TBMM BAŞKANLIĞI Uzman Yardımcılığı Aday Başvuru Formu UYARI 1. Doldurmaya başlamadan önce lütfen dikkatle okuyunuz. 2. Cevaplarınızı mürekkepli kalemle ve kitap harfleri ile okunaklı yazınız. 3. Bu forma, 5 inci sayfada istenilen belgeleri eklemeyi unutmayınız. 4. Bu formdaki bilgiler değerlendirildikten sonra uygun görülen adaylar sınava çağrılacaktır. Kayıt tarihi No..../.../...... I. KİŞİSEL BİLGİLER 1. Adınız ve soyadınız 2. Doğum yeriniz ve tarihi T.C. Kimlik No.su Uyruğunuz............ 3. Cinsiyetiniz Boyunuz Kilonuz Medeni durumunuz......... Bekâr Evli Dul Ayrı yaşıyor 4. Eşinizin adı, çalışıyorsa unvanı ve işyerinin adı 5. Çocuklarınızın 6. Anne ve babanız hayatta mı? ad, soyad ve adresleri Sayısı:... Yaşları:......... 7. Bakmakla yükümlü olduklarınız Adı ve Soyadı Doğum tarihi Yakınlığı 8. İkametgâh adresiniz, varsa telefon numaranız.................................... 9. Sınavla ilgili yazışmalarda kullanmak istediğiniz adresiniz, varsa telefon numaranız 10. Askerlik göreviniz ile ilgili olarak Yaptım Er Yd. Sb. Döviz Karşılığı Muafım Muafiyet nedeni... Ertelettim Erteletme tarihinin sonu... 11. Aşağıdaki belgelerden sahip olduklarınızı belirtiniz Sürücü belgesi Kredi kartı Hayat sigorta poliçesi Diğer... 12. Sosyal, meslekî alanda çalışan ulusal ya da uluslararası dernek, kulüp vb. kuruluşlardan üyesi bulunduğunuz ya da etkinliklerine katıldıklarınızı belirtiniz.........
13. Yurt dışında bulundunuz mu? bulunduğunuz ülkeleri yazınız... 14. Şu andaki toplam aylık geliriniz ve türü Aylık Rant Gelirleri Diğer:... 15. Basit trafik suçları hariç; gözaltına alındınız, tutuklandınız, hüküm giydiniz mi? açıklayınız:... 16. Hakkınızda idarî, adlî veya askerî kovuşturma açıldı mı? açıklayınız:... 17. Çocukluk çağı hastalıkları hariç, önemli bir rahatsızlık geçirdiniz mi? belirtiniz:... II. ÖĞRENİMLE İLGİLİ BİLGİLER 18. Baştan sona doğru öğrenim gördüğünüz okulları yazınız Başlangıç ve bitiş tarihleri Okulun Adı Yeri 19. En son bitirdiğiniz yüksek öğretim kurumunun Tam Adı Öğretim süresi Yeri Branşınız Diploma derecesi Mezuniyet yılı 20. Lisansüstü öğrenim gördüyseniz Türü Yılı Konusu Diploma derecesi Yüksek öğretim kurumunun adı ve yeri Master Doktora 2
21. Bildiğiniz yabancı diller OKUMA YAZMA KONUŞMA Yabancı Dil Orta İyi Çok iyi Orta İyi Çok iyi Orta İyi Çok iyi İngilizce Fransızca Almanca... 22. Bu güne kadar katıldığınız yabancı dil sınavları ve aldığınız puanlar (KPS - KPDS - TOEFL vb. gibi ) KPS Puanı :... DİĞER DİL SINAVI KPDS Puanı :... Puanı :... TOEFL Puanı :... 23. Yurt içinde ya da yurt dışında katıldığınız staj, kurs, seminer, vb. eğitim etkinlikleri (3 günden uzun süreli olup sertifika ya da katılma belgesi aldıklarınızı yazınız.) Kurum ya da kuruluşun adı Konusu Süresi Tarih III. İŞ TECRÜBESİ İLE İLGİLİ BİLGİLER 24. Halen çalışmakta olduğunuz iş ve daha önce çalıştığınız işler (Sondan başa doğru yazınız) İşyeri Başlangıç ve ayrılış Başlangıç ve ayrılış Ayrılış nedeni ya da tarihi unvanı biçimi 3
25. Bilgi-işlem eğitimi gördünüz mü? Program Adı Süresi Bildiğiniz bilgi - işlem dilleri IV. DİĞER BİLGİLER 26. TBMM İdarî Teşkilatı mensubu musunuz? TBMM ye giriş tarihi Birimi Unvanı 27. TBMM de çalışan akraba ve yakınınız var mı? Adı ve Soyadı Birimi Unvanı Yakınlık derecesi........................ 28. Daha önce TBMM ce ya da diğer kurum ve kuruluşlarca açılan bu tür sınavlara katıldıysanız doldurunuz Kurum ya da kuruluşun adı Görevin adı Yılı Sonuç........................ 29. Mecburî hizmet ile yükümlü müsünüz? Kurum Nedeni Süresi 30. Herhangi bir sosyal güvenlik kuruluşuna üye misiniz? Sosyal güvenlik kuruluşunun adı Sicil numaranız 31. Görev istediğiniz alanda tez, araştırma vb. çalışmalarınız oldu mu? ad ve tarihlerini yazınız............ 4
32. Yayımlanmış eserleriniz var mı? adı, yayım tarihi:............ 33. İlgi ve hobileriniz nelerdir? (Spor, müzik, el uğraşları, kitap, güzel sanatlar, seyahat, koleksiyon vb.) 34. Hakkınızda bilgi alınabilecek kişiler (Akrabalar hariç) Adı ve Soyadı Unvanı İş ya da ikametgâh adresi Telefon No. 35. Sınava girmek istediğiniz uzmanlık kadrosunun adı Uzman Yardımcısı (Hukuk)...: Uzman Yardımcısı (İktisat, İşletme, Siyaset Bilimi, Kamu Yönetimi, Maliye, Uluslararası İlişkiler, Çalışma Ekonomisi ve Endüstri İlişkileri, İstatistik)...: EKLENECEK BELGELER: 1. Nüfus Cüzdanının aslı, 2. Son altı ay içinde çekilmiş 4,5x6 cm boyutunda iki adet fotoğraf, 3. Yüksek öğrenim diplomasının aslı veya noter tasdikli örneği, 4. KPSS sınav sonuç belgesinin aslı veya noter tasdikli örneği, 5. Kendi el yazınız ile yazılmış özgeçmişiniz, Bu formda beyan ettiğim bilgilerin doğru olduğunu ve söz konusu bilgilerde gerçeğe aykırılık belirlendiği takdirde ilgili mevzuat uyarınca hakkımda işlem yapılmasını kabul ediyorum. Tarih :... İmza :... Adı, Soyadı :... 5
MÜRACAAT FORMUNU; İnceleyen Memurun Adı ve Soyadı :... İmzası :... Onaylayan Ön Hazırlık Kurulu Üyesinin Adı ve Soyadı :... İmzası :... 6