T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı PORSELEN LAMİNA VENEERLERDE KURAM VE UYGULAMA BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Ümmühan Betül PEKZORLU Danışma Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Mübin S. ULUSOY İZMİR-2013
ÖNSÖZ Porselen Laminalar ile ilgili tezimde klinik ve teorik bilgisini bana aktaran değerli hocam Prof. Dr. Mübin S. ULUSOY a teşekkürlerimi sunarım. Ayrıca öğrenim hayatımda hep benimle olan ve benden desteğini hiç esirgemeyen başta abim Mehmet Tuğrul PEKZORLU olmak üzere, Dt Bilal Cemşid SARI, Dt Arzu ALAGÖZ, Bora KÖKEN ve değerli anne ve babama sonsuz minnetlerimi sunarım. İzmir-2013 Stj. Diş Hekimi Ümmühan Betül PEKZORLU
İÇİNDEKİLER 1.GİRİŞ... 51 2.GENEL BİLGİLER... 2 2.1.Laminate Veneer ların Tanımı... 2 2.2.Laminate Veneer Restorasyonların Yapım Teknikleri... 2 2.2.1. Hazır Akrilik Dişten Hazırlanan Laminate Veneer:... 3 2.2.2.Mastique Laminate Veneer:... 3 2.2.3.Hidroksi Apatit Laminate Veneer:... 4 2.2.4.Hasta İçin Özel Olarak Hazırlanan Akril Laminate Veneer:... 4 2.2.5.Kompozit Laminate Veneer:... 5 2.2.6.Porselen Laminate Veneer:... 6 2.3.Porselen Laminate Veneerların Avantajları... 7 2.4.Porselen Laminate Veneerların Dezavantajları... 8 2.5.Seramik Laminate Veneerların Endikasyonları... 8 2.6.Seramik Laminate Veneerların Kontraendikasyonları... 10 2.7.Porselen Laminate Veneer Uygulamalarında Preprotetik Parametreler... 10 2.7.1.Muayene ve Anamnez... 10 2.7.2.Hastanın yaşı:... 11 2.7.3.Dişeti:... 11 2.7.4.Diş eti kenarları:... 12 2.7.5.Restore edilecek dişin büyüklüğü:... 12 2.7.6.Dişlerin mine ve dentin miktarı:... 12 2.7.7.Oklüzal kuvvetler:... 13 2.7.8.Oral hijyen:... 13
2.7.9.Dişin vitalitesi:... 13 2.7.10.Hastanın ekonomik durumu:... 14 2.7.11.Hekimin yetenekleri:... 14 2.8.Birinci Ölçü ve Çeneler Arası İlişki Kaydı... 14 2.9.Model Analizi, Tanısal Mumlama ve Tedavi Planlaması... 14 2.9.1.Model analizi... 15 2.9.2.Tanısal Mumlama ve Tedavi Planlaması... 15 2.10. Preparasyon... 17 2.10.1.Diş Yüzlerinin Kesimi... 18 2.10.2.Kesimin Yapılmasının Gereklilikleri... 23 2.10.3.Preparasyonda Uyulması Gereken Kurallar... 24 2.11. Ölçü... 24 2.12. Renk Seçimi... 29 2.13. Geçici Restorasyonların Hazırlanması... 32 2.14. Laboratuvar İşlemleri... 34 2.14.1.Platin Folyo Tekniği... 35 2.14.2.Refraktör Day Tekniği... 38 2.14.3.Dökülebilir Cam Seramikler... 41 2.14.4.Isı ve Basınçla Şekillendirilebilen Seramikler... 42 2.14.5.CAD-CAM Bilgisayarla Hazırlanan Seramikler... 42 2.15. Prova ve uyumlandırma... 43 2.16. Simantasyon... 44 2.16.1.Dental adezyon... 45 2.16.1.1Minenin Adeziv Özellikleri ve Bağlanma Bonding... 45 2.16.1.2Dentinin Adeziv Özellikleri ve Bağlanma Bonding... 49
2.16.2.Rezin kompozit yapıştırma ajanları... 56 2.16.3.Porselenin adeziv özellikleri ve bağlanma... 61 2.16.4.Seramik Lamina Veneerlerin Simantasyon Aşamaları:... 64 2.17. Bitirme ve Polisaj... 66 2.18. Klinik Değerlendirme Aşaması... 67 2.18.1.Kısa dönem değerlendirmeleri... 67 2.18.2.Uzun dönem değerlendirmeleri... 68 2.19. Başarısızlıklar... 69 2.19.1.Adeziv Sorunlar... 69 2.19.2.Diş-Yapıştırma Rezini Ara Yüzü... 69 2.19.3.Porselen-Yapıştırma Rezini Ara Yüzü... 70 2.19.4.Biyolojik Başarısızlıklar... 70 2.19.5.Periodontal Sorunlar... 71 2.19.6.Post-operatif Hassasiyet Bakteriler... 72 2.19.7.Asitle Pürüzlendirme-Bonding... 73 2.19.8.Dokuların Kontrolü... 73 2.19.9.Estetik Başarısızlıklar... 74 2.19.10.Geçici Restorasyonlar ile İlgili Başarısızlıklar... 76 2.19.11.Hasta ve Laboratuar İle İletişim Eksikliği... 77 2.19.12.Hatalı Bitirme İşlemleri... 77 2.19.13.İç ve Dış Kaynaklı Kuvvetlerden Kaynaklanan Başarısızlıklar... 78 2.19.14.İzolasyon ile İlgili Sorunlar... 81 2.19.15.Kenar Uyumsuzluğu... 81 2.19.16.Mekanik Sorunlar... 81 2.19.17.Mikrosızıntı... 82
2.19.18.Oklüzal Başarısızlıklar... 82 2.19.19.Renk Değişimi... 84 2.19.20.Yetersiz Polimerizasyon... 86 3. PREPLESS VENEERLAR... 87 4. KAYNAKLAR... 91 ÖZGEÇMİŞ... 95
1. GİRİŞ Diş hekimliği kavramı son 30 yıl içinde belirgin oranda değişmiş ve tamamen yeni bir restoratif diş hekimliği çağı başlamıştır. Yöntemler dişlerin çekiminin sıkça uygulanan bir işlem olduğu klasik diş hekimliği çağını terk ederek minimal düzeyde invaziv işlemler ile gerçekleştirilen konservatif restorasyonlar dönemine geçmiştir. Herhangi bir diş protezinin uygulanmasındaki amaç, daha önce mevcut olan dişler, gingiva, mukoza, yumuşak doku ve kemiğin benzerini yapmaya çalışmaktır. Aynı zamanda fasiyal kompozisyonla uyumlu bir restorasyon yaratılması da amaçlanır. İdeal bir restorasyonda, kayıp bir dokunun yerine iade edilmiş olduğu dışardan bakan gözlemci tarafından fark edilmemelidir. Geçtiğimiz 10 yıl içinde diş hekimlerinin tedavi protokollerinin büyük bir kısmı daha da fazla oranda estetik diş hekimliği uygulamalarını içerir hale gelmiştir. Estetik diş hekimliğinin popülaritesi arttıkça, giderek artan sayıda hasta estetik olmayan anterior diş dizisinin düzeltilmesi için diş hekimine başvurmaktadır. Bu nedenle sağlıklı dişlerin görünümlerinin daha iyi hale getirilmesi de diş hekimliğinin çalışma alanlarından biri haline gelmiştir. Estetik diş hekimliği, en saf haliyle diş hekimliği sanatıdır. Amaç fonksiyonu feda etmek değil, onu estetik tedaviler için temel olarak kullanmaktır. Laminate veneer lar, estetik ve fonksiyonel düzeltmeleri en konservatif temin edebilme yöntemidir ve dişeti sağlığı açısından da son derece az risk taşırlar. Porselen laminate veneerlar, ilk yapıldığı zamanda daimi bağlantı sağlayan adeziv sistemleri geliştirilmediğinden porselen laminate veneerın ayrılması kolay olmuştur(1). Adeziv sistemlerin geliştirilmesi, minimum preparasyon ile dişlerin sadece labial yüzünü içeren laminate veneerlerin yapılabilmesine olanak
sağlanmıştır(1,2). Ancak bu uygulamalar için hekimin gerekli hassasiyet, özveri, hasta iletişimi, el becerisi ve teknik donanıma sahip olması şarttır. Bu çalışmada, porselen laminate veneer ların avantaj ve dezavantajları, dişlerin preperasyon tipleri ve uygulama aşamaları hakkında bilgiler verilecektir.
2. GENEL BİLGİLER 2.1. Laminate Veneer ların Tanımı Ön grup dişlerin estetik sorunları; dişlerde var olan ya da ağartma teknikleri ile giderilemeyen renklenmeler, diastema ve çapraşıklıklar, aşırı diş çürükleri, abrazyon ve diş kırılması sonucu meydana gelen doku kayıplarını kapsar. Diş dokusunu olabildiğince koruyan tedavi çeşitlerinden olan laminate veneer lar, özellikle anterior ve yan dişlerde uygulanan, dişin labial yüzeyine ince bir akril rezin, kompozit rezin veya porselen materyalinin uygulanması ile elde edilen estetik restorasyonlardır. 1930'larda Dr. Pincus'un Hollywood artistierine yaptığı restorasyonlar ilk laminate veneerler olarak bildirilmektedir. 1970'lerde Dr. Frank Faunce tek parça prefabrik akrilik rezin laminate veneerleri tanımlamıştır. 1983'te Horn, porselen laminate veneer larla ilgili çalışmalarında platin folyo yöntemini, 1985'te Hobo ve Lwata ise dökülebilir apatitten laminate veneer yapım yöntemini tanımlamışlardır. Son yıllarda ise asitle pürüzlendirilmiş porselene uygulanan silanın porselen ile rezin arasında bağlantıyı güçlendirmesi ile bu çalışmalar hızlanmış ve günümüze kadar gelmiştir. 2.2. Laminate Veneer Restorasyonların Yapım Teknikleri 1. Hazır akrilik dişlerden yapılan laminate veneer 2. Mastique laminate veneer 3. Hidroksi apatit laminate veneer 4. Hasta için özel olarak yapılan akrilik laminate veneer 5. Kompozit veneer lar 6. Porselen laminate veneer (3) 2
2.2.1. Hazır Akrilik Dişten Hazırlanan Laminate Veneer: İlk olarak 1976 yılında Faunce ve arkadaşları tarafından renklenmiş ön bölge dişler üzerine ince bir tabaka akril ile hazırlanmıştır. Öncelikle hastadan bilinen yöntemlerle ölçü alınarak çalışma modeli hazırlanır. Hastaya uygun olarak seçilen, total protezde kullanılan akril dişler bu modeller üzerinde uyumlandırılır. Bu amaçla akril dişler, vestibülde 0,5 mm akril kalacak şekilde lingualden aşındırılır. İnsizal kenar ağızda uyumlandırılacak şekilde 0,1-0,2 mm uzun bırakılır. Çalışma modellerinde gerekli uyumlandırmalar yapıldıktan sonra akril fasetlerin ağızda provası yapılır. Ardından diş asitlenir, fasetlerin içi de kompozitin tutuculuğunu arttırmak amacıyla fosforik asitle pürüzlendirilir. Hazırlanan faset kompozit ile birlikte dişe adapte edilir ve ışınlanarak sertleşmesi sağlanır. Taşan kompozitler temizlenip polisaj yapılarak restorasyon tamamlanır (3). Ancak bu yöntemde laboratuar işlemlerinin uzun sürmesi bir dezavantajdır (3). 2.2.2. Mastique Laminate Veneer: İlk olarak 1979 yılında üretilen mastique veneer lar kompozit dolgu materyalleri ile birlikte set halinde bulunmaktadır. Çeşitli uzunlukta ve büyüklükte fasetler vardır (3). Bilinen ölçü yöntemleriyle elde edilen modeller üzerinde restore edilecek dişlerin boyutları hesaplanarak uygun faset seçilir. Bu fasetler modeller üzerinde uyumlandırıldıktan sonra ağızda denenir ve dişler üzerinde gerekli pürüzlendirmeler tamamlandıktan sonra restorasyon set içerisindeki kompozit ile dişe adapte edilir ve düzeltmeler yapılır (3). 3
Mastique restorasyonların laboratuar aşaması kısadır ancak renk tonunun kullanılan kompozitten etkilenmesi ve doku uyumsuzluğu gibi dezavantajları vardır(3). 2.2.3. Hidroksi Apatit Laminate Veneer: İlk olarak Stooky adlı araştırmacının camın kristalizasyonunu gerçekleştirmesinin ardından Hobo ve Kyocera apatit kristallerini restoratif amaçla kullanılmak üzere apatit seramiği geliştirmişlerdir. Kimyasal olarak kararsız olan bu madde, nem altında kristalize olarak apatite dönüşür ve bu özelliği ile biyolojik açıdan mine dokusuyla oldukça uyumludur (3). Araştırmacıların Cera Pearl dediği bu materyalin uygulanması için dişler bilinen laminate yöntemleriyle kesilir, ölçü alınıp çalışma modelleri hazırlanır (3). Modeller üzerinde uygun mum modeller elde edildikten sonra mumlar tijlenerek revetman içinde eritilirler, hazırlanan revetmanlar özel döküm makinelerine yerleştirilip döküm işlemi gerçekleştirilir (3). Dökümün ardından manşet kristalizasyon makinesine yerleştirilir, ardından alümina oksit ile kumlanıp glaze işlemine tabi tutulur. Hazırlanan restorasyon bilinen yöntemlerle diş üzerine adapte edilip gerekli düzeltmeler yapılır(3). Hidroksi apatit, mineye çok benzediği için estetik açıdan mükemmel uyum sağlanır. Ancak kesim için 2 mm mesafe gerektiği için geniş pulpa odasına sahip dişlerde ve klinik kron boyu kısa dişlerde uygulanması kontrendikedir (3). 2.2.4. Hasta İçin Özel Olarak Hazırlanan Akril Laminate Veneer: İlk olarak Ronk ile Cheung ve arkadaşları tarafından uygulanan bu yöntem klinik uygulamasının kolay olması dolayısıyla ve estetik açıdan oldukça başarılıdır. 4
Bu laminate yöntemi ile kesim yapıldıktan sonra ölçü alınarak çalışma modelleri elde edilir(3). Modeller izole edildikten sonra yapılacak laminatelerin mum modelleri hazırlanır, ön bölge için alçıdan bir anahtar hazırlanır (3). Ardından hazırlanan mum modeller kaldırılıp seçilen renkte akril ince bir fırça yardımıyla modele uygulanıp üzerine hazırlanan alçı anahtar yerleştirilip hafif basınç uygulanır, taşan akril temizlenir. Birkaç dakika suda bekletilir, sonra basınç altında polimerize edilir. Ardından gerekli olan tesviye ve polisaj işlemleri yapılarak restorasyon ağızda denenir (3). Diş asitlenir, bağlayıcı ajan uygulanır, polimerizasyon tamamlandıktan sonra faset kompozit aracılığı ile dişe adapte edilir. Taşan simanlar temizlenip gerekli polisaj yapılarak restorasyon tamamlanır (3). Klinik uygulamasının kısa olması ve estetik başarısının yüksek olması gibi avantajlarının yanı sıra laboratuar işlemlerinin uzun olması, direncinin düşük olması ve kompozit rezin ile akril faset arasındaki bağlantının zayıf olması bu uygulamanın dezavantajıdır(3). 2.2.5. Kompozit Laminate Veneer: Kompozit veneer uygulamaları anterior dişlerin vestibül yüzeylerine asitleme tekniği ile uygulanan restorasyonlardır. İlk olarak 1955 yılında Buonocore adlı araştırmacı diş yüzeyini pürüzlendirerek kendiliğinden sertleşen kompozit uygulaması yapmıştır (3). Ancak kendiliğinden sertleşen rezin zamanla renklendiği için 1979 lu yıllarda ışınla sertleşen kompozitler kullanılmaya başlanmıştır. Ön bölge restorasyonlarda kompozit rezinlerin ortalama ömrü 3,3 ile 16 yıl olarak bulunmuştur (3). 5
Tercih edilmelerinin başlıca nedenleri; dişte az madde kaybı olması veya hiç aşındırma yapılmadan uygulanabilmesidir. Sadece mine veya az aşındırılmasıyla uygun bir tutuculuk sağlanabilmektedir. Bunlara bağlı olarak preperasyon sırasında anesteziye gerek yoktur ve pulpal ya da periodontal irritasyon riski çok düşüktür (3). Tüm bunlara rağmen kompozit materyalinde renklenme, kırılma veya parça kopması gibi nedenlerle estetik problemlere yol açabilmektedir (3). Uygulamaya başlamadan önce doğal dişler yardımıyla renk seçimi yapılır. Restorasyon yapılacak dişler pomza ve fırçalar ile temizlenip gerekiyorsa aşındırmalar yapılır. Diş yüzeyi asitlendikten sonra bağlayıcı ajanlar uygulanır (3). Yerleştirilen kompozit rezinin polimerizasyonu tamamlandıktan sonra gereken düzeltmeler ve polisaj işlemleri yapılır (3). Direkt kompozit restorasyonlar indirekt restorasyonlara oranla daha hızlı renk değiştirir. Ancak; Tedavinin tek seansta bitmesi, Preperasyon un minimal olması, Direkt kompozitin daha ucuz olması, Adeziv tekniklerle yapılan restorasyonları pulpanın daha kolay tolere edebilmesi gibi nedenlerle direkt kompozitler tercih edilmektedir (3). 2.2.6. Porselen Laminate Veneer: Diş hekimliğine porselen restorasyonlar 1956 yılında girmiştir. O dönemlerde dayanıklılığı arttırmak amacıyla kullanılan metal alt yapıların estetik sorun yaratmaları sebebiyle akrilik restorasyonlar kullanılmaya başlanmıştır (4). Ancak akrilik restorasyonların direncinin düşük olması, yumuşak dokulara zarar vermesi, kompozit rezinle bağlantılarının zayıf olması ve estetik nedenlerle porselen sistemlerine geri dönülmüştür (4). 6
Kullanılan porselenin kalınlığı 0,2 0,3 mm olduğu için fazla preperasyon a gerek yoktur, diş yüzeyi aşındırıldıktan sonra ölçü alınıp çalışma modelleri hazırlanır(4). Seçilen renge göre porselen faset hazırlanmak üzere laboratuara gönderilir. Hazırlanan fasetlerin ağızda provası yapıldıktan sonra diş yüzeyi ve fasetin iç yüzeyi kullanılan set içerisindeki asitleme sistemi ile pürüzlendirilir, yüzey hazırlayıcı ve bağlayıcı ajan işlemlerini takiben kompozit rezin aracılığıyla faset dişe adapte edilir. Polimerizasyonun ardından gerekli düzeltmeler yapıldıktan sonra restorasyon tamamlanmış olur (4). 2.3. Porselen Laminate Veneerların Avantajları -Porselen lamina veneerler diğer restorasyonlara oranla daha üstün estetik özelliklere sahiptir. -Seramik yüzeyi glaze işlemine tabi tutulduğu için pöröz değildir ve bu nedenle renk stabilitesi iyidir, ayrıca içsel renk kontrolü de çok iyidir. -Seramik veneer uygulanması için preperasyon işleminin mine düzeyinde veya çok az miktarda dentin düzeyinde yapılması yeterlidir. -Seramik veneer ince olduğu için kırılgandır, ancak simante edildikten sonra mukavemeti yükselir, içsel dayanıklılığı iyidir. -Seramiğin aşınma mukavemeti diğer restoratiflere, özellikle kompozit ve akrilik materyallere oranla daha iyidir. -Asitleme sonrası kompozit siman ile tutuculuğu daha iyidir. -Preperasyon mine düzeyinde ya da çok az dentini içine aldığı için anesteziye gerek yoktur. -Prepare diş yüzeyine adaptasyonları iyi olduğu için, ayrıca yüzeyleri cilalanmış olduğundan periodontal dokulara olumsuz etki yapmaz. 7
-Klinik çalışma süresi oldukça kısadır, bu da hastaların stresini azaltır. -Preparasyonun az olması nedeniyle geçici restorasyon yapımına gerek olmayabilir. -Önceden hazırlanmış modeller yardımıyla hastaya restorasyonun bitmiş hali gösterilebilir (3,5,6). 2.4. Porselen Laminate Veneerların Dezavantajları -Seramik veneerlerin renk stabilitesi oldukça iyidir, ancak istenilen renk uyumunu elde etmek oldukça zordur; çünkü ortaya çıkacak olan renk veneer, kompozit siman ve diş renginin kombinasyonudur. -Tamiri mümkün değildir. -Dayanak dişin preparasyon, ölçü ve laboratuar işlemleri hassas teknik gerektirir. -Zaman alıcıdır. -Aşırı konturlu dişler preparasyon açısından problem çıkarırlar. -Yetersiz preparasyon yapılması halinde dişlerde bucco-lingual yönde boyut artışı olur. -Kullanılan materyallerin özel olması, klinik ve laboratuar işlemlerinin zor ve hassas olması nedeniyle daha pahalıdır. -Kırılgandırlar, bu nedenle manipülasyonları zordur (3,5,6). 2.5. Seramik Laminate Veneerların Endikasyonları 1. Renklenmeler: Dişlerin gelişim süreci boyunca etkili olan ilaçlar, kimyasallar, enfeksiyonlar ve renklendirici ajanlar ya da senil değişiklikler, diş rengini kabul edilebilir renk yelpazesinin dışına itebilir. Bu tip renklenmeler 8
beyazlatma protokolleri kullanılmadığı ya da yetersiz kaldığı durumlarda seramik laminalar ile düzeltilebilirler. 2. Mine defektleri: Mine yüzeyinin görünümünü bozan, kolayca kirlenmesine neden olan gelişimsel bozukluklar, seramik lamina ile onarılabilirler (7,8). 3. Diastemalar: Ara yüz değim bozuklukları, fonksiyonel problemler yanı sıra pek çok birey için estetik problem de oluşturur. Seramik laminalar, anterior diastemaların, özellikle de median diastemanın onarılmasında çok etkilidir. 4. Malformasyonlar: Başta çivi şekilli cuneiform lateraller olmak üzere, biçim anomalisi sergileyen dişler, seramik laminalar ile onarılabilir. 5. Yetersiz dolgular: Kolayca renklenen, kırılan, düşen, kısa ömürlü ya da kötü görünümlü kompozit restorasyonlara sahip dişler seramik laminalar ile onarılabilir. 6. Malpozisyon ve malokluzyonlar: Dişlerdeki eksen, duruş ve konum bozuklukları seramik laminalar ile giderilebilir. Özellikle doğumsal lateral kesici agenezisi sonucu kanin dişin santral kesici ile ara yüz değimi durumunda olmasının neden olduğu oldukça kötü tablo, kanin formları seramik laminalar ile lateral kesici formuna dönüştürülerek giderilebilir (7,8). 7. Aşınma yüzeyleri: Labial yüzdeki fırça abrazyonları, kesici kenar aşınmaları ve Anoreksiya Bulemia Nevrosa nedeniyle aşınmaların olduğu dişlerde seramik laminalar kullanılmaktadır. Ancak aşınmaların bruksizm ve parafonksiyonlar ile ilişkisi ve bunların psikolojik arka planı mutlaka değerlendirilmelidir (7,9,10). 8. Anatomik faktörler: Pulpanın geniş olduğu dişlerde geri dönüşümü olmayan hasarlar oluşturmadan dişlerin kronlarla restore edilmesinin zor olduğu durumlarda seramik laminalar ile onarılabilir (11). 9
2.6. Seramik Laminate Veneerların Kontraendikasyonları 1. Mine dokusunun kantitatif yetmezliği: Modern bağlayıcı ajanlar güvenilir bir dentin bağlantısı vaad etmekle birlikte, uzun ömürlü bir bağlanma ve sızdırmazlık için yeterli miktarda sağlıklı mine dokusuna gereksinim bulunmaktadır. Çürük lezyonlarının giderilmesi, aşırı aşınma ya da büyük hacimli eski restorasyonlar, seramik laminaların başarısını riske ederler. 2. Mine dokusunun kalitatif yetmezliği: Mine dokusunun yapısal özelliği, asitle mikro-pürüzlendirmeye elverişli olmayabilir. Bu tip dişlere uygulanacak seramik laminaların prognozu yeterli bağlanma ve sızdırmazlık sağlanamadığından dolayı şüphelidir. 3. Parafonksiyonel alışkanlıklar: Diş sıkma, bruksizm, cisim (pipo, kalem vb) ısırma gibi alışkanlıklar seramik laminanın uygun olmayan yön ve şiddette kuvvetler altında kalmasına sebep olduğundan risklidir (7,8). 4. Periodontal harabiyet: Ağız hijyenini kötü olduğu olgularda ve ileri periodontal harabiyetli dişlerde seramik lamina veneerler uygulanmamaktadir (10). 5. Gelişim dönemi: Süt dişleri ve gelişimini tamamlamayan, eruptif dönemdeki daimi dişlerde seramik lamina veneerler uygulanmamaktadır (11). 6. Maloklüzyon: Başa baş kapanışlarda ve var olan maloklüzyonun restoratif yöntemlerle düzeltilemeyeceği, ortodontik tedaviye gerek duyulan olgularda seramik lamina veneerler uygulanmamaktadir (12). 2.7. Porselen Laminate Veneer Uygulamalarında Preprotetik Parametreler 2.7.1. Muayene ve Anamnez Hastaya porselen laminate veneer endikasyonu konulmadan önce hasta ile ilgili ağız içi muayene ve alınan anamnezin önemi çok büyüktür. Radyografiler ve 10
elde bulunan diğer veriler oldukça önemlidir. Bu restorasyonlar yapılmadan önce dikkatli bir tedavi planlaması yapılmalıdır (25). Günümüz estetik diş hekimliği, hastanın görünümünü değiştirmenin yanı sıra etkili, fonksiyonel ve biyolojik olarak uyumlu tedavi seçenekleri sunabilmektedir.ancak estetik diş hekimliği karmaşık ve zorlu işlemler gerektirebilir. Özellikle geçtiğimiz on yıl içinde mevcut dental materyaller protetik tasarımlar ve laboratuar teknikleri ile ilgili seçeneklerde büyük ilerleme söz konusu olmuştur. İletişim ve performans da en az teşhis ve tedavi planlaması kadar önem taşıdığından, günümüzde mevcut olan bu çeşitli alternatifler diş hekiminin sorumluluklarını arttırmaktadır. Her olgunun tedavi planlaması ve karar aşamalarında çeşitli belirleyici etkenler önemli rol oynarlar. Porselen laminate veneerların planlandığı olgularda esas tedaviye geçmeden önce birçok faktör kapsamlı olarak göz önüne alınmalıdır. Gerçek tedavi işlemi sırasında gelişebilecek zorlukları en az indirgemek ve muhtemelen postoperatif komplikasyonları önlemek için bu detaylar dikkatlice analiz edilmelidir (10). 2.7.2. Hastanın yaşı: Mine ve dentin yaşlı hastalarda, genç hastalara oranla daha yoğun bir yapı gösterir. Bu yüzden genç hastalarda çok az bir mine bile kaldırılırsa dentin açığa çıkabilir. Bu yüzden daha fazla dikkat edilmesi gerekmektedir (26). 2.7.3. Dişeti: Gingival asimetriye engel olmak ve interdental papillaların yüksekliklerini korumak için, komşu dişlere göre yumuşak dokular ve kemik yüksekliği her zaman dikkate alınmalıdır. Eğer buna dikkat edilmezse gingival embraşürlerdeki siyah 11
boşlukların meydan gelmesine engel olunamaz ve bazı olgularda çeşitli sorunlar ortaya çıkabilir. Bu durum özellikle tedaviye başlamadan önce hasta bilgilendirilmediğinde yaşanır. Zayıf ağız hijyeni, dişeti iltihabı ve bir veya daha fazla sayıda dişeti çekilmesi görülen bölgelerin tamamı tedavi edilmelidir (3). 2.7.4. Diş eti kenarları: Porselen laminate veneer kenarlarını servikal yerleşimleri de göz önüne alınması gereken bir konudur. Laminate veneerlerin sınırlarının ideal olarak mine içerisinde ve dişetlerinden uzakta bırakılması gerekse de, herhangi bir tedaviye karar vermeden önce dişlerin duruşu her zaman değerlendirilmelidir. Daha önceki restorasyonlar ve çürük lezyonlarının ulaştığı yerler, defektif mine veya dişeti çekilmesi ve açığa çıkmış kök yüzeyi, özellikle yüksek dudak hattına sahip hastalarda preparasyon sınırlarının genişletilmesini gerektirebilir ve böyle durumlarda özellikle dikkatli olunmalıdır. İnsizal kenar konumu estetik tedavi planlamasının başlangıç noktasını oluşturur. Dolayısıyla estetik olmayan veya arzu edilmeyen sonuçlara engel olmak için kron uzunluğu, insizal aşınma ve insizal kısmın ne derece uzatılması gerektiği dikkatle değerlendirilmeli ve ancak burdan sonra gingival girişimler planlanmalıdır (16). 2.7.5. Restore edilecek dişin büyüklüğü: Dişte sınıf 3,4 veya 5 gibi küçük defektler var ise kompozit rezinlerle konservatif olarak restorasyonlar tamamlanabilir. Fakat dişte büyük defekt sahaları var ise porselen laminate veneer restorasyonlar ile estetik yeniden sağlanmalıdır (14). 2.7.6. Dişlerin mine ve dentin miktarı: Restorasyon yapılacak dişte yeterli ölçüde asitlenebilir mine yüzeyinin olması çok önemlidir. Bazı durumlarda preparasyondan sonra dentin yüzeyi açığa çıkabilir. 12
Dentin bonding işlemi oldukça karışık bir mekanizmaya sahiptir. Bu karışık mekanizma hala tam olarak anlaşılamamıştır. Dentin yüzeyine birçok aşamalı işlem gerekmektedir ve bunlar yapılırken dentin yüzeyindeki nem miktarı kontrol edilebilmeli, sonrasında primer ve rezin adeziv uygulanmalıdır. Laboratuar çalışmaları ile dentin bonding ajanların dentine oldukça güçlü yapışma gösterdikleri bulunmuştur. Bu ajanlar mine ile de güçlü bir bağlantı yaparlar. Bu da marjinal sızıntı ve kırık riskini azaltır. Bonding işlemi için minenin kalitesi çok önemlidir. Minedeki prizmalar azaldıkça restorasyonun başarı şansı düşer (13,14). 2.7.7. Oklüzal kuvvetler: Dişlerde gözlenen fazla miktardaki aşınma, başa baş ısırma pozisyonu, kanin koruyuculu oklüzyonun olmaması porselen laminate veneer restorasyonların kullanımlarını kısıtlar (14). 2.7.8. Oral hijyen: Restorasyon miktarı büyüdükçe uygun anatomik konturun sağlanması, marjinal uyum ve hastanın restorasyon üzerinden plak birikimini uzaklaştırması o kadar zorlaşır. Kompozit restorasyonlarda marjin lekelenmesi ve çürük oluşumu gözlenirken, dişeti ile güzel bir uyum sergileyen porselen laminate veneer restorasyonlarda bu durum gözlenmez. Ağız hijyeni kötü ve bruksizm gibi kötü oral alışkanlıkları olan hastalara bu tür restorasyonların uygulanması restorasyonun ömrünü kısaltacağından vaka seçimi dikkatli yapılmalıdır (14). 2.7.9. Dişin vitalitesi: Restorasyon yapılmadan önce vitalite kontrolü yapılmalıdır. Çünkü sonradan yapılan endodontik tedaviler dişin rengini değiştirmektedir (13). 13
2.7.10. Hastanın ekonomik durumu: Bu restorasyonlar estetik olmalarının yanı sıra yapımları hassas ve maliyetleri yüksektir. Tedaviye başlamadan önce hastanın bu konuda bilgilendirilmesi gerekmektedir (14). 2.7.11. Hekimin yetenekleri: Porselen laminate veneer restorasyonlar yapımları güç ve kabiliyet isteyen restorasyonlardır. Bu restorasyonlardan hastaların estetik beklentileri oldukça yüksek olduğundan hekim kendi sınırlarını bilerek hastayı yönlendirmelidir(14). Restorasyonların daha uzun süreli ve problemsiz olmaları doğru bir endikasyon yukarıdaki kriterler değerlendirildikten sonra yapılmalıdır. 2.8. Birinci Ölçü ve Çeneler Arası İlişki Kaydı Standart çelik ölçü kaşıkları ve irreversibl hidrokolloid (aljinat) ölçü maddesi kullanılarak alınan birinci ölçüden elde edilen tanı modellerinin ağız yapısını aynen yansıtacak şekilde face-bow transferi ile tam ayarlanabilir artikülatöre aktarılmaktadır(38). Modeller sentrik ilişkide olacak şekilde sabitlenir. Tanı modeli sert alçı ya da Paris alçısından elde edilebilir (17). 2.9. Model Analizi, Tanısal Mumlama ve Tedavi Planlaması Tedavi hedeflerinin belirlenmesi, en az onlara ulaşmak kadar önemlidir. Estetik çalışmalarda, hastalar sonuçta ne görmek istediklerini tam olarak beyan ederek tedavi planlaması işleminin önemli bir aşamasında faydalı olabilirler. Estetik gereksinimler teyid edildiğinde, diş hekimi oluşabilecek zorlukları belirler, hasta için özel ve uygun tedavi planına garar verir (14). Çalışma modelleri üzerinde yapılan mumlama veya kompozit hekime ve hastaya sonuç restorasyonunun görüntüsü hakkında bilgi verecektir (18). 14
2.9.1. Model analizi Model analizinde göz önünde bulundurulması gereken parametreler şunlardır: Mevcut diş anatomisi Mezyo-Distal ve İnsizo-Gingival çaplar ve oranları Serbest diş eti kenarı anatomisi (gingival konturlar ve zenith noktaları) periodontal cerrahi ile düzenleme gerekebilir. Yeterli mine dokusunun bulunup bulunmadığı Mevcut restorasyonlar Sınır dokuların güvenilirliği Gerekli preparasyon miktar Model üzerinde işaretleme, boyama ve kazıma yapılabilir (17) 2.9.2. Tanısal Mumlama ve Tedavi Planlaması -Ön görülen preparasyon tanı modeli üzerinde hazırlandıktan sonra restorasyonun final formu tahmin olarak modellenebilir -Tanısal mumlama işleminde doğal diş rengine yakın renkte modelaj malzemesi yeğelenmelidir. -Tanısal mumlama, restorasyonun final formunun nesnesel değerlendirilmesini sağlar ve tedavi planlamasını kolaylaştırır. -Restorasyonun nihai formu, bilgisayar simülasyonu yardımı ile de görselleştirilebilir (17). Kompozit Mock Up Restorasyonların kullanım ömürleri ve hasta memnuniyetinin artırılması için mum eklemeleri, silikon rehberler ve bunlara uygun teşhise yönelik taslaklar faydalı olacaktır. Sonucun nasıl olabileceği hakkında anında daha iyi fikre sahip olabilmek 15
için, kompozit ile deneme uygulaması yapılması harika bir yardımcıdır. Komşu yapılar ve dişler restorasyona doğru hacim şekil vermek için gereken üç boyutlu bilgiyi sağlar. Kompozitleri diş yüzeyine yapışıp kalmasına neden olacak yüzey preparasyonunu yapmaksızın doğrudan uygulanması anlamına gelen kompozit mock-up, bu diş veya komşu dokuların bulunmadığı veya diş dokularında değişiklik yapılması gerektiğinde endikedir. Uygulandıktan sonra bir silikon anahtar ile durum kaydedilebilir. Preparasyondan porselen laminate modelajına ve restorasyonun bitirilmesine kadar bu uzaysal referanslar diş hekimine rehberlik eder (19). Silikon indeks Veneerların mum modelajı, kompozit Mock-up üzerinden elde edilen silikon indeks yardımı ile yapılabilir. Mock-up dan elde edilen referans model üzerinden uygun estetik düzenleme yapılabilmesi için karşıt arkın kapanış modellerinin de kullanılması gerekir. Referans model ve master model artikülatör üzerinde yer değiştirilerek kontrol edilebilir şekilde hazırlanılırlar ve aynı silikon indeksi paylaşırlar. Mum modelajın boyutları ve dolayısıyla porselen veneerin kalınlığı için büyük önem taşıyan ilerde oluşacak porselen desteği silikon indeks yardımıyla hassas bir biçimde değerlendirilebilir. Proksimal temas pozisyonları oluşturularak ideal embrasürler elde edilebilir. Resim 1: Silikon İndeks 16
2.10. Preparasyon Laminate veneer restorasyonlarında kullanılan preparasyon yöntemi chamfer preparasyon dur. Preparasyon için 3 önemli nokta referans alınır. Bunlar serbest diş eti, interproksimal kontaktlar ve kesici kenarlardır. Preparasyon yeterli derinlikte olmalıdır. Preparasyonun yeterli derinliğe sahip olmaması, tamamlanan restorasyonun aşırı konturlu olmasına yol açar. Bu da gingival enflamasyonun başlıca sebebidir. Yeterli derinliğe ulaşılmaya çalışılırken dentine inmekten de mümkün olduğunca kaçınılmalıdır. Preparasyon sırasında en önemli hedef, tüm kenarların mümkün olduğunca sağlam mine dokusu üzerinde olmasının sağlanmasıdır. Sement mine birleşiminin 0.5mm insizalinde mine kalınlığı 0.3 mm dir. Bu yüzden bu bölgede preparasyon derinliği 0.3 mm yi aşmamalıdır. İnsizal yönde mine kalınlığı arttığı için preparasyon derinliği 0.5 mm ye çıkarılabilir. İki farklı preparasyon derinliği, preparasyonun iki planda yapılmasını zorunlu kılar. Kanin dişinde ise preparasyon üç düzlemde yapılabilir. İki veya üç düzlemde hazırlanan preparasyonlar anatomik özelliklere sahip oldukları için tercih edilmelidirler. Eğer diş çok düz labial konturlara sahipse ya da lingual pozisyonda ise daha sığ praparasyonlar yapılabilir. Bu tür durumlarda özellikle direkt kompozit veneer uygulamalarında preparasyona gerek bile duyulmayabilir. Koyu renklenmelerde opak tabakası da kullanılacağı için daha derin preparasyon gerekir. Bu tür durumlarda preparasyon derinliği 0.7-0.8 mm ye kadar artırılır. Protruzyon gösteren dişlerde de restorasyonun bitiminde protruzyonu daha da artırmaktan kaçınmak için preparasyon derinliği artırılabilir. 17
2.10.1. Diş Yüzlerinin Kesimi - Labial Yüz Preparasyonu Labial preparasyonun, estetik restorasyonun yerleştirilmesini kolaylaştıran gerekli preparasyon miktarını içermesi gerekir. İdealde yerleştirilecek restorasyon metaryalinin kalınlığı kadar doku uzaklaştırılmalıdır. Dişin konumu;labiale ya da palatinale konumlanmış olması preparasyon miktarını etkiler.lbialde konumlanmış ya da rotasyonlu dişlerin labial konturlarının azaltılması,ark dizilişini düzelten bir avantaj olabilir. Preparasyonda marjinal alanlar mümkün olduğunca mine sınırları içinde tutulmalıdır. Bazen preparasyona bağlı olarak bir miktar dentin ortaya çıkabilir. Bu durum sadece ufak bir alanla sınırlı kalmış ise, marjinler minedeyse sorun teşkil etmez.yine de genel olarak,preparasyonun % 50 den fazlasının mine sınırında kalması yapışma kuvveti gücü ve mikrosızıntı açısından çok önemlidir.labial yüzün preparasyonunda herhangi bir rehberlik göz önüne alınmadan preparasyon yapılması uygun değildir.uzaklaştırılan mine miktarının ölçülebilmesi için bazı metodlar vardır.bunlardan en etkilisi, diş üzerinde horizontal oluk hazırlayan frezlerin kullanılmasıdır. Bu yaklaşımda derinlik preparasyonu değişik olabilir, frezi tutuş açısı ve bu işlemin zaman gerektirmesi sorun olabilir. Derinlik elmas kesici frezle, olukların oluşturulmasından sonra, labial preparasyon, bu işlem için özel olarak tasarlanan elmas frezle yapılır. Elmas frez mesialden distale doğru gingiva konturunu mesial interproksimal papilla tepesinden serbest gingival marjinin en apikal uzantısına ve distal interproksimal papillanın ucuna doğru izleyerek hareket ettirilir.giriş yoluna bağlı olarak,insizal kenardan servikal marjine doğru yerleştirmeyi kolaylaştırmak için daha fazla diş yapısını kaldırmak gerekebilir.bununla birlikte eğer laminate 18
veneer insizal kenarı kapsamıyor ise bukkal yönden yerleştirilebilir ve tüm dışbükeyliklerin kaldırılmaması sorun olmayacaktır. Resim 2:Preparasyon derinliğini belirleyen LVS frezleri - Gingival Preparasyon Fasial preparasyon bitirildiğinde gingival preparasyona geçilir. Burada en önemli özellik restorasyon sınırlarının hasta tarafından temizlenebilecek ve hekim tarafından düzgün biçimde bitirilecek konumda hazırlanmasıdır.restorasyon sınırları, mezyal ve distal proksimal bölgelere doğru diş eti konturunu mümkün olduğunca takip edeceği şekilde hazırlanmalıdır.preparasyon sınırının supragingival hazırlanması tercih edilmelidir.çünkü bu şekilde diş etine zarar verme riskinin azalmasının yanında servikal bölgelerde dentinin açığa çıkması engellenir ve net biçimde görülen sınırlarla hem ölçü alımı hem de simantasyon kolaylaşır. Preparasyon sınırının konumlandırılması ne olursa olsun tüm dişeti kenarında 0.3mm lik bir chamfer ile bitirilmesine özen gösterilmelidir. Böylece servikal kısımda mine seviyesinde en uygun preparasyon yapılmış olur. Gingivalde chamfer tarzı kesim tercih edilmesinin sebepleri şunlardır; 19
1. Laminate veneerin bu bölgede aşırı kontur oluşturmadan artırılması ve buna bağlı olarak direncin artırılması sağlanır. 2. Doğru yapılan bir preparasyon ile mine prizmaları doğru sıralanmış biçimde açığa çıkarılır ve böylece bağlanma gücü arttırılır. 3. Dişhekimi, gingival bitimi daha rahat kontrol edebilir ve uygun marjinal adaptasyon sağlanır. 4. Restorasyonun doğru bir şekilde yerleştirilip yerleştirilmediği daha kolay kontrol edilir, bir stop oluşturulur. 5. Laboratuar aşamasında, büzülme ve uyuşmazlıklar daha açık şekilde gözlenir. - İnterproksimal Preparasyon Laminate marjini genellikle embraşür alanında konumlanır. Eğer dişle laminate veneer arasında çok renk farkı yok ise temas alanının 0.2 mm labialinde yer alır. Bu şekilde yapılırsa kenar uyumu kolayca gözlenebilir ve ileriki kontroller daha sağlıklı olur. Buna karşın diş laminate veneer sınırı renklenme yapabilir. Dişle laminate veneer arasındaki renk farkı belirgin ise aproksimal bitim sınırı kontakt alanının yarısına kadar uzatılır. Embraşür alanına yapılacak daha fazla preparasyon restorasyonun kalınlığı ve bu bölgedeki dayanıklılığı açısından olumlu özellikler taşır. Genişletilmiş diş yüzeyi hem tutuculuğu olumlu etkileyecek, hem de restorasyona yandan ya da önden bakıldığında marjinler görülmeyecektir. Ancak proksimaldeki ince mine yapısı nedeniyle aşırı ve dikkatsiz preparasyondan kaçınılmalıdır. Proksimal subkontakt alanı komşu dişle olan temasın hemen gingivalindeki interproksimal diş yapısını kapsar. Bu alan genellikle dişin direk ön kısmından 20
görülmez ve böylece sıklıkla prepare edilmeden bırakılır.ancak yandan görülebilir, böylece proksimal subkontakt alanı preparasyonu zorunludur ve özellikle sonuç restorasyon bariz olarak prepare edilmemiş diş yapısından renk olarak farklıysa çok önemlidir.diastema varlığında ise diastemanın yanındaki bitim sınırı featheredge şeklinde yapılır.bu bitim sınırı insizal kenardan gingival papillaya kadar uzanır. - İnsizal Preperasyon Porselen laminate veneer preparasyonunda dişin insizal kenarının da dâhil edilip edilmemesi hala tartışma konusudur. Ancak porselen daha güçlü hale geldiği ve simantasyon sırasında uygun bir zemin oluşturduğundan dolayı preparasyona insizal kenar da dâhil edilmelidir. Porselen laminate veneerlerin estetik özellikleri de bu tip bir preparasyon yoluyla teknisyen tarafından daha rahat hazırlanıp kontrol edilebilir. Buna karşılık preparasyonun palatinale uzatmanın neden olduğu veneerlerin üzerinde biriken maksimum gerilme kuvveti, koheziv kırılma riskini artırmaktadır. Bu nedenle direnç unsurunun önemli olduğu vakalarda tercih edilmesi gereken preparasyon tipi mine içi pencere tipi olmalıdır. 21
Resim 3: a)mine içi pencere b)feather tarzı c)insizal bevel tarzı d)insizal overlap tarzı a) Mine İçi Pencere Tipi Preparasyon: Zarar görmemiş insizal kenarı olan üst keser ve kanin dişlerde anterior rehberliği korumak için mine içinde pencere şeklinde preparasyon yapılabilir. Fakat pencere tipi preparasyon, istenilen estetik sonucu vermediği gibi minenin desteksiz kalmasına da neden olabilir. b) Feather Tarzında Preparasyon: Fasial yüzey preparasyonu insizal kenarda bitirilir. İnsizal kenarda herhangi bir kesim yapılmaz veya palatinale geçilmez. Bir pencere veya mine içi kesim yapılır. Bu işleme intra enamel de denir. Bu peparasyonun avantajı restorasyon dişin devamı gibi doğal bir görüntüye sahip olmasıdır. Dezavantajı ise protruziv hareketler sırasında oluşan kuvvetlere karşı restorasyonun dayanıksız olması, insizal kenarda gözlenen zayıf marjinal adaptasyon ve renk değişikliğidir. 22
c) İnsizal Bevel Tarzında Preparasyon: insizal kenar preparsyona dahil edilmiştir. İnsizal kenar hafifçe kesilmiştir. Bu preparasyonun avantajı; insizal kenarda iyi bir estetiğin sağlanması seramiğin prova işlemlerinin ve simantasyonun kolay olmasıdır. Marjinal bölge protruzyon hareketi dışında yıkıcı kuvvetlerin etkisinde kalmaz. Dezavantajı ise; daha fazla miktarda sağlıklı diş dokusunun kaldırılmasıdır. d) İnsizal Overlap Tarzında Peparasyon: preparasyon dişin palatinal yüzeyine kadar uzatılmıştır. Bu preparasyonun avantajı; bucco-insizal yönde yerleştirilmesi sadece bukkal yüzde yapılmış bir preparasyona göre kolay olması ve palatinal yüzeyin korunması ayrıva kron boyunun uzatılması gereken vakalarda bu tip bir preparasyon yararlı olacaktır. Çenenin her türlü hareketine ve yıkıcı kuvvetlerin etkisine karşı daha dirençlidir. Dezavantajı ise; sağlıklı diş dokusunun daha fazla alınması gerekmektedir. Dişlerin orijinal boyutlarının korunması gereken vakalarda en az 1 mm kalınlığında preparasyon yapılmalıdır. 2.10.2. Kesimin Yapılmasının Gereklilikleri 1. Porselene yer hazırlanması 2. Dış bükeyliklerin giriş yoluna uygun hazırlanması 3. Aşırı renklenmelerde opaklaştırmaya yeterli yer oluşturulması 4.Gingival marjinde aşırı konturu önlemek 5. İnterproksimal sınırı gizlemek 6. Restorasyonun tam oturmasının sağlanması 7. Asitle pürüzlendirmeye uygun mine yüzeyi elde edilmesi 8. Uygun gingival sonlanma çizgisinin elde edilebilmesi Önerilen kesim 0.3-0.6mm kadardır. Bonding sistemlerindeki ve porselendeki gelişmeler, minimum madde kaldırılmasını mümkün kılmaktadır. 23
2.10.3. Preparasyonda Uyulması Gereken Kurallar 1. Diş yüzeyinde maksimum bağlanma potansiyeline izin verecek miktarda mine bırakılmalıdır. 2. Preparasyon sınırları aşırı uzatma yapılmaması ve konturlamanın normal seviyelerde tutulabilmesi için kesin olmalıdır. 3. Tedavinin istenen amaca ulaşabilmesi için preparasyon derinliği yeterli olmalıdır. Koyu renklenmiş bir dişin rengini bloke etmek için daha fazla preperasyon yapılması gerekmektedir. 4. Linguale konumlanmış dişlerde preparasyon yapılmadan yeterince estetik bir diş pozisyonu sağlanabilir. 5. Preparasyon hastanın yaşına bağlı olarak dişin pulpasının labial yüze olan yakınlığı dikkate alınarak yapılmalıdır (20,21). 2.11. Ölçü Preparasyon işlemi ardından dentin tübüllerinin örtülmesi hastanın postoperatif konforu açısından oldukça önemlidir. Bu amaçla dentin yüzeyi 15 saniye asitlendikten sonra üzerine organik bir örtü materyali ile kapatılmalıdır. Bu işlemin ardından prepare edilmiş dişler seçilecek uygun ölçü maddesiyle ölçüsü alınabilir. Tek bir dişin preperasyonunda bile tüm arkın ve karşıt çenenin silikon ölçü maddesiyle ölçüsünün alınması gerekir. Böylelikle teknisyen restorasyonu hazırlarken her iki arkın birbirleriyle ilişkisini ve okluzyonu net bir şekilde kontrol edebilir. Bu amaçla aljinat maddesi kullanılabilir (8,15,22,23). Restorasyon ile diş arasında tam adaptasyon sağlayabilmek için prepare edilen dişlerden net bir ölçü alınmalıdır. Preparasyonun bitiş sınırının net görülebilmesi için dişin tüm 24
preparasyon yüzeyi ile birlikte preparasyonun dışında kalan yeterli düzeydeki kesilmemiş diş yüzeyini de içeren bir ölçü alınmalıdır. Bu aşamada öncelikli olan sağlıklı,travmaya uğramamış ve stabil gingival sulkustur; bunun dışında prepare edilen dişin dışındaki dokuların net ölçülerinin alınmasına, özellikle okluzal yüzlerde hava kabarcığı olmamasına da dikkat edilmelidir (22,23). Net ve stabil ölçü elde etmek için önemli olan doğru ölçü maddesinin seçilmesidir. İnce detay ve hassas uyum için Silikon, Polieter, Polisülfit gibi materyaller kullanılmaktadır. Silikon; Silikonlar donarken gösterdikleri reaksiyon tipine göre ikiye ayrılır 1. Kondansasyon Silikonları: ana maddesi dimetil siloksan dır. Donma süreleri 6-8 dakikadır. Baz ve katalizörleri iki ayrı tüptedir, karıştıklarında etil alkol açığa çıkıp buharlaşarak polimerizasyon sağlanır. Ancak bu tür ölçü maddelerinde büzülme fazladır. 2. İlave Silikonlar: Ana maddesi vinil-polidir. Genel olarak polivinil silikon olarak adlandırılırlar. Polimerizasyon reaksiyonlarının ilave tipine dönüştürülmesi ve alkol bazlı bir ürünün buharlaşarak büzülmeye yol açmasının ortadan kaldırılması bu ürünün kondanse silikonlara oranla daha çok tercih edilmesini sağlar. Her iki silikon ölçü maddeleri de hidrofobiktir. Vizkozitelerine göre hafif, orta, ağır ve çok ağır olmak üzere dörde ayrılırlar. Pek çok diş hekimi polivinil silikon tercih etmektedir. İki ayrı pat şeklinde piyasaya sürülen bu ürünlerde vizkozite ve karışma derecesini takip etme amacıyla çeşitli renkler vardır (22,23). Polisülfit: Silikon ölçü maddelerinde olduğu gibi baz ve katalizör olmak üzere iki tüp halinde piyasaya sürülürler. Sertleştikten sonra polimerizasyon bir süre 25
daha devam eder. Bu materyaller de vizkozitelerine göre light body, regular body ve heavy body olacak şekilde sınıflandırılırlar (15,22). Polieter: Baz ve katalizörden oluşan bu ölçü maddesi hidrofiliktir. Ölçü maddesinin hidrofobik ya da hidrofilik olması hekimin ve teknisyenin seçimini çalışma sistemini etkiler. Hidrofilik olan materyaller irreversibl hidrokolloid (aljinat), reversibil hidrokolloid ve polieter olarak sınıflandırılabilir. Hidrofilik materyallerin dökülmesi çok kolaydır. Kondanse silikon ve ilave silikonlar hidrofobik olmaları nedeniyle dişeti oluğu sıvısından ve nemden etkilenebilmektedir. Dişeti oluğu sıvısını ve nem kontaminasyonunu engellemek amacıyla prepare edilmiş dişlere retraksiyon yapılması uygundur. Ayrıca yapılacak olan retraksiyon işlemi sonunda preparasyon sınırlarının net bir şekilde ortaya çıkması da teknisyenin restorasyonun bitiş sınırını rahat görmesini sağlar. Resim4 Bu amaçla öncelikle ince bir cerrahi ipek iplik dişeti oluğunun en apikaline nazik bir şekilde yerleştirilir; (Resim 4) burada ipin ucuca gelmesi yani üst üste gelmemesine dikkat edilmelidir. Ardından fazla basınç uygulamadan retraksiyon ipi yerleştirilmelidir. İkinci iplik yer değiştirme amacıyla konulduğundan oluk içinde birkaç dakika kaldıktan ve oluktan sıvı gelişi kesildikten sonra çıkarılmalı, dişeti eski yerine dönmeden ölçüsü alınmalıdır. 26
Polivinil silikon ölçü maddeleri genellikle bir tabanca yardımıyla kullanılır. Tabancanın üzerine takılan iki kartuştan aynı miktarda madde sıkılarak homojen bir karışım elde edilir. Ancak tabancanın kullanımına dikkat edilmezse kartuşun ucunda kontaminasyon polimerizasyonuna bağlı olarak tıkanmalar meydana gelebilir. Resim 5: Ölçü tabancası Bunu önlemek için her kullanımdan önce mutlaka tabancanın ucu kontrol edilmeli ve kullanım bittikten sonra da mutlaka temiz bırakılmalıdır. Kontaminasyon polimerizasyonunu engellemenin en iyi yolu kullanılan uç kısmın bir sonraki kullanıma kadar kartuşların üzerinde bırakılmasıdır (15,22). Nem kontrolü sağlandıktan sonra retraksiyon ipleri çıkarılarak dişeti eski formuna dönmeden önce ölçü alınmalıdır. Bu aşamada önemli olan hava kabarcığı kalmadan tüm marjinal alan başta olmak üzere diş yüzeyinin net bir ölçüsünün alınmasıdır. Bu amaçla şırınga yardımıyla bir dişten başlanarak, hiçbir bölge atlanmadan ölçü materyali sıkılır; bu aşamada bir başka yardımcı da daha az akıcı olan ölçü maddesini kaşığa yerleştirir; kaşığın ağza yerleştirilmesinin ardından 7-8 dakika sertleşmesi beklenir. 27
Kaşık ağızdan, deforme olmasını engelleyecek şekilde tek seferde çıkarılmalı; yıkanıp kurutularak incelenmelidir (15,22,23). Alınan ölçüde öncelikle hava kabarcığı olup olmadığı, eksik alanlar, marjinal sınırlar dikkatle incelenir, herhangi bir sorun yoksa model elde etmeden önce ölçünün bir müddet dezenfektan solüsyon içinde bekletilmesinde yarar vardır. Bu amaçla polivinil silikonlar sodyum hipoklorid, iyodofor, gluteraldehit ya da fenoller kullanılabilir; polivinil bu maddelere direnç gösterebilmektedir. Anterior dişlerin labial yüzeylerine uygulanacak laminate veneerler için; premolarların bukkal kesicilerin de palatinal yüzlerinde stopları olan özel kaşıklar kullanılarak daha hassas ölçüler elde edilebilir. Laminate restorasyon yapılırken yalnızca preparasyon yapılan çeneden ölçü almak yeterli değildir; karşılıklı çenelerin kaydı ve kontrolü için her iki çeneden de ölçü alınmalıdır. Karşıt çenenin ölçüsünün alınmasında standart ölçü kaşıkları ve irreversibl hidrokolloid ölçü maddeleri kullanılabilir (15,22,23). Kapanış kaydı alınırken; okluzyonun değiştirilmesinin gerekmediği durumlarda anterior bölgede çalışılırken sentrik okluzyonun tespiti yeterlidir. Bu amaçla kullanılacak olan materyal hastanın kapanışını olumsuz yönde etkilemeyecek şekilde yumuşak olmalıdır. Aksi halde hasta materyali şekillendirmek için uygun olmayan ısırma modelleri verebilir. Ölçü aşamasından sonra model elde edilirken zamanlama çok önemlidir. Polivinil materyaller kullanıldıklarında ölçü alınmasından hemen sonra dökülmemeli; en az 15 30 dakika beklenmelidir. Aksi halde açığa çıkan gazlar modelde hava kanarcıkları oluşmasına yol açabilir (8,15,22,23). 28
2.12. Renk Seçimi Renk analizi için iki metot kullanılmaktadır. Bunlar görsel ve aletli renk analizidir. Görsel renk analizi, bir nesnenin renginin renk standartları ile karşılaştırılmasıdır. Diş hekimliğinde renk analizi renk skalaları kullanılarak görsel olarak yapılmaktadır. Görsel renk analizinin iki dezavantajı vardır: 1. Renk skalalarındaki mevcut renkler yetersizdir. 2. Diş hekimleri arasında ve aynı bireyde günün farklı saatlerinde seçilen renkte tutarsızlıklar olmakta, standardizasyon sağlanamamaktadır. Aletli renk analizi, optik aletlerle nesnenin yansıttığı ışık analiz edilerek yapılmaktadır. Nesnelerin rengi hakkında tutarlı, güvenilir ve miktarsal veri sağlanır. Rengin homojen olmaması, floresan etki ve metamerizm olasılığı, translusent materyali etkiler. Bu nedenle aletle, translusent materyaller üzerinde çalışırken bu kısıtlamalar göz önünde bulundurulmalıdır. Kullanılan aletler kolorimetre ve spektrofotometredir. Renk seçimi subjektif olduğu için her zaman tutarlı sonuçlar almak zordur. Diş hekimleri arasında farklılıklar olduğu gibi, aynı diş hekiminin farklı zamanlarda aynı rengi farklı şekilde algıladığı da bildirilmiştir. Rengin algılanmasına birçok değişken etki eder. Işık kaynağı, hastanın kıyafeti ve makyajı, renk seçiminin yapılacağı odanın rengi ve dişin yüzey özellikleri rengin algılanmasına etki eden faktörlerdir. Bir eşyanın algılanan rengi, eşyanın fiziksel özelliklerinden, maruz kaldığı ışığın türünden, diğer renkli objelerle olan ilişkisinden ve kişinin subjektif değerlendirmesinden etkilenir. Dolayısıyla bir diş, değişik kişilere değişik ışık kaynakları altında farklı renkte görünebilir. Bu, ışık kalitesindeki farkın sonucudur. Renk seçiminde öncelikle, hastanın bulunduğu ortamdaki aydınlatma önemlidir. 29
Laboratuar ve muayenehanede aynı ışık kaynakları kullanılmalıdır. Bu yaklaşım metamerizmi önlemeye yardımcı olacaktır. Aydınlatma koşullarının yoğunluğu da önemlidir. Şayet ışığın miktarı çok az ise ince detaylar kaybolur ve göz ana rengi zor algılar hale gelir. Genellikle muayenehanelerdeki tavan aydınlatması herşeyi görebilmek için yeterince yoğun değildir. Çok fazla yoğunluk ise gözlerin kamaşmasına yol açar ve rengin tam olarak belirlenmesine engel olur. Dental unit ışıkları renk seçimi için kullanılmamalıdır. Bunların çoğu, yüksek oranda kırmızısarı spektrumdaki ve düşük oranda mavi uçtaki ışığı dışarı veren akkor ışıklardır ve göz kamaşması (parlama) oluşturarak gözleri yorar. Bu nedenle, bir dental ünit ışığının kullanımından sonra hemen renk seçimi yapılması yanlıştır. Renk seçiminde kullanılan sistem ne olursa olsun, bazı prensiplere uymak gerekir. Bunlar; 1. Hasta, hekimin göz seviyesinde olmalıdır. Böylelikle retinanın renge en duyarlı kısmı uyarılır. 2. Rengi tespit edilecek olan diş yüzeyi temiz olmalı ve yüzeydeki lekeler temizlenmelidir. 3. Muayenehanenin veya laboratuarın duvarlarının rengi, rengin algılanmasında önemli faktördür ve algılamayı değiştirebilir. Nötral gri bunun için iyi bir renktir ve gözü dinlendirir. 4. Renk seçimi yapılırken skalalardaki renk örneğinin kesici kenarıyla dişin kesici kenarı baş başa yerleştirilir. Böylece, renk örneklerinin etkili bir şekilde dişlerden izole edilmesi sağlanarak birbirlerinin renklerini yansıtmaları önlenir. 30
5. Güneş ışığının değişkenliği sebebiyle pencere güneşlikleri kullanılabilir. Bu durumda aydınlatma 5500 K lik renk düzenleyici bir ışık kaynağıyla yapılmalıdır. Hastanın elbisesi gri bir önlükle kapatılmalıdır. 6. Parlaklık (value) rengin belirlenmesinde en önemli boyuttur. 7. Renk seçimi asla dental ünit ışığında yapılmamalıdır. 8. Renk seçimi tedavi öncesinde yapılmalıdır. Aksi takdirde tedavi sırasında dehidratasyon meydana gelir ve bu, parlaklığın artmasına sebep olurken yoğunluk ve translusensininazalmasına sebep olur. 9. Göz yorgunluğu sebebiyle ilk ölçümler daima en iyisidir. Dişlere 5 sn. den fazla bakılmasıana renkte sapmalara sebep olur. 10. Vita renk skalasına göre A1 ve B1 renklerindeyoğunluk çok düşüktür ve renk seçimi sırasında bu iki rengi ayırt etmek zordur. 11. Eğer ana rengi belirlemekte kuşkuya düşülüyorsa restorasyon A grubu bir renk seçilerek yapılmalıdır. Çünkü dişlerin %80 i A grubuna aittir. 12. Renk seçimi yapılırken farklı yönlerden bakılarak ışığın farklı açılardan nasıl yansıdığı belirlenmelidir. Renk şemalarının kullanımı teknisyen ve hekim arasındaki iletişim eksikliğini azaltacaktır. Dişlerin rengi, dentinin rengi ve onun üzerini kaplayan minenin kalınlığıyla belirlenir. Dentinin rengini belirlemek renk seçiminin ilk ve en önemli bölümüdür. Dentinin parlaklık ve yoğunluk değerleri ise minenin kalınlığına bağlıdır. Renk seçiminde ve renklendirmenin yapımı sırasında belli kurallara uyularak çalışıldığında hekim ve teknisyen arasında daha iyi iletişim kurulabilir ve bunun sonucu olarak hastayı tatmin edecek daha estetik sonuçlar alınabilir. Doğal dişin formuna ve rengine uygun çalışma yapılması hastayı mutlu edecektir (24,25,26). 31