ERCP de Sedasyon ve Analjezi

Transkript

1 ERCP de Sedasyon ve Analjezi Doç.Dr.Zekeriyya Alanoğlu, DESA Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD.

2 Çıkar İlişkisi Deklare edilebilecek bir ilişki yoktur...

3

4

5

6 Gerçekler-Tespitler arası Endoskopist başına düşen işlem sayısı 2-3 kat arttı Etkinlik Hasta uyumu Güvenlik Konfor Son on yılda Monitorize anestezi bakım %1 %40

7 1999 Olguların 1 Asya da %56 sı Avrupa da %44 ü Kanada, Orta ve Güney Amerika da %28 i Sedasyon uygulanmadan işleme tabi tutulmuşlardır Avrupa da 2 Ülkelerin sadece %47 Gerçekler-Tespitler Hastaların %25 inden daha azı sedasyon alabiliyor. ABD de endoskopistlerin sadece %15 i yılda 25 den daha fazla sedasyonsuz hasta almaktadır Gastrointes Endosc 1999, 50: Digestion 2006, 74: Gastrointes Endosc 2005, 62: 9-15

8 Gerçekler-Tespitler Daha çok sedasyon ihtiyacı vs talebi Neden sedasyon gerekli? Anksiyetenin giderilmesi Rahatsızlığın giderilmesi Ġşleme uyumun sağlanması Ġşlemden memnuniyetin artmasının sağlanması Ġşlem başarısının arttırılması Bu kadar avantajlı ise herkese UYGULAYALIM???

9 Gerçekler-Tespitler Sedasyon ve dezavantajlar Hasta derlenmesinin gecikmesi Hasta taburculuğunun gecikmesi Kardiyopulmoner sorunlar Solunum sorunları Endoskopi işlem maliyetinde artma Teknik alt yapı sorunları Malzeme Yetişmiş personel eksiklikleri

10 Nerede Ofis ortamı Ameliyathane Hastane Kime, Nasıl ve Ne ile Hasta seçimi Farklı ilaç kombinasyonları Sedasyon vs Genel Anestezi Alternatif Teknikler Kim Endoskopist Anesteziyolojist Sertifikalı hemşire Gerçekler-Tespitler

11 Nerede Geleneksel olarak hastane ortamı American College of Gastroenterology 1 Ambulatuar Cerrahi Merkezleri %35.8 Farklı bölgelerde farklı yaklaşımlar Alışkanlıklar Geri ödeme sorunları Lokal düzenlemeler Sedasyon uygulayıcısının açısından 2 Monitorizasyon standartları Resüsitasyon ihtiyacı durumunda destek Teknik alt yapı AMELĠYATHANE 1. Am J Gastroenterol 2006, 101: Anesthesiology Clin 2009, 27: 71-85

12 Teknik Alt Yapı Oksijen kaynağı Vakum-aspiratör Uygun bir ilaç dolabı Balon-valv-maske Havayolu cihazları Defibrilatör Uygun hasta monitörü Işıklandırma Topraklı priz Atık gaz sistemi Uygun alan en son erişim

13 Monitorizasyon Eğitimli personel 1-3 Standart ASA monitorizasyonu 1-3 SpO 2 EKG 3 5 lead Non Ġnvazif Kan basıncı (otomatik manuel) End Tidal Karbondioksit ölçümü Bispektral Ġndeks Tam olarak yüklenmiş resüsitasyon arabası çantası 3,4 1. Gastrointest Endoscopy Clin N Am 2008, 18: Gastrointest Endoscopy Clin N Am 2008, 18: Anesthesiology Clin 2009, 27: EJA 2010, 27:

14 Hasta Seçimi Major organ sistem anormallikleri Daha önce anestezi ve sedasyon ile sorun Stridor, uyku apne sorunları Dismorfik Yüz deformitesi olanlar (Pierre Robin send.) Ağız açıklığının 3 cm ve altında olduğu hastalar Boyun hareketlerinde sorun Çene sorunları Belirgin alerji öyküsü Birçok ek ilaç kullanımı Anesthesiology 2002, 96:

15 Hasta Seçimi Medikal Status (ASA sınıflandırması) Aspirasyon Riski Havayolu korunması gerekliliği GI işlem zorluğu (zaman ve teknik) Başarısız sedasyon geçmişi Madde bağımlılığı öyküsü (aktüel) Psikiyatrik Algılama bozuklukları Anesteziste ulaşma kolaylılığı Anesthesiology Clin 2009, 27: 71-85

16 Hasta Seçimi Medikal Status (ASA I-II) Mallampati skoru I Negatif öykü Düz ve ön görülebilen GI işlem Yeterli alt yapının olmaması durumu Anesteziste ulaşma kolaylılığı Gastrointest Endoscopy Clin N Am 2008, 18:

17 İşlem Öncesi Değerlendirme Uygun hasta seçimi Uygun programlama zamanlama Uygun değerlendirme Uygun optimizasyon Uygun maliyetler Azalmış komplikasyon oranı Artmış hasta memnuniyeti SAĞLANABĠLĠR

18 İşlem Öncesi Değerlendirme Değerlendirmeyi yapacak kişinin beceri temelli eğitim almış olması gereklidir Mutlaka değerlendirme sonrası Onam Formu doldurulmalıdır Hastanın ihtiyacı ile uyumlu sedasyon seviyesi planlanmalıdır Hasta eğitimi, bilgilendirilmesi ve sağlanacak hizmetler belirtilmelidir Bu konularda eğitimli ve deneyimli bir uygulayıcı tüm evreleri planlamalıdır

19 İşlem Öncesi Değerlendirme Sedasyon adayı hastada Cerrahi yaklaşıma aday hasta gibi değerlendirilir Ayrıntılı hastalık öyküsü Ayrıntılı sistem muayenesi EKG Tam kan sayımı (trombosit) ve Tam kan biyokimyası Kanama ve pıhtılaşma profili Gastroenterolog ve Anesteziyolog arasında diyalog Aynı işleme aynı uygulama (standartizasyon) Özel durumlarda sedasyon-anestezi Antiplatelet kullanımı Stent kullanımı Anesthesiology Clin 2009, 27: 71-85

20 İşlem Öncesi Değerlendirme Kardiyovasküler Komplikasyon açısından risk faktörleri Hastaya Özel Ġskemik kalp hastalığı Orta-Ciddi seviyede pulmoner hastalık Hospitalize edilmiş olan hasta Başlangıç (oda havası) SpO 2 %95 Yaş 70 yıl ASA III ya da IV Prosedüre özel Acil ya da hazırlıksız yapılan işlem Sedasyon tipi Adjunkt sedasyon ajanlarının kullanımı Ek oksijen ihtiyacı olması ve kullanılması Gastrointest Endosc 2007, 66: 27-34

21 Sedasyon ve Anestezi İçin İlaçlar Benzodiazepinler Midazolam Diazepam Opioidler Meperidine Fentanil Remifentanil Propofol Fospropofol Deksmedetomidin Ketamin

22 Benzodiazepinler Yıllardır en sık kullanılan ilaç grubu Uzun süre Diazepam önde gelen ilaç iken Midazolam günümüzde daha öne çıkmıştır Suda çözünür olması Kısa etki süresi Hızlı etki başlaması Anterograd amnezi oluşturması avantajıdır Flumazenil antagonistidir

23 Opioidler Yıllarca benzodiazepinler ile kombine edildiler Meperidin intramusküler olarak yaygın uygulanmaktadır Etkinliği tartışmalı Artık etki sık ve kaliteyi düşürmektedir Remifentanil Çok kısa etkili Çok potent IV bolus ya da infüzyon

24 Deksmetedomidin Yeni bir ajan Alfa-2 reseptör agonisti Yoğun bakım sedasyonu Sedatif ve analjezik etki Sedasyon altında dahi hastalar kolaylıkla uyandırılabilirler Midazolam ile benzer etki profili 1 1. Can J Gastroenterol 2007, 21: 25-9

25 Ketamin Disosiyatif anestezi Damar yolu gerekliliği olmaksızın indüksiyon IM ve PO etkinlik Çocuklarda çok seçkin Solunum ve kardiyak depresyon YOK Aşırı sekresyon dezavantajı

26 Eur J Anaesthesiol 2010;27: Endoscopy 2010; 42:

27 Anestezist Olmayanlar Tarafından Propofol Uygulama Yönergesi Bu yönergenin amacı anestezist olmayan hekim ya da hemşirelerin gastrointestinal sistem endoskopisi amacıyla sedasyon uygulamalarında Propofol kullanımı hakkında bir çerçeve oluşturmaktır Eur J Anaesthesiol 2010;27: Endoscopy 2010; 42:

28 Anestezist Olmayanlar Tarafından Propofol Uygulama Yönergesi Eur J Anaesthesiol 2010;27: Endoscopy 2010; 42:

29 Anestezist Olmayanlar Tarafından Propofol Uygulama Yönergesi Konvansiyonel sedasyona (midazolam) oranla Propofol Benzer yan etkiler Ġşlem sonrası daha yüksek hasta memnuniyeti Sedasyon başlama süresi azalır Derlenme süresi azdır Endoskopi kalitesini arttırabilir Maliyet???? Kanıt Seviyesi: 1+ Eur J Anaesthesiol 2010;27: Endoscopy 2010; 42:

30 Anestezist Olmayanlar Tarafından Propofol Uygulama Yönergesi Propofol uygulamasında görevli personel Özellikli bilgi ve deneyime sahip olmalıdır Hasta konfor ve güvenliğine özen göstermelidir Uygun eğitim alınmadan KESĠNLĠKLE uygulanmamalıdır Kişinin kendi kendine eğitimi KESĠNLĠKLE önerilmemektedir Öneri: Grade A Kanıt Seviyesi: 2++ Eur J Anaesthesiol 2010;27: Endoscopy 2010; 42:

31 Anestezist Olmayanlar Tarafından Propofol Uygulama Yönergesi Propofol uygulamasında görevli personel Eğitildikleri kurslarda Ġleri yaşam desteği eğitimi almaları önerilir Eğitim hem teorik hem de pratik kapsamda olmalıdır Ġleri yaşam desteği uygulayıcısına ulaşmak zor ise bu durum daha da önem kazanır Öneri: Grade D Kanıt Seviyesi: 4 Eur J Anaesthesiol 2010;27: Endoscopy 2010; 42:

32 Anestezist Olmayanlar Tarafından Propofol Uygulama Yönergesi Propofol uygulamasında görevli personel Eğitiminde simülator kullanımı önerilir Yeteneklerin daha iyi kazanıldığı düşünülmektedir Öneri: Grade D Kanıt Seviyesi: 2- Eur J Anaesthesiol 2010;27: Endoscopy 2010; 42:

33 Anestezist Olmayanlar Tarafından Propofol Uygulama Yönergesi Propofol uygulamasında görevli personel Ġlk vakalarda özellikle dikkatli ve uyanık olmalıdırlar Ġlk 30 vakada supervisyon gerekli olabilir Süpervizyon için en az 300 vaka deneyimi gerekli olabilir Öneri: Grade D Kanıt Seviyesi: 2- Eur J Anaesthesiol 2010;27: Endoscopy 2010; 42:

34 Anestezist Olmayanlar Tarafından Propofol Uygulama Yönergesi ASA sınıfı yüksek olan hastalar Mallampati skoru yüksek olan hastalar Daha önceden belirlenmelidir Hastalık öyküleri belirlenmeli ve kayıt edilmeldirler Endoskopi işleminin zorluğu bu durum ilişkilendirilmelidir. Öneri: Grade C Kanıt Seviyesi: 2+ Eur J Anaesthesiol 2010;27: Endoscopy 2010; 42:

35 Anestezist Olmayanlar Tarafından Propofol Uygulama Yönergesi ASA sınıfı 3 olan hastalarda Mallampati skoru 3 olan hastalarda Havayolu tıkanıklığı riski olan hastalarda Kronik olarak ilaç kullanan hastalarda Uzun işlemlerde Anestezist varlığı önerilir Öneri: Grade D Kanıt Seviyesi: 4 Eur J Anaesthesiol 2010;27: Endoscopy 2010; 42:

36 Anestezist Olmayanlar Tarafından Propofol Uygulama Yönergesi Propofol uygulamasında görevli personel Sadece sedasyon ile sorumlu Hastanın sürekli olarak takibi Öneri: Grade A Kanıt Seviyesi: 1++ Eur J Anaesthesiol 2010;27: Endoscopy 2010; 42:

37 Anestezist Olmayanlar Tarafından Propofol Uygulama Yönergesi Propofol uygulamasında görevli personel varlığında Sürekli oksijen uygulaması gereklidir. Öneri: Grade B Kanıt Seviyesi: 1+ Eur J Anaesthesiol 2010;27: Endoscopy 2010; 42:

38 Anestezist Olmayanlar Tarafından Propofol Uygulama Yönergesi Propofol uygulamasında görevli personel varlığında Uygun hasta monitorizasyonu gereklidir. Solunumun sadece görsel olarak izlenmesi yeterli değildir. Öneri: Grade B Kanıt Seviyesi: 2++ Eur J Anaesthesiol 2010;27: Endoscopy 2010; 42:

39 Anestezist Olmayanlar Tarafından Propofol Uygulama Yönergesi Basit uygulamalarda yüzeyel sedasyon yeterlidir. Hasta memnuniyetini olumlu etkiler. Ancak komplike uygulamalarda derin sedasyon gereklidir. Öneri: Grade A Kanıt Seviyesi: 1++ Eur J Anaesthesiol 2010;27: Endoscopy 2010; 42:

40 Anestezist Olmayanlar Tarafından Propofol Uygulama Yönergesi Aralıklı propofol uygulaması Standart teknik Perfüzor sistemleri de güvenle kullanılabilir. Hasta kontrollü sedasyon da popüler olmaya meyillidir. Kanıt Seviyesi: 1+ Eur J Anaesthesiol 2010;27: Endoscopy 2010; 42:

41 Anestezist Olmayanlar Tarafından Propofol Uygulama Yönergesi Endoskopi sonrası hasta taburcu olana dek direkt gözetim altında tutulmalıdır Taburculuk kriterleri belirlenmeli ve sıkı bir şekilde uygulanmalıdır Hastaya yardımcı olacak bir yakını MUTLAKA eşlik etmelidir Bazı aktivasyonlardan hasta kaçınmalıdır Öneri: Grade C Kanıt Seviyesi: 2++ Eur J Anaesthesiol 2010;27: Endoscopy 2010; 42:

42 Anestezist Olmayanlar Tarafından Propofol Uygulama Yönergesi Tüm işlem esnasında gerekli dokümantasyon gerçekleştirilmelidir. Hasta ONAM FORMU MUTLAKA doldurulmalı ve şahit huzurunda imzalatılmalıdır Öneri: Grade D Kanıt Seviyesi: 4 Eur J Anaesthesiol 2010;27: Endoscopy 2010; 42:

43 Should non-anesthesiologists be allowed to administer propofol for procedural sedation? 4/19/2011 9:30:00 AM Do not miss the pro/con session that will take place during Euroanaesthesia Congress on 12 June 2011 from 16:00 to 17:30. Speaker pro: Prof. Hans Knape. Speaker con: Prof. Azriel Perel. Back

44 Euroanaesthesia 2011 toplantısındaki genel kurul esnasında Ulusal derneklerin aykırı görüş bildirmesi üzerine (25 üzerinde) Genel kurulun çoğunluk oyu ile yayına olan destek geri çekilmiştir.

45 Eve Ne Götürelim Ġyi hasta seçimi önemlidir Uygun işlem için uygun sedasyon yaklaşımı önemlidir Sedasyon ve monitorizasyon için deneyimli bir kişinin varlığı hasta güvenliğinde hayati öneme sahiptir Önerilen kombinasyonların birbirlerinden büyük üstünlükleri yoktur...

46