Perimenopozal Dönemde Kontrasepsiyon ÖZET Keziban AMANAK *, Ümran SEVİL** Doğurganlık 40 yaşından sonra azalmaya başlasa da teorik olarak kadın, ovulasyonu olduğu sürece gebe kalabilir. İleri yaş gebelikler, oran olarak çok fazla olmasa da var olan gebelikler riskli gebelikler sınıfında yer alıp, hem anne hem de fetüs açısından ciddi riskler taşımaktadır. Bu makale perimenopozal dönemde kontraseptif yöntem kullanmanın önemi ve yöntemlerin kullanım biçimlerini incelemek amacıyla ilgili literatürlerden derlenerek hazırlanmıştır. Ülkemizde 40-44 yaş arası kadınların % 21.3 ü, 45-49 yaş arası kadınların %41.1 i gebelikten korunmamaktadır ve bu kadınların planlanmamış gebelikler nedeni ile isteyerek düşük yapma oranı % 60 olarak bildirilmiştir. Ayrıca, 20-25 yaş grubu ile karşılaştırıldığında 45 yaş üzeri gebelerde maternal mortalite hızı 10, perinatal mortalite hızı 3 kat daha fazla gözlenmektedir. Tüm bu olası risklerin getirdiği artmış maternal ve perinatal morbidite ve mortalite ile bu yaş grubundaki gebeliklerin çoğunun istenmeyen gebelik olduğu göz önünde bulundurulduğunda perimenopozal dönemde kontrasepsiyonun önemi ortaya çıkmaktadır. Sonuç olarak hemşirelerin ve ebelerin bu yaş grubu için kontraseptif kullanımın önemini, kontraseptif seçeneklerini, olası yarar ve risklerini bilmesi ve uygun danışmanlık hizmeti sunması önemlidir. Anahtar Kelimeler: Danışmanlık, kontrasepsiyon, perimenopoz. ABSTRACT Contraception in Perimenopausal Period Theoretically woman can become pregnant as long as she has ovulation although the fertility decreases after the age of 40. Although advanced maternal age is not very high as rate, the available pregnancies are included in the category of risky pregnancies and carry serious risks both for mother and fetus. This article is prepared by compiling from related literature to study the importance of using contraceptive method and the way of using methods during perimenopausal period. In our country, 21,3 % of the women between the ages of 40-44 and 41,1 % of the women between the ages of 45-49 take contraception measures and willingly miscarriage rate of these women due to unplanned pregnancy is indicated as 60 %. Furthermore, when compared with the 20-25 age group, the maternal mortality rate for the pregnant women over 45 is observed 10 times and perinatal mortality rate 3 times more. The importance of the contraception in the premenopausal period becomes evident with the increased maternal and perinatal morbidity and mortality, caused by all these possible risks, and when the most of these pregnancies are considered as unintended pregnancy in this age group. As a result, the knowledge of nurses/midwifes about the importance of contraceptive use, contraceptive options, their possible benefits and risks, and presenting convenient consultancy service for this age group are important. Key Words: Consultancy, contraception, perimenopause. *Öğr. Gör. Adnan Menderes Üniversitesi Aydın Sağlık Yüksekokulu **Prof. Dr. Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu.
204 Maltepe Üniversitesi Hemşirelik Bilim ve Sanatı Dergisi, Cilt:4,Sayı:1. 2011 GĠRĠġ Doğurganlık 40 yaşından sonra azalmaya başlasa da teorik olarak kadın, ovulasyonu olduğu sürece gebe kalabilir (Şahin 2005). Perimenopoz, menopozdan önceki iki ile yedi yıllık dönemdir ve menopoz ile birlikte bir yıllık amenore dönemini kapsamaktadır (Aksu 2008). Son çalışmalar kadınların menopozdan sonra bir yıl, eğer kadın 45 yaşından önce menopoza girmişse iki yıl daha kontraseptif kullanmasını önermektedir (Şahin and Kharbouch 2007). Türkiye de yapılan bir çalışmada araştırmaya katılan kadınların %80.2 sinin kontrasepsiyonu, menopozdan sonra ne zaman bırakacaklarını bilmedikleri belirlenmiştir (Şahin and Kharbouch 2007). İngiltere de 2003 yılındaki gebeliklerin %35 inin 40 yaş ve üzerinde olduğu bildirilmiştir (Bhathena ve Guillebaud 2006). Türkiye de yaşa özel doğurganlık hızlarına bakıldığında 40-44 yaş arası kadınlarda % 10, 45-49 yaş arası kadınlarda % 1 olup, 50 yaş üstü için sıfır değildir (Şahin 2005, TNSA 2008). Türkiye de, 40-44 yaş arası kadınların % 21.3 ü, 45-49 yaş arası kadınların %41.1 i gebelikten korunmamaktadır ve bu kadınların planlanmamış gebelikler nedeni ile isteyerek düşük yapma hızı % 60 olarak bildirilmiştir ( Hassa ve Şenses 2006, TNSA 2008). İleri yaş gebelikler, oran olarak çok fazla olmasa da var olan gebelikler riskli gebelikler sınıfında yer alıp, hem anne hem de fetüs açısından ciddi riskler taşımaktadır (Bhathena and Guillebaud 2006, Elhelw 2006). Özellikle bu gebeliklerde, gestasyonel diabet, hipertansiyon, plesanta previa, malprezantasyon, preterm doğum, düşük doğum ağırlığı, ölü doğum, postpartum kanama, operatif vajinal doğum, elektif ya da acil sezaryan, spontan abortus riskleri artmıştır. Ayrıca, 20-25 yaş grubu ile karşılaştırıldığında 45 yaş üzeri gebelerde maternal mortalite hızı 10, perinatal mortalite hızı 3 kat daha fazla gözlenmektedir ( Hassa ve Şenses 2006, İnal, Yıldırım, Ertopçu, Özelmas ve Tınar 2006, Snyman 2007 ). Tüm bu olası risklerin getirdiği artmış maternal ve perinatal morbidite ve mortalite ile bu yaş grubundaki gebeliklerin çoğunun istenmeyen gebelik olduğu göz önünde bulundurulduğunda perimenopozal dönemde kontrasepsiyonun önemi ortaya çıkmaktadır (Güler, Güler ve Şimşek 1996, Hassa ve Şenses 2006). Ayrıca uygun kontraseptif kullanımı partnerler arasında cinsellik açısında iyileşmeler sağlayarak genel yaşam kalitesini de arttırabilir. Bu nedenle hemşirelerin ve ebelerin bu yaş grubu için kontraseptif seçeneklerini, olası yarar ve risklerini bilmesi ve uygun danışmanlık hizmeti sunması önemlidir (Hassa ve Şenses 2006). A-PERĠMENOPOZAL DÖNEMDE KONTRASEPTĠF SEÇĠMĠ Doğurganlıkları azalan perimenopozal dönemdeki kadınlar için etkinliği düşük olan yöntemlerin uygun olabileceği varsayılırsa da bu dönemdeki kadınlarda gebelik, yüksek sağlık riski taşıdığından etkili korunmanın büyük önemi vardır. Günümüzde pek çok kontraseptif yöntem olmasına rağmen genelde olduğu gibi perimenopozal dönemde de en uygun, en etkili tek bir yöntemden söz etmek doğru değildir (Hacıalioğlu 2001). Çünkü her birinin avantaj ve dezavantajları vardır. Premenopozdaki kadınlara danışmanlık verilirken fiziksel muayenenin yanı sıra detaylı anemnez alınmalı, kontreendikasyonları ve ihtiyaçları belirlenmelidir. Kontraseptif seçimi, kalıcı sterilizasyon isteği, cinsel ilişki sıklığı, cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlardan (CYBE) korunma ihtiyacı veya menstrüel siklus kontrolü, sıcak basmaları, jinekolojik kanserlerin ve osteoporozisin önlenmesi gibi kontraseptif olmayan gereksinimlerden de etkilenebilir ( Snyman 2007, Şahin 2005 ). Türkiye de 2008 TNSA verilerine bakıldığında 40-44 yaş arası kadınlarda modern yöntem kullanım oranı %46.0 olup, sırasıyla en sık kullanılan yöntemler RİA %18.8, tubal ligasyon %13.1 ve kondom % 11.1 dir. Kadınların 45-49 yaş arası modern yöntem kullanım oranı %35.1 e düşmekte olup en sık kullanılan üç yöntemin sıralaması 40-44 yaş ile aynıdır (TNSA 2008). Bu veriler ışığında ülkemizde 40 yaş üstü kadınlarda modern yöntem kullanımının düşük olduğu, kontraseptif danışmalığına önem verilmesi gerektiği söylenebilir.
Perimenopozal Dönemde Kontrasepsiyon.205 B-PERĠMENOPOZAL DÖNEMDE KONTRASEPTĠF SEÇENEKLERĠ 1. KOMBĠNE HORMONAL KONTRASEPTĠFLER a) Kombine Oral Hormonal Kontraseptif Yöntemler KOK lar en etkili doğum kontrol yöntemlerinden biri olup % 99 oranında gebelikten korumaktadır. Fakat perimenopozal dönemdeki kadınlar, meme kanseri, kardiyovasküler rahatsızlıklar ile KOK kullanımı arasındaki ilişkiden korkmaları nedeni KOK kullanımını kısıtlamaktadır (Kailas, Sifakis ve Koumantakis 2005). Batı toplumlarında 40-44 yaş arası kullanım oranı %11, 45-50 yaş arası %4 iken, ülkemizde bu oran 40-44 yaş arası için %2.4, 45-49 yaş arası için 2.1 dir (Hassa ve Şenses 2006, TNSA 2008). İnal ve arkadaşları, perimenopozal kadınlara aile planlaması danışmanlığı verildikten sonra yöntem seçme ve bir yıllık süre içerisinde yönteme devam etme durumlarını incelemişlerdir. Araştırma sonuçlarına göre KOK en çok tercih edilen (%31) ve devamlılık oranı en yüksek olan (%83.9) yöntem olarak belirlenmiştir (İnal ve ark. 2006). Son on yıldır KOK ların içeriğindeki östrojen ve progesteron seviyesinin azaltılmasına bağlı olarak olası risk insidansı azalmıştır. Meme kanseri ele alındığında KOK kullanımı sırasında riskte küçük bir artış mevcutken, kullanım bırakıldığında kısa sürede risk azalmakta ve 10 yıl sonunda risk sıfırlanmaktadır (Elhelw 2006). Bazı çalışmalar KOK kullanımında artmış servikal kanser riski bildirmekte olup, rölatif riskin kullanım süresinin uzaması ile arttığı rapor edilmiştir. Normotensif ve sigara kullanmayan kadınlarda diğer ek risk faktörleri olmadığında, artmış myokardial enfarktüs veya inme riski yoktur. Son olarak KOK kullanıcılarında hafif artmış venöz tromboemboli riski olup, bu risk aslında gebelik dönemindeki riskin yarısıdır. En yüksek venöz tromboemboli riski jenerasyon progestagen (gestoden ya da desogestrel) içeren preparatlarda görülmüstür (Kailas ve ark. 2007, World Health Organization 2004). Dünya Sağlık Örgütünün Kontrasepsiyon Kullanımı İçin Tıbbi Yeterlik Kriterleri ne göre 35 yaş ve üstü, ayrıca günde 15 den fazla sigara içen kadınlarda kanıtlanmış kardiyovasküler hastalık riski tanımlanmasına karşın, herhangi bir risk faktörü bulunmayan 40 yaş ve üstü kadınlarda KOK kullanımının avantajları, kanıtlanmış risklerinden daha fazla olarak bildirilmiştir (World Health Organization 2004). Diğer yandan KOK ların bilinen ek yararları mevcuttur. Bunlar; adetleri düzenler, anemi riskini azaltır, adet öncesi gerginlik ve dismenoreyi azaltır, iyi huylu meme hastalıklarından korur, akneyi azaltır, romatoid artriti azaltır. Over kistlerinden ve over kanserinden korur. Over kanseri için, 10 yıl ve daha uzun süreli kullanımda en yüksek risk azalması görülmekte olup bu oran %80 dir. Bu risk azalması kullanmayı bıraktıktan sonra 15 yıla kadar devam etmekte olup kullanılan hap tipinden bağımsızdır. Yine herhangi bir zamanda KOK kullanan kişide hiç kullanmayan kadınlara göre endometrium kanseri riski kullanım süresine bağlı olarak %50-80 azalmaktadır. Endometrium kanserinden koruma 15-20 yıla kadar devam etmektedir. KOK lar ile kolorektal kanser arasındaki ilişkiye dair bilgi daha az olmakla beraber yakın zamanda KOK kullanıcılarında kolorektal kanser insidansında anlamlı bir azalma bildirilmiştir. Ayrıca KOK kullanan kadınlarda pelvik enflamatuar hastalık riskinde %50,osteoporoz ve buna bağlı kemik kırıkları riskinde %30 azalma bildirilmiştir (T.C. Sağlık Bakanlığı Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü 2009, Aydın 2007, Hassa ve Şenses 2006 ). Düsük kontraseptif etkinligi olan KOK lar 35 yaş altında azalmış fekundite (kadının bir yılda oluşturduğu yumurta sayısı) ile beraber daha iyi kontraseptif etkinlik gösterir. Tek önemli yan etkileri anormal uterin kanama olasılığıdır. Ayrıca klimakterik semptomları azaltmazlar. Bu olgularda sadece progestin içeren haplar siklik hormon tedavisi ile kombine edilebilir (Hassa ve Şenses 2006).
206 Maltepe Üniversitesi Hemşirelik Bilim ve Sanatı Dergisi, Cilt:4,Sayı:1. 2011 b) Enjekte Edilen Hormonal Kontraseptif Yöntemler Aylık uygulanan ve 5 mg. Estradiol ile 50 mg. Noretisteron içeren enjeksiyon şeklinde kombine kontraseptif mevcuttur (Ticari adı Mesigyna ). Türkiye de 1997 yılından bu yana kullanılmaktadır (T.C. Sağlık Bakanlığı Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü 2009, Aydın 2007). Yan etki, endikasyon, kontrendikasyonlar ve Dünya Sağlık Örgütünün Kontrasepsiyon Kullanımı İçin Tıbbi Yeterlik Kriterleri kombine oral kontraseptiflerdeki gibidir (Aydın 2007, World Health Organization 2004). c) Kombine Cilt Preparatları Kalça, karın bölgesi veya üst omuz gibi bölgelere haftada bir uygulanan flaster şeklindedir (Ticari adı Orto Evra ). Ovulasyonu inhibe ederek gebeliği önler. Üç hafta kullanılıp bir hafta ara verilir. Cilt reaksiyonları ve göğüs hassasiyeti istenmeyen yan etkileri arasında olup, yan etkilerin görülme oranı %25' ten azdır. Kadınlar 90 kilogram ve üzerinde olduklarında etkili olmayabilir (Aydın 2007). Bu yöntem KOK lara benzer siklus kontrolü ve yan etki profiline sahiptir. KOK lara göre en önemli avantajı daha yüksek uyum oranlarıdır. Mükemmel kullanımda bildirilen başarısızlık oranı 100 kadında 70 gebeliktir (Hassa ve Şenses 2006). Dünya Sağlık Örgütünün Kontrasepsiyon Kullanımı İçin Tıbbi Yeterlik Kriterleri kombine oral kontraseptiflerdeki gibidir (World Health Organization 2004). ABD de ve pek çok Avrupa ülkesinde onaylanıp kullanıma girmesine rağmen Türkiye de henüz kullanımı mevcut değildir. d) Kombine Vajinal Halka Etinil estradiol ve etonogestrel içeren Nuvaring isminde kontraseptif vajinal halka ABD ve yakın zamanda Avrupa da kullanıma girmiştir. Henüz Türkiye de kullanılmamaktadır. Bu halka aylık bazda 3 hafta süresince diğer modern KOK lara benzer olarak hormonal salınım yapar. Çalışma verileri yüksek etkinlik ve uyum ile minör yan etki göstermiştir. Bu sonuçlar kullanım kolaylığı ile beraber perimenopozal dönem için ileri dönemde umut vericidir. Bu yaş grubu için spesifik verilere ihtiyaç vardır (Hassa ve Şenses 2006). Dünya Sağlık Örgütünün Kontrasepsiyon Kullanımı İçin Tıbbi Yeterlik Kriterleri kombine oral kontraseptiflerdeki gibidir (World Health Organization 2004). 2. SADECE PROGESTERON ĠÇEREN HORMANAL KONTRASEPTĠFLER Kontraseptif progestagenlerin mini hap, implant, DMPA (Depot Medroxy Progesterone Acetate ) gibi depo injektabl formları ve levonergestrel salınımı yapan intrauterin araçlar gibi değişik formları vardır (Şahin 2005). Türkiye de 2004 yılından bu yana sadece DMPA ve implant kullanılmaktadır (Aile Planlaması Danışmanlığı 2009). Üç ayda bir intramüsküler olarak yapılan 150 mg DMPA son derece etkili bir kontraseptiftir. Özellikle östrojenin konrendike olduğu perimenopozal kadınlarda (tromboembolik hastalığı olanlar, sigara kullananlar vs. ) güvenle kullanılabilir (Snyman 2007). Bunun yanında depresyon, baş ağrısı ve kilo alımı gibi yan etkilerle karşılaşılabilir. Ayrıca kullanım esnasında görülen lekelenmeler, düzensiz kanamalar perimenopozal dönemdeki menstrüel düzensizlikler de görülen diğer yan etkilerdir. 40 yaş üstü kadınların zaten meyilli olduğu düzensiz kanamalar, endometrium ve serviks kanserini maskeleyebilir (Hassa ve Şenses 2006, Şahin 2005). Sadece progesteron içeren hormanal kontraseptiflerden Türkiye de kullanılanlardan biri de implantlardır. Günümüzde implant teknolojisini milyonlarca kadın kullanmakta iken perimenopozda kullanımı ile ilgili yeterli veri yoktur. Levonorgestrel salan implantlar (Norplant ve Jadelle ) ile halen ülkemizde de kullanımda olan etonorgestrel salan implant İmplanon mevcuttur. Subkutan hormonal kontraseptif sistemler, yüksek etkinlik yanında uzun etkili (3-5 yıl), geri dönüşlü ve güvenlidirler. Bunun yanında anormal uterin kanama, baş ağrısı ve depresyon gibi yan etkilerle
Perimenopozal Dönemde Kontrasepsiyon.207 karşılaşılabilir. Ek olarak hem uygulama hem de çıkarılmaları için yetişmiş sağlık personeline ihtiyaç vardır. Bu nedenlerle perimenopozal dönemde yaygın kullanım bulamamıştır (Hassa ve Şenses 2006). Dünya Sağlık Örgütünün Kontrasepsiyon Kullanımı İçin Tıbbi Yeterlik Kriterleri ne göre sadece progesteron içeren hormanal kontraseptiflerle ilgili kemik mineral yoğunluğunda azalma riskine yönelik endişeler mevcuttur (World Health Organization 2004). 3. RAHĠM ĠÇĠ ARAÇ (RĠA) Perimenopozal dönemdeki özellikle multipar kadınlar için hem bakırlı hem de hormonlu RİA lar uygun bir seçenektir. Her ikisi de etkili ve güvenlidir, yan etkisi de oldukça azdır (Snyman 2007). Ancak cinsel yolla bulaşan hastalıklar açısından risk altında olan, dış gebelik hikayesi bulunan ve anemik olan kadınlarda RİA ilk seçenek olarak düşünülmemelidir. Ayrıca bu dönemde kanama miktarı düzenindeki değişiklikler RİA ya bağlı olabileceğinden yöntem sunumundan önceki ve yöntem sunumundan sonraki kanama düzensizlikleri araştırılmalı ve altta yatan olası patolojiler değerlendirilmelidir. Dikkate alınması gereken diğer bir nokta da RİA nın menopozdan bir yıl sonra çıkarılması gerektiğidir. Menopoz sonrası gelişen stenoz nedeniyle çıkarma için geçen süre uzadıkça işlemin güçleşeceği bildirilmektedir (Hacıalioğlu 2001). Ülkemizde RİA nın kullanım oranı 40-44 yaş grubunda %18.8, 45-49 yaş grubunda % 12.4 tür. Bu sonuçlarla RİA 40 yaş ve üstü için en çok tercih edilen modern yöntem olarak belirlenmiştir. (TNSA 2008). Dünya Sağlık Örgütünün Kontrasepsiyon Kullanımı İçin Tıbbi Yeterlik Kriterleri ne göre perimenopozal dönemde RİA kullanımına ilişkin yaşla artan herhangi bir risk bildirilmemiştir (World Health Organization 2004). 4. BARĠYER YÖNTEMLER Bariyer yöntemler tüm yaş grubu kadınlar için sürekli ve doğru kullanıldığında uygun ve güvenli kontrasepsiyon sağlarlar (Şahin 2005). Perimenopozal dönemde seyrek cinsel aktivitesi bulunan kadınlar bu yöntemleri (diyafram, kondom, spermisid, servikal başlık, kadın kondomu) uygun bulabilirler (Hacıalioğlu 2001, Hassa ve Şenses 2006, Şahin 2005). Kadın kondomları, servikal başlıklar ve diyafram geniş kabul görmemiştir. Ancak erkek kondomlarının kullanımı çok daha basit olup gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde yaygın olarak kullanılmaktadır (Hassa ve Şenses 2006). Kondom etkili kontrasepsiyon sağlamasının yanında cinsel yolla bulaşan hastalıklardan koruması ve yalnızca cinsel ilişki sırasında kullanılması kondomun yaygınlığını artırmaktadır (Bhathena and Guillebaud 2006, Hacıalioğlu 2001). Ancak ereksiyon sorunu olan bir erkekte kondomun sorunu artırabileceği unutulmamalıdır (Hacıalioğlu 2001). Perimenopozal dönemde vajinal kuruluk gibi yakınmalarda spermisitlerin yararlı etkileri görülebilir. Atrofiye bağlı enfeksiyonlara ve travmaya direnci azalan vajinal dokunun korunması açısından yararlı olabilir (Ergül ve Temel 2006, Hassa ve Şenses 2006). İleri yaşlarda kadınlarda vajen kaslarındaki gevşeklik diyafram kullanımını güçleştirebilir (Ergül ve Temel 2006). Bariyer yöntemlerin her cinsel ilişkide kullanılmaları gereklidir ve ayrıca bu dönemde sık görülen menstrüel düzensizlikler ve sıcak basması gibi perimenopozal semptomlar üzerinde iyileştirici etkileri yoktur (Hassa ve Şenses 2006). Dünya Sağlık Örgütünün Kontrasepsiyon Kullanımı İçin Tıbbi Yeterlik Kriterleri ne göre perimenopozal dönemde bariyer yöntem kullanımına ilişkin yaşla artan herhangi bir risk bildirilmemiştir (World Health Organization 2004). 5. DOĞAL AĠLE PLANLAMASI YÖNTEMLERĠ (DAP) Doğal aile planlaması, çiftlerin doğurganlık bilinci ile gebeliği önlemeyi ya da oluşturmayı sağlayan bazı kuralları birlikte uygulamasıdır. Genel olarak; servikal mukus, servikal palpasyon, bazal vücut ısısı, semptotermal ve takvim yöntemleri doğal aile planlaması yöntemleri olarak kabul edilmektedir. Düzenli adet görebilen, eşiyle uyumlu, cinsel beraberlikleri düzenli ve planlı olan, yöntem kullanımını olumsuz etkileyebilecek bir hastalığı bulunmayan kadınların kullanabileceği; sağlık riskleri bulunmayan, menopozu olumsuz etkilemeyen ve mali külfeti olmayan yöntemlerdir (Hacıalioğlu
208 Maltepe Üniversitesi Hemşirelik Bilim ve Sanatı Dergisi, Cilt:4,Sayı:1. 2011 2001). Ancak ileri yaşlarda özellikle perimenopozal dönemde hormonal dengesizlikler nedeniyle düzensiz ve ovulasyonsuz sikluslar sık görüldüğünden DAP yöntemleri özellikle; bazal vücut ısısı, servikal mukusun izlenmesi ve takvim yöntemleri menopoza yakın dönemlerde güvenli değildirler (Ergül ve Temel 2006, Hacıalioğlu 2001). Geri çekme, bir kontraseptif yöntem olmamasına rağmen, birçok çiftin tercihi olabilir. Bu yöntem 50 yaş civarındaki erkek ve kadınlar için bazı zorluklar yaratabilir. Eğer cinsel güçleri azalmışsa, geri çekme problemlerin daha da kötüleşmesine neden olabilir. Uzun süre etkin olarak geri çekmeyi kullanmış ve problemi olmayan çiftler için uygun olabilir (Şahin 2005). Dünya Sağlık Örgütünün Kontrasepsiyon Kullanımı İçin Tıbbi Yeterlik Kriterleri ne göre perimenopozal dönemde Doğal aile planlaması yöntemleri kullanımına ilişkin yaşla artan herhangi bir risk bildirilmemiştir (World Health Organization 2004). 6. GÖNÜLLÜ CERRAHĠ STERĠLĠZASYON Kadınlarda tüp ligasyonu, erkeklerde vazektomi, yöntemidir. Başka çocuk istemeyen ve doğurganlıklarını sona erdirmek isteyen çiftler için en güvenli yöntemlerden biridir (Aksu 2008). Ayrıca geniş kapsamlı prospektif kohort çalışmalarıyla bu yöntemin over kanseri riskini azalttığı gösterilmiştir (Ergül ve Temel 2006). Ancak doğurganlığın iyice azaldığı perimenopozal dönemdeki kadınlar için tüp ligasyonu iyi değerlendirilmelidir. Ovulasyonun sonlanmasına kısa bir süre kalmış olan kadınlar sterilizasyon için uygun aday olmayabilirler. Tüp ligasyonu geri dönüşü olmayan bir yöntem olarak kabul edildiğinden, danışmanlıkta eşlerin cerrahi sterilizasyon işlemini iyi anlamalarını ve doğru karar vermelerini sağlamak önemlidir (Hacıalioğlu 2001). Özellikle ABD de ve Avusturalya da 35 yaşın üstündeki kadınlar için sterilizasyon en popüler kontraseptif metoddur. Başarısızlık hızı %0.75-%3.65 arasındadır (Şahin 2005). ABD nin Ulusal Aile Planlaması Raporuna (1995) göre, 40-44 yaş arası kadınların 2/3 aile planlaması yöntemi olarak cerrahi sterilizasyonu seçmektedir (Westhoff 1998). Hindistanda 35 yaşın üstündeki 500 kadında yapılan bir çalışmada kadınların %40 ından daha fazlasının sterilizasyon yöntemini seçtiği belirlenmiştir (Agarwall, Deka and Takar 1999). Ayrıca ülkemizde 40-44 yaş arası tüp ligasyonu uygulama oranı %13.1, 45-49 yaş arasında %11.5 tir. Tüp ligasyonu Türkiye de 40 yaş ve üstü için RİA dan sonra tercih edilen ikinci modern yöntemdir (TNSA 2008). Dünya Sağlık Örgütünün Kontrasepsiyon Kullanımı İçin Tıbbi Yeterlik Kriterleri ne göre perimenopozal dönemde gönüllü cerrahi sterilizasyon yöntemi kullanımına ilişkin yaşla artan herhangi bir risk bildirilmemiştir (World Health Organization 2004). 7. HORMON TEDAVĠSĠ (HT) VE KONTRASEPSĠYON Ovulasyon devam ediyorsa, HT deki östrojen dozu, tek başına ovulasyonu baskılamaya yeterli değildir. Bu yüzden HT etkili koruma sağlamaz, ek bir yönteme gereksinim vardır. Perimenopozal kadınlarda görülen sıcak basması, vajinal kuruluk, düzensiz kanama gibi menopozun erken semptomları, düşük doz KOK veya mini haplar ile kontrol altına alınabilir (Şahin 2005). C-PERĠMENOPOZAL DÖNEMDE KONTRASEPSĠYON DANIġMANLIĞI VE EBE ve HEMġĠRENĠN ROLÜ Cinsellik yaşamın her döneminde bireylerin ayrılmaz birer parçasıdır. Perimenopozal dönemdeki pek çok kadında, estrojen eksikliğinin neden olduğu fizyolojik değişiklikler sonucu seksüel aktivitede azalma olsa da devam etmektedir. Doğurganlıkları azalan perimenopozal dönemdeki kadınlar için etkinliği düşük olan yöntemlerin uygun olduğu düşünülse de bu dönemde gebe kalma riskinin devam etmesi ve gebeliğin özellikle bu dönemde anne ve fetüs açısından riskli olması nedeniyle, etkili bir yöntem tercih edilmelidir. Dolayısıyla bu dönemdeki gebeliklerin önlenmesinde etkin aile planlaması danışmanlık hizmetlerinin sunumu vazgeçilmezdir (Aba ve Özdemir 2009, Erkan, Alıcıkuş, Demir, Güneş ve Kasap 1998).
Perimenopozal Dönemde Kontrasepsiyon.209 Aile planlamasının amacı, kişilerin kendilerine uygun aile planlaması yöntemlerini bilinçli ve gönüllü olarak seçmelerine, bunu doğru ve sürekli kullanmalarına yardımcı olmaktır. Aile planlaması danışmanlığı hizmetlerini hekim, hemşire ve ebeler sunmaktadır. Ebe ve hemşirelerin sağlık kuruluşlarına başvuran kişiler ile ilk ve en çok karşılaşan, ev ziyaretleri yapan kişiler olarak danışmanlık hizmetlerinin yürütülmesi konusunda önemli mesleki rolleri ve sorumlulukları vardır. Ebelik ve hemşirelik rolleri; bakım, eğitim (danışmanlık), yönetim ve araştırma olmak üzere dört ana başlık altında toplanmaktadır. Ebeler ve hemşirelerin iyi bir danışmanlık hizmeti sunabilmesi sonucu yöntem kabulünün artacağı, uygun ve doğru yöntem kullanımı ile yöntemin daha uzun kullanılacağı ve ileri yaş grubu gebelikler ve risklerinin azalacağı bilinmektedir. Ayrıca iyi bir danışmanlık hizmeti ile sağlık personeline başvurunun azalacağı, böylece sağlık personeli ve kurumun gereksiz kullanımının ortadan kalkacağına inanılmaktadır. Ebeler ve hemşireler aile planlaması hizmetlerinde mesleki rollerine göre çeşitli ebelik ve hemşirelik tanıları koyar, uygular ve değerlendirirler. Bu tanılar şunlardır. Aile içi süreçlerin devamlılığında bozulma, etkisiz toplumsal baş etme, sağlığı sürdürmede değişim, etkisiz bireysel baş etme, tanımlanan rejime uymada güçlük, karar vermede çatışma, ümitsizlik, spiritual distres, sağlığı geliştirme davranışları, akut ağrı, bulantı, sıvı volüm dengesizliği riski, seksüel örüntüde değişim, deri bütünlüğünde bozulma, lateks alerjisi riski, enfeksiyon riski, beklenen acı çekme, beden imgesinde rahatsızlıktır (Erkan ve ark. 1998, Saygılı 2006). Ayrıca ülkemizde perimenopozal dönem ile ilgili çalışmalar sınırlıdır. Bu yüzden ebe/hemşireler perimenopozal dönemdeki kadınlara yönelik araştırmalara ağırlık vermeli ve çıkan sonuçlara dayalı olarak rollerini ve sorumluluklarını düzenlemelidirler (Hacıalioğlu 2001, Saygılı 2006). D-SONUÇ Perimenopozal dönemdeki kadınlara oranı düşük de olsa istenmeyen gebelik yaşayabilecekleri konusunda bilgi verilmelidir. Kalıcı sterilizasyon isteğinin olup olmadığı, vazomotor semptom varlığı, jinekolojik kanserlerden veya osteoporozdan korunma gibi non-kontraseptif sağlık yararları konusunda kişinin istekleri sorgulanmalı ve tüm bunlar göz önünde bulundurularak aile planlaması danışmanlık hizmeti verilmelidir. Sadece yaş göz önünde bulundurularak hiçbir kontraseptif metod kullanımında kontreendikasyon söz konusu değildir. Bu nedenle diğer yaş gruplarında olduğu gibi sterilizasyon, bariyer metotlar, RİA lar, enjektabl preparatlar, implant ve KOK lar seçenekler arasında yer alabilir. Bu yaş grubu için tek bir ideal metot var olmayıp, her birinin çeşitli avantaj ve dezavantajları vardır. Modern KOK lar diğer yöntemlere göre gösterdikleri yüksek etkinlik yanında perimenopozal kadına önemli nonkontraseptif yararlar da sağlamaktadır. Son yıllarda biriken veriler KOK ya bağlı risklerden ziyade KOK nın sağladığı sağlık yararlarını işaret etmektedir. Kontraseptif vajinal halka ve transdermal kontraseptif sistem gelecek için umut vericidir. Ancak perimenopozal kullanımla ilgili ileri geniş çalışmalara gereksinim vardır. KAYNAKLAR Aba YA, Özdemir A (2009). Perimenopozal dönemde kontrasepsiyon ve hemşirenin rolü. 6. Ulusal Üreme Sağlığı ve Aile Planlaması Kongresi (Konuşma ve Bildiri Özetleri Kitabı). Ankara 23-25 Nisan, 237. Agarwal N, Deka D, Takar D (1999). Contraceptive status and sexual behavior in women over 35 years of age in india. Advances in Contraception. 15: 235-244. Aksu H (2008). Kontraseptif Yöntemler. Kadın Sağlığı Kitabı. Ed. Şirin A. Kavlak O. 1. baskı. İstanbul: Bedray Basın Yayıncılık Ltd. Şti; 2008.s.288-331. Aydın S (2007). Aile planlaması ve yöntemleri-i. Aile Hekimliği. 1 (3): 84-90. Bhathena RK, Guillebaud J (2006). Contraception for the older woman: an update. Clımacretıc. 9: 264-276. Elhelw B (2006). Contareption for women aged over 40 years. Middle East Fertility Society Journal. 11(2): 82-89.
210 Maltepe Üniversitesi Hemşirelik Bilim ve Sanatı Dergisi, Cilt:4,Sayı:1. 2011 Ergül E, Temel B (2006). Premenopozal dönemde değişen gereksinimler ve kontrasepsiyon. Aile ve Toplum. 3 (10): 55-61. Erkan S, Alıcıkuş Ü, Demir D, Güneş N, Kasap Ş (1998). Güzelbahçe Sağlık Ocağı bünyesinde verilen aile planlamasına danışmanlık hizmetinin aile planlaması yöntem kullanımına etkisi projenin ilk bulguları. Uluslar Arası Katılımlı VI. Ulusal Hemşirelik Kongresi (Kongre Kitabı). Ankara 14-16 Mayıs, 445-451. Güler Atar S, Güler H, Şimşek Y (1996). İleri yaş gebeliklerinde sosyodemografik özellikler ve kontraseptif kullanımı. Perinatoloji Dergisi. 4 (2): 123-125. Hassa H, Şenses T (2006). Perimenopozal dönemde kontrasepsiyon. Türkiye Klinikleri J Surg Med Sci. 2 (13): 56-62. Hacıalioğlu N (2001). Perimenopozal kontrasepsiyon. Atatürk Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi. 4 (2): 63-67. İnal M, Yıldırım Y, Ertopçu K, Özelmas İ, Tınar Ş (2006). Ege Doğumevi ve Kadın Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Aile Planlaması Bölümü ne 2001-2005 yılları arasında başvuran perimenopozal kadınlar tarafından kullanılan kontraseptif yöntemler. ADÜ Tıp Fakültesi Dergisi. 7 (2): 13-16. Kailas NA, Sifakis S, Koumantakis E (2005). Contraception during perimenopause. The European Journal of Contraseption and Reproductive Health Care. 10 (1): 19-25. Saygılı P (2006). Aile planlaması hizmetlerinde hemşirenin rolü. Türkiye Klinikleri J Surg Med Sci. 2 (13): 37-44. Snyman LC (2007). Contraception for the perimenopausal woman. SA Fam Pract. 49 (4): 25-26. Şahin HN, Kharbouch SB (2007). Perimenopausal contraception in Turkish women: A crosssectional study. BMC Nursing. 6 (1). Şahin HN (2005). Perimenopozal kadınların kontrasepsiyon gereksinimleri ve seçenekler. İstanbul Üniversirtesi F.N.H.Y.O. Dergisi. 13 (55): 69-80. T.C. Sağlık Bakanlığı Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü (2009). Cinsel Sağlık ve Üreme Sağlığı, Aile Planlaması Danışmalığı Katılımcı Kitabı. Ana Çocuk sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü Basımevi. Ankara. 51-279. Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması (2008). Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü yayını, Ankara. Westhoff C (1998). Contraception at age 35 years and older, Clin Obstet Gynecol. 41 (4): 951-957. World Health Organization, Reproductive Health and Research (2004). Medical Elıgıbılıty Criteria for Contraceptive Use, Third edition, Geneva. ĠletiĢim adresi: Öğr. Gör. Keziban AMANAK Tel:0 256 2138755-112 GSM: 05062812633 e-posta: k_onel@hotmail.com