İnfluenza ve Pnömokok Bağışıklaması. Dr Şebnem Çalık

İnfluenza ve Pnömokok Bağışıklaması Dr Şebnem Çalık

İnfluenza Bağışıklaması

İnfluenza Tüm dünyada ciddi morbidite ve mortalite nedenidir Ani başlayan, 2-7 gün süren ateş, öksürük, baş ağrısı, kas ve eklem ağrısı, keyifsizlik, ve burun akıntısı ile karakterizedir, çoğu zaman tedavisiz iyileşir Çocuklar, gebeler, yaşlılarda, altta yatan hastalığı olanlarda ağır hastalık, ciddi komplikasyonlar ölüm meydana gelebilir Kuzey yarımkürede genellikle sonbahar ve kış aylarında salgınlara neden olur

İnfluenza Virüsleri Orthomyxoviridae ailesinden Pleomorfik ve kılıflı Negatif sarmallı ve segmentli RNA genomu A, B ve C tipleri Tip A: kuşlarda ve memelilerde Tip B ve Tip C: insanda Tip A sub-tip H1N1 sub-tip H3N2 Sub-tip H1N2 Tip B Tip C

İnfluenza A Yüzey Antijenleri ve Türlerdeki Dağılımı Hemaglütinin tipleri 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 İnsan X X X! Domuz X X At X X Kuş X X X X X X X X X X X X X X X X Nöraminidaz tipleri 1 2 3 4 5 6 7 8 9 17 X İnsan X X Domuz X X At X X Kuş X X X X X X X X X

Geçmişte İnfluenza Pandemileri Name of pandemic Date Deaths Case fatality rate Subtype involved Pandemic Severity Index 1889 1890 flu pandemic (Asiatic or Russian Flu) 1889 1890 1 million 0.15% possibly H3N8 or H2N2 N/A 1918 flu pandemic (Spanish flu) 1918 1920 20 to 100 million 2% H1N1 5 Asian Flu 1957 1958 1 to 1.5 million 0.13% H2N2 2 Hong Kong Flu 1968 1969 0.75 to 1 million <0.1% H3N2 2 Russian flu 1977 1978 no accurate count N/A H1N1 N/A 2009 flu pandemic [ 2009 2010 105,700-395,600 0.03% H1N1 N/A

Riskli gruplar Altı- 59 ay arası çocuklar 50 yaş kişiler Kronik akciğer, kalp, böbrek, karaciğer, nörolojik, hematolojik, metabolik hastalığı olanlar Bağışıklık yetmezliği İnfluenza sezonunda gebe yada gebe kalacaklar Aspirin kullanan 6 ay-18 yaş arası çocuklar Bakımevlerinde kalanlar Aşırı şişmanlar (VKİ 40) İnfluenzaya bağlı komplikasyon riski taşıyanlarla yaşayan ya da onlara bakanlar; Sağlık personeli*

Risk Grubunda Bulunan Bireylerin Tahmini Sayısı Risk Grupları Yaş Grubu Tahmini Sayı Yaşlı 65 5 milyon Diyabet >20 6.5 milyon KOAH >40 4.4 milyon Astım Her Yaştan 6.6 milyon Kronik Böbrek H >18 7.4 milyon Kronik Kalp H Her yaştan 3.0 milyon Toplam 33.8 milyon 1.ADDRESS BASED POPULATION REGISTRATION SYSTEM POPULATION CENSUS RESULTS, 2009. Prime Ministry Republic of Turkey. 2. http://www.turkstat.gov.tr/prehaberbultenleri.do?id=6178 (accessed on 10. 11.2010) 3. http://www.itf.istanbul.edu.tr/index.php?option=com_content&view=article&id=707:turdep-ii-sonuclarnn-oezeti (accessed on 10. 11.2010) 4.Lancet 2007;370(9589): 741 50. 5. Eur Respir J 2009;33:724-33 6.Nephrol Dial Transplant 2010 Nov 4. [Epub ahead of print] 7. http://www.tekharf.org/2009.html (accessed on 11.11.2010) 8. http://www.turkstat.gov.tr/prehaberbultenleri.do?id=6178&tb_id=3 (accessed on 22. 11.2010)

İnfluenza ile Savaşma Yolları Sürveyans DSÖ, Türkiye CDC, Halk Sağlığı Kurumu Etkenin saptanması, aşı ile suşların uyumu, antiviral direnç, alınacak önlem, pandemik suşların belirlenmesi ve plan hazırlanması Eğitim Bağışıklama Tedavi

Saptanan İnfluenza Virüsleri http://www.flunewseurope.org/

Neden İnfluenza Bağışıklaması? Riskli gruplarda morbidite ve mortaliteyi azaltır Çocuklarda okul devamsızlığını azaltır Antibiyotik kullanımını azaltır Toplumda hastalığın yayılımını azaltır İşgücü kaybını azaltır

İnfluenza Aşısı DSÖ her yıl Şubat ayında Kuzey yarımkürede bir sonraki sezonda aşıya alınacak suşlar ile ilgili öneride bulunur Kuzey yarımkürede 2014-15 yılında önerilen aşı suşunun içeriği A/California/7/2009 (H1N1)pdm09-like virus A/Texas/50/2012 (H3N2)-like virus B/Massachusetts/2/2012-like virus 4 valanlı aşıda B/Brisbane/60/2008-like virus de var http://www.euro.who.int/ data/assets/pdf_file/0006/259404/who-regional-office-for-europe-recommendations-oninfluenza-vaccination-during-the-2014-2015-winter-season-eng.pdf

HA (geometrik ortalama titre) Aşının Koruyuculuk Süresi 700 600 H1N1 H3N2 500 B 400 300 200 100 0 0 3 Hehme et al. 2002; Saenger et al. 2002 11 19 Haftalar 27 52 Koruma Düzeyi

İnfluenza Aşıları İnaktif İnfluenza Aşısı (IIV) Yumurtada üretilmiş (IIV3)* Hücre kültüründe üretilmiş (cciiv3) Yumurtada üretilmiş dörtlü aşı (IIV4) Rekombinan İnfluenza Aşısı (RIV3) Canlı Zayıflatılmış İnfluenza Aşısı (LAIV4)

İnfluenza Aşıları Tam hücreli Split aşılar Subunit aşılar Influenza virüsü Saflaştırılmış partiküller Saf NA ve HA

Manufacturer Abbot healthcare AstraZeneca GlaxoSmithKline Novartis Name of product* Influvac Imuvac Fluenz (US trade name Flumist) Trivalent: Fluarix** Alpharix Influsplit Quadrivalent: Fluarix Tetra Alpharix Tetra Influsplit Tetra Agrippal Fluvirin Optaflu Fluad Vaccine type Adjuvant Administration route Produced in Age recommended Inactivated None im Egg From 6 months Live attenuated None intranasal Egg Inactivated/split Inactivated/subunit Omninvest Fluval AB Inactivated Pfizer/CSL Australia Sanofi Pasteur Afluria*** Enzira Vaxigrip** Intanza 9µg Intanza 15µg Inactivated Inactivated Inactivated Inactivated Inactivated None None None None Squalene (MF59) Aluminium phosphate gel None None None None None Trivalent im, sc Quadrivalent im im Egg Egg Egg Cell Egg From 24 months to 17 years Trivalent: From 6 months Quadrivalent: From 3 years From 6 months From 4 years From 18 years From 65 years im Cell From 6 months im im im Intradermal Intradermal Egg Egg Egg Egg Egg From 5 years, however increased fever reported in children 6 months to 5 years From 6 months From 18-59 years From 60 yrs

2014-2015 yılında ACIP önerileri 6 ay tüm bireylere her yıl aşı olması önerilmektedir Canlı atenue aşı 2-8 yaş aralığındaki çocuklara uygunsuz bir durum yoksa önerilir (kategori A) 8 yaş sınırı etkinliğin 2-6 yaşta daha iyi olması ve hiç aşılanmamış çocuklarda 2 doz aşı için 8 in üst sınır olması nedeniyle

Canlı Zayıflatılmış Aşının Önerilmediği Kişiler (ACIP) <2 yaş, >49 yaş 2-17 yaş aralığındaki aspirin kullananlar İnfluenza aşısına ciddi alerji öyküsü Gebeler Bağışıklığı baskılanmış olanlar Yumurta alerjisi Son bir yılda astım atağı geçiren 2-4 yaş çocuklar* Son 48 saat içinde İnfluenza için antiviral alanlar Bağışıklığı baskılanmışlara bakım verenler (7 gün)

Aşının Etkinliği Yıldan yıla Virüs tipi/alttipine göre Aşı tipine göre Daha önce aşılanmış olmaya göre Olgu tanımına göre Aşılanın yaşına göre <1 yaş çocuklar, yaşlılar Atak hızına göre değişmektedir

Aşının Türüne Göre Farklı Sonuçlar Vaccine 2008;26S: D17

Olgu Tanımına Göre Aşının Etkinliği Wood et al, N=90 000 working adults Merlin et al, N=53 000 military personnel Wood SC, et al Vaccine 17 (Suppl. 3); S81 S87 Merlin et al BEH 41;1975 6.

Eskiden Var Olan Bağışıklık Virus Res 2004;103: 133

İnfluenza Aşısının Etkinliği Influenza Season Reference Study Site(s) No. of Patients Adjusted Overall VE (%) 95% CI 2004-05 Belongia 2009 WI 762 10-36, 40 2005-06 Belongia 2009 WI 346 21-52, 59 2006-07 Belongia 2009 WI 871 52 22,70 2007-08 Belongia 2011 WI 1914 37 22, 49 2009-10 Griffin 2011 WI, MI, NY, TN 6757 56 23, 75 2010-11 Treanor 2011 WI, MI, NY, TN 4757 60 53, 66 2011-12 Ohmit 2014 2012-13 McLean 2014 2013-14 Unpublished 2014-15 Flannery 2015 WI, MI, PA, TX, WA WI, MI, PA, TX, WA WI, MI, PA, TX, WA WI, MI, PA, TX, WA 4771 47 36, 56 6452 49 43, 55 5990 51 43, 58 2321 23 8, 36 http://www.cdc.gov/flu/professionals/vaccination/effectiveness-studies.htm

Hastalık ve Aşı Risklerinin Karşılaştırılması (ECDC) Risks associated with seasonal influenza infection Common symptoms Fever, sore throat, runny nose, dry cough, fatigue, headache, and muscle ache. Croup and bronchiolitis common in children. Possible complications Bacterial pneumonia. Ear infection. Sinus infection. Myocarditis. Pericarditis. Worsening of chronic medical condition present before influenza illness (e.g. congestive heart failure). Precipitation of severe cardiovascular or cerebrovascular event Rare complications Septicaemia. Encephalopathy. Death. Risks associated with seasonal influenza vaccination* Common adverse event (<1/100) Soreness/pain, redness and/or swelling around the injection site. Short-term fever (1 2 days), may be high (>39.0 C ) in children. Short-term fatigue (1 2 days). Muscle ache (1 2 days). Adverse reactions are more common in children not previously exposed to the vaccine or virus than in adults. Rare adverse event (<1/1000) Urticaria. Febrile convulsions. Very rare adverse event (<1/10.000) Anaphylaxis. Paresthesies. Guillain-Barré syndrome occurs less than one in one million doses, the same rate as in the general population

Pnömokok Bağışıklaması 28

Pnömokoklar İlk kez Pasteur tarafından 1881 de izole edilmiştir Gram (+) bakteriler 90 dan fazla serotipi vardır, subtipler Polisakkarit kapsül virülans faktörüdür Tipe özgü antikor koruyucudur 29

Ölümler İnvaziv Hastalık Menenjit, sepsis, ciddi pnömoni Yaygın ve hafif seyreden hastalık pnömoni, otitis media, sinuzit, hafif bakteriyemi Kaynak genellikle taşıyıcı insanlardır (nazofarinkste kolonize) Solunum yoluyla bulaşır Genellikle kış aylarında, ilkbahar başında 30

Major Klinik Formlar 10 Pnömokoksik Hastalık Invaziv Noninvaziv (Mukozal) Menenjit Bakteremi Pnömoni Akut Otitis Media Sinuzit Noninvaziv form Pnömoni bakteremi invaziv form Serotip hastalık ciddiyeti ve invaziv özellikle ilişkilidir 1.WHO. Acute Respiratory Infections (Update September 2009). www.who.int/vaccine_research/diseases/ari/en/print.html. Accessed December 20, 2010. 2.CDC. Epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases. 11th ed. 2009;217-230. 3.Jansen AG et al. Clin Infect Dis. 2009;49:e23-e29.

Hastalık yükü Yılda yaklaşık 1,6 milyon kişinin pnömokoksik hastalık nedeniyle öldüğü tahmin edilmektedir (DSÖ) Bu ölümlerin 0,7 1 milyonunu, çoğunluğu gelişmekte olan ülkelerdeki <5 yaş çocuklar oluşturmaktadır 32

İnvaziv Pnömokok Enfeksiyonu İçin Risk Grupları 65 yaş, <2 yaş Kronik kalp/akciğer hastalığı DM Kronik karaciğer hastalığı Alkolizm Nefrotik sendrom KBY Anatomik veya işlevsel aspleni Orak hücreli anemi BOS kaçağı olanlar Hematolojik kanserler Organ ve kemik iliği nakli Kemoterapiler, uzun süreli yüksek doz kortikosteroit kullanımı HIV enfeksiyonu Kohlear implantı olanlar 33

1998 ve 2008 yıllarında yaş gruplarına göre invaziv hastalık insidansı *Rate per 100,000 population Source: Active Bacterial Core Surveillance/EIP Network 34

Hac ve Ümre Ziyareti Yapanlar Risk Grubuna Dahil midir? Kalabalık Farklı toplumlardan insanlar Yaş Kronik hastalık varlığı 35

Serotipler İnvaziv hastalık etkeni, kolonize ve dirençli suşlar serotiple ilişkilidir Tüm serotiplerin patojen olma gücü farklıdır Serotip dağılım yaş, coğrafik bölge ve sosyoekonomik durum ile ilişkilidir Serotipler, aşılama stratejileri ve zamana bağlı olarak değişebilir 36

Mevcut Pnömokok Aşıları 1977 14 valanlı polisakkarit aşı lisans aldı 1983 23 valanlı polisakkarit aşı lisans aldı (PPSV23) 2000 7 valanlı polisakkarit konjuge aşı lisans aldı (PCV7) 2010 13 valanlı PCV lisans aldı (PCV13) 37

Mevcut Pnömokok Aşıları PPSV 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F PCV7 4, 6B, 9V, 14,18C, 19F, 23F PCV10 1, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19F, 23F PCV13 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14,18C, 19A, 19F, 23F 38

CDC PPSV23 Kapsüler polisakkarit yapı, 23 serovalan İnvaziv hastalıktan koruyuculuk %60-70 >65 yaş erişkinler 19-64 yaş arasında risk gruplarındaki kişiler 2008 yılında 19-64 yaş aralığındaki sigara içenler ve astım hastalarına da önerilmiştir 39

PPSV23 <2 yaş kullanılamaz, çocukluk çağı aşı takviminde yer alamaz Koruyuculuk süresi sınırlıdır (3-5 yıl) Tekrarlayan dozlar ile uyarılabilir bir immün yanıt oluşmaz Huss A, Scott P, Stuck AE, Trotter C, Egger M. CMAJ 2009;180(1):48-58. WHO. Pneumococcal vaccines, Weekly Epidemiolo-gical Record 2012;87(14):129-44. 40

PPSV23 Rapel doz sonrası antikor düzeyindeki artış daha düşüktür Düşük bağışık yanıt fenomeni Mekanizma? Nazofarenks taşıyıcılığını önlemez Musler DM et al. J Infect Dis 2010;201(4):516-24 >65 yaş grubunda pnömoni ve komplikasyonları önleyici etkisi net değildir Honkanen PO et al.vaccine 1999; 17:2493-2500 Vila Corcoles A et al. Clin Infect Dis 2006; 43(7):86-68 41

Cost of pneumococcal infections and costeffectiveness analysis of pneumococcal vaccination at risk adults and elderly in Turkey 65 yaş (%60 kapsamlı) Risk grubunda (%40 kapsamlı) Tek doz PPSV23 aşılaması, aşı yapılmamasına göre tasarruf sağlayıcıdır Türkiye de erişkinlerde aşılama oranı erişkinlerde %2 dir Akin L, Kaya M, Altinel S, Durand L. Hum Vaccin. 2011 Apr;7(4):441-50. 42

65 yaş grubunda eş zamanlı İnfluenza aşılaması ile daha yüksek etkinlik gösterilmiş, maliyet etkin 43

PCV Kapsül antijeni toksik olmayan difteri toksinine (CRM197, PCV 7 ve 13), tiplendirilemeyen Haemophilus influenza (protein D PCV 10) dış membran proteinine bağlı <2 yaş kullanılabilir 44

PCV Mukozal koruma sağlar, aşı içeriğindeki serotiplerin taşıyıcılığı azalır İndirekt etki, herd etki Antibiyotik direnci ile ilişkisi bilinen serotiplere bağlı enfeksiyonlarda azalma Huss A, Scott P, Stuck AE, Trotter C, Egger M.CMAJ 2009;180(1):48-58. WHO. Pneumococcal vaccines, Weekly Epidemiological Record 2012;87(14):129-44. 45

PCV7 nin Çocukluklarda İnvaziv Hastalık İnsidansına Etkisi Active Bacterial Core Surveillance/Emerging Infections Program 46 Network. J Infect Dis. 2010 ;201:32-41.

İnvaziv pnömokok enfeksiyonlarında azalma Pnömonilerde azalma Otit sayısı ve hastaneye başvuru Otit nedeni ile antibiyotik kullanımı 47

PCV Şubat 2012 de PCV13, ABD de 50 yaş erişkinlerde FDA onayı almıştır ACIP henüz >50 yaş sağlıklı erişkinlere önermemektedir Rapel önerilmez 48

PCV13 PCV13 ün kapsadığı serotipler 65 yaş grubundaki invaziv hastalıkların 1/3 ünde etkendir Bu yaş grubundaki invaziv hastalıkların %25 ine sadece PPSV23 içeriğinde bulunan serotipler neden olmaktadır CDC. (PCV13) MMWR. 2012;61:394-5. 49

50

Uygulama Şeması ACIP 19 yaş grubundaki riskli bireylere PCV aşı önermektedir Daha önce aşılanmamış olanlara, tek doz PCV13, takiben en az sekiz hafta sonra PPSV23 1 PPSV23 uygulanmış olanlara, son dozdan en az bir yıl sonra olmak üzere tek doz PCV13 Ek PPSV23 uygulanması gerekenlere, PCV13 ten en az sekiz hafta sonra, PPSV23 ten en az 5 yıl sonra uygulanmalıdır 51

52

Yeni ACIP Önerileri (Eylül 2014) 65 yaş herkese PCV13 ve PPSV23 öneriliyor Daha önce hiç aşılanmamışsa önce PCV13, 6-12 ay sonra PPSV23 uygulanmalıdır Daha önce PPSV23 uygulanmışsa 12 ay sonra PCV13 uygulanmalıdır

Ülkemizdeki durum 2008 yılında PCV7 ulusal çocukluk dönemi bağışıklama programına dahil edildi 2011 yılında PCV13 e geçildi 54

Aşılar Ülkemizdeki Serotipleri Kapsıyor mu? Yalçın ve ark 93 çocuk hasta ile yaptığı bir çalışmada <2 y çocuklarda serotiplerin % 56 sının PCV7 kapsamında olduğunu bildirmiştir Yalçin I, Gurler N, Alhan E et al. Serotype distribution and antibiotic susceptibility of invasive Streptococcus pneumoniae diseases isolates from children in Turkey 2001-2004, Eur J Pediatr 2006; 165(9):654-7. 55

Aşılar Ülkemizdeki Serotipleri Kapsıyor mu? Ceyhan ve ark menenjitli çocuklardan yaygın serotipleri 5, 19F, 1 ve 23F olduğunu bildirmiştir PCV 7, 10 ve 13 kapsayıcılığı tüm yaş gruplarında tüm yaş gruplarında %41.8, %85.2, %92.3 dür Ceyhan M, Yildirim I, Sheppard CL, George RC. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2010; 29(3):289-93. 56

Aşılar Ülkemizdeki Serotipleri Kapsıyor mu? Fırat ve ark yaş ayrımı yapılmaksızın 3 hastanede 72 menenjit etkeni suş ile yaptığı çalışmada 23 (% 27.9), 19 (% 13.2) ve 14 (% 10.3) baskın serotipler olarak belirlemiştir Çocuk ve erişkin olgular Her iki aşıda da yer almaktadır Firat M, Ersoy Y, Eşel D, Bayraktar M, Caylan R, Durmaz R. Mikrobiyol Bul 2006; 40(3):169-77. 57

Aşılar Ülkemizdeki Serotipleri Kapsıyor mu? Pnömokokkal Hastalıklar Ulusal Laboratuvar Sürveyans Ağı kapsamında 90 ın üzerindeki invaziv izolatın analizinde 19F (% 19.4), 23F (% 9.7), 1 ve 3 (% 6.9) ve 14 (% 5.7) baskındır PCV7, 10 ve 13 ün kapsayıcılık oranı % 40.3, % 52.8 ve % 65.3 tür Yayınlanmamış veri, Türkiye Halk Sağlığı Kurumu, Mikrobiyoloji Referans Laboratuvarı Daire Başkanlığı Durmaz R. ANKEM Derg 2013;27(Ek 2):43-50 58

Pnömokok aşılarının maliyeti PNEUMO-23 0,5 ML ENJ. İÇİN SÜSP. 1 KULL. HAZ. ENJEKTÖR - SANOFI PASTEUR 22.98 TL (SGK kapsamında)? PNEUMOVAX 23 0,5 ML ENJEKSIYONLUK COZELTI ICEREN 1 FLAKON - MERCK SHARP & DOHME 37.50 TL PREVENAR 13/0,5 ML IM ENJEKSIYON ICIN SUS. ICEREN KUL.HAZIR ENJEKTOR - PFIZER 152.56 TL SYNFLORIX 0,5 ML ENJ. İÇİN SÜS.İÇEREN KUL.HAZIR ENJEKTÖR - GLAXO SMITHKLINE 130,00 TL 59

İLGİNİZE TEŞEKKÜRLER 60