semptomlar, belirtiler ve anormal klinik ve Solunum sistemi hastalıkları (J00-J99) Tanı Grafik 1: 0-14 yaş grubunda en çok görülen gruplandırılmış tanı kodları - 4 -

5 15-65 yaş grubunda ilk 15 sırada görülen gruplandırılmış ICD tanı sayıları yaş grubu içerisinde %98.8 i oluşturmaktadır. Birinci sırada görülen dolaşım sistemi hastalıkları yaş grubu içerisinde %20,5 ini oluşturmaktadır. İkinci sırada ise %15 lik bir oranla Neoplazmlar görülmektedir.(grafik 2) Yaş Grubunda Sık Görülen ICD Kodlarının Hastalık Gruplarına Göre Dağılımı Göz ve adnekslerinin hastalıkları (H00-H59) Bazı enfeksiyöz ve paraziter hastalıklar(a00-b99) Genitoüriner sistem hastalıkları (N00-N99) Deri ve derialtı dokunun hastalıkları (L00- L99) Sağlık servisleriyle temas ve sağlık durumunu etkileyen faktörler (Z00-Z99) Kan ve kan yapıcı organların hastalıkları ve immün sistemin bazı bozuklukları(d50- Kas iskelet sistemi ve bağ dokusu hastalıkları (M00-M99) Sinir sistemi hastalıkları (G00-G99) Tanı Mental ve davranışsal bozukluklar (F00- F99) Endokrin, beslenme ve metabolizma hastalıkları (E00-E90) Sindirim sistemi hastalıkları (K00-K93) Solunum sistemi hastalıkları (J00-J99) Semptomlar, belirtiler ve anormal klinik ve labratuvar bulguları, başka yerde Neoplazmlar (C00-D48) Dolaşım sistemi hastalıkları (I00-I99) Grafik 2: yaş grubunda en çok görülen gruplandırılmış tanı kodları - 5 -

6 65 yaş üstü yaş grubunda ilk 15 sırada görülen gruplandırılmış ICD tanı sayıları yaş grubu içerisinde %99.4 ü oluşturmaktadır. Birinci sırada görülen dolaşım sistemi hastalıkları yaş grubu içerisinde %28.3 ü oluşturmaktadır(grafik 3) 65 Yaş Üstü Yaş Grubunda Sık Görülen ICD Kodlarının Hastalık Gruplarına Göre Dağılımı Bazı enfeksiyöz ve paraziter hastalıklar(a00- B99) Göz ve adnekslerinin hastalıkları (H00-H59) Deri ve derialtı dokunun hastalıkları (L00- L99) Mental ve davranışsal bozukluklar (F00-F99) Sağlık servisleriyle temas ve sağlık durumunu etkileyen faktörler (Z00-Z99) Kan ve kan yapıcı organların hastalıkları ve immün sistemin bazı bozuklukları(d50-d89) Kas iskelet sistemi ve bağ dokusu hastalıkları (M00-M99) Genitoüriner sistem hastalıkları (N00-N99) Tanı Sinir sistemi hastalıkları (G00-G99) Endokrin, beslenme ve metabolizma hastalıkları (E00-E90) Sindirim sistemi hastalıkları (K00-K93) Neoplazmlar (C00-D48) Semptomlar, belirtiler ve anormal klinik ve labratuvar bulguları, başka yerde Solunum sistemi hastalıkları (J00-J99) Dolaşım sistemi hastalıkları (I00-I99) Grafik 3: 65 yaş üstü yaş grubunda en çok görülen gruplandırılmış tanı kodları - 6 -

7 Hastaların Servislere Göre Dağılımı ve Ortalama Yatış Süreleri Hastaların servislere göre dağılımına bakıldığında hasta sayısı yoğunluğu tıbbi onkoloji, süt çocuğu servisleri, yetişkin çocuk ve dahiliye servislerinde görülmektedir. Toplam gün yatışın yapıldığı servislerde ortalama yatış süresi 4,89 dur(tablo 5). Hastaların servislere göre dağılımı ve her servisin ortalama yatış süresi Tablo 4 te gösterilmiştir. Servisler Hasta Genel Oran(% olarak) Ort. Yatış Süresi Algoloji 24 0,12 5,62 Cildiye 349 1,73 3,47 Nefroloji 106 0,53 6,51 Nöroloji 977 4,85 7,09 Psikiyatri 624 3,10 11,99 Romatoloji 37 0,18 3,16 Tıbbi Onkoloji ,67 2,44 Süt Çocuğu 1, ,62 5,22 Yetişkin Çocuk ,35 5,22 Dahiliye ,00 5,23 Endokrinoloji 28 0,14 3,14 Enfeksiyon Hastalıkları 568 2,82 7,74 Fizik Tedavi 500 2,48 16,89 Gastroenteroloji 134 0,66 2,61 Göğüs Hastalıkları ,68 17,03 Kardiyoloji ,43 2,52 Hematoloji 533 2,64 2, ,00 Tablo4: 01/11/ /10/2013 tarihleri arasında dahili branşlara yatışı yapılmış olan hastaların servislere göre dağılımı ve ortalama yatış süreleri Yaş Gruplarına Göre Yatışı Yapılan Hastaların Yatış Süreleri ve Kurum Geri Ödemeleri hastanın 4,89 günlük yatış ortalamasıyla yatışının yapıldığı hastanede en fazla hasta yaş grubunda görülmektedir. Kurum geri ödemesi de en fazla bu yaş grubuna aittir. Hasta başı ortalama geri ödeme tutarına baktığımızda en yüksek ödeme tutarı 65 yaş üstü yaş grubuna aittir. En çok hasta sayısı yaş grubunda olduğu gibi ödeme de toplamda en çok bu grup için yapılmaktadır. Ancak yapılan ödemenin hasta sayısına bölümünde 65 yaş üstü hastalara yapılan ödeme daha yüksek görülmektedir (Tablo 5) Yaş Grupları Hasta Yattığı Gün Yatttığı Gün Ort Kurum Geri Ödemesi(KDV'l i) %'si Hasta Başı Ort. Geri Ödeme TutarıKDV'li) Erkek Kız Toplam Kurum Geri Ödemesi(KDV'li) 0-14 yaş arası , ,18 TL 17,42 540,62 TL yaş arası , ,68 TL 56,15 828,71 TL 65 yaş üstü , ,44 TL 26, ,13 TL Toplam , ,30 TL 100,00 808,38 TL Tablo5: Yaş Gruplarına Göre Yatan Hastaların Yatış Süreleri ve Kurum Geri Ödemeleri

8 Kurum Geri Ödemeleri Hastaneye başvuran hastalar çoğunlukla Yeşil Kart, SSK, 2022 (65 yaşını doldurmuş) ve 18 yaş altı sosyal güvenceye sahiptir. Tablo 6 da her bir yaş grubuna ait hasta sayısının hastanın sosyal güvencesiyle ilişkisi rakamsal olarak ve parasal olarak belirtilmiştir. En çok ödeme Yeşil Kartlı hastalara yapılmıştır(% 38,74). Hasta sayısının kurum geri ödemeleriyle ilişkisi Grafik 4 te gösterilmiştir. Kurum Geri Ödemeleri 0-14 Yaş arası Yaş Arası 65 Yaş üstü Genel Toplam Hasta Tutarı(KDV'li) Hasta Tutarı(KDV'li) Hasta Tutarı(KDV'li) Toplam Hasta Tutarı(KDV'li) Toplam Geri ödeme Yüzdesi 18 Yaş Altı ,27 TL ,28 TL 0 0,00 TL ,55 TL 4,04 Yeşil Kart ,59 TL ,55 TL ,88 TL ,02 TL 38,74 SGK ,01 TL ,86 TL ,95 TL ,82 TL 2, (65 YAŞINI DOLDURM UŞ) ,10 TL ,42 TL ,95 TL ,47 TL 19,50 Bağ-Kur ,90 TL ,98 TL ,25 TL ,13 TL 3,83 Emekli Sandığı ,07 TL ,78 TL ,02 TL ,87 TL 2,82 SSK ,73 TL ,01 TL ,76 TL ,50 TL 25,24 İsteğe Bağlı Sigortalılar ,73 TL ,49 TL ,97 TL ,19 TL 3,58 Diğer ,78 TL ,27 TL 8.879,66 TL ,71 TL 0,20 Toplam ,64 TL ,44 TL ,18 TL ,26 TL 100,00 Tablo 6: Van Bölge Eğitim ve Araştırma Hastanesi Dahili Branşlarında 01/11/ /10/2013 tarihleri arasında yatışı yapılmış olan hastaların kurum geri ödemeleri ile ilgili veriler Toplam Hasta Yüzdesi Diğer SGK Emekli Sandığı Bağ-Kur İsteğe Bağlı Sigortalılar 18 Yaş Altı 2022 (65 YAŞINI DOLDURMUŞ) Yeşil Kart 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 Grafik 4: Yatışı yapılan hastaların sosyal güvenlik kurumlarına göre dağılımı - 8 -

9 Yatışı Yapılan Hastaların Hastaneden Çıkış Durumları Dahili branşlara yatışı yapılan hastaların hastanede yattıklar süre içerisinde ölüm oranı %0,34 olarak görülmektedir. Başka kurumlara sevk oranı % 1,37 dir. Sevk oranı çoğunlukla yaş grubuna aittir. Hastaneden Çıkış Durumu 0-14 Yaş Yaş 65+ Yaş Toplam % oranı Firar ,07 Haliyle ,33 Kendi İsteğiyle Taburcu ,24 Kısmen Şifa ,07 Ölüm ,34 Salah ,04 Sevk Edilen ,37 Şifa ,88 Tedavi Reddi İle Taburcu ,32 Diğer ,33 Toplam ,00 Tablo7: 01/11/ /10/2013 tarihleri arasında dahili branşlara yatışı yapılan hastaların hastaneden çıkış durumları. Sonuç Modern teknolojiyle donatılmış Türkiye nin yeni açılan hastanelerinden biri olan Van Bölge Eğitim ve Araştırma Hastanesi, hemen her branşta Van ve civar illerine hizmet veren ve hizmetlerine sürekli yenilerini ekleyen dinamik bir hastanedir. Temelde hastalıkların uluslar arası sınıflandırması olarak nitelendirilen ICD kodları baz alınarak yapılan çalışmada hastalara ait demografik veriler, kurum geri ödemeleri, hastaların hastanede yattığı servis, yatış süreleri ve hastaneden çıkış durumları incelendi. Bir yıllık bir süre içerisinde dahili branşlara ait servislerde hastanın yatışı yapılmış olup bu hastaların ortalama yatış süreleri 4,8 gün olarak belirlenmiştir. Cinsiyet olarak hasta sayıları birbirine yakındır(e/k=1,08). Yatışı yapılan her hastaya ortalama 2 ya da 3 tane tanı konulmuştur. Konulan tane ICD kodu uluslar arası hastalık gruplandırmasına göre gruplandırıldı. Yapılan çalışmada 21 tane olan her hastalık grubundan hasta yatışının yapıldığı görüldü. Daha sonra gruplandırılmış olan hastalık gruplarının yaş gruplarına göre dağılımı yapıldı. Genel olarak en fazla dolaşım sistemi hastalıkları (I00-I99), Solunum sistemi hastalıkları (J00-J99), Semptomlar, belirtiler ve anormal klinik ve laboratuvar bulguları, başka yerde sınıflanmamış (R00-R99), Neoplazmlar (C00-D48) ve Sindirim sistemi hastalıkları (K00-K93) görülmektedir. Her üç yaş grubunda da R00-R99 olarak başka yerde sınıflanmamış olan semptomlar, belirtiler, anormal klinik ve laboratuar bulguları oldukça yüksek görünmektedir.(0-14 yaş grubunda %18,4, yaş grubunda %10 ve 65 yaş üstü yaş grubunda %12). Yatışı yapılan hasta hastaneye gelirken muhtemelen R grubundan bir kod tanımlaması(örneğin baş ağrısı) şikayetiyle gelmekte, daha sonra yapılan incelemede başka hastalıklarının olduğu tespit edilip yatışı yapılmaktadır. Dolayısıyla R grubu tanı kodu bir ön tanı olarak da değerlendirilebilir yaş grubunda ağırlıklı olarak solunum sistemi - 9 -

10 hastalıkları, ve 65 yaş üstü yaş gruplarında da dolaşım sistemi hastalıkları en sık görülen hastalık gruplarıdır. Servis bazında en çok hasta yatışı Tıbbi Onkoloji servisine yapılmıştır.(%20,7). Bu da kanser vakalarında artışı göstermektedir. Neoplazmlar özellikle yaş grubunda daha fazladır. Doğurganlık oranının bölgede yüksek olması itibariyle çocuk servislerine yatışı yapılan hastalarda da artış vardır(%26) Yatışı yapılan hastaların sosyal güvencesi ağırlıklı olarak Yeşil Kart(%37,9), SSK(%27,3), 2022(65 yaşını doldurmuş hastalar için sosyal güvence)(%15,7) ve 18 yaş altı(%6) oluşturmaktadır. Bunlar hastaların toplam sosyal güvencelerinin %86,9 una tekabül ediyor. Hastaların hastaneden çıkış durumlarına bakıldığında sevk oranı %1,37 görülmektedir. Van ın sınır kenti olması ve bölge halkının ekonomik gelişmişlik seviyesinin düşük olmasından dolayı Van dışında başka bir kurumda tedavinin veya müdahalenin yapılması yöre halkı için ayrı bir külfet çıkaracaktır. Dolayısıyla sevk oranının daha da düşürülmesi istenilen hedeftir. Ayrıca hastanenin hizmet yelpazesi sürekli genişletilmeye çalışılmaktadır. Yeni açılan birimlerle (Hiperbarik Oksijen Tedavisi,Nükleer Tıp v.b) mevcut sevk oranının daha da düşeceği beklenilmektedir. Van Bölge Araştırma Hastanesi örneğinde sağlığın belirleyicileri olarak kısmen kişisel özellikler(yaş, cinsiyet) göz önünde bulundurularak çalışma yapıldı. Elde edilen verilere göre hastalık gruplarından özellikle dolaşım, solunum, sindirim sistemi hastalıkları, ve neoplazmlar göze çarpmaktadır. Belirlenmiş olan bu hastalık gruplarının sağlığın belirleyicileri olan fiziksel çevre, sosyal çevre ve kişisel özelliklerle ilişkili olduğunu söyleyebiliriz. Kaynakça Van Bölge Eğitim ve Araştırma Hastanesi Otomasyon Verileri ICD -10-AM ile Kodlamaya Giriş Sunumu Dr.Cevher CESUR Performans Yönetimi ve Kalite Geliştirme Dairesi Başkanlığı, T.C Sağlık Bakanlığı Wikipedi,Özgür Ansiklopedi Erişim Tarihi:21/12/