Endotrakeal Entübasyon Hazırlayan Doç. Dr. Erkan GÖKSU Yönetiminin amacı Primer amaçlar: bütünlüğünü korumak Oksijenizasyonu sağlamak Ventilasyonu sağlamak Aspirasyonu engellemek Sekonder Resüsitasyon ilaçlarının uygulanabileceği bir yol Anatomi Larinks Oral Kavite Epiglot Tiroid kartilaj Vokal Kord Krikoid kartilaj Burun Ağız Çene Tonsil ve uvula Larinks ve Trakea 1
nun değerlendirilmesi Eksternal değerlendirme: Kısa boyun Obesite 3 3 2 nun değerlendirilmesi İnternal değerlendirme Oral kavitenin değerlendirilmesi Mallampati I II III IV Entübasyon ne kadar zor olacak? Değerlendirme Kriteri L: Look externally (Dıştan bakı) Yüzde travma Büyük kesici dişler Sakal veya bıyık varlığı Büyük dil E: Evaluation (3-3-2 kuralının değerlendirilmesi) Kesici dişler arası mesafe (üç parmak genişliğinde) Hyomental mesafe (üç parmak genişliğinde) Tirohyoid mesafe (2 parmak genişliğinde) M: Mallampati (Mallampati skoru 3) O: Obstrüksiyon Obstrüksiyon N: Neck mobility Boyun hareketi 2
Orofaringial/nazofaringial havayolu Bilinci kapalı hastalarda Öğürme refleksi olmayanlarda Uygun boyda Ağız köşesinden tragusa kadar Öğürme refleksi olanlarda Orofaringial nun Yerleştirilmesi Başarısız girişimin en önemli iki nedeninden biri eksik ekipman!!! 3
Endotrakeal tüp Yüksek hacim, düşük basınçlı kaf Erkeklerde 8.0-8.5 mm Kadınlarda 7.5-8.0 Kafın sağlam olduğunu kontrol et 0.5-1 mm büyük ve küçük tüp yedekte bulunsun Murphy gözü tüpün ucunu tıkanırsa havalandırmaya yardım eder Macintosh laringoskop Eğri Valleculaya yerleştirilir Daha az travmatik reflekslerini daha az uyarır Entübasyon için ağız içinde daha geniş alan # 3 (en sık) # 4 (cüsseli hastalarda) Miller laringoskop Düz Epiglotu kaldırır # 2-3 Preoksijenizasyon: Alveollerdeki nitrojeni uzaklaştırır Entübe olacak herkese preoksijenizasyon uygula 15 L/dk geri solutmayan maske ile %100 O2 3 dakika Nazal oksijen kanülü yeterli değil Kimler hızla desatüre olur (SaO2<%90) Obes hastalar Gebeler Hipermetabolik durumu olan hastalar çocuklar 4
Emerg Med Clin N Am 30 (2012) 401 420 Maske seçimi Saydam Maske Kusma ve kanama durumlarının erken farkedilmesini sağlar 14 Uygun boyda maske seçimi http://crashingpatient.com/ 5
Maske Kullanımı Tek kişiambu maske İki kişiambu maske nu Açma Manevraları Bilinci kapalı hastalarda en önemli yabancı cisim dildir. Baş geriye, çene yukarıya manevrası Çeneyi öne ve yukarı itme manevrası Servikal vertebra yaralanma şüphesinde 6
Pozisyon verme Boyuna fleksiyon, atlantooksipital eklem ekstansiyonu Sellick Manevrası Baş parmak ve işaret parmağı ile krikoid kıkırdak üzerine bası Balon valf maske ventilasyonunu zorlaştırabilir Vokal kordların görüntülenmesini engelleyebilir Tüpün ilerletilmesini engelleyebilir Entübasyon işlemini zorlaştırabileceğinden 2010 ACLS kılavuzunda rutin kullanımı önerilmemektedir BURP Geriye yukarıya sağa bası uygulama Tiroid kıkırdak üzerine uygulanır Glottik açıklığı görünür hale getirir. Eksternal laringial manuplasyon Entübasyonu yapan kişi sağ eli ile larinksi manuple eder ve vokal kordlar görününce, bir başka kişinin tutmasını ister ve işlemi yapar. Doğru Blade pozisyonu Kırık diş 7
Blade in yerleştirilmesi Laringoskop sol, aspiratör sağ elde Laringoskop ile ağzın sağ köşesinden girilir, dil sol tarafa çekilmiş olur Dil üzerinde blade kayar ve blade in ucu valleculaya* yerleştirilir * Macintosh laringoskop kullanıldı ise. Miller blade ile epiglot direkt kaldırırlır Orotrakeal Entübasyon Ağzın sağ köşesinden girilir Dil sol tarafa doğru itilir Dil üzerinden aşağıya doğru kayılır Kaşık valleculaya yerleştirilir Laringoskop yukarı ileri doğru ilerletilir Mandibula Dil Dil Uvula 1 2 Epiglot Dil Kökü Vallecula Epiglot 3 Trakea Vokal Kordlar 8
Tüpü ilerletmek için zorlama Aritenoid kıkırdak veya vokal kord laserasyonu olabilir Ne yapabilirsin? Tüpü 90 derece saat yönünde yada tersi yönünde döndür Tüpün büyük olabilir Stile açısı <35 ise tüp daha kolay ilerletilir. Kaf basıncı 40 cmh2o nun altında tutulmalıdır Pozisyonun Doğrulanması Klinik Değerlendirme: Tüpün vokal kordların arasından geçtiğini görme (Altın standart) Epigastrik bölge ve akciğer alanlarının oskültasyonu Endotrakeal tüpün içerisinde buhar görülmesi Akciğer grafisi; Endotrakeal tüpün ucunun nerede olduğunu gösterir Özefagus yada trakea ayırımı yaptırmaz Pozisyonun Doğrulanması ETCO2 cihazları Kalitatif: Renk değişimi Kantitatif: Sayısal değer 9
Pozisyonun Doğrulanması Ultrason Entübasyon komplikasyonları Özefagus entübasyonu Tüp tıkanması Ana bronş entübasyonu Arytenoid kıkırdak ve vokal kord avülziyonu 10