Oral Mukozitte Ağız Bakımı AMAÇ Özellikle bilinci kapalı hastaların ağız mukozasının kuruması ile oluşacak enfeksiyonların önlenmesi ve bilinci kapalı hastaların yutma refleksi zayıflaması ya da kaybolması nedeniyle ağızda biriken tükürük salgılarının akciğere aspirasyonunun önlenmesidir. TEMEL İLKELER Tanımlar Sitotoksik: Hücre yapısı ya da fonksiyonunda hasar oluşturan kimyasal bileşik. Sıklıkla bölünmekte olan hücreleri seçerek ortadan kaldırmak için kullanılan antineoplastik ilaçları tanımlamada kullanılır. Oral mukozit bakımında, oral tanılama rehberi kullanılarak hastanın ağız içinin değerlendirilmesi sonucu risk düzeyi belirlenir (Bkz. Tablo ). Bakım veriliş sıklığı hastanın ağız mukozasının durumuna göre planlanır (Bkz. Tablo ). Oral mukozit bakımında kullanılacak solüsyon tipi ve ağız bakımı uygulama sıklığı, mukozada görülen problem/ etken ile doğrudan ilişkili olduğundan uygun solüsyonun kullanılması (bakteri grubu mikroorganizmalar için serum fizyolojik %,9 NaCl, mantar grubu mikroorganizmalar için sodyum bikarbonat % 5) gereklidir. Bilinci kapalı hastalarda pnömoniyi önlemek için ağız içinde biriken sıvılar temizlenmeli ve entübe hastalarda subglottik aspirasyon yapılmalıdır. Bağışıklık sistemi baskılanmış, trombosit sayısı 5 mmün altında olan hastalarda diş fırçalama ve diş ipi kullanımı kontrendikedir. 96
Oral Mukozitte Ağız Bakımı Ağız bakımını kendisi yapabilecek hastaya günde iki kez dişlerini fluoridli diş macunu kullanarak fırçalaması, her ayda bir fırçasını değiştirmesi, herhangi bir enfeksiyon geçiriyor/ geçirdi ise fırçasını hemen yenilemesi gerektiği belirtilmelidir. Çocuk hastalar için annelere ve okuma bilen çocuklara hem yazılı hem sözlü bilgi verilmelidir. Bebek hastalarda ağız bakımı, parmak veya abeslanga sarılmış gaz bezi kullanılarak verilmelidir. Ağız bakımında su veya dilue edilmiş %, lik klorheksidin kullanılabilir. Oral mukozitin önlenmesine ve oluşan ağrının giderilmesine yönelik kanıta dayalı uygulamalar göz önünde bulundurulmalıdır (Bkz. Tablo ). Tablo. Oral Mukozada Gelişebilecek Problemler İçin Risk Belirleme Tablosu () Risk Puan Risk Puan Risk Puan Ruhsal durum Dikkatli Apatik Sakin Koopere değil Dudaklar Düzgün ve nemli Kuru ve çatlak Kanıyor Yaralanmış Mukoz membran Pembe ve nemli Kırmızı ve paslı Beyaz gölgeler var Yaralanmış Ek göstergeler Yüksek doz antibiyotik tedavisi Steroidler Radyoterapi Diyabet Anemi Sitotoksik ilaçlar Baskılanmış immun sistem Sıvı yiyecek alımı İyi Yetersiz diyet Yalnızca sıvı Sıvı alımı yok Dil Pembe ve nemli Paslı Parlak/ kırmızı Çatlamış/kabarıklık var Hastanın yaşı 6-9 - 9 5-69 7 ve üstü Dişler/ Diş teli/ Protez diş Temiz ve travma yok Travma var Protez diş var (ön ya da arka) Sınırlı diş teli hareketi Tükürük Var ve sulu Koyu Yetersiz Yok Havayolu Normal Nemlendirilmiş O tedavisi Nebulizasyon tedavisi Ağızdan solunum yapma ya da nemlendirilmiş O tedavi alma Oral entübasyon Risk puanı değerlendirme ve altı puan: Düşük risk - 9 puan: Orta risk ve üstü puan: Yüksek risk 97
Hemşirelik Bakım Standartları Tablo : Mukozit Sınıflandırma Ölçeği ve Bakım Sıklığı (,,, 8) Mukozit Sınıflandırma DERECE : Problem yok DERECE : Ağızda eritem ve inflamasyon vardır, ülser yoktur DERECE : Ağızda ağrılı eritem, ödem, inflamasyon ya da ülserler vardır. Ancak hasta sıvı ve katı besinleri yiyebilir DERECE : Ağrılı eritem, ödem ve ülserler vardır, hasta sadece sıvı besinleri alabilir DERECE : Hasta ağız yoluyla herhangi bir şey yiyemez. Parenteral ya da enteral destek gereklidir Bakım Sıklığı Günde kez ağız bakımı 6 saatte bir ağız bakımı (dişetlerinde ağrı ve irritasyon varsa diş fırçalanmaz) - saatte bir ağız bakımı (diş fırçalama önerilmez) - saatte bir ağız bakımı (diş fırçalama önerilmez) - saatte ağız bakımı Derece Derece Derece Derece Resim. Mukozit Sınıflaması Kaynak: http://www.onkohem.org.tr/dosyalar/857.pdf. Erişim Tarihi: 6.7. 98
Oral Mukozitte Ağız Bakımı Tablo. Oral Mukozitte Bakıma Yönelik Kanıta Dayalı Uygulamalar (6) Kanıta Dayalı Uygulamalar 5- Fluorosil alan hastalarda oral mukoziti önlemek için dakika ağız içi buz uygulaması önerilmektedir. Oral mukoziti önlemek için Keratinosit Growth Faktör (palifermin) kullanılabilir. Baş-boyun radyoterapisi alan hastalarda (5 Gy ye kadar) oral mukoziti önlemek için benzidamin HCl (Tantum, Andorex, Benzidan vb.) kullanılabilir. Baş-boyun radyoterapisi alan hastalarda oral mukozite bağlı ağrıyı hafifletmek / gidermek için % lik morfin gargarası önerilmektedir. Kemoterapi veya radyoterapi alan hastalarda Sucralfate gargarasının oral mukoziti önlemek için kullanılması önerilmez. Radyoterapi alsın veya almasın yüksek doz kemoterapi alan veya kök hücre nakli yapılan hastalarda oral mukoziti önlemek için glutaminin intravenöz olarak kullanılması önerilmez. Kanıt Düzeyi II II I III I I İŞLEM BASAMAKLARI Not: İşlem sırasında kullanılacak malzemelere kitap sonu Ek- de yer verilmiştir.. Malzemeler hazırlanır.. Eller el yıkama standardına göre yıkanır.. Hastanın bilinci açıksa işlem hakkında bilgilendirilir ve izin alınır. Bilinci kapalı hastada işitme duyusu kaybolmamış olabileceğinden işlem hastaya açıklanır.. Malzemeler için uygun ve temiz bir alan seçilir, malzemeler kolay ulaşılabilir biçimde yerleştirilir. 5. Yatak etrafına perde ya da paravan çekilir. 6. Hastanın klinik durumu uygunsa (örn. kafa travması, boyun travması vb.) yatak kenarı indirilir, hastaya yan yatış pozisyonu verilir. 7. Eldiven giyilir. 8. Hastanın başının altına ve göğsünü kapatacak şekilde havlu ve çenesinin altına böbrek küvet yerleştirilir. 9. Ağız kapalı ise; el ile mandibulaya bastırarak hastanın ağzı açılır ve tekrar kapanmasını önlemek için abeslang ucu azı dişlerinin üzerine gelecek şekilde yerleştirilir.. Diş, dişeti ve oral mukoza değerlendirilir (Bkz. Tablo ). Birikmiş tükürük aspire edilir. 99
Hemşirelik Bakım Standartları Ucunda sünger bulunan ağız bakım çubukları (Bkz. Resim ) ya da gazlı beze sarılarak hazırlanan abeslanglar bakteri grubu mikroorganizmalar için serum fizyolojiğe, mantar grubu mikroorganizmalar için dilue edilmiş sodyum bikarbonata batırılır ve solüsyonun emilmesi sağlanır. Gaz bezinin emdiği fazla solüsyon, kabın kenarına bastırılarak akıtılır. Resim. Ağız Bakım Çubukları. Silme İşlemi: a. Önce ağzın bir tarafı (sağ üst çene), üst arka dişlerden, çene orta hattına kadar, b. Ağzın diğer tarafı (sol üst çene), üst arka dişlerden, çene orta hattına kadar, c. Ağzın bir tarafı (sağ alt çene), alt arka dişlerden, çene orta hattına kadar, d. Ağzın diğer tarafı (sol alt çene), alt arka dişlerden, çene orta hattına kadar, f. Üst ve alt ön dişler, g. Yukarıdaki sıra ile dişlerin iç yüzü, ğ. Sağ yanak mukozası, h. Sol yanak mukozası, ı. Damak, j. Dil üzeri şeklinde yapılmalıdır. Silme işleminde dil basacağı ucundaki gazlı bezin her iki yüzeyi yalnız bir bölge için kullanılmalıdır. Bir bölgeden diğer bölgeye geçildiğinde, yeni bir abeslang/ bakım çubuğu kullanılmalıdır (Bkz. Resim ). Duruma göre bir bölge için birden fazla abeslang/ bakım çubuğu kullanılabilir.
Oral Mukozitte Ağız Bakımı Resim : Ağız İçinin Abeslangla Silinmesi Kaynak: Rosdahl CB, Kowalski MT. (). Textbook of Basic Nursing, Wolters Kluwer Health/ Lippincott Williams & Wilkins, th Edition, p. 686.. İşlemler esnasında gerekiyorsa ağız içindeki sıvı aspire edilir.. Hasta protez kullanıyor ise silme işlemi protez çıkarıldıktan sonra diş etleri, yanak mukozası, damak, dil ve dilaltına uygulanır.. Kullanılan solüsyona göre ağzın durulanması gerekiyorsa işlem, silme sırasına göre yapılır. 5. Ağzı açmak için kullanılan abeslang çıkarılır ve ağız silinir. 6. Dudakların kurumasını engellemek için nemlendirici krem sürülür. 7. Malzemeler ortamdan uzaklaştırılır, uygun şekilde temizlenir, eldiven çıkarılır ve eller el yıkama standardına göre yıkanır. 8. Mukozitin derecesi, ağız bakımında kullanılan solüsyon ve gözlem kaydedilir.
Hemşirelik Bakım Standartları Değerlendirilecek Bölge Olgu Değerlendirme Araçları Ölçüm yöntemi Ses Dinleme Hastayla konuşmak Yutma Gözlem Hastaya yutmada bir sorunu olup olmadığını sor * Öğürme refleksini test etmek için dilin arkasına yavaşça abeslangı yerleştir ve bastır Dudaklar Gözlem/ palpasyon Tablo. Ağız Değerlendirme Rehberi (5) Gözle ve dudakları palpe et Normal Ses Normal yutma Sayısal ve Tanımlayıcı Oranlar Pürüzsüz, pembe ve nemli Daha boğuk ya da çatallı ses Yutarken bazen ağrı hissetme Kuru ve çatlamış Konuşma güçlüğü ya da konuşurken ağrı Yutamama Boğulma hissi Yara ya da kanama Dil Gözlem/ palpasyon Dokunun görünüşünü gözle ve dili palpe et Tükrük Abeslang Abeslangı ağız içine sok, dilin ortasına ve ağız tabanına dokundur Pembe ve nemli papillalar mevcut Akışkan tükrük Papillaların matlaşması, üstünün kirli sarı bir tabakayla kaplanması (Kızarıklık olabilir ya da olmayabilir) Tükrüğün koyulaşması Su toplanması ya da çatlak Tükrük yok Müköz membranlar Gözlem Dokunun görünümünü gözle Pembe ve nemli Ülserasyon olmadan kızarıklık veya beyaz bir tabaka ile kaplanmış müköz Kanamalı ya da kanamasız ülserasyon Diş etleri Abeslang ve gözlem Abeslangın ucuyla diş etlerine hafif bastır Pembe ve sağlam Kızarıklık olabilir veya olmayabilir Spontan kanama ya da basınçla birlikte kanama Dişler ya da protezler Gözlem Protez alanını ve ya dişlerin görüntüsünü gözle Temiz ya da ölü doku yok Dişlerin arasında plak ya da ölü doku Diş ve dişeti arasındaki sınırda ya da protezin yerleştiği alanda plak ya da ölü doku (Küçük bir travmayla bile kanama, diş etinin renginde değişme)
Oral Mukozitte Ağız Bakımı Kaynaklar. Akça Ay F, (). Sağlık Uygulamalarında Temel Kavramlar ve Beceriler. Nobel Tıp Kitabevleri,. Baskı, s. -.. Aştı TA. Karadağ A. (). Ağız Bakımı Klinik Uygulama Becerileri ve Yöntemleri. Nobel Kitabevi, Ankara, s. 9-.. Can G. Onkoloji Hemşireliğinde Kanıta Dayalı Bakım İstanbul Konsensusu. s. 57-6. http://www.onkohem.org.tr/dosyalar/857.pdf. (Erişim Tarihi: 6.7.).. Çavusoğlu H (7). Oral Mukozit Yönetiminde Kanıta Dayalı Hemşirelik. Türkiye Klinikleri, J Med Sci. 7, s. 98-6. 5. Dalgıç G, Karadağ A, Kuzu N. (998). Kemoterapiye Bağlı Gelişen Stomatitte Hemşirelik Bakımı. C. Ü. Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi, (). 6. MASCC/ ISOO Evidence-Based Clinical Practice Guidelines for Mucositis Secondary Chemotherapy to Cancer Therapy. Update. May, MASCC/ ISOO Mucositis Study Group. (Erişim Tarihi: 9.8.). 7. Mouth Care for Children and Young People with Cancer: Evidence-Based Guidelines Methodological Report Version. February 6. UKCCSG-PONF Mouth Care Group. www.cclg.org.uk/treatment-research/guidelines. (Erişim Tarihi: 9.8.). 8. Pico JL, Avila-Garavito A, Naccache P. (998). Mucositis: Its Occurrence, Consequences, and Treatment in the Oncology Setting. The Oncologist,, s. 6-5. 9. Scully C, Epstein J, Sonis S. (). Oral Mucositis: A Challenging Complication of Radiotherapy, Chemotherapy and Radiochemotherapy. Head&Neck, 6 (), p. 77-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/68865. (Erişim Tarihi: 7.7.).. Yılmaz M Ç. (7). Mukozit Yönetiminde Kanıta Dayalı Uygulamalar. Uluslararası Hematoloji-Onkoloji Dergisi, 7(), s. -6.. http://www.belgeler.com/blg/vby/hemsirelerin-kemoterapiye-bagli-gelisen-oralmukozite-iliskin-bilgilerinin-saptanmasi-determination-of-the-level-of-knowledgeof-the-nurses-on-chemotherapy-induced-oral-mucositis. (Erişim Tarihi: 7.7.). Hazırlayanlar Uzm. Hem. Esma GÜNEY KIZIL (Güney Genel Sekreterliği Sağ. Bak. Hiz. Koor.) Hem. Dilek SOYDEMİR (Bozyaka EAH Gündüz Süpervizör Hemşiresi) Danışman Yrd. Doç. Dr. Medine YILMAZ (İKÇÜ Sağlık Bilimleri Fakültesi Halk Sağlığı Hemşireliği A.D.)