PROSPEKTÜS PRĐLOC %2 Enjeksiyonluk Solüsyon Đçeren Flakon FORMÜLÜ: 1 ml de 20 ml de (bir flakon) Prilokain hidroklorür Metilparahidroksibenzoat (koruyucu) Sodyum klorür Enjeksiyonluk su Sodyum hidroksit veya hidroklorik asit ( ph 6.4-6.7 için) 20 mg 1 mg 6 mg y.m y. m 400 mg 20 mg 120 mg y.m y.m FARMAKOLOJĐK ÖZELLĐKLER Farmakodinamik Özellikler: Prilokain hidroklorür amid tipi bir lokal anesteziktir. Prilokain özellikle intravenöz bölgesel anestezi (Bier bloğu) ve yüksek doz gerektiren sinir bloklarında önerilir. Prilokain diğer lokal anestezikler gibi, sinir membranından sodyum iyonlarının hücre içine geçişini engelleyerek, sinir lifleri boyunca uyarının iletilmesini geçici olarak bloke eder. Amid grubu lokal anesteziklerin, sinir membranlarındaki sodyum kanalları üzerinden etki gösterdikleri kabul edilmektedir. Farmakokinetik özellikleri: Emilim: Prilokain uygulamasından sonra en yüksek plazma konsantrasyonuna ulaşma süresi, doza, uygulama yoluna, uygulama bölgesinin damarsal açıdan zenginliğine ve vazokonstriktör madde eklenip eklenmemesine bağlı olarak değişir. 200 600 mg dozları arasında uygulanan prilokain miktarı ile en yüksek plazma konsantrasyonu arasındaki ilişki doğrusaldır. En yüksek plazma konsantrasyonları interkostal sinir bloklarında görülür. Diğerleri azalma sırasına göre, lumber epidural aralığına uygulanan enjeksiyonlar, brakiyal pleksus gibi büyük sinir blokları ve subkutan enjeksiyondur. Dağılım: Prilokain, kandan hızla dağılır ve dağılım hacmi 190 260 L arasındadır. Prilokain plazmada başta alfa 1-asit glikoprotein olmak üzere %40-55 oranında proteinlere bağlı olarak bulunur. Sayfa 1 / 9
Ağır akciğer sirozu ve konjestif kalp yetmezliği gibi hastalıkların prilokainin dağılımını ne şekilde etkilediği kesin olarak bilinmemektedir. Metabolizma: Prilokain karaciğerde temel olarak amid hidrolizi ile metabolize olarak o-toluidin ve N-propilamine dönüşür. O-toluidin daha sonra hidroksilasyonla methemoglobinemiden sorumlu olduğu düşünülen 2-amino 3-hidroksitoluen ve 2-amino 5- hidroksitoluen metabolitlerine dönüşür. Atılım: Prilokain idrarla metabolitleri halinde atılır. Küçük bir oranı( <%5)değişmeden atılır. Prilokainin terminal eliminasyon yarılanma süresi 1.6 saattir. ENDĐKASYONLARI PRILOC %2 Flakon, lokal infiltrasyon, küçük ve büyük sinir blokları, epidural blok ve artroskopi dahil çeşitli anestezi yöntemlerinde kullanılabilir. Đntravenöz bölgesel anestezide ilk ilaç olarak prilokainin tercih edilmesi önerilmektedir. KONTRENDĐKASYONLARI Amid tipi lokal anesteziklere ya da bileşiminde bulunan diğer maddelere aşırı duyarlı olan hastalarda, konjenital ya da idiyopatik methemoglobinemili hastalarda kullanılmamalıdır. UYARILAR/ ÖNLEMLER En basit olan anestezi teknikleri dışında kalan bölgesel veya diğer lokal anestezi girişimleri, gerekli donanımın ve personelin bulunduğu merkezlerde uygulanmalı, hastanın izlenmesi ve acil resüsitasyon için gerekli olabilecek araç ve gereçler kullanıma hazır durumda olmalıdır. Büyük bloklarda, lokal anestezik enjeksiyonundan önce intravenöz damar yolu açılmalıdır. Hekimler uygulanacak girişim hakkında eğitimli olmalı ve yan etkiler, sistemik toksisite ya da diğer komplikasyonların tanısı ve tedavisi konusunda deneyimli olmalıdır. Bazı lokal anestezi girişimleri, kullanılan lokal anesteziye bağlı olmaksızın ciddi yan etkilere yol açabilir. Bu girişimlere örnek olarak aşağıdakiler verilebilir. Santral sinir blokları, özellikle hipovalemi mevcut ise kardiyovasküler depresyona yol açabilir. Kardiyovasküler işlevleri yetersiz olan hastalarda epidural anestezi dikkatle uygulanmalıdır. Retrobulber enjeksiyonlar çok ender olarak kraniyal subaraknoid alana ulaşarak geçici körlük, kardiyovasküler kollaps, apne ve konvülziyonlara neden olabilir. Bu tür durumlar derhal tedavi edilmelidir. Sayfa 2 / 9
Lokal anesteziklerin retro ve peribulber enjeksiyonların da kalıcı göz kası disfonksiyonu riski düşüktür. Bu riskin temel nedeni travma ve/veya ve kas ve/veya sinirlerdeki toksik etkilerdir. Bu tür doku reaksiyonlarının ağırlığı travmanın şiddetine, lokal anestezinin konsantrasyonuna, ve dokunun lokal anesteziğe maruz kalma süresine bağlıdır. Bu nedenle tüm lokal anesteziklerde olduğu gibi, etkili olan en düşük konsantrasyonlar ve dozlar kullanılmalıdır. Vazokonsriktörler ve diğer katkı maddeleri doku reaksiyonunu şiddetlendirebilir ve sadece endike ise kullanılmalıdır. Baş ve boyun bölgesindeki uygulamalarda yanlışlıkla bir artere yapılan enjeksiyon, düşük dozlarda bile serebral semptomlara yol açabilir. Paraservikal blok, bazen fetal bradikardi/taşikardiye neden olabilir. Bu nedenle fetal kalp hızının dikkatle izlenmesi önerilir. Tehlikeli yan etkileri önlemek üzere özel dikkat gerektiren bazı hastalar: Lokal anestezikler miyokardiyal iletiyi baskılayabileceğinden, parsiyel ya da tam kalp bloğu olan hastalar. Ağır anemi ya da kalp yetmezliği olan hastalarda methemoglobinemi riskinin bulunduğu göz önüne alınmalıdır. Ağır karaciğer ya da böbrek yetmezliği bulunan hastalar. Yaşlı ve genel durumları kötü olan hastalar. Bu tür hastalarda sıklıkla bölgesel anestezi gerekli olur. Genel anestezi uygulamak yerine, büyük bloklardan önce hastanın durumunun düzeltilmesi için çaba gösterilmelidir. Epidural anestezi, hipotansiyon ve bradikardiye neden olabilir. Bu risk, anesteziden önce sıvı verilmesi ya da intramüsküler yoldan efedrin gibi bir vazopresörün enjekte edilmesi ile azaltılabilir. Hipotansiyon görülen hastalara derhal intravenöz yoldan 5 mg efedrin uygulanmalı ve gerektikçe tekrarlanmalıdır. Koruyucu madde içeren lokal anestezik solüsyonlarının intratekal anestezide kullanılması önerilmez. GEBELER VE EMZĐREN ANNELERDE KULLANIMI Gebelik kategorisi B Obstetrik anestezide 600 mg ın üzerinde kullanıldığında, prilokain metabolitleri annede ve bebekte klinik açıdan belirgin methemoglobinemi ye neden olabilir. Sayfa 3 / 9
Lokal anesteziklere bağlı olarak, fetal bradikardi gibi yan etkilerin en sık olarak paraservikal blok anestezisinde ortaya çıktığı bildirilmiştir. Bu durumun nedeni, fetusa ulaşan anestezik konsantrasyonunun yüksek olması olabilir. Prilokainin anne sütüne ne oranda geçtiği bilinmemektedir. Bununla birlikte anne sütü ile bebeğin aldığı prilokainin çok az olduğu tahmin edilmektedir. Tavsiye edilen dozda kullanıldığında bebek üzerinde genellikle risk teşkil edecek etkisi yoktur. Araç ve makine kullanmaya etkisi: Doza bağlı olarak lokal anestezikler mental fonksiyonları çok hafif olarak etkileyebilir, motor fonksiyonlar ve koordinasyonu geçici olarak bozabilir. YAN ETKĐLER / ADVERS ETKĐLER Doz aşımı ve yanlışlık sonucu intravasküler enjeksiyon durumu hariç olmak üzere, lokal anesteziklere bağlı yan etkiler çok ender görülür. Yan etkiler ile epidural anestezide görülen kan basıncında düşme ve bradikardi gibi fizyolojik etkilerin karıştırılmaması gereklidir. Doz aşımı ve istenmeden uygulanan intravasküler enjeksiyonlarda yan etkiler şiddetli olabilir. Alerjik reaksiyonlar: Amid türevi lokal anesteziklerde alerjik reaksiyonlar (en ağırı anaflaktik şok) nadiren görülür, bununla birlikte bileşiminde bulunan diğer maddelerin de bu tür reaksiyonlara yol açabileceği göz önüne alınmalıdır. Nörolojik komplikasyonlar: Sinir travması, nöropati, anteriyor spinal arter oklüzyonu, araknoidit gibi komplikasyonlar kullanılan lokal anesteziğe bağlı olmaksızın bölgesel anestezi tekniğine bağlı olarak görülebilir. Akut sistemik toksisite: Yanlışlıkla uygulanan intravasküler enjeksiyon, hızlı emilim ya da doz aşımı sonucu yüksek sistemik düzeyler ortaya çıktığında prilokain akut toksik etki gösterebilir. Methemoglobinemi: Prilokain uygulandıktan sonra, methemoglobin oluşmasına bağlı siyanoz ortaya çıkabilir. Göreceli olarak düşük dozlarda bile prilokain enjeksiyonunun tekrarlanması klinik açıdan belirgin methemoglobinemiye yol açabilir. Bu nedenle, prilokainin sürekli bölgesel anestezide kullanılması önerilmez. Uzun bir yarılanma süresine sahip ve birikim eğilimi gösteren bir prilokain metaboliti olan orto-toluidin hemoglobinin methemoglobine dönüşmesine neden olur. Kandaki methemoglobin konsantrasyonu 1-2 g/0 ml ye (normal hemoglobin konsantrasyonunun Sayfa 4 / 9
%6-12 si ) ulaştığında siyanoz oluşur. Methemoglobin çok yavaş olarak hemoglobine okside olur. Bu süreç intravenöz yoldan uygulanan metilen mavisi ile büyük oranda hızlandırılabilir. Sağlıklı insanlarda oksijen taşıma kapasitesi çok az azalır ve bu nedenle siyanoz genellikle asemptomatiktir. Ancak ağır anemili hastalarda belirgin bir hipoksemi ortaya çıkabilir. Akut hipoksemi ve/veya kalp yetmezliği gibi diğer ağır siyanöz nedenlerinin bulunmadığının gösterilmesi önemlidir. Yeni doğanlarda ve küçük bebeklerde methemoglobinemi riski yüksektir. Bu nedenle prilokain 6 aylıktan küçük olan bebeklerde kullanılmamalıdır. Not: Düşük konsantrasyonlardaki methemoglobinemi bile nabızdan yapılan oksimetri ölçümlerini etkileyerek oksijen satürasyonunu gerçekte olduğundan daha düşük gösterir. BEKLENMEYEN BĐR ETKĐ GÖRÜLDÜĞÜNDE DOKTORUNUZA BAŞVURUNUZ. ĐLAÇ ETKĐLEŞĐMLERĐ VE DĐĞER ETKĐLEŞMELER Sülfonamidler, sıtma ilaçları ve bazı nitrit bileşikleri gibi methemoglobinemiye yol açabilen ilaçlar prilokainin bu yan etkisini güçlendirebilir. Toksik etkileri aditif olduğundan, yapısal olarak lokal anesteziklere benzeyen tokainid gibi antiaritmik ilaçların uygulandığı hastalarda prilokain kullanılırken dikkatli olunmalıdır. Prilokainin çözünürlüğü ph değeri 7.0 dan yüksek olan ortamlarda sınırlıdır. Çökme oluşabileceğinden karbonat gibi alkali solüsyonların eklenmesi düşünülüyorsa bu durum göz önüne alınmalıdır. KULLANMA ŞEKLĐ VE DOZU Toksik reaksiyonları önlemek için intravasküler enjeksiyondan kaçınmaya dikkat edilmelidir. Yüksek dozlar enjekte edileceği zaman (örneğin epidural blokta olduğu gibi) test dozu olarak 3 5 ml adrenalin içeren prilokain uygulanması önerilir. Kalp hızında geçici bir yükselme, yanlışlıkla uygulanan intravasküler enjeksiyonun göstergesidir. Esas doz dakikada 0-200mg hızında yavaş olarak ya da artan dozlar şeklinde enjekte edilmeli, bu sırada hasta ile sürekli sözel temas kurulmalıdır. Toksik semptomlar görülürse enjeksiyon derhal kesilmelidir. Genel bir kural olarak, büyük sinirlerdeki tüm sinir liflerinde tam bir blok sağlamak için yüksek konsantrasyonlar gereklidir. Küçük sinirlerde daha hafif blokların istendiği durumlarda (örneğin doğum ağrısının hafifletilmesi), düşük konsantrasyonlar kullanılmalıdır. Uygulanan ilaç miktarının hacmi anestezinin yaygınlığını belirler. Sayfa 5 / 9
Daha uzun süreli bir etki için, lokal anestezik ilacın enjekte edilebileceği bir kateter kullanılabilir. Bu teknik epidural anestezide yaygın olarak kullanılmaktadır ve brakiyal pleksus anestezisi ile interplevral anastezide de kullanılabilir. Aşağıdaki tablo, ortalama bir erişkinde daha sık kullanılan tekniklerde uygulanacak dozaja rehber olarak hazırlanmıştır. Gereken dozun hesaplanmasında, hekimin deneyimi ve hastanın fiziksel durumu önemlidir. Tekrarlanan enjeksiyonlarda olduğu gibi uzun süreli blok uygulanacaksa, toksik plazma konsantrasyonlarına ulaşma ya da lokal sinir hasarı riskinin bulunduğu unutulmamalıdır. Çocuklarda doz vücut ağırlığına göre 5mg/kg kadar olmak üzere hesaplanabilir. Methemoglobinemi riski nedeniyle 6 aylıktan küçük bebeklerde prilokain enjeksiyonu önerilmez. Tablo: Doz önerileri Aşağıdaki tablo, ortalama bir erişkinde başarılı bir blok sağlamak için bir rehber olarak hazırlanmıştır. Etkinin başlama süresi ile etki süresi kişiler arasında büyük farklar gösterebilir ve kesin bir süre belirtmek olanaksızdır. Blok türü Konsantrasyon Doz Etkinin başlama süresi Lokal infiltrasyon 5 mg/ml % ml mg (dakika ) (saat) 0 50 500 500 1-2 1-2 Etki süresi 1.5-2 Digital blok 1,0 1-5 -50 2-5 1.5-2 Đnterkostal(her sinir için) 2-5 20-50 3-5 1-2 Paraservikal (her yan için) 0 3,5 1-1.5 Pudental(her yan için) 0 5-1.5-2 IV bölgesel (Bier bloğu) * Üst ekstremiteler Alt ekstremiteler a.uyluk turnikesi b.baldır turnikesi Đntra artiküler blok 5 5 5 5 40 60 40 60 40 200 300 200 300 400-15 -15-15 5-5 - 2-3 Turnike çözülene kadar Yıkanmadan sonra 30-60 dakika Sayfa 6 / 9
Retrobulber Peribulber Brakiyal pleksus Aksiller Suprakraviküler Đnterskalen ve subklaviyanperivasküler 20 2.0 4-15 40-50 25 80 0-150 400-500 500 3-5 3-5 15-30 15-30 Siyatik 20 20 15-20 300-400 15-30 2-3 3 lü blok (femoral,obturator ve laternalkutanöz) 1.5-2 1.5-2 1.5-3 2-4 30-40 300-400 15-30 1.5-2 Lumbar epidural** 20 2.0 15-25 300-500 15-20 1.5-2 Torasik epidural** 20 2.0-15 200-300 -20 1.5-2 Kaudal epidural** 20 2.0 20-30 15-25 200-300 300-500 15-30 15-30 1-1,5 1.5-2 Kaudal epidural (çocuklar) ml/kg 5mg/kg -15 1-1.5 *Turnike enjeksiyondan en az 20-30 dakika geçtikten sonra çözülmelidir. **Doza test dozu dahildir. DOZ AŞIMI Akut sistemik toksisite Yanlışlık sonucu damar içine enjekte edilmesi durumunda toksik etkiler 1-3 dakika içinde ortaya çıkar. Enjeksiyon bölgesine bağlı olarak doz aşımlarında en yüksek plazma konsantrasyonları 20 30 dakika içinde oluşur ve toksisite belirtileri daha geç görülür. Toksik reaksiyonlar esas olarak merkezi sinir sistemi ve kardiyovasküler sistem ile ilgilidir. Merkezi sinir sistemi toksisitesi; bulgu ve belirtilerin giderek şiddetlendiği bir durumdur. Đlk semtomlar ağız çevresinde parestezi, dilde uyuşma, baş dönmesi, hiperakuzi ve kulak çınlamasıdır. Görme bozuklukları ve kas tremorları daha ciddidir ve jeneralize konvülsiyonlardan önce görülür. Bu belirtiler nörotik davranışlarla karıştırılmamalıdır. Daha sonra birkaç saniye ile birkaç dakika süren bilinç kaybı ve grand mal konvülziyonları ortaya çıkar. Kas aktivitesinin artması ile normal solunumun etkilenmesi ve solunum yolunun kaybına bağlı olarak, konvülziyonları izleyen hipoksi ve hiperkarbi ortaya çıkar. Ağır vakalarda apne görülebilir. Asidoz, lokal anesteziklerin toksik etkilerini güçlendirir. Sayfa 7 / 9
Düzelme, lokal anestezik ilacın merkezi sinir sisteminden redistribüsyonu ve metabolize edilmesi ile gerçekleşir. Çok yüksek miktarlarda ilaç enjekte edilmemiş ise düzelme kısa zamanda gerçekleşebilir. Kardiyovasküler sistem üzerinde etkileri ağır vakalarda ortaya çıkar. Sistemik dolaşımda yüksek konsantrasyonlara ulaşmasıyla hipotansiyon, bradikardi, aritmi ve hatta kardiyak arest görülebilir. Kardiyovasküler toksik etkiler hastaya genel anestezi uygulanmamış ya da benzodiyazepin veya barbitürat gibi ilaçlarla ağır bir sedasyon sağlanmamış ise, genellikle merkezi sinir sistemi toksisite belirtilerini takiben ortaya çıkar. Akut toksisitenin tedavisi: Sistemik toksisite belirtileri ortaya çıkarsa, lokal anestezik enjeksiyonuna derhal son verilmelidir. Konvülsiyonlar ortaya çıkarsa tedavi gereklidir. Tüm ilaçlar ve cihazlar kullanıma hazır durumda olmalıdır. Tedavinin amacı, oksijenizasyonun devam etmesini sağlamak, konvülziyonları durdurmak ve dolaşımı desteklemektir. Oksijen verilmeli ve gerekiyorsa solunum desteklenmelidir. Konvülsiyonlar 15-20 saniye içinde kendiliğinden geçmez ise intravenöz yoldan bir antikonvülsan uygulanmalıdır. Đntravenöz yoldan uygulanan 0 150 mg tiopenton kovülsiyonları hızla durdurur. Etkisi daha yavaş olmakla birlikte intravenöz yoldan 5 mg diazepam da uygulanabilir. Süksametonyum da kas konvülsiyonlarını hızla durdurmakla birlikte endotrakeal intübasyon ve kontrollü ventilasyon gerektiğinden, sadece bu tür girişimler üzerinde deneyimli kişilerce uygulanmalıdır. Kardiyovasküler depresyon belirtisinde; intravenöz yoldan 5 mg efedrin verilmeli ve gerekiyorsa 2-3 dakika sonra tekrarlanmalıdır. Dolaşım durması durumunda derhal kardiyopulmoner resüsitasyon başlanmalıdır. Hipoksi ve asidoz, lokal anesteziklerin sistemik toksisitesini arttırdığından, oksijenasyon, ventilasyon ve dolaşım desteği sağlamanın yanında asidozun da tedavi edilmesi hayati bir önem taşır. Mümkün olan en kısa sürede intravenöz ya da intrakardiyak 0,1 0,2 mg adrenalin uygulanmalı ve gerektiğinde tekrarlanmalıdır. Sayfa 8 / 9
Methemoglobineminin tedavisi: Klinik açıdan belirgin methemoglobinemi, 1mg/kg dozunda %1 lik metilen mavisi solüsyonunun 5 dakikalık infüzyon şeklinde uygulanması ile tedavi edilebilir. Siyanoz yaklaşık 15 dakika içinde kaybolur. Metilen mavisi yüksek konsantrasyonlarda hemoglobini okside ettiğinden bu doz tekrarlanmamalıdır. SAKLAMA KOŞULLARI 25C altındaki oda sıcaklığında saklanmalıdır, dondurulmamalıdır. ÇOCUKLARIN GÖREMEYECEĞĐ VE ERĐŞEMEYECEĞĐ YERLERDE VE AMBALAJINDA SAKLAYINIZ. TĐCARĐ TAKDĐM ŞEKLĐ VE AMBALAJ ĐÇERĐĞĐ 20 ml lik her flakonda 400 mg prilokain hidroklorür içeren ambalajlarda RUHSAT SAHĐBĐNĐN ĐSĐM VE ADRESĐ VEM Đlaç Sanayi ve Ticaret Limited Şirketi Yeşilyurt Sokak - 3/2 Çankaya ANKARA RUHSAT TARĐH VE NUMARASI 12.2008 214 / 56 ÜRETĐM YERĐNĐN ADI VE ADRESĐ Đdol ilaç Sanayi ve ticaret A.Ş -ĐSTANBUL REÇETE ĐLE SATILIR. Sayfa 9 / 9