T.C. ANKARA ÜNİVERSİTESİ BİLİMSEL ARAŞTIRMA PROJESİ KESİN RAPORU ERKEN VE GEÇİCİ PROTEZ UYGULAMALARI Prof.Dr. Serap Alsancak 2003-00-00-014 Ağustos 2003 Mart 2006 Rapor Tarihi : 15 Mart 2006 1
ERKEN VE GEÇİCİ PROTEZ UYGULAMALARI ÖZET Bu çalışma klasik, pnömatik ve geçici protez uygulamalarının güdüğün şekillenmesi üzerine etkisini karşılaştırmak amacıyla yapıldı. Projede biri bilateral olan 14 amputenin 15 güdüğü değerlendirildi. 9 u TT ve 6 sı TF amputasyonlu olan hastaların 5 güdüğü klasik, 5 i pnömatik ve 5 i geçici protez uygulama yöntemi ile şekillendirildi. Amputasyondan sonra en az iki, en fazla üç hafta içerisinde Protez-Ortez Laboratuvarımıza başvuran bu hastaların güdüklerinde her üç uygulamada da incelme gözlendi. Bu incelme geçici protez uygulamasında diğer klasik ve pnömatik uygulamalara göre daha fazla ve istatistiksel olarak anlamlı (p<0.01) bulundu. EARLY AND TEMPORARY PROSTHETIC FITTINGS ABSTRACT This study made serves the aim of comparing classic, pneumatic and temporary prosthetic approaches for postoperative stump management. A fifeteen stump in a fourteen patient, one of which was bilateral, was evaluated. Conservative method was carried out for five stumps, pneumatic metod was carried out for five stumps and temporary prosthesis was carried out for five stumps. It has been observed that all methods applied to those patients coming after amputation to our Prosthetics and Orthotics Laboratory within two and three weeks caused the stumps volume decrease. The volume decrease in temporary prosthetic fitting has been found more significant than that of classic and pneumatic ones and (p<0.01). 2
AMAÇ VE KAPSAM Postoperatif dönemde güdüğün kalıcı proteze hazır oluncaya kadar geçen süre ve bu dönemde yapılanlar ilerde kalıcı protezin fonksiyonel kullanımı bakımından önemlidir. Bu nedenle amputasyon sonrası yara iyileşmesinin tamamlanması, ağrının giderilmesi, ödemin çözülmesi ve güdüğün şekillendirilmesi, güdükte kontraktür oluşumuna izin vermeyen pozisyonların verilmesi, kasların güçlendirilmesi, eklem hareket serbestliğinin sağlanması ve genel olarak amputenin kuvvet, endurans ve performansını artırıcı uygulamalara yer verilmesi içinde güdüğün şekillendirilmesi en çok dikkat edilmesi gereken hususlardan biridir. Erken dönemde düzgün şekillenmiş bir güdüğün hastanın günlük yaşama kısa sürede katılımı, katılımın sağlayacağı iş gücüne olumlu etkisi ve kalıcı protezi daha uzun süre kullanabilmenin ekonomik boyutu sadece bu uygulamanının sağlayacağı avantajlardan birkaçıdır. Çalışmada güdük üzerine eşit basınç uygulanarak fizyolojik güdüğü en kısa sürede oluşturmak, erken ambulasyon olanağı sağlamak, postoperatif dönemde ağrıyı azaltmak ve kontraktür oluşumunu önlemek amaçlanmıştır. Bu amaçla klasik, pnömatik ve geçici protez olmak üzere üç farklı yöntem uygulanarak, yöntemlerin güdüğün şekillenmesi üzerine etkileri karşılaştırılmıştır. GEREÇ VE YÖNTEM Çalışmaya yaşları 15-75 yıl, vücut ağırlıkları 48-85 kg olan, biri bilateral ve 13 ü unilateral 14 ampute (6 kadın, 8 erkek) ele alınmıştır. Amputasyonların 9 u sol ve 6 sı sağ ekstremiteye aitti. Amputelerden 9 u TT ve 6 sı TF olup, TT güdük boyları 3 ünde kısa, 3 ünde orta, 3 ünde uzun iken TF amputelerde güdük boyları 2 sinde kısa, 2 sinde orta ve 2 sinde uzundur. şekli 4 ünde konik, 3 ünde bulböz ve 3 ünde silindiriktir. Hastaların amputasyon nedenleri 8 inde damar hastalığı (burger, diabet gibi), 4 ünde osteosarkom ve 2 sinde osteomyelittir. Hastaya ve güdüğe ait bulgular tablo 1 de verilmiştir. 3
Tablo 1. Hastaya ve güdüğe ait bulgular. Olgu No Adı Soyadı Cins Yaş Kilo (Kg) Amputasyon Nedeni Amputasyon Şekli Amputasyon Tarafı Boyu Şekli 1 F.Ş. K 70 60 Osteosarkom TF Sol Uzun Bulböz 2 T.Ü. E 52 80 Burger TF Sağ Kısa Bulböz TT Sol Kısa 3 A.R.Ç. E 67 72 Diabet TT Sol Kısa Bulböz 4 F.E. K 15 50 Osteomyelit TT Sağ Uzun Konik 5 E.M.A. E 26 64 Burger TT Sağ Orta Bulböz 6 G.A. K 15 48 Osteosarkom TT Sol Orta Bulböz 7 R.K. E 70 50 Burger TT* Sol Kısa Konik 8 A.E K 16 48 Osteosarkom TT Sol Uzun Konik 9 U.K. E 21 70 Osteosarkom TT Sağ Uzun Bulböz 10 K.R. E 75 60 Diabet TF Sağ Orta Silindirik 11 M.G. E 31 85 Osteomyelit TF Sol Orta Bulböz 12 R.E. K 65 62 Diabet TT Sol Orta Silindirik 13 A.U. E 54 63 Burger TF Sol Uzun Konik 14 K.T. K 60 70 Diabet TF Sağ Kısa Bulböz * TT ampute olup aşırı diz fleksiyon kontraktürü nedeniyle çevre ölçüleri uyluktan alınmış, pnömatik uygulamada diz 90 derece fleksiyonda tutulmuş ve kalıcı protez olarak bend-knee protezi uygulanmıştır. Ağustos 2003 - Mart 2006 tarihleri arasında Ankara Üniversitesi Dikimevi Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokulu Protez - Ortez Laboratuvarına amputasyondan en erken 2, en geç 3 hafta sonra başvuran ve güdüğe yönelik herhangi bir şekillendirme yönteminin uygulanmadığı 14 hastanın 5 güdüğüne klasik, 5 ine pnömatik ve 5 ine geçici protez (3 ü Hamstad ve 2 si Haberman) uygulanmıştır. Hastaların güdük çevre ölçümleri başvurdukları ilk gün, uygulamadan bir hafta sonra ve iki hafta sonra olmak üzere üç kez yapılmıştır. Elde edilen bulgular tablo 2 de verilmiştir. 15 güdüğün proksimal, orta ve distalinden alınan çevre ölçümlerine göre incelme en fazla güdük ortasında tespit edilmiştir (tablo 3). 4
Tablo 2. Klasik, pnömatik ve geçici protez uygulama bulguları. Olgu No Uygulama Başvuru I.Ölçüm II.Ölçüm III.Ölçüm Kalıcı Proteze Tipi Tarihi Çevre (cm) Çevre (cm) Çevre (cm) Geçiş Tarihi 1 KU 28.7.2003 54 52 51 56 50 50 53 50 49 8.4.2004 62 60 59 62 59 56 61 57 54 10.11.2004 2 PU 23.3.2004 47 44 43 46 42 41 45 41 40 14.05.2006 3 PU 27.9.2004 36 32 31 35 31 30 34 30 30 4.10.2004 4 KU 27.9.2004 30 28 29 29 30 27 29 28 26 1.11.2004 5 KU 8.12.2004 35 34 33 35 33 33 35 33 32 5.01.2005 6 GPU 17.1.2005 38 33 30 37 32 28 36 30 28 2.3.2005 7 PU 15.6.2005 47 32 29 38 32 28 37 31 28 18.7.2005 8 GPU 27.6.2005 38 36 34 35 32 32 33 30 29 18.7.2005 9 GPU 4.7.2005 58 57 54 55 53 53 54 52 52 28.8.2005 10 PU 13.10.2005 70 62 53 70 61 53 67 58 49 23.11.2005 11 GPU 25.10.2005 73 62 49 70 58 47 68 57 45 7.12.2005 12 KU 14.7.2005 38 32 29 36 31 28 35 31 28 12.12.2005 13 KU 7.1.2006 56 50 41 55 50 41 55 49 40 27.4.2006 (planlanan) 14 GPU 19.1.2006 67 56 50 66 55 49 64 53 47 1.3.2006 KU : Klasik Uygulama, PU : Pnömatik Uygulama, GPU : Geçici Protez Uygulaması. 5
Tablo 3. Uygulama metodlarına göre güdükteki incelme. Ölçüleri Proksimal Fark Uygulama Metodu N Mean SD Minimum Maximum KU 5 1.2000 ± 1.09545.00 3.00 PU 5 3.6000 ± 3.64692 1.00 10.00 GPU 5 3.8000 ± 1.30384 2.00 5.00 Orta Fark KU 5 1.0000 ±.70711.00 2.00 PU 5 2.6000 ± 1.14018 1.00 4.00 GPU 5 4.4000 ± 1.34164 3.00 6.00 Distal Fark KU 5 1.6000 ±.89443 1.00 3.00 PU 5 2.8000 ± 1.78885 1.00 5.00 GPU 5 3.2000 ± 1.30384 2.00 5.00 ortasında incelme ortalama 2.87 cm, klasik uygulamanın yapıldığı güdüklerde incelme ortalama 1 cm, pnömatik uygulamanın yapıldığı güdüklerde ortalama 2.6 cm ve geçici protezin uygulandığı güdüklerde 4.4 cm dir. te incelme en fazla güdük proksimalinde daha fazla görülmüş, bunu güdük ortası ve distali izlemiştir. proksimal, orta ve distalden alınan 1., 2. ve 3. ölçümler arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p< 0.01) (tablo 4). şekli 9 unda bulböz, 4 ünde konik ve 2 sinde silindiriktir. şekline göre incelme güdük proksimal, orta ve distalindeki incelme tablo 5 de verilmiştir. Bu incelme bulböz güdüklerde güdük ortasında (3 cm), konik güdüklerde güdük proksimalinde (4.25 cm) ve silindirik güdüklerde güdük proksimalinde (3 cm) görülmüştür. Tablo 4. Proksimal, orta ve distalden alınan 1.,2. ve 3. ölçümlerine ilişkin karşılaştırma sonuçları. Ölçüleri I.-II. Ölçüm I.-III.Ölçüm II.-III. Ölçüm Proksimal Fark <0.05 <0.001 <0.001 Orta Fark <0.01 <0.001 <0.001 Distal Fark <0.001 <0.001 <0.001 6
Tablo 5. şekline göre incelme. Ölçüleri Şekli N Mean ± SD Minimum Maximum Proksimal Fark bulböz 9 2.2222 ± 1.56347.00 5.00 konik 4 4.2500 ± 4.27200 1.00 10.00 silindirik 2 3.0000 ±.00000 3.00 3.00 Orta Fark bulböz 9 3.0000 ± 1.32288 1.00 5.00 konik 4 2.0000 ± 2.70801.00 6.00 silindirik 2 2.5000 ± 2.12132 1.00 4.00 Distal Fark bulböz 9 2.5556 ± 1.33333 1.00 5.00 konik 4 2.5000 ± 1.91485 1.00 5.00 silindirik 2 2.5000 ± 2.12132 1.00 4.00 Cinsiyete göre güdük güdük proksimal, orta ve distalindeki incelme kadınlarda en fazla güdük distalinde 2.7 cm, erkeklerde 3.1 cm olarak gözlenmiştir. Kadın-erkek arsında güdükteki incelme aynı düzeyde olup istatistiksel olarak Cinsiyetler arasında 1.ölçüm - 3. ölçüm farkları anlamlı bulunmamıştır (p>0.05) (tablo 6). Amputasyon şekline göre TF amputelerde en fazla incelme güdük distalinde (3.17 cm), TT amputelerde en fazla güdük proksimalinde (3.22 cm) tespit edilmiştir. Ancak amputasyon şeklinin TT veya TF olması ile güdükteki incelme arasındaki fark anlamlı değildir (p>0.05) (tablo 7). Tablo 6. Cinsiyete göre güdükte incelme. Ölçüleri Cins N Mean ± SD Proksimal Fark kadın 6 2.5000 ± 1.51658 erkek 9 3.1111 ± 3.01846 Orta Fark kadın 6 2.5000 ± 2.07364 erkek 9 2.7778 ± 1.64148 Distal Fark kadın 6 2.6667 ± 1.36626 erkek 9 2.4444 ± 1.58990 7
Tablo 7. Amputasyon şekline göre güdükte incelme. Ölçüleri Amputasyon Şekli N Mean ± SD Proksimal Fark TF 6 2.3333 ± 1.63299 TT 9 3.2222 ± 2.94863 Orta Fark TF 6 3.0000 ± 1.41421 TT 9 2.4444 ± 2.00693 Distal Fark TF 6 3.1667 ± 1.47196 TT 9 2.1111 ± 1.36423 boyuna göre en fazla incelme kısa güdükte ortalama 3.6 cm görüldü. Bu incelme orta boy güdüklerde ve uzun güdüklerde aynı düzeyde ortalama 2.8 cm oldu. Güdüğün kısa, orta veya uzun olması ile incelmeler arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık görülmedi (p>0.05) (tablo 8). Tablo 8. boyuna göre incelme. Şekli Proksimal Fark Boyu kısa N Mean ± SD Minimum Maximum 5 3.6000 ± 3.64692 1.00 10.00 orta 5 2.6000 ± 1.81659.00 5.00 uzun 5 2.4000 ± 1.94936 1.00 5.00 Orta Fark kısa 5 2.4000 ±.89443 1.00 3.00 orta 5 2.8000 ± 1.78885 1.00 5.00 uzun 5 2.8000 ± 2.58844.00 6.00 Distal Fark kısa 5 2.6000 ± 1.67332 1.00 5.00 orta 5 2.4000 ± 1.51658 1.00 4.00 uzun 5 2.6000 ± 1.51658 1.00 5.00 8
SONUÇLAR teki incelme üzerine hastanın yaşı, kilosu, cinsiyeti, güdük boyu, güdük şekli, amputasyon şekli ve daimi proteze geçiş süresi arasında student s t testi, tek yönlü varyans analizi ve pearson korelasyon analizine göre istatistiksel olarak anlamlı bir etki saptanamadı (p<0.05). Ancak güdük proksimal, orta ve distalinden alınan güdük çevre ölçümlerinde ilk ve son ölçümler arasındaki fark incelme yönünde anlamlıdır (p<0.01). Ayrıca uygulanan klasik, pnömatik ve geçici protez yöntemlerinin hepsinde güdükte incelme anlamlı bulunmuş ve en fazla bu incelme geçici protezin uygulandığı güdüklerde olduğu tespit edilmiştir. KAYNAKLAR 1. Bonner JF, Green FR.: Pneumatic Airleg Prosthesis : Report of 200 Cases. Arch. Phys. Med. Rehabil. Med. 63:383-385, Aug. 1982. 2. Condie E, Scott H. : Slow rehabilitation of a traumatic lower limb amputee. Physiotherapy Res. Int. 1998; 3(4):233-238. 3. Engstrom B, Van de Ven C.: Therapy for Amputees. Churchill Livingstone, Edinburg 1999. 4. Gerhardt JJ., King PS, Zettl HJ.: Immediate and Early prosthetic Management. Hans Huber Publishers, Toronto 1986. 5. Murdoch G, Bennett W.: Amputation : Surgical Practice and Patient Management. Butterworth-Heinemann, Oxford 1996. 6. Rausch WR, Khalili A. : Air Splint in Preprosthetic Rehabilitation of Lower Extremity Amputated Limbs. Physical Therapy, 65:912-914, June 1985. 7. Readhead RG.: The Early Rehabilitation of Lower Limb Amputees Using a Pneumatic Walking Aid. Prosth. Orth. Int., 7:88-90, 1983. 8. Scott H, Condie ME, Treweek SP, Sockalingam S. : An evaluation of the Amputee Mobility Aid (AMA) early walking aid. Prosthet Orthot Int. 2000 Apr; 24(1)39-46. 9. van Velzed AD, Nederhand MJ, Emmelot CH, Ijzerman MJ. : Early treatment of transtibial amputees : retrospective analysis of early fitting and elastic bandaging. Prosthet Orthot Int. 2005 Apr; 29(1)3-12. 9
10