Obstrüksiyon Yapan Sol Kolon ve Üst Rektum Kanserlerinde Stent Uygulamas : Güncel Durum

TEMEL KONU - GÜNCELLEME & Hastal klar Dergisi Journal of Diseases of the Colon and Rectum Obstrüksiyon Yapan Sol Kolon ve Üst Rektum Kanserlerinde Stent Uygulamas : Güncel Durum Stent Application for Obstructive Left Colon and Upper Rectal Tumors: Current Status YUNUS EMRE ALTUNTAfi 1, N HAT AKSAKAL 1, MUSTAFA ÖNCEL 2 1 Kartal E itim Ve Araflt rma Hastanesi, 1. Genel Cerrahi Klini i, stanbul-türkiye 2 Gümüflhane Üniversitesi, Sa l k Yüksek Okulu, Gümüflhane-Türkiye ÖZET Sol kolon ve üst rektum kanserlerinde t kanma seyrek olmayarak görülür. Bu durumlarda palyatif veya ameliyata köprü amaçl kendili inden geniflleyen metalik stent (self-expandable metallic stents = SEMS) uygulamalar %80-95 klinik baflar sa layacak oranda uygulanabilmektedir. Yap lan retrospektif yay nlar genel durum bozuklu u ve küratif tedavi alamayacak olgularda palyatif amaçl SEMS uygulamas n n morbiditeyi ve stoma olas l n azaltt n ve yat fl süresini k saltt n göstermektedir, ancak uygulama s ras nda ve hasta kemoterapi alt ndayken oluflacak perforasyon olas l na dikkat çekilmektedir. Ameliyata köprü amac yla yap lan SEMS uygulamalar nda olgu k yaslamal ve randomize olmayan çal flmalar benzer avantajlar göstermifltir. Prospektif randomize çal flmalar ise morbidite ve stoma olas l hakk nda çeliflkili sonuçlar vermektedir. Üstelik ABSTRACT Obstruction is not rare in patients with a left colon or upper rectal cancer. In this case, the application of selfexpandable metallic stens (SEMS) can resolve symptoms in 80 to 95% of the patients. Retrospective studies have revealed that SEMS can be used for palliation in severely ill patients and for those who are not candidates for curative resections, and this technique has been shown to decrease morbidity, the possibility of a stoma and length of stay, but there is a certain risk of perforation during application or later when the patient is under chemotherapy. Similar advantages have been shown in case match and non-randomized studies, when SEMS are used as bridge-to-surgery. However, prospective randomized trials revealed controversial results. In addition, considering the fact that the largest prospective randomized trial was prematurely terminated because Baflvuru Tarihi: 28.06.2011, Kabul Tarihi: 04.07.2011 Prof. Dr. Mustafa Öncel Kartal Lütfi K rdar E itim ve Araflt rma Hastanesi stanbul - Türkiye Tel: 0532.4247750 e-mail: mustafaoncel@hotmail.com Kolon Rektum Hast Derg 2011;21:49-56

50 ALTUNTAfi ve ark. Kolon Rektum Hast Derg, Haziran 2011 elimizdeki en genifl prospektif randomize çal flman n artm fl perforasyon riski ve %20 lere ulaflan sessiz perforasyon oranlar nedeniyle erken kapat ld göz önüne al n rsa, asl nda küratif cerrahi düzenlenebilecek bu hastalarda hastal n yay lma olas l nedeniyle ameliyata köprü amac yla SEMS uygulamas na dikkatle yaklafl lmas nda fayda olabilir. Anahtar kelimeler: Kolonik stent, Kolon obstrüksiyonu, Kolon dekompresyonu of high perforation rates and the possibilities of silent perforations up to 20% of all cases, it may be logical to be cautious in SEMS use aiming bridge-to-surgery in these cases who are potentially candidates for curative resections. Key words: Colonic stent, Large bowel obstruction, Large bowel decompression Sa l k Bakanl n n 2008 verilerine göre ülkemizde kolorektal tümörler, kad nlarda ve erkeklerde s ras yla en s k görülen 2. ve 4. kanser türleridir. 1 Bu olgular n %7-29 unda tümöre ba l bir t kanma olufltu u rapor edilmifltir. 2 Öte yandan geliflmifl ülkeler göz önüne al nd nda kolon seviyeli t kanmalar n baflta gelen nedeninin tümörler oldu u bilinmektedir. Kolorektal kansere ba l t kanma ile baflvuran olguda daha çok hekimin deneyimine ba l olarak flu seçeneklerden birisi uygulan r: basit kolostomi, tümör rezeksiyonuyla beraber uç stoma (Hartmann ameliyat ) veya sapt r c stoma eklenmifl veya eklenmemifl rezeksiyon ve anastomoz. Bu seçeneklerden her birisinin kendisine özgü sorunlar ve komplikasyonlar vard r. Öncelikle acil cerrahi uygulanan bu olgularda s ras yla %15-34 ve %32-64 oranlar nda mortalite ve morbidite görülmesi göz ard edilemeyecek kadar endifle verici bir sorundur. 2,6 Özellikle sol taraf ve üst rektum tümörlerinde bir stoma olas l yüksek olmaktad r. 7 E er sapt r c yerine bir uç stoma gerektiren Hartmann operasyonu uygulanm flsa, olgular n %40 nda stoma asla kapat lamayaca gerçe i ile yüz yüze kal rlar. 8,9 Sapt r c stomalar n kapat lmas sürecinde dahi %30 lar aflan komplikasyon ve %7.3 oran nda yeniden cerrahi gerekti ini bildiren seriler vard r. 10 Ayr ca stoma varl hastan n yaflam kalitesini olumsuz etkiler ve stoma bak m ciddi bir maddi külfet getirir. 11 Acil ameliyat edilen olgularda hastal n yayg nl ve evrelemesinin tam olarak yap lamamas da çeflitli sorunlar oluflturabilmektedir. Asl nda cerrahi yerine kemoterapi aday olan ç kart lamayacak T4 tümör, karsinomatozis veya metastazl olgularda t kanma varl nda ameliyat yap lmaktad r. Benzer bir flekilde daha genifl rezeksiyonlar gerektiren familial polipozisli veya genetik predispozisyonlu hastalar ise daha s n rl cerrahi rezeksiyonlarla tedavi edilebilmektedir. Di er bir sorun ise t kanma nedeniyle ve acil flartlarda ameliyat edildikleri için bu hastalar n hastanede ve yo un bak m ünitelerinde kalma sürelerinin uzamas d r. Bu durum özellikle rezeksiyon yap lamam fl hastalarda temel tedavi modalitesi olan kemoterapiyi geciktirmifl olaca ndan ayr bir öneme sahiptir. Yine bu olgularda bat n içinde barsaklar n dilatasyonu nedeniyle laparoskopi gibi minimal invaziv cerrahi tekniklerin uygulanabilmesi güç veya imkâns z olmaktad r. Kansere ba l t kanmalar n acil ameliyatla tedavisinde gözlenen bu sorunlar nedeniyle daha önce lümenli baflka organlarda da denenen kendili inden geniflleyen metalik stent (self-expandable metallic stent = SEMS) uygulamas n n kolonda da yap labilece i ön görülmüfltür. Bu aflamada palyatif ve ameliyata köprü amaçlar yla SEMS uygulamalar ilkin 1990 l y llar n bafllar nda yap lm flt r. 12,13 Ancak bu teknikle ilgili birçok tart flma süregelmektedir. Bu çal flman n amac palyatif ve ameliyata köprü amaçlar yla yap lan SEMS yönteminin etkinli ini, sonuçlar n ve komplikasyonlar n literatür eflli inde irdelemektir. SEMS Uygulamas n n Amaçlar ve Etkinli i T kanma oluflmufl sol kolon veya üst rektum tümörlerinde iki ayr gerekçeyle SEMS uygulamas yap labilir. Genel durumu kötü hastalarda veya tümör rezeksiyonunu

Vol. 21, No.2 KOLON VE REKTUM OBSTRÜKS YONLARINDA STENT UYGULAMALARI 51 gerektirmeyecek derecede yayg n (irrezektabl metastaz varl, karsinomatozisli tümörler, ç kart lmas olanaks z T4 tümörler gibi) hastal k varl nda palyasyon amac yla veya rezektabl tümörlerde acil ameliyat elektif bir operasyona dönüfltürerek acil durumun getirdi i olumsuz flartlar ortadan kald rma niyeti tafl yan köprüleme amac yla (Resim 1-3). Resim 1. Palyatif olarak ve ameliyata köprüleme amaçl SEMS uygulamalar : A. Sigmoid kolonun ortalar nda lümeni sirküler olarak sarm fl ve geçifle izin vermeyen tümöral kitle. B. Stent uygulamas n n hemen sonras nda s v gaita geçifline izin vermektedir. C. fllem sonras nda ayakta direkt bat n grafisinde stent metal olmas nedeniyle görülebilmektedir (çift ok). D. Rektosigmoid bölgede gaita geçifline izin vermeyen tümöral kitle. E. Teknik olarak baflar yla tamamlanm fl uygulama sonras nda. F. Ayakta direkt kar n grafisinde bu bölgede stent görülmektedir. Resim 2. SEMS uygulamas yla ilgili çal flmalar teknik olarak uygulama güçlü ü nedeniyle sol kolon ve üst rektum d fl ndaki kolon segmentlerini içermemektedir. Fleksuralar n hemen proksimalinde yer alan tümör obstrüksiyonlar nda da SEMS uygulanabilmektedir. A. Splenik fleksuraya oturmufl bir tümöre yap lan SEMS uygulamas sonras nda stentin tamamen aç lm fl hali. B. Grafide stentin görülmesi. Hangi gerekçeyle olursa olsun SEMS tüm olgularda tümöre ulaflamama, kirlilik, k lavuz telin geçirilememesi, stentin itilememesi gibi nedenlerle teknik olarak baflar yla uygulanamayabilir. Ayr ca teknik baflar sa lanan olgular n bir k sm nda da SEMS in tam aç lamamas, Resim 3. A. Sigmoid kolon distalinde yer alan tümöral kitlenin ameliyata köprüleme SEMS uygulamas sonras nda laparoskopik olarak ç kar lm fl anterior rezeksiyon spesimeni. B, C. Spesimen aç ld nda stentin tümörle görünümü. tümörün proksimal veya distalden SEMS in ötesine taflmas gibi nedenlerle hastan n t kanmaya ba l sorunlar gerilemeyebilir. Bu nedenle ancak semptomlar n 72 saatte ortadan kalkaca olgularda klinik baflar dan söz edilebilir. 14 Ancak bu hastalar n da bir k sm nda tümörün büyümeye devam etmesi sonucu SEMS in t kanma olas l vard r. 88 çal flmay irdeleyen derlemede ortanca (aral k) teknik ve klinik baflar oranlar s ras yla %96.2 (66.6-100) ve 92 (46-100) olarak sunulmufltur. Ayn çal flmada SEMS in hastalar n %97 sinde takip boyunca veya olgular kaybedilinceye kadar ortanca (aral k) 106 (68-288) gün etkin olarak ifllev gördü ü belirtilmifltir. 14 Palyatif amaçla SEMS uygulananlarda hasta kaybedilinceye kadar geçen sürede planlanmam fl bir cerrahi, ikinci SEMS uygulama, lazer ablasyonu veya kolonik irrigasyon/enema gibi bir giriflim gerekme olas l %20 olarak not edilmifltir. 14 Palyatif Amaçl SEMS Uygulamalar Kolorektal kanserli olgular n yaklafl k %15 i uzak metastaz ile baflvururlar. Metastaz n rezektabl olmamas, birincil probleme efllik eden peritonektomi s n rlar n aflan karsinomatozis varl veya tümörün rezeksiyonunu olanaks z k lan çevre doku invazyonu olmas durumlar nda, kolondaki tümör bir soruna yol açmad kça cerrahi bir müdahale genellikle önerilmez. Bazen de genel durum düflkünlü ü veya efllik eden yandafl hastal k varl ameliyat flans n hastan n elinden alabilir. Bu durumlar n

52 ALTUNTAfi ve ark. Kolon Rektum Hast Derg, Haziran 2011 herhangi birinde hasta yaflam süresini tamamlamadan kolondaki tümör t kanmaya yol açacak kadar büyüyebilir. Bu durum cerrah için gerçekten meydan okuyucu bir sorundur ve palyatif amaçl SEMS uygulamas da tam bu aflamada hastan n sa kal m na katk sa lamayacak cerrahi bir müdahaleye bir alternatif oluflturmaktad r. Bu yöntemin arkas ndaki hipotez SEMS in bu olgularda stoma olas l n azaltaca ve morbidite/mortaliteyi düflürece i yönündedir. Palyatif amaçl SEMS uygulamas nda anestezi ve cerrahi kesi uygulanmad ndan derlenmenin daha k sa süre alaca öngörülebilir. Prospektif randomize bir çal flmada, palyatif SEMS uygulamas n n basit kolostomiyle k yasland nda operasyon/prosedür, barsak fonksiyonlar n n geri dönüflü, oral g da al m ve hastanede kal fl sürelerini k saltt gösterilmifltir. 15 Birçok retrospektif çal flman n yan s ra Amerikan genel sa l k güvenlik sistemi (Medicare) verilerinde yap lan bir analizde 2007-2008 y llar nda palyatif amaçl SEMS uygulanan 778 olgu kolostomi yap lan 5.868 hastayla k yasland nda hastanede kal fl süresinin ortalama 12 günden ortalama 8 güne düfltü ü gözlenmifltir. 16,17 Buna ek olarak SEMS in cerrahi ile k yasland nda, birincil tedavi fleklinin kemoterapi oldu u bu hastalarda medikal onkolojik tedaviye bafllang ç süresini anlaml ölçüde k saltt gösterilmifltir. 18 Palyatif amaçla uygulanan SEMS lerin stoma olas l n azaltt retrospektif birçok çal flma ile desteklenmektedir. 17,19,20 Bu konuda yap lan düflük hasta say l ancak prospektif randomize 2 çal flmada da SEMS in stoma olas l n belirgin olarak azaltt gösterilmifltir. 15,20 Buna karfl t olarak SEMS e ba l komplikasyonlar göz ard edilemeyecek kadar s kt r ve afla da tart fl lm flt r. Literatürde palyatif amaçl SEMS uygulamas sonuçlar n irdeleyen prospektif randomize çal flmalar genellikle tek merkezli ve olgu say lar nedeniyle yeterince güçlü de ildirler. Ancak bu aflamada Hollanda merkezli Stentin-1 çal flmas na mutlaka vurgu yap lmal d r, çünkü bu çok merkezli çal flma Güvenlik Takip Komitesi taraf ndan henüz 21 hasta randomize edildikten sonra SEMS grubundaki yüksek komplikasyon oran nedeniyle kapat lm flt r. Bu grupta yer alan 11 olgudan 6 s nda görülen perforasyon 3 hastan n kayb na yol açm flt r. 21 Perforasyon ve mortalite oranlar di er çal flmalarla k yasland nda çok yüksek olmas nedeniyle bu çal flma yo un elefltiriler alm flt r. Çal flmada yer alan hekimler kullan lan stentlerin (WallFlex colonic stent; Boston Scientific, Natick, MA, ABD) çelik yerine nitinolden yap ld ve proksimaldeki a z n n genifl olmas n n delinme oran n etkiledi ini belirtseler de, ayn ürünün baflka çal flmalarda çok daha seyrek oranlarda (yaklafl k %5) komplikasyona yol açmamas nedeniyle bu çal flmadaki problemin nedeni tam olarak anlafl lamam flt r. 22,23 Öte yandan bu çal flmada 2 hastada gözlenen (44 ve 106. günlerde) geç perforasyon konusu da üzerinde durulmaya de er bir sorundur, çünkü bevacizumab tedavisi alan baflka olgularda da ayn komplikasyon rapor edilmifltir. 5,21 SEMS in getirdi i bedele karfl n hastan n hastanede kal fl süresini ve morbiditeyi azaltt ve stomaya ba l masraflar ortadan kald rd için maliyet aç s ndan bir avantaj tafl d düflünülebilir. Medicare verilerine göre stent uygulamas hasta bafl gideri 24.695 ABD dolar ndan 15.071 ABD dolar na indirdi i (p<0.001) tespit edilmifltir.16 Ancak bu sonucun ülkemiz için de geçerli olup olmad tart flmal d r, çünkü ülkemizde ortalama bir SEMS fiyat Bat ülkelerine benzer flekilde 2.000 TL civar ndayken, hastanede yat fl ve operasyon ücretleri fiyat-etkinlik çal flmalar n n yo un olarak yap ld bu ülkelerden çok daha düflük seviyelerdedir. Nitekim daha benzer flartlara sahip oldu umuz bir ülke olan Yunanistan dan yap lan bir fiyat-etkinlik çal flmas nda ise SEMS grubu %6.9 (her hasta için 132 Euro) daha masrafl bulunmufltur. Di er medikal komplikasyonlar ve mortalite çok az çal flmada ayr nt l olarak irdelenmifltir. Retrospektif çal flmalarda ve bir derlemede SEMS uygulamas n n medikal komplikasyonlar ve mortaliteyi anlaml oranda azaltt belirtilmifltir. 17,24 Benzer bir flekilde bir meta-analiz SEMS uygulamas n n medikal sorunlar (OR: 0.18 [0.08-0.4], p<0.001) ve mortaliteyi (OR: 0.45 [0.22-0.9], p=0.03) anlaml olarak azaltt n ortaya koymufltur. 24 Palyatif amaçl SEMS uygulamas n n uzun süreli sa kal ma olumsuz bir etkisi olmad birkaç çal flmada rapor edilmifltir. 17,19 Tart fl lan bilgi birikimi ile Dünya Acil Cerrahi ve Periton ve Cerrahi Derneklerinin (WSES ve PnS) beraber haz rlad k lavuza göre e er alternatif bir kolostomi ise uygulayabilecek kapasitedeki merkezlerde palyatif amaçl

Vol. 21, No.2 KOLON VE REKTUM OBSTRÜKS YONLARINDA STENT UYGULAMALARI 53 SEMS i önerilmektedir. (Öneri derecesi 2B). 25 Konunun tüm çehresiyle anlafl labilmesi için yeterli bir güç içeren prospektif randomize çal flmalara gereksinim oldu u aç kt r. Ameliyata Köprü Amaçl SEMS Uygulamalar Kolorektal kanserli olgular n az msanmayacak bir k sm t kanma ile baflvurur. Bu olgularda hastal n yan s ra, oluflan acil durumun da tedavi edilmesi gereklili i elektif ameliyatlarla k yasland nda daha yüksek bir morbidite ve stoma gereksinimi sonucunu do urur. Nitekim geliflen perioperatif bak m flartlar na karfl n t kanma nedeniyle yap lan acil cerrahi ameliyatlar n %15-34 mortalite ve %32-64 morbidite riski tafl d ortaya konulmufltur. 2,6 Üstelik hastalar ameliyat öncesi evreleme, neoadjuvant kemoradyoterapi gibi flanslar kaybetme olas l yla karfl karfl ya kal rlar. Bu gerekçeyle ameliyata köprü amaçl SEMS uygulamalar temelde acil yap lan bir operasyonu elektif flartlara çevirmeyi ilke edinmektedirler. Bu bölümde bu hipotezin gerçeklili i literatür eflli inde sorgulanacakt r. Ameliyata köprü amac yla SEMS kullan m n n yararlar ndan birisi t kanma flartlar ortadan kalkt için bir anastomozu mümkün k larak stoma olas l n azaltmas d r. Retrospektif çal flmalar n ço u hastalar n %80 inden fazlas nda stoma olas l n n ortadan kalkt n göstermektedir. 4,26,27 Öte yandan bu oran %44 olarak veren gruplar da vard r. 28 Bu konudaki bir sistematik derleme de SEMS uygulamas n n tek aflamal ameliyat olas l n artt rd n ve stoma ihtimalini azaltt n ortaya koymufltur. 14 Retrospektif analizlerden elde edilen bu veriler düflük hacimli de olsa 3 ayr prospektif randomize çal flma taraf ndan test edilmifltir. 2009 y l nda yay nlanan Hong Kong çal flmas nda 48 hasta acil cerrahi veya SEMS i takip eden laparoskopik operasyon gruplar na randomize edilmifltir. SEMS grubunda uygulaman n baflar l oldu u 20 hastan n (%83) 16 s nda tek aflamal cerrahi uygulanarak stoma yap lmam fl, di er 4 olguda ise aç lan sapt r c ileostomi daha sonra kapat lm flt r. Bu çal flma SEMS in acil cerrahi grubuna göre tek aflamal cerrahi oran n (%67.7 vs %37.5) anlaml olarak artt rd ve kal c stoma olas l n ise (0 vs %25) anlaml olarak azaltt n ortaya koymufltur.29 Ancak 2011 y l nda yay nlanan 2 yeni prospektif randomize çal flma (Frans z CONSORT ve Holland Stent-in 2) bu verileri desteklememektedir. 30,31 Frans z çal flmas nda 2 gruba randomize edilen 30 ar olgudan SEMS grubunda 13 (%43) acil cerrahi grubunda 17 (%57) hastaya stoma uygulanm flt r (p=0.3). 30 Benzer bir flekilde 120 hastan n dahil edilmesi planlan rken, SEMS grubundaki yüksek perforasyon oranlar nedeniyle 98 hasta ile kapat lan Stent-in 2 çal flmas nda ise ilk müdahale sonras stoma oranlar anlaml bir flekilde acil cerrahi aleyhineyken (24 [%51] vs 38 [%75], p=0.016), sonraki takiplerde bu dezavantaj n kayboldu u (27 [%57] vs 34 [%67], p=0.35) izlenmifltir. 31 Her iki çal flmada da SEMS in uygulamas ndaki baflar oranlar n n düflüklü ü (teknik baflar %47 ve %70, klinik baflar %40 ve %70) ve ameliyatlar n erken yap lmas (semptomlar n geçmesinden sonraki ilk haftada) yüksek stoma oranlar n n temel gerekçeleri olarak gösterilmifltir. 30,31 Ameliyata köprü amac yla uygulanan SEMS in di er bir kuramsal avantaj da ameliyat sonras de iflkenlerle, morbidite ve mortaliteyi olumlu olarak etkilemesidir. Retrospektif analizler t kanman n önlenmesinin getirdi i avantajla anastomoz kaça olas l n n azalaca n savunmaktad r veya de iflmedi i not etmektedir, ancak genellikle komplikasyon oranlar n n SEMS kullan m yla düfltü ünü öne sürmektedirler. 4,5,14,32 Elimizdeki prospektif randomize çal flmalardan ise sadece birisinde komplikasyonlarda azalma gösterilmifltir, ancak bu çal flmada SEMS grubundaki olgular laparoskopik olarak ameliyat edildi i için bu avantaj n SEMS kullan m na m, yoksa laparoskopiye mi ba l oldu u tart fl labilir. 29 Anastomoz kaça aç s ndan bu çal flma birçok retrospektif analize benzer bir flekilde bir avantaj gösterse de, Stent-in 2 çal flmas nda SEMS uygulananlarda anastomoz kaçak ihtimalinin artm fl olmas dikkat çekicidir, ancak bu durum yine ameliyat öncesi bekleme süresinin s n rl olmas na (<7 gün) ba lanabilir. 5,29,31 SEMS uygulamas n n yo un bak m ünitesinde ve hastanede kal fl süresini anlaml olarak azaltt birçok çal flmada gösterilmifltir. 4,29,32 Retrospektif analizler de iflkenlik gösterse de, bir metaanaliz SEMS uygulamas n n mortaliteyi azaltt n öne sürmüfltür; ancak bu sonuç prospektif randomize çal flmalarda belki de güç yetersizli i nedeniyle- tekrar edilememifltir. 4,24,29,31 SEMS kullan lan olgularda uzun süreli sa kal ma yönelik analizler ayr nt l olarak yap lmam flt r. lginç bir

54 ALTUNTAfi ve ark. Kolon Rektum Hast Derg, Haziran 2011 retrospektif olgu k yaslamal çal flmada ameliyata köprü amaçl SEMS uygulamas sonras cerrahi uygulanan 35 hastan n evre olarak efllefltirildi i 350 elektif hastayla k yasland nda 5-y ll k genel sa kal m n n anlaml olarak azald (%38.4 vs %65.6) gözlenmifltir. 33 Ancak bu kötü sonuçlar n SEMS uygulamas na m yoksa obstrüksiyon yapan tümörlerin genel kötü davran fl na m ba l oldu u belirsizdir. Retrospektif k yaslamal 84 hastal k bir analizde SEMS acil cerrahi uygulanan hastalara göre daha iyi bir 5 y ll k sa kal m (%44 vs %40) sa layamam flt r. 5 Elimizdeki hiçbir prospektif randomize çal flma uzun süreli sa kal m araflt rmamaktad r, ancak bu çal flmalar önemli iki ipucu vermektedir. Stent-in 2 çal flmas n n erken kapanmas yla sonuçlanan yüksek klinik ve sessiz perforasyon oranlar (yaklafl k %20) tümör diseminasyonuna ve evre yükselmesine nedeniyle SEMS uygulamas n n sa kal ma olumsuz bir etki gösterdi i sonucuna ulafl labilinir.31 Buna karfl t olarak Hong Kong çal flmas nda hastalar elektif ve laparoskopik olarak ameliyat edildikleri için ç kar lan lenf nodu say s n n artmas (ortanca [aral k] olarak 23 [5-40] vs 11 [3-38]) sa kal m de iflkeninde SEMS i bir ad m öne ç kar labilir. 29 Bu çeliflkili sonuçlar n ve benzeri sorunlar n 400 üzerinde hastan n dahil edilece i ve 2009 y l nda hasta al m na bafllayan CREST çal flmas (www.crest.bham.ac.uk) ile yan tlanabilece i umulmaktad r. Tart fl lan bu bilgiler fl nda 2010 y l nda Dünya Acil Cerrahi ve Periton ve Cerrahi Derneklerinin (WSES ve PnS) oluflturdu u k lavuza göre, t kanma oluflmufl sol kolon kanserinde ameliyata köprü SEMS uygulamas n n düflük morbidite, azalm fl stoma oranlar ve k salm fl hastanede kal fl süresi nedenleriyle bu konuda uzmanlaflm fl hastanelerde ve seçilmifl olgularda uygulanmas önerilmektedir (Öneri derecesi 1B). 25 SEMS Komplikasyonlar SEMS uygulamalar nda ciddi komplikasyonlar yüksek oranlarda görülebilir. Yap lan bir çal flma ameliyata köprü SEMS uygulamas nda erkek cinsiyet, tam obstrüksiyon olmas, 22 mm den genifl çapl stent kullan lmas, iflleme bafllarken dilatasyonu yap lmas gereklili i ve tecrübe yetersizli inin komplikasyon için risk faktörleri oldu u ortaya konulmufltur. Benzer bir flekilde palyatif amaçl uygulamalarda ise intralüminal lezyon, bevacuzimab verilmesi ve distal kolon yerlefliminin problem oluflma olas l n artt rd gösterilmifltir. 34 Sistematik olarak yap lan bir derleme ortanca stent kaymas riskinin %11 (aral k %0-50) oran nda gözlendi ini belirtmektedir. 14 Bu sorun daha uzun kalmas nedeniyle özellikle palyatif amaçl SEMS kullan m nda daha ön plana ç kmaktad r. 1198 hastay irdeleyen bir derlemede stent kaymas %11.8 oran nda gözlenmifltir. 35 Son y llardaki yay nlara bak l nca stent yap s nda gerçeklefltirilen de iflikliklerin de azalmay sa layamad ve oranlar n %5 ile 16 aras nda oldu unu göstermektedir. 18,26,28,34 Tümörün stentin içerisine do ru büyüyerek yeniden t kanmaya yol açmas da palyatif amaçl SEMS uygulamalar nda izlenebilecek bir sorundur. 31 çal flmay analiz eden bir derleme ortanca yeniden t kanma olas l n %12 (aral k %1-92) olarak ortaya koymufltur. 14 Bu iki sorun palyatif amaçl SEMS uygulanan hastalarda genellikle stentin ömrünü de s n rlayan komplikasyonlard r. Stentlerin ömrü genellikle 1 y ldan k sa ço unlukla birkaç ayd r. Buna ra men %90 dan fazla hastada olgular n kaybedilinceye kadar stentin ifllev görmesini sa lamaya yetmektedir. 14 Stentin içinde veya proksimalinde oluflacak gaita tafllaflmalar makattan uygulanacak lavmanlarla düzeltilebilir. Tümörün büyümesi ve yeniden t kanma tekrarlayan SEMS uygulamalar n veya lazer ablazyonunu gerektirebilir. Perforasyon en çok korkulan komplikasyondur, çünkü her ne kadar Stent-in 2 çal flmas nda sessiz olup, ancak ç kar lan spesimende izlenen delinmeler tariflense de, neredeyse daima acil ameliyat gerektirir. 31 Üstelik özellikle ameliyata köprü amaçl SEMS uygulamalar nda tümör yay l m na yol aç p, evre yükselmesine neden olurlar. Perforasyonlar k lavuz tele ba l olarak oluflabilece i gibi stentin ucunun proksimal kolonu veya daha tehlikelisi tümörün kendisini zedelemesi sonucu oluflabilir. Erken dönemde oluflan bu sorunlara ek olarak baflar l stent uygulamas sonras nda stentin kolonu devaml zedelemesi sonucu geç perforasyonlar da görülebilir (STENT-in 1). Bevacuzimab tedavisinin perforasyon riskini 3 kat artt rd tespit edilmifltir. 34 Bir derlemede ortanca perforasyon riski %4.5 (aral k: 50-83) olarak rapor edilmifltir. 14 Daha güncel çal flmalarda da perforasyon olas l klar benzerdir ve prospektif randomize çal flmalarda en yüksek oran %7 dir. 28-30,34 Di er stent komplikasyonlar rektal kanama,

Vol. 21, No.2 KOLON VE REKTUM OBSTRÜKS YONLARINDA STENT UYGULAMALARI 55 anal/abdominal a r, tenesmus gibi problemlerdir ve daha seyrek görülür. Stente ba l mortalite oran n n yap lan genifl analizlerden elde edilen verilere göre genellikle %1 den düflük oldu u kabul edilmektedir. 14,24 Sonuç olarak; palyatif veya ameliyata köprü amaçl SEMS uygulamalar %80-95 klinik baflar sa layacak oranda uygulanabilmektedir. Palyatif amaçl SEMS uygulamas morbiditeyi ve stoma olas l n azaltarak yat fl süresini k salt r, ancak perforasyon riski unutulmamal d r. Ameliyata köprü amac yla kullan lan SEMS uygulamalar nda da benzer avantajlar olabilir, ancak prospektif randomize çal flmalar n ayn sonucu göstermemesi nedeniyle uygulama karar nda dikkatli davranmak gereklidir, çünkü olas bir perforasyon, küratif cerrahi düzenlenebilecek bu hastalarda diseminasyona neden olabilir. Kaynaklar 1. Eser SY. Cancer incidence in Turkey In: Tuncer M (ed). Cancer control in Turkey. 17-44. The Ministry of Health of Turkey, Ankara, 2008. 2. Smoothers L, Hynan L, Fleming J, et al. Emergency surgery for colon carcinoma. Dis Colon Rectum 2003;46:24-30. 3. Law WL, Choi HK, Chu KW et al. Comparison of stenting with emergency surgery as palliative treatment for obstructing primary left-sided colorectal cancer. Br J Surg 2003;90: 1429-33. 4. Martinez-Santos C, Lobato RF, Fradejas JM, et al. Self-expandable stent before elective surgery vs. emergency surgery for the treatment of malignant colorectal obstructions: comparison of primary anastomosis and morbidity rates. Dis Colon Rectum 2002;45:401-6. 5. Saida Y, Sumiyama Y, Nagao J, et al. Long-term prognosis of preoperative bridge to surgery expandable metallic stent insertion for obstructive colorectal cancer: comparison with emergency operation. Dis Colon Rectum 2003;46:44-9. 6. Tekkis PP, Kinsman R, Thompson MR, et al. The association of coloproctology of great britain and ireland study of large bowel obstruction caused by colorectal cancer. Ann Surg 2004;240:76-81. 7. Philips RK, Hittinger R, Fry JS, et al. Malignant large bowel obstruction. Br J Surg 1985;72:296-302. 8. Deans GT, Krukowski ZH, Irwin ST, et al. Malignant obstruction of the left colon. Br J Surg 1994;81:1270-6. 9. Van de Wall BJM, Draaisma WA, Schouten ES, et al. Conventional and laparoscopic reversal of the hartmann procedure: a review of literature. J Gastrointest Surg 2010;14:743-52. 10. Mansfield SD, Jensen Ci Phair AS, Kelly OT, et al. Complications of loop ileostomy closure: a retrospective cohort analysis of 123 patients. World J Surg 2008;32:2101-6. 11. Londono-Schimmer EE, Leong AP, Phillips RK, et al. Life table analysis of stoma complications following colostomy. Dis Colon Rectum 1994;37:916-20. 12. Dohmoto M. New method: endoscopic implantation of rectal stent in palliative treatment of malignant stenosis. Endosc Dig 1991;3:1507-12. 13. Tejero E, Mainar A, Ferna ndez L, et al. New procedure for the treatment of colorectal neoplastic obstruction. Dis Colon Rectum 1994; 37:1158-9. 14. Watt AM, Faragher IG, Griffin TT, et al. Selfexpanding metallic stents for relieving malignant colorectal obstruction. A systematic review. Ann Surg 2007;246:24-30. 15. Fiori E, Lamazza A, De Cesare A, et al. Palliative management of malignant rectosigmoidal obstruction: colostomy vs. endoscopic stenting. A randomized prospective trial. Anticancer Res 2004;24:265-8. 16. Varadarajulu S, Roy A, Lopes T, et al. Endoscopic stenting versus surgical colostomy for the management of malignant colonic obstruction: comparison of hospital costs and clinical outcomes. Surg Endosc 2011;25:2203-9. 17. Vemulapalli R, Lara LF, Sreenarasimhaiah J, et al. A comparison of palliative stenting or emergent surgery for obstructing incurable colon cancer. Dig Dis Sci 2010;55:1732-7. 18. Karoui M, Charachon A, Delbaldo C, et al. Stents for palliation of obstructive metastatic colon cancer. Impact on management and chemotherapy administration. Arch Surg 2007;142:619-23.

56 ALTUNTAfi ve ark. Kolon Rektum Hast Derg, Haziran 2011 19. Carne PWG, Frye JNR, Robertson GM, et al. Stents or open operation for palliation of colorectal cancer: a retrospective, cohort study of perioperative outcome and long-term survival. Dis Colon Rectum. 2004;47:1455-61. 20. Xinopoulos D, Dimitroulopoulos D, Theodosopoulos T, et al. Stenting or stoma creation for patients with inoperable malignant colonic obstructions? Results of a study and cost-effectiveness analysis. Surg Endosc 2004;18:421-6. 21. Van Hooft JE, Fockens P, Marinelli AW, et al. On behalf of the dutch colorectal stent group. Early closure of a multicenter randomized clinical trial of endoscopic stenting versus surgery for stage IV leftsided colorectal cancer. Endoscopy 2008;40:184-91. 22. Van Hooft JE, Fockens P, Marinelli AW, et al. Dutch stent-in study group. Premature closure of the dutch stent-in I study. Lancet. 2006;368:1573-4. 23. Repici A, Conio M, Caronna S, et al. Early and late outcome of patients with obstructing colorectal cancer treated by stenting and elective surgery: a comparison with emergency surgery and patients operated without obstructive symptoms. Gastrointest Endosc 2004;59:275. 24. Tilney HS, Lovegrove RE, Purkayastha S, et al. Comparison of colonic stenting and open surgery for malignant large bowel obstruction. Surg Endosc 2007;21:225-33. 25. Ansaloni, L, Andersson RE, Bazzoli F, et al. Guidelines in the management of obstructing cancer of the left colon: consensus conference of the world society of emergency surgery (WSES) and peritoneum and surgery (PnS) society. World J Emerg Surg 2010;5:29-38. 26. Foo CC, Poon JT, Law WL. et al. Self-expanding metallic stents for acute left-sided large-bowel obstruction: a review of 130 patients. Colorectal Dis 2011;13:549-54. 27. Brehart O, Fuks D, Bartoli E, et al. Elective (planned) colectomy in patients with colorectal obstruction after placement of a self-expanding metallic stent as a bridge to surgery: the results of a prospective study. Colorectal Dis. 2009;11:178-83. 28. Fernandez-Esparrach G, Bordas JM, Giraldez MD, et al. Severe complications limit long-term clinical success of self-expanding metal stents with obstructive colorectal cancer. Am J Gastroenterol 2010;105:1087-93. 29. Cheung HYS, Chung CC, Tsang WWC, et al. Endolaparoscopic approach vs conventional open surgery in the treatment of obstructing left-sided colon cancer. Arch Surg 2009;144:1127-32. 30. Pirlet IA, Slim K, Kwiatkowski F, et al. Emergency preoperative stenting versus surgery for acute leftsided malignant colonic obstruction: a multicenter randomized controlled trial. Surg Endosc 2010;18:1471-6. 31. Van Hooft JE, Bemelman WA, Oldenburg B, et al. Colonic stenting versus emergency surgery for acute left-sided malignant colonic obstruction: a multicentre randomised trial. Lancet Oncol 2011;12:344-52. 32. Ng KC, Law WL, Lee YM, et al. Self-expanding metallic stent as a bridge to surgery versus emergency resection for obstructing left-sided colorectal cancer: a case-matched study. J Gastrointest Surg 2006;10:798-803. 33. Kim JS, Hur H, Min BS, et al. Oncologic outcomes of self-expanding metallic stent insertion as a bridge to surgery in management of left-sided colon cancer obstruction: comparison with nonobstructing elective surgery. World J Surg 2009;33:1281-6. 34. Small AJ, Coelho-Prabhu N, Baron TH, et al. Endoscopic placement of self-expandable metal stents for malignant colonic obstruction: long-term outcomes and complication factors. Gastrointest Endosc. 2010;71:560-72. 35. Sebastian S, Johnston S, Geoghegan T, et al. Pooled analysis of the efficacy and safety of self-expanding metal stenting in malignant colorectal obstruction. Am J Gastroenterol 2004;99:2051-7.