DicLE TIP DERGiSi (JOURNAL OF MEDicAL SCHOOL) C:27 5:2 2000 PROKSiMAL PARAKONAL KALP KAS KOPROLERiNiN ULTRASTRUKTURAL incelenmesi Dr. DavutOZBAG1 Yrd.Do~.Dr. M.Aydln KETANi 2 Prof.Dr. E. Sava~ HATiPOGLU3 Yrd.Do~.Dr. Dr. Mehmet KILlNc; 4 Dr. MustafaDENiz5 Dr.PirayeKERVANCIOGLU6 OZET 9al/~mam/zda, sulcus interventricularis paraconalisin proximal uyte birlik bolgesinde lokalize olan kalp kas koprusunun yap/si ite slradan kalp kasmm yap/smm birbirinden farkl1olup olmad/?jlnitespit etmeye yal/~/id/. Toplam 21 kopek kalbinde yal/~/id/. 21 kalpten 13'unde (% 61.9) proximal paraconal myocardial kopruye rast/and/. Bu kopru/e sahip olanlarm kopruleri incelendiginde geni~/iginde ( 2 ile 41 mm aras/ ) ve uzunlugunda ( 0.7 ile 4.9 mm aras/ ) bu/uk farkl1l/klar yard/. Proximal paraconal myocardial koprulerin myosit ve myofibrilleri oldukya s/k/ ve duz ozellik gosterirken dallanma ise azd/. Elektron mikroskopta kopru bolgesindeki myosit nukleuslannm okromatik oldugu gozlendi. Amac/m/z koroner arter ve venlerden akan kan uzerine kas koprusunun etkisini tespit etmede fiziksel ve fizyolojik bir model olu~turmakt/. Anahtar Kelimeler: Myokardial kopru, ultrastruktur, kopek. GiRi~ Myokardial koprg; kopek, kedi, koyun gibi bazl hayvanlann ve insanlann koroner arterleri Gzerinde sporadik olarak yerle~mi~ veya kalbin c;e~itliklslmlan Gzerinde epikardial olarak lokalize koroner arterlerin klsa bir segmentini c;aprazlayanygzeysel mgskglerbir bant olarak tanrmlanmaktadlr. Gec;en kirk YIII a~km zamandlr myokardial koprglerin, Gzerinde bulundugu koroner arterden akan kanrn aklmml etkileyip etkilemedigi, myokardial iskemi, anjina pektoris, myokardial infarktgs, ventrikgler fibrilasyon, aterosklerozis ve trombozisin geli~imi gibi c;e~itli kalp hastallklannm olu~umunda ne gibi rolg oldugu tartl~llmaktadlr. Fakat bgtgntemel sorular cevapslz kalmaktadlr. Ara~tlrmacllar myokardial koprglerin varllgmm myokardial problemlerle ilgili olup olmadlglnl veya myokardial koprglerin koroner arter anatomisinin normal bir varyantl olup olmadlgl ve myokardial iskemiyle ili~kili olup olmadlglnl ~iddetle tartl~maktadlrlar (1). Geiringer'in " Mural Koroner " isimli c;all~masmdanggngmgzec;ogunlugu insan kalplerinde olmak Gzere myokardial koprglerinvarllgl ve onemi Gzerinde 150'nin Gzerinde makale yaymlanml~tlr. (104,5) D.O. Veteriner FakOltesi Anatomi A.B.D. (2) DO. Veteriner FakOltesi Histoloji ve Embriyoloji A.B.D. (3,6)D.O. Tip FakOltesi Anatomi A.B.D DivARBAKIR. DivARBAKIR DivARBAKIR
92 Yamaguchi ve arkada~lan kardiak fonksiyonlarda koroner aklm Ozerine myokardial koprolerin etkisini ara~tlrmak iyin fiziksel ve fizyolojik bir model sistem olarak Proximal Paraconal Interventricular Myocardial Bridge (PPI-MB) incelemede kopek kalplerini kullanml~lardlr. Ya~a, Irka, cinsiyete bakmakslzm 46 kopek kalbinden 5'i PPI-MB'e sahipti. PPI-MB Proksimal interventrikoler olugun proksimal Oyte birindeki sahada slmrhydl ve ilk kez Yamaguchi ve arkada~lan tarafmdan PPI-MB'in ultrastruktural yaplsl incelendi (2, 3). Kopek kalbinde Myokardial KoprO ilk olarak Thomas tarafmdan, daha soma da Polacek ve arkada~lan tarafmdan tammlandl (4,5). Bloor ve Lowman ilk olarak koroner anjiografi slrasmda 23 kopekten 2'sinde Myokardial KoprOyO tespit ederek fotografml yekebildiler (6). Polacek ve Zechmeister insan Myokardial KoprO yah~malan iyin en iyi modelin kopek kalbi olabilecegini one sordoler(7). Fakat biryok ara~tlrlcl bu durumu gozardl ettiler. yonko insanlarda gorolenkoroner arterlerle ilgili problemler kopeklerde nadir olarak gorolmekteydi (8). Vine Angelini ve arkada~lan kopek kalplerinin koroner deneylerde slk olarak kullanlldlglnl ve bu amaylar iyin en iyi modelin kopek kalpleri oldugunu iddia ettiler (9). yah~mamlzda, deneysel yah~malarda bu amaca yonelik olarak. kullanllacak kopek kalplarinde, gorolme slklrgl ve lokalizaslonu ile dikkatleri Ozerineyeken Proksimal Parakonal Mlokardial KoprOlerin(PPMK) makroskopik, mikroskopik, ve elektron mikroskopik ozelliklerini inceleyerek fiziksel ve fizyolojik bir model olu~turmaya yardlmcl olmayi amayladlk. MATERYAL VE METOD yalr~mamlzda degi~ik ya~ ve cinsiyette, 1'i kani~ 20'si sokak kopeklerine ait olmak Ozeretoplam 21 adet kalp kullanlldl. Kalpler, Dicle Oniversitesi Veteriner FakOltesi Anatomi A.B.D'da ve Kliniklerinde kullamlan uygulama kopeklerinden elde edildi. PPMK'lerinin makroskopik, mikroskopik ve elektron mikroskopik takipleri Dicle Oniversitesi Saghk Bilimleri Ara~tlrma ve Uygulama Merkezinde (DOSAM) yaplldl. Makroskopik takip iyin kopekler ketamin hidrokloror ile anesteziye almdl. Anesteziye ahnan kopeklerin gogos bo~lugu ayllarak kalpler PPMK yononden makroskopik olarak kontrol edildi. PPMK' ya sahip olan kopeklerden 3 tanesine elektron mikroskopisi iyin genel perfozyonuygulandl. PPMK yononden incelenen kopekler sodyum pentotal uygulanarak uyutuldu ve kalpler gogosbo~lugundaki organ ve dokulardan, boyokdamarlann kalbe giri~ ylkl~ yerlerinden aynlarak ylkanldl. Kopekler bu yah~ma iyin uyutulmaml~tlr ylkanlan kalplerin kam bo~altllarak daha soma incelemek amaclyla % 10' luk notral formalin solusyonuna blraklldl. Tespit edilen PPMK' lerinin uzunluk ve geni~likleri dijital kumpas yardlmlyla olyoldo. Elektron mikroskopik takip iyin ise PPMK tespit edilerek genel perfuzyon uygulanan kopeklerden PPMK bolgelerinden alrnan biyopsi ornekleri % 2.5 'Iik - glutaraldehit (PH: 7.4) ile tespit edildi. Postfiksasyon i~lemi % 1'lik OS04 ile yaplldl. Parlatma i~lemi propilen oksit ile saglandlktan soma epon 212'ye doku ornekleri gomoldo.
93 BULGULAR MakroskopikBulgular: Farkll ya~, cinsiyet ve Irka sahip rastgele segilen 21 adet kopek kalbi kullanlldl. 13 adet kopekte 3'0 multiple (ikili) olmak Ozere toplam 16 adet PPMK'ye rastlandt. KoprOlerin uzunlugu ortalama 2.42 mm, minimum 0.7 mm, maksimum 4.9 mm, geni~ligi ortalama 8.97 mm, minimum 2 mm, maksimum 41 mm olarak tespit edildi. Tablo 1: PPMK'ya ait olgomler. Birey No PPMK slra No PPMK uzunlugu PPMK geniligi 1 1 4.8 mm 6.4 mm 2 2 0.7 mm 6 mm 3 1.7 mm 3.4 mm 3 4 3 mm 4 mm 4 5 4.9 2 mm 5 6 2.8 mm 4 mm 6 7 2.3 mm 16 mm 8 1.6 mm 5.8 mm 7 9 1.4 mm 17 mm 8 10 3.6 mm 41 mm 11 1.4 mm 5.4 mm 9 12 4.8 mm 12.5 10 13 1.6 mm 3 mm 11 14 1.2 mm 7.2 mm 12 15 1.4 mm 5.13 16 1.6 mm 4.9 mm Ortalama 2.42 1.40 8.97 9.62 1~lkve Elektron Mikroskopik Bulgular; a) 1~lkmikroskopik bulgular: Proksimal Parakonal kalp kas kopro bolgesinin yan ince kesitlerinin 1~lk mikroskopik incelenmesinde epikardium normal olarak izlendi. Epikardiyumun altmda Proksimal Parakonal kalp kas liflerinin Ozerinde seyrettigi koroner arterleri belli bir agl ile gaprazladlgl gozlendi. Kalp kas koprosone ait kas liflerinin dozseyrettigi pek dallanma gostermedigi izlendi (Resim 2). Myokardial kalp kas liflerinin alt bolgesinde bol miktarda yag hocresi ve bag doku liflerinden olu~an perivaskoler arallk ve bu arallkta koroner artere e~lik eden saylsl bireyden bireye degi~en koroner venlere rastlandl (Resim 2).
94 Resim-1: K6pek kalbinin makroskopik g6ronomo:proksimal parakonal myokardial k6prononaltmdan ipek iplik gegirilmi~ durumda g6rolmektedir. Sol koroner arterin r. interventricularis parakonalis isimli dall (oluga girdigi yerde ve k6prodenglktlktan sonra tek ok) g6strerilmektedir.,.:.. Resim 2: Proksimal parakonal mlokardial k6pronon(tek ok) longitudinal yan ince kesiti. Koroner arter (a), Koroner ven (v), sinir kesiti (s), Ozerindek6prO bulunan koroner arterin altlndaki myokardium (gift ok) incelenmektedir. (Boyama: Toludin Blu, orij. boyotmex 41)
95 1 Resim 3: Proksimal parakonal k6prononlongitudinal kesiti. Epikardium (e), doz seyreden kalp kas lifleri arasmdaki fibroblast nukleus (f), kalp kas hocresi nukleusu (n) izlenmektedir. (Boyama: Toludin - Blu, orijinal boiotmex 82). Resim 4: Proksimal parakonal myokardial kalp kas k6prosonun ultrastruktural yapls!. Kalp kas hocresininnukleusu 6kromatik (N), Z cizgisi (z), lipid damlaclklan (v), izlenmektedir. (Bolama : Uranil asetat - kur~un sitrat x 8300).
96 " Resim 5: Proksimal Parakonal Myokardial kalp kas koprclsclncln ultrastruktural yaplsl.kalp kas hclcresinukleusu (g), lipid damlaclgl (v), Z gizgisi (z), mitokondri (m), izlenmektedir. (Boyama: Uranil asetat- kur~un sitrat x 8300). b)- Elektron mikroskopik bulgular: Proksimal Parakonal myokardial kalp kas koprclsclnclnultrastruktural yaplsmda miyofibrillerin slkl ve dclzseyirli, dallanmanmaz oldugu gozlendi (Resim 3). Aynca, kalp kas hclcreleriningekirdeklerinin okromatik oldugu ve kalp kas hclcrelerindelipit damlaclklanna rastlandl (resim 4,5). PPMK bolgelerinde yer alan kalp kas hclcrelerinde baglantl ~ekillerinden desmosom ve tight junctionlara rastlandl. TARTI~MA Toplum igerisinde kalp ile ilgili problemler gcln gegtikge artarak daha da slk gorcliclrhale gelmi~tir. Kalp Clzerine ilginin her gegen gcln artmasmda sclrekli geli~en bilimsel teknolojinin rolclbclyclktcir. Gegen kirk YIII a~kln zaman boyunca insan ve hayvan myokardial koprcllericlzerinde150'den fazla yaym yapllml~tlr. PPI-MB (Proximal Paraconal Interventricular-Myocardial Bridge) kasmm fizyolojik fonksiyonu, ilgili kasm lokalize oldugu bolge nedeniyle onem arz etmektedir (3). "Myokardial k6prcl" ifadesi ilk olarak Polacek tarafmdan kullanllml~tlr. Polacek degi~ik ya~lardan insan kalplerinde bir seri gall~ma yaparak daha once koroner artrerlerle myokardium ili~kisine deginen birgok ara~tlrlcmm koroner arter Clzerindekimyokardiuma dikkat gekmediklerini ifade etmi~ ve "myokardial
97 kopru" ismini verdigi bu kas ve altmdaki koroner arterler uzerinde makroskopik ve mikroskopik detayli <;:all~malaryapml~tlr (5). Yamaguchi ve arkada~lan myokardial kopru uzerine bir seri ara~tlrmalar yapml~, morfolojik ve klinik <;:ali~malari<;:inkopek kalbini kullanarak bir model olu~turmaya <;:all~ml~lardlr.bu ara~tlrlcl grup da Angelini ve arkada~lan gibi myokardial kopru ileilgili <;:all~malardakopek kalbinin en iyi model olacagml iddia etmi~lerdir (8). 9all~mamlz neticesinde biz de myokardial kopru ile ilgili morfolojik ve klinik <;:all~malari<;:inger<;:ektenkopek kalbinin iyi bir model olabilecegini gozlemledik. Myokardial koprulerden ozellikle a. coronaria sinistra'nm r. interventricularis paraconalis (anterior) (veya arteria descendens anterior) isimli dall uzerinde olanlar bir<;:okara~tlncmm dikkatini <;:ekmi~ve koprunun uzerinde bulundugu arterlerle ili~kisi bu ara~tlncllar tarafmdan <;:all~llml~tlr(1,10,11, 12). Yamaguchi ve arkada~lan a. cor. sinistra'nm r. interventricularis paraconalis isimli dali uzerinde ve bu arterin yerle~tigi sulcus interventricularis paraconalis'in proximal 1/3'une yerle~mi~ olan myokardial kopruye bu lokalizasyonundan dolayi PPI-MB (Proximal Paraconal interventricularis Paraconalis) ismini verdiler. Koroner dola~lm a<;:lsmdan kritik bir bolgeye lokalize olan PPI-MB uzerinde makroskopik, mikroskopik ve elektron mikroskopik duzeyde incelemler yapml~lardlr (3). Biz de ozellikle kopeklerde, sol koroner arter hakimiyetinin soz konusu oldugunu goz onunde bulundurarak PPMK'nOultrastruktCtrelduzeyde de incelemeye deger bulduk. Tangkawattana ve arkada~lan inceledikleri 629 kopek kalplerinden 189'unda (% 30) myokardial kopruye rastladlklannl ve ortalama kalinligml 0.45 mm kopru ile koroner arter arasmda ki mesafeyi ortalama 103 Jlm bulduklannlbildirdiler (13). Yamaguchi ve arkada~lan 46 kopek kalbinden 5'inde PPI-MB'e rastladlklannl, bunlardan 3 mm geni~likte, 10 mm uzunlukta, 1mm kalinliktaki birinin makroskopik olarakta gosterdiklerini bildirdiler. 9ali~mamlzda 21 kopek kalbinden 13'unde 16 adet PPMK'ye rastlandl. Bunlann otralama uzunlugu 2.42.1.40 mm ( minimum 0.7 mm, maksimum 4.9 mm), ortalama geni~ligi 8.97 9.62 mm ( minimum 2mm, maksimum 41 mm) olarak tespit edildi. Yamaguchi ve arkada~lan PPI-MB bolgesinin yan ince kesitlerinde perivasculer aralikta bol miktarda yag hocrelerini gozlendigi,.i, aynl bolgenin elektron mikroskopik yaplsl incelendiginde kas hocrelerinin <;:ekirdeklerinin okromatik oldugunu, intrastoplazmik yogun glikojen granullerine sahip oldugunu bildirdiler. Aynca myofibril yapllannm slkl duz seyirli, dallanmanm az oldugunun gozlendigini bildirdiler (3). Biz de PPMK bolgesinin yan ince kesitlerinde kalp kas liflerinin duz seyrettigini ve pek dallanma gostermedigini, kopru altmdaki perivaskuler aralikta bol miktarda yag ve bag doku birikimi oldugunu ve saylsl bireyden bireye degi~en koroner artere e~lik eden koroner ven bulundugunu tespit ettik. Perivaskuler araliktaki konnektif doku birikiminin, koprunun koroner artere
98 yapacagl kompressif etkiyi hafifletecegi kanaatindeyiz. Elektron mikroskopik olarak ise, myofibrillerin slkl ve duz seyirli ve dallanmanm az oldugunu, aynca PPMK bolgesindeki kas hucrelerinin yekirdeklerinin okromatik oldugunu ve kalp kas hucrelerinde lipit damlaclklannm var oldugunu tespit ettik. Sonuy olarak myokardial kopru ile ilgili morfolojik ve klinik yal19malariyin en iyi modelin kopek kalbi olabilecegine, PPMK'nm lokalizasyonu nedeniyle fizyolojik yonden koroner dola91mda oldukya buyuk bir oneme sahip olabilecegine ve de ultrastruktural duzeyde normal kalp kasmdan ayn ozelliklere sahip oldugu ve PPMK'nm diger kalp rahatslzliklanyla birle9tiginde yok daha onemli olabilecegi kanaatine vardlk. SUMMARY ULTRASTRUCTURAL INVESTIGATION OF PROXIMAL PARACONAL MYOCARDIAL BRIDGE In our study, the ultrastructure of proximal paraconal myocardial bridge. which was localized in a limited area in the proximal third of the paraconal interventricular groove was examined to determine if its structure is identical to that of ordinary cardiac muscle. A total of 21 dog hearts was studied and examined for proximal paraconal myocardial bridges over the coronary artery in paraconal interventricular groove. Proximal paraconal myocardial bridges were found in 13 heart out of 21 (61.9 %). Among 13 proximal paraconal myocardial bridges - containing specimens examined in detail, there were large variations in the width (2 to 41 mm) of proximal paraconal myocardial bridges and length (0.7 to 4.9 mm) of proximal paraconal myocardial bridges Proximal paraconal myocardial arranged quite straight and smooth, microscopy of proximal paraconal euchromatin in the myoclte nucleus. bridge myocltes and myofibrils were with minimum branching. In electron myocardial bridge was obserwed Our purpose was to establish physical and physiological model systems for examing the influence of Myocardial Bridges muscle over cardiac function, including the response to the coronary arterial and venous blood flow. Key word: Myocardial bridge, ultrastructure, dog.
99 KAYNAKLAR 1. Yamaguchi M, Tangkawattana P, Muto M. Et al: Myocardial bridge muscle on left anterior descending coronary artery differs from subepicardial myocardium of the left ventricle in dog. Acta Anatomica. 157: 238-247, 1996. 2. Geiringer E: The mural coronary. American heart journal 41. 359-368, 1951. 3. Yamaguchi M, Tangkawattana P, Karkoura A. et al: Proximal paraconal interventricular myocardial bridge in dog: Ultrastructural characterization. Acta Anat. 153: 226-235, 1995. 4. Thomas C.E.: The muscular architecture of the ventricles of hog and dog heart. Amer. J. Anat. 101: 17-57, 1957 5. Polacek P: Relation of myocardial bridges and loops on the coronary arteries to coronary occlusions. Am. Heart. J. 61: 44-52, 1961. 6. Bloor C. M., Lowman R.M.: Myocardial bridges in coronary angiography. Am. Heart J. 65: 195-199, 1963. 7. Polacek P, Zechmeister A.: The occurence and significance of myocardial bridges and loops on coronary arteries. Brno, university J.E. Purklne, Medical Faculty, P. 134, 1968. 8. Vamaguchi M, Tangkawattana P, Hamlin R.L.: Myocardial bridging as afactor in heart disorders: Critical review and hypothesis. Acta Anat. 157: 248-260, 1996. 9. Angelini P, Trivellato J, Donis R.D., Leachman R.D.: Myocardial bridges: A review. Cardiovasc dis. XXVI: 75-88, 1983. 10. Visscher D.W., Miles B.L., Wailer B.F.: Tunelled ("Bridged") left anterior descending coronary artery in a Newborn without clinical or morphologic evidence of myocardial ischemia. Catheterization and cardiovascular diagnosis 9: 493-496, 1983. 11. Ferreira A.G., Trotter S.E.,Decourt L.V., Fox K, Olsen E.G.J.: Myocardial bridges: morphological and functional aspects. Br. Heart J. 66: 364-7, 1991. 12. Ishii T, Asuwa N, Masuda S, Ishikawa V, Kiguchi H, Shimada K.: Atherosclerosis suppression in the left anterior descending coronary artery by the precence of a myocardial bridge. An ultrastructural study. Modern pathology4/4: 424-31, 1991. 13. Tangkawattana P, Muto M, Makayama T, Karkoura A, Vamano S, Vamaguchi M.: Prevelence, vasculature, and innervation of myocardial bridges in dogs. A.J.V.R. Vo158: No 11,1997.