DENTAL İMPLANT TEDAVİSİNİN PLANLAMASI VE TAKİBİNDE GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİNİN ÖNEMİ VE KARŞILAŞTIRILMASI

T.C. Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Oral Diagnoz ve Radyoloji Anabilim Dalı DENTAL İMPLANT TEDAVİSİNİN PLANLAMASI VE TAKİBİNDE GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİNİN ÖNEMİ VE KARŞILAŞTIRILMASI Bitirme Tezi Stj. Dişhekimi Ertan TUNCER Danışman Öğretim Üyesi: Prof Dr. Hülya ÇANKAYA İzmir-2009

ÖNSÖZ Dental İmplant Tedavisinin Planlaması ve Takibinde Görüntüleme Yöntemlerinin Önemi ve Karşılaştırılması konulu bu çalışmanın hazırlanmasında her konuda benden zamanını ve yardımlarını esirgemeyen Sayın Prof. Dr. Hülya Çankaya ya teşekkürü bir borç bilirim. İZMİR, 2009 Stj.Dişhekimi Ertan TUNCER

İÇİNDEKİLER 1.GİRİŞ...... 1 2.DENTAL İMPLANTLAR 2 2.1. DENTAL İMPLANT TÜRLERİ........2 2.1.1. Subperiostal İmplantlar......2 2.1.2. Transosteal İmplantlar......2 2.1.3. Endosteal İmplantlar......3 2.2. DENTAL İMPLANT TEDAVİSİNİN ENDİKASYON VE KONTRAENDİKASYONLARI...4 2.2.1. Dental İmplant Endikasyonları...4 2.2.2. Dental İmplant Kontraendikasyonları...5 3. İMPLANT BÖLGESİNİN GÖRÜNTÜLENMESİ......6 3.1. GÖRÜNTÜLEMEDE KULLANILAN YÖNTEMLER......6 3.1.1. Periapikal Radyografi......7 3.1.2. Dijital Subtraction Radyografi......10 3.1.3. Tuned Aperture Computed Tomography......11 3.1.4. Oklüzal Radyografi......12 3.1.5. Sefalometrik Radyografi....12 3.1.6. Panoramik Radyografi........13 3.1.7. Tomografi......14 3.1.7.1 Konvansiyonel Tomografi.........14 3.1.7.2 Bilgisayarlı Tomografi......15 3.1.7.3 Konik Işın Huzmeli Bilgisayarlı Tomografi......16

3.1.8. Manyetik Rezonans Görüntüleme........18 3.2. İMPLANT BÖLGESİNİN PREOPERATİF DEĞERLENDİRİLMESİ....20 3.3. İMPLANTIN POSTOPERATİF DEĞERLENDİRİLMESİ......27 3.3.1. İmplant Tedavisinin Komplikasyonları......27 3.3.2. İmplant Başarısının Radyografik Kriterleri...29 3.3.3. İmplant Başarısını Radyografik Değerlendirme Metodları...30 4. GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİNİN DOZ YÖNÜNDEN KARŞILAŞTIRILMASI...34 5.SONUÇ.....35 6.KAYNAKLAR.....36 7.ÖZGEÇMİŞ.43

1. GİRİŞ Dental implantlar, son yıllarda tüm dünyada total ve parsiyel diş eksikliklerinin tedavisinde ve ortodontik tedavide ankraj olarak kullanılan, biyouyumluluğu olan materyallerdir. Diş eksikliği olan bireylerde çiğneme konuşma gibi oral fonksiyonların yanı sıra hastaların sistemik ve psikolojik durumları da etkilenmekte ve bazı hastalarda konvansiyonel tedaviler ile optimal sonuca ulaşmak mümkün olmamaktadır. Bu gibi durumlarda dental implantlar, fonksiyonel ve estetik ihtiyaçları karşılamada üstün bir tedavi alternatifi olarak karşımıza çıkmaktadır. Dental implantların son 5 yılda başarı oranının %90 a ulaşması toplum tarafından büyük kabul ve talep görmesine neden olmuştur. (1) İmplant cerrahisinin amacı, yeterli çiğneme ve konuşma fonksiyonu ile estetiğin geri kazanımını sağlamak için; en uygun boyut, sayı ve pozisyonda implantın yerleştirilmesidir. Bunun için planlama safhasında, klinik muayene ile yetinilmeyip mevcut kemik yapılarının morfoloji, boyut ve kalite yönünden radyografik olarak değerlendirilmesi, implant öncesi planlamanın en önemli basamağıdır. Cerrahi uygulamada meydana gelebilecek komplikasyonların önlenmesi için, implant bölgesine komşu nazal fossa, maksiller sinüs, damar-sinir paketi gibi anatomik yapıların pozisyonlarının bilinmesi, implanta komşu dokulardaki patolojik oluşumların tesbiti hayati önem taşır. Bunlara ek olarak implant çevresi sert dokuların uzun dönem performansının değerlendirilmesinde de tek geçerli yol radyografi olup radyografik muayene, implant tedavisinin vazgeçilemez bir parçasıdır (2).

2. DENTAL İMPLANTLAR 2.1 DENTAL İMPLANT TÜRLERİ Dental İmplantlar Subperiostal, Transosseoz ve Endosseoz olmak üzere üç genel kategoriye ayrılır (3). 2.1.1 Subperiostal İmplantlar Hastanın çene ölçülerine göre iskelet olarak hazırlanan ve osseoentegrasyon oluşturmayan implant türleridir. Endosseos alt yapı yerleştirmek için yeterli kemik yüksekliği olmayan atrofik çenelerde uygulanır (3). Şekil 1: Subperiostal İmplant 2.1.2 Transosseoz İmplantlar Bu implantlarda da osseoentegrasyon oluşmaz. Zımba tarzında implantlardır ve genellikle anterior bölgede uygulanırlar (3). - 1 -

Şekil 2: Transosseoz İmplant 2.1.3 Endosseoz İmplantlar En sık kullanılan ve osseoentegrasyon prensibine dayanan implantlardır. Pin, blade, silindirik vida veya silindirik sepet şekillerde çeşitli oendosseöz implantlar geliştirilmiştir (3). Günümüzde kullanılan osseoentegre implantların çoğu 3.25-3.75 mm çapında ve 7-10 mm uzunluğundadır. Klinisyenler, mekanik kaygılar doğrultusunda, her zaman, kullanılabilecek en büyük boyutlu implantı tercih ederler (4). - 2 -

Şekil 3: Endosseoz İmplantlar 2.2. DENTAL İMPLANT ENDİKASYON VE KONTRAENDİKASYONLARI 2.2.1 Dental İmplant Tedavisinin Endikasyonları Diğer protetik ve cerrahi tekniklerle tedavi edilemeyecek diş eksiklikleri (mevcut dişlerin retansiyonunun yetersiz olduğu veya doku defekti bulunan durumlar) Dental implantların, konvansiyonel tedaviden daha yararlı olduğu durumlar (kısa dişsiz arklar, tek diş eksiklikleri, ortodontik retansiyon) Konvansiyonel tedavi ile implant tedavisinden benzer fonksiyonel sonuç alınacak vakalar. Bu durumlarda implant tedavisi kararı kişisel düşünceler veya estetik kaygılar sonucu verilir (5). - 3 -

2.2.2 Dental İmplant Tedavisinin Kontraendikasyonları Sistemik Kontraendikasyonlar Kemik sistemi ile ilgili hastalıklar Endokrinolojik hastalıklar Hematopoetik sistem rahatsızlıkları Romatizmal hastalıklar Kronik böbrek hastalıkları Karaciğer sirozu Alerjik hastalıklar İmmun sistem bozuklukları Fokal enfeksiyon Tümoral hastalıklar Lokal Kontraendikasyonlar Osteomyelit Anatomik bozukluk ve yetersizlik TME hastalıkları Parafonksiyonlar Radyoterapi Yetersiz ağız hijyeni Makroglossi Bruksizm Tekrarlanan ağız mukozası hastalıkları (6) - 4 -

3. İMPLANT BÖLGESİNİN GÖRÜNTÜLENMESİ 3.1. GÖRÜNTÜLEMEDE KULLANILAN YÖNTEMLER Diş hekimliğinde radyolojinin diagnostik rolünün önemi, hızla gelişen görüntüleme yöntemleri sayesinde giderek artmaktadır. Günümüzde implant tedavisinde yararlanılan maksillofasiyal görüntüleme yöntemleri; 2 boyutlu görüntü veren intraoral ve panoramik radyografi ile 3 boyutlu görüntü sağlayan bilgisayarlı tomografi (BT), konik ışın hüzmeli bilgisayarlı tomografi, Tuned Aperture Computed Tomography (TACT) ve manyetik rezonans görüntüleme olarak sıralanabilir. İntraoral radyografi ilk kez, Roentgenin 1895te X ışınlarını bulmasını takip eden birkaç hafta içinde uygulanmıştır. Bu uygulamayı ekstraoral ve sefalometrik radyografiler takip etmiştir. Panoramik radyografi ise 20. yüzyılın ortasından beri tüm diş ve komşu yapıların görüntülenmesinde yaygın olarak kullanılan bir görüntüleme yöntemidir. Son yıllarda dental ve medikal tanıda çığır açan 3 boyutlu görüntüleme yöntemleri ortaya çıkmış, bilgisayarlı tomografi, ultrasonografi ve manyetik rezonans görüntüleme gibi tekniklerin yanında, bilgisayarlı tomografi teknolojisini temel alan konik ışın hüzmeli bilgisayarlı tomografi de 3 boyutlu görüntülemeyi, daha az doz ile elde edilebilir hale getirmiştir (7). Son olarak ortaya çıkan TACT tekniğinin de, ilk araştırmalar sonucunda, gelecek vaat ettiği öne sürülmektedir (8,9,10). - 5 -

3.1.1. PERİAPİKAL RADYOGRAFİ Konvansiyonel periapikal ve bite-wing radyografiler ; çoğu kişi tarafından bilinen, kolayca bulunabilen ve doğru uygulandığında, çoğu dental gereksinimi mükemmel şekilde karşılayabilecek kalitede görüntü veren yöntemlerdir. Bu görüntüleme yöntemi ile ilgilenilen bölgede kemiğin trabeküler yapısı, kalmış kökler, periodonsiyum ve komşu dişlerin açıları değerlendirilebilir (11). İntraoral görüntüleme yöntemleri arasında en iyi uzaysal çözünürlüğe sahip olan, düşük maliyetli ve hastaya ulaşan radyasyon dozunun en az olduğu bu yöntemin en önemli eksikliği 3 boyutlu yapının 2 boyutlu görüntüsünü vermesidir. Ayrıca görüntülenen alanın dar olması, komşu anatomik yapıların tam olarak izlenememesi ve paralel teknik kullanılmadığı durumlarda distorsiyonun engellenememesi dolayısıyla tedavi takibinin yapılamaması diğer dezavantajlarıdır (1,2,12). Son yıllarda teknolojik gelişmelere paralel olarak dental radyografi uygulamalarında dijital uygulamaya geçilmiştir. Bu geçiş için genel sebepler; hasta bilinçlenmesi, düşük ekspozisyon süresi, görüntü alım hızının artışı ve hastaların gözüne modern gözükme çabasıdır (13). DİJİTAL RADYOGRAFİ Günümüzde dijital radyografi yönteminde direkt sensör sistemleri (CCD,Charge Coupled Device CMOS,Complementary Metal Oxide - 6 -

Semiconductor) ve direkt görüntü plakları (PSP, photostimulable phosphor luminescence) olmak üzere iki grup görüntü reseptörü kullanılmaktadır. (7) CCD ve CMOS sistemleri Bu sistemlerde görüntüyü oluşturmak için sert, intraoral sensörler kullanılmaktadır ve ekspozisyon yapıldıktan sonra saniyeler içerisinde, monitör üzerinde görüntü oluşmaktadır. (7). CCD sensörlerin konvansiyonel filmlerden en önemli farkı, x ışınlarına karşı daha hassas olmalarıdr. Bu sayede hatalardan doğan çekim tekrarları ve buna bağlı olarak hastaya ulaşan radyasyon dozu azalmaktadır. PSP Sistemleri PSP sistemlerinde, görüntüyü oluşturmak için kablosuz, ince ve esnek fosfor plaklar kullanır. Bu plaklar tekrar tekrar kullanılabilir ve X ışını tarafından uyarılınca oluşan foton enerjisini saklayabilmekte ve ultraviyole ışını ile tarandığı zaman ışık yansıtmaktadır. Yansıyan ışın lazer tarayıcı ile ölçüldükten sonra, monitör üzerinde görüntülenip bilgisayarda dijital olarak saklanabilmektedir. Bu süreç birkaç saniye veya birkaç dakika sürebilir (7). Film ve dijital sistemlerin hassaslık ile doğruluğunu karşılaştıran pek çok çalışma yapılmıştır. Elde edilen sonuçlar, bu sistemlerin diagnostik doğruluk açısından pek farklılık göstermediğidir (14,15,16). Bu yüzden filmden dijital teknolojiye geçiş kararını, bu sistemlerin diğer özellikleri etkiler. Dijital görüntüleme kullanmanın en önemli avantajlarından biri hasta eğitimidir. Bilgisayar ekranında büyük boyutlu bir görüntü kullanmak, hastaları mevcut durumları ve tedavi - 7 -

gereksinimleri yönünden bilgilendirmek için çok etkili bir yöntemdir. Dijital görüntülemede ayrıca, filmlerin kaybedilme şansının olmaması ve görüntülerin dijital ortamda rahatça muhafaza edilip, paylaşılabilmesi de avantajdır. (7). Dijital sistemleri en çok bahsedilen avantajı, görüntünün okunabilirliğini arttırmada kullanılan parlaklık, kontrast ve keskinleştirme uygulamalarıdır. Bu uygulamalar subjektif görünümü iyi yönde optimize edebildiği gibi, yanlış kullanım sonucunda görüntünün bozulması ve dolayısıyla hatalı tetkik yapılmasını da olası kılmaktadır (7). Dijital görüntülemede dozun miktarı ile ilgili pek çok abartılı iddialar ortaya atılmıştır. Ortak görüş CCD ve CMOS sistemlerinin F-speed filmlerden biraz daha az radyasyona sebep olduğudur. Ancak kullanım zorluğu, hatalı film sayısını arttırıp, gerekenden fazla sayıda görüntü alınmasına, dolayısı ile doz avantajının ortadan kalkmasına neden olmaktadır. PSP plakları ise ilginç bir durumu gündeme getirir. Bu plakların gerekenden çok yüksek dozda bile düzgün görüntü vermesi yüzünden, dozun F-speed filmlerde kullanılan miktarda olmasına özen gösterilmelidir (7). Tüm dijital sistemlerde, bilgi saklama ve yedekleme yapılabilmektedir. Görüntüler güvenli bir sabit diske kaydedilebilir veya meslektaşlara gönderilerek hastanın başka bir hekim tarafından gereksiz olarak tekrar radyasyona maruz bırakılması önlenmiş olur. Görüntüler aynı zamanda kağıt üzerine basılabilse de bunun sonucunda görüntü kalitesi düşer (7). - 8 -

Direkt veya indirekt sistemlerle elde edilmiş görüntülerin diğer bir avantajı ise özel bir bilgisayar yazılım programı ile aynı bölgeden çekilmiş iki radyografik görüntü arasında varolan gerçek farklılığı ortaya çıkaran dijital çıkartma tekniğinin DSR (digital subtraction radiography ) uygulanabilmesidir. (17). Şekil 5: Konvansiyonel Film ve Direkt Dijital Radyografi 3.1.2 DİJİTAL SUBTRACTİON RADYOGRAFİ (DSR) DSR röntgen görüntüsünün arka planındaki görüntü kirliliği yaratan ve dikkati dağıtan detayları azaltarak ya da ortadan kaldırarak, iki radyografik görüntü arasındaki farklılığı ortaya çıkaran, özellikle tedavi takibinde yararlı olan bir yöntemdir. (17). Özellikle diş ve kemik dokusunda oluşan küçük densite farklılıklarını tesbit etmede diğer tekniklere göre üstünlüğü birçok çalışma ile saptanmıştır. Konvansiyonel radyografi ile kemikteki % 30-60 oranına ulaşmış mineralizasyon değişimleri tespit edilebiliyor iken (17,18), DSR ile % 1-5 arası mineralizasyon değişiklikleri belirlenebilmekte ve 0.78 mm lik krestal kemik yükseklik değişimleri izlenebilmektedir (17). Ayrıca yalnızca kansellöz kemik ile sınırlı lezyonların izlenmesi de daha kolay olmaktadır. (17). DSR implant - 9 -

tedavisinin her aşaması sırasında, kemik değerlendirmesinde kullanılabilmektedir (17).Ancak iki görüntünün üst üste konarak birbirinden çıkartılması prensibi ile çalışan bir yöntem olduğundan ve radyografik geometrinin sürekli olarak sağlanması gerektiğinden zor bir yöntem olarak tanımlanmaktadır (19). Şekil 4: Dijital Subtraction Radyografi ; a-birinci radyografi, b-ikinci radyografi, c-logaritmik subtraction görüntüsü 3.1.3 TUNED APERTURE COMPUTED TOMOGRAPHY (TACT) TACT, CCD sensörlü dijital sisteme bir bilgisayar yazılımı ilavesi ile tomografik bir boyut kazandırılması tekniğidir ve Webber ve ark. tarafından geliştirilmiştir., tomosentez ve optik-açıklık teorisini temel alan oldukça yeni bir görüntüleme metodudur (19,20). Temel olarak farklı açılardan konvansiyonel yöntemle alınmış alınmış 2 boyutlu periapikal radyografi görüntülerini kullanan TACT, ilgili bölgenin Z ekseninde boylamsal tomografik dilimlerini oluşturur. Bu yöntem konvansiyonel intraoral radyografiye bir alternatif olup ; komşu dokuların süperpozisyonu olmadan ilgilenilen yapıların lokalizasyonunun saptanmasını sağlar. Ayrıca TACT yazılım - 10 -

paketi çeşitli filtreler ve özellikle dijital subtraction radyografiye (DSR) yarar sağlayacak fonksiyonlar içermektedir. Yapılan çalışmalarda, TACT yöntemi kullanılarak çenelerdeki lezyonların tanısı, primer ve sekonder çürüklerin saptanmasında diagnostik başarının arttığı gösterilmiştir (21,22,23,24). Ayrıca TACT ve DSR tekniklerinin birlikte kullanılması, projeksiyon geometrisi nedeniyle oluşan hatalara bağlı olarak DSR nin klinik kulanımındaki engelleri ortadan kaldırmıştır. (8). Şekil 6: Çeşitli TACT görüntüleri 3.1.4 OKLUZAL RADYOGRAFİ Bu teknik ile her iki çeneye ait alveoler kemiğin bukko-lingual genişliği, kemik yapısının konturları, mandibuler kanalın yapısı ve kemikteki patojik lezyonların varlığı ve bukkolingual yöndeki boyutları değerlendirilebilir (25). 3.1.5 SEFALOMETRİK RADYOGRAFİ Sefalometrik radyografi ile çenelerin lateral, postero-anterior ve oblik görüntüleri elde edilebilir. Ayrıca iskeletsel ilişkiler ve yumuşak doku profili ile ilgili bilgiler elde edilebilir (25). - 11 -

3.1.6. PANORAMİK RADYOGRAFİ Panoramik görüntüleme tekniği ilk olarak 1950 yılında kullanılmaya başlamıştır ve implant uygulamalarından önce implant yerinin tesbiti için en çok kullanılan yöntemdir (1). Panoramik radyografi ile oral kavite ve çevresi sert dokuların kapsamlı bir değerlendirmesi yapılabilir, çene kemikleri içerisindeki kalmış kökler, sürmemiş dişler, yabancı cisimler, kist, tümör gibi patolojik durumlar tesbit edilebilir. (7) Panoramik görüntülemenin avantajları çenelerin ve çevre anatomik yapıların bütün olarak görüntülenmesi, hastaya ulaşan doz miktarının düşük olması ve çok pahalı ekipman gerektirmemesidir( 7). Ancak panoramik görüntülerin çözünürlüğü çoğu dental girişim için yeterli olmakla beraber, intraoral görüntülemeden düşük olup, belirgin görüntü vermeyen veya başlangıç safhasındaki hastalıkların tespiti için yeterli değildir. Bunun yanında çok sayıda artefakt bulundurabilmesi diagnostik kaliteyi düşürür (26). Panoramik radyografide karşılaşılan diğer bir sorun da distorsiyondur. Hasta doğru konumlandığında tüm panoramik radyografiler görüntüyü yaklaşık %30 büyütür. Hastanın ideal pozisyondan 5 mm sapması halinde büyüme %10 ile %61 arasında değişebilmektedir (13). Magnifikasyon ve distorsiyondan doğan hatalar, kemik kaybı ve miktarının ölçülmeye çalışıldığı durumlarda önem kazanmaktadır (7). - 12 -

Son yıllarda panoramik görüntülemede de dijital sistemler kullanılmaya başlanmış olup yapılan çalışmalarda CCD ve PSP sistemlerde hastanın aldığı radyasyon dozunun ve görüntünün çözünürlüğünün konvansiyonel sisteme yakın olduğu saptanmıştır (7). Şekil 7: Panoramik Radyografi Görüntüleri 3.1.7. TOMOGRAFİ Tomografi ile x ışını ve filmin eş zamanlı hareket etmesi ile, fokal düzlemde üst üste konumlandırılmış yapıların kesit görüntüsü elde edilebilir (27). Tomografiler konvansiyonel ve bilgisayarlı olmak üzere iki çeşittir ve panoramik radyografi ile elde edilemeyen 3. boyuta ait görüntüleri verir. Dişhekimliğinde maksillofasiyal bölgedeki enfeksiyon, kist, tümör ve travma vakalarının tanısı ve tedavisinin takibinde, implant planlaması aşamasında kemiğin medio-lateral yöndeki kalınlığının belirlenmesinde, maksiler sinüs, submandibular fossa, mandibular kanal gibi anatomik yapılar ile ilişkideki kemiğin genişliği ve derinliğinin saptanmasında kullanılmaktadır (28, 12). 3.1.7.3. KONVANSİYONEL TOMOGRAFİ Konvansiyonel tomografi ile alınan görüntülerde 3. boyut gözlenmekle beraber sadece seçilen düzlem üzerindeki doku dilimi net olarak izlenmekte, bunun altında - 13 -

veya üstünde kalan doku tabakaları bulanık olarak gözlenmektedir. Son yıllarda çeşitli firmalar dental panoramik radyografi cihazlarını çenelerin kesit görüntülerini elde edecek şekilde geliştirmişlerdir.bu cihazlarla küçük oranlarda magnifikasyona ve sınırlı kontrast ve rezolüsyona sahip ancak tedavi planlaması için önemli bilgiler veren görüntüleri elde etmek mümkün olmaktadır (2).Ayrıca konvansiyonel tomografinin maliyetinin düşük olması, birçok diş hekimliği kliniğinde bulunması ve hastaya ulaşan radyasyon dozunun bilgisayarlı tomografiye göre düşük olması diğer avantajlarıdır (12). 3.1.7.2. BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ Bilgisayarlı tomografi (BT) vücudun istenilen bir bölgesinin, değişik düzlemlerden alınan değişik kesitler aracılığıyla görüntüsünün elde edilmesidir. (29,30). BT de doku ve organların imajı birbiri üzerine süperpoze olmaz, kontrast ve rezolüsyon artmıştır. BT ile intravenöz kontrast ajanlar kullanılarak tümör benzeri vaskülarize oluşumların tespit edilmesi mümkün olmaktadır. Diş hekimliğinde 3 boyutlu BT patolojik durumların, iskeletsel deformitelerin tanısında, özellikle implant uygulamaları öncesinde kemiğin miktarı ve kalitesinin tespitinde, yumuşak doku kalınlığının saptanmasında ve komşu anatomik yapıların genişliği ve çevresindeki kemiğin genişliği ile kalitesinin belirlenmesinde kullanılmaktadır (28). Bilgisayarlı tomografinin avantajları, magnifikasyon faktörünün sabit olması, kontrastın yüksek olması ve birçok düzlemde görüntü elde edilebilmesidir. Ayrıca - 14 -

elde edilen görüntülerde, özel yazılım programları kullanılarak, üç boyutlu planlama yapmak mümkün olmaktadır. Dezavantajları ise konvansiyonel yöntemlere göre hastaya ulaşan radyasyon dozunun yüksek olması, pahalı cihazlar gerektirmesi, genellikle büyük sağlık kuruluşlarında bulunması ve metal cisimlerin oluşturduğu artefaktlara bağlı görüntü kalitesindeki bozulmalardır (1,31). 3.1.7.3. KONİK IŞIN HÜZMELİ BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ (CBCT) Konik ışın hüzmeli bilgisayarlı tomografi,prensibi 20 yıl öncesine uzanmasına karşın son 5 yılda diş hekimliğinde sık kullanılan, yüksek kalitede ve istenilen düzlem üzerinde kesit halinde görüntü verebilen bir görüntüleme yöntemidir (7,32). Yapılan çalışmalarda diagnostik doğruluk açısından periapikal radyografi yöntemlerinden bile daha üstün olduğu ispatlanmıştır (14,33,34). Konik ışın hüzmeli bilgisayarlı tomografi cihazları x ışınlarını, konvansiyonel BT makineleri gibi yelpaze şeklinde değil, kon şeklinde verir, tek rotasyonda ve oldukça düşük radyasyon dozu ile 3 boyutlu hacimli (volumetrik ) veri elde edilmesini sağlar. (7). Ayrıca bu cihazlardan elde edilen verileri kullanıp, özel amaçlar için farklı görüntüler elde eden ve ölçümler yapan özel yazılımlar da geliştirilmiştir. Bir diş hekimi bu özel yazılımları kullanmak istediğinde işlenmiş volümetrik bilgiler, standart yazılımdan DICOM bilgi seti olarak çıkartılır. Bu bilgi seti daha sonra özel yazılım tarafında analiz edilir. Bahsedilen özel yazılımlar genellikle implant planlaması ve tedavisinde veya sert-yumuşak doku ilişkisinin görüntülenmesi amacıyla ya da ortodontik planlamada yardımcı olarak kullanılır. Konik ışın hüzmeli bilgisayarlı tomografi ile elde edilen bilgi setleri aynı zamanda, - 15 -

tedavi planlamasında kullanılan prototip modellerin elde edilmesini sağlar. Bu modeller ortognatik cerrahide, implant tedavisinde izlenecek cerrahi planın hazırlanmasında veya adli vakalarda kullanılabilir (7). Konik ışın hüzmeli bilgisayarlı tomografi nin diş hekimliğindeki endikasyonları; dental implant tedavisi için çene kemiklerinin incelenmesi, diş ve fasiyal yapıların ortodontik tedavi için değerlendirilmesi, TME deki dejeneratif değişikliklerin gözlenmesi, mandibular molar dişlerin alveolar sınır ile olan ilişkilerinin saptanması, dişlerin kök kırığı veya periapikal lezyon yönünden incelenmesi, kemiğin enfeksiyon, kist ve tümör yönünden değerlendirilmesidir. Tüm bu uygulamalarda ince görüntü kesitleri alınması bölgedeki kompleks yapıların süperpozisyon oluşturmasını engeller (7). Konik ışın hüzmeli bilgisayarlı tomografi cihazları geniş ve limitli görüntü hacmi verenler olmak üzere iki tiptir. Büyük görüntü hacimli makineler 15 ila 30 cm arası bir büyüklükte görüntü verebilirler, limitli hacimli makineler ise 4 ila 6cm boyutunda görüntü vermesine karşın daha yüksek çözünürlüğe sahiptir. Büyük hacimli sistemlerin kullanımının ortodonti, tüm çene implant tedavisi ve ortognatik cerrahi için uygun iken limitli hacimli sistemlerin tek dişin incelenmesi, tek implant tedavisi ve TMEnin kemiksel bileşenlerinin incelenmesinde kullanılmasının daha uygun olduğu bildirilmiştir. (7). Büyük hacimli sistemlerinin yetersiz kaldığı durumlar, intraoral radyografiler ve limitli hacimli konik ışın huzmeli bilgisayarlı tomografi ile karşılaştırıldığında, çözünürlüğünün düşük kalmasıdır. Büyük hacimli cihazlar aynı panoramik - 16 -

radyografi gibi, geniş görüntü elde edilmesinde başarılı olup, sınırlı bir bölgenin detaylı incelemesinde yetersiz kalabilmektedir. Ayrıca konvansiyonel BT nin aksine kontrast çözünürlüğü, kemik gibi kalsifiye yapılar ile sınırlı kalır, yumuşak dokular ve boşluklar arasındaki geçişi tanımlayabilmesine rağmen, yumuşak dokunun okunabilir bir görüntüsü oluşmamaktadır (7). Limitli hacimli sistemler ise daha yüksek çözünürlüğe sahip görüntü vermenin yanında ancak kısıtlı bir bölgeyi gösterebilirler. Bu görüntüler detay periapikal radyografilerle aynı düzeyde detay vermekte ayrıca kesit görüntülemenin avantajlarını da taşımaktadır. Hastaya ulaşan radyasyon dozununun panoramik görüntü veya seri bitewing görüntüleme ile hemen hemen aynı olması diğer avantajıdır. (7). Büyük ve Limitli hacimli konik ışın hüzmeli bilgisayarlı tomografi ile konvansiyonel BT nin en önemli dezanvantajı; metalik restorasyon, implant ve bazı kök-kanal dolgu maddeleri varlığında oluşan metalik artefaktların varlığıdır. Bu artefaktlar parlak ve koyu çizgiler şeklinde gözlenip görüntü kalitesini düşürürler.bu tür artefaktlar amalgam restorasyonların etrafında koyu bantlar şeklinde gözlenip, rekürrent çürük ile veya kanal dolgu maddelerinin etrafında gözlenip kök kırıkları ile karıştırılabilmektedirler (7). 3.1.8 MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME (MR) MR uygulaması, hastanın, içi boş silindirik büyük bir mıknatısın içine yerleştirilmesi ile başlar (35). Bu manyetik alan, hastanın vücudundaki, başta hidrojen olmak üzere, tüm atomların çekirdeklerinin manyetik alan ile hizalanmasına - 17 -

neden olur. Sonra MRG tarayıcısı, hastaya nabızsal radyo frekansları göndererek, daha çok hidrojen atomunun enerji absorbe etmesini sağlar. Bu nabızsal radyo frekansı kapatıldığında, muhafaza edilmiş enerji hastanın vücudundan serbestlenip, alıcı bobin tarafından algılanır. Muhafaza edilen enerji, hidrojen atomlarında, T1 ve T2 dinlenme aralığı adı verilen iki zaman sabitinde serbest bırakılır. Bu sinyaller MR görüntüleri oluşturulmakta kullanılıp vücuttaki hidrojen dağılımının haritasını çıkarır. Yumuşak dokuların daha çok su içermesine bağlı olarak MRG, mükemmel bir yumuşak doku kontrast çözünürlüğüne sahiptir. Bu yüzden MRG, özellikle yumuşak doku patolojilerinin değerlendirilmesinde önemlidir (36). Konik ışın hüzmeli bilgisayarlı tomografiye benzer olarak, MR görüntüleri istenilen düzlemde yapılandırılabilir (7). MR diş hekimliğinde genellikle TME deki yumuşak doku anomalilerinin ve diskin pozisyonunun değerlendirilmesinde tercih edilir. Ayrıca dil, yanaklar, tükürük bezleri ve boynu etkileyen neoplazilerin, lenf nodüllerindeki metastazların ve malign lezyonların perinöral invazyonlarının saptanmasında kullanılmaktadır (7). MR nin en önemli avantajı, iyonize radyasyon kullanılmamasıdır, ayrıca bazı yumuşak dokulardaki kontrast farklılıkları sadece MR ile tespit edilebilmektedir. MR muayenesi sonucunda kortikal kemik ile mukoza arasındaki yüzey, alveoler mukozanın kalınlığı ile kortikal ve spongioz kemiğin kalınlığı değerlendirilebilir (28). MR nın dezavantajları, ortamdaki güçlü manyetik alan varlığı nedeniyle yakındaki ferromanyetik metallerin hareketine sebep olacağından, implante edilmiş metalik objeler ve metal içeren tıbbi cihazlar kullanan hastalarda kullanılamamasıdır. - 18 -

Diş hekimliğinde kullanılan metal restorasyonlar ve ortodontik apareyler hareket etmemekle beraber, çevresindeki görüntüyü distorsiyona uğratabilirler. Titanyum implantların da az miktarda görüntü kalitesini bozdukları saptanmıştır. MR ın diğer dezavantajları da pahalı olması ve bazı hastalarda klostrofobiyi tetikleyebilmesidir (7). 3.2. İMPLANT BÖLGESİNİN PREOPERATİF DEĞERLENDİRİLMESİ İmplant tedavisinin başarılı olması için, doğru tanı ve tedavi planlaması yapılması çok önemlidir. İmplant hastasının preoperatif değerlendirilmesi, genel fiziksel muayeneden sonra, oral kavite ile dental arkın incelenip, olası implant bölgelerinin belirlenmesi ile başlar. Dişsiz alveoler kretler genellikle klinik olarak implant yerleştirilmesi için uygun gibi görülsede ; kemik yüksekliği, kemik genişliği, kret angulasyonu ve kemik kalitesi gibi tedavinin seyrini etkileyen birçok önemli değişken, klinik olarak gözlenemez. Klinik muayenenin yetersiz kaldığı bir diğer nokta da implant bölgesinin; mandibular kanal, nazal fossa ve maksiller sinüs gibi komşu anatomik yapılar ile olan ilişkisinin değerlendirilmesidir. Bu nedenlerden dolayı cerrahi öncesi radyografik muayene yapılması implantın başarısı için büyük önem taşır. İmplantın başarısı, immediat ve uzun dönem olarak iki ayrı zaman sürecinde değerlendirilebilir. İmmediat başarı, implantın doğru bölgede optimum pozisyonda yerleştirilmesi ve osseoentegrasyonun başarılı bir şekilde tamamlanmasıdır. Uzun dönem başarı ise implant ve çevresindeki destek kemiğin fonksiyonel oklüzal ve - 19 -

kassal streslere optimum olarak dayanabilmesi ile implant çevresi dokuların klinik sağlığının devamı olarak tanımlanabilir (4). İmmediat dönemde, implantın başarılı osseoentegrasyonu dinamik bir süreç olup implant bölgesindeki kemiğin yeterli yükselik ve genişliğe sahip olmasını ve mandibular kanal, nasal fossa, maksiller sinüs gibi komşu anatomik yapılar zarar görmeden implantı taşıyabilme özelliğine sahip olmasını gerektirir. İmplant uygulamalarında alveoler sırtın vertikal düzlem ile yaptığı açı da değerlendirmelidir. Bu nokta, implantın dikey ekseninin, kretin vertikal ekseni ile paralel olması gerektiği için önemlidir. Vertikal açılar arasında aşırı bir fark olursa, destek kemik, fonksiyon esnasında oluşacak gerilimlere dayanamayabilir (4). Bu faktörlerin belirlenmesinde radyografik görüntüleme önemli bir rol oynar. İmplant yerleştirilmesi için uygun olan bölgelerin tespitinde radyolojistlerin hatırlaması gereken önemli noktalar ve ölçümler vardır. Günümüzde kullanılan osseoentegre implantların çoğu 3.25-3.75 mm çapında ve 7-10 mm uzunluğundadır. Klinisyenler, mekanik kaygılar doğrultusunda, her zaman, kullanılabilecek en büyük boyutlu implantı tercih ederler. Başarılı bir implantasyon ve osseoentegrasyon normal şartlarda, implant çevresinde en az 1-1.5 mm, tabanında ise 1-2 mm kemik gerektirir. Yani implant ile mandibular kanal, maksiller sinüs, nasal fossa ve mandibulanın inferior sınırı gibi anatomik yapılar arasında en az 1-2 mm mesafe bulunmalıdır (4). Bu nedenlerden dolayı cerrahi ve protetik başarı için hekimlerin preoperatif değerlendirmede göz önünde bulundurması gereken kriterler; kemiğin yapısı, kalitesi(yoğunluğu), mevcut kemik miktarı (kantitesi), çeneler ile kemiğe ait - 20 -

internal anatominin tanımlanması ve mevcut kemikteki patolojik yapıların varlığı olarak sıralanabilir (28). Periapikal filmler ile implant uygulanacak bölgedeki kemik yüksekliği, kemiğin trabeküler yapısı, komşu dişlerin açıları, kalmış kökler ve periyodonsiyum incelenebilir. (1, 11, 37). 2006 yılında Wakoh ve ark. tarafından yapılan çalışmada, standardize periapikal radyografi, panoramik radyografi, konvansiyonel tomografi ve bilgisayarlı tomografinin implant boyunu belirlemedeki etkinlikleri karşılaştırılmış ve periapikal radyografi ve bilgisayarlı tomografinin birbirine çok yakın sonuçlar verdiği saptanmıştır. Bu sonuca göre, planlama aşamasında implant boyunu saptamada periapikal radyografinin kullanılabileceğini bildirmişlerdir. (38) Ancak ağzın dişsiz bölgeleri, periapikal radyografinin uygulamasında en çok zorlukla karşılaşılan kısımlardır. Ağız tabanı, dil ve damak kubbesi gibi anatomik yapılar, filmin ideal olarak konumlandırılmasına izin vermezler. Bu nedenle iyi açılandırılmış minimal distorsiyon olan periapikal filmler kemik yüksekliğinin değerlendirilmesi ve uygulama sonrası tedavi takibi için uygundur. Ayrıca periapikal filmlerin sınırlı bir alan hakkında bilgi vermesi, komşu anatomik yapılara ait bilgiyi içermemesi ve üçüncü boyuta ait bilgiyi vermemesi onların implant uygulamalarında tek başına kullanımını imkansız kılar (11,13,28). Optimal görüntü kalitesine sahip bir panoramik radyografi kemiğin genel yapısı, mevcut patolojilerin saptanması ve implant uygulanacak bölgeye komşu anatomik - 21 -

yapılar hakkında bilgi verir, ancak panoramik cihazlardaki özellikle vertikal yöndeki büyütme alveoler kemiğin yüksekliği hakkında yanıltıcı bilgiler oluşturabilir. Büyütme faktörü posterior bölgede anteriora göre daha fazla olup, hastanın yanlış konumlandırılması durumunda artabilir. (11,39) Panoramik radyografiler üzerinde kemik yüksekliği ile ilgili ölçüm yapılması için büyütme faktörünü saptamak amacıyla çapı bilinen metal toplar içeren stentlerin kullanılması önerilmektedir. (11, 40,41). Ancak yine de panoramik radyografi ile implant uygulamaları için kemik yüksekliği hakkında doğru bilgiler magnifikasyon, geometrik distorsiyon ve imajların süperpozisyonu nedeniyle elde edilemez, ayrıca üçüncü boyuta ait bilgi bilgi vermemesi bu görüntüleme yönteminin tek başına kullanımı engeller (12,42,43). Catic tarafından yapılan bir çalışmada panoramik görüntüler üzerinde düzlemsel ölçümlerin yapılıp yapılamayacağı incelenmiş ve posterior mandibulada yapılan ölçümlerde yüksek doğruluk payı saptanmasına rağmen, orta hatta doğru gidildikçe distorsiyon yüzünden güvenilir ölçüm yapılamadığı sonucuna varılmıştır (44). Diğer bir araştırmada ise panoramik radyografinin implant planlamasında mandibular kanalın tespitindeki doğruluk payı incelenmiş ve 2 mm. güvenlik payı bırakıldığı taktirde panoramik görüntünün planlamada yeterli olduğu sonucuna varılmıştır (45). Sonuç olarak, mevcut kemik miktarının her boyutta tam olarak tesbitinin mümkün olmadığı boylamsal klinik gözlemlerde distorsiyon miktarı fazla olan görüntüleme yöntemlerinden olabildiğince kaçınmak gereklidir (28). - 22 -

İmplant planlamasında periapikal ve panoramik radyografilerde direkt dijital sistemlerin kullanımının konvansiyonel sistemlere benzer diagnostik değere sahip olduğu saptanmış ve dijital sistemlerin kemik yüksekliğini belirlemede kullanılabileceği bildirilmiştir (15). Ayrıca bu sistemler ile hastaya ulaşan radyasyon dozunun az olması, görüntüler üzerinde çeşitli görüntü iyileştirme tekniklerinin kullanılabilmesi, görüntülerden direkt ölçüm yapılabilmesi ve film banyosu işleminin olmaması hekimlerin bu teniklerin kullanımını tercih etmelerine neden olmaktadır. Okluzal radyografi özellikle mandibulada bukko-lingual genişliğin saptanmasında ve kemiğin konturlarının belirlenmesinde kulanılabilir ancak maksillada komşu anatomik yapıların süperpozisyonu nedeniyle net görüntü elde edilememektedir (2,12). Ayrıca kemik yüksekliği hakkında bilgi vermediği için implant uygulamalarında sınırlı kullanıma sahiptir. Sefalometrik radyografi ise yalnızca ön bölgede mevcut kemik açısı ve kemik yüksekliğinin saptanmasında kullanılabilir. Bu bölgedeki ölçümlerin %6-15 oranında bir magnifikasyon ile yapılabildiği ve panoramik radyografiden daha doğru olduğu araştırıcılarca bildirilmiştir (42,46). Konvansiyonel tomografinin implant uygulamalarında, implant boyunun belirlenmesinde, panoramik ve periapikal görüntülere göre üstün olduğu Schropp ve ark. yaptığı çalışmayla gösterilmiştir (47). Ayrıca bu yöntemin implant uygulanacak bölgenin bukko-lingual yöndeki genişliği hakkında bilgi vermesi klinisyenlerin cerrahi uygulamalar sırasında yetersiz kemik desteği ile karşılaşma olasılığını ortadan kaldırmaktadır (11). Komşu anatomik yapıların da yüksek doğruluk oranıyla - 23 -

tesbitini sağlayan konvansiyonel tomografi yöntemi, bilgisayarlı tomografiye göre daha düşük radyasyon dozu gerektirmektedir. Bu nedenle, ALARA prensibine göre American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology (AAOMR) tarafından, 1-7 adet implant uygulanacak olgularda konvansiyonel tomografi kullanımı önerilmektedir (1). Bilgisayarlı tomografi ile çenelerden ince aksiyel kesitler halinde elde edilen görüntüler, daha sonra özel bilgisayar programları ile yeniden düzenlenerek üniform magnifikasyona sahip, yüksek kontrastta ve 3. boyuta ait bilgileri içeren görüntülere dönüştürülmektedir (1). Bu görüntülerle aynı zamanda çok sayıda implant uygulanacak çenelere ait simulasyon çalışması yapmakta mümkün olmaktadır. Yapılan çalışmalarla, bilgisayarlı tomografi ile implant uygulanacak bölgedeki kemiğin yüksekliği ve genişliğinin ölçülebildiği gibi, alveol kretinin nasal kavite, maksiller sinüs, mandibuler kanal gibi komşu anatomik oluşumlara olan uzaklığının da en doğru şekilde ölçülebildiği gösterilmiştir (1,4,48,49). Radyolojik değerlendirmenin bir diğer unsuru da ilgili bölgedeki kemiğin yapısının tarifidir. Yeniden yapılandırılmış bilgisayarlı tomografi görüntüleri kullanılarak Mish sınıflamasına göre kemiğin yapısını tanımlamak mümkün olmaktadır. Optimal osseoentegrasyon ancak belli kemik tiplerinde gerçekleşir. Genel olarak kabul edilen tek bir sınıflandırma olmamasına karşın Misch sistemi rutin olarak çoğu klinisyen tarafından tercih edilmektedir (4). - 24 -

Misch Sınıflandırması Misch sınıflandırması kemik tiplerini, saptanan densiteye dayanarak dörde ayırır (D-1 den D-4e). D-1 olarak tanımlanan kemik, kalın ve dens kortikal tabaka tarafından sarılmış az pörözite gösteren kalsifiye spongioz kemik ile karakterizedir. D-2 kemik dens kortikal tabaka; kalın, kaba trabeküller ile karakterizedir. D-2 kemik genellikle anterior maksillada bulunur. D-3 kemik ince kortikal tabaka ile az mineralize trabeküler yapıdan oluşur. D-4 kemik ise çok ince kortikal tabaka ile yetersiz mineralize trabeküler kemikten oluşur. D-1 ve D-2 kemiğe yerleştirilen implantlarda başarılı osseoentegrasyon şansı oldukça yüksek iken, D-3 ve D-4 kemikte fibro-entegrasyon ve başarısızlık şansı yüksektir (4). Bilgisayarlı tomografinin diagnostik doğruluğunu inceleyen araştırmalarda, BT nin trabeküler kemik densitesini belirlemede (50) ve mandibuler vasküler kanalların boyut ile yerleşim doğrultularını saptamada (51) geçerli ve başarılı bir yöntem olduğu sonucuna varılmıştır. Konik ışın huzmeli bilgisayarlı tomografinin diş hekimliğinde yaygın kullanımı sadece son birkaç yıla dayanmaktadır. İlk cihazlar genellikle üniversiteler ve özel oral radyoloji laboratuvarları tarafından kullanılmıştır. Yapılan bir araştırma ile konik ışın huzmeli bilgisayarlı tomografinin sıklıkla (%40) implant cerrahisi öncesi planlama amacı ile kullanıldığını göstermiştir (52). 2008 yılında Angelopoulos ve ark. tarafından yapılan bir çalışmada, konik ışın hüzmeli bilgisayarlı tomografinin mandibular kanalın pozisyonunu saptamadaki başarısı dijital panoramik radyogramlarla karşılaştırılmış ve konik ışın hüzmeli - 25 -

bilgisayarlı tomografinin dijital panoramik sistemlerden daha iyi sonuç verdiği saptanmıştır(53). Kamburoğlu ve ark. mandibular kanalın lokalizasyonunu saptamada konik ışın hüzmeli bilgisayarlı tomografinin etkinliğini belirlemek için kadavra üzerinde çalışmışlar ve direkt ölçüm ile konik ışın hüzmeli bilgisayarlı tomografinin görüntülerini karşılaştırmışlardır. Sonuç olarak, konik ışın hüzmeli bilgisayarlı tomografinin cerrahi öncesi planlamada mandibular kanalın izlenmesi yönünden son derece güvenilir bir metod olduğunu bildirmişlerdir. (54). Üç boyutlu görüntüleme ayrıca implant yerleştirilecek bölgelerdeki kemiğe ait konjenital, travmatik ve cerrahi sonrası oluşmuş defektlerin de değerlendirilmesinde önemli rol oynar.(4) Magnetik rezonans görüntülemenin yapısından kaynaklı rezolüsyonunun karmaşık anatominin yorumlamasını güçleştirmesi, kemik ve kalsifikasyonların gözlenememesi, seri halinde enine kesitlerin alınamaması gibi dezavantajlarından dolayı implant planlamasında kullanışlı olmadığı bildirilmiştir (55). 3.3. İMPLANTIN POSTOPERATİF DEĞERLENDİRİLMESİ 3.3.1 İMPLANT TEDAVİSİNİN KOMPLİKASYONLARI Burun tabanı, maksiller sinüs veya mandibular kanal gibi komşu anatomik yapıların implant tarafından perforasyonu, - 26 -

Flebin repozisyonunda hata veya geçici protetik restorasyon yüzünden oluşan mukozal perforasyon, İmplant için uygun olmayan kemiğe yapılmış implantasyon, uygun olmayan vakaya yapılan immediat yükleme, hatalı cerrahi sonucu kemiğe verilen travma veya hatalı protetik üst yapı sonucu oluşan osseoentegrasyonda başarısızlık, Periimplantitis, gingivitis, gingival hiperplazi veya implant bölgesinde fistül oluşumu, İmplant yivlerinin açığa çıkması, İmplantın fraktürü olarak sıralanabilir. (5) Dental implantın cerrahi sonrası uzun dönem başarısının belirlenmesindeki kriterler, klinik ve radyolojik kriterler olarak ayrılabilir. Bir implantın klinik olarak başarılı şekilde nitelenmesi için; implant çevresi dokularda enfeksiyon, ağrı, kanama, nöropati, mobilite gibi kalıcı semptomların görülmemesi gerekmektedir (56). İmplantın radyografik başarısının değerlendirilmesi ise, implantı saran destek kemiğin miktarının incelenmesi ile yapılır. Radyografiler, implant çevresi sert doku patolojilerin erken saptanmasında oldukça yararlı araçlardır. Ayrıca, yapılan araştırmalar radyografinin, implant mobilitesi saptanmasında (57) ve implant abudment pozisyonunun değerlendirilmesinde de (58) hassas ve güvenilir sonuçlar verdiğini ispatlamıştır. - 27 -

3.3.2 İmplant Başarısının Radyografik Kriterleri Yıllar boyunca radyografik görünüm ve ölçümlere göre implant başarısının değerlendirilmesi için birçok kriter belirlenmiştir. 1978 yılında Harvard Dental İmplant konferansında tavsiye edilen kriterler: 1) Implant çevresinde radyolüsensi olmaması ve 2) Kemik kaybının implant uzunluğunun 1/3 ünü geçmemiş olmasıdır. Bu implant başarısının radyografik olarak değerlendirilmesi konusunda atılan ilk adımlardan biridir. Daha sonra Branemark grubu tarafından ; implantın fonksiyona girmesinden bir yıl sonra, implant çevresinde her yıl 0.2 mm. kemik kaybı görülmesi, temel başarı kriteri olarak bildirilmiştir (59). Bu kriter ile ilgili sorun, 0.2 mm nin yıllık ölçümlerden ziyade her yıl için 0.2 mm alınıp toplam kemik kaybının buna uyup uymadığına bakılarak ölçüm yapılmasıdır. Örnek olarak 10 yıl için 2 mm. kayıp, başarılı olarak kabul edilir. Bunun nedeni ise 0.2 mm. yi ölçecek kadar hassas bir görüntüleme yapılamamasıdır. Birkaç yıl sonra ADA 5 sene sonunda 2 mm. kemik kaybını klinik başarının sınırı olarak belirtmiştir (13). Bunların dışında bir başarı derecelendirme çalışması da 1999 yılında Carl E. Misch tarafından yapılmıştır. Mish e göre implantları başarı yönünden 5 e ayıran tablo aşağıda verilmiştir (60). - 28 -

Tablo 1: Misch İmplant Başarı Derecelendirmesi (60) I (optimum sağlık) II (tatmin edici sağlık) III (riskli sağlık) IV (klinik başarısızlık) V (kesin başarısızlık) Rijit fiksasyon 2. Aşamadan sonra < 1.5 mm. krestal kemik kaybı 3 yılda < 1mm. kemik kaybı Radyolüsensi yok Rijit fiksasyon 1.5-3 mm. krestal kemik kaybı 3 yılda < 1 mm. kemik kaybı Radyolüsensi yok 0-0.5 mm. horizontal mobilite İlk sene >3 mm. kemik kaybı 3 senede 1 mm. krestal kemik kaybı Krestal bölgede hafif radyolüsensi >0.5 mm. horizontal ve vertikal mobilite Kontrol edilemeyen, ilerleyen kemik kaybı İmplant kemik desteğinin yarısından fazlasının yitirilmesi İmplant çevresinde genel radyolüsensi İmplantın eksfoliye olması İmplantın cerrahi olarak çıkarılması 3.3.3 İmplant Başarısını Radyografik Değerlendirme Metodları Radyogramlar kullanılarak kemik kaybının radyografik değerlendirmesinde en büyük engel, filmin ya da ışının açı hatasından dolayı oluşan geometrik distorsiyondur. İlk açı hatası, farklı muayenelerde, konun açısı sabit dururken, filmin açısının değiştirilmesidir. Bu şekilde oluşan distorsiyon, bilgisayarda matriks transformasyon algoritması kullanılarak geri döndürülebilir. İkinci açı hatası, implant ve film sabit geometride dururken, ışın konunun pozisyonunun değiştirilmesi sonucu oluşur. Bu hatalar, implant değerlendirmesi amacıyla çekilen radyografilerin çoğunda meydana gelir. Klinik kontrollerde kon açısı ve film pozisyonunun standardize edilmesi bu hataları önler (13). - 29 -

Radyografiler kullanarak implant performansı değerlendirmede kullanılan ilk yöntem ; implant uzunluğu rehber alınarak, kayıp kemik miktarının ölçüldüğü kemik analizidir. Bu yaklaşım ile gerçek dişlerin çevresindeki kemik kayıplarının ölçülmesi arasında çok önemli bir fark vardır. Bu fark, gerçek dişin kök boyunun kesin olarak bilinmemesine rağmen, implantın uzunluğunun tam olarak bilinmesidir. İmplant çevresindeki defektin boyu röntgende görülen implant boyu ile oranlanır ise defektin gerçek boyu tam olarak hesaplanabilmektedir. Bu yöntemde, filmde oluşan distorsiyonların yanıltıcı etkisi, implant tarafından elimine edilmektedir. Kemik yüksekliği ölçümünün bir diğer avantajı da standardize radyografiler gerektirmemesidir. Başlangıç düzeyindeki değişiklikler yetersiz kontrast yüzünden atlanabilse de dijital görüntüleme teknikleri bu engeli bir noktaya kadar ortadan kaldırabilmektedir (13). Bir diğer boylamsal inceleme ise basit ve masrafsız bir yöntem olan, defektin kapsadığı alanda kalan yivlerin sayılması işlemidir. Ancak bu yöntemin hassaslığı, yivler arası mesafeye göre değişir. Örnek olarak yivleri arasında 0.6 mm. bulunan bir implant röper alınarak ancak 1.2 mm derinliğinde defektler ölçülebilir. Ancak bu yöntemin her implant tipinde uygulanamayacağı da açıktır (13). Kemik yüksekliği ölçümünün bir diğer yöntemi de grid yardımı ile kemik kaybının 2 boyutlu ölçümünün yapılmasıdır (61). Digital görüntünün üzerine grid kaplamanın süperpoze edilip kemik defektleri ile gridin arasındaki mesafenin ölçümü yapılır. Bu metodun dezavantajları çok zaman alması ve diğerleri gibi sadece gözle görülen defektleri saptamasıdır (13). - 30 -

Dördüncü yöntem, radyografik kemik kayıplarının çok yönlü incelenebildiği Dijital subtraction radyografisidir. Subtraction radyografi değişik zamanlarda, aynı bölgeden alınan görüntülerin karşılaştırılmasında kullanılır. İmplantın kendisi gibi, muayeneler arası geçen zamanda değişmeyen tüm yapılar çıkartılır. İşlem sonunda, kemik değişimlerinin gri arka plan üzerindeki görüntüsü elde edilir. Kemik kaybı gösteren bölgeler koyu gri tonlarında iken yeni kemik oluşumu gösteren yerler açık gri tonlarında izlenir. Böylece subtraction görüntüsü ile kemik boyu değişimleri ölçülebilir (13). Dijital subtraction radyografinin de doğru sonuçlar verebilmesi için tekrarlanabilir ışınlama geometrisi ve filmler arasında benzer kontrast ve densite olması gereklidir (62). Yapılan çalışmalarda fimler arasındaki en ufak farkların bile tanıda büyük hatalara yol açtığı gösterilmiştir (17). Bazı araştırmalar açılandırma farkının 3 dereceden fazla olmadığı durumlarda diagnostik başarının etkilenmediğini öne sürerken (17) bazıları da farkın sadece 2 derece ile sınırlı kalması gerektiğini belirtmiştir (17). Jeffcoat ve Reddy tarafından yapılan çalışmada subtraction tekniği, implantların osseoentegrasyonunun tespitinde kullanılmış ve yöntemin doğruluğu ve duyarlılığı %100 olarak bulunmuştur (63). Diğer bir araştırmada ise subtraction radyografinin kemikteki ufak değişimlerin tespitindeki duyarlılığı ölçülmüş, gerçek kemik değişimleri ile - 31 -

subtractionda gözlenen değişiklikler arasında çok yüksek bir korelasyon olduğu saptanmıştır (64). 2006 yılında yayınlanan bir çalışmada, dijital konvansiyonel radyografiler ile subtraction radyografinin, implant çevresi kemik desteğinin incelenmesindeki hassasiyetleri karşılaştırılmış, sonuçta kemik değişikliklerinin saptanmasında kullanılan 3 farklı subtraction tekniğinin dijital radyografilere göre üstün olduğu bildirilmiştir(65). Dijital subraction radyografinin TACT ile kombine kullanımı ile krestal kemik değişimlerinin en iyi şekilde izlenebildiği ve TACT-DSR kombinasyonunun DSRye göre üstün olduğu saptanmıştır. (8). Fasiyal ve lingual bölgedeki kemik defektlerinin belirlenmesinde ise tomografik subtraction ın, periapikal subtractiona göre daha duyarlı ve doğru olduğu gösterilmiştir (66). Değişik görüntüleme tekniklerinin implant çevresi kemik seviyesinin tespitinde hassasiyetini karşılaştıran çalışmalarda periapikal radyografi ve değişik düzlemlerde bilgisayarlı tomografi görüntüleri kullanılmış ve bilgisayarlı tomografi ile elde edilen değerlerin, histolojik inceleme ile hemen hemen aynı olduğu saptanmıştır. Sonuçta bilgisayarlı tomografinin implant çevresi kemiğin değerlendirilmesinde üstün bir yöntem olduğu bildirilmiştir (67). Ancak metal materyaller nedeniyle oluşan artefaktlar implant başarısının değerlendirilmesinde bilgisayarlı tomografinin kullanımını sınırlandırmaktadır. - 32 -

4.GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİNİN DOZ YÖNÜNDEN KARŞILAŞTIRILMASI İmplant planlaması ve takibi için uygun görüntüleme yöntemi seçilirken, görüntüleme sürecinde yararlanılan özelliklerin yanı sıra potansiyel riskler de göz önünde bulundurulmalıdır. ALARA prensibine göre radyografik görüntüleme yöntemleri ancak, istenilen bilgiye daha az invaziv yöntemler ile ulaşılamıyor ise kullanılmalıdır. Değişik görüntüleme yöntemlerine ait efektif doz değerleri aşagıdaki tabloda yer almaktadır. Tablo 2: Görüntüleme Yöntemlerinin Efektif Dozları (11) Periapikal film Panoramik film Tüm ağız radyografik 10 usv 26 usv 150 usv Muayenesi BT (mandibula) BT (maksilla) Scanora linner tomografi 761 usv 104 usv 1-30 usv (dilim başına) BT oldukça yüksek dozda iyonize radyasyon verir (68, 69). Görüntülemenin verimini arttırırken, görüntülenecek alanı olabildiğince küçültmek önemlidir. BT muayenesinde görüntü dilimlerinin kalınlığı ve sayısı alınan dozu etkilediği için muayene sadece implant bölgesini barındıran çene ile sınırlı kalmalıdır. - 33 -

5.SONUÇ Günümüzde implant tedavisinde yararlanılacak çok sayıda görüntüleme metodu mevcut olup, bunlar zaman geçtikçe gelişmeye devam etmektedirler. Bu metodların her biri implant tedavisinin başarısını arttırmada rol oynamaktadır. Ancak hiçbir görüntüleme metodu mükemmel olmamakla beraber, her birinin avantajlarının yanında çeşitli dezavantajları da vardır. Bu yüzden görüntüleme metodu seçimine, operasyon bölgesinin özellikleri, konulacak implant sayısı, hastanın özellikleri ve alacağı doz gibi pek çok değişken göz önünde bulundurularak; dikkatli ve detaylı bir inceleme sonucunda karar verilmelidir. Ancak bu kararın doğru verilebilmesi için klinisyenin, mevcut görüntüleme yöntemleri ve implant cerrahisi konusunda yeterli bilgisi olması şarttır. - 34 -

6.KAYNAKLAR 1-Tyndall DA,Brooks SL, Hill C,Arbor A: Selection Criteria for Dental İmplant Site İmaging: A position paper of the American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000 ; 89;5:630-637. 2-Reiskin AB : Implant imaging status, controversies and new developments. Dent Clin North Amer 1998 ; 42.1:47-56 3-Bengisu O : Oral İmplantoloji Ders notları 4-DelBalso AM, Greiner FG, Licata M : Role of diagnostic imaging in evaluation of the dental implant patient. RadioGraphics, 1994 ; 14:699-719 5-Fragiskos FD, Alexsandridis C : Osseointegrated İmplants,vol:1, Springer; Berlin, 2007; 15 S:337-347 6-Sonugelen M : İmplant Protezler ders notu : Haziran ; 2005 7-White SC, Pharoah MJ : The Evolution and Application of Dental Maxillofacial Imaging Modalities, Dental Clinics of North America, (2008) ; 52.4:689-705 8-Chai-U-Dom O, Ludlow JB, Tyndall DA, Webber RL : Comparison of conventional and TACT (Tuned Aperture Computed Tomography) digital subtraction radiography in detection of pericrestal bone-gain, J Periodont Res 2002 ; 37:147 153 9-Horton RA, Ludlow JB, Webber RL, Gates W, Nason RH Jr, Reboussin D : Detection of peri-implant bone changes with axial tomosynthesis, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1996; 81.1:124-9. - 35 -

10-Rashedi B, Tyndall DA, Ludlow JB, Chaffee NR, Guckes AD : Tuned aperture computed tomography (TACT) for cross-sectional implant site assessment in the posterior mandible. J Prosthodont. 2003; 12.3:176-86. 11-Mupparapu M, Singer SR : Implant Imaging for the Dentist. Journal of Canadian Dental Association, 2004 ; 70.1:32-32 12-Wyatt CCL, Phoroah MJ : Imaging techniques and image interpretation for dental implant treatment. Int J Prosthodont 1998 ; 11: 442 13-Reddy MS, Wang IC : Radiographic determinants of implant performance. Adv Dent Res 1999 ; 13:136-145 14-Stavropoulos A, Wenzel A. : Accuracy of cone beam dental CT, intraoral digital and conventional film radiography for the detection of periapical lesions. An ex vivo study in pig jaws. Clinical Oral Investigations, 2007 ; 11:101-106. 15-Mörner-Svalling A-C, Tronje G, Andersson LG, Welander U : Comparison of the diagnostic potential of direct digital and conventional intraoral radiography in the evaluation of peri-implant conditions. Clinical Oral Implants Research 2003 ; 14.6:714-719 16-Borg E, Gröndahl K, Persson LG, Gröndahl HG: Marginal bone level around implants assessed in digital and film radiographs: in vivo study in the dog..clinical implant dentistry and related research 2000 ; 2.1:10-7 17-Hekmatian E, Sharif S, Khodaian N : Literature review Digital Subtraction Radiography in Dentistry. Dental Research Journal, 2005 ; 2.2:1-9 18-Southard KA, Southard TE. : Detection of simulated osteoporosis in human anterior maxillary alveolar bone with digital subtraction.oral Surg Oral Med Oral Pathol 1994 ; 78:655-36 -