BURUN UCUNUN ULTRASONOGRAFÝ ÝLE DEÐERLENDÝRÝLMESÝ VE ÝNTERDOMAL YAÐ YASTIKÇIÐI

Transkript

1 ULTRASONOGRAFÝ VE IYY BURUN UCUNUN ULTRASONOGRAFÝ ÝLE DEÐERLENDÝRÝLMESÝ VE ÝNTERDOMAL YAÐ YASTIKÇIÐI Eray COPCU Adnan Menderes Üniversitesi Týp Fakültesi, Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Anabilim Dalý, Aydýn ÖZET Rinoplasti ameliyatýnda istenilen sonucun elde edilmesi ve komplikasyonlarýn en aza indirilmesi, burnun anatomisinin en iyi þekilde bilinmesine ve hastadaki mevcut probleme uygun cerrahi tekniðin seçilmesine baðlýdýr. Rinoplasti için baþvuran olgunun ameliyat öncesi deðerlendirilmesi fizik baký ve hastanýn fotoðraflarý ile olmaktadýr. Bifid burun yada bulböz burun ucu gibi anomalilerin deðerlendirilmesi için herhangi bir objektif radiodiagnostik test tanýmlanmamýþtýr. Bu çalýþmada rinoplasti için baþvuran 34 olgunun burun uçlarý ameliyat öncesi ultrasonografi (USG) ile deðerlendirilmiþ ve interdomal mesafe ve interdomal yað yastýkçýðý boyutlarý ölçülmüþtür. Ameliyat öncesi altý olguda bulböz burun tanýsý konmuþ olup, bulböz burun olan olgularda interdomal mesafe ve interdomal yað yastýkçýðý boyutlarý normal olgulara göre daha fazla olduðu saptandý. Tüm olgular açýk rinoplasti tekniði ile ameliyat edilmiþ olup, interdomal bölge görüntülenmiþ, interdomal yað yastýkçýðý tüm olgularda alýnmýþ ve patolojik olarak incelenmiþtir. Ameliyat sonrasý ÝYY nýn alýnmýþ olmasý herhangi bir komplikasyon yaratmadýðý görüldü.burun ucunun USG kullanýlarak deðerlendirilmesi basit, ucuz ve kolay uygulanabilir bir yöntemdir. Ýnterdomal yað yastýkçýðý yeni tanýmlanmýþ bir anatomik yapý olup USG ile görüntülenebilmektedir ve bulböz burunun tanýmlanmasýnda objektif bir kriter olarak kullanýlabilir. ÝYY nýn eksizyonu ve interdomal mesafenin düzeltimi açýk rinoplasti tekniðiyle daha kolay olacaðýndan, bu bölgenin USG ile ameliyat öncesi deðerlendirilmesi cerrahi tekniðin seçimi açýsýndan yol gösterici olabilir. Anahtar Kelimeler: Ýnterdomal yað yastýkçýðý, rinoplasti, ultrasonografi, açýk teknik SUMMARY Evaluation of Nasal Tip by Ultrasonography and Interdomal Fat Pad To get the desired outcome and minimize the complications in rhinoplasty it is essential that the anatomy of the nose be precisely known and an appropriate surgical technique should be chosen for the existing problem in a given patient. Preoperative assessment in rhinoplasty is usually based on a physical examination and photographs of the patient. To date, there has been no objective radio-diagnostic test for nose anomalies such as bulbous nasal tip. In this study we measured the interdomal distance and size of the interdomal fat pad using USG in a total of 34 rhinoplasty patients. Six patients were diagnosed as bulbous nose pre-operatively. In the patients with bulbous nose both interdomal distance and interdomal fat pad proportions were found to be larger than normal. Evaluation of the interdomal space by using USG is quite simple, cheap and easily applicable. In addition, interdomal fat pad can be visualized and an objective criterion can be obtained for bulbous nose by measuring the interdomal distance on USG. Since the excision of interdomal fat pad could be achieved more easily by open rhinoplasty, and that tip refinement is required in order to correct the increased interdomal distance, pre-operative interdomal USG will guide the surgeon and provide objective criteria in determination of the operative technique. Key Words: Interdomal fat pad, ultrasonography, rhinoplasty, open technique GÝRÝÞ Rinoplasti, Plastik ve Rekonstrüktif cerrahi pratiðinde en uzun geçmiþe sahip, en fazla yapýlan ameliyatlarýn baþýnda gelir. Diðer tüm branþlarda olduðu gibi, üzerinde çalýþýlan organýn anatomik yapýsýnýn ayrýntýlarýnýn bilinmesi istenilen sonuçlarýn elde edilmesi kadar komplikasyonlarýnda en aza indirgenmesini 196 saðlayacaktýr. Rinoplasti de yönetimi en güç alanlarýn baþýnda burun ucu gelmektedir. Literatürde burun ucundaki deformitelerin tamiriyle ilgili pek çok yayýn olmasýna raðmen, mevcut deformitenin tanýsýna yönelik radiodiagnostik çalýþmalar bulunmamaktadýr. Cerrahi planlamada temel olan, ameliyat öncesi hastanýn deðerlendirilmesidir. Bu da genellikle hastanýn ameliyat Geliþ Tarihi : Kabul Tarihi :

2 Türk Plast Rekonstr Est Cer Derg (2004) Cilt:12, Sayý:3 öncesi fiziksel bakýsý ve fotoðraflarý üzerindeki çalýþmalarla olmaktadýr. Her ne kadar son günlerde, dijital kameralar ve bilgisayar programlarý geniþ bir þekilde kullanýlarak deðerlendirilmeler yapýlsa da pratikte objektif tanýsal bir görüntüleme yöntemi yoktur. Rinoplasti ameliyatý açýk yada kapalý yöntemlerle yapýlmasýna raðmen, hangi yöntemin hangi kriterlere göre seçilmesi gerekliliði hala tartýþmalýdýr. Literatürde yayýnlanan çalýþmalarda her bir tekniðin kendine özgü avantaj ve dezavantajlarý sunulmuþsa da görüntüleme yöntemlerine baðýmlý olarak seçilebilecek teknik konusunda herhangi bir bilgi bulunmamaktadýr. Seçilecek teknik, genelde cerrahýn eðitimine ve tekniði uygulamadaki yatkýnlýðýna baðlý belirlenmektedir. Açýk rinoplasti tekniði, cerrahýn anatomik yapýlara daha kolay ulaþmasýna, daha geniþ cerrahi görüþ alanýna sahip olmasýna ve özellikle burun ucunda daha kolay manevra yapmasýna izin vermektedir 1-3. Kimi olgularda nazal tipin geniþlediði, sýnýrlarýn belirsiz olduðu ve özellikle tip tanýmlayýcý notlarýn geniþliðinin arttýðý, þiþkin görünümlü burun ucu mevcut olup bu deformite bulböz burun olarak adlandýrýlmýþtýr 4. Olguda özellikle bulböz burun gibi bir anomali mevcutsa burun ucunda farklý manevralarla düzeltim yapýlabilmektedir 5,6. Ancak ne bu deformitenin tanýmlanmasý ve sýnýflandýrýlmasýnda, nede tedavi gerekliliðinin saptanmasý için tanýsal bir görüntüleme testi bulunmamaktadýr. Tasman ve Helbig burun ucunun deðerlendirilmesinde ilk defa 2000 yýlýnda ultrasonografiyi kullanmýþlardýr 7. Araþtýrýcýlar çalýþmalarýnda burun ucunun geniþliðini, interdomal mesafeyi ve yumuþak dokunun kalýnlýðýný ameliyat öncesi ve sonrasýnda ölçmüþlerdir. Ancak çalýþmalarýnda interdomal yað yastýkçýðý (IYY) ile ilgili herhangi bir yorum bulunmamaktadýr. IYY, ilk defa Sun ve arkadaþlarý tarafýndan, interdomal bölgede yerleþmiþ bir doku olarak tanýmlanmýþtýr 8. Ancak bu dokuyla ilgili ayrýntýlý çalýþma, rinoplasti hastalarýnda ve kadavralarda Copcu ve arkadaþlarý tarafýndan yapýlmýþ olup, bu dokunun varlýðý histokimyasal çalýþmalarla ispat etmiþlerdir 9. Bu araþtýrýcýlarýn çalýþmalarýnýn sonucu olarak, ÝYY nýn interdomal bölgede yerleþmiþ önemli bir yapý olduðu, rinoplastinin en sýk ve en önemli komplikasyonlarýndan biri olan supratip deformitesinde önemli bir yapý olabileceði vurgulanmýþtýr 9. Bizim bu çalýþmamýzda, burun ucu ameliyat öncesi ultrasonografi ile deðerlendirilmiþtir. ÝYY na açýk rinoplasti tekniði ile daha kolay ulaþabileceðinden, bu tür bir tanýsal çalýþmanýn seçilecek cerrahi tekniðin belirlenmesi açýsýndan yol gösterici olabileceði tartýþýlmýþtýr. GEREÇ ve YÖNTEM Çalýþmamýza, Adnan Menderes Üniversitesi, Týp Fakültesi Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Anabilim Dalýna baþvuran ve ilk defa rinoplasti uygulanacak olan 34 hasta alýnmýþtýr. Tüm bu hastalar, tek bir cerrah tarafýndan ameliyat öncesi deðerlendirilmiþ ve ameliyatlarý ayný cerrah tarafýndan yapýlmýþtýr. Olgularda bulböz burun olup olmadýðý hem dýþtan bakmayla, hem de burun ucuna palpasyonla deðerlendirilmiþtir. Geniþ burun ucuna sahip olguda palpasyonda alar kýkýrdaklar serbest bir þekilde hareket ediyor ve kavite hissediliyorsa bulböz burun olarak deðerlendirilmiþtir (Þekil 1 a ve b). Tüm olgularýn ameliyat öncesi fotoðraflarý çekilmiþtir. Ameliyat öncesi interdomal bölge ultrasonografi (USG) ile deðerlendirilmiþtir ( Þekil 2). Ameliyat öncesi USG tüm hastalara yapýlýp, interdomal bölgedeki dokularýn görüntülenmesi saðlanmýþtýr. Burun ucu USG si 10- MHz lik multifrekans transdüser ile 30 mm lik pencere kullanýlarak Toshiba ultrasonografi ( Toshiba Medical Systems, Japonya) ile yapýlmýþtýr. Görüntülenmiþ burun ucu yapýlarýnýn görüntü çýktýlarý kaydedilmiþ ve bu görüntüler JPEG formatýnda bilgisayar ortamýna da aktarýlmýþtýr ( Þekil 3 ve 4). Ayný ultrasonografda 10 MHz lik transdüser kullanýlarak burun ucu yüzeyi ve alar kýkýrdak anatomisi için yeterli görüntüleme saðlandý. Transdüserin basýncýndan dolayý burun anatomisinin çok fazla deðiþmemesi ve daðýlým olmamasý için ultrason jeli kullanýldý. Her olguda interdomal mesafe ve ÝYY nýn boyutlarý ölçüldü. Tüm olgular genel anestezi altýnda açýk rinoplasti tekniði ile opere edildi. Ters v kolumellar insizyonla girilip, bilateral alar marjinal insizyonlarla birleþtirildi. Kemik-kýkýrdak piramidinin üzerinde kolumellar deri flebi kaldýrýldý ve alar kýkýrdaklar ile burun ucu ve septum tümüyle vizualize edildi. Ýnterdomal alan ortaya çýkarýldýktan sonra ÝYY kolaylýkla diseke edildi ve fotoðraflandý ( Þekil 5 ve 6). ÝYY, interdomal bölgede yerleþmekte olup, tümüyle eksize edilmiþtir. Eksize edilen dokunun histopatolojik incelemesi hematoksilen eozin ve Sudan Black boyalarý ile mikroskobik olarak yapýlmýþtýr ( Þekil 7 ve 8). Alýnan örneklerin hepsinin boyutu tekrar ölçülmüþtür. Ameliyat öncesi fizik baký ile bulböz burun tanýsý konan yada ultrasonografik incelemede interdomal mesafesi 4 mm nin üzerindeki tüm olgulara burun ucu cerrahisi uygulandý. Burun ucu cerrahisi, Gruber in tanýmladýðý 4 interdomal sütürleme tekniði ile uygulandý. Burun dom unun yaklaþýk 3-4 mm posteriorundan geçirilen 4/ 0 nylon sütür ile interdomal sütürleme yapýldý. Bu teknikle interdomal mesafe yaklaþtýrýlýp, burun ucunun geniþliði azaltýldý. Tüm olgular ameliyat sonrasý 6. ayýnda kontrole alýndý. Olgularýn ameliyat sonrasý fotoðraflarý çekildi (Þekil 9 ve 10). Ýnterdomal mesafenin deðiþimi açýsýndan olgulara tekrar burun ucu USG si yapýldý. Tüm olgular supratip deformitesi ile burun ucundaki deðiþikler açýsýndan olgular ayrýntýlý olarak deðerlendirildi. 197

3 ULTRASONOGRAFÝ VE IYY A B Þekil 1A: Bulböz burun olgusu, burun ucunun pre-operatif görüntüsü B: Ayný olgunun post-operatif görüntüsü Þekil 2: Burun ucu ultrasonografisinin uygulanýþý Þekil 3: Normal burun ucuna sahip olguda ÝYY nýn ultrasonogramý. 198 Þekil 4: Bulböz burunlu olgunun ÝYY nýn ultrasonogramý. Þekil 5: Açýk rinoplasti uygulana hastada ÝYY nýn gösterilmesi ( anterior görüntü)

4 Türk Plast Rekonstr Est Cer Derg (2004) Cilt:12, Sayý:3 A Þekil 6: Açýk rinoplasti uygulana hastada ÝYY nýn gösterilmesi ( lateral görüntü) B Þekil 7: ÝYY nýn mikroskopik görünümü ( Hematoksilen eozin, 400 büyütme ile) C D Þekil 8: ÝYY nýn mikroskopik görünümü ( Sudan Black, 400 büyütme ile) Þekil 9 A, B: Bulböz burunlu olgunun pre-operatif önden yandan görünüþü C, D: Ayný olgunun post-operatif önden sað yandan görünüþü 199

5 ULTRASONOGRAFÝ VE IYY A B C D Þekil 10 A, B: Bulböz burunlu olgunun pre-operatif önden ve yandan görünüþü C, D: Ayný olgunun post-operatif önden ve yandan görünüþü Þekil 11: Þekil 10 daki hastanýn burun ucunun post-operatif yakýn görüntüsü BULGULAR Çalýþmamýza 25 i bayan, 9 u erkek toplam 34 olgu katýlmýþ olup olgularýn yaþ ortalamasý 28,4 idi. Ameliyat öncesi yapýlan USG deðerlendirilmelerinde interdomal mesafe en az 2,3 mm, en fazla 5,2 mm bulunmuþ olup ortalamasý 3,8 mm idi. Ameliyat öncesi fizik baký ile bulböz burun tanýsý konan olgularda bu deðerler þu þekilde idi: interdomal mesafe en az 3,8 mm, en fazla 200 5,4 mm ve ortalamasý 4,8 mm. ÝYY deðerleri en az 1,2 mm X 3,4 mm, en fazla 2, 8 X 5,6 mm olup ortalamasý 1,9 X 4,4 mm olarak bulundu. Erkek ve kadýn olgularýn ÝYY larýnýn boyutlarý arasýnda anlamlý bir fark saptanmadý. ÝYY nýn üçüncü boyutu olan derinliði USG ile deðerlendirilemedi Bununla birlikte eksize edilen ÝYY nýn patolojik inceleme öncesi ölçülen boyutlarý þu þekilde idi: en az 1X 2 mm, en fazla 3 X 5 mm, ortalama 2 X 4 mm olup derinliði ortalama 2 mm idi. Ameliyat öncesi USG ile elde edilen deðerlerle, bu deðerler arasýndaki fark iki yaklaþýmla açýklanabilir:, Birincisi, USG yapýlýrken her ne kadar anatomik yapýlarýn distorsiyone uðramasýný ve ayrýlmalarýný önlemek için jel kullanýlsa da, USG probunun burun ucuna yaptýðý basýnçla interdomal mesafe ve ÝYY ölçülerinde normalden fazla deðerler elde edilmiþ olabilir; Ýkincisi, ise eksize edilen ÝYY larý laboratuar ortamýnda ölçüm yapýlýncaya kadar ki sürede retrakte olup normalden daha düþük deðerler elde edilmiþ olunabilir. ÝYY larý, interdomal mesafede yerleþmiþ ve supratip alanýna uzanan ayrý bir anatomik yapý olduklarýndan, disseksiyonu ve eksizyonlarý oldukça kolay idi. Olgularda gerek ameliyat sýrasýnda ve gerekse de sonrasýnda ÝYY eksizyonuna baðlý herhangi bir

6 Türk Plast Rekonstr Est Cer Derg (2004) Cilt:12, Sayý:3 komplikasyon olmadý. Burun ucunda nekroz olmadýðý gibi deri düzeyinde iskemiyi düþündürecek herhangi bir bulgu görülmedi. Eksize edilen ÝYY larýnýn patolojik incelemelerinde bu dokularýn sadece olgunlaþmýþ yað hücrelerinden oluþmuþ olduðu görüldü. Burun ucunda interdomal sütürleme tekniði uygulana olgularda ameliyat sonrasý yapýlan USG incelemelerinde interdomal mesafenin tamamen sýfýrlandýðý ve ÝYY a ait bir görüntü olmadýðý saptandý. Burun ucu cerrahisi uygulanmamýþ olgularda, interdomal mesafenin en az 2,1 mm, en fazla 4,1 mm ve ortalama 2,9 mm olduðu görüldü. Bu olgularýn sadece iki tanesinde ÝYY a ait USG görüntüsü saptanmýþ olup bunlardan birincisinin boyutu 1,2 X 2,0 mm ve diðerinin boyutu 1,6 X 2,1 mm idi. Tüm olgularda ÝYY tümüyle eksize edilmiþ olup, bu iki olguda ameliyat sonrasý 6. ayda elde edilen bu deðerlerin tam olmayan eksizyon sonucu olduðu düþünüldü. Ameliyat sonrasý 6. aydaki kontrollerde sadece 1 olguda supratip deformitesi görüldü. TARTIÞMA Rinoplasti, Estetik Plastik cerrahinin en önemli ameliyatlarýndan biridir. Bu nedenledir ki, plastik cerrahi rutininde anatomisi en iyi bilinen organlarýn baþýnda burun gelmektedir. Buruna yönelik cerrahi giriþimlerde, sonuçlarýn optimize edilmesi ve ameliyat sonrasý komplikasyonlarý en aza indirmek için literatürde pek çok farklý cerrahi teknik tanýmlanmýþtýr. Pitanguy, çalýþmasýnda, burun ucu cerrahisinde istenilen estetik sonucun alýnabilmesi için bölgesel anatomik yapýlarýn ayrýntýlý olarak bilinmesi gerektiðini vurgulamýþtýr 10. Burun ucu cerrahi, rinoplasti ameliyatýnýn parçalarýndan biridir. Günümüze kadar burun ucu bölgesinin anatomisi detaylý olarak tanýmlanmýþtýr. Burun anatomisindeki en detaylý araþtýrmalardan birini Letournneau ve Daniel yapmýþ olup, bu araþtýrýcýlar nazal SMAS ý tanýmlamýþtýr 11. Bu araþtýrýcýlar dermis in altýnda 5 adet yumuþak doku tabakasý tanýmlamýþtýr: 1. Yüzeysel yað dokusundan oluþan pannikular tabaka, 2. Fibromuskuler tabaka, 3. Derin yað doku tabakasý, 4. Uzunlamasýna yer alan fibröz tabaka, 5. Ýnterdomal ligaman. Nazal SMAS, yüzeysel muskuler aponörotik dokunun uzantýsý olup yüz kaslarý, frontal galeal tabaka ve platisma ile baðlantýlýdýr 12. Burun dom u orta ile lateral kruralarýn geçiþ bölümü olup, burun ucunun belirlenmesinde önemli anatomik bir alandýr. Daniel in yaptýðý çalýþmada, burun ucunu belirleyen yüzey iþaretlerinin, domal bileþke çizgisine karþýlýk geldiði görülmüþtür 13. Domal bileþkenin aksý orta hatla yaklaþýk 45 derecelik açýlanma yapar ve her iki yanda 90 dereceyi oluþturacak þekilde karþýlýklý gelmiþtir 13. Sheen burun ucunun saptanmasýnda dört adet belirleyici tanýmlamýþtýr: 1. Burun ucu diferansiasyon noktasý ( supratip kýrýlma noktasý ), 2. Sað dom, 3. Sol dom, 4. Kolumella-lobuler kýrýlma noktasý 14. Bu yaklaþýma iki önemli açý eklenmiþtir. Kývrýlma açýsý, ki bu açý, iki orta krura arasýndaki ayrýlmayý tanýmlar. Diðeri ise rotasyon açýsý, bu açý da temelde kolumella-lobuler açýya karþýlýk gelmektedir. Medial ve orta krura birbirine sýký tarnsvers fibröz bað dokusu ile baðlanmýþlardýr. Bunlardan en öndeki kalýn olaný interdomal ligaman olarak tanýmlanmýþtýr 12. Dermatokartilajinöz ligaman ( ayrýca ligamantöz parça olarak da adlandýrýlýr) ilk defa 1965 yýlýnda Pitanguy tarafýndan tanýmlanmýþtýr ve ayrýntýlý olarak 30 yýl sonra bu yapý yine ayný araþtýrmacý tarafýndan gözden geçirilmiþtir 15. Açýk rinoplasti sýrasýnda, bu yapý orta hatta, deri ve kýkýrdak çatý arasýnda çýplak gözle görülebilen tek yapýdýr. Burnun üst 1/3 ünde yer alan fasyadan köken almýþ olan bu yapý orta kruranýn domal segmentine kadar uzanýr ve subseptumla birleþir 10. Bulböz nazal tip ile ilgili en ayrýntýlý histolojik ve anatomik çalýþma Garramone ve arkadaþlarý tarafýndan sunulmuþtur 16. Bu çalýþmada özellikle vurgulanmýþtýr ki bulböz görünüm kalýn nazal deri kadar, alttaki yumþak doku ile ilgilidir. Bu çalýþmada yazarlar, alar kýkýrdaðýn sefalik kýsmýndan ve epidermisden örnek almýþlar fakat interdomal yað yastýkçýðý hakkýnda herhangi bir gözlem aktarmamýþlardýr. Sonuçlarýnda dermiz bu alanda kalýn olmakla birlikte abondan sebasöz glandlar saptanmýþ fakat bunlarýn anormal bir deri bulgusu vermediði belirgin miktarda iskelet kasý mevcut olduðu gösterilmiþtir. Oysa ki ÝYY ý bu alanda yer almýþ ayrý bir anatomik oluþumdur. Her ne kadar Garramone ve arkadaþlarý subdermal yað beklenenden az olarak rapor etseler de, bu araþtýrýcýlar Mohs cerrahisi sonrasý olgularý deðerlendirmiþler ýysaki bizim çalýþmamýzda açýk Rinoplasti tekniði uygulanmýþ ve nasal tip derisi flep tarzýnda kaldýrýldýðýndan, dermal tabakaya ait özellikler ortadan kaldýrýlýp direkt olarak ÝYY gözlenmiþtir. Kanýmýzca bu çalýþmanýn bizim çalýþmamýzý destekleyen en önemli bölümü, yazarlarýn çalýþmasýnýn sunulduðu açýk tartýþma bölümünde olgularda de-fatting yapýlmadýðý ancak kýkýrdaklar üzerindeki fibrofatty dokunun alýndýðý tümcesidir 16. Literatürde interdomal ligaman ile ilgili pek çok çalýþma var ise de interdomal yað yastýkçýðý ile ilgili sadece üç adet yayýn bulunmaktadýr. ÝYY nýn literatürde ilk defa tanýmlayan Sun ve arkadaþlarý iken Copcu ve arkadaþlarý bu yapýyý rinoplasti hastalarýnda ve taze kadavralarda incelenmiþler ve histopatolojik incelemelerini farklý boyalarla yapýp bu dokunun sadece olgunlaþmýþ yað hücrelerinden oluþan yað yastýkçýðý olduðunu ve tüm olgularda deðiþen oranlarda bulunduðunu göstermiþdir 8,9. Tüm bu araþtýrýcýlar, 201

7 ULTRASONOGRAFÝ VE IYY ÝYY nýn orta kruranýn anterior yüzleri arasýnda yerleþtiðini göstermiþlerdir. ÝYY alar kýkýrdaklarýn önüst yüzeyinden baþlar ve supratip bölgesinde sonlanýr. Bulböz buruna sahip olanlarda yada alar kýkýrdaklarýn orta bölümü belirgin ayrýk görünümde olan olgularda daha fazla miktarda ÝYY var olduðu görülmüþtür. Yine Copcu ve arkadaþlarýnýn yaptýðý son çalýþmada bu yapýnýn USG ile ortaya konabileceði de gösterilmiþtir 17. Her ne kadar burundaki anatomik yapýlarýn detaylarý açýk rinoplasti tekniði ile daha kolay görülebilir ve anlaþýlýr olsa da bu yapýlarýn ameliyat öncesi deðerlendirilmesi dýþtan bakýya ve cerrahýn klinik deneyimlerine baðlýdýr. USG nin burun ucu deðerlendirilmesinde kullanýmý ilk defa Tasman ve Helbig tarafýndan literatürde sunulmuþsa da bu araþtýrýcýlarýn yayýnýn tarihsel geliþim bölümünde Joseph in 1931 ilk defa profilometre yi 1977de de Webster ýn projektometre yi burun ucunun deðerlendirmek için kullandýklarý tanýmlanmaktadýr 7. Burundaki anatomik yapýlarýn deðerlendirilmesi pek çok antropometrik çalýþmada önemli bir konu baþlýðý olmuþtur. Özellikle üç boyutlu alçýyla oluþturulan yüz modellerinde, digitizer ve lazer yüzey çalýþmalarýnda elde edilen veriler literatürde sunulmuþtur 18,19. Ancak bu tür çalýþmalarýn hem uygulamadaki zorluk hem de maliyet açýsýndan, plastik cerrahi rutininde uygulanmasý zordur. Her ne kadar fizik baký oldukça basit ve bedava bir yöntem olsa da bu yaklaþým sübjektif kriterlere dayalýdýr. Burun ucu projeksiyonu, Peck in yaptýðý çalýþmada plastik cerrahinin en önemli konusu olduðu söylenmiþtir 20. Ayný yazýda burun ucunun deðerlendirilmesi için sofistike testlere gereksinim olmadýðý ve görsel deðerlendirmenin yeterli olacaðý vurgulanmýþtýr. Oysaki burun ucunun ultrasonografik deðerlendirmesi diðer tüm yöntemlerin tersine kolay uygulanabilir, oldukça ucuz ve çoðu merkezde yapýlabilir bir yaklaþýmdýr. Þüphesiz ki alar kýkýrdaklarýn ve interdomal mesafenin deðerlendirmesi, her ne kadar literatürde sunulmamýþsa da, bilgisayarlý tomografi yada manyetik rezonans tekniði ile de yapýlabilir. Ancak ultrasonografik teknik, kontakt olmayan mod kullanýldýðýnda, yüz bölgesindeki anatomik yüzeylerin hýzlý dokümantasyonunu saðlamaktadýr. Tasman ve Helbig, yaptýklarý çalýþmada USG ile ölçülen interdomal mesafenin, ameliyat öncesi burun ucu geniþliði ile iliþkili olduðunu ancak burun ucu yumuþak doku kalýnlýðýnýn ameliyat öncesi burun ucu geniþliði ve ya interdomal mesafe ile iliþkili olmadýðýný göstermiþtir 7.Bizim çalýþmamýzda deri kalýnlýðý ölçülmemiþtir. Sun ve arkadaþlarýnýn yaptýðý çalýþmada ÝYY nýn deðerlendirilmesinde olgularýn deri kalýnlýklarý da göz önüne alýnmýþ ve sübjektif olarak daha kalýn deriye sahip olan olgularda daha fazla miktarda ÝYY olduðu sonucuna varmýþlardýr 8. Ancak bu araþtýrýcýlar ÝYY nýn boyutunu yada deri kalýnlýðýný herhangi bir yöntemle ölçmemiþlerdir. Bizim çalýþmamýzda interdomal mesafe 202 ameliyat öncesi bulböz burun tanýsý olan olgularda 4,8 mm olarak bulunmuþ olup bu deðer diðer olgularýn ortalama deðerinden daha yüksek olarak bulunmuþtur. Literatürdeki yayýnlar incelendiðinde bulböz burun tanýsýnda kullanýlan herhangi bir objektif kriter olmadýðý görülür. Gerçektende bu taný ancak olgularýn burun ucuna palpasyonuyla konmaktadýr. Çalýþmamamýzýn sonucu olarak burun ucu sýnýflamasýnýn USG kullanýlarak objektif olarak yapýlabileceðini düþünmekteyiz. Bu tür bir tanýmlamanýn da problemli burun ucu cerrahisi olabilecek hastalarda yol göstericiði olacaðýný savunmaktayýz. Constantian, amorf görünümlü, bulböz burun ucu olarak tanýmlanan geniþlemiþ burun ucunun sadece bu alandaki yumuþak dokunun kalýnlýðýna deðil ayný zamanda alar kýkýrdaklarýn karakterine, geniþliðine, yapýsýna, hacmine ve konfigurasyonuna da baðlý olduðunu vurgulamýþtýr 21. Ýnterdomal mesafenin 4 mm üzerinde olmasý burun ucu düzeltim cerrahisi yapýlmasý için bir kriter teþkil edebilir. Ellis ve arkadaþlarýnýn geniþ nazal burun ucunun nedenlerini þu þekilde sýralamýþlardýr: a. Bulböz lateral krura, b. Medial ve lateral kruralarýn arasýndaki ark ýn geniþlemesi c. Kalýn deri ve d. Geniþ interdomal mesafe 22. Her ne kadar bu araþtýrýcýlar interdomal mesafe artýþ nedeni konusunda yorum yapmamýþlarsa da interdomal mesafe 3 mm den büyük ise mutlaka düzeltilmelidir sonucuna varmýþlardýr. ÝYY ý interdomal mesafede ve alar kýkýrdakla temas halindedir. Bu yapýnýn bulböz burunda daha yüksek oranda olmasý, bu yapýnýn eksizyonunun bulböz burun gibi burun ucu deformitelerinin tamirinde bir seçenek oluþturabileceði sonucu doðurmaktadýr bu da daha önceki araþtýrýcýlarýn tanýmladýklarý kýkýrdak eksizyonuna alternatif olabileceðini düþünmekteyiz. Sonuç olarak ÝYY ý interdomal mesafede yer alan önemli bir anatomik yapýdýr.bu yapýnýn eksizyonu herhangi bir komplikasyona yol açmamaktadýr. Bu nedenle, bu yapýnýn varlýðýna baðlý olarak tanýmlanacak deformitelerin düzeltiminde ( bulböz burun gibi), bu yapýnýn eksizyonu burun ucu cerrahisinin bir parçasý olabileceðini düþünmekteyiz. Ayrýca Garramone ve arkadaþlarýnýn yaptýklarý çalýþmada bulböz burundan sorumlu olan dermisden kýkýrdaða uzanan ve fibromuskular adipoz doku olarak tanýmlanan yapýnýn, aslýnda ÝYY a karþýlýk geldiðini ancak tam disseksiyonu yapýlmamýþ SMAS la birliktelik gösteren ÝYY ý olduðunu düþünmekteyiz. Supratip deformitesi rinoplasti ameliyatý sonrasý önemli ve sýk görülen komplikasyonlardan birisidir. Bu deformitenin etiolojilerinin araþtýrýlmasýna en detaylý çalýþmalardan biri Guyuron tarafýndan 2000 yýlýnda yapýlmýþtýr ve supratip deformitesinde alýna örneklerin histopatolojik incelemelerinde temelde fibröz ve yað dokudan oluþtuðunu göstermiþtir 23. Bizim çalýþmamýzda da ÝYY nýn supratip bölümüne uzadýðý görülmüþtür. Guyuron skar dokusunun her zaman supratip deformitesine yol

8 Türk Plast Rekonstr Est Cer Derg (2004) Cilt:12, Sayý:3 açmadýðýný belirtmiþtir. Gerçektende, supratip deformitesinin supratip alanýndaki az yada aþýrý rezeksiyona baðlý olduðu gösterilmiþtir. Supratip deformitesinin düzeltiminde steroidlerin kullanýldýðý gösterilmiþtir Steroidler yað dokuda atrofiye yol açan ilaçlardýr 27. Kimi zaman bu tür ilaçlarýn bu bölgede kullanýmý körlük gibi önemli bir komplikasyona yol açmaktadýr 28.Biz, steroidlerin, bu alandaki yað dokuyu atrofiye uðratýp mevcut supratip deformitesinin düzeltilmesine yardýmcý olduðuna inanmaktayýz. Eðer, bu yaklaþým doðru kabul edilirse, bu yapýnýn ameliyat öncesi deðerlendirilmesi ve göz önünde bulundurulmasý supratip deformitesinin önlenmesinde önemli bir adým olabilecektir SONUÇ Rinoplasti, estetik plastik cerrahide en çok yapýlan ameliyatlarýn baþýnda gelmektedir. Bu ameliyatlar için baþvuran olgularda interdomal yað yastýkçýðýnýn varlýðýnýn göz önünde bulundurulmasý istenilen sonuçlarýn elde edilmesi ve komplikasyonlarý en aza indirmek için önemli bir kriter olabilir. Dr. Eray COPCU Adnan Menderes Üniversitesi Týp Fakültesi Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Anabilim Dalý 09100, AYDIN KAYNAKLAR 1. Adams WP Jr, Rohrich RJ, Hollier LH, et al. Anatomic basis and clinical implications for nasal tip support in open versus closed rhinoplasty. Plast Reconstr Surg 103: , Bafaqeeh SA. Open rhinoplasty: effectiveness of different tripplasty techniques to increase nasal tip projection. Am J Otolaryngol 21: 231-7, Quatela VC, Slupchynskyj OS. Surgery of the nasal tip. Facial Plast Surg 13: , Gruber RP, Friedman GD. Suture algorithm for the broad or bulbous nasal tip. Plast Reconstr Surg 110: , Adham MN. A new technique for nasal tip cartilage graft in primary rhinoplasty. Plast Reconstr Surg 97: , Beaty MM, Dyer WK 2nd, Shawl MW. The quantification of surgical changes in nasal tip support. Arch Facial Plast Surg 4: 82-91, Tasman AJ, Helbig M. Sonography of nasal tip anatomy and surgical tip refinement. Plast Reconstr Surg 105: , Sun GK, Lee DS, Glasgold AI. Interdomal fat pad: an important anatomical structure in rhinoplasty. Arch Facial Plast Surg 2:260-3, Copcu E, Metin K, Culhaci N, Ozkok S: The New Anatomical Viewpoint of the Nose: The Interdomal Fat Pad. Aesthetic Plast Surg 27(2):116-9, Pitanguy I. Revisiting the Dermacartilaginous Ligament. Plast Reconstr Surg 107: , Letourneau A, Daniel RK. The superficial musculoaponeurotic system of the nose. Plast Reconstr Surg 82:48-57, Oneal RM, Beil RJ. Jr, Schlesinger J. Surgical anatomy of the nose. Clin Plast Surg 23: , Daniel RK. The nasal tip: Anatomy and aesthetics. Plastic and Reconstructive Surgery. 89: , Sheen JH, Sheen AP. Aesthetic rhinoplasty. 2nd edition. St.Louis, CV Mosby, Pitanguy I, Salgado F, Radwanski HN, et al. The surgical importance of the dermocartilaginous ligament of the nose. Plast. Reconstr. Surg. 95: 790-3, Garramone RR Jr, Sullivan PK, Devaney K. Bulbous nasal tip: an anatomical and histological evaluation. Ann Plast Surg 4(3):288-90; discussion 290-1, Copcu E, Metin K, Ozsunar Y, Culhaci N, Ozkok S. The interdomal fat pad of the nose: a new anatomical structure. Surg Radiol Anat. 26(1):14-8, Bush K, Antonyshyn O. Three-dimensional facial anthropometry using a laser surface scanner: Validation of the technique. Plast Reconstr Surg 98:637, Mishima K, Sugahara T, Mori Y, et al. Application of a new method for anthropometric analysis of the nose. Plast Reconstr Surg 98: , Peck GC, Jr. Michelson L, Segal J, et al. An 18-year experience with the umbrella graft in rhinoplasty. Plast Reconstr Surg 102: , Constantian MB. Sonography of Nasal Tip Anatomy and Surgical Tip Refinement. Plast Reconstr Surg 105: , Ellis DA, McDonald GA. Narrowing of the wide nasal tip. J Otolaryngol 13(1):55-7, Guyuron B, DeLuca L, Lash R: Supratip deformity: a closer look. Plast Reconstr Surg 105: , Griffies WS, Kennedy K, Gasser C, et al. Steroids in rhinoplasty. Laryngoscope 99: , Hanasono MM, Kridel RW, Pastorek NJ, et al. Correction of the soft tissue pollybeak using triamcinolone injection. Arch Facial Plast Surg 4: 26-30, Kittel H, Masing H: Corticosteroid therapy in rhinoplasty. Rhinology 14: 163-6, Di Stefano V, Nixon JE. Skin and fat atrophy complications of local steroid injection. Pa Med. 77(1):38, Shafir R, Cohen M, Gur E: Blindness as a complication of subcutaneous nasal steroid injection. Plast Reconstr Surg 104: ,