w w w. t i t c k. g o v. t r ARAŞTIRMA İLACINA KLİNİK ARAŞTIRMA DIŞINDA ERİŞİM Uzm. Dr. Banu BAYAR Akılcı İlaç Kullanımı ve İlaç Tedarik Yönetimi Dairesi İlaç Tedarik ve Onay Birimi 1 2. Ulusal Klinik Araştırmalar KONGRESİ
Ülkemizde ilaç tedariki 3 şekilde olmaktadır: 1. Ülkemizde ruhsatlı ilaçların eczaneler aracılığı ile hastalarımıza ulaştırılması 2. Ülkemizde ruhsatlı olmayan veya ruhsatlı olduğu halde çeşitli nedenlerle piyasada bulunamayan ilaçların Kurumumuz onayı ile yurtdışından temini (Yurtdışı İlaç Kullanımı) 3. Kurumumuz onayı ile açılan İnsani Amaçlı İlaca Erken Erişim Programları (compassionate use) ile ülkemizde ruhsatlı olmayan ilaçların ilgili firmalar aracılığı ile hastalarımıza ulaştırılması 2
Herhangi bir hastalığın tedavisinde asıl olan; güncel tedavi rehberleri doğrultusunda etkililiği ve güvenilirliği bilimsel ve yeterli sayıda klinik çalışmalar ile kanıtlanmış, ilgili endikasyonda standart dozu belirlenerek Sağlık Bakanlığınca ruhsatlandırılmış ilaçları kullanmaktır. Bu kapsamın dışında kalan ilaçlar ile yapılması zorunlu olan tedaviler için Kurumumuzun izni gerekmektedir. 3
Uzmanlık Alanına Göre Başvuruların Dağılımı (2014) Sıra No Uzmanlık Alanı Onay Onay % Red Toplam Başvurular içindeki %(47) 1 Tıbbi Onkoloji 12.123 81,6 2.725 14.848 28,2 2 Hematoloji 8.588 87,1 1.271 9.859 18,8 3 Romatoloji 4.851 97 153 5.004 9,5 4 Nöroloji 3714 97,5 96 3.810 7,2 5 Kardiyoloji 2.758 95,7 124 2.882 5,5 6 Nefroloji 1.800 94,4 107 1.907 3,6 7 Pediatrik Nefroloji-Romatoloji 1.514 96,4 57 1.571 3 8 Dermatoloji 1.312 94 84 1.396 2,7 9 Göz Hastalıkları 1.259 93 95 1.354 2,6 10 Endokrinoloji 1.298 93 98 1.396 2,6 İlk 10 toplam 4.810 44.027 83,8 Genel Toplam 46.514 88,5 6.047 52.561 (ED 41.785) (YD 9.817) 100 4
İNSANİ AMAÇLI İLACA ERKEN ERİŞİM PROGRAMLARI Bu programlar, ülkemizde Bakanlıkça ruhsatlandırılmış ve ulaşılabilir mevcut tıbbi ürünlerle tedavisi başarısız olmuş ciddi veya acil, hayatı tehdit edici bir hastalığı olan ve bu konuda düzenlenmiş klinik araştırmalar kapsamına alınamayan hastalara; ülkemizde ruhsatlı olmayıp, diğer ülkelerde ruhsatlı olan veya olmayan ilacın, ilacı geliştiren/temin eden firma tarafından insani gerekçelerle ücretsiz temin edilmesini amaçlayan bir düzenlemedir. 5
Amerika (Expanded Access) Avrupa (Compassionate Use) Kanada (Special Access) Avustralya (Special Access) FDA tarafından «Expanded Access» adıyla 1987 yılından beri uygulanmakta (1987, 2009, 2013) Amerika da 3 şekilde uygulanmakta Hasta bazında Orta büyüklükte hasta grubunda Çok sayıda hasta içeren grupta (örn. Gefitinib NSCLC tanısında 23000 hastada) 6
İlacın geliştirilme aşamasındayken henüz FDA onayını almadan bu şekilde programlar yoluyla vermek konusunda firmalar tereddüt edebilmekte. Açık etiketli Faz III çalışma sonrası ruhsat alana kadar tedavi gereksinimi olan hastalar için Acil deneysel yeni ilaç erişimi (1995 yılında Amerika da 624 hasta) 2004 yılında yayınlanan bir düzenleme ile Avrupa Birliği nde Compassionate Use Program ile ilgili kılavuz 2007 yılında yürürlüğe girdi. 7
Ülkemizde 2006 yılında kılavuz ve 2009 yılında güncelleme Bilimsel olarak izah edilebilir, çok nadir istisnai durumlar dışında, Dünyada en az Faz-II çalışmaları tamamlanmış ve Faz-III çalışmaları başlamış olan ilaçlar bu programa alınmaktadır. Bir ilacın bu programa alınabilmesi için ülkemiz dahilinde Faz çalışmaları yapılması şartı aranmaz. Bu program klinik ilaç araştırması değildir. Programı yürüten hekim/hekimlere herhangi bir ad altında ödeme yapılamaz. Bu programda ilacın etkililiği ile ilgili bilgi toplanılması amaçlanmaz ve bu tür bilgiler toplansa dahi, bu bilgiler Sağlık Bakanlığı tarafından ilacın ruhsatlandırılmasıyla ilgili prosedürlerde kullanılmaz. 8
9
Bu program «hasta bazında» uygulanır. Bu program eğitim ve araştırma hastanelerinin yanısıra, uygulama yapılacak yer yönünden yeterliliği onaylanmış devlet hastaneleri ile özel hastanelerde de uygulanabilir. Ancak polikliniklerde, özel muayenehanelerde, sağlık ocaklarında ve dispanserlerde uygulanamaz. Tedavi sırasında ortaya çıkan advers etkiler, advers etki bildirim formu doldurularak yürürlükteki ilgili mevzuatta tanımlanan sürelere uymak kaydı ile TİTCK ya bildirilir. Uygulama sırasında ilacın kullanıldığı hastalarda ortaya çıkan ölümler (program ilacı ile ilgisi olsun veya olmasın) ve ciddi advers olaylar sekiz gün içinde TİTCK ya bildirilir. 10
Hasta Epikrizi Örneği Hastanın Baş harfleri XX.YY. şeklinde Cinsiyet:? Erkek? Kadın Doğum Tarihi: XX/YY/ZZZZ şeklinde Hastanın Yaşı: Hastanın Ağırlığı: Sorumlu Hekim Adı: Hekimin Görev Yaptığı Kurumun/Hastanenin Adı: Adres (Sokak, Şehir, Ülke) Güncel Teşhis: İlk Teşhis Tarihi: Hastada kullanılacak toplam ilaç sayısı: Hastalığın Evresi: Hastaya daha önce uygulanmış olan tedavi yöntemleri: Geçmiş Tedaviler: Tedavi Doz Başlangıç Tarihi Bitiş Tarihi Advers Olaylar Hastanın tıbbi öyküsü, diğer mevcut rahatsızlıkları: (GI, böbrek, v.s. gibi organ rahatsızlıklarını belgelendiriniz) Hastanın Kullanmakta Olduğu Diğer İlaçlar: 1. 2. 3. 4. 5. Diğer: 11
Test Sonuçları: Aşağıdaki testlerin en son sonuçlarının belirtilmesi zorunludur. Sonuçlar forma kaydedilebilir, fakat ayrı dokümanlar halinde başvuru dosyasına eklenmelidir. Laboratuar Bulguları: Hematolojik Testler: Biyokimyasal Testler: Tümör Markerları: Sitogenetik Testler: Kemik İliği Biyopsisi: BT: MR: Sintigrafi: US: Bcr-Abl Seviyeleri: EKG: Mutasyon Analizi : Sorumlu Hekim: Tarih: İmza: 12
İnsani Amaçlı İlaca Erken Erişim Programı Hasta Olur Formu Örneği Programın Adı: Program Kodu: Sorumlu Hekimin; (Bu bölüm hekim tarafından doldurulacaktır) Adı- Soyadı İmzası Tarih Lütfen Dikkatlice Okuyunuz! Bu programa katılmak üzere davet edilmiş bulunmaktasınız. Bu programda yer almayı kabul etmeden önce programın ne amaçla yapılmak istendiğini anlamanız ve kararınızı bu bilgilendirme sonrası özgürce vermeniz gerekmektedir. Size özel hazırlanmış bu bilgilendirmeyi lütfen dikkatlice okuyunuz. - Programın Amacı nedir? - Katılma Koşulları nedir? - Nasıl bir uygulama yapılacaktır? (İlaç hangi dozda günde kaç kere kullanılacağı, yapılacak olan tetkiklerin (kan, idrar, görüntüleme yöntemleri gerekirse biyopsi vb.) neler olacağı konusunda hasta bilgilendirilecektir) - Sorumluluklarım nedir? (Ziyaret aralıkları v.b.) - Katılımcı sayısı nedir? - Katılımım ne kadar sürecektir? - Programa katılma ile beklenen olası yarar nedir? - Programa katılma ile beklenen olası riskler ve rahatsızlıkları nelerdir? (Söz konusu ilacın olası zararlarından en yaygından başlamak üzere en seyrek görülen zararına kadar açıkça belirtilmeli, söz konusu maddeye ya da diğer bileşenlerinden herhangi birine duyarlılığı olan hastalarda kullanılmaması ve varsa hayvan çalışmalarının sonuçlarının da belirtilmesi gerekmektedir.) - Alternatif tedavi yöntemleri nelerdir? (Hasta için uygun/avantajlı olabilecek tüm alternatif işlemler ya da tedavi kürleri, bunların önemli olası yararları ve riskleri hastaya sorumlu hekim tarafından açıklanmalıdır.) - Gebelik ve Emzirme Dönemindeki Kullanımına İlişkin bilgiler - Program süresince birlikte kullanılmasının sakıncalı olduğu bilinen ilaçlar/besinler nedir? - İlacın saklama koşulları nelerdir? - Hangi koşullarda program dışı bırakılabilirim? - Yeni bulgular (Program süresince yapılan tedavi/uygulamaya yönelik hastayı ilgilendirecek herhangi bir gelişme olduğunda hastanın bilgilendirileceği belirtilmelidir.) - Program süresince çıkabilecek sorunlar için kimi aramalıyım? (Hastanın 24 saat ulaşabileceği bir cep telefonunun verilmesi gerekmektedir.) - Programı destekleyen kurum/kuruluş var mıdır? - Programa katılmam nedeniyle herhangi bir ödeme yapılacak mıdır? (Hiçbir ödeme yapılmayacağı belirtilmelidir.) - Programa katılmayı kabul etmemem veya programdan ayrılmam durumunda ne yapmam gerekir? - Gizlilik Hastanın; Adı-soyadı: İmzası: Tarih: 13
Hekimi tarafından hastanın fayda gördüğü belirtilen tedavi programı, firma tarafından tek taraflı olarak sonlandırılamaz. Programa dahil edilen hastalar için; fayda gördüğü müddetçe ilgili ilaç Türkiye de ruhsat alıp geri ödeme listesine (ek4/a) alınana kadar ilgili firma tarafından karşılanır. İlacın güvenilirliği ile ilgili risk/yarar profili yönünden olumsuz kanaat oluşması durumunda uygulama, hekim ve/veya TİTCK tarafından sonlandırılır. 14
CU Başvurularında Yaşadığımız Sorunlar 15
16
17
18
2010 yılından bugüne kadar açılan CU programları 2010-28.03.2015 tarihleri arasında ülkemizde 51 CU programı açılmış ve toplam 1557 hasta dahil edilmiş. 51 programdan 3 tanesi acil olarak deneysel ilaca erişim kapsamında değerlendirilmiştir (molibden kofaktör eksikliği, hipofosfatazya, Wolman hastalığı) 1 tane yeni başvuru değerlendirme aşamasındadır. 19
Şu anda 11 adet onkoloji-hematoloji alanında ve 1 adet hepatit C alanında olmak üzere 12 erken erişim programı yürütülmektedir: Kronik myeloproliferatif hastalıklar: Ruksolitinib Malign melanom: Nivolumab Malign melanom: Pembrolizumab Malign melanom: Trametinib + Dabrafenid KHDAK: Alektinib Over Kanseri: Olaparib KLL: Alemtuzumab Sistemik Mastositoz: Midostaurin 20
Liposarkom: Palbosiklib KHDAK: Nindetanib AML: Gemtuzumab Hepatit C: Sofosbuvir + Ledipasvir 21
Yürütülmekte Olan CU Programları CU No Tanı İlaç Programın Hasta Açıldığı Yıl Sayısı CU 43 Myelofibrozis Ruxolitinib 2011 224 CU 46 KLL Alemtuzumab 2013 46 CU 51 Mastositoz Midostaurin 2014 3 CU 59 Malign Melanom Nivolumab 2014 25 CU 61 NSCLC Alektinib 2014 14 CU 62 Over Kanseri Olaparib 2014 4 CU 63 NSCLC Nindetanib 2014 1 CU 66 Malign Melanom Pembrolizumab 2015 7 CU 67 Malign Melanom Trametinib 2015 2 CU 68 Hepatit C Sofosbuvir+Ledipasvir 2015 CU 70 Liposarkom Palbosiklib 2015 1 CU 72 AML Gemtuzumab Ozogamicin 2015 1 22
2015 PLANLARIMIZ Endikasyon dışı ilaç kullanım başvurularının elektronik ortamda yapılabilmesi Yurtdışı ilaçların e-reçete olarak yazılması ve başvuruların elektronik yapılabilmesi İnsani Amaçlı İlaca Erken Erişim Programı Kılavuzu nu güncellemek ve yürütülmekte olan programların listesini web sayfamızda yayımlamak 23
ED, YD ve CU başvuruları sonrası her türlü sorununuzda: recetebasvuru@titck.gov.tr 24
25