PORCELEN LAMİNATE VENEERLER

Transkript

1 T.C Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı PORCELEN LAMİNATE VENEERLER BİTİRME TEZİ Staj. Diş Hekimi F. Ümran ERGÜN Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. S. Mübin ULUSOY İZMİR-2007

2 İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ GİRİŞ 1.BÖLÜM 1.1.Estetik Yüz ile ilgili bölümler Dişler ile ilgili bölümler Dişetleri ile ilgili bölümler Fiziksel özellikler 2.BÖLÜM 2.1.Estetiği Bozan Durumlar ve Tedavi Seçenekleri BÖLÜM 3.1.Veneer Restorasyonlar Ve Yapım Metotları Hazır Akrilik Dişlerden Yapılan Laminate Veneer Mastique Laminate Veneer Hidroksil apatit Laminate Veneer..13

3 Hasta İçin Özel Olarak Yapılan Akrilik Laminate Veneer Kompozit Veneerler Seramik Laminate Veneer BÖLÜM 4.1 Seramik Laminate Veneerlerin avantaj ve Dezavantajları Seramik Laminate Veneerlerin avantajları Seramik Laminate Veneerlerin dezavantajları BÖLÜM 5.1 Seramik Laminate Veneerlerin Endikasyon ve Kontrendikasyonları Seramik Laminate Veneerlerin Endikasyonları Seramik Laminate Veneerlerin Kontrendikasyonları BÖLÜM 6.1. Seramik laminate Veneerlerin Klinik ve Laboratuar Aşamaları Dişlerin preparasyonu Labial yüzün preparasyonu İnterproksimal alanın preparasyonu Marjinal sınırın preparasyonu

4 İnsizal kenarın preparasyonu Palatinal yüzeyin preparasyon Prepare edilmiş dişlerin ölçüsünün alınması Geçici restorasyon hazırlanması Laboratuar aşaması Platin Folyo Tekniği Refraktör Day Tekniği Dökülebilir Cam Seramikler Isı ve Basınçla Şekillendirilebilen Seramikler Bilgisayarla Hazırlanan Seramikler (CAD/CAM Sistemi) Hazırlanan Restorasyonun Ağızda Denenmesi Simantasyon BÖLÜM 7.1. Seramik Laminate Veneerlerde Stres Dağılımı BÖLÜM 8.1. Seramik Laminate Veneerlerde Mikrosızıntı

5 9.BÖLÜM 9.1. Seramik Laminate Veneerlerde Başarısızlık Nedenleri BÖLÜM Olgu Sunumu KAYNAKLAR

6 ÖNSÖZ Porselen Laminate Veneerler adlı tezimin hazırlanmasında yardımlarını esirgemeyen değerli hocalarım Prof. Dr. S. Mübin ULUSOY a, Prof. Dr. Serhat ÇINARCIK a, Dt. A. Gözde TÜRK e, bana daima yön gösteren aileme ve hayatımın her anını dolduran değerli dostum Stj. Dt. Özüm ALTINKAYA ya tüm kalbimle teşekkür ederim. İzmir 2007 Saygılarımla Stj. Diş hekimi F. Ümran ERGÜN

7 GİRİŞ Estetik sorunlar, diş hekimlerinin en çok karşılaştığı durumlardan birisidir. Özellikle ön grup dişlerde görülen renk, şekil, yapı ve konum bozuklukları estetik açıdan büyük rahatsızlıklar yaratmaktadır. Estetik açıdan beklentileri her geçen gün artan hastalara hayal ettiklerine en yakın estetiği sunabilmek için hekimlerin bilimsel açıdan olduğu kadar, estetik sanatı yönünden de kendilerine yetiştirmiş olmaları gerekir. Estetiğin göreceli olduğu, kişiden kişiye değişeceği de göz önünde bulundurularak hekimin; hastanın estetik ihtiyacının durumu, kullanılacak yöntem ve gerekli olan materyal hakkında yeterli bilgisi olmalıdır. (1,2) Renklenmiş, kırılmış, malforme ya da hafif dizilim bozukluğu gösteren dişlerin restorasyonunda konservatif bir yöntem olarak laminate veneerler kullanılır. Ön grup dişlerin labial yüzlerinde minimum preparasyon yapılarak hazırlanan laminate restorasyonlar, günümüzde, dişlerin tüm yüzlerinin preparasyonu sonrası hazırlanan restorasyonların yerini almaktadır lu yıllarda sinema sanatçılarının dişlerinin daha estetik olması amacıyla hazırlanan, dişler üzerine geçici olarak yapıştırılan plastik ya da seramik tabakalar laminate veneerin ilk temeli olmuştur.

8 Dişlere bağlanmaları yeterli olmasa da estetik düşkünlerini geçici süreyle mutlu etmiş, ancak zamanla daha uzun ömürlü restorasyon ihtiyacı ortaya çıkmıştır. Günümüzde adeziv sistemlerin gelişmesiyle hastaların estetik beklentileri hayal ettiklerine en yakın şekilde karşılanmaktadır.(1,2) 2

9 BÖLÜM 1 ESTETİK Estetik; güzelliği ve güzelliğin insan zihnindeki ve duygularındaki etkilerini konu alan felsefe koludur. Bu felsefe kolunun ana ilkesi mantık, hakikate ermek için akla nasıl kılavuzluk ediyorsa estetik de güzeli bulmak için duyguya yol gösterir. Günümüzde estetik kelimesi güzel ile eş anlamda kullanılmaktadır. Estetik, genel davranış, yüz ve beden güzelliğini korumak ve geliştirmek için kullanılan metot ve hazırlıklardır. Diş hekimliğinde estetik; ağız ve yüz güzelliğini ve kişinin çekiciliğini arttırmak amaçlı çalışmaları içine alır. Bir yüze bakarken, detaylar tek tek algılanmaz, ancak bir uyum bozukluğu olduğu zaman, uyumu bozan bölüm göze çarpar. Bir insan yüzünün güzelliğini ortaya çıkaran kriterler medeniyetlere ve kültürlere göre farklılık gösteren sübjektif değerler gibi görünse de, çağlar boyunca insan yüzünü konu alan plastik sanatlar birbirleriyle uyum halindedir.(1,2) M.Ö. 16. yüzyılda heykeltıraş Tutmose tarafından yapılmış Kraliçe Nefertiti nin kireç taşı büstü günümüzde bile bir güzellik abidesi olarak kabul edilmektedir. 3

10 1450 yıllarına ait Filippo Lipi nin bir genç kızın portresi isimli eserindeki yüz güzelliğine bakıldığında, estetik kriterler açısından yıllara göre genel olarak çok fazla değişikliğin olmadığı ortaya çıkar. İnsan yüzünün orantılarını ilk olarak bilimsel açıdan inceleyen ve anatomik resimlerle tasvir eden kişi Leonardo Da Vinci dir. Ünlü sanatçının tasvirine göre; saçların bitim noktasından çene tabanına kadar olan mesafe, insan boyunun onda biri kadar olduğu zaman, insan yüzü ile genel görünüş arasında bir uyum ortaya çıkar. Ayrıca çene tabanı ile burun kaidesi-kaşlar ve saç bitimi arasındaki uzaklıklar da estetik uyumu olan bir yüzde birbirine eşit olmalıdır. Sonuç olarak uyumlu ve güzel bir yüze ait kavramlar antik çağlardan ve Rönesans tan bu yana büyük değişim göstermemiştir. Günümüzde ise kriterler şu şekilde sınıflandırılır;(2,3) 1. Yüzle ilgili bölümler 2. Dişlerle ilgili bölümler 3. Dişetleriyle ilgili bölümler 4. Fiziksel bölümler 1. Yüzle İlgili Bölümler: Yüzün saggital düzlemdeki normlarında bazı değişmeyen değerler saptanabilirken, frontal düzlemdeki normlar kişinin ırk, etnik grup ve tipine göre değişkenlik gösterir. Yüzün 1/3 alt bölümünü oluşturan orafasiyal bölge kemik, kas ve ligamentlerden oluşur. Ayrıca bu alanda nazolabial, labiomarjinal ve mentolabial oluklar vardır. 4

11 Tüm bu oluşumlar arasındaki uyumsuzluk yüz estetiğini olumsuz yönde etkiler. Yüz estetiğinde dişlerin az ya da fazla görünmesi, dudak hattı, gülme çizgisi, gülme simetrisi üst dudak eğimi gibi gülme komponentleri de etkilidir.(1, 2, 3) 2. Dişlerle İlgili Bölümler: Orta hat; Yüzün orta çizgisi, üst orta keser ile alt orta keser dişler arasından geçip yüzü ikiye ayıran çizgidir. Aksiyel eğim; dişin ana ekseninin yönüdür. Üst orta keserler hafifçe distale, diğer dişler ise daha mezyale eğiktir. Alt çenede ise keser dişler dik konumda diğer dişler distale eğiktir. Dişlerin morfolojisi Dişlerin yapısı Dişlerin şekli yüz estetiğini etkiler. 3. Dişetiyle İlgili Bölümler: Dişeti morfolojisi; Dişetini, dişlerin marjinal kısımlarını ve alveolü kapsar, mukogingival bağlantıdan başlar, diş kolesinde sona erer. Serbest ve yapışık dişeti olmak üzere iki kısımdan meydana gelir. Dişeti sağlığı; labial ve lingualde sağlıklı dişeti soluk pembe renktedir ve dişlerin kolesine sıkıca bağlanmıştır. Dişeti çekilmeleri estetik sorun yaratacağı gibi uygulanacak restorasyonlar için de engel oluşturur. 5

12 Dişetinin en tepe noktası; üst orta keserde ve kaninlerde, dişlerin uzun ekseninin distalinde yer alırken, yan keserlerde bu nokta dişlerin uzun eksenlerini boyunca yer alır.(1, 2,3) 6

13 BÖLÜM 2 ESTETİĞİ BOZAN DURUMLAR VE TEDAVİ SEÇENEKLERİ Günümüzde dişler yüz estetiğinin önemli unsurlarından biri olarak kabul edilmektedir. Diş estetiği; dişlerin görünümlerindeki ve yapılarındaki uyum olarak tanımlanabilir. Dişlerin renklerindeki, şekillerindeki, konumlarındaki bozukluklar, çürük, aşınma, kırık gibi nedenlerle ortaya çıkan madde kayıpları, dişlerin sayılarıyla ilgili anomaliler, diş etleriyle ilgili problemler, çeneler arası uyumsuzluklar estetik sorunlar yaratmaktadır. Günümüzde bu tür bozuklukları düzeltmek estetiği yeniden sağlamak amacıyla çeşitli yöntemler geliştirilmiştir.(2,3) Çürük, aşınma gibi nedenlerle ortaya çıkan madde kayıplarında kompozit dolgular, porselen dolgular, seramik inley-onley restorasyonlar yapılabilir.(resim 1,2) Resim 1:Amalgam dolgu Resim2:Seramik inley 7

14 Özellikle ön bölgedeki çürük restorasyonları için kompozit dolgular kullanılır.(resim 3,4) Resim 3:Aproksimal çürük Resim 4:Kompozit dolgu Arka bölgeye uygulanacak restorasyon için kompozit dolgu seçilebileceği gibi alttaki olguda olduğu gibi porselen dolgu da seçilebilir.(resim 5,6) Resim 5:Amalgam dolgu Resim 6:Porselen dolgu Estetik problemlerin çözümünde bir başka yöntem de dişlerin kesimlerini takiben uygulanan kron restorasyonlarıdır. Geçmişimizden günümüze kadar hızla geliştirilen sistemlerle hastaya ve problemine uygun tedavi seçenekleri sunulmuştur. Bunlardan başlıcaları; metal destekli kronlar, tüm seramik ve son zamanlarda geliştirilen zirkonyum esaslı restorasyonlardır.(3,4) Günümüzde estetik nedenlerle tercih edilen tüm seramik kronlar ilk olarak 1887 de Dr. Charles LAND tarafından diş hekimliğine sunulmuştur. Seramik restorasyonlarda kırılganlık ve zayıflık gibi dezavantajları önlemek için alt yapı olarak kullanılan metal alt yapının ışığı yansıtması estetik açıdan 8

15 sorun yaratmış de Mc Lean ve Hughes %50 oranında alüminyum oksit tanecikleriyle desteklenmiş seramik alt yapı kullanımını önermiş. Son yıllarda ise seramik yapımındaki büyük gelişmeler kron yapımında tüm seramik kronların kullanımını arttırmıştır.(3,4) (Resim 7,8) Resim 7:Hijyenik olmayan restorasyon Resim 8:Seramik kron Estetik restorasyon yöntemlerinden bir diğeri de; konvansiyonel bir yöntem olması ve diş preperasyonunun az yapılması nedeniyle günümüzde sıklıkla kullanılan veneer uygulamalarıdır. Dişlerde meydana gelen renklenmeler etiyolojilerine göre farklı tedavi seçeneklerine tabi tutulur. Dişlerdeki renklenmeler içsel renklenmeler ve dışsal renklenmeler olmak üzere ikiye ayrılır. İçsel renklenmeler de sistemik ve lokal olarak ayrılır. Çeşitli beyazlatma ajanları kullanılarak evde ya da ofiste yapılan beyazlatma işlemlerinin yanı sıra onlara alternatif veya olgunun durumuna göre ek olarak restoratif işlemler de uygulanmaktadır.(resim 9,10) Resim 9:Renklenmeler Resim 10:Beyazlatma 9

16 İleri derecede renklenme olan olgularda beyazlatma ajanlarıyla tek başına yeterli başarı elde edilemediği durumlarda ek olarak beyazlatma tedavisinden sonra veneer restorasyonlar yapılmaktadır.(2, 3, 4) 10

17 BÖLÜM 3 VENEER RESTORASYONLAR Ön grup dişlerde görülen renklenmeler, malformasyonlar ve asimetriler estetik sorunlara yol açmaktadır. Bu sorunları önlemek amacıyla son yıllarda sıklıkla kullanılan yöntem dişlerde minimum doku kaybını (diş strüktürünü) hedefleyen veneer restorasyonlardır. Laminate veneer, genel olarak, malforme veya renklenmiş ön grup dişlerin estetik görünümlerini düzeltmek amacıyla planlanan ve asitleme tekniği ile bir kompozit rezin yardımıyla dişler üzerine uygulanan akrilik ya da seramik fasetlerdir.(5, 6,7). (Resim11,12) Resim 11 Resim 12 Laminate veneer restorasyonlar yapım teknikleri şu şekilde sınıflandırır; 1. Hazır Akrilik Dişlerden Yapılan Laminate Veneer 2. Mastique Laminate Veneer 3. Hidroksil apatit Laminate Veneer 4. Hasta İçin Özel Olarak Yapılan Akrilik Laminate Veneer 5. Kompozit Veneerler 6. Seramik Laminate Veneer 11

18 1. Hazır Akrilik Dişten Hazırlanan Laminate Veneer: İlk olarak 1976 yılında Faunce ve arkadaşları tarafından lekeli ön dişler üzerine ince bir tabaka akril ile hazırlanmıştır. Öncelikle hastadan bilinen yöntemlerle ölçü alınarak çalışma modeli hazırlanır. Hastaya uygun olarak seçilen, total protezde kullanılan akril dişler bu modeller üzerinde uyumlandırılır. Bu amaçla akril dişler, labialde 0.5mm akril kalacak şekilde lingualden aşındırılır. İnsizal kenar ağızda ayarlanacak şekilde 0,1-0,2 mm uzun bırakılır. Çalışma modellerinde gerekli uyumlandırmalar yapıldıktan sonra akril fasetler ağızda denenir. Ardından diş bilinen yöntemlerle asitlenir, fasetlerin içi de kompozitin tutuculuğunu arttırmak amacıyla fosforik asitle pürüzlendirilir. Hazırlanan faset kompozit ile birlikte dişe adapte edilir ve ışınlanarak sertleşmesi sağlanır. Son olarak taşan kompozitler temizlenip polisaj yapılarak restorasyon tamamlanır.(6,7) Ancak bu yöntemde laboratuar işlemlerinin uzun sürmesi bir dezavantajdır. 12

19 2. Mastique Laminate Veneer: İlk olarak 1979 yılında fabrikasyon olarak üretilen mastique veneerler kompozit dolgu materyalleri ile birlikte set halinde sunulur, çeşitli uzunlukta ve büyüklükte fasetler vardır. Bilinen ölçü yöntemleriyle elde edilen modeller üzerinde restore edilecek dişlerin boyutları hesaplanarak uygun faset seçilir. Bu fasetler modeller üzerinde uyumlandırıldıktan sonra ağızda denenir ve dişler üzerinde gerekli pürüzlendirmeler tamamlandıktan sonra restorasyon setin içindeki kompozit ile dişe adapte edilir ve düzeltmeler yapılır. Mastique restorasyonların laboratuar aşaması kısadır ancak renk tonunun kullanılan kompozitten etkilenmesi ve doku uyumsuzluğu gibi dezavantajları vardır.(5,6) 3. Hidroksil apatit Laminate Veneer: İlk olarak Stooky adlı araştırmacının camın kristalizasyonunu gerçekleştirmesinin ardından Hobo ve Kyocera apatit kristallerini restoratif amaçla kullanılmak üzere apatit seramiği geliştirmişlerdir. Kimyasal olarak kararsız olan bu madde, nem altında kristalize olarak apatite dönüşür ve bu özelliği ile mine dokusuyla biyolojik açıdan oldukça uyumludur. Araştırmacıların Cera Pearl dediği bu materyalin uygulanması için dişler bilinen laminate yöntemleriyle kesilir, ölçü alınıp çalışma modelleri hazırlanır. Modeller üzerinde uygun mum modeller elde edildikten sonra mumlar tijlenerek revetman içinde eritilirler, Hazırlanan revetmanlar özel döküm makinelerine yerleştirilip döküm işlemi gerçekleştirilir. 13

20 Dökümün ardından manşet kristalizasyon makinesine yerleştirilir, ardından alümina oksit ile kumlanıp glaze işlemine tabi tutulur. Hazırlanan restorasyon bilinen yöntemlerle diş üzerine adapte edilip gerekli düzeltmeler yapılır.(5,6) Hidroksil apatit, mineye çok benzediği için estetik açıdan mükemmel bir uyum sağlanır. Ancak kesim için 2 mm mesafe gerektiği için geniş pulpa odasına sahip dişlerde ve klinik kronu kısa dişlerde uygulanması kontrendikedir. 4. Hasta İçin Özel Olarak Hazırlanan Akril Laminate Veneer: İlk olarak Ronk ile Cheung ve arkadaşları tarafından uygulanan bu yöntem klinik uygulamasının kolay olması ve estetik yönden son derece başarılıdır. Bahsedilen laminate yöntemi ile kesim yapıldıktan sonra ölçü alınarak çalışma modelleri elde edilir. Modeller izole edildikten sonra yapılacak laminatelerin mum modelleri hazırlanır, ön bölge için alçıdan bir anahtar hazırlanır. Ardından hazırlanan mum modeller kaldırılıp seçilen renkte akril ince bir fırça yardımıyla modele uygulanıp üzerine hazırlanan alçı anahtar yerleştirilip hafif basınç uygulanır, taşan akril temizlenir. Birkaç dakika suda bekletilir, sonra basınç altında polimerize edilir. Ardından gerekli tesviye ve polisaj yapılarak restorasyon ağızda denenir. Diş bilinen yöntemlerle asitlenir, bağlayıcı ajan uygulanır polimerizasyon tamamlandıktan sonra faset kompozit aracılığıyla dişe adapte edilir. Taşan simanlar temizlenip gerekli polisaj yapılarak restorasyon tamamlanır. 14

21 Klinik uygulamasının kısa olması, estetik başarısının yüksek olması gibi avantajlarının yanı sıra laboratuar işlemlerinin uzun olması, direncinin düşük olması ve kompozit rezin ile akril faset arasındaki bağlantının zayıf olması bu uygulamanın dezavantajıdır. (5,6) 5. Kompozit Laminate Veneer: Kompozit veneer uygulamaları anterior dişlerin önlerine asitleme tekniği ile uygulanan restorasyonlardır. İlk olarak 1955 yılında Buonocore adlı araştırmacı diş yüzeyini pürüzlendirerek kendiliğinden sertleşen kompozit uygulaması yapmıştır. Ancak kendiliğinden sertleşen rezin zamanla renklendiği için 1970 li yıllarda ışınla sertleşen kompozitler kullanılmaya başlanmıştır. Ön bölge restorasyonlarında kompozit rezinlerin ortalama ömrü 3,3 ile 16 yıl olarak bulunmuştur. Tercih edilmelerinin başlıca nedenleri; dişte az madde kaybı olması veya hiç aşındırma yapılmadan uygulanabilmesidir. Sadece mine veya az miktarda dentin aşındırmasıyla uygun bir tutuculuk sağlanabilir. Bunlara bağlı olarak preperasyon sırasında anesteziye gerek yoktur ve pulpal ya da periodontal irritasyan riski çok düşüktür. Tüm bunlara rağmen kompozit materyali renklenme, kırılma veya parça kopması gibi nedenlerle estetik problemlere yol açabilmektedir. Uygulamaya başlamadan doğal dişler yardımıyla renk seçimi yapılır. Restorasyon yapılacak dişler ponza ve fırçalar ile temizlenip gerekiyorsa aşındırmalar yapılır. Diş yüzeyi asitlendikten sonra bonding ajanları uygulanır. 15

22 İncremental yöntemle yerleştirilen kompozit rezinin polimerizasyonu tamamlandıktan sonra gereken düzeltmeler ve polisaj yapılarak restorasyon tamamlanır.(6,7,10) Direkt kompozit restorasyonlar endirekt restorasyonlara oranla daha hızlı renk değiştirir. Ancak; Tedavinin tek seansta bitirilmesi Preperasyonun minimal olması Direkt kompozitin daha ucuz olması Adeziv tekniklerle yapılan restorasyonları pulpanın daha kolay talere edebilmesi gibi nedenlerle direkt kompozitler tercih edilmektedir. 6. Seramik Laminate Veneer: Diş hekimliğine porselen restorasyonlar 1956 yıllarında girmiştir. O zamanlarda dayanıklılığını arttırmak amacıyla kullanılan metal alt yapıların estetik sorun yaratmaları nedeniyle akrilik restorasyonlar kullanılmaya başlanmıştı. Ancak akrilik restorasyonların direncinin düşük olması, yumuşak dokulara zarar vermesi, kompozit rezinle bağlantılarının zayıf olması ve estetik nedenlerle porselen sistemlere geri dönülmüştür. Kullanılan porselenin kalınlığı 0,2 0,3mm olduğu için fazla preperasyona gerek yoktur, diş yüzeyi aşındırıldıktan sonra bilinen yöntemlerle ölçü alınıp çalışma modelleri hazırlanır. Seçilen renge göre porselen faset hazırlanmak üzere laboratuara gönderilir. Hazırlanan fasetler ağızda denendikten sonra diş yüzeyi ve fasetin iç yüzeyi kullanılan setin içindeki asitleme sistemi ile pürüzlendirilir, 16

23 conditioner ve bonding işlemlerini takiben kompozit rezin aracılığıyla faset dişe adapte edilir. Polimerizasyon ardından gerekli düzeltmeler yapıldıktan sonra restorasyon tamamlanmış olur.(7,8,9) Seramik malzemeler daha estetik ve daha doğal bir görüntü verdikleri için tercih edilir. 17

24 BÖLÜM 4 SERAMİK LAMİNATE VENEERLERİN AVANTAJ VE DEZAVANTAJLARI SERAMİK LAMİNATE VENEERİN AVANTAJLARI: 1. Porselen laminate veneerler diğer restorasyonlara oranla daha üstün estetik özelliklere sahiptir. Seramiğin ışık geçirme özelliğinden dolayı yapılan restorasyon doğal dişler ile uyum halindedir. 2. Seramik içsel renk kontrolü diğer materyallere oranla daha iyidir. 3. Seramiğin yüzeyi glaze işlemine tabi tutulduğundan nonpörözdür ve bu nedenle renk değişimi olmaz. 4. Seramik veneer uygulanabilmesi için preperasyon işleminin mine düzeyinde veya çok az miktarda dentin yüzeyinde yapılması yeterlidir. 5. Seramik veneer ince olması nedeniyle kırılgandır; ancak, diş üzerine adapte edildikten sonra kuvvetli bağlantı yapar, içsel dayanıklılığı iyidir. 6. Seramiğin fiziksel etkenlerle aşınmaya direnci diğer materyallere oranla, özellikle kompozit ve akrilik materyallere oranla daha iyidir. 18

25 7. Seramik veneerin asitleme işlemi ardından mine yüzeyine bağlanması diğer materyallere oranla daha iyidir. 8. Seramik veneer için yapılan preperasyon mine düzeyinde veya çok az dentin yüzeyinde olduğundan anesteziye gerek yoktur. 9. Genç ve geniş pulpalı dişlerde uygulanmasında sakınca yoktur ve bu tür olgularda konservatif tedavi uygulanmasına olanak sağlar. 10. Seramik veneer yüzeyi cilalanmış olduğundan, periodontal dokuların sağlığını etkilemez. Cilalı yüzeylerde plak tutunması az olu, hatta bazı seramik materyalleri plağın tutunmasını tamamen engelleyebilir. 11. Klinik çalışma süresi oldukça kısadır, bu da hastaların stresini azaltır. 12. Dişlerin preperasyonunu takiben ölçü alınması sırasında diş etlerine retraksiyon işlemlerinin uygulanmasına gerek yoktur. 13. Preperasyonun az yapılması nedeniyle geçici restorasyon yapılmasına her zaman gerek olmayabilir. 14. Metal destekli seramik restorasyonlara oranla daha ucuzdur. 15. Dişlerin vestibül yüzlerinin geniş bir şekilde kaplanması mümkündür. 16. Önceden hazırlanan modeller yardımıyla hastaya restorasyonun bitmiş hali gösterilebilir. 17. Seramik veneerin, taşıdığı seramik materyalinin özelliğine bağlı olarak sıvı absorbsiyonu diğer restorasyonlara oranla oldukça azdır.(4.9.11) 19

26 SERAMİK LAMİNATE VENEERİN DEZAVANTAJLARI: 1. Seramik veneerlerin renk stabilizasyonları oldukça iyidir. Ancak renk skalasından seçilen rengin aynısını elde etmek oldukça zordur. Gerçek renk; veneerin, altındaki kompozit rezinin ve dişin doğal renginin kombinasyonudur. 2. Mine üzerine yerleştirildikten sonra veneerin renginin ayarlanması zordur. 3. Seramik veneerin dişe uygulandıktan sonra tamiri kolay değildir. 4. Seramik veneerin uygulanacağı dişin hazırlanması, ölçüsünün alınması ve laboratuar işlemleri hassas teknik gerektirir. 5. Hassas teknikle çalışıldığı için hazırlanması zaman alır. 6. Seramik veneer preperasyonlarında over konturlu dişlerde problemler çıkabilir. 7. Seramik veneerin simantasyonunun ardından dişlerin bukko-lingual kalınlığı artacağından yetersiz preperasyon yapılan olgularda dişin konturlarında değişiklikler olabilir. 8. Seramik materyalinin genel özelliği olan büzülme nedeniyle veneerin dişe adaptasyonu sorun olabilir. Günümüzde gelişen sistemlerle bu durum düzeltilmeye çalışılmıştır. 9. Seramik veneerlerin maniplasyonu oldukça zordur. Fasetler çok ince olduklarından kırılgandır. Bu kırılganlık kullanılan kompozit rezinler yardımıyla azaltılmış, fasetlerin dayanıklılığı arttırılmıştır. 10. Klinik ve laboratuar işlemlerinin hassas olması ve kullanılan materyallerin özel olması nedeniyle seramik veneerler akrilik ya da kompozit veneerlere oranla daha pahalıdır.(4, 9,11) 20

27 BÖLÜM 5 SERAMİK LAMİNATE VENEERLERİN ENDİKASYON VE KONTRENDİKASYONLARI SERAMİK LAMİNATE VENEERLERİN ENDİKASYONLARI 1. İçsel ya da dışsal çeşitli nedenlerle dişlerde meydana gelen diskolorasyonlar; Tetrasiklin ve florozis renklenmeleri Resim13:tetrasiklin renklenmesi Resim14:Laminate restorasyonu Hipokalsifikasyonlar E.Fetalis, A.İmperfekta, D.imperfekta gibi ırsı durumlar Amalgam, metal pigmentasyonları Senil değişiklikler nedeniyle ortaya çıkan renklenmeler Postendodontik renklenmeler 21

28 Çürük, kırık gibi nedenlerle madde kayıpları(resim 15,16) Resim15 Resim Mine defektleri; çeşitli mine hipoplazileri, malformasyonları ve mine çatlakları(resim 17.18) Resim 17 Resim18 3. Dişlerin farklı boyutlarda olması ve diastemalar (Resim 19,20) Resim 19 Resim Dişlerin yapı, biçim ve şekil anomalileri (Resim 21,22) Resim 21 Resim 22 22

29 5. Lateral keser diş eksikliği; bu durumlarda santral dişin yanında bulunan kanin dişe lateral formu verilecek şekilde veneer uygulaması yapılabilir. (Resim 23,24) Resim 23 Resim 24 25,26) 6. Malpoze durumdaki dişlerde çapraşıklıkların düzeltilmesi (Resim Resim 25 Resim Başarısız restorasyonların düzeltilmesi. (Resim 27,28) Resim 27 Resim 28 23

30 8. Birden çok kompozit restorasyonun olduğu aşırı madde kaybı olan dişlerde 9. Black 5 vakalarında 10. Yaşlanma sonucu, alınan gıdalar nedeniyle, blumia gibi hastalıklar nedeniyle aşınmaların olduğu dişlerde. (Resim 29,30) Resim 29 Resim 30 Fasetlerinde kırık olan metal destekli- desteksiz restorasyonların, Seramo-metal köprülerin akrilik veya kompozit veneerlerin tamir edilmesi gereken durumlarda seramik veneer uygulanabilir.(4, 9,11) 24

31 SERAMİK LAMİNATE VENEERLERİN KONTRENDİKASYONLARI 1. Restorasyon yapımını takiben stres oluşumuna neden olacak parafonksiyonel alışkanlıkların varlığında; kalem ısırma, diş sıkma, diş gıcırdatma gibi. 2. Baş başa kapanışın olduğu Kennedy I, Kennedy 2 malokluzyonlar 3. Seramik için preperasyona uygun yeterli mine kalınlığının olmadığı dişler; laminate veneerin yapıştırılmasında mine yüzeyi çok önemlidir, restorasyonun sonlanacağı alanlarda diş ile temasının mine dokusuyla sağlanması gerekir. Ayrıca fasetlerin dişe iyi tutunabilmesi için altında en azından %50 oranında mine dokusu olmalı. 4. Ağız hijyeninin kötü olduğu olgularda 5. Çürük eğiliminin yüksek olduğu olgularda 6. İleri derecede periodontal rahatsızlığı olan olgularda 7. Var olan malokluzyonun restoratif yöntemlerle düzeltilemeyeceği, ortodontik tedaviye gerek duyulan olgular 8. Kırık, aşınma ya da koronal restorasyonlar nedeniyle aşırı madde kaybı olan dişler 9. Alternatif olarak kompozit restorasyonlarla tedavi edilebilecek olgular 10. Süt dişlerinde ve gelişimini tamamlamayan, eruptif dönemdeki daimi dişlerde uygulanamaz.(4, 9,11) 25

32 BÖLÜM 6 SERAMİK LAMİNATE VENEERİN KLİNİK VE LABORATUVAR AŞAMALARI DİŞ PREPARASYONU Laminate veneerlerin yapımı için farklı preparasyon şekilleri önerilmektedir. Bu görüşler dişlerin hiç prepare edilmemesinden, labial yüzeyin 0.75 mm preperasyonuna, dişin insizal kenarının preperasyonuna kadar değişmektedir.(4, 5,11) Preparasyon yapılmasının nedenleri; 1. Kullanılacak restoratif materyal için uygun yer sağlamak 2. Restoratif materyalin simantasyonunda kullanılacak bonding ve opak için yer sağlamak 3. Laminate veneerin simantasyonu sırasında diş ile uyumunu kolaylaştırmak 4. Gingival marjinde oluşabilecek over konturu önlemek 5. Restorasyon bitiminde oluşabilecek konveksliği önlemek 6. İnterproksimal sınırı gizlemek 7. Diş-laminate veneer arasındaki bağlanma stresini azaltmak. 8. Laminate veneerin yerine oturtulması için rehber oluşturmak(4, 5,11) 26

33 Ayrıca diş üzerinde preparasyon yapılmamasının da restorasyonun geri dönüşümlü olması ve hastaların preparasyon stresinden kaçınmaları gibi avantajları vardır. Kama laterallar veya fazla palatinale eğilmiş dişlerde de preparasyon yapılmasına gerek kalmayabilir. Mine dokusunun kaldırılıp kaldırılmama kararı bazı biyolojik ve teknik faktörlere dayanır. Karar verirken şu kriterlere dikkat edilmelidir; Estetik; Labial yüzünde preparasyon yapılmayan dişte, laminate veneerin simantasyonundan sonra bir miktar labiale taşkınlık olabilir. Palatinale eğimli dişlerde, labialde ortaya çıkan bu genişleme bir avantaj olabilir. Dişin ve komşu dişlerin pozisyonu; Malpoze ya da rotasyonlu dişlerin ark üzerinde uygun pozisyona getirilebilmeleri için bu dişlerde preparasyon gereklidir. Renklenmelerin örtülenmesi; Koyu renkli dişler, özellikle tetrasiklin gibi içsel renklenmeler beyazlatma işlemlerine cevap vermezler. Bu dişlerin restorasyonu için gereken preparasyon diğer dişlerden biraz daha fazladır. Marjinal sonlanma; Restorasyon yapılacak alandaki periodontal sağlık ve bakteriyel plak değerlendirilmelidir. Yapılacak olan restorasyonun marjinal sonlanması plak birikimine yol açmayacak şekilde düzenlenmelidir. Diastema; dişler arasındaki aralığa göre hiç preparasyon gerekmeyebilir veya çok az bir preparasyon yeterli olur. Yaş; Hastanın yaşı, pulpanın durumu ve yüzeye olan mesafesi dikkatle incelenmelidir. 27

34 Psikoloji; Hastanın estetiğe, preparasyona olan tavrı, günlük stres durumu ve psikolojik sağlığı da göz önünde bulundurulmalıdır.(4, 5,11) McLaughlin ve Morrison, preparasyon için 6 özellik önermişler; Preparasyon konservatif olmalıdır Preparasyon, laminate veneerde over kontur oluşturmayacak şekilde yaklaşık 0.5mm mesafe sağlamalıdır Özellikle preparasyon sınırında dentin açığa çıkmamalıdır Gingival marjinin temizlenebilmesine olanak sağlamalıdır Preparasyon keskin açı içermemelidir Veneere, ekvator altı oluşturmadan giriş yolu sağlanmalıdır. Preparasyon prensipleri; Laminate veneer için preparasyon 5 aşamada gerçekleştirilmelidir; 1. Labial yüzeyin hazırlanması 2. İnterproksimal alanların hazırlanması 3. Marjinal sonlanmanın hazırlanması 4. İnsizal kenarların hazırlanması 5. Palatinal yüzeyin hazırlanması.(4.5.11) 28

35 1. Labial Yüzeyin Hazırlanması: Kesici dişlerin dışbükey olan labial yüzlerinin preparasyonu insizal üçlü, orta üçlü ve servikal üçlüde farklı düzlemler içerecek şekilde hazırlanmalıdır. Labial yüzeylerde bu üç kısmın uzunlukları farklıdır, bu farklılıklar göz önünde tutularak yapılan preparasyonlar diş hekimine veneer restorasyonlarda karakter özelliklerini koruyabilmelerine olanak sağlar. Yapılacak olan preparasyon, yerleştirilecek restorasyon için yeterli alan sağlamalıdır. İdealde yerleştirilecek restorasyonun kalınlığı kadar madde kaldırılmalıdır. Ancak dişlerin konumları preparasyon miktarını etkiler; Labiale konumlanmış ya da rotasyonlu dişlerde labial konturun azaltılması ark dizilişini düzelten bir avantaj olabilir. Genel olarak preparasyonun %50 den fazlasının mine sınırlarında kalması gerekir. Ancak bazen preparasyona bağlı olarak bir miktar dentin açığa çıkabilir; bu durumda marjinler minedeyse sorun olmaz. Dişler yeterli mine kalınlığına sahipse ideal olarak kaldırılması gereken miktar 0,3-0.7mm arasındadır. Bu kalınlık mandibuler keserlerde ortalama 0,3 mm, maksiler keserlerde 0,5-0.7mm olarak uygun görülmüştür. Mevcut mine kalınlığı bu miktarı karşılayamıyorsa mevcut mine kalınlığının yarısı kadar madde kaldırılması yeterlidir.( ) Preparasyon miktarını kontrol altında tutmak, gelişigüzel madde kaybını önlemek amacıyla preparasyon öncesi rehber düzlemler hazırlanmalıdır. Bu amaçla derinlik frezleri kullanılır; bunlar üzerinde eşit çapta üç silindir taşıyan frezlerdir. 29

36 Bu frezler literatürde Dept Cutting Diamond Stone (derinlik belirleyen frez) ismiyle anılan, LVS 1 (0.3mm) ve LVS 2 (0.5mm) olarak iki boyutu olan frezlerdir.(resim 31,32) Preparasyon seçilen frezin kalınlığıyla sınırlıdır, genelde 0.5mm madde kaldıran frezler kullanılır. Resim 31 Resim 32 Oluklar hazırlanırken dişlerin üç farklı boyutu olduğu unutulmamalıdır. Derinlik frezi dişin uzun aksına paralel tutulduğunda orta üçlüde istenilen derinlik sağlanır ancak servikal ve insizal üçlülerde bu oran yeterli değildir; bu nedenle orta üçlüde yeterli derinlik sağlandıktan sonra frez dişin servikal ve insizal eğimlerine uygun olacak şekilde yerleştirilmelidir. (Resim 33) Sonuçta arasında bant şeklinde mine dokusu bulunan ve horizontal uzanan oluklar elde edilir.( ) Resim 33 30

37 Bu aşamada kaldırılan madde miktarını görebilmek amacıyla dişlerin labial yüzeyleri suya dayanıklı bir permanent kalemle boyanmalıdır. (resim 34) Resim 34 İstenilen derinliklerde yatay oluklar hazırlandıktan sonraki aşama kalan mine dokusunun kaldırılmasıdır. Bunun için uygun frezler seçilir. Genelde uca doğru incelen ve yuvarlatılmış uca sahip elmas frezler kullanılır. Bu amaçla literatürde Two-Grit Diamond Stone ismiyle anılan LVS- 3 ve LVS- 4 frezleri ya da Midwest in 271 No lu karbit frezi de kullanılabilir. (Resim 35) Resim 35 Seçilen elmas frezle mezialden distale doğru, servikal kontura zarar vermeyecek şekilde hareket ettirilerek kalan mine dokusu uzaklaştırılır. 31

38 Yine bu aşamada da dişlerin üç farklı boyutlarının olduğu unutulmamalı, bu şekilde frez üç farklı açıda çalışılmalıdır. Aksi takdirde tüm boyanan diş dokusunu uzaklaştırmak uğruna dişlerin orta üçlüsünde fazla madde kaybına yol açılır ve pulpaya yaklaşılır.(4.5.13) Resim 36 Resim 37 Labial yüzeyin preperasyonunda uygulanan başka bir yöntemde 1 No lu rond frezlerin kullanımıyla diş üzerinde çentikler hazırlanmasıdır. Daha kompleks bir yöntemdir. Bu frezlerle diş üzerinde gelişigüzel çentikler hazırlanır; ancak burada dikkat edilmesi gereken nokta servikal alanda mine kalınlığı 0.3mm dir bu nedenle bu bölgede preparasyon yapılırken 0.3mm lik kalınlık aşılmamalıdır.(4,5) Çentikler hazırlandıktan sonra diğer yöntemde olduğu gibi servikal alana fazla yaklaşmadan kalan mine dokusu kaldırılır. (Resim 38,39) Resim 38 Resim 39 32

39 2. İnterproksimal Alanların Hazırlanması: Fasial preparasyon ve marjinal kenarın tam şekillendirilmesinden önce aproksimal yüzeylerin preparasyonu detaylı biçimde planlanmalıdır. Burada asıl amaç diş ile restorasyon arasında renk farkı varlığında estetiğe zarar vermeyecek şekilde restorasyon kenarlarını görünür bölgenin ardına taşımak ve kontak alanını korumaktır. Ara yüzlerin preperasyonunda temel kural Resim 40 dişin direkt karşıdan ya da aproksimalden bakıldığında restorasyon ile dişin birleşim yerinin görülmemesidir. Bunun için restorasyon embrasür alanı içinde sonlanmalı ve mümkün olduğunca bu alanda gizlenmelidir. (Resim 40) Aproksimal kenar komşu dişlerin kontak noktalarına kadar uzatılmalıdır; eğer gerekliyse dişin orijinal formuna dikkat edilmek şartıyla kontağın yarısına kadar genişletilebilir.(4.5.13) Resim 41 Örneğin diastema nedeniyle kontağını kaybetmiş dişlerde, bozulmuş bir kenar açısı restore edilirken preparasyon lingual yönde daha da geriye alınabilir.(16,18) (Resim 41) Aproksimal kesim, basit anlamda fasial kesimin uzantısıdır. 33

40 Resim 42 Yuvarlatılmış uçlu elmas frez ile su soğutması yardımıyla dikey yönde aproksimale doğru frezin açısı dikleştirilerek gingivo aproksimal kesim devam ettirilir. Normal koşullarda, preparasyon temasın hemen bittiği noktada sonlanmalıdır. Renk değişimi gerektirmeyen veya kontrollü bir renk değişimi içeren dişler üzerindeki aproksimal kenar gerçek temas alanının 0.25mm fasialinde kalacak şekilde uzatılmalıdır. Eğer preparasyonda sağlam minenin kaldırılıp aproksimal kenarın palatinale taşınması yerine, kontak noktasının üzerinde sonlandırılması isteniyorsa; minimal düzeyde aşındırmaya gereksinim duyuluyorsa strip bant şeklindeki aşındırıcı zımparalardan faydalanılabilir. Aproksimal preparasyonda Midwest in 1170 numaralı karbit frezi kontur sağlamada oldukça yararlıdır.(4.5.13) Proksimal preparasyonun 4 temel amacı vardır. Bunlar; 1. Tutuculuğu arttırmak 2. Porselen kenar kalınlığını arttırarak kırılmasını önlemek 3. Simantasyon sırasında restorasyonun doğru konumlanabilmesi için rehber düzlem sağlamak 4. Diş ile restorasyon arasında renk farkı olduğu durumlarda birleşim çizgisini gizlemektir.(12,13) 34

41 3. Laminate Veneerlerde Basamak Hazırlanması: Veneer restorasyonlarda marjinal kenar supragingival veya koronal yerleştirilebilir. Bu restorasyonlarda marjinal bitişin subgingival alana kadar uzatılmasına gerek yoktur. Sınırın supragingival sahada bırakılması dişetine zarar verme riskini ortadan kaldırdığı gibi, servikal alanda dentinin açığa çıkmasını önler, net bir şekilde görülebilen kenarlar elde edilmesini sağlar. Bu işlem ile elde edilen mine dokusu da artacağı için daha iyi bir adezyon sağlanır; mikro sızıntı riski de ortadan kalkmış olur. Aşırı derecede renk farkı bulunmayan kontrollü bir renk değişimi sağlanacak durumlarda restorasyonun subgingival alana uzatılmasına gerek yoktur. Restorasyonun supra / subgingival alanda sonlanmasında etkin olan sadece renklenme değildir; hastanın dudak hattı da göz önünde tutulmalıdır. Yüksek dudak hattına sahip bir kişide restorasyon sınırının koronalda bırakılması yeterli olabilirken; gülerken dişetleri görünen bir kişide sınırın daha gingivale uzatılması gerekebilir.(4,5,13) Marjinal alanda tercih edilen kesim tarzı 0.25mm derinliğinde chamfer basamaklı kesimdir. Diş hekimlerinin genel tercihi olan knife-edge tekniği ile marjinal bölgede aşırı kontur olmadan restorasyon yapılması oldukça zordur. Chamfer tarzında sonlanmanın tercih edilme nedenleri; 1. Laminate veneerin kalınlığının aşırı kontur oluşturmadan arttırılması ve böylelikle restorasyonun direncinin arttırılması 2. Preparasyon doğru yapıldığında mine prizmaları düzgün sıralanmış şekilde açığa çıkar; bu da restorasyonun tutuculuğunu arttırır. 35

42 3. Diş hekimi marjinal sonlanmayı daha kolay kontrol eder; böylelikle marjinal adaptasyon daha net sağlanır 4. Restorasyonun konumlandırılması daha kolay kontrol edilir 5. Laboratuar aşamasında büzülme ve deformasyonlar daha açık gözlenir. Knife-edge tekniği en kolay ve konservatif preparasyon tekniği olmasına rağmen uygulamasında bazı engeller vardır;(4.5.13) Tam olarak istenilen incelikte porselenin yapılması zordur; marjinal uyum azalır Subgingival alanda restorasyonun özelliğine bağlı olarak aşırı kontur oluşur Laboratuarda preparasyonun bitim sınırını belirlemek zordur. Labial yüzey preparasyonu bittikten sonra fissür Resim 43 frezin yuvarlatılmış ucu labial preparasyon alanının servikal üçlüsüne neredeyse paralel tutularak distal proksimal yüzeyin apikal ucundan mesial proksimal yüzeyin apikal ucuna doğru dişeti konturunu takip edecek şekilde kaydırılır. (Resim 43) Preparasyon sırasında mine-sement sınırına dikkat edilmelidir; bu sınırı aşan restorasyonlarda mikro sızıntı riski oldukça yükselecektir. 36

43 4. İnsizal Kenarların Hazırlanması: Seramik laminate veneer restorasyonların yapılması için insizal kenar preparasyonu şart değildir. Ancak çoğu vakada estetik amaçlar nedeniyle insizal alanlar preparasyona dâhil edilir. 3 çeşit insizal kenar preparasyonu vardır;( ) Pencere; fasial yüzeyin preparasyonu insizal Resim 44 kenarda bitirilir. İnsizal kenarda herhangi bir kesim veya palatinale geçiş yapılmaz; bir pencere veya mine içi preparasyon yapılır. (Resim 44). Bu işleme intraenamel da denir. Resim 45 İnsizal bevel ve insizal overlap; insizal kenar hafifçe kesilmiştir ve porselen palatinal yüze doğru bir miktar uzatılmıştır. (Resim 45) Genelde tercih edilen teknik; insizal kenara ve labial yüzeye 0.5-1mm derinlikte bevel uygulanmasıdır. Pencere tarzında hazırlanan preperasyonlarda destek insizal kenardaki mine tarafından sağlanacaktır; ancak bu alanda mine inceldiği için zayıflayacaktır. 37

44 Palatinal yüzeyin korunması ya da dişlerin uzatılması gerektiği vakalarda insizal overlap faydalı olacaktır.( ) Dişlerin orijinal boylarının korunması istendiği durumlarda ise en az 1 mm preparasyon yapılmalıdır. Palatinale uzatılan restorasyonların estetik dışındaki avantajları; İnsizal kenarı kaplayan veneerler, belirli bir stopa sahip olduğu için restorasyonun yerleştirilmesini daha kolaylaştırır Prepare edilen mine yüzeyi arttığı için restorasyonun tutuculuğu artar Yüzey alanı arttığı için veneerin mekanik direnci de artar Yapılan preparasyon sonucu okluzal kuvvetler daha geniş alana yayılacağı için veneer içinde stres birikimi azalır Laboratuarda veneerin hazırlanması ve kontrolü daha kolaylaşır.(4,5) Bunlara karşılık preparasyonun palatinale uzatmanın neden olduğu veneerin üzerinde biriken maksimum gerilme kuvveti; koheziv kırılma riskini arttırmaktadır. Bu nedenle direnç unsurunun önemli olduğu vakalarda tercih edilmesi gereken preparasyon tipi pencere olmalıdır. Koheziv kırıklar; veneeri güçlendirmek amacıyla hazırlanan chamfer tarzı preparasyon sonucu artan gerilme kuvvetleri nedeniyle ortaya çıkar. Yapılan çalışmalar, yüklere; insizal kenarı kaplayarak karşı koymak için geniş bir stop oluşturmanın restorasyon içindeki stres birikimini azalttığını ortaya koymuştur. İnsizal kenar preparasyonu kenardan 1,5-2mm daha kısa hazırlandığında hem insizal kenarın radyolusensiliğinden yararlanılarak estetik sağlanmış olur, hem de daha geniş yüzey elde edilerek mekanik direnç sağlanmış olur. 38

45 Mandibulanın düzensiz hareketleri diş ile seramik veneer arasında basma-makaslama kuvvetlerine yol açabilir. Bu nedenle insizal kenarda bitirme yapılmamalıdır; bu alana gelen aşırı ve kontrolsüz kuvvetler seramikte kırılmalara ya da diş ile restorasyonun ayrılmasına yol açabilir.(12,13) İnsizal kenarın preperasyonunun uygun bir şekilde yapılabilmesi için öncelikle referans noktaları seçilmelidir. İlk tercih genellikle yan dişilerdir. Yan dişler preparasyona dahil edilmeyecekse bu yöntem idealdir; ancak yan dişlerde preparasyona dahil edilecekse bu durumda ya referans alınacak diş en son prepare edilir. İnsizal kenar preperasyonunda 4 temel amaç vardır; 1. İnsizal kenarda kuvvet birikimi daha fazladır; bu alanda porselen kalınlığı arttırılarak direnç sağlanmış olur 2. Prepare edilen yüzey miktarı artacağı için tutuculuğu arttırır 3. Restorasyonun yerleştirilmesi için rehber düzlem oluşturacağı için simantasyonu kolaylaştırır 4. İnsizal kenar hattını saklar. Preparasyonda restorasyonun tutunacağı alanı arttırmak amacıyla düzenlemeler yapılmalıdır. Keskin kenarlar yuvarlatılarak hem mine alanı arttırılır hem de porselene engel olacak mikro çıkıntılar kaldırılmış olur.( ) 39

46 5. Palatinal Yüzeyin Hazırlanması: Ön bölgede yer alan dişlerin palatinal yüz Resim 46 özellikleri çok dikkate alınmalıdır. Porselendeki gerilmelerin etkileri yüzeyin özelliklerine göre değişeceğinden preparasyon sırasında dişlerin palatinal yüzlerindeki dışbükeyliklere ve içbükeyliklere dikkat edilmelidir.(resim 46) Keskin olan insizal kenarlar ve dişlerde koparabilme özelliği sağlayan içbükeylikler yoğun stresin biriktiği alanlardır, bu handikapı kalın mineye sahip singulum ve kenar tümsekleri kompanse etmektedir. Bu nedenle kalın palatinal mine dokusuna sahip ve dışbükey palatinal yüzeye sahip modifiye edilmiş dişler gerilimler açısından en ideal yapılardır. Gerilim stresi bakımından genel kural olarak preparasyon; içbükeylikte sonlanmamalı, içbükeyliğin üzerinde ya da singulumun dışbükey kısmının altında sonlandırılmalıdır. Dişlerin palatinal yüzlerinde yapılacak olan bu preparasyon chamfer tarzında olmalıdır. Palatinale uzatılan preparasyonun lingual bitiş çizgisi ucu yuvarlatılmış ve uca doğru daralma gösteren elmas frezin yüzeye paralel tutulmasıyla hazırlanır. Böylelikle 0.5mm derinliğinde hafif chamfer elde edilmiş olur.(4,5) Hafif chamfer tarzında palatinal yüzeyin hazırlanmasının avantajları; 1. Fonksiyon sırasında porselende insizal köşede makaslama kuvveti oluşmasını önler 2. Porselenin insizal- palatinal yönde kalınlığının artması nedeniyle dayanıklılığı artar 40

47 3. Yemek yeme sırasında gıdaları kesme ve alt çeneye rehberlik için önemli olan bu alanda porselen kalınlığı artar 4. İnsizal kenar üzerinde mineye doğru açılarla porselenin yapışması sağlanır. Resim 47 Bitiş çizgisi iki proksimal bitiş çizgisini birleştirirken, dişin ¼ uzunluğunda ve sentrik temastan 1mm uzakta olmalıdır. (Resim 47) Preparasyon sonrası yuvarlatılmayan keskin kenarlar ölçü ve sonraki aşamalarda sorun yaratabilir. Bu keskin alanlar porselende stres birikimine yol açabildiği gibi kırılmalara da neden olarak restorasyonun başarısını etkileyebilir. (Resim 48) Keskin bırakılan insizal kenardaki kırılma gelen porselende fazlalık yapacağından restorasyonun adaptasyonunda sorunlara neden olacaktır.( ) Resim 48: Keskin kalan insizal alanlar kırıklara yol açabilir. 41

48 Preparasyonu tamamlanmış dişlerde açığa çıkan dentin yüzeyleri bağlayıcı bir ajanla örtülerek dişlerde oluşacak hassasiyet ortadan kaldırılabilir. PREPARE DİŞLERİN ÖLÇÜLERİNİN ALINMASI Preparasyon işlemi ardından dentin tübüllerinin örtülmesi hastanın postoperatif konforu açısından oldukça önemlidir. Bu amaçla dentin yüzeyi 15 saniye asitlendikten sonra üzerine organik bir örtü materyali ile kapatılmalıdır. Bu işlemin ardından prepare edilmiş dişler seçilecek uygun ölçü maddesiyle ölçüsü alınabilir. Tek bir dişin preperasyonunda bile tüm arkın ve karşıt çenenin silikon ölçü maddesiyle ölçüsünün alınması gerekir. Böylelikle teknisyen restorasyonu hazırlarken her iki arkın birbirleriyle ilişkisini ve okluzyonu net bir şekilde kontrol edebilir. Bu amaçla aljinat maddesi kullanılabilir.( ) Restorasyon ile diş arasında tam adaptasyon sağlayabilmek için prepare edilen dişlerden net bir ölçü alınmalıdır. Preparasyonun bitiş sınırının net görülebilmesi için dişin tüm preparasyon yüzeyi ile birlikte preparasyonun dışında kalan yeterli düzeydeki kesilmemiş diş yüzeyini de içeren bir ölçü alınmalıdır. Bu aşamada öncelikli olan sağlıklı,travmaya uğramamış ve stabil gingival sulkustur; bunun dışında prepare edilen dişin dışındaki dokuların net ölçülerinin alınmasına, özellikle okluzal yüzlerde hava kabarcığı olmamasına da dikkat edilmelidir.(8,19) 42

49 Net ve stabil ölçü elde etmek için önemli olan doğru ölçü maddesinin seçilmesidir. İnce detay ve hassas uyum için Silikon, Polieter, Polisülfit gibi materyaller kullanılmaktadır. Silikon; Silikonlar donarken gösterdikleri reaksiyon tipine göre ikiye ayrılır 1. Kondansasyon Silikonları: ana maddesi dimetil siloksan dır. Donma süreleri 6-8 dakikadır. Baz ve katalizörleri iki ayrı tüptedir, karıştıklarında etil alkol açığa çıkıp buharlaşarak polimerizasyon sağlanır. Ancak bu tür ölçü maddelerinde büzülme fazladır. 2. İlave Silikonlar: Ana maddesi vinil-polidir. Genel olarak polivinil silikon olarak adlandırılırlar. Polimerizasyon reaksiyonlarının ilave tipine dönüştürülmesi ve alkol bazlı bir ürünün buharlaşarak büzülmeye yol açmasının ortadan kaldırılması bu ürünün kondanse silikonlara oranla daha çok tercih edilmesini sağlar. Her iki silikon ölçü maddeleri de hidrofobiktir. Vizkozitelerine göre hafif, orta, ağır ve çok ağır olmak üzere dörde ayrılırlar. Pek çok diş hekimi polivinil silikon tercih etmektedir. İki ayrı pat şeklinde piyasaya sürülen bu ürünlerde vizkozite ve karışma derecesini takip etme amacıyla çeşitli renkler vardır.(8,19) Polisülfit: Silikon ölçü maddelerinde olduğu gibi baz ve katalizör olmak üzere iki tüp halinde piyasaya sürülürler. Sertleştikten sonra polimerizasyon bir süre daha devam eder. Bu materyaller de vizkozitelerine göre light body, regular body ve heavy body olacak şekilde sınıflandırılırlar.(4,8) 43

50 Polieter: Baz ve katalizörden oluşan bu ölçü maddesi hidrofiliktir Ölçü maddesinin hidrofobik ya da hidrofilik olması hekimin ve teknisyenin seçimini çalışma sistemini etkiler. Hidrofilik olan materyaller irreversibl hidrokolloid (aljinat), reversibil hidrokolloid ve polieter olarak sınıflandırılabilir. Hidrofilik materyallerin dökülmesi çok kolaydır. Kondanse silikon ve ilave silikonlar hidrofobik olmaları nedeniyle dişeti oluğu sıvısından ve nemden etkilenebilmektedir. Dişeti oluğu sıvısını ve nem kontaminasyonunu Resim 49 engellemek amacıyla prepare edilmiş dişlere retraksiyon yapılması uygundur. Ayrıca yapılacak olan retraksiyon işlemi sonunda preparasyon sınırlarının net bir şekilde ortaya çıkması da teknisyenin restorasyonun bitiş sınırını rahat görmesini sağlar. Bu amaçla öncelikle ince bir cerrahi ipek iplik dişeti oluğunun en apikaline nazik bir şekilde yerleştirilir; (Resim 49) burada ipin ucuca gelmesi yani üst üste gelmemesine dikkat edilmelidir. Ardından fazla basınç uygulamadan retraksiyon ipi yerleştirilmelidir. İkinci iplik yer değiştirme amacıyla konulduğundan oluk içinde birkaç dakika kaldıktan ve oluktan sıvı gelişi kesildikten sonra çıkarılmalı, dişeti eski yerine dönmeden ölçüsü alınmalıdır. 44

51 Polivinil silikon ölçü maddeleri genellikle bir tabanca yardımıyla kullanılır. (Resim 50) Tabancanın üzerine takılan iki kartuştan aynı miktarda madde sıkılarak homojen bir karışım elde edilir. Ancak tabancanın kullanımına dikkat edilmezse kartuşun ucunda kontaminasyon polimerizasyonuna bağlı olarak tıkanmalar meydana gelebilir. Resim 50: ölçü tabancası Bunu önlemek için her kullanımdan önce mutlaka tabancanın ucu kontrol edilmeli ve kullanım bittikten sonra da mutlaka temiz bırakılmalıdır. Kontaminasyon polimerizasyonunu engellemenin en iyi yolu kullanılan uç kısmın bir sonraki kullanıma kadar kartuşların üzerinde bırakılmasıdır.(4,8) Nem kontrolü sağlandıktan sonra retraksiyon ipleri çıkarılarak dişeti eski formuna dönmeden önce ölçü alınmalıdır. Bu aşamada önemli olan hava kabarcığı kalmadan tüm marjinal alan başta olmak üzere diş yüzeyinin net bir ölçüsünün alınmasıdır. Bu amaçla şırınga yardımıyla bir dişten başlanarak, hiçbir bölge atlanmadan ölçü materyali sıkılır; bu aşamada bir başka yardımcı da daha az akıcı olan ölçü maddesini kaşığa yerleştirir; kaşığın ağza yerleştirilmesinin ardından 7-8 dakika sertleşmesi beklenir. Kaşık ağızdan, deforme olmasını engelleyecek şekilde tek seferde çıkarılmalı; yıkanıp kurutularak incelenmelidir.(4.8.19) 45

52 Alınan ölçüde öncelikle hava kabarcığı olup olmadığı, eksik alanlar, marjinal sınırlar dikkatle incelenir, herhangi bir sorun yoksa model elde etmeden önce ölçünün bir müddet dezenfektan solüsyon içinde bekletilmesinde yarar vardır. Bu amaçla polivinil silikonlar sodyum hipoklorid, iyodofor, gluteraldehit ya da fenoller kullanılabilir; polivinil bu maddelere direnç gösterebilmektedir. Anterior dişlerin labial yüzeylerine uygulanacak laminate veneerler için; premolarların bukkal kesicilerin de palatinal yüzlerinde stopları olan özel kaşıklar kullanılarak daha hassas ölçüler elde edilebilir. Laminate restorasyon yapılırken yalnızca preparasyon yapılan çeneden ölçü almak yeterli değildir; karşılıklı çenelerin kaydı ve kontrolü için her iki çeneden de ölçü alınmalıdır. Karşıt çenenin ölçüsünün alınmasında standart ölçü kaşıkları ve irreversibl hidrokolloid ölçü maddeleri kullanılabilir.(4.8.19) Kapanış kaydı alınırken; okluzyonun değiştirilmesinin gerekmediği durumlarda anterior bölgede çalışılırken sentrik okluzyonun tespiti yeterlidir. Bu amaçla kullanılacak olan materyal hastanın kapanışını olumsuz yönde etkilemeyecek şekilde yumuşak olmalıdır. Aksi halde hasta materyali şekillendirmek için uygun olmayan ısırma modelleri verebilir. Ölçü aşamasından sonra model elde edilirken zamanlama çok önemlidir. Polivinil materyaller kullanıldıklarında ölçü alınmasından hemen sonra dökülmemeli; en az dakika beklenmelidir. Aksi halde açığa çıkan gazlar modelde hava kanarcıkları oluşmasına yol açabilir.( ) 46

53 GEÇİCİ RESTORASYONUN HAZIRLANMASI Laminate veneer restorasyonların preperasyonunda mine düzeyinde; mine kalınlığının yarısı kadar madde kaldırılması nedeniyle açığa çıkan dentin dokusunun minimum olması ve dolayısıyla postoperatif hassasiyetin az olması ve preparasyon sonrası görünümün hastayı rahatsız etmeyecek boyutta olması nedeniyle laminate uygulamalarında geçiciye gerek olmadığı ileri sürülmektedir.(8,11) Ancak gerek hekimin, gerek hastanın gerekse teknisyenin restorasyonun son hali hakkında fikir sahibi olmaları açısından geçici restorasyon yapımı gereklidir. Çünkü estetik parametreler sübjektif değildir; yapılacak olan restorasyonun yüz estetiği, gülüş tasarımı, kenar uyumu, dişin form ve konturu, okluzal uyum ve fonksiyon bakımından yeterli olabilmesi ancak bu şekilde sağlanabilir. Geçici restorasyonların kullanılması ile yapılacak olan seramik restorasyonun fonetik, fonksiyon ve estetik açıdan günlük hayata etkileri test edilmiş olur. Özellikle anterior bölgeye yapılacak restorasyonların overjet-overbite ilişkileri, restorasyonun konumlandırılmasının konuşma üzerine etkileri, hekimin gülüş tasarımının hastanın beklentilerini karşılayıp karşılamadığı denenmiş olur. Hasta ve hekim tarafından onaylanan geçici restorasyonlar teknisyen için bir örnek model teşkil eder. Bunların yanı sıra dişlerin sağlığının korunması da çok önemlidir. Laminate restorasyonlarda açığa çıkan dentin her ne kadar minimal düzeyde olsa dahi uzun süre ağız ortamına açık olması pulpal sağlığı riske sokabilir. 47

54 Geçici restorasyon yapılmasının asıl amacı olan pulpal sağlığın korunması her ne kadar laminate restorasyonlarda yan plana atılmış gibi görünse de etkisi yadsınamaz. Dentinin uzun süre açıkta kalması mikrobial floranın yerleşmesine yol açacak, ısıl ve kimyasal ajanlarla hassasiyeti artan dişlerde oral hijyen zorlaşacak ve dolayısıyla pulpal sağlık riske girecektir.(8,11) Kısaca geçici restorasyonların avantajlarını sıralayacak olursak; 1. Açığa çıkmış dentin yüzeyini örterek dentin tübüllerine mikroorganizma invazyonunu önlemek 2. İyi bir estetik sağlamak 3. Hastaya, hekime ve teknisyene yapılacak olan restorasyona örnek oluşturmak 4. Hastanın postoperatif konforunu sağlamak 5. Aproksimal alanlarda preparasyon yapılmışsa dişlerin hareketini engellemek 6. İnsizal düzenleme yapılan vakalarda dişlerin uzamasını engellemek Geçici restorasyonlar ağız içinde direkt veya ağız dışında endirekt olarak hazırlanabilir; materyal olarak akril ya da kompozit kullanılır. Anterior bölgede 4 dişe kadar yapılacak olan restorasyonlarda ağız içinde direkt kompozitle yapılması klinik açıdan rahat ve hızlıdır. Prepare edilmiş diş üzerine kompozit materyal yerleştirilir, istenilen şekilde biçimlendirildikten sonra sertleştirilir. 48

55 Başka bir ağız içi yöntem de şeffaf şablonlardır. Teknisyenin hazırladığı şeffaf şablonların içine kompozit materyalinin yerleştirilip ağızda sertleştirilmesidir. Her iki yöntemde de dişler tamamen asitlenmez; diş üzerinde yalnızca bir nokta asitlenir, adezivler uygulanır. Şablonun içine diş renginde akışkan kompozit konularak ağza yerleştirilir; polimerizasyondan sonra ya restorasyon şablonla birlikte çıkar ya da ağızda kalır. Ağızda kalmışsa tekrar polimerize edilip kenarları düzeltilerek polisajı yapılır. (8,19) Resim 51: Polimerize edilmiş restorasyon Şablonla birlikte çıkmışsa düzenlemeler ağız dışında yapılır, ağza yerleştirilip tekrar polimerize edilir. Endirekt yapılan restorasyonlar direkt yapılanlara oranla oral dokuları koruma açısından avantajlıdır; ancak zaman almazsı nedeniyle hekimler direkt yöntemi tercih eder. Geçici restorasyon hazırlanmasında iki önemli noktaya dikkat edilmelidir; 1. Geçici restorasyon preparasyon sınırında sonlanmalıdır. Uzun hazırlanan restorasyonlar dişetine zarar verirken, kısa hazırlandığında dişetinde konum değişikliklerine yol açabilir. 49

56 2. Hazırlanan restorasyon endirekt yöntemle hazırlanmışsa simantasyonunda öjenol içermeyen bir siman kullanılmalıdır. Öjenol ilerde kullanılacak adeziv sistemleri olumsuz etkiler.(8.9.19) LABORATUVAR İŞLEMLERİ Preparasyon ardından net bir ölçü alındıktan sonra sıra laboratuar işlemlerine gelir. Bu aşamada elimizde ideal bir model, kapanış kayıtları, karşıt arkın modeli ve renk tespiti hazır olmalıdır.(5,11) Laminate veneer yapım teknikleri; Platin Folyo Tekniği Refraktör Day Tekniği Dökülebilir Cam Seramikler Isı ve Basınçla Şekillendirilebilen Seramikler Bilgisayarla Hazırlanan Seramikler (CAD/CAM Sistemi) Platin Folyo Tekniği Platin folyo kullanımında tek amaç model ile porselen arasında izolasyon sağlamak değildir. Folyo aynı zamanda porselenin pişirilmesi sırasında ısının uniform yayılmasını sağlar; böylelikle porselenin tüm alanlarına eşit ısı iletilmiş olur. Ayrıca folyo porselene pişme sırasında desteklik sağlar, porselenin pişmesinden sonra iç yüzeyinin pürüzsüz olmasına yardımcı olur, böylelikle porselenin iç yüzünün asitle pürüzlendirilmesi maksimum olur.( ) 50

57 Öncelikle ideal folyo kalınlığı belirlenmelidir. Resim 52 (Resim 52) Veneer yapımında kullanılan folyoların kalınlığı ,00085 inç arasındadır. Bu teknik için öncelikle sert alçıdan bir model elde edilmeli ve tüm andırkatlar mum ile doldurulmalıdır. Model üzerinde gerekli kesimler yapılarak güdükler elde edilir (resim 53) ve bu güdükler üzerinde marjinal kenardan 10mm uzaklıkta içbükey oluklar hazırlanmalıdır. (Resim 54) Resim 53 Resim 54 Üçgen kesitli folyo ve uygun dizaynda Resim 55 güdükler elde edildikten sonra folyo tahta spatüller yardımıyla dişe adapte edilir.(resim 55) Resim 56 Folyo güdük üzerine tam adapte edildikten sonra porselen hamuru folyo üzerine yerleştirilip şekillendirilir. (Resim 56) 51

58 Resim 57 Ucu ince bir presel aracılığıyla model üzerinden kaldırılan folyo üzerindeki porselenle birlikte pişirilir. (Resim 57) Porselen uygulanması sırasında çok ince olduğundan kuruyabilir; bu nedenle pişirme sırasında nem kaybı olmamasına dikkat edilmelidir. Bu amaçla her katmanın pişirilmesinden önce mutlaka 4-5 dakika distile suda bekletilmelidir. İlk uygulamada porselen kalınlığı 0,3 0,4mm olmalıdır. Estetik açıdan başarılı bir restorasyon için porselen gingival, orta ve insizal üçlülerde ayrı pişirilmelidir; gingival üçlüde seçilen rengin bir ton koyusu kullanılır, sonra orta ve insizal bölgeler hazırlanır. Restorasyon pişirilmesi tamamlandıktan sonra ince testere uçlu presele iç yüzdeki folyo uzaklaştırılır. (Resim 58,59) Resim 58 Resim 59 Dış yüzeyde ise yapılacak işlemlerde ince grenli frezler kullanılmalıdır. Tüm düzenlemeler tamamlandıktan sonra restorasyon glaze işlemine tabi tutulur.( ) 52

59 Hazırlanan restorasyon model üzerine adapte edilir. (Resim 60,61) Resim 60 Resim 61 Refraktör Day Tekniği Bu teknikte öncelikle alınan ölçüden sert alçı ile ana model hazırlanır. (Resim 62) Resim 62 Ardından bu model üzerinde kesilmiş dişlerin labial yüzlerine ince bir tabaka die spacer sürülür; die spacer seramik laminanın simantasyon aşamasında kullanılacak siman için yer sağlayacaktır. Bu nedenle kalınlığı 15-20µm olmalıdır. 53

60 Daha kalın olması durumunda araya konulacak siman da kalınlaşacaktır; bu da restorasyonun direncini azaltır. Aksine die spacerın aşırı ince yapılması simana yer kalmamasına ve restorasyonun yapışmamasına yol açacaktır. Aşırı renklenmenin olduğu vakalarda bu kalınlık 0.1mm e kadar çıkarılabilir. Die spacerın uygulanmasında marjinal sınıra gelmemesine dikkat edilmelidir.(4,5,11) (Resim 63) Resim 63 Die spacer uygulamasının ardından alçı modeller üzerindeki andırkat sahaları kırmızı mum ile doldurularak ölçü maddesinin takılacağı alanlar ortadan kaldırılmış olur. Silikon içerikli bir izolasyon maddesi tüm yüzeye uygulandıktan sonra refraktör model elde etmek üzere ölçü alınır. (Resim 64) Resim 64 54

61 Elde edilen ölçünün içine fosfat bağlı ısıya dayanıklı revetman dökülür. (resim 65) Bu aşamada seçilecek olan materyalin genleşme katsayısı ile porselenin genleşme katsayısının birbirine yakın olmasına dikkat edilmelidir. Ölçüden çıkarılan revetman model kuru motor ile düzeltilir.(4.5.11) Resim 65 Revetman materyali içindeki gazlar porselen yapısını bozacağından porselen yapım aşamasına geçmeden önce üretici firmanın tavsiye ettiği şekilde gaz çıkarma işlemi yapılmalıdır.(4.5.11) Önceden o C ye kadar ısıtılmış fırında dakika tutulur, ısısı dakikada 25 o C arttırılarak o C arasında vakum altında bekletilir. Isı 540 o C ye inerken vakum kesilir, fırından çıkarılarak oda ısısında soğumaya bırakılır. Ardından porselenin suyunu emmemesi için distile suda 4-5 dakika bekletilir. Porselen uygulanacak yüzeye, iyi bir örtücülük sağlamak amacıyla marjinal sınırın dışına kadar sealent sürülür. Sealent porselenin nem emmesini engelleyecek izolasyon maddesidir. 55

62 Resim 66 Porselen veneer şekillendirildikten sonra fırınlanır. Fırından çıkarıldığında seramiğin yüzeyinin parlak olmasına dikkat edilmelidir.(resim 66) Resim 67 Porselenin pişirme aşamaları tamamlandıktan sonra kontörleri şekillendirilir ve dikkatlice çevresindeki revetman uzaklaştırılır.(5,11) (Resim 67) 20-50µm partikül kalınlığına sahip alüminyum oksit ile 60psi lik hava basıncı altında porselenin iç yüzündeki revetman uzaklaştırılır. 3 dakika süreyle ultrasonik detarjan banyosunda yıkanır ve polisaj işlemlerine geçilir. (Resim 68) Resim 68 56

63 Dökülebilir Cam Seramikler Camın normal ısıda kontrollü kristalizasyonu esasına dayanarak hazırlanır; normal oda ısısında yoğun kütle halinde kristalize edilen cam küçük partiküllere ayrılır. En yaygın örneği Dicor ve CeraPearl dür. Bu teknikte aynı Lost Wax tekniğinde olduğu gibi mum modelaj hazırlanıp tijlendikten sonra fosfat bağlı revetmana alınır ve mum eritildikten sonra manşet burn-out yöntemiyle ısıtılır. Dicor un farkı özel döküm fırınlarında 1370 derecede döküm yapılmasıdır. Ardından 25µm lük alüminyum oksit ile kumlanıp kristal oluşumu için seramikleşir ve son olarak şeffaf durumdaki kron renklendirilir. Üzerine feldspat uygulandıktan sonra tekrar pişirilir. Dicor içeriğinin %45 i cam %55 i tetrasiklik flordur. Cera Pearl içeriğinde ise hidroksil apatit kristalleri yoğunluktadır.(11,20) Isı ve Basınçla Şekillendirilebilen Seramikler Camın eriyik halinin işlenerek şekillendirilmesi esasına dayanan bu teknik de Lost Wax tekniğine benzer. Yaygın olarak kullanılan IPS Empress, lösitle güçlendirilmiş cam kristallerinden oluşur. Eriyik haldeki cam, revetman içindeki mum boşluğuna basınçla yerleştirilir. Bu teknikte de elde edilen seramik şeffaf olduğu için glaze ve boya işlemlerine tabi tutulur. Bu şekilde hazırlanan seramiklerin direnci % 50 artmıştır. 57

64 Isı ve basınçla şekillendirilebilen seramiklere başka bir örnek de IPS Empress 2 dir. Ancak Empress 2 de lösit kristalleri yerine lityum disilikat vardır. Bu altyapı dayanıklılığı arttırır, üst yapı olarak kullanılan flor apatit ise seramiğin şeffaflığını etkileyerek daha doğal bir görünüm almasını sağlar. IPS Empress 2, 3 kat daha esnek bir yapıya sahiptir.(11,20) CAD-CAM Bilgisayarla Hazırlanan Seramikler Bilgisayarla planlama ve uygulama sisteminin en önemli özelliği; hekimden bağımsız sadece diş hekimi ünitinde, yani laboratuara gereksinim duymadan ve tek seansta çalışma ortamı sağlamasıdır. Bu grupta, 1980 de Fransa da Duret, 1985 te ABD de Rekow sistemleri patent olarak geliştirilmiş ve günümüzde Cerec sistemleri rutin kullanıma geçmiştir. Cerec sisteminde preparasyon sonrası ağız içinde mini bir kamera ile optik ölçü alınır; bu optik ölçü ekrandan üç boyutlu olarak kontrol edilebilir ve hekim ekranda restorasyonun görünümünü çizebilir. Bu optik ölçüm ve hekimin çizim verileri doğrultusunda cihazın frezleme odasında prefabrik Vita veya Dicor porselen bloklarından hareketli üç eksenli elmas disk sayesinde porselen restorasyon hazırlanır. CAD-CAM sistemleriyle hazırlanan restorasyonlarda önemli olan nokta modellerin artikulatörde incelenmesidir; çünkü Cerec cihazı okluzyon ve artikülasyon verilerini algılayamaz.(5,11,20) 58

65 HAZIRLANAN RESTORASYONLARIN AĞIZDA DENENMESİ Tüm laboratuar işlemleri tamamlanmış restorasyonun dişler üzerinde provasından önce geçici restorasyonun ve siman artıklarının uzaklaştırılması gerekir. Bu amaçla ekskavatörler kullanılabilir; çıkmakta direnen geçici restorasyonları su kullanmadan keserek çıkarmak da mümkündür. Ancak su kullanılmaması çok önemlidir; böylelikle diş üzerinde bir hasar yaratılması da önlenmiş olur. Laminate restorasyonların dişler üzerinde adaptasyonunda diş üzerinde hiçbir artığın kalmaması önemlidir. Bu amaçla diş yüzeyleri özellikle aproksimal ve labial yüzeyler dikkatle incelenmelidir.(5,20) Prepare edilmiş dişler ince ponza tozu ve su ile temizlendikten sonra provaya geçilebilir. Ancak ponzalama işleminde kanamaya yol açmamak çok önemlidir; bu nedenle büyük partiküllü ponza tozları ya da fırçalar kullanılmamalıdır. 1. AŞAMA: Porselen Laminate Veneerlerin Dişlere Adaptasyonunun Kontrolü Başlangıç olarak her veneer restorasyon dişler üzerinde ayrı ayrı denenmelidir. Bu aşamada kuvvet uygulanmamasına dikkat edilmelidir. Restorasyonun kenar uyumu ve tam olarak oturması kontrol edilmelidir. Simantasyon öncesi kırılgan olan restorasyona kesinlikle basınç uygulanmamalıdır; yerine tam oturmuyorsa andırkatlar ve kontak noktalarından mikrofine elmas frezlerle aşındırma yapılabilir. 59

66 Veneer restorasyonlarda kenar uyumu çok önemlidir. Özellikle lingual alana uzayan restorasyonlarda; Gingivo-proksimal alanlardaki kenar uyumsuzlukları orta veya labial alandaki uyumsuzluklardan daha sık rastlandığı için, bu alanlar özenle incelenmelidir.(4.5.20) (Resim 69,70) Resim 69 Resim AŞAMA: Porselen Laminate Veneerlerin Birbirleriyle ve Komşu Dişlerle Olan İlişkilerinin ve Konturlarının Kontrolü: Tüm veneer restorasyonlar ayrı ayrı denendikten sonra aproksimal kontaklar ve konturların değerlendirilmesi için tüm veneer restorasyonlar bir arada denenir. Bu aşamada tüm veneerler hiçbir zorlama olmadan pasif olarak yerleştirilebilmelidir. Bazı durumlarda iki veneer birbirini iterek oturmasını zorlaştırabilmektedir. Bu durumun nedeni veneerlerin birbirini mesial ve distalden itmesi ise diğer veneerler arasında boşluk oluşacaktır; 60

67 Veneerlerin üzerine hafif bası yapıldığında boşluk kapanacak ve veneerler yerlerine oturacaktır.(4.8.11) (Resim 71,72) Resim 71 Resim 72 Ancak diğer veneerler tam temaslarındayken başka veneer yerleştirme zorluğu çıkarıyorsa sorun bu veneerin over konturlu olmasıdır; bu durumda veneerin over konturlu alanlarından aşındırma yapılması gerekir. (Resim 73) Resim AŞAMA: Porselen Laminate Veneerlerin Renk Kontrolü Tüm veneerler ağza yerleştirildikten sonra akkor ışıkta, florasan ışıkta ve doğal ışıkta kontrol edilmelidir. Metamerizmi önlemek için tüm ışık kaynakları altında aynı rengi veren ton seçmek daha uygundur. Resim 74 Seçilen restorasyon renginin son hali; dişin kendi renginden, kullanılan opak miktarından etkilenmektedir. (Resim 74) 61

68 Seramiğin renginin kullanılacak kompozit rezinin rengi ve opasitesinden de etkileneceği göz önünde bulundurulmalıdır. Bu nedenle bazı araştırmacılar veneer renginin son ayarlanmasının ağız içinde kullanılacak materyallerle de sağlanabileceğini ileri sürmektedir. Ancak diş renginin ince bir tabaka kompozit ile değiştirilmesi oldukça zordur. Kimi araştırmacılar bu amaçla siman kalınlığını arttırma yolunu seçerler; ancak bu durumda da polimerizasyon büzülmelerine bağlı kenar sızıntıları ve adezyon bozuklukları ortaya çıkacaktır. Siman kalınlığı azaldıkça adezyon ve veneerin ömrü artacaktır.(8,21,22) Ayrıca veneerlerin rengini belirlerken posteriora doğru gidildikçe rengin ve yoğunluğun arttığı unutulmamalıdır. Özellikle kaninden itibaren renk doygunluğundaki değişim estetik açıdan dikkatle ayarlanmalıdır Mevcut renk skalaları ile istene renk elde edilemediği durumlarda eksternal boyamalar yapılabilir. Gerektiği durumlarda revetmanlanan modeller düşük ısılarda boyamaya tabi tutulur. Opaklama, karakterizasyon ya da lekeleme işlemleriyle veneerlerin doğal diş görünümüne kavuşturulması mümkündür. Lekeli bir diş üzerine uygulanan opaklama işlemi lekelerin nötralizasyonuna yardımcı olur; ancak çok ince olan veneerlerde opaklama safhasında sorunlar çıkabilir.( ) 62

69 İlave konulan opak rezin final porseleni zayıflatacaktır. Bunu önlemek amacıyla; Beyaz boya ile boyayarak opaklaştırma Dişlerden daha fazla aşındırma yapmak Porselen altına daha kalın kompozit yerleştirmek Aşırı renklenmiş dişlerde die spacer kalınlığını arttırmak Porseleni bazı kısımlarını opaklamak için redükte etmek Opak porseleni sadece koyu renkli alanların altına yerleştirmek.( ) 63

70 SERAMİK VENEERLERİN SİMANTASYONU Seramik laminate veneerin dayanıklılığı diş, veneer ve arada kullanılan kompozitin bağlanma gücüne bağlıdır. Kimyasal olarak bu üç komponent farklı özelliklere sahiptir. Diş mine, dentin ve pulpadan oluşurken; veneer inorganik yapıdadır; kompozitte ise organik ve inorganik yapılar bir arada bulunur. Bu nedenle diş dokusu ile seramik yapının yüzeylerinin yeniden düzenlenmesi gerekir.( ) 1. AŞAMA: Seramiğin İç Yüzeyinin Hazırlanması Önceden hiçbir pürüzlendirme Resim 75 yapılmayan seramik yüzeyinde kompozit rezinin adezyonu mümkün değildir. Bu nedenle ilk işlem porselenin iç yüzeyinin asitle pürüzlendirilmesidir. (Resim 75) Glazür işleminden sonra kumlama işlemine tabi tutulan veneer laboratuarda %10 luk hidroflorik asitle pürüzlendirilmelidir. Böylelikle seramik iç yüzeyi ile kompozit rezin arasında mikroretansiyon sağlanır. Kompozit ile restorasyon arasındaki mikroretansiyonun gücü her iki yüzeyin morfolojisine, kullanılan pürüzlendirme solüsyonunun konsantrasyonuna, pürüzlendirme süresine, kullanılan porselenin türüne ve elde ediliş şekline bağlıdır. Asitleme işlemi ardından porselen iç yüzü iyice yıkanmalı ve kurutulmalıdır. Asitle pürüzlenmiş yüzey opak bir görüntü alır, yeterli opaklık sağlanamamışa bu alanlar tekrar asitlenmelidir.( ) 64

71 Su ile yapılacak olan yıkamalarda bir miktar asitin yüzeyde kalma riskine karşı veneerler 4 dakika ultrasonik temizleyicide bekletilmelidir. Asitle pürüzlendirmenin ardından uygulanan silanlama işleminin adezyonu arttırmaktadır. Ultrasonik temizleyiciden çıkan veneerin iç yüzüne ince bir tabaka silan bağlayıcı ajan uygulanır, (Resim 76) Birkaç dakika beklendikten sonra hava spreyi ile bağlayıcı ajanın tamamen buharlaşması sağlanır. Resim 76 Silanlamanın ardından gelecek işlem veneerin iç yüzeyine adeziv sürülmesidir. Ancak bu işlemi tercihen yardımcı elemanın hekim diş üzerine adeziv sürerken yapması daha uygundur. Bu aşamada adeziv ışınla polimerize edilmez.(4.5.8) 2. AŞAMA: Diş Yüzeyinin Hazırlanması Yapılan provaların ardından diş yüzeyinin temizlenmesi önemlidir. Geçici siman artıkları ve suda çözünen prova jelleri uzaklaştırılmalıdır. Yüzey yumuşak fırça ve ince ponza ile temizlenebilir. 65

72 Ancak daha ideali hava abrazyonu ile kumlamadır. Resim 77 30µ çapındaki partiküller dentin yüzeyini örtülemede kullanılan adezive zarar vermeden yüzeyin temizlenmesini sağlayacaktır.(11,20) (Resim 77) Preparasyon sırasında dentin yüzeyleri örtülmemişse bu aşamada örtülmelidir. Birçok hekim dentinin adezivle örtülenmesini simantasyon aşamasına bırakır. Diş yüzeyi temizlendikten sonra %37 lik fosforik Resim 78 asitle pürüzlendirilir. (Resim 78)Bu aşamada mine ve dentinin asitleme sürelerine dikkat edilmelidir; mine ortalama sn asitlenirken dentin için 15 sn yeterlidir. Bu nedenle öncelikle mine üzerine uygulanan asit 15 sn ardından fırça yardımıyla dentin üzerine yayılarak 15 sn daha beklenir. Asit uygulamasının ardından dişler su ile yıkanıp kurutulmalıdır. Islak bağlanma sağlanabilmesi için dişler hava spreyi yerine yalnızca pamuk paletlerle kurulanmalıdır. Ardından dentin üzerine primer uygulanır, 30 sn beklenir ve taşıyıcısı buharlaşıncaya kadar hafif biçimde hava spreyi uygulanır. 66

73 Primerin parlak görünümü elde edildikten sonra mine ve dentin üzerine adeziv uygulanır.(resim 79)Rezin yerleştirilmeden adeziv polimerize edilmemelidir.( ) Resim AŞAMA: Veneerlerin Simantasyonu Dişlerin ve veneerin iç yüzeyinin hazırlanması tamamlandıktan sonra simantasyon aşamasına geçilebilir. Bu aşamada ışıkla polimerize olan kompozitler kullanılmaktadır. Kompozit hekime daha uzun çalışma süresi kazandırır; böylelikle taşan simanlar polimerizasyondan önce temizlenerek bitirme işlemleri kolaylaştırılabilir. Veneerlerin içine kompozit siman fırça yardımıyla yayılır, veneer diş üzerine yavaşça insizal kenardan gingivale doğru hafif bastırarak yerleştirilir. (Resim 80) Resim 80 67

74 Böylelikle diş ile porselen arasında boşluk kalması önlenmiş; veneer diş üzerine tam adapte edilmiş olur. Adaptasyon sırasında veneerin tüm kenarlarından kompozit rezinin taşmasına dikkat edilmeli, böylelikle veneerin tam adapte olduğundan emin olunabilir. Parmaklar ya da el aletleriyle tutulan veneer üzerinden basınç kaldırıldığında veneerin konumunu koruması pek mümkün değildir. Taşan kompozitin jel haline dönüp temizlenmesini kolaylaştırmak, bu işlemler sırasında veneerin yerinden oynamasına engel olmak amacıyla birkaç saniye polimerizasyon sağlanır. Temizleme işlemi bağlayıcı ajanla nemlendirilmiş fırça yardımıyla yapılır. ( ) Marjinal alanda taşan kompozit simanlar ucu ince bir sond ile dişetine zarar vermeden temizlenir, (Resim 81) diş ipi yardımıyla gingival sulcustaki kompozit uzaklaştırılarak temizleme işlemi bitirilir. (Resim 82) Böylelikle bitiş işlemleri kısaltılmış olur.(4,8) Resim 81 Resim 82 68

75 Tüm fazlalıklar uzaklaştırıldıktan sonra yoğun ışın kaynağı ile son polimerizasyon yapılır. Resim 83 Burada ışın tabancası hem vestibülden hem de oral taraftan yeterli süre tutulmalıdır. (Resim 83) Porselen veneer ışığın %50-60 ını geçirir; bu hem ağırlıklı olarak opak tabakadan, ayrıca porselenin ince oluşundan kaynaklanmaktadır. Porselen kalınlığı arttırıldığında ya da daha öncelikli olarak; opak miktarı arttırıldığında alttaki kompozite yeterli ışın ulaşamayacağı için yeterli sertlik sağlanamaz. Polimerizasyon için her yüzeye uygulanması gereken ışın süresi ortalama saniyedir. Tüm veneerlerin yapıştırılmasından sonra okluzal ilişkiler kontrol edilir. Kapanış ve lateral hareketler sırasındaki prematür kontaklar, kanin veya anterior rehberliği bozan durumlar kontrol edilerek düzenlenir.(4.8.11) 4. AŞAMA: Bitirme ve Polisaj Simantasyon aşamasında yeterli özen gösterilmemişse bitiş aşamasında işlem uzayacaktır. Bu aşamada yapılacak aşındırmalar porselen üzerindeki glazür tabakasının uzaklaşmasına yol açar. Glazür tabakası porselen tozlarından hazırlanan µ kalınlığında bir tabakadır. 69

76 Bu tabakanın ince bitirme frezleriyle uzaklaştırılması yüzey pürüzlülüğünü arttırır. Bu nedenle bitiş aşamasında mümkün olduğu kadar az aşındırma yapılmalı; bu amaçla simantasyona özen gösterilmeli. Bitirme işleminin ardından polisaj yapılarak oluşan pürüzler düzeltilebilir. 30 bıçaklı karbid frez ve polisaj patı kullanılarak ulaşılabilen alanlarda yeterli polisaj sağlanabilmektedir.( ) (Resim 84) Resim 84 Ancak aproksimal ya da gingival alanlar gibi polisaj aletlerinin tam ulaşamadığı alanlarda yeterli polisaj elde edilemez. Polisaj ve bitim işlemleri tamamlandıktan sonra hasta yapması ve yapmaması gerekenler hakkında bilgilendirilmelidir.(4,5) 70

77 Yapılması gerekenler; Ağız hijyenine çok dikkat etmeli; doğal dişlerinde olduğu gibi veneer bulunan alanlarda da uçları yuvarlatılmış yumuşak kıllı fırça ve diş ipi kullanmalı Aşındırıcısı ve flor oranı fazla olmayan macunlar kullanmalı Spor sırasında akrilik plak kullanmalı Rutin diş temizliği ve kontrolü yaptırmalı(4.5.8) Yapılmaması gerekenler; Renklenmeye yol açacak gıda ve içeceklerden uzak durulmalı İlk 48 saat boyunca simanın polimerizasyonuna etkileyecek alkol ve tıbbi ağız gargaraları kullanılmamalı Sert gıdalardan uzak durulmalı Aşırı sıcak ve soğuktan uzak durulmalı(4.5.8) 71

78 BÖLÜM 7 SERAMİK LAMİNATE VENEERLERDE STRES DAĞILIMI Diş hekimliğinde; mine renklenmeleri, diastemalar, çapraşıklıklar gibi estetik problemleri çözümlemek amacıyla uygulanan seramik laminate veneerlerin dişler üzerine mekanik bağlantısı hidroflorik asidin porseleni dağlatarak yüzey hazırlaması ile gerçekleşir. Bu aşamada bağlanma direncini arttırmak amacıyla yüzeye bonding uygulamasından önce silan uygulaması yapılmaktadır. ( ) Ancak laminate veneerler dişler üzerine yalnızca ince bir ara bağlayıcı ile tutturulmakta ve özellikle ön bölgelerde uygulandıkları için çeşitli yönlerden gelen fonksiyonel kuvvetlere maruz kalmaktadır. Fonksiyonel kuvvetlerin oluşturduğu stres ve bu stresin dişler üzerine etkileri araştırıldığında; makaslama, çekme ve sıkıştırma stres değerlerinin materyal farkı gözetmeksizin doğal dişlere oranla laminate veneer uygulamalarında azaldığı gözlenmiştir. Makaslama stresi bakımından incelendiğinde; minede sonlanan laminate veneerlerde insizal kenardan vertikal kuvvet uygulandığında porselen ve kompozit materyallerinin her ikisinde de aynı alanda ancak farklı derecede stres oluştuğu gözlenmiştir. Doğal dişle kıyaslandığında daha az olan bu stres birikimi makaslama kuvvetinde porselende kompozite oranla daha da azaltılmıştır. 72

79 Çekme ve sıkıştırma kuvvetleri incelendiğinde ise; çekme kuvvetinin uygulandığı alanın labialinde, sıkıştırma kuvvetinde ise insizal kanarda kuvvetin direkt geldiği alanda, aynı zamanda insizo-radikuler yönde ortada palatinale denk gelen notada stres birikimi gözlenmiştir. Materyal farklılığı incelendiğinde; porselenin makaslama ve çekme stresini azalttığı, kompozitin ise sıkıştırma stresinin azaltılmasında etkili olduğu gözlenmiştir.( ) Porselen laminate üzerinde yapılan fotoelastik incelemelerde ise; preparasyon tipinin stres dağılımını etkilediği gözlenmiştir. Dişler üzerinde hiç preparasyon yapılmayan ya da tüm yüzeyde oranında aşındırma yapılan durumlarda stres dağılımında fark bulunamamıştır. Her iki grupta da stres dağılımı insizal alanda yoğunlaşmış, bu nedenle bu alanlarda daha fazla deformasyon saptanmıştır. En ideal stres dağılımı, labial yüzeylerde 0.5mm, kolede 1mm genişliğinde aşındırma yapılarak elde edilmiştir. Böylelikle periferde laminate için yeterli kalınlık sağlanmış ve gingival, okluzal, labial ve aproksimal alanlarda dengeli stres dağılımı elde edilmiştir; gelen stres okluzalden gingivale doğru azalarak yayılmıştır.( ) 73

80 BÖLÜM 8 SERAMİK LAMİNATE VENEERLERDE MİKROSIZINTI Sabit protezlerin başarısızlık nedenlerinin başında gelen mikro sızıntı, diş ve restoratif materyal üzerinde olumsuz etkiler yaratmaktadır. Diş ile restorasyon arasına tükürükle birlikte pek çok iyon, enzim, molekül ve en önemlisi bakterilerin girmesi olarak tanımlanan mikro sızıntı; dişlerde aşırı duyarlılık, sekonder çürükler, restorasyonda renklenme, kırılmalara yol açar.(27,28) Kullanılan materyalin cinsi, uygulama şekli, materyal öncesi dişe preparasyon yapılıp yapılmaması, restorasyon ile dişin adaptasyonu gibi durumlar mikro sızıntı üzerinde etkilidir. Yapılan araştırmalar dişler üzerinde en çok mikro sızıntının diş ile restorasyonun birleştiği gingival sınırda olduğu gözlenmiştir. Bunun nedeni gingival sınırda laminate uyumuna dikkat edilmemesidir. Porselen revetmanlarında hazırlanan restorasyonlarda bu problem minimum düzeye inmektedir. Restorasyon öncesi yapılan preparasyonun bitiş sınırı da mikro sızıntı üzerine etkilidir. Yapılan çalışmalarda mine üzerinde sonlandırılan restorasyonlarda belirgin bir mikro sızıntıya rastlanmazken dentin veya sement üzerinde sonlanan restorasyonlarda mikro sızıntı saptanmıştır. 74

81 Dentin ile sement üzerinde bitirilen restorasyonlar karşılaştırıldığında ise kök yüzeyinde olan restorasyonda daha fazla mikro sızıntı olduğu gözlenmiştir. Ayrıca mine üzerinde yapılacak asitleme işlemi de mine dokusunda geçirgenliği arttıracağından, özellikle marjinal alanda ince mine dokusu bırakılarak yapılan restorasyonlarda da bir miktar mikro sızıntı olabilmektedir.(27,28) Laminate veneer ile ara rezin arasında da mikro sızıntı olduğu göz önüne alındığında; ara rezin ile diş arasında olan mikro sızıntının ara rezinle laminate arasındakinden daha fazla olduğu saptanabilir. Preparasyon yapılması minede sonlanan restorasyonlarda mikro sızıntıyı azaltırken semen üzerinde yapılan preparasyonlar mikro sızıntıyı arttırmaktadır. Çünkü kök yüzeyinde dentin dokusunun geçirgenliği kron kısmındaki dentin dokusundan daha fazladır. Ayrıca laminate uygulaması sırasında kurallara uyulmaması, restorasyon ile diş arasında yabancı materyal bulunması, adaptasyonun yetersiz olması, kullanılan ara maddenin kalınlığı gibi durumlar da mikro sızıntıya yol açmaktadır.(27,28) 75

82 BÖLÜM 9 SERAMİK LAMİNATE VENEERLERİN BAŞARISIZLIK NEDENLERİ Laminate veneerlerin birincil endikasyonu olan estetiğin göreceli kavram olduğu unutulmamalıdır. Estetik yalnızca yapılan işlemin kurallara uygun olmasıyla sağlanamaz, bunun tanında kişinin beğenisi, istekleri ve beklentileri de çok önemlidir. Bu alanda kişilerin sosyoekonomik durumlarının da göz önünde tutulması gerekir. Yapılan bir restorasyonun başarısı ilk olarak hasta seçimi ve doğru endikasyona bağlıdır. Kişilerin beklentilerinin yanı sıra olguların klinik durumları da önemlidir. Genellikle laminate veneer restorasyonlar maksiler dişlerin vestibül yüzlerindeki sorunlara yönelik hazırlanır; mandibuler dişlerde özellikle posterior bölgelerde uygulanmalarında bazı sınırlamalarla karşılaşılabilir.(29,30) Ayrıca kalem ısırma, diş gıcırdatma, başa baş kapanış olduğu durumlarda da uygulamalarında sakıncalar doğabilir. Bazı hekimler laminate uygulamaları sırasında preparasyona gerek duymazlar, bu durumlarda doku devamlılığının sağlanması zor olur. Ya da preparasyon yaparken kurallara uyulmaması nedeniyle veneer ile diş arasında adaptasyon bozuklukları olabilir. Preparasyon yeterli genişlikte mine sınırları içinde yapılmalıdır.(15) 76

83 Preparasyon ardından alınan ölçü de veneerin başarısını etkiler. Alınan ölçü yıkanıp kurulandıktan sonra net bir ışık altında dikkatli incelenmeli; ölçünün homojen olup olmadığı, kaşıktan ayrılıp ayrılmadığı, ölçü alımından alçı dökümüne kadar geçen süre, ölçünün ağızda oynayıp oynamadığı, dişeti sulkusunun netliği dikkatlice kontrol edilmelidir. Başarıyı etkileyen bir başka etken de diş rengidir. Renk seçimi dinlenmiş bir hekim tarafından, doğal ışık altında ve hastaya ve yanında bulunan yardımcılara da danışılarak yapılmalıdır. Laminate veneer uygulamalarının diğer sabit restorasyonlardan en belirgin farkı; restorasyonun asıl rengini simantasyon aşamasında kullanılacak kompozitin belirlemesidir. Renk konusunda bir şüphe varsa laboratuardan bir ton açık hazırlaması istenir; böylelikle gelen restorasyonun rengi kullanılacak kompozit rezin aracılığıyla istenilen koyuluğa ulaştırılabilir. Kompozit ile renklendirilemeyecek durumlarda ise veneer laboratuara gönderilerek makyaj yaptırılabilir. Renk aşamasındaki hata yalnızca hekimin renk tespitine bağlı değildir. Laboratuar aşamasında porselen hazırlanırken toz ve likidin homojen olmaması, hamur elde edilirken ilk karışımın fazla sulu olması, opak tabakanın ince olması, atık porselen kullanımı ya da yetersiz fırınlama nedeniyle porselenin sütümsü görünmesi, fazla ısıya maruz kalan porselenin camsı renk alması, karışan yabancı maddeler, kullanılan suyun distile su olmaması gibi durumlar da porselen rengini olumsuz etkilemektedir.( ) 77

84 Gelen restorasyonun ağızda denenmesi aşamasında da bazı sorunlarla karşılaşılabilir. Örneğin gelen veneer üzerinde çatlak varlığında, porselen yapı içinde pörözite varlığında ya da veneer kalınlığının her yerde eşit dağılmadığı durumlarda, deneme sırasında kırılmalar oluşabilir. Bu nedenle laboratuardan gelen veneer hafif ıslatılıp ışık altında büyüteç yardımıyla dikkatlice incelenmelidir. Laboratuar aşamasında hamurun fazla kurutulması, porselen kalınlığının yetersiz hazırlanması veneerlerde çatlaklara yol açmaktadır. Simantasyon aşamasında da kurallara uygun yapılmayan veneerlerde adaptasyon problemleri olabileceği gibi ilerde veneerin yerinden çıktığı de gözlenebilir. Bu aşamada izolasyon çok önemlidir; yanak ekartörleri, rubber-dam, izolasyon pamuklarının yanı sıra dişeti oluğuna yerleştirilen retraksiyon ipleri dişin tükürük ve diğer sıvılardan izolasyonunu sağlar.(8,11,15,20) 78

85 BÖLÜM 10 OLGU SUNUMU 2003 yılında fakültemize başvuran 36 yaşındaki bayan hastada iki taraflı gömük kanin tespit edilmiştir. Öncelikle 53 numaralı süt kanin çekilir yerine 13 numaralı diş kanal tedavisi tamamlanıp transplante edilmiş ve kompozit restorasyonla şekillendirilmiştir. 63 numaralı süt dişin çekimini takiben 23 numaralı dişin ortodontik apareylerle sürdürülmesi sağlanmıştır. 3 yıl süren tedavi sonunda hastanın ağzında fonksiyona geçen 23 No lu diş fizyolojik yerini tam alamadığı için yanındaki diş ile arasında meydana gelen diastema hastada estetik yönden rahatsızlık oluşturmuştur. Kompozit ile restore edilen 13 numaralı dişteki estetik yetersizlik ve numaralı dişler arasındaki diastemaların düzeltilmesi amacıyla hastaya 2006 yılında fakültemizin protetik tedavi kürsüsüne bağlı kliniğinde porselen laminate veneer uygulaması yapılmıştır. Yüz estetiği için bir rehber noktası olan kanin dişlerin restorasyonu hasta memnuniyeti bakımından çok önemlidir. Gerek renk gerekse form bakımından ideal bir veneer elde edilirken doğal görünümden de mümkün olduğunca uzaklaşılmamalıdır. Hastamızda yapılan veneer uygulaması sonucu hastanın renk ve aralık sıkıntılarına çözüm bulunmuş ve aynı zamanda uygun bir gülüş estetiği sağlanmıştır. 79

86 Resim 1 Operasyon Öncesi 13 Numaralı Diş Resim 2 Operasyon Öncesi Numaralı Dişler 80

87 Resim 3 Preparasyon Sonrası 13 Numaralı Diş Resim 4 Preparasyon Sonrası Numaralı Dişler 81

88 Resim 5 13 Numaralı Dişe Retraksiyon Yapılması Resim Numaralı Dişlerin Retraksiyonu 82

89 Resim 7 Kesilmiş Dişlerin Önden Görünümü Resim 8 Kesilmiş Dişlerden Alınan Ölçü 83

90 Resim 9 Simantasyon Sonrası 13 Numaralı Diş Resim 10 Simantasyon Sonrası Numaralı Dişler Resim 11 Veneer Uygulamasından Sonra Ağzın Görünümü 84

91 KAYNAKLAR 1. Gür H., Şen D. Diş hekimliğinde Estetik, İ.Ü. Diş Hek. Fak. Protez A.D. Çapa, Ekim Aydın M. Estetik Amaçlı Porselen Çalışmalarında Kurallar, İ.Ü. Diş Hek. Fak. Protez A.D. Çapa, Nisan Aydın M. Sabit Protezlerde Estetik Oral Derg., (1): Gürel G. Anterior bölgede laminate veneerler ile estetik Estetik Diş Hekimliği Akademisi Derneği Ankara Bilimsel Kongresi; 5. Garber D.A., Goldstein R.E, Feinman R.A. Porcelain laminate veneers Chichago İllinions:, Gür G. Demirtola N. Laminate Veneer Yapım Teknikleri A.Ü. Diş Hek. Derg., (2): Hasanreisoğlu U., Pamir D. Laminate Veneer Restorasyonlar, A.Ü. Diş Hek. Fak. Derg., (5): Toksovul S., Ulusoy M. Yılmaz G. Tüm Seramik Kronlar E.Ü. Diş Hek. Fak. Derg., Sheets C.G. Taniguchi T. Advantages and Limitations in the use of Porcelain Laminate Veneers The Journal of Prosthetik Dentistry, (4): Walls A.W., Murray J.J., McCabe J.F Composite Laminate Veneers J. Oral Rehabil., Yıldırım G. Porselen laminate Veneers Bitirme Tezi, E.Ü. İzmir,

92 12. Yaluğ S., Şaimoğlu B. Laminate Veneerlerde Kesim Özellikleri G.Ü. Diş Hek. Fak. Protez A.D. Emek, Ekim Karlson S., Landal I., Milleding P. Clinical Evaluation of Seramic Laminate Veneers J. Prost, (5): Highton R., Caputo a.a., Matyas J. Photoelastik Study oj Stres on Porcelain Laminate Preparations J. Prosthet dent, (2): Akçaboy C. Sabit Protezlerde Başarısızlık Nedenleri A.Ü. Diş Hek. Fak. Derg., Belli S., Üngör M. Diastemalı Anterior Dişlerin Tedavisi S.Ü. Diş Hek. Fak., , Mart 17.. Weinstein A.R. Estetik Aplications of Restorativ Materials and Tekniques in Anterior Teeth Dent Klinics North Am., Özdemir K., Turgut M. Anterior Diastemalı Dişlerde Alternatif Tedavi Yöntemleri C.Ü. Diş Hek. Fak. Derg., : Zaimoğlu A., Can G. Sabit Protezler A.Ü. Diş Hek. Fak. Yayınları, : Clyde J.S., Gillmour A. Porcelain Veneers Br Dent J (9): Toksovul S., Ulusoy M. Kron Köprü Çalışmalarında Diş Renginin Önemi ve Renkle İlgili Temel Kavramlar E.Ü. Diş Hek. Fak. Derg., Goodking R.J., Schawabacher W.B. Color Measuremenets oj Anterior Teeth J.Prosthet Dent, : Ersöz E., Eskitaşçıoğlu G. Günyaktı N. Laminate Veneerlerde Stres Dağılımı A.Ü. Diş Hek. Fak. Derg (3): , 86

93 24. Şen B.H., Tanrıverdi F., Belli S. Üç Farklı Laminate Veneer Materyalinin Dentine Bağlanma Dayanımlarının İn Vitro Olarak İncelenmesi S.Ü. Diş Hek. Fak. Derg., (1): Uludağ B., gürbüz A. Porselen Laminate Preparasyonlarında Oluşan Streslerin Analizi A.Ü. Diş Hek. Fak. Derg., (2): Ersöz E., Ersöz F. Porselsn Laminate Veneerlerde Deneme İşleminin Adezyon Kuvvetine Olan Etkisinin İn Vitro Olarak İncelenmesi A.Ü. Diş Hek. Fak. Derg., (1): Ersöz E. Farklı Porselen Veneer Sonlanma Noktalarının ve Preparasyon Tekniklerinin Mikrosızıntı Üzerine Etkisi A.Ü. Diş Hek. Fak. Derg., (3): Yaluğ S., Yazıcıoğlu H. Laminate Veneer Yöntemlerinin Mikrosızıntı Üzerine Etkisi G.Ü. Diş Hek. Fak. Derg (2): , 29. Atilla G., Kandemir S. Kron Kenarlarının Lokalizasyonunun Dişeti Genişliği ile İlişkisi E.Ü. Diş Hek. Fak. Derg., Ülker A.E. Seramik Laminate Veneer Uygulamaları için Dayanak Dişlerin Preparasyon Prensipleri ve Materyallerin İncelenmesi Bitirme Tezi, E.Ü Bağış Y.H., Müjdeci A. Direkt Kompozit Veneer Tekniği ile Yapılan Restorasyonların Bir Yıllık Klinik Takibi A.Ü. Diş Hek. Fak. Derg., (1): Ermiş B. Seramic Veneer Tekniği ile Yapılan Restorasyonların Bir Yıllık Klinik Takibi A.Ü. Diş Hek. Fak. Derg., (2):