AMFOTER S N B L P D FORMÜLASYONLARININ SIÇAN BÖBRE ÜZER NE ETK LER N N NCELENMES

T.C ÇUKUROVA ÜN VERS TES SA LIK B L MLER ENST TÜSÜ ANATOM ANAB L M DALI AMFOTER S N B L P D FORMÜLASYONLARININ SIÇAN BÖBRE ÜZER NE ETK LER N N NCELENMES ükriye Deniz Akman- MUTLUAY DOKTORA TEZ DANI MANI Prof. Dr. M. Gülhal BOZKIR ADANA- 2007

T.C ÇUKUROVA ÜN VERS TES SA LIK B L MLER ENST TÜSÜ ANATOM ANAB L M DALI AMFOTER S N B L P D FORMÜLASYONLARININ SIÇAN BÖBRE ÜZER NE ETK LER N N NCELENMES ükriye Deniz Akman- MUTLUAY DOKTORA TEZ DANI MANI Prof. Dr. M. Gülhal BOZKIR ADANA- 2007 Bu çal ma Çukurova Üniversitesi Bilimsel Ara t rma Projeleri Birimi taraf ndan TF 2004 D1 No lu Proje olarak desteklenmi tir.

KABUL VE ONAY FORMU Çukurova Üniversitesi Sa l k Bilimleri Enstitüsü Anatomi Anabilim Dal Doktora Program Çerçevesinde yürütülmü olan Amphotericin B Lipid Formülasyonlar n n S çan Böbre i Üzerine Etkilerinin ncelenmesi adl çal ma, a a daki jüri taraf ndan Doktora tezi olarak kabul edilmi tir. Tez Savunma Tarihi: 28.09.2007 mza Prof. Dr. M. Gülhal Bozk r Çukurova Üniversitesi Jüri Ba kan mza Prof. Dr. Fahri Dere Çukurova Üniversitesi Jüri Üyesi mza Prof. Dr. Ufuk Özgü Mete Çukurova Üniversitesi Jüri Üyesi mza Prof. Dr. Ye im Ta ova Çukurova Üniversitesi Jüri Üyesi mza Prof. Dr. Erdem Gümü burun Gaziantep Üniversitesi Jüri Üyesi Yukar daki tez, Yönetim Kurulunun... tarih ve..say l karar ile kabul edilmi tir. Prof. Dr. Halil Kasap Enstitü Müdürü

TE EKKÜR Doktora çal malar m s ras nda eme i geçen, yönlendiren, de erli hocalar m Anabilim Dal Ba kan m z Say n Prof. Dr. Fahri DERE' ye, tez konumun seçilmesi, yürütülmesi, de erlendirilmesi ve tamamlanmas nda yard mlar n esirgemeyen bana daima destek olan yönlendiren dan man hocam Say n Prof. Dr. Memduha Gülhal BOZKIR a sonsuz te ekkür ve sayg lar m sunar m. Bu çal man n her a amas nda elektron mikrograflar n elde edilmesinde yard mlar n esirgemeyen Histoloji- Embriyoloji Anabilim Dal ö retim üyelerinden Say n Prof. Dr. Ufuk Özgü METE ye, yard mlar n gördü üm Enfeksiyon Hastal klar Anabilim Dal ö retim üyelerinden Say n Prof. Dr. Ye im TA OVA ya, istatistiksel de erlendirmede yard mc olan say n Doç. Dr. Gül ah EYDAO LU na, çal malar m s ras nda örneklerin al nmas nda her türlü deste ini gördü üm çal ma arkada m Ö r. Gör. Dr. P nar KARAKA a te ekkürlerimi sunar m. Ayr ca bu günlere gelmemde çok büyük emekleri olan sevgili annem ve bilge insan babam Prof. Dr. Hasan Akman a, her zaman beni destekleyen, sab r gösteren ve cesaretlendiren sevgili e im Kerem ve ailesine te ekkür ederim.. Deniz Akman-MUTLUAY i

Ç NDEK LER Sayfa No KABUL VE ONAY TE EKKÜR Ç NDEK LER TABLOLAR D Z N EK LLER D Z N S MGELER VE KISALTMALAR D Z N ÖZET ABSTRACT i ii v vi viii ix xi 1. G R VE AMAÇ 1 2. GENEL B LG LER 4 2.1.Böbrek Anatomisi 4 2.1.1. Yüzleri 5 2.1.2. Sa böbrek ön yüz kom ulu u 5 2.1.3. Sol böbrek ön yüz kom ulu u 6 2.1.4. Sa ve sol böbre in arka yüz kom uluklar 6 2.2. Kenarlar 7 2.2.1. Margo lateralis 7 2.2.2. Margo medialis 7 2.3. Uçlar 7 2.3.1. Extremitas superior 7 2.3.2. Extremitas inferior 8 2.4. Böbre i Saran K l flar 8 2.4.1. Capsula fibrosa 8 ii

2.4.2.Capsula adiposa 8 2.4.3. Fascia renalis 9 2.5. Böbre in ç Yap s 9 2.5.1. Medulla renalis 10 2.5.2. Cortex renalis 10 2.5.3. Sinüs renalis 12 2.6. Lipid Ta y c larla Amfoterisin B Uygulanmas 12 2.6.1. Lipozomal Amfoterisin B, L-AMB (Ambisome) 13 2.7.2 Amfoterisin B-lipid kompleks, ABLC (Abelcet) 14 2.7.3 Amfoterisin B kolloidal dispersiyon (ABCD) 15 3. GEREÇ VE YÖNTEM 16 3.1. Ara t rmada kullan lan deney hayvanlar ve bak mlar 16 3.2. Deneyin Prosedürü 17 3.3. Böbreklerin Ç kar lmas 17 3.4. Kan Analizleri 18 3.5. Böbrekten Elektron Mikroskobu için Örneklerin al nmas 18 3.6. Elektron Mikroskobik Doku Haz rlama Yöntemi 18 3.7 statistiksel analiz 20 4. BULGULAR 21 4.1. Biyokimyasal Bulgular 21 4.1.1. 14 ve 28 Günlük lipozomal amfoterisin B (L-AMB) gruplar n n kar la t r lmas 4.1.2. 14 ve 28 Günlük amfoterisin B lipid kompleksi gruplar n kar la t r lmas 4.1.3. 14 Günlük lipozomal amfoterisin B (L-AMB) ve 14 günlük amfoterisin B lipid kompleksi (ABLC) gruplar n n kar la t r lmas iii

4.1.4. 28 günlük lipozomal amfoterisin B (L-AMB) ve 28 günlük amfoterisin B lipid kompleksi (ABLC) gruplar n n kar la t r lmas 4.1.5. 14 günlük lipozomal amfoterisin B (L-AMB) ve 14 günlük kontrol gruplar n n kar la t r lmas 4.1.6. 14 günlük amfoterisin B lipid kompleksi (ABLC) ve 14 günlük kontrol gruplar n n kar la t r lmas 4.1.7. 28 günlük lipozomal amfoterisin B (L-AMB) ve 28 günlük kontrol gruplar n n kar la t r lmas. 4.1.8. 28 günlük amfoterisin B lipid kompleksi (ABLC) ve 28 günlük kontrol gruplar n n kar la t r lmas 4.1.9. Plazma Elektrolit De erleri 30 4.2. Elektron Mikroskobik Bulgular 37 4.2.1.Kontrol grubu 14 gün 37 4.2.2. Lipozomal Amfoterisin B, L-AMB (Ambisome) grubu 14 gün 41 4.2.3. Amfoterisin B-lipid kompleks, ABLC (Abelcet) grubu 14 gün 45 4.2.4. Kontrol grubu 28 gün 49 4.2.5. Lipozomal Amfoterisin B, L-AMB (Ambisome) grubu 28 gün 52 4.2.3. Amfoterisin B-lipid kompleks, ABLC (Abelcet) grubu 28 gün 57 5. TARTI MA 60 6. SONUÇLAR 68 7. KAYNAKLAR 70 8. ÖZGEÇM 75 iv

TABLOLAR D Z N TABLO 1. Elektron Mikroskobik Doku Takip Yöntemi TABLO 2. 14 ve 28 günlük 14 ve 28 günlük lipozomal amfoterisin B (L-AMB) uygulamas sonucunda plazma elektrolit de erleri TABLO 3. 14 ve 28 günlük amfoterisin B-lipid kompleksi uygulamas sonucunda plazma elektrolit de erleri TABLO 4. 14 günlük lipozomal amfoterisin B (L-AMB) ve 14 günlük amfoterisin B- lipid kompleks uygulamas sonucunda plazma elektrolit de erleri TABLO 5. 28 günlük lipozomal amfoterisin B (L-AMB) ve 28 günlük amfoterisin B- lipid kompleks uygulamas sonucunda plazma elektrolit de erleri TABLO 6. 14 günlük lipozomal amfoterisin B (L-AMB) ve 14 günlük kontrol gruplar n n plazma elektrolit de erleri TABLO 7. 14 günlük amfoterisin B-lipid kompleksi ve 14 günlük kontrol gruplar n n plazma elektrolit de erleri TABLO 8. 28 günlük lipozomal amfoterisin B (L-AMB) ve 28 günlük kontrol gruplar n n plazma elektrolit de erleri TABLO 9. 28 günlük amfoterisin B-lipid kompleksi ve 28 günlük kontrol gruplar n n plazma elektrolit de erleri v

EK LLER D Z N ekil 1. Böbreklerin pozisyonu 4 ekil 2. Böbre in iç ve d kenarlar 5 ekil 3. Sa ve sol böbre in ön yüz kom uluklar 6 ekil 4. Böbre in içyap s 10 ekil 5. Bowman kapsülü 11 ekil 6. Amfoterisin B lipid kompleksi molekülü 14 ekil 7. Amfoterisin B koloidal dispersiyon molekü 15 ekil 8. Polikarbonat effaf kafesler 16 ekil 9. Perfüzyon 18 ekil 10. Tüm gruplardan elde edilen plazma kreatin düzeyleri 30 ekil 11. Tüm gruplardan elde edilen plazma kan üre azotu düzeyleri 31 ekil 12. Tüm gruplardan elde edilen plazma fosfor düzeyleri 32 ekil 13. Tüm gruplardan elde edilen plazma magnezyum düzeyleri 33 ekil 14. Tüm gruplardan elde edilen plazma sodyum düzeyleri 34 ekil 15.Tüm gruplardan elde edilen plazma potasyum düzeyleri 35 ekil 16.Tüm gruplardan elde edilen plazma klor düzeyleri 36 ekil 17. Kontrol grubu 14 gün Elektron Mikroskopisi 38 ekil 18. Kontrol grubu 14 gün Elektron Mikroskopisi 39 ekil 19. L-AMB (Ambisome) grubu 14 gün Elektron Mikroskopisi 41 ekil 20. L-AMB (Ambisome) grubu 14 gün Elektron Mikroskopisi 42 ekil 21. L-AMB (Ambisome) grubu 14 gün Elektron Mikroskopisi 43 ekil 22. ABLC (Abelcet) grubu 14 gün Elektron Mikroskopisi 45 ekil 23. ABLC (Abelcet) grubu 14 gün Elektron Mikroskopisi 46 vi

ekil 24. ABLC (Abelcet) grubu 14 gün Elektron Mikroskopisi 47 ekil 25. Kontrol grubu 28 gün Elektron Mikroskopisi 49 ekil 26. Kontrol grubu 28 gün Elektron Mikroskopisi 50 ekil 27. L-AMB (Ambisome) grubu 28 gün Elektron Mikroskopisi 52 ekil 28. L-AMB (Ambisome) grubu 28 gün Elektron Mikroskopisi 53 ekil 29. L-AMB (Ambisome) grubu 28 gün Elektron Mikroskopisi 54 ekil 30. L-AMB (Ambisome) grubu 28 gün Elektron Mikroskopisi 55 ekil 31. L-AMB (Ambisome) grubu 28 gün Elektron Mikroskopisi 57 ekil 32. L-AMB (Ambisome) grubu 28 gün Elektron Mikroskopisi 58 ekil 33. L-AMB (Ambisome) grubu 28 gün Elektron Mikroskopisi 59 vii

S MGELER VE KISALTMALAR D Z N L-AMB Lipozomal amfoterisin B (Ambisome) ABLC Amfoterisin B lipid kompleksi (Abelcet) mmol/l Milimol/litre mmol/d Milimol/desilitre viii

ÖZET Amphotericin B Lipid Formülasyonlar n n S çan Böbre i Üzerine Etkilerinin ncelenmesi Amfoterisin B nin lipid formülayonlar ndan olan lipozomal amfoterisin B (L- AMB) ve amfoterisin B lipid kompleksi (ABLC), sistemik mantar enfeksiyonlar n n tedavisinde kullan lmaktad rlar. Bu lipid formülasyonlar n, amfoterisin B ye nazaran daha az nefrotoksik etkilerinin oldu u bilinmektedir. Çal mam zda amfoterisin B nin 2 ayr lipid formu olan amfoterisin B lipid kompleksi ve lipozomal amfoterisin B nin uzun ve k sa süreli tedavi uygulamalar s ras nda s çandaki nefrotoksik etkilerini morfolojik olarak incelemeyi hedef ald k. Bu amaçla 36 tane Wistar albino tipi s çanlar 6 gruba ayr ld. 1.deney grubuna 0,9 molar serum fizyolojik verilerek kontrol grubu olu turulurken, 2 ve 3. gruplar m za s ras yla intraperitoneal olarak 14 gün süreyle 5 mg/kg Lipozomal Amfoterisin B ve 5 mg/kg Amphoterisin B lipid kompleksi uygulanm t r. 4. deney grubuna 28 gün süreyle 0,9 molar serum fizyolojik verilerek kontrol grubu olu turulurken, 5 ve 6. gruplar m za s ras yla intraperitoneal olarak 28 gün süreyle 5 mg/kg Lipozomal Amfoterisin B ve 5 mg/kg Amphoterisin B lipid kompleksi uygulanm t r. Deney gruplar na ait kan de erleri kontrol gruplar ile kar la t r ld klar nda plazma kreatin, kan üre azotu, fosfor, magnezyum, sodyum ve potasyum de erleri farkl de ilken; plazma klor de eri dü ük ç km t r. statistiksel olarak anlaml bir fark vard r (p< 0,05). Grup 3 ve 6 aras nda ise plazma sodyum ve fosfor de erleri farkl ç karken ( p< 0,05), Grup 2 ve 5 aras nda elektrolit de erlerinde istatistiksel olarak anlaml bir fark gözlenmemi tir. Elektron mikroskobik incelemelerde 2. ve 3. deney gruplar m z n proksimal tübül hücreleri genellikle normal yap dayd. Epitel hücrelerin apikal sitoplazmalar nda de i ik büyüklükte lizozomlar ve küçük vakuolar yap lar gözlenirken, 5. ve 6. gruplar n proksimal tübül hücrelerinde, lizozomlarda ve apikal sitoplazmada yerle im gösteren vakuolar yap larda art oldu u dikkat çekti. ix

Sonuç olarak; 14 gün ve 28 gün olmak üzere e it sürelerde ve dozlarda (5 mg/kg) liposomal amfoterisin B (L-AMB) ve amfoterisin B lipid kompleksi (ABLC) uygulamas na maruz kalan s çanlar n böbrek dokular elektron mikroskobik düzeyde de erlendirildi inde, 14. günde her iki ilaç grubundaki proksimal ve distal tübül epitel hücrelerinin bu ilaçlardan önemli oranda etkilenmedikleri, 28 günlük uygulamada ise her iki ilac n da özellikle proksimal tübül hücrelerinde yap sal de i ikliklere neden olduklar belirlenmi tir. Anahtar Sözcükler: Amfoterisin B lipid formülasyonlar, s çan böbre i, nefrotoksisite, ultrastrukturel x

ABSTRACT The Effects of Amphotericin B Lipid Formulation on Rat Kidney Amphotericin B lipid complex (ABLC) or liposomal Amphotericin B (L- AMB) are used in clinics for the treatment of systemic fungal infections. Lipid formulations of amphotericin B are less toxic than conventional amphotericin B. The goal of our study was to compare the nephrotoxicity effects of Amphotericin B lipid complex and liposomal Amphotericin B which are two separate lipid forms of Amphotericin B on rat kidneys at long and short term treatment applications. For this purpose 36 Wistar Albino rats were divided into six groups. While Group 1 is composed as a control group by administrating intraperitoneal 0, 9 molar Serum physiologic; meantime Group 2 and 3 are treated 5 mg/kg liposomal Amphotericin B and 5 mg/kg Amphotericin B lipid complex for 14 days. While Group 4 is composed as a control group by administrating intraperitoneal 0, 9 molar Serum physiologic for 28 days; meantime Group 5 and 6 are treated 5 mg/kg liposomal Amphotericin B and 5 mg/kg Amphotericin B lipid complex for 28 days. When the blood levels between the control group and experimental groups for 14 and 28 days were compared, no value changes were seen for plasma creatin bun, phosphor, magnesium, sodium and potassium; nevertheless, the decrease was seen plasma chlore. By the way there is a significant difference statistically, which is p value = 0,014< 0, 05. Plasma Sodium and Phosphor values differ between Groups 3 and 6 (p< 0, 05), however no significant difference is observed between Groups 2 and 5 due to electrolyte values. At the ultrastructural examination of 2nd and 3rd Groups, the proximal tubule cells were observed normal. In the epithelial cells of apical cytoplasm, different sized lysosomes and small vacuolar structures were observed. After all in Groups 5 and 6, vacuolar structures are increased which are located in the lysosomes of proximal tubule cells and in the apical cytoplasma. As a result, if the kidney tissues of rats are evaluated at the electron microscopic level which are exposed to the treatment of equal periods (14 and 28 days) and equal dosages (5 mg/kg liposomal Amphotericin B and 5 mg/kg Amphotericin B lipid complex); it is xi

found that proximal and distal tubule epithelial cells are not affected from these treatments after 14th day, but after 28 days this treatment caused little changes in these cells. Key Words: Amphotericin B lipid formulations, rat kidney, nephrotoxicity, ultrastucturel xii

1. G R VE AMAÇ Epidemiyolojik verilere göre sistemik mantar enfeksiyonlar n n s kl gittikçe artmakta, hematolojik malignansi gibi immun sistemi bask lanm kanser hastalar nda, AIDS ve organ nakli geçirmi ki ilerde önemli bir risk faktörü olu turmaktad r 1, 2, 3. Son 40 y ld r amfoterisin B sistemik mantar enfeksiyonlar n n tedavisinde geni spektrumlu etkisinden dolay primer olarak kullan lmaktad r 4. Buna kar l k klinik olarak tan mland klar ndan bugüne kadar nefrotoksik etkileri oldu u pek çok ara t rmac taraf ndan bildirilmi tir 5, 6. Amfoterisin B tedavisinin hastalarda ate, titreme, hipertansiyon ve hipoksi gibi akut yan etkiler azotemia, renal tubuler asidozis, P ve Mg dengesinin artmas na ve elektrolit dengesinin bozulmas na neden olmaktad r. Ne yaz k ki bu ilac n meydana getirdi i akut ve kronik toksik etkiler, tedavinin hastalar için tolere edilebilmesini güçle tirmektedir. Bu nedenle immun sistemi zay f olan hastalarda profilaktik olarak kullan m s n rlanmaktad r 7. Ayr ca bazen immun sistemi bask lanm hastalarda yüksek dozun kullan lmas na ra men yayg n mantar enfeksiyonlar n kontrol etmek mümkün olamamaktad r 7, 8. Amfoterisin B n n nefrotoksik ve di er yan etkilerinden dolay bu ilac n daha az yan etkileri olan alternatif lipid formlar geli tirilmi tir. Bu lipid formlar n böbrekte amfoterisin B ye oranla daha az yan etkileri oldu u bildirilmi tir 9. Amfoterisin B nin lipid formülasyonlar Lopez-Berestein ve arkada lar taraf ndan geli tirilmi tir. Bu formülasyonlar iki fosfolipid dimistrol fosfatdikolin (DMPC) ve dimistrol fosfat digliserol (DMPG) 7,3 %5 - %10 oran nda amfoterisin B nin kar m ndan olu mu tur 10, 11. Bu lipozomal formülasyonlar n nötropenik s çan modellerinde klasik amfoterisin e göre kandida enfeksiyonlar n n tedavisinde daha etkili olduklar ileri sürülmü tür 11. Daha sonra yap lan çal malar, suda ve ya da çözülebilir özelli inden dolay lipid formülasyonlar n sistemik kandida tedavisinde ideal olarak kullan labilece ini göstermi tir 12. Klasik amfoterisin B nin ba l ca 3 tane lipid formülasyonu geli tirilmi olup, pek çok ülkede enfeksiyonlar n tedavisinde yayg n olarak kullan lmaktad r. Birinci amfotersin B lipid formülasyonu, gerçek lipozom içerisinde bulunan amfoterisin 1

B dir ve Ambisome olarak adland r l r. kinci, amfoterisin B lipid kompleksidir ve ticari ismi Abelcet tir. Üçüncü amfoterisin B lipid formülasyonu, amfoterisin B koloidal dispersiyon dur ve Amphocil olarak adland r l r. Genel olarak lipozomal formdaki amfoterisin B preperasyonlar n n, klasik amfoterisin B ye oranla dü ük renal konsantrasyonlar olmakta, karaci er ve dalaktaki retiküloendotel dokularda birikim göstermektedir. Farmakokinetik çe itlilikleri ve dokuda olu turduklar harabiyetler molekülün büyüklü üne, miktar na ve molekülü olu turan lipidin tipine göre de i mekte olup %33 oran nda amfoterisin B içermektedir 13. Son 20 y ld r tan mlanan amfoterisin B nin lipid formülasyonlar n n potansiyel avantajlar, klasik amfoterisin B nin yüksek dozda verilmesine ve daha az yan etki görülmesine olanak tan maktad r. Bununla birlikte lipid formülasyonlar da dozun art na ba l olarak karaci erde, dalakta ve akci er dokular nda ilac n konsantrasyonlar n n dramatik olarak küçük de i ikliklerle artt ve klasik formun böbrekteki etkilerine benzer, fakat daha az toksik özellikler gösterdi ini bildiren çal malarda kar m za ç kmaktad r 14, 15, 17. New ve arkada lar amfoterisin B nin dü ük toksik etkisinin liposamal ilaç kullan m ile ili kili oldu unu bildirmi lerdir 16. Amfoterisin B lipid kompleksi, ABLC (Abelcet) ve klasik amfoterisin B nin dokular üzerindeki etkileri s çan, tav an, köpek gibi pek çok hayvan deneylerinde kar la t rmal olarak çal lm t r. Dokulardaki konsantrasyonlar n ölçmek amac yla tek doz 1 mg/kg amfoterisin B verilen ve tek doz 1mg/kg abelcet verilen kar lat rmal bir çal mada, karaci erde, dalakta, akci erde ve plazma düzeylerinde Abelcet konsantrasyonun klasik formülasyona göre daha dü ük oldu u saptan rken böbrekteki ilaç konsantrasyonun ise klasik amfoterisin formülasyonla benzer de erde oldu u bildirilmi tir 14, 18, 19. Di er taraftan karaci er nakli geçirmi olan 86 hastadan 40 tanesi 1mg/kg 5 gün süresince lipozomal amfoterisin B, L-AMB (Ambisome) tedavisi alm ve bu tedavi sonunda hiçbir hastada gerek karaci erde gerekse de böbrekte her hangi bir toksik etkiye rastlanmam t r 21. Dolay s yla, karaci er nakli olan hastalarda lipozomal amfoterisin B tedavisinin avantajl ve tolere edilebilir oldu u tan mlanm t r 21. Farmakolojik olarak lipozomal amfoterisin B, klasik amfoterisin B ile kar la t r ld nda; da l m volumünün daha az ama serum konsantrasyonunun daha fazla oldu u saptan rken, primer olarak karaci er ve 2

dalaktaki retikuloendotelyel hücrelerden elimine edildi i bildirilmi tir 21. Çal mam zda amfoterisin B nin 2 ayr lipid formu olan amfoterisin B lipid formülasyonu (Ambisome) ve amfoterisin B lipid kompleksinin (Abelcet) uzun ve k sa süreli tedavi uygulamalar s ras nda s çandaki nefrotoksik etkilerini morfolojik olarak incelemeyi hedef ald k. Bu hedef do rultusunda e it sürede ve dozlarda intraperitoneal olarak uygulanan bu ilaçlar n böbrek dokusundaki etkilerini ince yap düzeyinde ara t rmay amaçlad k. 3

2. GENEL B LG LER 2. 1. BÖBREK ANATOM S Böbrekler vücudun metabolik aktivite sonucu oraya ç kan art k ürünleri ile fazla suyun organizmadan d ar at lmas nda rol oynayan organlard r. Bu yol ile vücudun elektrolit ve kan dengesi sa lan rken, kan bas nc n n üzerinde dolayl etkileri de vard r 22, 23. Böbrekler kar n arka duvar nda columna vertebralis in iki yan nda retroperitoneal olarak yerle mi tir ( ekil 1). 12. torakal vertebra ile 3. lumbal vertebra seviyeleri aras nda bulunur. Alt uçlar crista iliaca dan 2.5 cm. daha yukar dad r. Kar n bo lu unun sa - üst k sm nda karaci erin bulunmas nedeniyle sa böbrek, sola göre biraz daha a a dad r 22, 23, 24, 25, 26. ekil 1. Böbreklerin pozisyonu Böbreklerin uzun ekseni a a d a, transvers ekseni ise arkaya d a do rudur. Taze eri kin böbrekler k z l-kahve renginde olup, yakla k 11 cm. uzunlu unda, 6 cm. geni li inde ve 3 cm. kal nl ndad r. Sol böbrek, sa böbre e göre biraz daha uzun ve dard r. Ortalama a rl yeti kin erkeklerde 150 gr. kad nlarda ise 135 gr. d r 22, 23, 24, 25. Böbrekler ekil olarak fasulyeye benzerler. Öne ve d a bakan yüzüne facies 4

anterior, arkaya ve içe bakan yüzüne facies posterior, iç kenar na margo medialis, d kenar na ise margo lateralis ad verilir ( ekil 2.) 22, 23, 24, 25. ekil 2. Böbre in iç ve d kenarlar. 2. 1. 1. Yüzleri Facies Anterior Böbreklerin ön yüzleri konvekstir. Öne ve biraz d a bakar. Ön yüz kom ulu u sa ve sol böbrekte farkl d r 22, 23, 24. 2. 1. 2. Sa böbrek ön yüz kom ulu u: Ön yüzün yukar da ve iç yanda kalan küçük bir bölümü sa böbreküstü bezi ile geride kalan geni alan ise karaci erin sa lob alt yüzü ile kom uluk yapar. Alt ucun d yar s flexura coli dextra ile medial yar s ise ince ba rsak k vr mlar ile kom udur. Ön yüzün medialde kalan dar alan ve hilum renale, duodenum un ikinci parças ile kom uluk yapar. Sa böbre in ön yüzünün karaci er ve ince ba rsaklar ile kom u oldu u alanda periton bulunur. Böbreküstü bezi, duodonum ve kal nba rsaklarla kom u oldu u alanlarda ise peritonsuzdur ve fascia renalis arac l ile olur ( ekil 3.) 22, 23, 24, 25. 5

2. 1. 3. Sol böbrek ön yüz kom ulu u: Sol böbrek üst ucunun medialde kalan dar bir alan sol böbreküstü bezi ile kom udur. Üst orta k sm mide, üst- lateral k sm dalak, hilum renale ye yak n k sm pankreas, alt ucun lateral k sm flexura coli sinistra ile medial k sm ise ince ba rsak k vr mlar ile kom uluk yapar. Mide, dalak ve ince ba rsak k vr mlar ile kom ulu u periton arac l ylad r. Di er olu umlar fascia renalis e yap k durumdad r ( ekil 3.) 22, 23, 24, 25. ekil 3. Sa ve sol böbre in ön yüz kom uluklar. Facies posterior: Böbreklerin arka yüzleri arkaya ve biraz içe bakar. Arka yüz peritonsuz olup ya dokusu içine gömülü vaziyettedir 22, 23, 24, 25. 2. 1. 4. Sa ve sol böbre in arka yüz kom uluklar : Her iki böbre in de arka yüzleri, üst yar da diaphragma ile alt yar da içten d a do ru s ras yla m. pasoas major, m. quadratus lumborum ve m. transversus 6

abdominis ile kom udur. Bu kaslar ile böbreklerin arka yüzü aras nda, yukar dan a a ya do ru s ras yla, n. subcostalis, n. iliohypogastricus ve n. ilioinguinalis yer al r. Sa böbrek arka yüzü üst yar da diaphragma arac l ile resessus costodiaphragmaticus ve 12.costa ile kom uluk yaparken, sol böbrek biraz daha yüksekte yer almas nedeniyle, 11. ve 12. costa lar ile kom udur ( ekil 1) 22, 23, 24, 25. 2. 2. Kenarlar : 2. 2. 1. Margo lateralis: Böbre in lateral kenar biraz arkaya ve yukar ya bakar. Konveks olan margo lateralis, margo medialis e göre daha kal nd r. Sa böbre in d kenar periton ile karaci erin sa lobundan ayr l r. Sol böbre in d kenar üstte periton ile örtülü olup dalak ile kom udur 22, 23, 24, 25. 2. 2. 2. Margo medialis: Böbre in bu kenar orta k smda konkav, üst ve alt uçlarda ise konveks bir ekil gösterir. Orta k s mda vertikal olarak uzanan yar a hilum renale denir. Buradan böbre e giren ve ç kan olu umlar geçer. Hilum renale den böbre in içindeki sinus renalis denilen bo lu a girilir. Hilum renale de bulunan olu umlar önden arkaya do ru v. renalis, a. renalis in birkaç dal ve pelvis renalis tir. Sa böbre in iç kenar, özellikle yukar da vena cava inferior a yak nd r. Sol böbre in iç kenar aorta dan 2 2,5 cm. kadar d tad r 22, 23 24. 2. 3. Uçlar : 2. 3. 1. Extremitas superior: Böbre in üst ucu, alt uca göre daha kal n ve birbirine daha yak nd r. Bu uca glandula suprarenalis oturur 22, 23, 24. 7

2. 3. 2. Extremitas inferior: Böbreklerin alt uçlar üst uçlar na göre daha ince ve birbirlerinden daha uzakta bulunurlar. Alt uçlar sa da crista iliaca dan 3 4 cm. solda 5 cm. kadar yukar da bulunur ve m. psoas ve m. quadratus lumborum ile kom uluk yaparlar 22, 23, 24. 2. 4. BÖBRE SARAN KILIFLAR: Böbre i içten d a do ru capsula fibrosa, capsula adiposa ve fascia renalis olmak üzere 3 k l f sarar. 2. 4. 1. Capsula fibrosa: Sa lam kollajen liflerden yap lm olan bu k l f böbre i d tan saran fibröz bir kapsüldür. Bu kapsül normal bir böbrekten kolayca ayr labilir. Bu tabaka hilus yak n nda iki yapra a ayr l r. D yaprak, hilus tan böbre e giren ve ç kan olu umlar n üzerine atlar ve bunlar her taraftan sarar. ç yaprak sinus a sokulur ve sinus un iç yüzünü örter. Capsula fibrosa n n alt nda böbrek dokusuna s k ca yap k ve düz kas lifleri bulunduran ince bir subfibröz tabaka vard r. Bu tabaka sinus un iç yüzünü de örter ve burada düz kas lifleri fazlala r ve özellikle papilla lar n etraf nda s k la arak kas halkalar meydana getirirler. Subfibröz tabakada bulunan düz kas lifleri kas ld klar zaman böbre i küçültmezler. Bu subfibröz tabakada bulunan düz kas lifleri, böbre in iç bas nc artt nda bu bas nça kar koyarak böbre in geni lemesine engel olur. Bu eklide daha d ta bulunan sert ve elastikiyeti az olan capsula fibrosa n n gerginli ini azalt r. Capsula fibrosa, alt nda bulunan subfibröz yap ya gev ek ve seyrek uzant lar ile tutunmu tur. Bundan dolay capsula fibrosa normal durumda böbrekten kolayca s yr labilir 22, 23, 24, 25, 26. 2. 4. 2 Capsula adiposa: Capsula fibrosa y saran zengin ya dokusudur. Bu ya tabakas n n kal nl 8

ahs n i manl k durumuna ba l olarak de i ir. Capsula adiposa böbre in arka ve yan yüzlerinde daha zengin olmas na kar l k, ön yüzünde az miktarda bulunur. Perirenal ya tabakas, hilum renale den geçerek sinus renalis e girer ve buradaki yap lar n aras n doldurur. 2. 4. 3. Fascia renalis: Kar n duvar ndaki subperitoneal fasiyan n bir devam olan fascia renalis, capsula adiposa ve böbreküstü bezini mü terek sarar. Fascia renalis böbre in d kenar nda iki yapra a ayr l r. Bu yapraklardan ön yüzde seyreden yapra a fascia prerenalis denir. Fascia prerenalis böbre in ön yüzünde mediale do ru uzanarak di er böbre in ayn yapra ile birle ir. Kar n arka duvar ndaki fascia retrorenalis ise böbrekleri arkadan sararak m. psoas major un fascia s ve fascia prevertebralis ile birle ir. Fascia renalis in bu iki yapra yukar da birle erek diaphragma n n fascia s ile, a a da ise fascia iliaca ile devam eder. Fascia renalis ve kar n arka duvar ndaki periton aras nda pararenal ya tabakas bulunur. Böbrekleri yerinde tutan en önemli olu umlar böbreklerin damarlar ve fascia renalis tir. Ayr ca Capsula adiposa ve pararenal ya dokusuda yard mc olur 22, 23, 24, 25, 26. 2. 5. BÖBRE N Ç YAPISI: Taze bir böbre i kenarlar ndan geçen vertikal bir kesitle ikiye ay rd m zda, renk, fonksiyon ve orijin olarak farkl iki bölümden olu tu unu gözleriz. Daha aç k renkli olan d k sm na cortex renalis, daha koyu renkli ve çizgili görünümlü iç k sm na medulla renalis denilir. Cortex renalis idrar yapan olu umlar içerir. Medulla renalis ise toplay c kanallardan olu ur. Orta k sm nda bulunan ve hilum renale ye aç lan bo luk ise sinüs renalis ad n al r ( ekil 4). 9

ekil 4. Böbre in iç yap s. 2. 5. 1. Medulla renalis: Köken olarak üreter tomurcu undan meydana gelir ve fonksiyonel olarak, idrar n içeri inde de i iklik yapmayan, sadece idrar ileten toplay c kanallardan olu ur. Medulla renalis say lar 8-10 (bazen 18-20) aras nda de i en, pyramis renalis (Malpighi piramitleri) denilen koni eklindeki yap lardan olu ur. Bu piramitlerin basis pyramidis denilen taban k s mlar böbre in d k sm na, papilla renalis denilen tepe k s mlar ise sinüs renalis e bakar. Pyramis renalis ler sinüs renalis etraf nda birbirine de meyecek ekilde dizilmi lerdir. Pyramis renalis lerin aras na columna renalis denilen kortikal cevher uzant lar girmi tir. Bir pyramis renalis, papilla renalis hariç tamamen cortex renalis ile çevrilmi tir. te, bir pyramis renalis ve etraf n saran kortikal cevher bölümüne bir böbrek lobu (lobus renalis) denilir. Böylece her böbrekte pyramis renalis say s kadar böbrek lobu bulunur. Pyramis renalis lerin taban k s mlar ndan kortikal cevhere do ru uzanan ve medullar cevhere ait olan nsal yap lara pars radiata (stria medullaris) denilir 22, 23, 24, 25, 26. 2. 5. 2. Cortex renalis: Nefrojen kökenlidir. Fonksiyonel olarak idrar yapan olu umlar içerir. Cortex 10

renalis, papilla lar hariç pyramis renalis lerin her taraf n saran böbrek dokusudur. Kortikal cevherin pyramis renalis ler aras nda kalan bölümüne columna renalis denir. Capsula fibrosa ile pyramis renalis lerin taban k s mlar aras nda kalan, kabuk eklindeki kortikal cevher bölümü, taze preparatlarda bir lupla incelendi inde farkl iki yap izlenir. Bu yap lardan striae medullaris, daha koyu renkli olup medullar cevherin kortikal cevher içine gönderdi i nsal bir tak m uzant lard r. ki striae medullaris aras nda kalan daha aç k renkli korteks bölümüne lobulus corticalis ad verilir. Burada kandan idrar süzen malphigi cisimcikleri (corpusculum renale) ve idrar kanalc klar bulunur. Taze preparatlarda küçük k rm z noktac klar eklinde gözlenen Malphigi cisimci i, arteriola glomerularis afferens ve arteriola glomerularis efferens in olu turdu u damar yuma na glomerulus ve bunu saran yap ya Bowman kapsülü denilir ( ekil 5). ekil 5. Bowman kapsülü Her bir malphigi cisimci i ve buna ait idrar kanalc (tubulus proximalis + henle kulpu + tubulus distalis) kandan idrar süzen bir birim olu turur. Nefron denilen bu birimler, her bir böbrekte yakla k 1.000.000-1.250.000 adet aras ndad r. Her bir idrar kanalc k sa bir ara parça ile toplay c kanala aç l r. Toplay c kanallarda birle erek daha kal n toplay c kanallar olu turur. Sonunda papilla renalis te bulunan, say lar 10-25 aras nda de i en ve foramina papillare veya poli uriniferi denilen deliklerle calix renalis minor a aç l rlar. Toplay c kanallar, böbre in medullar cevherinde (pyramis renalis ve pars radiata) bulunur. 11

2. 5. 3. Sinüs renalis: Böbre in medial kenar ndaki hilum renale denilen aç kl ktan sinus renalis denilen bo lu a girilir. Böbre in d yüzünü saran kapsula fibrosa n n iç yapra papillalar hariç sinus renalis in iç yüzünü, calix lerin d yüzünü örterek, pelvis renalis in d yüzünde devam eder. Sinus renalis de pelvis renalis, calix renalis ler, böbrek damarlar, sinirler yer al r. Bu yap lar aras nda ba dokusu bulunur. Pyramis renalis lerin papilla renalis denilen tepelerinde pori uriniferi veya foramina papillare denilen delikler bulunur. Toplay c kanallar bu deliklerle calix minor a aç l rken, 2-3 calix minor bir calix major u olu tururlar. Say lar genellikle 3 olan calix major larda birle erek pelvis renalis i yaparlar. Böylece cortex renalis deki nefronlarda yap lan idrar, toplay c kanallar ile calix minor, calix major ve pelvis renalis e iletilir. Pelvis renalis, böbrekten ç karken birden daralarak üreter i olu turur. drar calix lerin ve pelvis renalis lerin duvarlar nda bulunan düz kaslar n kontraksiyonu ile ureter e iletilir 22, 23, 24, 25, 26. 2.6. L P D TA IYICILARLA AMFOTER S N B UYGULANMASI Son 30 y ld r, geni spektrumlu güçlü antifungal etkisinden dolay Amfoterisin B yayg n mantar enfeksyonlar n n tedavisinde tercih edilmektedir 3, 4, 5, 17, 27. Buna kar l k amfoterisin B nin kronik olarak böbrek yetmezli i ve akut olarak ate, anafilaksi, hipoksi gibi ciddi yan etkilerinden dolay, bu ilac n lipid formülasyonlar eklinde uygulamay gündeme getirmi tir. Bu tür uygulama ile bir yandan Amfoterisin B'ye ba l yan etkileri azalt rken, di er yandan antifungal etkinli in sürdürülmesi amaçlanm t r 9, 10, 13. Günümüzde üç farkl Amfoterisin B preparat lipid ta y c lar içinde klinik çal malarda kullan lmaktad r 3. Bu preparatlar lipozomal amfoterisin B (L-AMB), amfoterisin B lipid kompleksi (ABLC), amfoterisin B koloidal dispersiyon (ABCD) olarak adland r lmaktad rlar. Bu her üç preparat n da ortak özellikleri, klasik Amfoterisin B ye k yasla çok daha yüksek dozlarda verilebilmeleri, bu dozlarda daha güçlü antifungal etki göstermeleri ve toksisitelerinin az olmas d r 3, 14, 15, 17, 28, 2 9. 12

2. 6. 1. Lipozomal Amfoterisin B, L-AMB (Ambisome): Yap lan çal malarda lipozomal amfotersin B nin yap s n n ve toksisitesinin, lipozomlar n düzenleri ve büyüklüklerine göre de i iklik gösterdi i bildirilmi tir 30, 31. Küçük (<ew0,15) tek tabakal lipozomlar, retiküloendotelyal sistemden daha yava geçmekte ve plazma yar lanma süreleri daha uzun olmaktad r. Bunun yan s ra daha büyük ve çok tabakal lipozomlar n ise retiküloendotelyal sistemden geçi leri oldukça h zl d r. Fakat karaci er ve dalaktaki birikimlerinden dolay potansiyel sistemik hedefleri s n rlanmaktad r. Ambisome, unilamellar lipozomal bir formüldür ve 100 nm den küçüktür 32. Lipozomlar etraflar çift tabakal fosfolipid membranla çevrili veziküllerdir. Bu veziküllerin içlerinde farkl türden ilaçlar ta yarak tedavi amac yla kullan labilirlikleri 1970'li y llardan bu yana ara t r lmaktad r 10, 13. Lipozomlar, intravenöz olarak uygulanmalar n takiben dola mdaki monositler ve retiküloendotelyal sistemdeki fagositik hücreler taraf ndan endositoz yoluyla hücre içine al n rlar. Parenteral uygulamadan sonra lipozomlar n vücut içindeki da l m, molekülün fizikokimyasal özellikleri ile yak ndan ili kilidir. Bunlar aras nda molekülün büyüklü ü, elektriksel yükü ve kolesterol içeri i ilac n organizmadaki da l m n belirleyen en önemli faktörlerdir. Lipozomlar intravenöz verilmelerinden sonra en az iki farkl grup plazma proteini ile reaksiyona girer. Bunlardan biri opsoninler olup, vezikülün yüzeyine yap arak fagositler taraf ndan molekülün al nmas n kolayla t r rlar. Di er grup yüksek dansiteli lipoproteinler (High Density Lipoproteins, HDL) olup, lipozoma yap t nda çeperdeki fosfolipid moleküllerini uzakla t r p, lipozomun bozulmas na ve sonuçta lipozom içindeki Amfoterisin B'nin (veya di er ilac n) d ar s zmas na neden olurlar. Çeper yap s nda kolesterol içeren lipozomlar bozulmaya daha dayan kl olup, bu yap daki lipozomal Amfoterisin B molekülleri ile daha yüksek Amfoterisin B doku düzeyleri sa lamak mümkün olmaktad r. Lipozomal amfoterisin B, gerçek lipozom olup küre eklindedir ve ortalama 80 nm büyüklü ündedir. Küçük molekül yap s ndaki (100 nm'den küçük) bu lipozomlar, daha büyük lipozomlara k yasla mononükleer fagositer hücreler taraf ndan daha geç fagosite edilir ve retiküloendotelal sistemden yava at l rlar, dolay s yla daha uzun süre dola mda kal rlar 28, 32. Ayr ca bu moleküller karaci er sinüzoid epitelindeki fenestrasyonlardan geçerek direkt karaci er parankim 13

hücreleriyle de temas edebilirler 13, 14, 15. 2.7.2 Amfoterisin B-lipid kompleks, ABLC (Abelcet): Amfoterisin B-lipid kompleksi, amfoterisin B nin ticari olarak kullan lan ilk lipid formülasyonu olup 20 Kas m 1995 y l nda Amerika Birle ik Devletleri g da ve ilaç idaresi (FDA) taraf ndan onaylanm t r 33. Amfoterisin B nin çok tabakal lipozomlardan olu an formülasyonlar Lopez- Berestesin ve arkada lar taraf ndan iki çe it fosfolipidin kar m ndan geli tirilmi tir 11, 13. Bu preparat 7:3:1 oran nda "dimyristoyl phosphatidylcholine", "dimyristoyl phosphatidylglycerol" ve %5- %10 mol oran nda Amfoterisin B içermektedir 13, 28, 33. Kar mdaki partiküller gerçek lipozomlar (lipid veziküller) olmay p 1.6 11.1 nm büyüklü ünde Amfoterisin B- lipid kompleks partikülleridir 13, 34. Amfoterisin B-lipid kompleksi molekülleri, birbiri içerisine geçmi so an halkas yüzeyini and ran bir yap dad r. Bu çok tabakal lipid vesikülleri, halkalar üzerinde oldukça fazla miktarda lipofilik ilac ba layabilme özelli indedirler. Klasik amfotersin B den farkl olarak amfoterisin B lipid kompleksi, ribbona benzer bir yap ya sahiptir ( ekil 6). ekil 6. Amfoterisin B lipid kompleksi molekülü Yap lan çal malarda ilac n ribbon yap s n n toksik etkiyi azaltt bildirilmi tir 34. Bu preparat n molekül yap s nda, mol olarak daha yüksek oranda amfoterisin B bulunmaktad r. Dolay s yla amfoterisin B lipid kompleksi, bu büyük moleküler yap s ndan dolay, retikuloendotelyal sistem sayesinde, h zl bir ekilde 14

sirkülasyondan temizlenmektedir 11, 12, 33, 35, 36. Amfoterisin B nin bu yeni lipozomal formu, klasik amfoterisin B ile kar la t r ld nda nötropenik s çan modellerinde candidiasis in tedavi edilmesinde oldukça geli mi bir tedavi indeksi sa lamaktad rlar 26, 37, 38, 39. 2.7.3 Amfoterisin B koloidal dispersiyon (ABCD): Lipozomal Amfoterisin B preparatlar içinde en yenisi olan bu molekül, 122 nm çap nda, 4 nm kal nl nda, disk eklinde ve içinde kolesterol sülfat ile birlikte 1,1 molar oran nda Amfoterisin B içeren bir yap d r. Amfoterisin B nin iki molekülü kolesterol sülfat n iki molekülüne ba lan rlar. Ba lanan bu moleküller hidrofilik ve hidrofobik olmak üzere iki bölümden meydana gelen bir tetramer olu tururlar. Bu tetramerler, silindir eklindeki yap n n spiral kollar eklinde toplan rlar ( ekil 7) 15. 13, 14, ekil 7. Amfoterisin B koloidal dispersiyon molekülü. 15

3.GEREÇ VE YÖNTEM 3.1. Ara t rmada kullan lan deney hayvanlar ve bak mlar Ç.Ü.T.F T bbi Bilimler Deneysel Ara t rma ve Uygulama Merkezi nden, ortalama a rl klar 190 290 gr olan 3 ayl k Wistar albino tipi erkek s çanlar çal ma amac yla kullan ld. 14 günlük ve 28 günlük olan deney gruplar na hergün 8:30-10:00 saatleri aras nda intraperitoneal olarak ilaç enjeksiyonlar yap ld. Laboratuar n ortam s s 22±2 0 C de sabit tutuldu. Havaland rma, devaml çal an pencere tipi aspiratörle sa land. Odan n penceresi siyaha boyanm olup, günlük 12 saat ayd nl k, 12 saat karanl k olmak üzere ya am sikluslar na uygun ayd nlatma sistemi kullan ld (07:00-19.00 ayd nl k, 19:00-07.00 karanl k). S çanlar ekil 8 te gösterilen polikarbonat effaf kafeslerde (320 460 190 H m/m) tutuldu. Kafeslerin içine altl k olarak tala serildi ve haftada iki kez olmak üzere tala lar de i tirildi (kafes temizlikleri yap ld ). Hayvanlar n s çan yemi ve musluk suyu ile ad libidium beslenmesi sa land. Tüm s çanlar n su besin al mlar serbest b rak ld. ekil 8. Polikarbonat effaf kafesler. 16

3.2. Deneyin Prosedürü Deney kapsam na al nan 36 adet erkek s çan, her grupta 6 s çan olmak üzere 6 gruba ayr ld. 14 günlük çal mada I. gruba yaln zca serum fizyolojik uygulanarak, kontrol grubu olarak de erlendirilirken, II. gruba; 5 mg/kg Lipozomal Amphoterisin B, III. gruba; 5 mg/kg Amphoterisin B Lipid Kompleksi 14 gün boyunca her gün ayn saatte intraperitoneal olarak uyguland. 28 günlük çal mada kontrol grubu olarak kabul edilen IV. gruba yaln zca serum fizyolojik uygulan rken, V. gruba; 5 mg/kg Lipozomal Amphoterisin B, VI. gruba; 5 mg/ kg Amphoterisin B Lipid Kompleksi 28 gün boyunca her gün ayn saatte intraperitoneal olarak uyguland. 14 günlük ve 28 günlük ilaç uygulamas n n sonunda son dozdan 24 saat sonra derin anestezi alt ndaki s çanlardan kan örnekleri al narak nefrektomi yap ld. Na, K, P, Mg üre ve serum kreatinleri analizleri için kan örnekleri; elektron mikroskobik analizler için de doku örnekleri al nd. 3.3. Böbreklerin Ç kar lmas Ksilazin 10 mg/kg ( Rompun %2 lik, Bayer) ve 80 mg/kg ketamin ( Ketalar, Parke- Davis) intraperitoneal (i.p.) olarak verilerek s çanlar n derin anestezileri sa land. S rt üstü yat r larak toraks bölgesi diseke edildi. Torakotomi yap larak, perfüzyon için ye il uçlu intravenöz kanül ( 18 Gauge kateter) ile sol ventrikülden aortaya girildi ve sa atrium kesildi. Perfüsyon s ras nda önce dola mdaki kan bo altmak amac yla 250 cc % 0,9 luk NaCl eriyi i verildi ( ekil 9). Sa atriumdan berrak serum fizyolojik gelince, perfüzyon solusyonu olarak Karnovsky solusyonu 350 cc verildi. Perfüzyon i lemi bittikten sonra abdominal bölge aç larak böbrekler ç kar ld. Hayvan n abdominal kavitesi derin bir insizyonla aç ld. Deri ve periton klemp ile tutturularak abdominal kavite içerisinde kolayca çal lmas sa land. Ba rsaklar bir forseps yard m yla yukar do ru itildi. Aç kta kalan böbrekler ince bir forseps ile tutularak eksize edildi. Her bir s çan n sol böbre inin korteksi elektron mikroskobik inceleme için %5 lik gluteraldehit içeren tesbit solusyonu içerisine konuldu. Dokular elektron mikroskobik incelemeler için takibe al nd lar. 17

ekil 9. Perfüzyon 3.4. Kan Analizleri Anestezi alt ndaki her bir hayvandan enjektör yard m ile intrakardiyak al nan kan örnekleri cam tüpler içerisine konuldu. Bu örnekler; Heraeus, Labofuge 400, Germany. 3000 rpm de 10 dakika santrifüj edilerek serumlar ayr ld. Serumlar ayr lan örnekler, COBAS NTEGRA 800 cihaz nda çal lmaya uygun sodyum, potasyum, fosfor, magnezyum, üre ve serum kreatini kitleri kullan larak, biyokimyasal analizlerin ölçümlerinin yap lmas sa land. 3.5 Böbrekten Elektron Mikroskobu için Örneklerin al nmas Sol böbrekten, di ci mumu ile kaplanm petri kutular içerisinde, bistüri yard m ile korteks ve medulla bölgelerinden 1mm 3 boyutlar nda doku örnekleri al nd. Bu örnekler 4 saat süre ile elektron mikroskobu için Millonig fosfat tamponu ile haz rlanm %5 lik gluteraldehit solüsyonu içinde tesbit edildi. 3.6 Elektron Mikroskobi Doku Haz rlama Yöntemi (50) Millonig fosfat tamponu ile çalkalanan bu dokular 1 gece bu tampon solüsyonu içinde bekletildi. 2. gün dokular %1 lik Osmium Tetroksit solüsyonu ile ikinci kez tesbit edildi ve tesbit sonras nda Millonig fosfat tamponu ile 10 ar dakika iki kez y kand. kinci tespitten sonra derecesi giderek artan alkol serilerinden geçirilerek 18

dokulara dehidratasyon i lemi yap ld (Tablo 1). Son %100 lük alkol de i imine kadar solüsyonlar +4ºC de sakland. Daha sonraki i lemler oda s s nda gerçekle tirildi. Dehidrate edilen doku parçalar daha sonra a a daki solüsyonlar içerisinde immerse edildi: Propilen oksit + gömme materyali 30 dakika Propilen oksit + gömme materyali 30 dakika Bu i lemden sonra doku parçalar içerisinde yeni haz rlanm gömme materyali (rezin) bulunan tüplere al nd ve bir gece süreyle rotatorda kar t r ld. Gömme materyali Araldite CY 212 20 ml Sertle tirici HY 964 20 ml H zland r c DY 064 0,6 ml Plastikle tirici (Dibütil fitalat) 0,1 ml Gömme materyali olarak kullan lan maddeler belirtilen ölçülerde cam kaba aktar larak 10 15 dakika kar t r c da döndürüldü ve hava kabarc klar giderildi. Ertesi sabah doku parçalar yeni haz rlanm gömme materyali kullan larak 00 polietilen beem kapsüllere gömüldü ve 60ºC etüvde 48 saat süreyle polimerize edildi. Daha sonra elde edilen bloklar etüvden ç kar larak so umaya b rak ld. Bloklardan Reichart Ultracut S ultramikrotomu ile 500 Aº kal nl nda kesitler al nd. Kesitler 200 300 gözenekli bak r gridlerde topland ve %70 lik etil alkolde doymu uranil asetat ve Reynolds un kur un sitrat (Lead sitrat) solüsyonlar ile boyand. Boyanan kesitler Zeiss E.M. 10 B elektron mikroskobu ile incelendi. Resimler fohar ve fortezo kartlara bas ld. 19

Tablo 1. Elektron Mikroskobik Doku Takip Yöntemi Süre (dakika) S cakl k (ºC) % 50 Etil Alkol 15 +4 % 70 Etil Alkol 15 +4 % 86 Etil Alkol 15 +4 % 96 Etil Alkol 15 +4 % 100 Etil Alkol 10 +4 % 100 Etil Alkol 10 +4 % 100 Etil Alkol 10 Oda s s nda Propilen Oksit 15 Oda s s nda Propilen Oksit 15 Oda s s nda 3.7 statistiksel analiz Verilerin analizinde SPSS PC for Windows ver 15.0 paket program kullan lm t r. Ba ms z gruplarda % 95 güven s n rlar içinde ortalamalar n kar la t r lmas na dayal Student T testi kullan lm t r. Veriler, ortalama ± standart sapma, ortanca, alt de er ve üst de er (AD-UD) olarak gösterilmi tir, p< 0.05 anlaml l k düzeyi olarak kabul edilmi tir. 20

4. BULGULAR 4.1. Biyokimyasal Bulgular Amfoterisin B Lipid formülasyonu (L-AMB, Ambisome) ve Amfoterisin B Lipid kompleksi nin (ABLC, Abelcet) 14. ve 28. gün kan de erlerinin ortalama ± standart sapma, alt ve üst s n r sonuçlar. 4.1.1. 14 ve 28 Günlük lipozomal amfoterisin B, L-AMB (Ambisome) gruplar n kar la t r lmas Tablo 2. 14 ve 28 günlük lipozomal amfoterisin B (L-AMB) uygulamas sonucunda plazma elektrolit de erleri. Gruplar Ort ±SS Ortanca (AD-UD) Ortalaman n std. Hatas P de eri (2 yönlü) Kreatin (mg/dl) 2 5 0,4±0,0 0,4±0,0 0,45 (0,3 0,5) 0,4 (0,3 0,5) 0,0 0,0 0,721 Kan üre azotu (mg/dl) 2 5 27,0±2,4 30,6±4,1 27,5 (25 34) 31,50 (23 34) 1,0 1,7 0,093 Fosfor (mg/dl) 2 5 10,9±0,8 10,1±1,0 12,4 (9,1 14,2) 10,2(8,3 11,4) 0,3 0,4 0,173 Magnezyum (mg/dl) 2 5 3,6±0,4 3,3±0,3 3,90 (2,9 4,0) 3,25 (3,1 4,0) 0,2 0,1 0,193 Sodyum (mmol/l) 2 5 141,6±4,2 137,8±2,1 141,5 (136 148 141,5 (136 141 1,7 0,9 0,076 Potasyum (mmol/l) 2 5 6,8±1,0 8,1±0,8 6,7 (5,3 8,5) 8,2 (6,6 9,2) 0,4 0,4 0,052 Klor (mmol/l) 2 5 105,8±3,1 101,3±1,8 105,0 (102 111) 99 (104 102) 1,3 0,8 *0,014 n:6 Denek say s Grup 2: 14 günlük lipozomal amfoterisin B Grup 5: 28 günlük lipozomal amfoterisin B *p< 0,05 14 ve 28 günlük lipozomal amfoterisin B aras nda (Student t test) Ort: Ortalama, SS: Standart sapma, AD: Alt de er, UD: Üst de er 21

Çal mam zda grup 2 ve 5 aras nda plazma kreatin, kan üre azotu, fosfor, magnezyum, sodyum ve potasyum de erleri farkl de ilken; plazma klor de eri farkl ç km t r. statistiksel olarak anlaml bir fark vard r (p< 0,05). 22

4.1.2. 14 ve 28 günlük amfoterisin B-lipid kompleks, ABLC (Abelcet) gruplar n kar la t r lmas Tablo 3. 14 ve 28 günlük amfoterisin B-lipid kompleks uygulamas sonucunda plazma elektrolit de erleri. Gruplar Ort±ss Ortanca (AD-UD) Ortalaman n std. hatas P de eri (2 yönlü) Kreatin (mg/dl) 3 6 0,4±0,1 0,4±0,1 0,40 (0,3 0,5) 0,40 (0,3 0,5) 0,0 0,0 1,000 Kan üre azotu (mg/dl) 3 6 29,2±3,8 29,7±2,7 33 (22 30) 29,5 (27 33) 1,6 1,1 0,798 Fosfor (mg/dl) 3 6 11,2±1,3 9,6±0,8 11,6 (10,2 12,3) 9,6 (8,5 10,6) 0,5 0,3 * 0,035 Magnezyum (mg/dl) 3 6 3,8±0,5 3,7±0,4 3,90 (3,1 4,3) 3,70 (3,0 4,2) 0,2 0,2 0,730 Sodyum (mmol/l) 3 6 144 ±5,4 139,2±2,4 144,0 (140 153) 139,0 (137 142) 2,2 1,0 * 0,045 Potasyum (mmol/l) 3 6 7,9±1,4 7,4±0,4 8,06 (6,03 9,89) 7,40 (6,9 7,9) 0,6 0,2 0,478 Klor (mmol/l) 3 6 106,2±4,6 102,7±1,6 105,5 (100 112) 102,5(101 105) 1,9 0,7 0,111 n:6 Denek say s Grup 3: 14. gün amfoterisin B-lipid kompleks (ABLC) Grup 6: 28. gün amfoterisin B-lipid kompleks (ABLC) * P< 0,05 14 ve 28 günlük amfoterisin B-lipid kompleksi aras nda (student t test) Ort: Ortalama, SS: Standart sapma, AD: Alt de er, UD: Üst de er Çal mam zda grup 3 ve 6 aras nda plazma kreatin, kan üre azotu, magnezyum, klor ve potasyum de erleri benzer ç km t r. statistiksel olarak anlaml bir fark yoktur (p>0,05). Buna kar l k plazma sodyum ve fosfor de erleri farkl ç km t r. statistiksel olarak anlaml bir fark vard r ve p de erleri s ras yla; p= 0,045, p = 0,035 olup (p<0,05). 23

4.1.3. 14 günlük lipozomal amfoterisin B ve 14 günlük amfoterisin B-lipid kompleks gruplar n n kar la t r lmas Tablo 4. 14 günlük günlük lipozomal amfoterisin B ve 14 günlük amfoterisin B-lipid kompleks uygulamas sonucunda plazma elektrolit de erleri. Gruplar Ort±SS Ortanca (AD-UD) Ortalaman n std. Hatas P de eri (2 yönlü) Kreatin (mg/dl) 2 3 0,4±0,1 0,4±0,1 0,45 (0,3 0,5) 0,40 (0,3 0,5) 0,0 0,0 0,448 Kan üre azotu (mg/dl) 2 3 27,0±2,4 29,2±3,8 27,5 (25 34) 33 (22 30) 1,0 1,6 0,269 Fosfor (mg/dl) 2 3 11,0±0,8 11,2±1,3 12,4 (9,1 14,2) 11,6 (10,2 12,3) 0,3 0,5 0,777 Magnezyum (mg/dl) 2 3 3,7±0,4 3,8±0,5 3,90 (2,9 4,0) 3,70 (3,0 4,2) 0,2 0,2 0,692 Sodyum (mmol/l) 2 3 141,7±4,2 144,7±5,4 141,5 (136 148 139,0 (137 142) 1,7 2,2 0,217 Potasyum (mmol/l) 2 3 6,9±1,1 7,9±1,4 6,7 (5,3 8,5) 7,40 (6,9 7,9) 0,4 0,6 0,314 Klor (mmol/l) 2 3 105,8±3,2 106,2±4,6 105,0 (102 111) 102,5(101 105) 1,3 1,9 0,887 n: 6 Denek say s Grup2: 14. gün lipozomal amfoterisin B (L-AMB) Grup3: 14.gün amfoterisin B lipid kompleks (ABLC) * P< 0,05 14 günlük lipozomal amfoterisin B ve amfoterisin B-lipid kompleksi aras nda (student t test) Ort: Ortalama, SS: Standart sapma, AD: Alt de er, UD: Üst de er Varyanslar n e it oldu u varsay m alt nda varyanslar n homojen oldu u test edildikten sonra her iki grup (grup 2 ve 3) aras nda plazma kreatin, kan üre azotu, fosfor, magnezyum, sodyum, potasyum ve klor de erleri benzer ç km t r. statistiksel olarak anlaml bir fark yoktur (p>0,05). 24

4.1.4. 28 günlük lipozomal amfoterisin B (L-AMB) ve 28 günlük amfoterisin B lipid kompleksi (ABLC) gruplar n n kar la t r lmas Tablo 5. 28 günlük lipozomal amfoterisin B ve 28 günlük amfoterisin B lipid kompleksi uygulamas sonucunda plazma elektrolit de erleri. Gruplar Ort±SS Ortanca (AD-UD) Ortalaman n std. Hatas P de eri (2 yönlü) Kreatin (mg/dl) 5 6 0,4±0,1 0,4±0,1 0,4 (0,3 0,5) 0,40 (0,3 0,5) 0,0 0,0 0,687 Kan üre azotu (mg/dl) 5 30,7±4,2 27,5 (25 34) 1,7 0,632 6 29,7±2,7 29,5 (27 33) 1,1 Fosfor (mg/dl) 5 10,2±1,0 12,4 (9,1 14,2) 0,4 0,343 6 9,6±0,8 9,6 (8,5 10,6) 0,3 Magnezyum (mg/dl) 5 3,4±0,3 3,90 (3,1 4,3) 0,1 0,163 6 3,7±0,4 3,70 (3,0 4,2) 0,2 Sodyum (mmol/l) 5 137,8±2,1 141,5 (136 148 0,9 0,334 6 139,2±2,4 139,0 (137 142) 1,0 Potasyum (mmol/l) 5 8,1±0,9 8,06 (6,03 9,89) 0,4 0,097 6 7,4±0,4 7,40 (6,9 7,9) 0,2 Klor (mmol/l) 5 6 101,3±1,9 102,7±1,6 102,5(101 105) 102,5(101 105) n: 6 Denek say s Grup5: 28. gün lipozomal amfoterisin B (L-AMB) Grup6: 28.gün amfoterisin B lipid kompleksi (ABLC) * P<0,05 28 günlük lipozomal amfoterisin B ve amfoterisin B-lipid kompleksi aras nda (student t test) Ort: Ortalama, SS: Standart sapma, AD: Alt de er, UD: Üst de er 0,8 0,7 0,217 Çal mam zdaki her iki grup (grup 5 ve 6) aras nda plazma kreatin, kan üre azotu, fosfor, magnezyum, sodyum, potasyum ve klor de erleri benzer ç km t r. statistiksel olarak anlaml bir fark yoktur (p>0,05). 25

4.1.5. 14 günlük lipozomal amfoterisin B ve 14 günlük kontrol gruplar n n kar la t r lmas Tablo 6. 14 günlük lipozomal amfoterisin B ve 14 günlük kontrol gruplar n n plazma elektrolit de erleri. Gruplar Ortalama Ortanca (AD-UD) Ortalaman n std. hatas P de eri (2 yönlü) Kreatin (mg/dl) 2 0,4±0,1 0,45 (0,3 0,5) 0,0 0,515 1 0,4±0,1 0,40 (0,3 0,5) 0,0 Kan üre azotu (mg/dl) 2 27,0±2,4 27,5 (25 34) 1,0 0,568 1 28,0±3,3 27,50 (25 34) 1,4 Fosfor (mg/dl) 2 1 11,0±0,8 12,1±2,0 12,4 (9,1 14,2) 12,4 (9,1 14,2) 0,3 0,8 0,233 Magnezyum (mg/dl) 2 3,7±0,4 3,90 (2,9 4,0) 0,2 0,274 1 4,0±0,5 4,15 (3,0 4,3) 0,2 Sodyum (mmol/l) 2 141,7±4,2 141,5 (136 148 1,7 0,469 1 140,0±3,4 140,5 (136 144) 1,4 Potasyum (mmol/l) 2 6,9±1,1 6,7 (5,3 8,5) 0,4 0,068 1 8,4±1,5 8,2 (6,75 10,6) 0,6 Klor (mmol/l) 2 1 105,8±3,2 101,5±1,0 105,0 (102 111) 101,5 (100 103) 1,3 0,4 *0,010 n: 6 Denek say s Grup 2: 14. gün lipozomal amfoterisin B (L-AMB) Grup 1: 14. gün kontrol * P< 0,05 14 günlük lipozomal amfoterisin B ve kontrol gruplar aras nda (student t test) Ort: Ortalama, SS: Standart sapma, AD: Alt de er, UD: Üst de er Her iki grup (grup 2 ve 1) aras nda plazma kreatin, kan üre azotu, fosfor, magnezyum, sodyum ve potasyum de erleri benzer ç km t r. statistiksel olarak anlaml bir fark yoktur (p>0,05). Buna kar l k grup 1 ve 3 aras nda plazma klor de eri farkl ç km t r. statistiksel olarak anlaml bir fark vard r (p< 0,05). 26

4.1.6 14 günlük amfoterisin B lipid kompleks ve 14 günlük kontrol gruplar n n kar la t r lmas Tablo 7. 14 günlük amfoterisin B lipid kompleks ve 14 günlük kontrol gruplar n n plazma elektrolit de erleri Gruplar Ortalama Ortanca (AD-UD) Ortalaman n std. hatas P de eri (2 yönlü) Kreatin (mg/dl) 3 1 0,4±0,1 0,4±0,1 0,40 (0,3 0,5) 0,40 (0,3 0,5) 0,0 0,0 1 Kan üre azotu (mg/dl) 3 1 29,2±3,8 28,0±3,3 33 (22 30) 27,50 (25 34) 1,6 1,4 0,586 Fosfor (mg/dl) 3 1 11,2±1,3 12,1±2,0 11,6 (10,2 12,3) 12,4 (9,1 14,2) 0,5 0,8 0,358 Magnezyum (mmol/l) 3 1 3,8±0,5 4,0±0,5 3,90 (3,1 4,3) 4,15 (3,0 4,3) 0,2 0,2 0,519 Sodyum (mmol/l) 3 1 144,7±5,4 140,0±3,4 144,0 (140 153) 140,5 (136 144) 2,2 1,4 0,102 Potasyum (mmol/l) 3 1 7,9±1,4 8,4±1,5 8,06 (6,03 9,89) 8,22 (6,75 10,6) 0,6 0,6 0,515 Klor (mmol/l) 3 1 106,2±4,6 101,5±1,0 105,5 (100 112) 101,5 (100 103) 1,9 0,4 *0,037 n: 6 Denek say s Grup 3: 14. gün amfoterisin B lipid kompleks (ABLC) Grup 1: 14. gün kontrol *P<0,05 14 gün amfoterisin B lipid kompleks ve kontrol gruplar aras nda(student t test) Ort: Ortalama, SS: Standart sapma, AD: Alt de er, UD: Üst de er Çal mam zda grup 3 ve 1 aras nda plazma kreatin, kan üre azotu, fosfor, magnezyum, sodyum ve potasyum de erleri benzer ç km t r. statistiksel olarak anlaml bir fark yokken (p>0,05); plazma klor de eri farkl ç km t r. statistiksel olarak anlaml bir fark vard r (p< 0,05). 27