T.C Evrak Tarih ve Sayısı: 16/01/2017-1708 BİLECİK ŞEYH EDEBALİ ÜNİVERSİTESİ REKTÖRLÜĞÜ İÇ KONTROL STANDARTLARINA UYUM EYLEM PLANI HAZIRLAMA GRUBU *BEL5P8FZ* Oturum Tarihi 16/01/2017 Oturum Saati 14:00 Oturum Sayısı 30 KARAR ÖRNEĞİ Gündem: Rektörlüğümüzün (Strateji Geliştirme Dairesi Başkanlığı) 03.11.2015 tarihli ve 23181 nolu yazısı uyarınca birimlerden gelen bilgi ve belgelerin incelenmesi. Karar: Bilecik Şeyh Edebali Üniversitesi KAYSİS Belgesi Hazırlama Prosedürünün 5/1 maddesi uyarınca birimlerden gelen bilgi ve belgeler grubumuzca incelenmiş olup, 7 adet yeni ve 1 adet revize olmak üzere toplam 8 adet formun ekteki şekliyle kabulüne ve İç Kontrol İzleme ve Yönlendirme Kuruluna sunulmasına oy birliği ile karar verilmiştir. EKLER: Formlar (8 adet) e-imzalıdır Doç. Dr. Cihan DARCAN Başkan e-imzalıdır Murat IŞIK Üye e-imzalıdır Av. Emine TEMİZ Üye e-imzalıdır Alper YILDIRIM Üye e-imzalıdır Nigar ÖZALP Üye Mevcut Elektronik İmzalar NİGAR ÖZALP (İç Kontrol ve Ön Mali Kontrol Şube Müdürlüğü - Şube Müdürü) 16/01/2017 15:03 MURAT IŞIK (Genel Sekreterlik - Genel Sekreter Yardımcısı V.) 16/01/2017 15:13 ALPER YILDIRIM (Strateji Geliştirme Daire Başkanlığı - Daire Başkanı) 16/01/2017 16:33 CİHAN DARCAN (Genel Sekreterlik - Genel Sekreter V.) 16/01/2017 16:46 EMİNE TEMİZ (Hukuk Müşavirliği - Hukuk Müşaviri) 16/01/2017 17:39 Bilecik Şeyh Edebali Üniversitesi Rektörlüğü Gülümbe Kampüsü 11030-BİLECİK Ayrıntılı bilgi için irtibat: Hakan GÖGER Tel: 0228 214 11 01 Faks:0228 214 11 02 Elektronik ağ:http://strateji.bilecik.edu.tr Bu belge 5070 sayılı Elektronik İmza Kanununun 5. Maddesi gereğince güvenli elektronik imza ile imzalanmıştır.
ÖĞRENCİ KULÜPLERİ YÖNETİM KURULU DEĞİŞİKLİĞİ FORMU BİLECİK ŞEYH EDEBALİ ÜNİVERSİTESİ REKTÖRLÜĞÜNE (Sağlık, Kültür ve Spor Daire Başkanlığı)... /... / 20... Üniversitemiz bünyesinde kurulan... Kulübünün Yönetim Kurulu aşağıdaki gibi oluşturulmuştur. YÖNETİM KURULU LİSTESİ ADI SOYADI GÖREVİ TELEFON NO. ÖĞRENCİ NO. E-POSTA İMZA 1 Başkan 2 Başkan Yrd. 3 Sayman 4 Sekreter 5 BHİ Sorumlusu 6 Üye 7 Üye 8 Üye 9 Üye 10 Üye Akademik Danışman; Ad Soyad: İmza: Sayfa 1/1
SÖĞÜT MESLEK YÜKSEKOKULU HALKLA İLİŞKİLER ve TANITIM PROGRAMI STAJ TEKLİF FORMU Öğrenci Hakkında Bilgiler; Adı : Soyadı : TC : Sınıf : Öğretim : Fotoğraf Kurum Hakkında Bilgiler; Adı : Adresi : Telefon : Fax : Kaşe: Sektör : Kamu Hizmet Ticaret Üretim Cumartesi Günü Çalışıyor Musunuz? Evet İletişim ve Reklam Ajansları Basım ve Yayıncılık Alanları Gazeteler / Eğitim Kurumları Oteller / Bankalar Hastaneler/Belediyeler Fabrikalar Diğer Staj Yapılacak Birim ve Sorumlu Personel; Staj Yapılacak Birim : Sorumlu Personelin Adı : Sorumlu Personelin Görevi : Staj Başlangıç Tarihi :... /... / 20... Staj Bitiş Tarihi :... /... / 20... Gün Sayısı: Staj Onayı Öğrencinin İmzası Kurum Kaşe ve Sorumlu Personelin İmzası Yüksekokul Staj Komisyonu Onayı Bu bölüm okul tarafından onaylanacak. Not: Bu belge öğrenci tarafından doldurularak Kurum un onayı alındıktan sonra şahsen veya Kurum tarafından iadeli taahhüdlü olarak Staj Takviminde belirtilen staj yeri belirleme tarihleri arasında Bölüm Staj Komisyonuna ulaştırılmalıdır.
YABANCI DİLLER BÖLÜM BAŞKANLIĞI 2017 YILI AKADEMİK PERSONEL DİL EĞİTİM PROGRAMI BAŞVURU FORMU Toplam Sayfa 3 Adı Soyadı T.C. Kimlik No Medeni Hal Doğum Tarihi Dahili Telefon (0228) 214...... FOTOĞRAF Cep Telefonu Sicil Numarası E-Posta Unvanı/Görevi Bilecik Şeyh Edebali Üniversitesindeki Kıdemi 1... yıl... ay... gün Görev Yaptığı Birim/Bölüm Yabancı Dil Puanı Türü ² Dil Puan Yıl EĞİTİM BİLGİLERİ KADEME ÜNİVERSİTE BİTİŞ NOT 3 LİSANS YÜKSEK LİSANS DOKTORA/SANATTA YETERLİLİK DOKTORA SONRASI İŞ BİLGİLERİ POZİSYON KURUM BAŞLANGIÇ BİTİŞ UZMAN ARŞ. GÖR. ÖĞR. GÖR / OKT. YRD. DOÇ. DR. DOÇ. DR. PROF. DR. 1 2 3 Örneğin: 7 yıl, 3 ay, 15 gün. Başvuru tarihi itibarıyla Rektörlük tahakkuk servislerindeki maaş bordrolarından bakarak öğrenebilirsiniz. YDS / TOEFL vs. sınavlarından birinden almış olduğunuz en yüksek puanı yazınız. Yukarıdaki eğitim kademelerinde İngilizce Hazırlık okuduysanız ya da %100 İngilizce eğitim aldıysanız mutlaka belirtiniz. Sayfa 1/3
YABANCI DİLLER BÖLÜM BAŞKANLIĞI 2017 YILI AKADEMİK PERSONEL DİL EĞİTİM PROGRAMI BAŞVURU FORMU Toplam Sayfa 3 1 2 3 4 5 6 7 8 BİLECİK ŞEYH EDEBALİ ÜNİVERSİTESİNDE ALINAN İDARİ GÖREVLER GÖREVİN ADI TANIMI BAŞLANGIÇ BİTİŞ BİLİMSEL FAALİYETLER 1 Yabancı Dilde Yazılmış Makale 2 Yabancı Dilde Yazılmış Kitap / Bölüm 3 Yabancı Dilde Sunulmuş Bildiri 4 Türkçe Yazılmış Makale 5 Türkçe Yazılmış Kitap / Bölüm 6 Türkçe Sunulmuş Bildiri ADET 1 2 3 4 5 6 7 8 YURTDIŞI DENEYİMİ 4 BAŞLANGIÇ BİTİŞ FAALİYETİN ADI TANIM TOPLAM SÜRE TARİHİ TARİHİ 4 Erasmus Personel Hareketliliği de dahil olmak üzere devlet desteği ile gerçekleşen kongre, sempozyum, konferans vb. tüm yurtdışı görevlendirmeler. Sayfa 2/3
YABANCI DİLLER BÖLÜM BAŞKANLIĞI 2017 YILI AKADEMİK PERSONEL DİL EĞİTİM PROGRAMI BAŞVURU FORMU Toplam Sayfa 3 2017 Yılı Akademik Personel Dil Eğitimi Programından faydalanmak istiyorum. Başvuru sahibi olarak, bu formda verdiğim bilgilerin doğruluğunu beyan eder, eksik ya da yanlış bilgi durumunda başvurumun geçersiz sayılmasını kabul ederim. Ad Soyad İmza Not: Başvurular ıslak imzalı olarak 26 Ocak 2017 mesai bitimine kadar D Blok 2. Kat 233 No lu odada bulunan Yabancı diller Bölüm Başkanlığına şahsen yapılacaktır. Sayfa 3/3
YAPI İŞLERİ ve TEKNİK DAİRE BAŞKANLIĞI İŞ TALEP FORMU ve İŞ YAPIM TUTANAĞI İŞ TALEP FORMU İş Bildirim Tarihi :... /... / 20... İşin Yapılacağı Birim :... İşi Bildiren Kişi ve Tel.No. :... İşin İletildiği Kişi :... Şikayet :... İşi Talep Eden Birim Amiri Kaşe/İmza İŞ YAPIM TUTANAĞI İşin Yapıldığı Tarih :... /... / 20... Yapılan işin Tanımı :......... İŞİN YAPIM ESNASINDA KULLANILAN MALZEME LİSTESİ Sıra No Kullanılan malzeme Cinsi Miktarı Birimi 1.... 2.... 3.... 4.... 5.... 6.... İşi Talep Eden Birim Amiri Kaşe/İmza İşi Yapan Birim Kaşe/İmza İşi Yapan Birim Amiri Kaşe/İmza
SÜREKLİ EĞİTİM UYGULAMA ve ARAŞTIRMA MERKEZİ ÖN KAYIT FORMU Eğitimin Adı T.C. Kimlik No Ad Soyad Ev / İş Telefonu Cep Telefonu E-Posta Sürekli Eğitim Uygulama ve Araştırma Merkezi Tel: 0228 214 14 20-23 Belgegeçer : 0228 214 14 22 w3.bilecik.edu.tr/bilsem E-Posta : bilsem@bilecik.edu.tr (Form No: 001; : 28 / 06 / 2016 Revizyon No: 01)
SÜREKLİ EĞİTİM UYGULAMA ve ARAŞTIRMA MERKEZİ KESİN KAYIT FORMU Eğitimin Adı T.C. Kimlik No Ad Soyad FOTOĞRAF Ev / İş Telefonu Cep Telefonu E-Posta Adres Eğitim Durumu İş Durumu İSTENEN BELGELER; 1-) Nüfus cüzdanı fotokopisi 2-) Banka makbuzu (açıklama kısmına BİLSEM, Ad-Soyad, varsa taksit sayısı ve kurs bilgilerinin yazılması gerekmektedir) 3-) Veli izin dilekçesi (18 yaşından küçükler için) Yukarıda vermiş olduğum bilgilerin doğru olduğunu, yanlış beyan dolayısıyla oluşabilecek tüm sorumluluğu kabul ettiğimi, programın ilan metninde ve BİLSEM internet sayfasında program ile ilgili yapılmış olan duyurularda / ilanlarda belirtilen tüm koşulları eksiksiz yerine getireceğimi ve söz konusu koşullara uyacağımı beyan ve taahhüt ederim. Bu bilgiler doğrultusunda kayıt işlemlerimin tamamlanmasını arz ederim. Ad Soyad İmza Sürekli Eğitim Uygulama ve Araştırma Merkezi Tel: 0228 214 14 20-23 Belgegeçer : 0228 214 14 22 w3.bilecik.edu.tr/bilsem E-Posta : bilsem@bilecik.edu.tr (Form No: 001; : 28 / 06 / 2016 Revizyon No: 01)
MERKEZİ ARAŞTIRMA LABORATUVARI MÜDÜRLÜĞÜ TERMAL ANALİZ TALEP FORMU 011 03.05.2016 / 4 Revizyon No su 01 Analizi Talep Eden Kişi/Kuruluş: Numune Tanıma Kodu: Numune Geri İsteniyor Telefon/Faks/E-Posta: Yedek Numune Mevcut Yedek Numune Alınmamış İmza: Analiz No: Fatura Bilgileri: Projeden Ödenecekse; Proje Yöneticisinin Adı-Soyadı ve imzası Proje Türü: Proje Numarası: Bilecik Şeyh Edebali Üni. Üniversite Sanayi Diğer *Analizin gerçekleştirilebilmesi için bu talep formunun eksiksiz doldurulması gerekir. ANALİZ BİLGİLERİ Etiket No Örneğin İçeriği Fiziksel Yapısı Erime Noktası Ölçüm S. Çıkacak G. Katı Toz C Katı Toz C Katı Toz C Katı Toz C ANALİZ RODU DSC TG-DTA TG-DSC Cp *NOT: Ayrı Rod analizleri için ayrı talep formu doldurulması zorunludur. DENEY PARAMETRELERİ Isıtma Hızı Sıcaklık Aralığı Atmosfer Azot (N2) Argon(Ar) ANALİZDE İSTENEN ÖZELLİKLER Tg Tm Tc Diğer GÜVENLİK BİLGİLERİ Zehirli ve sağlığa zararlı numuneler analiz talep formunda belirtilmeli. Örneğin çevreye, insan sağlığına,cihazlara zarar ve etkisi Vardır Yoktur Madde Güvenliği Bilgilerinde (MSDS) Belirtilen Miktarı Yazın Solunum: Deri: Göz: Analizi istenen örnek veya örnekler için gerekli tüm sağlık, toksik ve güvenlik bilgilerinin belirtildiğini beyan ederim. Yetkili Adı-Soyadı ve İmzası: MARAL Tarafından Doldurulacak Evrak Kayıt No: Rapor Düzenleme Tarihi:... /... / 20... Örnek Geliş Tarihi:... /... / 20... Analizi Yapan Uzman: Analiz Tarihi:... /... / 20... Analiz Tutarı: *Analiz ve Güvenlikle İlgili açıklamalar: * Fatura Bilgileri Analizi Talep Eden Kişi/Kuruluşlar Tarafından Doldurulacaktır. NOT: Örnek kabı(krozesi) kirlendiği takdirde, krozenin ücreti talep edilecektir. *Rapor ve Faturanın alıcıya gönderilme şekli: Elden Taahütlü E-Posta Kargo ( ödemeli olarak)
Analizi Talep Eden Kişi/ Kuruluş: Talep Edenin Adresi: Telefon/Faks/E-Posta: İmza: Projeden Ödenecekse; Proje Türü: Proje Numarası: Numune Tanıma Kodu: * Numune kodları; Fiyat/Analiz listesinde Numune Bilgileri Proje Yöneticisinin; Adı-Soyadı: Üniversite Kamu Kurumu Sanayi Üniversite kanalıyla gelen özel sektör Analizi gerçekleştirilebilmesi için bu talep formunun eksiksiz doldurulması gereklidir. ANALİZ BİLGİLERİ Işıktan Etkilenme Evet Hayır Düzlemsel Ölçüm İsteniyor mu Evet Hayır Görüntü Fotoğrafı İsteniyor mu Evet Hayır Boyut Belirlenmesi İsteniyor mu Evet Hayır ÖRNEK BİLGİLERİ Etiket No Örneğin Adı Örnek Türü Toz Kristal GÜVENLİK BİLGİLERİ Zehirli ve sağlığa zararlı numuneler analiz talep formunda belirtilmeli. Örneğin çevreye, insan sağlığına, cihazlara zarar ve etkisi. Vardır MERKEZİ ARAŞTIRMA LABORATUVARI MÜDÜRLÜĞÜ STEREO MİKROSKOBU ÖLÇÜM CİHAZI ANALİZ TALEP FORMU Madde Güvenliği Bilgilerinde (MSDS) Belirtilen Miktarı Yazın Numune geri isteniyor Yedek numune mevcut Yedek numune alınmamış Metal Organizma Analizi istenen örnek veya örnekler için gerekli tüm sağlık, toksik ve güvenlik bilgilerinin belirtildiğini beyan ederim. Yetkili Ad,Soyad ve İmzası : Yoktur Solunum Deri Göz MARAL Tarafından Doldurulacak : Evrak Kayıt No: Rapor Düzenleme Tarihi:... /... / 20... Örnek Geliş Tarihi:... /... / 20... Analiz Yapan Uzman: Analiz Tarihi:... /... / 20... Analiz Tutarı: NOT: - Kağıt paket veya alüminyum folya içinde getirilecek numuneler kabul edilmeyecektir. - Aynı numune üzerinde değişik analizlerin yaptırılması durumunda numune her analiz için ayrı teslim edilecektir. - Değişik fiziksel ve kimyasal işlemlere tutulmuş numuneler hakkında yeterince bilgi verilmelidir. IBAN NO: TR Fatura Bilgileri: Rapor ve Faturanın Alıcıya Gönderilme Şekli Elden Taahütlü E-Posta Kargo (ödemeli olarak) * Analiz hizmet kodu(numune kodu) test/analiz fiyat listemizden öğrenebilirsiniz. * Fatura Bilgileri Analizi Talep Eden Kişi/Kuruluşlar Tarafından Doldurulacaktır.