TIP /995/-4 Fasiyal Paralizide Temporal Kas Transferi* Temporal Muscle Transfer in Facia! Paralysis R. Hakan ÖZCAN, KURAN, Lütfü Etfal Hastanesi Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi ÖZET AMAÇ: Fasiyal para/izi rekonstrüksiyonu için temporal kas transferi MATERYAL ve METOD: Son 8 18 fasiyal paralizili hastaya rekonstrüksiyon Bu 18 1 'sinde dinamik yöntemler, statik yöntemler Statik yöntem olarak tensor fasya lata ile ve yüz germe Dinamik yöntem olarak. temporal kas transferi tercih edildi. olguda masseter 1/ ön da transfere dahil edildi. Kas transferi 10. günde Olgular en 6 ay en uzun 4 süre_ ile takip edildi. BULGULAR: Büyük genç ve orta gruhu olan etyolojisinde tümör, travma, anomali ve enfeksiyon mevcuttu. Kozmetik ve fonksiyonel sonuçlar dinamik yöntem gruhunda statik yöntem gruhuna daha SONUÇ: Temporal kas tran.~feri uygulanan hastalarda istirahat simetri, istemli hareket yeterli kon.trollu denge ve kahul edilehi/ir oral, oku/er ANAHTAR tran.iferi. Fasiyal para/izi, temporal kas SUMMARY OBJECTIVE: Evaluation of the results of temporal muscle used in reconstruction offacial paralysis. STUDY DESIGN: 18 patients with facia/ paralysis have heen operated in our clinic during 8 years. Dynamic reconstruction methods were used 1 patients, where as 6 patients had static reconstruction methods. method was a comhination of" oral commissure with tensor fascia lata and face lijting. Dynamic method was primari/y muscle transfer for both oral and ocular sphincter control. in rwo 11 anterior of the masset er muscle was transferred as wel/. Rehahilitaion programs were on the postoperative day. The minimum and up periods were six months andfour years RESULTS: was constituted hy young and adult patients with dijferent etiologies such as trauma, congenital anomalies and injection. Cosmetic and functional results were superior in dynamic method group compared to method group. CONCLUSIONS: The who underwent remporal muscle transfer obtained at rest, adequaty halance at the time of movement, and acceptable oral and ocu/ar sphincter KEY WORDS: Fada/ paralysis, Temporal muscle transfer. Güzellik ve fasiyal simetrinin önemli günümüz fasiyal paralizi, sosyal, fonksiyonel ve emosyonel çöküntü ldeal olarak fasiyal paralizi rekonstrüksiyonunda, istirahat normal görünüm istemli hareket simetri, oral, naza!, okuler sfinkter kontrol unun restorasyonu, istemsiz hareket ile simet- Adresi: Dr. R. Hakan Özcan Etfal Hastanesi, Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi * XVI. Türk Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Kongresinde Serbest Bildiri olarak sunuldu. Ankara - 1994. ri, ifadesinde kontrollu denge ve rekonstrüktif cerrahiye sekonder fonksiyonel defisit kalma- Fasiyal paralizinin etyolojisi, sinirin yol olan intrakranial bölge, temporal kemik bölgesi ve parotis gland bölgesi boyunca göstermektedir. Travma ve tümör tüm lokalizasyonlarda en önemli etyolojik grubu Kompleks bir nöral ve muskuler dejenerasyon kombinasyonu olan fasiyal paraliziyi hiç bir cerrahi yöntem tek düzeltemez. Genellikle multipl yada kombine bir cerrahi en iyi sonuçlar Preoperatif dönemde iyi ve seçilecek -cerrahi yöntemle nelerin nin bilinmesi bir operasyon için gereklidir. 4
R. H. ve ark.: Fasiyal Paralizide Temporal Kas Fasiyal paralizi rekonstrüksiyonu için uygulanan gidirek sinir ve greftlemesi, sinir kas transferleri, serbest kas greftleri, sinir kas pedikül teknikleri, statik yöntemler, mikronörovasküler kas transferleri lir[ 1, ]. Bu fasiyal paralizi rekonstrüksiyonu uygulanan 18 1'sinde tercih edilen yöntemi olan temporal kas transferi gözden geçirildi. GEREÇ ve YÖNTEM 1987-1994 EtfaJ Hastanesi Plastik ve Rekonstrükt:if Cerrahi fasiyal paralizi nedeniyle tedavi edilen 18 olgudan temporal kas transferi uygulanan 1 olgu Hastacinsiyet ve göre tutulan fasiyal sinir ve eden lezyonlar, etyolojik paralizinin ortaya ile arageçen süre, ve uygulanan sekon - der incelendi. 1: Temporal Fasya ve temporal. disseksiyonu Ameliyat öncesi EMG incelemesi, KBB ve Göz Mümkün olan hastalarda naza!. entübasyon tercih edildi. Ameliyat 6. haftada transfer edilen EMG incelemesi Operasyon Skalpe uzanan kulak önü kesisi ile girilerek önce derin temporal fasya ve beraberinde temporal kas kal- (Resim 1). Fasya, flebin boyunu uzatmak 4 ince alt ve üst kapak geçirilerek medial kantal ligamana sütüre edildi. zigomatik arktan uzanan subdermal tünelden geçirilerek bir bir de üst dudakta, üst kanin görülecek ve orbikularis oris absorbe olmayan materyal ile sütüre edildi. (Resim ). Hastalara ameliyat dönemde J O gün süre ile ve elastik bandajla immobilizasyon uygu- Beslenme için verildi. : Temporal kas ve fasya orbita ve bölgesine 5
TIP /9~51-4 10 gün sonra fizik tedavi ve rehabilitasyona hastalara elektrostimulasyon tedavisi uygu- Geç dönemde göz kapamada yetersizlik hastaya lateral k:antoplasti izlendi. en uzun 4 en 6 ay olmak üzere BULGULAR bü- Olgularda fasiyal paralizinin ortaya geçen süre yük 5 üzerindeydi (Tablo-). ile J 987-1994 cerrahi tedavi fasiyal paralizili cinsiyet ve göre "Tablo-1" de olup büyük genç ve orta grubu insanlar Bu etyolojik 5 hastada tümör, 6 hastada travma, hastada sal anomali, hastada enfeksiyon fasiyal paralizi sebebiydi. hastada ise etyolojik sebep bilinmiyordu (Tablo-). olguda temporal kas transferine ilave olarak masseter ön segmenti transfer edildi. Geç dönemde göz kapamada yetersizlik olu- hastaya latera l kantoplasti Tablo 1: 10-0 0-0 0-40 40-50 50 ve üzeri Toplam Tablo : Etyoloji 4 9 ve Cinsiyete Göre Etyolojik Erkek 1 1 9 Olgu Tümör 5 Travma 6 Enfeksiyo n Toplam 18 Toplam l 4 6 18 Tablo : Fasiyal Paralizi'nin Ortaya Operasyon Geçen Süre Preoperatif 0-1 1- - -5 5 üzeri Toplam Süre Olgu Postoperatif dönemde ilk on gün immobilizasyon uytransfer edilen kasta istemli hareket gözlendi. Daha sonra hastalara fizik tedavi ve rehabilitasyon Ameliyat 6. haftada EMG incelemesinde gözlendi. ay süre ile olarak elektrostimulasyon tedavisi transfer edilen kas güçlendirildi. Geç dönem kagörüldü. Buna statik yöntem uygulanan tüm olgularda postoperatif geç dönemde, erken dönemde elde edilen etkinin görüldü. Fasiyal paralizi rekonstrüksiyonundaki basitçe gerekirse; normal görünüm istemli ve istemsiz hareketlerde simetri, oral, naza! ve okuler sfinkter fonksirestorasyonu, emosyonel ifadelerde denge ve rekonstrüktif cerrahiye sekonder fonksiyonel defi - sit Hiç bir cerrahi yöntem amaçlanan bu hedefleri tek Fasiyal paralizi rekonstrüksiyonu için uygulanan yöntemleri olursak; Direk sinir veya greft lemesi ile en mükemmel sonuçlar Travma veya tümör eksonucu bu yöntemle fasiyal hareket iki kadar iyi sonuçlar beraber mükemmel sonuç için min veya erken dönemde gerekir [4, 5). Cross -face sinir greftlemesi ile büyük elde. beklenirken ilk denemelerin hayal Bu teknik Ander[6], Fisch [7], Samii[8], Smith[9] gibi Ba-Huy ve 0 hasta üzerinde bir % 5 tatmin edici sonuç elde ettiler[lo]. Inigo ve hasta 9 18 ile 6
R. H. Ö:nm ve ark.: Fasiyal Parulizidl' Temporal Kas Transferi üzerinde fasiyal paralizi den sonra bir içinde cross-face sinir greftlemesi tüm olgularda (11 hasta) yeterli innervasyon, 4. uygulanan olgularda ise % 0'sinde yeterli innervasyon elde ettiler[ l 1]. : Sol periferik fasiyal paralizili olgunun ameliyat öncesi görünümü Glossofaringeal, aksesuar, frenik ve hipoglossal sinirlerin sinir eros dan fazla süredir Özellikle fasiyal sinirin SSS veya temporal kemik bölgesindeki leztercih edilmektedir. Mimetik atrofisinden önce erken dönemde hipoglossofasiyal sinir dolatercih edilen en popüler tekniktir[ 1]. 1974 bildirserbest kas greftlerinde[l], daha sonraki da deneysel ve klinik belirsizlik, kas greftinin fibrotik hale gelmesi, çok ameliyat gerektirmesi, yüzün felçli olmayan da müdahale ediliyor gibi nedeniyle hiç bir fasiyal paralizi olgusunda bu teknik denenmedi. Mikronörovasküler kas transferleri 197 Harii'nin grasilis transferi ile Bu transfere cross-face sinir greftlemesini de ilave et- Bu 1980 O'Brien ve Bu amaçla Terzis ve Manktelow pektoralis minör Buncke serratus anterior ile uygulamalar Manktelow[16), O'Brien ve ark[ 17], ve Harii'nin son bildirilerinde donör kas olarak grasilis desteklenmektedir. Bu uygulangelecek için ümit vermektedir. Fakat iki bir olmamikrocerrahi deneyim gerektirmesi ve kesin soiçin uzun süre beklenilmesi gibi mevcuttur. 4: olgunun erken ameliyat görünümü statik yöntem ile tedavi 6 olgunun ikisinde yüz germe, dördünde fasya lata ile aslama Sadece istirahat simetrinin ve geç dönemde rekürrensin bu tekniklerde, dinamik transferle elde edilen Felçli yüz rekonstrüksiyonu yüz bölgesindeki tümü Masseter ve temporal kas, transfer için en popüler Yüzün alt yarekonstrüksiyonu için masseter ideal uy- 7
TIP / 9951-4 Fakat, pozisyonu, hareketin erken olu- - orbitaya ve temporal fasyailavesiyle boyunun nedeniyle temporal kas massetere oranla daha fazla popülerdir[s, 18]. 5: Sol periferik fasiyal paralizili bir olgunun ameliyat öncesi görünümü Biz de; tek evreli belirgin skar prbitaya da donör alan morbiditesinin kabul temporal ilavesiyle ameliyat erken dönemde harekete ve temporal atrofik yüze yeterli dolgunluk hacimde nedeniyle, kas transferi için temporal tercih ettik. çevresinde istirahat esnasimetri (Resim ve 4). hastalarda erken dönemde mükemmel olan bu sonuç geç dönemde kabul edileôilir içerisine geriledi. Geç dönemdeki bu relaksa syon oral entübasyon uygulanan ve yeterli over c orrection'un hastalarda gözlendi. hareket ile simetri bu hastalarda yeterli oldu. Masseter ön segmentinin transfere olgularda daha sonuçlar Temporal kas donör rekonstrüksiyonu için herhangi bir hastalagözlendi. Oral ve okuler sfinkter restorasyonu (Resim 5 ve 6). açma ve kapamada bir sorun gözlenmedi. olguda göz kapamada geç dönemde yetersizlik meydana geleli. Bu hastalara uygulanan lateral kantoplasti yetecek kapanma 6: olguda ameliyat yeterli oral ve okuler sfinker fonksiyonu ifadeler hareketler ve gülme, gibi emosyonel çevresinde dengenin simetrinin gözlendi. Literatür bilgileri ve klinik deneyimlerimizin da, travma ve tümör fasiyal paralizilerin geç dönemd eki tek evreli ve pra~ tik bir olan, dinamik kas transferlerinden temporal kas transferini önermekteyiz. 8
R. H. Öu:an ve ark.: Fasiyal Paralizide Ternporal Kas Tran.~feri KAYNAKLAR Baker DC.: Reconstruction ofthe Paralyzed Face, in: Smith JW, (ed.) Plastic Surgery, Fourth Edition, Little, Brown and Company, Boston, 1991, 507-57. May M.: Facia] Paralysis, Differantial Diagnosis and lndications for Surgical Therpy. Clin. Plast. Surg. 6: 75-81, 1979. Laeken NV, Manktelov RT: Facia[ Paralysis, Principles of Treatment. in: Grayson TH, (ed.) Plastic, Maxillofacial and Reconstructive Surgery, Baltimore, Williams & Wilkins, 199, 581-595. 4 Baker DC, Conley J.: Facia! Nerve Graftin. A Thirty Year Retrospective Review. Clin. Plast. Surg. 6: 4-47, 1979. 5 Baker DC, Conley J.: Regional Muscle Transposition for Rehabilitation of the Paralyzed Face. Clin. Plast. Surg. 6: 17-1, 1979. 6 Anderl H.: Cross Face Grafting in Facia! Palsy. in Portman M, (ed.) Facia! Nerve, Masson, New York, 1985, 174-199. 7 Fisch U.: Facia! Nerve Grafting. Otolaryngol. Clin. North 7: 517-51, 1974. 8 Samii M.: Rehabilitation of the Face by VII th Nerve Substitution (panel discussion no. 6): In: Fisch U, (ed.) Facia] Nerve Aesculapius, Birmingham, AL, 1977, 105-11.. 9 Smith JW.: A New Tecnique of Facia] Reanimation. in: Hueston JT. (ed.) Transactions of the Fifth lnternational Congress of Plastic and Reconstructive Surgery. Butterworhs, Melbourne, 1971, 95-117. 10 Ba Huy PT, Monteil JP, Rey A.: Results of Twenty Cases of Trans Facio-Facial Anostomosis as Compared with Those of XII-VII Anostomoses. in: Portman M. (ed.) Facia! Nerve. Masson, New York, 1985, 46-6. 11 Inigo F, Ysunza A, Rojo P, Trigos 1.: Recovery of Facia! Palsy After Crossed Facia! Nerve Grafts. Brit. J. Plast. Surg. 47: 1-16, 1994. 1 Baker DC.: Hypoglossal-Facial Nerve Anostomoses. in: Brent B. (ed.) The Artistry of Reconstructive Surg. Mosby, St. Louis, 1987, 87-10. 1 Thompson N.: A Review of Autogenous Skeletal Muscle Grafts and Their Clinical Applications. C!in. Plast. Surg. 1: 49-5, 1974. 14 Harii K, Ohmori K, Torii S.: Free Gracilis Muscle Transplantation With Microneurovascular Anostomoses for the Treatment of Facia! Paralysis. Plast. Reconstr. Surg. 57: 1-19, 1976. 15 O'Brien BM, Franklin JD, Morrison W.: A Cross-Facial Nerve Grafts and Microneurovascular Free Muscle Transfer for Long Established Facia! Palsy. Brit. J. Plast. Surg. : 0-07, 1980. 16 Manktelow RT.: Free Muscle Transplatation for Facia] Nerve Paralysis. ln: Tersis JK (ecl.) Microreconstruction of Nerve lnjuries. Saunders, Philaclelphia, 1987, 9-61. 17 O'Brien BMc, Morrison W.: Facia! Palsy in Reconstructive Microsurgery. Churchill Livingstone, London, 1987, 17-187. 18 Baker DC.: Reanimation of the Paralyzed Face. Nerve Crossover, Cross-Face Nerve Grafting and Muscle Transfers In: Chretien et al (eds.) Head and Neck Cancer. B. C. Decker, Philadelphia, 1985, 0-18. 9