PİEZOELEKTRİK CERRAHİ YÖNTEM İLE SİNUS LİFTİNG UYGULAMALARI

T.C. Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Ağız, Diş ve Çene Hastalıkları Cerrahisi Anabilim Dalı PİEZOELEKTRİK CERRAHİ YÖNTEM İLE SİNUS LİFTİNG UYGULAMALARI BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi İlter EROĞLU Danışman Öğretim Üyesi: Doç. Dr. Uğur TEKİN İZMİR-2011

ÖNSÖZ Piezoelektrik Cerrahi Yöntemi İle Sinus Lifting Uygulamaları konulu tezimin seçilmesi, yürütülmesi ve oluşturulmasının her aşamasında yol gösterici destekleyici yardımlarını esirgemeyen hocam Sayın Doç. Dr. Uğur TEKİN e, Ağız, Diş ve Çene Hastalıkları Cerrahisi Anabilim Dalında ki bana yardımcı olan bütün hocalarıma ve asistanlarıma ve yardımlarından dolayı Dt. Handan Dikici ye teşekkürü bir borç bilirim. 2011, İZMİR Stj. Diş Hekimi İlter EROĞLU

İÇİNDEKİLER 1 GİRİŞ VE AMAÇ. 1 2 PİEZOELEKTRİK CERRAHİ.......2 2.1 PİEZOELEKTRİK CERRAHİNİN TARİHÇESİ 2 2.2 PİEZOELEKTRİK CİHAZLAR...3 2.3 PİEZOELEKTRİK CERRAHİNİN ENDİKASYONLARI..5 2.4 PİEZOELEKTRİK CERRAHİNİN AVANTAJLARI...6 2.5 PİEZOELEKTRİK CERRAHİNİN DEZAVANTAJLARI..9 3 SİNUS LİFTİNG UYGULAMALARINDA PİEZOELEKTRİK CERRAHİ YÖNTEMİ.. 10 3.1 SİNUS LİFTİNG.10 3.2 KONVANSİYONEL YÖNTEMLERLE SİNÜS LİFTİNG UYGULAMASI...11 3.2.1 KONVANSİYONEL YÖNTEMLERLE SİNÜS LİFTİNG KOMPLİKASYONLARI...13 3.2.1.1 MEMBRAN PERFORASYONU 13 3.2.1.2 KANAMA.. 13 3.2.1.3 BUKKAL FLEBİN YIRTILMASI 13 3.2.1.4 İNFRAORBİTAL SİNİR YARALANMASI...13

3.3 PİEZOELEKTRİK İLE SİNUS LİFTİNG UYGULAMASI...13 3.3.1 PİEZOELEKTRİK KEMİK PENCERE OSTEOTOMİSİ (PBWO)...15 3.3.2 PİEZOELEKTRİK İLE SİNUS MEMBRANI ELEVASYONU (PSME) 16 3.4 SİNUS TABANI GREFTLENMESİ.18 3.4.1 OTOJEN KEMİK GREFTİ TOPLANMASINDA PİEZOELEKTRİK KULLANIMI...18 4 SONUÇ..20 5 KAYNAKLAR. 22 6 ÖZGEÇMİŞ...31

1 GİRİŞ VE AMAÇ Maksilla posterior bölgede diş çekimleri sonrasında uzun dönemde kemik rezorpsiyonu sonucunda alveoler kemiğin vertikal yüksekliği azalmakta ve implant uygulaması için yetersiz olmaktadır. Bu tür durumlarda sinüs duvarının yükseltilmesi gerekmektedir. Dolayısıyla da sinüs lifting operasyonlarına başvurulmaktadır. Ancak bu operasyonların hekimin becerisi ve tecrübesi ne kadar yüksek olursa olsun sinüs membranı perforasyonu gibi büyük bir komplikasyon riski vardır. Sinüs membranı perforasyonunu en aza indirgemek için geçmişten günümüze araştırmalar yapılmaktadır. İlk olarak ultrasoniklerle başlayan bu gelişim şuan günümüzdeki yumuşak dokulara karşı hassasiyeti olan piezoelektrik cihazları almıştır. Bu çalışmanın amacı piezoelektrik cerrahisi hakkında bilgi verme, piezoelektrik ile yapılan sinüs lifting uygulamaları hakkında bilgi verme, konvansiyonel sinüs lifting uygulamaları hakkında bilgi verme ve piezoelektriğin konvansiyonel yönteme oranla güçlü yanlarını vurgulamak amacıyla hazırlanmıştır.

2 PİEZOELEKTRİK CERRAHİ Piezoelektrik cerrahi, piezoelektrik ultrasonik titreşimler kullanarak güvenli ve etkili osteotomiler yapılmasını sağlayan yeni bir tekniktir. Mikro metrik ve seçici kesim yapabilmesinden dolayı, piezoelektrik cerrahi cihazı, osteonekrotik hasarlar vermeden güvenli ve hassas bir osteotomi sağlar. Cihaz, yumuşak doku ve kan desteğini koruyarak, sadece mineralize dokular üzerinde çalışır (1,2,3,4). Minimal invaziv cerrahi, doku travmasının ve hasta morbiditesinin azaltılması için oldukça önemlidir. Son yıllarda, modern tıbbın minimal invaziv cerrahiye doğru yönelmesiyle, ultrasonik mikro hareketlerin komşu yumuşak dokulara gözle görülür bir hasar vermediği sonucundan yola çıkılarak kemik osteotomisi için ultrasonik dalgaların kullanımı oral ve maksillofasiyal cerrahide de önem kazanmıştır. (1,4,5) 2.1 PİEZOELEKTRİK CERRAHİNİN TARİHÇESİ Geçmişte, geleneksel cihazlara oranla kemik cerrahisinde daha hassas ve güvenli osteotomi ve ostektomi ihtiyacına cevap olarak daha iyi bir osteotomi ve ostektomi cihazı yaratmak ve geliştirmek için ciddi deneysel çabalar sarf edilmiştir. Diş hekimliği alanında ultrasonik cihazlar, 1953 senesinde yüksek frekanslı ses dalgalarının diş sert dokuları üzerindeki kesme etkilerinin bulunmasının ardından temel olarak periodontoloji ve endodonti alanında kendilerine yer bulmuşlardır. Ultrasonik osteotomi tekniği, ilk olarak 1975 senesinde Horton ve arkadaşları, tarafından tanımlanmış olsa da 2000 senesinde Vercellotti ve arkadaşları, bu yumuşak doku koruyucu 2

yaklaşımı yenileyip kullanıma sunana kadar işlerlik kazanmamıştır. (1,4,6,7,8) 2.2 PİEZOELEKTRİK CİHAZLAR Şekil 1 Piezoelektrik Cihazı Piezoelektrik cerrahi cihazı, frekans ve kesme enerjisi açısından değişiklikk yapabilen mikrometrik ultrasonik piezoelektrik titreşimler kullanan çok amaçlı bir cihazdır. Cihazın en önemli parçası piezoelektrik başlık b ana üniteye bağlanır (Şekil 1). Ana ünite başlık vee irrigasyon solüsyonu için taşıcıya sahiptir. Bir ayak pedalı değişebilir başlığın uçlarını harekete geçirir. Titreşim frekansı ve kesme gücün yanı sıra irrigasyon miktarı da ayarlanabilir. Genellikle 25 ile 29 Khz fonksiyonel bir frekans arasında çalışır ancakk istendiği taktirde 30 Khz e 3

kadar dijital olarak ayarlanabilme olanağı mevcuttur. Bu frekanslar 60-120 mm mikro titreşimlere neden olur, buda 5 W ı aşan ve 16 W a kadarr ulaşan ultrasonik güç tarafından 600 ile 210 µm uzamsal mesafede, uçları lineer titreşim şeklinde hareket etmesini sağlar. Bu sıralı s değişim kesici uçların kemiğe gömülmesini ve maksimum kesme kapasitesii sırasında aşırı ısınmasını engeller.(3,9,10) El parçası için çeşitli otoklavlanabilir özel amaçlı ve kesici uçlar mevcuttur. Bunlar titanyum t ve farklı sınıflarda elmasla kaplı olabilir. Neşter, koni kompresör, kemik biçer ve keskin testere uçları örnekler içerir (şekil 2). Uygulamaa (modları) birkaç formu vardır. Diş hekimliğinde düşük mod apikal Şekil 2 - Piezoelektrikk Osteotomi Uçları kök tedavisi için kullanılır. Yüksek mod temizlik ve kemik sınırlarını yumuşatmak için kullanılır. Artırıldığı mod en sıkk ağız ve çene cerrahisinde osteoplasti ve osteotomiler için kullanılır. (11) Piezoelektrik cerrahi cihazının en önemli avantajı doku sertliğini tanıyabilmesinden dolayı seçici kesim yapması ve mineralize dokulara zarar vermemesidir. Bu, cerrahi operasyon sırasında kesici ucun mineralize 4

olmayan dokularla temas etmesi halinde işlemin kendiliğinden kesilmesi ile sağlanır.(2,3,9,12) 2.3 PİEZOELEKTRİK CERRAHİNİN ENDİKASYONLARI Histolojik bulgularla desteklenen çalışmalar ile piezoelektrik kesimin yüksek güvenliği ve hassaslığı doğrulanmış ve intraoperatif görüşün azlığına bağlı anatomik güçlüklerin veya operasyon bölgesinde vasküler yapılar, sinirler veya mukoza gibi hassas yapıların var olduğu durumlarda kullanımı önerilmiştir (3,13). Piezoelektrik cerrahi cihazının kullanımı için özel cerrahi endikasyonlar; Diş çekimi, endodontik cerrahi, periodontal cerrahi, gömülü dişlerin açığa çıkartılması veya cerrahi çekimi, maksiller sinüs tabanının cerrahi olarak yükseltilmesi, alveoler kret genişletmesi, mental ve inferior alveoler sinirlerin yerlerinin değiştirilmesi, kist operasyonları, osteoentegre implantların çıkartılması gibi dentoalveoler cerrahi işlemler (8,10,12,13,14,15,16) Maksiller ve mandibuler ortognatik cerrahi işlemler (2,17,3,5,18,9,19,20,21) Oral ve maksillofasiyal distraksiyon osteogenezisi (22,23) İntraoral ve ekstraoral otojenik kemik greftlerin elde edilmesi (24,25,26) Rinoplasti gibi estetik cerrahi işlemler (24,27,28) Orta kulak tümörlerinin eksizyonu ve fasiyal sinir dekompresyonu gibi otolojik cerrahi işlemler (29,30) Kraniyal osteoplastiler(20,24) 5

Kafa tabanı ve spinal cerrahi gibi beyin ve sinir cerrahisi işlemleri (1,31) Hafif ortopedik cerrahi işlemler ve el cerrahisi işlemleri olarak özetlenebilir. (4,32) 2.4 PİEZOELEKTRİK CERRAHİNİN AVANTAJLARI Piezocerrahi sinüs lift operasyonlarında güvenle uygulamak için icat edildi fakat yeni endikasyonlar görünür. Cihaz genellikle mekanik veya termal yaralanmadan kaçınılan sinirler, damarlar, Schneiderian membranı ve dura mater gibi önemli yumuşak dokulara yakın kesilecek kemiklerin olduğu vakalarda kullanışlıdır. SCHAEREN ve arkadaşları en kötü durum senaryolarında dahi piezocerrahide bir sinirin doğrudan maruz kalmasıyla sinirin parçalamadığını aynı zamanda yapısal ve fonksiyonel zarar verdiğini göstermiştir. Birçok vakada geleneksel bir matkap ya da titreşimli bir testere kullanılmasına rağmen sinir sağlam perinöral kılıfla birlikte yeniden yapılandırılabilir. Onlar zararın cihaz tarafından sinir üzerine artmış kuvvet uygulamasının, ultrasonik titreşim aktivasyonundan anlamlı derecede yüksek olduğunu gözlemlediler. Piezocerrahinin bu özelliği sinire yakın osteotomi için gelecek vaat eden bir araçtır.(11,33) Piezo sistemin yumuşak dokulara olan hassasiyeti beklide en iyi örnek çiğ yumurtanın kabuğunun (sert doku) soyulmasında görülür. Kabuğun soyulması sırasında kabuğun zarına (sadece kabuk içinde ince bir zar bulunur) zarar gelmemektedir. İlk olarak elmas kaplı uç kullanarak dış kabuğa penetre olunur ve daha sonra tersine konik uç kullanılarak kabuk 6

altındaki zar yer ortaya çıkartılır (şekil 3). Buda piezoelektrik cerrahisinin yumuşak dokulara olan hassasiyetinin bir kanıtıdır.(34) Şekil 3 Geleneksel mikro testerenin aksine operasyon bölgesinde kan içeri ve dışarı akar ve görüş azalır, piezocerrahide kesim işlemi sırasında kanama serbest kalır.(14) Yumuşak dokuları çevreleyen kanama hem de total kanama miktarı önemli ölçüde azalmıştır. Osteotomilerde ve kemik biyopsileriylee kemik yüzeyindee tam olarak istenilen yerde kesim yapmak mümkündür. Geleneksel kemik delme veya kesme sırasında yumuşak doku hasarı oluşması için dönme ve burkulma gücü bir gerekliliktir bu özellikle mineralize dokuda, yoğunluğu kaldırmak için ve yumuşak dokulara yakın uygulandı. Düşük güçlü ultrasonik cihazlar ve klasik matkaplar kullanıldığı zaman kemik parçalarının mikroskobik incelemesinde piezocerrahi sırasında koagülatif nekroz bulgusuna ve canlı hücreyee rastlanmadı. Diş canlılığı c da korunmaktadır. Piezocerrahi keski kullanımı büyük oranda ortadan kaldırır. (5,11) 7

Geleneksel cerrahi testeresi ve delicisi kullanıldığında ortaya çıkan makro titreşimler ve gürültünün aksine piezocerrahide daha az titreşim ve ses çıkar çünkü mikro titreşimleri kullanır. Mikro titreşimler ve indirgenmiş ses lokal anestezi altındaki hastanın osteotomi sırasındaki korkusunu ve psikolojik stresi minimize eder. (35) Piezocerrahi periodontal cerrahi gibi işlemler sırasında küçük kemik parçalarının titizlikle hazırlanmasına olanak sağlar, diş yüzeyine zarar vermeden kök yüzeyine bitişik küçük kemik parçalarının çıkarılmasını kolaylaştırır. Bu da inflamatuvar dokunun ve kök yüzeyindeki yabancı cismin uzaklaştırılmasına ve kök temizliğine izin verir. Piezocerrahi esas olarak kemik uzaklaştırmayı ve yumuşak dokunun korunmasını hedeflemektedir fakat ayarların modifiye edilmesiyle özellikle çocuklarda kolaylık sağlayan yumuşak doku lezyonlarının çıkarılması için kullanılabilir.(9,11,36,37) Doku iyileşmesi açısından bakıldığında; Histolojik ve biyomoleküler çalışmalar piezoelektrik cerrahisinden sonra dokuların döner sistemlere oranla önemli ölçüde daha hızlı iyileştiğini kanıtlamıştır. Yapılan çalışmalarda geleneksel sistemlerle yapılmış implant kaviteleri piezo sistemiyle yapılanlarla karşılaştırıldığında piezo sistemiyle hazırlanan kavitelerde daha az enflamatuar hücre olduğu gösterilmiştir. (15,38,39) Bir diğer avantajı ise hastanın anatomisi ve hekimin deneyimine uygun, prosedürün başarısına katkı sağlayacak başlık parçalarının bulunmasıdır. (15,38,39) Bunların yanı sıra; Kolay kurulum ve kullanımı 8

Otoklavlanabilir Handpiece, tüp ve eklerinin olması Entegre steril irrigasyon sisteminin olması Tutarlı, işlem sırasında güvenilir performans sağlaması Ayak kontrol sisteminin olması İyi güç ve kesme yeteneğinin olması Sistemin prosedürleri cerrahi olmayan ve destekleyen geniş bir cerrahi olmasıdır (40). 2.5 PİEZOELEKTRİK CERRAHİNİN DEZAVANTAJI Tekniğin tek dezavantajı, geleneksel tekniklere göre biraz daha uzun olan operasyon süresidir. Kesme işlem, düşük kesim etkinliğine bağlı olarak Lindemann frezi gibi konvansiyonel osteotomi cihazlarına oranla daha uzun zaman alır. Kemik yapıya ve kalınlığına bağlı olarak osteotomi süresi 5 kat hatta daha fazla zaman alabilir. Bundan dolayı sert kompakt kortikal kemik varlığında ve uzun sürecek cerrahi prosedürlerde piezocerrahi kullanımı tavsiye edilmez. Aynı zamanda pahalı olması da diğer bir dezavantajıdır. (3,5,24,32,40) 9

YÖNTEMİ 3 SİNÜS LİFTİNG UYGULAMALARINDA PİEZOELEKTRİK CERRAHİ 3.1 Sinüs Lifting Normal kemik yoğunluğu ve densitesi olan durumlarda, standart cerrahi teknikler basit bir implant sahası hazırlığı, nadir ve kolayca çözülen postoperatif komplikasyonlarla birlikte %100 başarı oranı sağlamaktadır (4-5). Ancak maxillanın arka alanı atrofikse rezidüel kemik implant alanı için yetersiz kalmaktadır (6-7). Bu sorunu çözmek için en etkili cerrahi yöntem kemik greftleriyle sinüs tabanı yükseltilmesidir. (41,42,43,44,45) Sinüs tabanının greftlenmesi için maksilla lateral duvarına kemik penceresi açılarak tabanda yer alan sinüs mukozasının yatay ve yukarı olarak elevasyonuna sinüs lifting işlemi denilmektedir. Sinüs mukozası ve kemik penceresi arasında oluşan boşluk ise kemik greftiyle doldurulmaktadır.(46) Maksiler sinüse modifiye bir Caldwell-Luc tekniği ile maksillanın dış yüzünden bir pencere kaldırılarak girilir, sinüs membranı maksillanın iç yüzeyinden disseke edilerek ayrılır, yükseltilir, oluşan boşluk çeşitli greft materyalleri ile doldurularak sinüs tabanı yükseltilir. Bu işlemler sırasında Schneiderian membranının (sinüs membranı) herhangi bir şekilde perfore edilmemesi büyük önem taşımaktadır. Herhangi bir perforasyon cerrahi işlemin uzamasına neden olacaktır.(12,14,47,48) 10

3.2 Konvansiyonel Yöntemlerle Sinüs Lifting Uygulaması Maksiller sinüs tabanının greft materyali ile ogmente edilmesi ilk olarak 1970 yılında Tatum tarafından gerçekleştirilmiştir. Başlangıçta krestal yaklaşımı deneyen Tatum, daha sonra modifiye ettiği Caldwell-Luc prosedürünü deneyerek maksiller sinüsün lateral duvarını kırarak sinüse ulaşmış, bu lateral duvarı maksiler sinüs membranını eleve etmekte kullanmış ve otojen kemik grefti uygulamıştır. (49)İlk olarak dişsiz bölgede kret tepesinden insizyon yapılır ve gevşetici insizyonları takiben mukoperiostal flep eleve edilerek maksiler sinüsün duvarına ulaşılır. Girişin sağlanacağı bölgenin tespitinde anatomik konturlara dikkat edilmesi gerekir. Maksiler sinüsün bulunduğu bölge konveks konturuyla dikkat çeker. Yeterli görüş alanı sağlayacak genişlikte bir pencere planlanmalıdır. Maksiler sinüsün lateral duvarında yapılacak olan osteotominin ideal şekli ovaldir, bu sayede keskin kenar ve köşelerin sinüs membranını perfore etme riski azaltılmış olur. Maksiler sinüs mukozasını perfore etmeyecek yapıdaki küçük rond frezlerle kemik pencerenin açılma işlemi tamamlanır (Şekil 4). Sinüs mukozasını eleve etmek için özel tasarlanmış olan elevatörlerle mukoza ve kemik arasına nazikçe girilerek mukoza eleve edilir (Şekil 5). 11

Şekil 4 Şekil 5 Açılan kemik penceredeki kapakçık sinüs içerisinde superior pozisyona getirilir. (50) Sinüs mukozası, yerleştirilecek olan implanta yeterli mesafeyi sağlayacak kadar eleve edilerek yükseltilmelidir. Yetişkin bir insanın maksiler sinüs yüksekliği ortalama 18-30 mm dir ve genellikle membranın elevasyonu 15 mm yi geçmemelidir. (51) 12

3.2.1 Konvansiyonel Yöntemlerle Sinüs Lifting Komplikasyonları 3.2.1.1 Membran Perforasyonu Schneiderian membran olarak adlandırılan maksiler sinüs membranı 0.3-0.8 mm kalınlığındadır ve çok az miktarda elastik doku içerdiğinden kemikten eleve edilmesi oldukça zor ve hassas bir iştir. İdeal olarak membranın perfore edilmemesi gerekir, ancak pratikte perforasyonlar %10-40 oranın da membran elevasyonu sırasında meydana gelmektedir. (52,53,54) 3.2.1.2 Kanama Kanama kemik içerisinden veya membranın kendisinden kaynaklanıyor olabilir bu kanamalar koter kullanılarak durdurula bilir. (50) 3.2.1.3 Bukkal Flebin Yırtılması Bukkal flep operasyon sırasında çeşitli sebeplerle yırtılabilir. Dikkat edilmesi gereken bir komplikasyondur, çünkü sonrasında oroantral fistül oluşumuna sebep olabilir.(50) 3.2.1.4 İnfraorbital Sinir Yaralanması İnfraorbital sinir bukkal flebin disseke edilerek gevşetilmesi esnasında veya kullanılan elevatörlerin direk sinir üzerine basması neticesinde yaralanabilir.(50) 3.3 Piezoelektrik İle Sinüs Lifting Uygulaması Sinüs yükseltmesi cerrahisinin en büyük komplikasyonu membranın kemik pencere açımı veya elevasyonu sırasında elevatörler ile perfore olmasıdır. Bu komplikasyonun önüne geçebilmek için Torella ve ark. 1998 yılında maksiler sinüse ulaşmak için yapılacak osteotomiyi, konvansiyonel bir 13

periodontal ultrasonik cihazın aktif ucuyla ve cihazdan bağımsız steril serum fizyolojik irrigasyonu yaparak uygulamışlardır. Tekniğin, komplikasyon riskini azalttığını ancak güvenliğinin ve diğer tekniklere üstünlüğünün uzun dönem çalışma sonuçları ile belirlenmesinin uygun olacağını rapor etmişlerdir. (12,13) Sonraki yıllarda Varcelotti ve ark. sinüs membranı yükseltilmesinde piezo elektrik kemik pencere osteotomisini, yeni ve basitleştirici bir teknik olarak yayımlamışlardır. Piezo elektrik ile kemik pencere osteotomisi ve sinüs membranı elevasyonu uyguladıkları 21 hastanın sadece bir tanesinde sinüs membranı perfore olduğunu ve başarı oranının %95 olduğunu rapor etmişlerdir. Bu ileri implant cerrahisinde uygulanan tüm sinüs lifting uygulamalarından daha büyük bir başarı oranıdır.(13,55,56) Piezoelektrik osteotomisinin avantajı büyük bir sadelik ve hassasiyetle kemik pencere kesimi, uygun boyuttaki ki uçlarının ultrasonik modüler titreşimlerle çalışarak membranın perforasyon riskini azaltmasıdır. Buda uçların nonmineralize dokuyla temas etmesiyle cerrahi eylemin durması ile oluşur. Bunu takiben piezoelektrik elevatörler kullanılması kompleks anatomik durumlarda bile perforasyon riskini arttırmadan membranın yükseltilmesini sağlar. Endosteumu düz kemikten ayrılması piezoelektrik elevatörlerin sinüs duvarlarının iç kısmında ultrasonik vibrasyon ile çalışması ve piezo elektrik kavitasyon sırasında fizyolojik solüsyonun hidropnömatik basıncı ile oluşur. (13) 14

3.3. 1 Piezoelektrik Kemik Pencere Osteotomisi (PBWO) 15c scalpel bıçak ile maxillanın distal üst kısmından horizontal kesi yapılır, dikey kesinin yapıldığı bir veya iki anterior dişee ulaşılanaa kadar mezyale doğru devam edilir. Diğer bir serbestleştirici ensizyon parotidea kanalınınn altında distal açıdann yapılır. Kemik doku açığa çıkartılır. (13) Şekil 6 1 numaralı scalpel ile taslak çizgisi çekilir. Rezidüel krestal kemiğe apikal yaklaşık 3 mm de yerleştirilmiş yaklaşıkk 14 mm uzunluğunda en koronalde horizontal kesi ile başlanır. 6-7 mm arasında a iki vertikal kesi ile üsteki diğer horizontal kesi ile birleştirilir (Şekil 6). 6 Bu scheidrian membranı açılan bir kemik penceredir (bazen kırmızı bazen mavi renktedir) (Şekil 7). Burada osteotomi kemik penceresinin kenarlarının yuvarlanmasıyla tamamlanır. (13) Şekil 7 15

3.3. 2. Piezoelektrik İle Sinüs Membranı Elevasyonuu (PSME) Şekil 8 2 numara tersine konikk şeklindeki kompresör takılır ve osteotomi ile açılmış çerçevenin kenarına yerleştirilir. Kolaylıkla sınırları yaklaşıkk 2 mm ayırır (Şekil 8). Bu noktadaa 3 nolu başlık (yuvarlak kenarlı açılı periost elevatörü) ya da 4 nolu (düz periost elevatörü) anatomik duruma bağlı olarak kullanılır (Şekil 9). (13)( Şekil 9 16

Membran yükseltmenin Şekil 10 ilk aşaması apikal pozisyondan başlar (Şekil 10). Apikal yönde membran ayırma ikinci bir ameliyatla yerleştirilecek implantların uzunluğuna bağlıdır. Uç mezyal yüzeye yönlendirilerek membran seperasyonu yapılırr ta ki sinüs ön duvarına ulaşılana kadar. İleride yapılacak implant için gerekli greft hacmini elde etmekk için uç sinüs membranı seperasyonu için distal duvara yönlendirilir. Son S olarak uç adezyonla karşılaşacağı krestal pozisyona doğru yönlendirilir. Bu son manevraa zaten diğer tarafta ayrılmış olan membran zeminini gerginlik olmadan ayrılmasını sağlar (Şekil 11).(13) Şekil 11 17

Membran piezoelektrik elevatörleri ve elevatörlerden çıkan yüksek basınçlı fizyolojik solüsyonun kombinasyonuyla birlikte mekanik olarak yükseltilmiş olur.(13) 3.4 Sinüs Tabanı Greftlenmesi Sinüs tabanı greftlemesinde kullanılacak greft materyalinin seçimi halen tartışmalı bir konudur. Bu amaçla, klinik ve deneysel olarak birçok greft materyalinin başarısı değerlendirilmiştir. Otojen greft, transplante kansellöz kemik hücrelerinden direkt olarak kemik üretilmesini sağlayan tek greft materyalidir. Ayrıca bu greft materyali, greftin birleşme fazı sırasında çevreye BMP leri salarak kemik büyümesine katkıda bulunur. Dolayısıyla osteojenik etkili tek greft materyalidir. Otojen kemik ayrıca osteoindüktif ve osteokondüktif özelliklere de sahiptir. Bu nedenlerden dolayı otojen kemik grefti sinüs tabanı greftlemesinde altın standart olarak kabul edilir (57,58,59,60). Otojen dokuların transplantasyonları bazı cerrahi ve teknik problemler taşısalar da kural olarak immünolojik komplikasyon içermezler. Taze otojenik hücreler bulundurması ve immünolojik reaksiyona neden olmaması en önemli avantajıdır (61,62). 3.4.1 Otojen Kemik Grefti Toplanmasında Piezoelektrik Kullanımı Otojen kemik greftleri intraoral ve ekstraoral bölgelerden elde edilen kemik blokların bir kemik değirmeni tarafından parçalanması veya osteotomi işlemi sırasında kemik toplayıcı kullanılması ile sağlanabilir (63,64). Geçmişte değişik tekniklerle elde edilen greftlerde kemik hücrelerin canlılığını araştıran birçok in vitro çalışma mevcuttur. (65,66). Hücre canlılığının greftin toplanma tekniğinden belirgin olarak etkilendiği alaşım rond frezlerle elde edilen canlı 18

hücre sayısının, elmas rond frezlere ve implant frezlerine oranla daha az olduğunu gözlemlenmesiyle anlaşılmıştır (66). Buna ek olarak, kemiğin metalik kontaminasyonunun muhtemel yapısal kemik değişimlerine yol açtığı ve canlı hücreler üzerine toksik etki yarattığı gözlemlenmiştir. (67). Chirak ve ark. Yaptıkları bir invitro çalışmada piezoelektrik cihaz ve konvansiyonel frezler ile elde edilen greft materyalinde kemik hücrelerinin canlılığını ve kemik partiküllerinin morfolojik karakterlerini karşılaştırmışlardır. Geleneksel döner sistemler ile piezoelektrik cihazı ile elde edilen kemik hücreleri arasında istatiksel olarak anlamlı bir fark bulunamamıştır. Fakat piezoelektrik ile elde edilen kemik partiküllerinin geleneksel döner sistemlere göre daha hacimli olduğu görülmüştür (25). Genellikle 200 um den küçük boyutlu partiküller hızlı rezorbsiyona uğrarlar ve alıcı sahada yeni kemik oluşumu için yeterli osteokondüktif etkiyi sağlayamazlar. 1mm den büyük boyutlu kemik partikülleri ise daha uzun bir iyileşme süresi gerektirir (68,69,70). Chiriac ve ark. yaptıkları çalışmada piezoelektrik cihazı ile toplanan kemik partiküllerinin ortalama boyutunun 200 700 um arasında değişkenlik gösterdiğini bildirmişlerdir. Otojen kemik greftleri üzerine yapılan çalışmalar, otojen kemik partikülü toplamak için piezoelektrik cerrahi cihazının doğru bir seçim olduğunu göstermektedir (25,68). 19

4 SONUÇ Membranın perforasyonu döner aletler ile standart sinüs operasyonlarında en sık görülen komplikasyondur. Bunu azaltmak için daha iyi derinlik kontrolü sağlayan geniş çaplı elmas frezlerle yapılır. Bu önleme rağmen perforasyon vakaların %20-30 unda ortaya çıkar. Perforasyon oluşumu cerrahın deneyimine bağlıdır ama yinede bu komplikasyonun oluşumu her 4-5 vakada 1 olma ihtimali vardır. Piezoelektrik cerrahisi ise kemik cerrahisi için yenilikçi bir tekniktir. Piezoelektrik cihazları kullanılarak yapılan PBWO ve PSME radikal olarak membran perforasyon riskini azaltan yeni cerrahi bir protokoldür. Bu nedenle teknik önceden yapılan diğer ileri implant cerrahisi yöntemlerine göre daha iyi başarı oranına sahiptir.(13) Diğer bir avantajı ise piezoelektrik cerrahinin hassasiyeti. Salınım yapan mikro-testere ile karşılaştırıldığında, piezosurgery bıçak hareketi, çok küçük, bu yüzden kesim hassasiyeti daha fazladır ve hasta için daha az rahatsızlığa neden olur. (71) Piezocerrahi daha zaman alan bir cerrahi teknik olarak rapor edildi ancak BEZİAT ve arkadaşları kraniofacial cerrahide piezoelektrik cerrahi kemik kesme süresini uzattığını ancak genel operasyon suresini yumuşak dokuları korumasından dolayı azaltmadığını açıklamıştır. (71) Sonuç olarak piezoelektrik cerrahi yöntemi konvansiyonel döner aletlerle yapılan sinüs lifting uygulamalarına göre yumuşak dokulara olan hassasiyeti, kullanım hassasiyeti açısından çok daha avantajlı bir yöntemdir. Tek dezavantajı ise göreceli olarak işlem süresinin daha uzun olması ve 20

diğer yöntemlere oranla ekstra olarak cihaz alımı gerektirdiğinden dolayı daha pahalı olmasıdır. 21

5 KAYNAKLAR 1) Schaller BJ, Gruber R, Merten HA, Kruschat T, Schliephake H, Buchfelder M, Ludwig HC. Piezoelectric bone surgery: a revolutionary technique for minimally invasive surgery in cranial base and spinal surgery? Technical note. Neurosurgery 2005,57,410-420. 2) Gruber RM, Kramer FJ, Merten HA, Schliephake H. Ultrasonic surgery--an alternative way in orthognathic surgery of the mandible. A pilot study. Int J Oral Maxillofac Surg 2005,34,590-593. 3) Robiony M, Polini F, Costa F, Vercelotti T, Polliti M. Piezoelectric bone cutting in multipiece maxillary osteotomies. J Oral Maxillofac Surg 2004,62,759-761. 4) Değerliyurt M. K, Cerrahi yardımlı hızlı maksiler genişletme vakalarında konvansiyonel dönel aletler ve piezoelektrik cerrahi cihazının maksiler osteotomiler sonrası fasial ödem, ağrı hasta memnuniyeti ve operasyon süresi açısından karşılaştırılması, Doktora tezi, Gazi Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Ağız, Diş, Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Ana Bilim Dalı, 2009 5) Robiony M, Polini F, Costa F, Zerman N, Politi M. Ultrasonic bone cutting for surgically assisted rapid maxillary expansion (SARME) under local anaesthesia. Int J Oral Maxillofac Surg 2007,36,267-269. 6) Sherman JA, Davies HT. Ultracision: the harmonic scalpel and its possible uses in maxillofacial surgery. Br J Oral Maxillofac Surg 2000,38,530-532. 22

7) Horton JE, Tarpley TM Jr., Wood LD. The healing of surgical defects in alveolar bone products with ultrasonic instrumentation, chisel, and rotary bur. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1975,39,536-546 8) Vercelotti T. Piezoelectric surgery in implantology: a case report--a new piezoelectric ridge expansion technique. Int J Periodontics Restorative Dent. 2000,20,358-365. 9) Eggers G, Klein J, Blank J, Hassfeld S. Piezosurgery: an ultrasound device for cutting bone and its use and limitations in maxillafacial surgery. Br J Oral Maxillofac Surg. 2004,42,451-3 10) Stübinger S, Kuttenberger J, Filipli A, Sader R, Zeilhofer HF. Intraoral piezosurgery: preliminary result of a new technique. J Oral Maxillofac Surg. 2005,63,1283-7 11) Pavlikova G, Foltan R, Horka M, Hanzelka T, Borunska H, Sedy J. Piezosurgery in oral and maxillofacial surgery. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2010,40,451-457 12) Torella F, Pitarch J, Cabanes G, Anitua E. Ultrasonic ostectomy fort he surgical approach of the maxillary sinus: a technical note. Int J oral Maxillofac Implants. 1998,13,697-700 13) Vercellotti T, De Paoli S, Nevins M. The piezo elektric bony window osteotomy and sinus membrane elevation: introduction of new technique for simplification of the sinus agumentation procedure. Int J Periodontics Restorative Dent. 2001,21,561-567. 23

14) Schlee M, Steigmann M, Bratu E, Garg AK. Piezosurgery: basics and possibilities. Implant Dent 2006,15,334-340. 15) Vercellotti T, Pollack AS. A new bone surgery device: sinus grafting and periodontal surgery. Compend Contin Educ Dent 2006,27,319-325. 16) Schaeren S, Jaquiery C, Heberer M, Tolnay M, Vercellotti T, Martin I. Assessment of nerve damage using a novel ultrasonic device for bone cutting. J Oral Maxillofac Surg 2008,66,593-596. 17) Ueki K, Nakagawa K, Marukawa K, Yamamoto E. Le Fort I osteotomy using an ultrasonic bone curette to fracture the pterygoid plates. J Craniomaxillofac Surg 2004,32,381-386. 18) Landes CA, Stübinger S, Rieger J, Williger B, Ha TK, Sader R. Critical evaluation of piezoelectric osteotomy in orthognathic surgery: operative technique, blood loss, time requirement, nerve and vessel integrity. J Oral Maxillofac Surg 2008,66,657-674. 19) Robiony M, Polini F, Costa F., Zerman N., Politi M. Ultrasound bone cutting for surgically asissted rapid maxillary expansion under local anesthesia. Minerva Stomatologica 2007,56,359-368. 20) Beziat JL, Bera JC, Lavandier B, Gleizal A. Ultrasonic osteotomy as a new technique in craniomaxillofacial surgery. Int J Oral Maxillofac Surg 2007,36,493-500. 21) Geha HJ, Gleizal AM, Nimeskern NJ, Beziat JL. Sensitivity of the inferior lip and chin following mandibular bilateral sagittal split osteotomy using Piezosurgery. Plast Reconstr Surg 2006,118,1598-1607. 24

22) Lee HJ, Ahn MR, Sohn DS. Piezoelectric distraction osteogenesis in the atrophic maxillary anterior area: a case report. Implant Dent 2007,16,227-234. 23) Heiland M, Blessmann M, Pohlenz P, Li L, Schmelzle R, Blake F. Intraoral osteotomies using piezosurgery for distraction in an infant with Pierre-Robin sequence. Clin Oral Investig 2007,11,303-306. 24) Kotrikova B, Wirtz R, Krempien R, Blank J, Eggers G, Samiotis A, Mühling J. Piezosurgery--a new safe technique in cranial osteoplasty. Int J Oral Maxillofac Surg 2006,35,461-465. 25) Chiriac G, Herten M, Schwarz F, Rothamel D, Becker J. Autogenous bone chips: influence of a new piezoelectric device (Piezosurgery) on chip morphology, cell viability and differentiation. J Clin Periodontol 2005,32,994-999. 26) Landes CA, Stübinger S, Laudemann K, Rieger J, Sader R. Bone harvesting at the anterior iliac crest using piezoosteotomy versus conventional open harvesting: a pilot study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008,105,19-28. 27) Robiony M, Polini F, Costa F, Toro C, Politi M. Ultrasound piezoelectric vibrations to perform osteotomies in rhinoplasty. J Oral Maxillofac Surg 2007,65,1035-1038. 28) Robiony M, Toro C, Costa F, Sembronio S, Polini F, Politi M. Piezosurgery: a new method for osteotomies in rhinoplasty. J Craniofac Surg 2007,18,1098-1100. 29) Dellepiane M, Mora R, Salzano FA, Salami A. Clinical evaluation of piezoelectric ear surgery. Ear Nose Throat J 2008,87,212-213,216. 25

30) Vercellotti T, Dellepiane M, Mora R, Salami A. Piezoelectric bone surgery in otosclerosis. Acta Otolaryngol 2008,127,932-937. 31) Hadeishi H, Suzuki A, Yasui N, Satou Y. Anterior clinoidectomy and opening of the internal auditory canal using an ultrasonic bone curette. Neurosurgery 2003,52,867-870. 32) Hoigne DJ, Stübinger S, Von Kaenel O, Shamdasani S, Hasenboehler P. Piezoelectric osteotomy in hand surgery: first experiences with a new technique. BMC Musculoskeletal Disord 2006,7,36. 33) Schaeren S, Jaquie ry C, Heberer M, Tolnay M, Vercellotti T, Martin I. Assessment of nevre damage using an ovel ultrasonic device for bone cutting. J Oral Maxillofac Surg 2008,66,593 596 34) Walsh L. Piezosurgery: an increasing role in dental hard tissue surgery. Australasian Dental Practice 2007,18,52 56 35 ) Sohn DS, Ahn MR, Lee WH, Yeo DS, Lim SY. Piezoelectric osteotomy for intraoral harvesting of bone blocks. Int J Periodontics Restorative Dent 2007,27,127 131. 36) Vercellotti T. Technological characteristics and clinical indications of piezoelectric bone surgery. Minerva Stomatol 2004,53,207 214. 37) Shelley ED, Shelley WB.Piezosurgery: a conservative approach to encapsulated skin lesions. Cutis 1986,38,123 126. 38) Stübinger, S., Landes, C., Seits, O., Zeilhofer, HF., Sader, R. Ultrasonic Bone Cutting in oral Surgery: a Review of 60 cases Ultraschall Med. 2008,29,66 71. 26

39) Wallace, SS., Forum, SJ. Effect of maxillary sinus augmentation on the survival of endosseus dental implants. A systematic review. Ann Periodontol 2003,8,328 343. 40) Labanca M, Azzola F, Vincib R, Rodella FL. Piezoelectric surgery: twenty years of use. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2008,46,265 269. 41) Lekholm U. Osseointegrated implants in the treatment of partially edentulous jaws: A prospective 5-year multicenter study. Int J Oral Maxillofac Implants 1994,9,627 635. 42) Lazzara R, Siddiqui AA, Binon P, et al. Retrospective multicenter analysis of 3i endosseous dental implants placed over a five-year period. Clin Oral Implants Res 1996,7,73 83. 43) Cawood JI, Howell RA. A classification of the edentulous jaws. Int J Oral Maxillofac Surg 1988,17,232 236. 44) Lozada JL, Emmanuelli S, Boskovic M, Lindsted K. Implants placed in subanthral grafted sites. J Calif Dent Assoc 1993,21,21 35. 45) Chanavaz M. Maxillary sinus: Anatomy, physiology, surgery, and bone grafting relating to implantology Eleven years of clinical experience (1979 1990). J Oral Implantol 1990,16,199 209. 46) Van den Berg JPA, Ten bruggenkatge CM, Disch JMF, Tuinzing DB. Anatomical aspect of sinus floor elevations. Clin Oral Impl Res, 2000,11,256-265. 47) Ness G. Maxillary Sinus Graft and Implants. Fonseca RJ. Oral and Maxillofacial Surgery 2000,7,266-267. 27

48) Kaufmann E. Maxillary sinus elevation surgery. Dent Today. 2002,21,96-101. 49) Tatum H Jr. Maxillary and sinus implant reconstructions. Dent Clin Nort Am 1986,30,207-29. 50) Güven O, Kaymak T. İmplantolojide maksiler sinüsün önemi ve sinüs lifting işlemleri. Turkiye Klinikleri J Dental Sci-Special Topics 2010,1,31-9. 51) Watzek G, Ulm CW, Haas R. Anatomic and physiologic Fundamentals of sinus floor augmentation. In: Jensen OT (ed). The Sinus Bone Graft. Chigago: Quintessence; 1999,32,31-47. 52) Morgensen C,Tos M. Quantitative histology of the maxillary sinus. Rhinology 1977,5,129-40. 53) Block MS,Kent JN.Sinus augmentation for dental implants: The use of autogenous bone. J Oral Maxillofac Surg 1997,55,1281-6. 54) Pikos MA. Block autografts for localized ridge augmentation: Part I. The posterior maxilla. Implant Dent 1999,8,279-85. 55) Toffler M. Osteotome-mediated sinus flor elevation: a clinical report. Int j Oral Maxillofac Implants. 2004,19,266-73. 56) Karabuda C, Arısan V, Özyuvacı H. Effects of sinus membrane perforations on the succes of dental implants placed in the augmented sinus. J periodontal. 2006,77,1991-7. 57) Boyne PJ, James RA. Grafting of the maxillary sinus floor with autogenous marrow and bone. J Oral Surg, 1980,38,613-616. 58) Jensen OT, Shulman LB, Block MS, Iacono VJ. Report of the sinus consensus conference of 1996. Int J Oral and Maxillofac Implants, 1998,13,11-45. 28

59) Block MS, Kent, JN. Sinus augmentation for dental implants: The use of autogenous bone. J Oral Maxillofac Surg, 1997,55,1281-1286. 60) Misch CE, Dietsh F, Misch CM. Extraoral autogenous donor bone grafts for endosteal implants. In: Misch CE Ed. Contemporary implant dentistry, St. Louis: C.V. Mosby; 1999,521-538. 61) Hammack BL, Ennek_ng WF. Comparative vascularization of autogenous and homogenous-bone transplants. J Bone Joint Surg Am 1960,42,811-7. 62) Kökden A, Türker M. Oral ve maxillofacial cerrahide kullanılan kemik greftleri ve biyomateryaller. CÜ Diş Hek Fak Derg 1999,2,134-40. 63) Erpenstein H, Diedrich P, Borchard R. Preparation of autogenous bone grafts in two different bone mills. Int J Periodontics Restorative Dent. 2001,21,609-15. 64) Young MP, Worthington HV, Lloyd RE, Drucker DB, Sloan P, Cater DH. Bone collected during dental implant sugery: a clinical and histological study. Clin Oral Implant Res. 2002,13,298-303. 65) Garcia OG, Mombiela FL, La Fuente CJ, Aranguez MG, Escribano DV, Martin JV. The influence of the size and condition of the reamers on bone temperature during intramedullary reaming. J Bone Joint Surg Am. 2004,86,994-9. 66) Springer IN, Terheyden H, Geiss S, Harle F, Hedderich J, Acil Y. Particulated bone grafts effectivenes of bone cell supply. Clin Oral Implants Res. 2004,15,205-12. 67) Hobkirk JA, Rusniak K. Metallic contamination of bone during drilling procedures. J Oral Surg. 1978,36,356-60. 29

68) Sivolella S; Berengo M, Scarin M, Mella F, Martinelli F. Autogenous particulate bone collected with a piezo- electric surgical device and bone trap: a microbiological and histomorphometric study. Arch Oral Biol. 2006,51,883-91. 69) Shapoff CA, Bowers GM, Levy B, Mellonig JT, Yukna RA. The effect of particle size on the osteogenic activity of composite grafts of allogeneic freezedried bone and autogenous marrow. J Periodontol. 1980,51,625-30. 70) Schepers EJ, Ducheyne P. Bioactive glass particles of narrow size range forthe treatment of bone defects: a 1-24 month experiment with several materials and particle sizes and size ranges. J Oral Rehabil. 1997,24,171-81. 71) Baldi D, Menini M, Pera F, Ravera G, Pera P. Sinus flor elevation us,ng osteotomes or piezoelectric surgery. Int J Oral Maxillofac Surg. 2011,40,497-503 30

6 ÖZGEÇMİŞ 29.03.1986 tarihinde Trabzonda doğdum. 1997 yılında Donanma ilkokulundan mezun oldum. 2004 yılında Kanuni Anadolu Lisesinden mezun oldum. 2005 yılından itibaren Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesinde eğitim görmekteyim. 31