Opioid Ne Kadar Free? N2O Terk mi? Dr. Özlem Sağır Balıkesir Ünv. Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD Sunum Planı Ağrı/nosisepsiyon Multimodal analjezi Opioid kullanım sıklığı-yan etkileri Opioid free anestezi/analjezi Analjezi ölçüm yöntemleri Azot protoksit Olgu 1
HİPNOZ DENGELİ ANESTEZİ ANALJEZİ KAS GEVŞEMESİ MONİTORİZASYON EKG NIBP SpO2 Sıcaklık Ağrı 2
Ağrı / Nosisepsiyon Gerçek veya potansiyel doku hasarından kaynaklanan veya bu hasar ile tanımlanabilen, hoş olmayan duyusal ve duygusal deneyim International Association ofor the Study Pain Uyar M, Köken I. TOTBIḊ Dergisi 2017; 16:70 76 Neden Analjezi Hasta memnuniyetini arttırmak İyileşmeyi hızlandırmak Postop solunum komplikasyonlarını azaltmak Kronik ağrı gelişimini önlemek Morbidite ve mortaliteyi azaltmak 3
Multimodal analjezi Multimodal analjezi %90 Opioid>Nonopioid-Rejyonal Nonopioid kullanımı 1. gün < 2. gün 4
Opioid Kullanım Oranları ABD. de cerrahi işlem/yıl >50 milyon Opioid kullanımı >%90 Kalıcı opioid kullanımı %6.5 2.6 milyon Bağımlılık 440.000 Brummett CM, Waljee JF, Goesling J. et all.jama Surg. 2017;152 5
Opioid kullanım oranları LirkP, Rathmel JP. EJA 2019; 36:250-54 TC.Sag lık Bakanlıgĭ Sag lık Hizmetleri Genel Mu du rlu gŭ, 2018. Opioid Yan Etkileri Sedasyon Solunum depreyonu Bulantı kusma Hiperaljezi Tolerans Taburculuk süresi Yeniden kabul Mortalite Maliyet Bağımlılık 6
İntraop yüksek doz opioid kullanımı Remifentanil> sufentanil, fentanil Postop dönemde Genetik Doz Süre VAS skoru Morfin tüketimi Opioide bağlı yan etkiler Opioid ilişkili yan etkilerin önlenmesi Opioid Free Anestezi Opioid Free Analjezi Periop opioid kullanımının kısıtlanması Yeterli analjezi 7
Hastaneye kabul Ameliyathaneye geliş Cerrahi başlama Cerrahi süre Anestezi süresi Perioperatif dönem Cerrahi bitiş Ameliyathaneden ayrılma Hastaneden taburculuk Opioid Free Anestezi Opioid Free Analjezi Derlenme süresi Kronik ağrı Bağımlılık Pulmoner komplikasyonlar Postop kognitif disfonksiyon Kanser rekürrensi?? Lavand homme P, Estebe JP. Curr Opin Anesthesiol 2018, 31:556 561 LirkP, Rathmel JP. EJA 2019; 36:250-54 8
Magnezyum Ketamin Deksametazon Alfa 2 agonistler Lidokain Beta bloker NSAİİ Rejyonal yöntemler Ketamin iv bolus + infüzyon Postop VAS skorları Postop opioid tüketimi Optimal doz??? 9
Analjezi Ölçüm Yöntemleri EEG? Otonom Sinir sistemi HRV ANI CARDEAN SPI SCL NSCF PRD Çok değişkenli NoL STAN EMG Lavand homme P, Estebe JP. Curr Opin Anesthesiol 2018, 31:556 561 İntraop TIVA+remifentanil Sevofluran+remifentanil Postop VAS ile ANI ilişkisi 10
Hangi hastalarda OFA-A OSAS Morbid obez KOAH Malignite Kompleks bölgesel ağrı sendromları Opioid bağımlılığı OFA çalışmaları 11
23 çalışma, 1304 hasta OFA OBA VAS Derlenme süreleri PONV OBA>OFA BENZER Azot Protoksit 1772 1844 12
Azot Protoksit Analjezik Sedatif Hızlı alım-eliminasyon İkincil gaz etkisi B12-Folat eksikliği Megaloblastik anemi Difüzyon hipoksisi PONV Düşük doğum ağırlığı KI supresyonu İzo: 3,6 yıl Des: 10 yıl Sevo: 1,2 yıl N 2 O: 114 yıl YüzOndört yıl 13
Nonkardiyak cerrahi, 2050 hasta %70 N2O+%30 O2 Postop pulmoner komplikasyonlar PONV Yara yeri enfeksiyonu >45 y, periop KVS riski olan, 7112, nonkardiyak cerrahi, Myokardial infarktüs Stroke Ölüm riski Yara yeri enfeksiyonu FARK YOK 14
N 2 O kullanmamam için herhangi bir neden var mı? N 2 O'yu neden kullanmam gerekir? Olgu 27 y E, 130 kg, 180 cm, BMI : 40.1 OSAS+obesite Sleeve gastrektomi 15
Olgu İNDüKSİYON Deksametazon 8mg Deksmedetomidin 10 dk yükleme Lidokain 1 mg/kg Propofol 1 mg/kg Ketamin 1 mg/kg Rocuronyum 0.6 mg/kg Olgu İDAME Deksmedetomidin 0.2 mcg/kg/h Ketamin inf 0.05 mg/kg/h Lidokain inf 1 mg/kg/h Sevoflurane MAC 1 O 2 /Hava 16
Olgu UYANMA-PACU Deksmedetomidin STOP Ketamin inf cerrahi bitiminden 30 dk önce STOP Lidokain inf STOP Sugammadeks 400 mg Parasetamol 1 gr IV, Deksketoprofen trometamol 50 mg IV Ondansetron 8 mg 17
Olgu PACU TAP blok 30. dk: Aldrete 10, VAS 3 PCA (tramadol) Servis Deksketoprofen trometamol 50 mg 2X1 Meperidin 50 mg İM (Cerrah istemi ile) Rolümüz İntraop Postop Preop Anestezist Taburculuk Soffin EM, et all. BJA 2019; 18
Gelecekte Güvenli analjezi monitorizasyonu İyi planlanmış RKÇ Adjuvan seçimi Hastaya ve cerrahiye özel protokoller Değişmeyen tek şey, değişimin kendisidir. 19