Hasta No: Ad-Soyad:.. Tarih:../../.. Bölüm: Doğum Tarihi:../../ E Sayın hasta/ vekili yasal temsilcisi; Sağlık durumunuz / hastanızın sağlık durumu ile ilgili ve size/ hastanıza önerilen tıbbi, cerrahi ya da teşhise yönelik her türlü işlemler ve bunların alternatifleri, faydaları, riskleri hatta olabilecek zararları hakkında bilgi sahibi olmak ve tüm bunları ya da bir kısmını reddetmek ya da kabul etmek veya yapılacak işlemleri herhangi bir aşamasında durdurmak hakkına sahipsiniz. Sizden okuyup, anlamanızı istediğimiz bu belge, sizi ürkütmek ya da yapılacak tıbbi uygulamalardan uzak tutmak için değil, bu uygulamalara rıza gösterip göstermeyeceğinizi belirlemede sizi bilgilendirmek ve onayınızı almak için hazırlanmıştır. TEST İÇİN GEREKLİ HAZIRLIKLAR: 1. Kullandığınız antitiroid ilacını (Propycil, Metimazol, Levotiron, Tefor, Euthyrox, vb.) randevu tarihinden 5 gün önce kesiniz. 2. Tedavi öncesinde kliniğimize 4 saatlik açlıkla geliniz. 3. Aşağıdaki listeye belirtilen sürelerde uymanız tedavinizin daha sağlıklı gerçekleşmesini sağlayacaktır. RANDEVU TARİHİNDEN 5 GÜN ÖNCE YEMEYİNİZ İyotlu tuz, işlenmiş et ürünleri (salam, sosis vb.) Deniz Ürünleri Süt ve süt ürünleri Konserveler, mısır gevreği, cips, çerezler Ispanak, marul, çay, hazır kahve RANDEVU TARİHİNDEN 1 AY ÖNCE KESMENİZ GEREKİR İyot içeren öksürük şurupları ve multivitaminler İyotlu pansuman ve gargaralar İlaçlı röntgen filmi Saç boyası Hastalığınızın tedavisi için Nükleer Tıp Bölümümüzde.../.../... tarihinde...mci radyoaktif I 131 maddesi almış bulunuyorsunuz. Vücudunuzdaki radyoaktif madde miktarı radyoaktif bozunum ve atılım sonucu zamanla azalacak ve tükenecektir. Çevrenizde bulunan akrabalarınızı, yakınlarınızı, arkadaşlarınızı, iş arkadaşlarınızı ve diğer kişileri korumak sizin sorumluluğunuzdadır. Bu kişiler hem vücudunuzdaki maddenin sebep olacağı dış ışınlanmadan hem de vücudunuzdaki maddenin idrar, ter, tükürük gibi vücut sıvılarınızla atılmasından dolayı oluşabilecek bulaşmalardan radyasyonun etkilerine maruz kalabilirler. Tedavinizden sonra diğer insanların gereksiz radyasyon ışınlanması olasılığını önlemek için üç temel kural vardır: 1/5
1. Mesafe: Radyasyon artan uzaklıkta azalacağından çevrenizdeki kişilerle aranızda mümkün olduğunca çok mesafe bırakın. 2. Zaman: Diğer insanların radyasyonla ışınlanması sizin yanınızda ne kadar süre kaldıklarına bağlıdır. Bu nedenle, diğer insanlarla uzun süre bir arada bulunmaktan kaçının. 3. Temizlik: Temizlik kurallarına uyulması radyoaktif maddelerin başka eşya ve kişilere bulaşma olasılığını azaltır. Temizlik kurallarına dikkat edilmesi çok önemlidir. Almış olduğunuz radyoaktif maddeden dolayı aşağıda verilen tavsiyelere uymak zorundasınız! 1. Hastane çıkışında dönüş için toplu taşıma araçlarını tercih etmeyiniz. Taksi veya özel arabayla yolculuk edebilirsiniz ancak aracın arkasında ve sürücüden en uzak tarafta oturun. 2. Aynı sürücü ile 1saatten fazla yolculuk etmeyin. İlk hafta süresince, toplu taşıma araçlarıyla yolculuk yapmak zorunda kalırsanız yolculuk süresi 1saati aşmamalıdır. Diğer yolcuların radyasyona daha az maruz kalmasını sağlamak için gerekli önlemleri alın (boş yer varsa diğer yolculardan en uzak yere oturmak, hamilelik çağındaki bayanlara yakın oturmamak vb.) 3. Evde ve iş yerinde çevrenizde bulunan kişilerden mümkün olduğunca uzak durun. Çevrenizdeki 4. kişilerle aranızda en az 1 metre mesafe bırakın ve 1 saatten fazla bir arada kalmayın. Daha uzun süre bir arada bulunmanız gerektiğinde aranızda en az 2 metre mesafe bırakın. 5. Bebekler ve 10 yaşından küçük çocuklarla yakın temasta bulunmayın. Onlara sarılmayın ve kucaklamayın. Çocuklar radyasyona karşı yetişkinlere kıyasla daha hassastır. 6. Küçük çocuklarınız varsa doktorunuzdan özel bilgi isteyin. Çocuğunuzu kucağınızda tutmayın, yemek yedirmeyin, bezini değiştirmeyin vb. Belli bir süre onlara bir başkasının bakmasını sağlayın. 7. Eğer emziriyorsanız süt vermeyi kesin. 8. Hamile kadınların yanında durmayın. 9. 6 ay süre ile hamile kalmayın veya hamile bırakmayın. 10. Eşinizle yakın münasebetiniz yarım saatten fazla olmamalıdır. Aynı yatakta yatmayın. Yatarken aranızda duvar olsa bile en az 2 metre mesafe bırakın. 11. 60 yaşından yaşlı kimseler için radyasyondan etkilenme riski düşüktür. Bu yaştaki yakınlarınız için radyasyon korunma önlemleri alınması gerekmez. 12. Birkaç saatlik kısa süreli ziyaretçi kabul edebilirsiniz. Ziyaretçilerle aranızda en az 2 metre mesafe bırakın. Çocuk ve hamile ziyaretçi kabul etmeyin. 13. Tedaviden sonra işinize dönmek zorunda kalırsanız mesai arkadaşınızla uzun süre bir arada kalmayın. İşvereninizi durumunuz hakkında bilgilendirin. 14. Özellikle küçük çocuklarla bir arada olmanızı gerektiren işte çalışıyorsanız işinize ara verin.(öğretmen, çocuk bakıcısı vb.) 15. Radyasyon duyarlı bir işte çalışıyorsanız işinize ara verin. (Fotoğrafçılık, RIA laboratuvarı görevlisi vb.) 16. Sinema, tiyatro, konser ve benzeri kalabalık mekânlara gitmeyin. 17. Mümkünse başkalarının kullandığı tuvaleti kullanmayın. Alaturka tuvalet kullanmayın. Temizlik kurallarına dikkat edin ve idrarınızı oturarak yapın. İdrarınızın etrafa sıçramasını engelleyin. Temizlerken tuvalet kâğıdı kullanın. Tuvalet kâğıtlarını çöpte biriktirmeyin, tuvalete atın ve tuvaleti bol su dökerek temizleyin. Ellerinizi herhangi bir yere dokunmadan bol su ve sabunla yıkayın. Lavaboyu bol su ile yıkayın. 18. Kullandığınız sabun, diş fırçası ve havlunuzu ayırın. İç çamaşırlarınızı ve yatak takımlarınızı diğer çamaşırlardan ayrı yıkayın bol su ile durulayın. 19. Kullandığınız kaşık, çatal, bıçak, tabak ve bardak gibi eşyalarınızın başkaları tarafından kullanılmasını engelleyin ve bol su ile yıkayın. 20. Doktorunuzdan, size yakın temasta olan ve çevrenizdeki diğer kişilerin gereksiz radyasyondan korunmalarını sağlamak için gerekli tüm tavsiyeleri isteyin. Tüm şüphelerinizi giderin ve soru sormaktan çekinmeyin. 21. Eğer beklenmedik bir şekilde, diş tedavileri de dâhil olmak üzere, başka bir hastalık sebebiyle herhangi sağlık kuruluşuna gitmek zorunda kalırsanız, sizinle ilgilenecek personele yakın zamanda radyoaktif iyot tedavisi gördüğünüzü bildirin. (Tedaviyi gördüğünüz aynı hastaneye gitseniz bile bu geçerlidir.) 2/5
22. Herhangi bir konuda merak ettiğiniz veya şüphelendiğiniz bir durum olursa Nükleer Tıp Birimimizi arayarak sizi tedavi eden doktorunuzla bağlantı kurarak bilgi alabilirsiniz. UYARILAR 1. Nükleer tıp tetkikleri hamilelikte uygulanmaz. Bu nedenle hamile veya hamilelik şüphesi olan ve süt veren bayanların durumlarını personele bildirmeleri gerekmektedir. 2. Hamile ve emziren bayanlara radyoaktif iyot tedavisi verilmemesi gerekir. 3. Emziren annelere ancak emzirme kesildikten sonra radyoaktif iyot verilebilir. 4. Radyoaktif iyod tedavisi sonrası en az 6 ay gebelik önerilmemektedir. Erkek üreme hücreleri üzerindeki radyasyonun zararlı etkileri de yaklaşık 6 ay sonra kaybolacağından erkek hastaların da 6 ay süreyle çocuk sahibi olmaları önerilmemektedir. 5. Randevunuza gelemeyecekseniz veya bilgi almak istediğiniz konularda 0246 211 28 56 numaralı telefonu arayabilirsiniz. 6. Tetkik için size söylenen tarihte randevu saatinden 15 dakika önce Nükleer Tıp Bölümünde hazır olunuz. 7. Geç kaldığınız takdirde kliniğin işleyişini bozması ve radyoaktif maddelerin zaman içerisinde kendi kendine tükenmesi özelliği nedeniyle işleminiziz yapılamaması durumu ortaya çıkabilmektedir. Söz konusu kuralları ve önerileri okudum, ev yaşantımla ilgili bilgileri verdim, anlamadığım konular hakkındaki sorularımı sordum ve cevaplarını aldım. Yapılacak işlem sonrası hastaneden ayrıldığımda tüm kural ve önerilere uyacağım, aksi takdirde sorumluluğun kendime ait olduğunu kabul ve beyan ederim. 1. İşleminiz Uzman Nükleer Tıp Hekimi denetiminde radyasyon görevlileri tarafından gerçekleştirilecektir. 2. Randevu gününde bölümümüz sekretaryasına başvurunuzu takiben işleminiz başlatılacaktır. Normal şartlarda gerekli ön hazırlıklar ve görüntüleme işlemleri için bölümümüzde 30 dakikalık bir süre geçirmeniz beklenmektedir. Olası gecikme veya aksaklık durumunda ayrıca bilgilendirileceksiniz. 3. Tiroid bezi (guatr bezi) hücrelerinde tutulan radyoaktif iyot yaydığı radyasyon ile tiroid bezinde hızlı çalışan hücrelerin harap olmasını sağlayarak hastalığınızın kontrol altına alınmasına yardımcı olur. 4. Önerilen tedaviyi yaptırmamanız hastalığınızın tedavisinde ve takibinde zorluklara veya gecikmelere yol açabilir. 5. Hipertiroidi hastalığının tedavisi için oral ilaç kullanımı ve/veya tiroid bezi cerrahisi alternatif olabilecek tedavi yöntemleridir. Bununla birlikte bu alternatif tedavi yöntemleri ve radyoaktif iyot tedavisi seçenekleri klinisyen doktorunuz tarafından değerlendirilerek tarafımıza gönderildiniz. 6. Tedavi sonrası hipotiroidi (tiroid bezinin az çalışması) gelişme olasılığı mevcuttur. Bu durumda ömür boyu tiroid hormonlarını dışarıdan almanız gerekebilir. Nadiren de olsa tedavi sonrasında boyun bölgesinde ağrı, gerginlik gelişebilir ve hipertiroidi yakınmalarınızda geçici bir süre için artış olabilir. Tedavi sonrası bazı hastalarda oftalmopati (gözlerin dışarı doğru belirginleşmesi; Graves oftalmopatisi) gelişmesi veya mevcut 3/5
oftalmopatinin kötüleşmesi olasılığı bulunmaktadır. Ayrıca, HAMİLE VE EMZİREN KADINLARA RADYOAKTİF İYOT VERİLMEMESİ GEREKİR. EMZİREN ANNELERE ANCAK EMZİRME KESİLDİKTEN SONRA RADYOAKTİF İYOT VERİLEBİLİR. Radyoaktif iyot alımı sonrasında en az 6 ay süre ile kadınların hamile kalmaması ve erkeklerin çocuk sahibi olmaması önerilmektedir. 7. Tedavi işleminizin gerçekleştirilebilmesi için Iyot-131 radyofarmasötiği size ağız yolu ile verilmektedir. Vücuda alınan radyofarmasötik zamanla kendi kendine yıkıma uğrar ve vücudun boşaltım sistemleri ile de atılarak vücuttan uzaklaştırılır. Radyofarmasötik ajan organ ve sistemlerin işleyişini değiştirmeksizin etkisini gösterdiğinden klasik ilaçlar grubunda yer almaz. Bu nedenle de tedavinin getirdiği etkiler dışında beklenen bir ilaç yan etkisi bulunmamaktadır. 8. İşleminizin güvenilirliği ve etkinliğini artırmak için görüntüleme öncesi beslenme ile ilgili kısa süreli (2-4 hafta) bir yaşam tarzı değişikliği önerilmektedir. Bu amaçla iyottan fakir diyet ve iyot içeren birtakım ilaçların belli süre kullanılmaması gerekmektedir. Detayları size verilecek olan bilgilendirme formunda mevcuttur. 9. Nükleer Tıp Bölümü ne 0246 211 28 56 numaralı telefonunu arayarak gerektiğinde aynı konuda tıbbi yardım ve desteğe ulaşabilirsiniz. Uygulanacak Nükleer Tıp tetkiki sırasında ve sonrasında gelişebilecek komplikasyonların gerektirdiği tüm sorumluluğu ve uygulanabilecek gerekli tüm tıbbi girişimleri Tababet ve Şuabat İcrasına Dair Kanun ve Tüzüğün ilgili maddeleri gereğince kabul ediyorum. Bana uygulanacak işlem hakkında bilgi formu verildi. Bilgi formunu okudum, anlamadığım ve merak ettiğim soruları doktorlara sordum ve ayrıntılı olarak cevabını aldım. (Bayan hastalar için) Ayrıca kesin veya şüpheli hamilelik durumum söz konusu değil ve/veya halen çocuk emzirmiyorum. Son adet tarihim / / dir. 4/5
ONAY Yukarıda anlatılan bilgileri okudum ve aşağıda imzası olan doktor tarafından bilgilendirildim. Yapılacak olan müdahalenin amacı, riskleri, komplikasyonları ve ek tedavi girişimleri açısından bilgi sahibi oldum. Ek başkaca bir açıklamaya gerek duymadan, hiçbir baskı altında kalmadan ve bilinçli olarak bu işlemi onaylıyorum. Tedavimle ilgili olarak tarafıma yapılacak girişimlerde herhangi bir şekilde şuurum kaybolduğunda veya onay veremeyecek duruma düştüğümde onay vermek ve tedavimle ilgili her türlü bilgiyi almak üzere.. isimli kişiyi yetkili kılıyorum ( Hastanın yetkili kıldığı kişi hastanın vekili/ yasal temsilcisi olarak imzalamalıdır)...(el yazınız ile okuduğumu anladım kabul ediyorum yazınız.) Hasta İmza Tarih / Saat Adı-Soyadı (el yazısı ile)... Hasta onay veremeyecek durumda ise: Hastanın vekili / yasal temsilcisi İmza Tarih/ Saat Adı-Soyadı (el yazısı ile)... Hastanın onay verememe nedeni (Hekim dolduracak):... Yukarıda ismi yazılı hasta/hasta yakınına tarafımdan hastalığı, yapılacak olan girişim, bu girişimin nedeni ve faydaları, girişim sonrası gereken bakım, beklenen riskler, girişim için eğer gerekli ise uygulanacak olan anestezi tipi ve anesteziye ait risk ve komplikasyonlar konusunda yeterli ve tatmin edici açıklamalar yapılmıştır. Hasta/hasta yakını, girişime yönelik yeterince aydınlatıldığına dair kendi rızası ile bu formu imzalayarak onaylamıştır. Doktor İmza Tarih/ Saat Adı Soyadı :...... Hastanın Dil / İletişim Problemi var ise ; Hastaya doktor tarafından yapılan açıklamaları tercüme ettim. Görüşüme göre tercüme ettiğim bilgiler hasta tarafından anlaşılmıştır. Tercüme Yapanın İmza Tarih/ Saat Adı Soyadı (el yazısı ile) :... Tıbbi uygulamalarla ilgili tüm şikayetleriniz de veya değinmek istediğiniz her konuda gündüzleri Hasta Hakları Bölümü ne, geceleri ise Gece Müdürlüğü ne başvurabilirsiniz.*yasal Temsilci: Vesayet altındakiler için vasi, reşit olmayanlar için anne-baba, bunların bulunmadığı durumlarda 1.derece kanuni mirasçılar. Bu onay formunu imzalamak hastanın kanuni haklarını ortadan kaldırmaz. Alınan onamlarda hastanın okudum, anladım ifadesi olmalı ve form iki nüsha olarak imza altına alınır. Bir nüshası hasta dosyası diğer nüsha ise hastaya ya da kanuni temsilcisine verilir. 5/5