EZİLMİŞ, SOYULMUŞ PARMAKLARDA VEN GRE FİLERİ KULLANILARAK YAPILAN RE PLANTASYON Dr. Aycm GÜLGÖNGN (*) ÖZET Ezilme (crush) ya da soyulma (avulsion) ile olan amputasyonlar, hele birden fazla parmağı ve elin bir kısmını da içine almışlarsa, replantasyon cerrahisinin en zor problemlerini oluştururlar. Damarların întimalarında ezilme ve çekilme sonucu kopma sınırının çok ilerisine kadar oluşan bozukluklar, bu kısımlar rezeke edilmeden direkt anastomoz yapılırsa tromboza yol açacaktır. Bu nedenle, sağlam damar kısmına kadar rezeksiyon ve oluşan defektin ince ven köprü greftieri iîe aşılması gittikçe daha ço'k kullanılan bir mikroteknik yöntemi olmaktadır. 59 olguiuk replantasyon serimiz içinden seçtiğimiz bir olguda, arter ve ven delaletlerinin aşılmalarında ven greflerinln kullanılışı ve avulze deri-derialtı dokularının revaskularizasyonu iîe ıçerçekleştirümiş bir replantasyonun sunumu ve tartışması yapılmaktadır. g i r i ş Son 10 yılda, cerrahinin en önemli gelişmelerinden olan mikrotekniğin klinik uygulamaları ile, önceleri gerçekleşmesi olanaksız sayılan bir grup ameliyat (parmak ve el replantasyonları, serbest doku nakilleri, periferik sinir grefleri v.d.) birçok merkezde sürekli yapılabilir duruma gelmiştir. (*} Fransız Pastör Hastanesi, Takssm-İstanbul 179
Bütünüyle kopmuş bir parmağın dünyada ilk kez başarılı replantasyonu (16) ve bunu izleyen, replantasyonda başarılı olunabileceğini gösteren ilk yayınlar (2, 5, 6, 8,10,17, 21, 23) geniş ilgi uyandırırken, uluslararası literatürde bugün artık parmak ve el replantasyonlarının yalnızca teknikle ilgili ayrıntıları (1,3,13,18, 24, 26) ve Japonya, Amerika, Çin, Avustralya gibi mikrocerrahiye öncülük eden ülkeler ile bu gelişmeye hızla ayak uyduran Almanya, Avusturya, Fransa gibi Batı Avrupa ülkelerindeki geniş olanaklarla organize edilmiş replantasyon merkezlerinden bildirilen ve çok sayıdaki olguyu kapsayan gruplarda, indikasyonlar ve fonksiyonel sonuçlar (4, 9, 15,19,22,25,27,28) tartışılmaktadır, Türkiye, komşularımız ve gelişmekte olan ülkeler içinde, mikrocerrahi ve replantasyon uygulamasında geride kalmış olanlardandır. 1978 Ocak ayından başlıyarak önce İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Kliniği ve sonra büyük çoğunluğu Fransız Pastör Hastanesinde gerçekleştirdiğimiz bir grup ameliyat (parmak ve el replantasyonları, serbest deri-derialtı dokusu fiepleri, ayak parmağının ele nakli, mikrolenfatikovenöz anastomozlar ve serbest ileum segmenti ile üst özofagus rekonstrüksiyonu) mikrotekrıik denilen bu yeni cerrahi yöntemin klinik uygulamalarının Türkiye'deki ilk örneklerini oluşturmaktadır (14). Özellikle 1981 yılından başlıyarak Fransız Pastör Hastanesinde oluşturduğumuz merkezde, o güne kadar ancak sporadik olarak gerçekleştirebildiğimiz mikrovasküler parmak ve el replantasyonlarının sayısını, tek ekip çalışmamıza rağmen, hızla arttırabildik. 1981 yılı sonunda, 1.-4. bölgede kopmuş ve dolaşımını yitirmiş 59 parmaktan, 51'ini başarı ile repiante etmiş bulunuyoruz. Ameliyat süreleri 4-T6 saat arasında değişen bu girişimlerimizde, başarı oranının % 86'da kalması, öncelikle, kopmuş parçaların zamanında ve usulüne uygun şekilde soğutularak getirilmemiş olmasından ve replantasyon indikasyonlarını (Şekil 1 A,B) de bir örneği görülen bir olgumuzdaki gibi klasik indikasyonların dışında da, çok geniş tutmamızdan kaynaklanmaktadır. Nitekim artık günümüzde, ezilerek (crush) ve soyularak (avulsion) kopmuş olan parmakların da replantasyonlarının yapılabileceği ve bu tip yaralanmaların -3 yıl öncelerine kadar olduğu gibi- replantasyon için tam bir kontrindikasyon sayılmaması gerektiği üzerinde fikirler birleşmektedir (1,7, 12, 20). 180
Sekil : 1 B OLGU 53 yaşındaki M.B. sol elini makinanın birbirine ters yönde dönmekte olan iki bölümü arasına kaptırıyor ve ezilen elini geri çekmeye çalışırken, elin 4 parmağı ve el derisi parçalanıp soyularak, par- 181
makîar kopuyorlar. Önce İstanbul Tıp Fakültesi Hastanesine götürülen hasta, amputasyona gitmeden tedavi edilebilir ümidiyle hastanemize gönderiliyor. Yaralı, kopmuş olan parçalar buz uygulanmadan beraber sarılmış olarak, kazadan 5 saat sonra hastanemize getirildi. Muayenede, sol avuç içi derisinin olmadığı; el sırtı derisinin MP eklemleri üzerinde parçalanıp, proksimale doğru avulze olduğu; işaret parmağı derisinin volar yüzde uzunlamasına yarılarak açıldığı ve 2., 3. MP eklemlerinin volar yüzleri düzeyinde deri defekti olduğu; orta parmağın kemik, eklem ve yumuşak dokularının parçalanmış olduğu; yüzün ve küçük parmakların deri ve derialtı dokusunun distale doğru ancak iki digital sinire asılı durumda bütünüyle avulze olduğu ve elden avulze olmuş bu iki parmak arasında 1 cm'iik ince bir deri köprüsünün kaldığı, yüzük parmağının PİP eklemde kırıldığı, küçük parmağın distaî faianksmın DİP eklemde avulze oian kısımla beraber koptuğu ve yüzük ve küçük parmakların avulze kısımları ile gene aynı şekilde sadece orta parmak radial digital sinirine asılı 3x4 cm'iik bir deri-derialtı dokusu parçasında dolaşımın olmadığı, digital arter ve venlerin kopmuş olduğu saptandı. Başparmak, tenar bölgedeki deri defekti dışında, sağlamdı {Şekil 2 A, B, C). Hasta ge- 182
Şekil : 2 B Şekil : 2 C 183
nel durumu ve sistemik bulgular uygun olduğu için, genel anestezi altında hemen ameliyata alındı. Yara serum fizyolojikle yıkandıktan sonra deri ve derialtı dokusu dikkatle değerlendirildi. İşaret parmağı derisi, açılmış fleksor kirişler üzerinde tek dikişlerle kapatıldı; volar yüzde büklüm çizgisi proksimalinden bileğin 2 cm distaline kadar olan bölge deri defekti Şekil : 2 D kaldı. Parçalanmış orta parmak kemik ve eklemleri çıkartıldı, 3. parmağın volar yüz proksimai yarışma ait bir deri-derialtı parçası orta parmak radîal digital sinirine asılı olarak serbest sallanıyordu. Bu deri parçasında görülen digital arter güdüğü, 5. digital artere ve derinin proksimalinden çıkan bir ven güdüğü de -debride edilip çekilerek yerine getirilen- el sırtı derisindeki bir vene 10-1 naylon dikişlerle mikroteknikle direkt anasîomoze edildiler ve bu şekilde oluşan pediküllü serbest flep, işaret parmağı volar derisinden başlıyarak, işaret ve orta parmak İVİP eklemleri ve açıktaki fleksor kirişleri örtecek şekilde avuç içinde defektin bir kısmını kapamada kullanıldı. Avulse olmuş 4. ve 5. parmaklar, 4. parmak PIP eklemine, 5. parmak ise DİP ekiemine artrodez yapılıp Kirchner telleri ile tutturularak 184
repoze edildiler (Şekil 2 D). Ayrılmış digitai arter ve venierde mikroskop altında incelendiğinde bariz avulziyon ve kontuzyon görüldü. Damarlar mikroskopta normal görünüm ortaya çıkana ve proksimal arterlerden kanama1'; olana kadar distale ve proksimale debride edildiler. Kemiklerde belirgin kısalma olmadığı için, ortaya çıkan defekt- Şek il 3a- Volar: Flep, deri g re fi, artrodezler. ler ven grefleri ile aşılmaya çalışıldı. Ön kol volar yüzden alman 1-1,5 mm çapındaki ven grefleri 1/5-2 cm lik uzunlukta ve kapakçıklara bağlı trombozu önliyecek şekilde 180 çevrildikten sonra, ameliyat mikrobkobunda 12-20x büyütme altında 10-0 naylon tek dikişlerle (her anastomoza 8-10 tek dikiş) önce 7. 8. ve 9. digitai arterlerin proksimal güdüklerine, sonra distal uçlarında, avulze parmaklardaki hazırlanmış arter uçlarına anastomoze edildiler (Şekil 3 B). 185
Şek il 3b- V olar: A rterle r, ven g r e f le r i, d ik iş. Parmaklarda normal kanlanma sağlanınca dorsal yüzden kanıyan venierden her iki parmak için birer ven, gene araya 2'şer cm'lik ven grefleri konularak önce distalde sonra proksimalde, debride edilip yerine çekiien el sırlı derisindeki kanayan iki vene aynı teknikle anastomoze edildiler (Şekil 3 C). Son olarak avuç içinde kalmış deri defekti, dermatomia bacaktan alınan yarı incelikteki bir serbest deri grefti ile kapatıldı (Şekil 4 A, B). Alçı ateli ve sargı ile tespit yapıldı. Ameliyatta bütünüyle 12 mikrovasküler anastomoz ve 2 artrodez yapıldı, 5 ven grefti, 1 serbest flep ve 1 serbest deri grefti kullanıldı (Şekil 3 A, B, C). Ameliyat 14 saat sürdü, Ameliyatta başlanan antibiotikler 10 gün süre ile verildi. Heparinizasyon yapılmadı. Ameliyat sonrası herhangi bir komplikasyon olmadı. Parmak ve flep dolaşımı normaldi (Şekil 4 C, D). His kaybı sorunu olmadı. Ateli 3 hafta, Kirchner telleri 8 hafta sonra çıkartılan hasta, halen sahibi olduğu kendi atelyesinde elini kullanarak çalışmaktadır. 186
Şek il 3c- D orsal: Vetıler,"ven g reflerl, d ik iş. Seki! : 4 A 187
188 Şekil : 4 C
Şekil : 4 D TARTIŞMA Ağır ezilme (crush) ya da soyulma (avulzion) tipinde amputasyonlar, hele birden fazla parmağı ve elin bir kısmım da içine almışsa, replantasyon cerrahisinin en zor problemlerini oluşturmaktadırlar (1). Kemik, deri ve yumuşak doku sorunları dışında, özellikle damarların intimalarındaki yaralanma ve bozulma, kopma sınırından çok ilerlere kadar gidebilir. Bu durumda direkt anastomoz, büyük çoğunlukla trombozia sonuçlanacaktır. Damar defektinin aşılmasında bir yöntem olabilen kemiklerin çok fazla kısaltılması, özellikle avuise parmaklarda söz konusu olmadığı gibi, crush tipi yaralanmalarda da fazla fonksiyon kaybına yol açmaktadır. Komşu parmaktan pedikül rotasyonu ise bu tip multipl amputasyonlarda haliyle kullanılamamaktadır. Bu durumda tek alternatif olarak ortaya çıkan otojen ven greflerinin köprü olarak kullanılmaları, son yıllarda mikrocerrahi replantasyon indikasyonlarını çok genişletmiştir (1, 3, 7,12, 20). Otojen ven grefti ile yapılan mikroanastomozların, direkt yapılan mikroanastomozlarla aynı geçirgenliği sağladıkları, deneysel olarak da gösterilmiştir (7, 12). Yaşı oldukça ileri olan hastamızda 14 saat süreli bir ameliyata girişmek, ilk bakışta indikasyon sınırlarını zorlamak gibi görülebilir. 189
Elinin yarısının ampute edilmemesi için her çarenin denenmesini ısrarla isteyen, işyeri sahibi ve işinde elini kullanan, aktif, entellektüel ve sıhhatli bir kişi olan yaralıda, (Şekil 2 A, B, C)'de görüldüğü gibi 3. 4. 5. parmakların MP distalinden yapılacak bir amputasyonda avuç içi ve sırtı deri defekti de eklenince ortaya çıkacak defekt örtme sorunu da küçümsenemîyecek ölçüde idi ve ancak 3 hafta bağlı kalacak, 2 ameliyatı gerektirecek ve sonuçta estetik yönden hiç de tatmin edici olmıyacak örneğin bir inguinal pediküllü fleple çözümlenebilirdi. Sonuçta en ideal yöntem uygunlanmış oldu. Mikroteknikle dikilen otoien ven grefleri yüzük yaralanmalarında görülen tek parmak avuisiyonîarında da tedavi indikasyonlarını replantasyon lehine değiştirmiş bulunmaktadır (28). Yüzük avulsiyonlarında gerçekleştirdiğimiz 5 ayrı replantasyon olgusu diğer bir yazıda tartışılacaktır. SUMMARY A severe crushing, or avulsion amputation of several digits can present one of the most difficult challenges in replantation surgery. Damage to the intima from the force of a crush or avulsion is usually extensive and îf direct repairs are performed, they will thrombose in most cases, For this reason, replacement of damaged arteries and veins with autogenous bridging vein grarts is becoming common practice. İn this artical we are presenting one of our cases in whîch defects created by debridment of damaged vessels could be maganed by using multiple interpositional, autogenous vein grafts to revascularize 2 severely avulsed digits. in the same case, it is aiso presented that, an avulsed part of the skin of an amputated finger can be used after microsurgical revascularization as a free flap to cover a skin and soft tissue defect in another part of the hand. KAYNAKLAR 1. Alpert, B.S., Burtcke, H.. and Brownstein, M.: Replacement of damaged arteries and veins with vein grafts vutıen replanting crushed, amputaded fingers, Plast. Reconstr. Surg., 61: 17-22, 1978. 2. American Replantation Mîssion to China:.Replantation Surgery in China. Plast. Reconstr. Surg. 52: 476, 1973. 190
3. Biemer, E.: Vein grafts in mlcrovascular Surgery. Brit. J. Plast. Surg., 30: 197-1 99, 1977. 4. Biemer, ıe., et. al.: Results of 150 replantations on the upper extremity with mlcrovascular surgery. Paper read at the 3 rd cong. ieur. Sect. f.v.p.r.s. The Hague, Nederlands, May 22-27, 1977. 5. ıbuncke, H.J. Buncke, C.M. and Schuiz, WJB.: Experimental digital amputation and reimplantatîon. Plast. Reconstr. Surg. 36: 62, 1965. 6. ıbuncke, H.J.: Techniques of Microsurgery. Somervill, N.J., lethicon, 1968. 7. Buncke, H '. and Murray, D.E.: Autogenous arterîal înterpositîon grafts of less than 1 mm in external diaımeter in rats. İn Trans. P ift Internet. Son'g. ıplast and Reoonstr. Surg.,.p. 575, Butterworths, Melbourne, 1971. 8. Ch'en, Y.C., Ch'en, C.W., Lin, C.T. and Pao, Y.S.: Some problems concerning small vessel anastomosis in the reattachment of complete traumatic amputations. Chin. Med. J. 85: 79, 1966. 9. Chen, C.W., Dian, Y,Q and Yu, Z.J.: Extremity Replantation, World J, Surg., 2., 513-524, 1978. 10. Cobbert,.R.: Mlcrovascular Surgery. Surg. Clin. North Ame. 47: 521-542, 1967. 11. Doi, K.: Replantation of an avulsed thumb with application of a neurovascular pedicle. Hand. s. 258-260, 1976. 12. FujikaWa, S. and O'Brien, B.M.: An experîmental evaluation of microvenous grafts. Brit. J. Plast. Surg., 28: 244-246, 1975. 13. Gould, J.S., Henson, P.J. and Gould, S.H.: A meohanized microirrigation System. ıhand, 11: 337-340, 1979. 14. Gülgönen, A.: Replantasyonlar. Dahili ve Cerrahi Acil Hastalıklar, 3. Baskı. Fatih Gençlik Vakfı Matbaa İşletmesi, İstanbul. 24: 380-392, 1979. 15. 'Kleinert, H.E., Juhala, C.A., Tsai, T.M. and Beek, A.V.: Digital replantationselectfon, Technigue and Results, Ortph. Clin. North. Ame., 8: 2, 309-318, 1977. 16. Komatsu, S. and Tamai, S.: Succcessfui replantation of a completely cut-off thumb. Plast. Reconstr. Surlg. 42: 374, 1968. 17. Landvay,,P.G.: Anastomosis of digital vessels. Med. 'Aust. 2: 723, 1968. 18. Michon, J., Merle, M. and Foucher, G.: Utiiisation d'une cotation dans la reposition des doigts. Nouvelle presse medioele, 5: 2392, 1976. 19. Morrîson, W,A., O'Brien, B.M. and Maclead, A.M.: Eveluation of digital replantation: A review of 100 cases. Ortop. Clin. North. Ame., 8: 2, 295-308, 1977. 20. Rijnders, W, and Dijkstra, R.: Surviyal of the thumıb by a vein graft in a case of a severe hand lesion. Hand, 8: 261-264, 1976. 191
21. Schwarzr, S.I., Ghase, M.D.: A technîque of small artery anastomosis. Surg. Gyn. and Oobst. 116: 381-384, 1963. 22. Sixth People's Hospital, Shangar. Replantation of severe d fîngers. Clinical experience în 217 cases involving 373 severed fingers. Chin. Med. J. 1: 184, 1975. 23. Snyder, C.C., Stevenson, R.M. and Browne, E.2.: Suocessful replantation of a totaiy severed fhum'b. Plast. Reconstr. Surg-, 50: 553, 1972. 24. Tamai, S. et al.: Traumatic amputation of digits: The fate of remaîning blood. J. Hand. Surg., 2: 13, 1977. 25. Tamai, S.: Digît replantation analysîs of 163 replantations in an 11 year period. Clind. in Plast. Surg. 5: 2, 1978. 26. Van Beek, A.L., Link, W.J Bennett, '.E. and Glover, J.L.: Ultrasound evaluation of mîcroanastomosis. Arch. Surg. 110: 945, 1975. 27. VVeiiand, A.J., ViMarrea!-Rios, A., Kieinert, H.E., et. al.: Replantation of digits an hands: analysîs of surgicai techniques and functional results in 71 patients with 86 replantations. J. Hand Surg. 2: 1, 1977. 28. Yoshimura, M.; Reimplantation de membres et de doigts et transpfantation d'orteil sur la main. Ann. Chir., 33, 9, 645-653, 1979. 192